Ls 58 traitement sans greffe du maxillaire postérieur à propos d’un cas

implantologie

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Traitement sans greffe du maxillaire postérieur : à propos d’un cas Dr Nicolas Boutin Chirurgien-dentiste à Paris

Mme Elisabeth D. consulte pour une fracture de sa 26, pilier postérieur d’un bridge 23, 24, 25, 26. La patiente, jeune, coquette et ayant une activité professionnelle dans le relationnel, souhaite ne jamais rester édentée, et souhaite un traitement rapide.Elle ne présente aucune contre indication générale à l’implantologie, et un examen endobuccal normal (Fig 1, 2, 3, 4).

Un examen sectionnel CBCT Scan (Cone Beam Computered Tomography) ainsi qu’une analyse de faisabilité via le logiciel SIMPLANT© sont réalisés (1).

Figure 3

Figure 1

Figure 4

L’objectif de cet article est de comprendre l’apport de l’imagerie 3D (2) dans la construction d’un plan de traitement implantaire dans le secteur périsinusien avec un faible volume osseux disponible.

Figure 2

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I. L E

PROJET PROTHÉTIQUE

Le point de départ de tout traitement implantaire doit être un projet prothétique, simulant la position, la fonction et l’esthétique des futures reconstructions définitives. Ce projet prothétique peut être de différente composition (prothèse amovible avec dents radioopaques, guide d’imagerie, dent naturelle…) et doit être visible sur un examen tridimensionnel.

Dans le cas présent, le projet prothétique est la présence du bridge de la patiente sur l’arcade. Ce bridge, malgré la fracture du pilier, est en occlusion, en normo position et son esthétique est satisfaisante (fig 5).

Figure 8

Figure 5

Il est à noter qu’il est préférable de faire passer les examens 3D aux patients avant toute extraction et dépose des prothèses conjointes.

Figure 9

L’étude de l’examen tridimensionnel nous permet de visualiser les

secteur, on remarque en coupe 140 à 150, une particularité anatomique intra-sinusienne : une cloison de Refend (fig 9) (3).

Ces cloisonnements intra-sinusiens sont des septa osseux permettant, si ils peuvent être exploités, la mise en place d’implants dans ces excroissances osseuses (fig 10, 11, 12).

volumes osseux sous jacents au projet prothétique, les obstacles anatomiques, et la relation entre ces deux données et le projet prothétique.

II. A NALYSE II.1. ANALYSE

DE FAISABILITÉ

DES VOLUMES OSSEUX.

Les coupes coronales 115 et 120 nous montrent un volume osseux

Le secteur de 26 pourrait ainsi être évité en posant un implant plus distale, et incliné dans cette Figure 10 cloison de Refend.

qui, autant en hauteur qu’en épaisseur, apparaît compatible avec la possibilité de positionner deux implants en regard de 24 et 25. (fig 6, 7)

Figure 11

Figure 6

Figure 7

Les coupes 130 à 136 montrent une fracture totale du plancher de 26, avec lésion osseuse inter-radiculaire ne laissant que très peu de volume osseux sous sinusien en regard de cette dent. Cette première analyse oriente dès à présent le traitement vers une reconstruction osseux sinusienne par sinus lift dans cette région. (fig 8) Cependant en poussant l’analyse des volumes osseux au delà de ce

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Figure 12

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II.2. ANALYSE

DES OBSTACLES ANATOMIQUES

(4)

Le principal obstacle anatomique dans cette région est le sinus.

Celui-ci étant à risque mineur, la totalité des volumes osseux sous jacent peut être exploitée.

Le premier implant, situé en 24 sera positionné en avant de la paroi antérieure du sinus.

Le second implant pourra occuper la totalité du volume osseux sous sinusien et venir se caler dans la corticale du plancher du sinus.

La planification implantaire nous donnera les volumes disponibles pour exploiter la totalité de l’os sous jacent à la cloison de Refend (fig 13).

Figure 15

En 26, le fait d’incliner un implant de mésial en distal, permet d’exploiter un volume osseux satisfaisant. De plus, la planification montre une compatibilité entre l’émergence de l’implant et la face occlusale de 26. (Fig 16) (8).

Figure 13

Figure 16

La planification permet également de valider l’obtention d’im-

II.3. PLANIFICATION

AUTOUR DU PROJET PROTHÉTIQUE.

plants bien endo-osseux, avec une bonne prédictibilité d’un

A cette étape, l’implantologie assistée par ordinateur est nécessaire

ancrage primaire de qualité. Ceci permettra de prévoir une M.C.I.

pour analyser la faisabilité du positionnement d’implants dans ces

(Mise en charge immédiate) post chirurgicale.

volumes osseux, autour de l’obstacle anatomique et en adéquation

Ainsi, le projet peut être validé :

avec le projet prothétique.

Découpe du bridge en Mésial de 23

En 24, le volume osseux sous jacent au projet prothétique permet le

Extraction de 26, curetage des tissus de granulation.

positionnement d’un implant dans un axe idéal par rapport à

Mise en place de deux implants en 24 et 25.

l’émergence prothétique (face occlusale de la dent). (Fig 14)

Mise en place d’un implant incliné en distal de 26, dans la cloison de Refend.

Empreinte chirurgicale.

Mise en Charge Immédiate.

III. L A (6), (7)

PROTHÈSE PRÉCHIRURGICALE

Les étapes de réalisation de la prothèse préchirurgicale peuvent alors être réalisée, selon le protocole décrit par les Drs CANNAS, GILLOT et NOHARET. Figure 14

Empreinte primaire alginate et mordu de repositionnement en vue

En 25, le volume osseux sous jacent au projet prothétique permet

d’une mise en articulateur (fig 17 et 18).

également le positionnement d’un implant dans un axe prothétique

Mise en articulateur avec meulage de 24, 25, 26 sur le modèle en

idéal (Fig 15)

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IV. L A

PHASE CHIRURGICALE

(5)

La difficulté de ce type de traitement réside dans le fait de pouvoir reproduire les éléments virtuels de la planification, dans la réalité chirurgicale.

Pour ce faire, un guide de forage peut être réalisé. Mais le fait d’avoir les dents de la patiente et le bridge en place complique sa réalisation. De plus, la chirurgie guidée à précision extrême (à Figure 17

Figure 18

l’aide de guide de forage), peut être contre indiquée dans les secteurs postérieurs (ouverture buccale limitée et longueur de foret).

L’utilisation des logiciels de planification permet d’étudier avec précision les éléments anatomiques remarquables qui permettront de reproduire le plus fidèlement possible la planification implantaire (Présence d’une alvéole, dents adjacentes et antagonistes, septum, parois vestibulaires et linguales...)

Il convient d’étudier un point d’impacte, une direction, et un point d’émergence de l’apex de l’implant. Si ces différents points sont visualisés, notre œil devient alors capable d’orienter un foret depuis ce point d’impacte jusque

au

point

d’arrivée, et ceci

Figure 19

avec une précision fiable.

plâtre (fig 19).

Fractionnement du modèle au niveau du secteur à implanter. (fig 20

Dans le cas présent,

et 21)

le point d’impacte se situe en distal de 26,

Réalisation d’un bridge provisoire, d’un P.E.I.C. (Porte Empreinte

dans

Individuel Chirurgical) et d’un guide chirurgical (fig 22, 23, 24,

le

volume

osseux situé entre la

25).

racine DV et P (fig 26).

Figure 26

Après injection locale d’anesthésique, et décollement d’un lambeau de pleine épaisseur, l’extraction est réalisée, avec séparation des racines et avulsion minutieuse, afin de ne pas abîmer les volumes osseux résiduels.

7mm sont déterminés, depuis la face distale de la racine de 23, à Figure 20

l’aide d’une jauge graduée, pour positionner le point d’impacte du

Figure 21

premier implant, en position de 24.

Puis à nouveau 7 mm de ce point d’impacte au point d’impacte de l’implant en 25.

Puis, en distal de 26, le foret est ensuite orienté de manière à obtenir la tête du contre angle située sur la partie distale de la face occlusale de la 36 antagoniste, dans la fosse cuspidienne, comme le montre la planification. (9), (10).

Figure 22

Figure 23

Un premier forage est réalisé sur 3 à 4 mm, permettant à un indicateur de direction de valider l’axe, en faisant serrer le patient Un deuxième contrôle, avec les trois indicateurs de direction en place, ainsi que le guide chirurgical (fig 27), permet de valider les rapports entre les axes des implants et le projet prothétique (fig 28).

Une fois validé, la séquence de forage peut être réalisée, à la longueur et au diamètre voulu, puis les implants sont mis en place (fig 29).

Figure 24

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Figure 25

31

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implantologie

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Figure 27 Figure 32

Figure 28

Figure 29

Sur les implants positionnés, des piliers Multi Unit Abutment (M.U.A.) sont vissés, ainsi que des transferts d’empreintes (fig 30).

Figure 33

Les sutures résorbables en 0 simples sont alors réalisées

autour

V. L A M ISE

des

EN

C HARGE I MMÉDIATE

transferts.

Une feuille de digue est positionnée autour de chaque transfert afin de protéger les sutures lors de l’empreinte.

Le P.E.I.C. est mis en

Figure 34

place et son bon posi-

Figure 35

Le prothésiste, après avoir reposi-

tionnement est contrôlé

tionné le P.E.I.C. sur le modèle frac-

via les fenêtres d’inspec-Figure 30

tionné monté en articulateur, et coulé

tions présentes au niveau des appuis dentaires (fig 31).

du plâtre sur ce secteur, réadapte le bridge provisoire sur les implants (fig 34 et 35).

Quelques heures après l’intervention, ce bridge provisoire, en sous occlusion, est transvissé sur les piliers M.U.A., et les puits de vis sont obturés provisoirement à l’aide de cavit (fig 36).

Figure 31

Un contrôle est réalisé une semaine

L’empreinte est réalisée par injection au niveau du P.E.I.C. d’un

après la M.C.I. sans dévisser le bridge

matériau silicone à mordu, rigide et à prise rapide (Jet Blue Bite

provisoire, d’où l’intérêt d’utiliser du file de suture résorbable pour

Coltene Whaledent) (fig 32).

ces traitements.

Figure 36

Une fois l’empreinte réalisée, des capuchons de protections sont vissés sur les piliers (fig 33).

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VI. P ROTHÈSE TIVE ET S UIVI

IMPLANTO - PORTÉE DÉFINI -

Après contrôle de l’ostéointégration 4 mois post opératoire (fig 37), la prothèse définitive transvissée est réalisée de manière conventionnelle après empreinte en pick up, puis contrôle de passivité par l’essayage d’une clef en plâtre de validation de l’empreinte. Et enfin le vissage à 15 N/Cm de 3 couronnes solidarisées en 24, 25, et 26. (fig38, 39, 40, 41)

Figure 41

A 4 ans post mise en charge définitive, les niveaux osseux péri implantaires sont satisfaisants, et le comportement de la prothèse ne pose aucun problème.(fig 42, 43, 44)

Figure 42 Figure 37

Figure 43

Figure 38

Figure 44

VII. CONCLUSION Ainsi, l’apport de la 3D numérique via le Cone Beam Computered Tomography (CBCT Scan), permet, en utilisant des logiciels de planifications implantaires, de connaître avec précision la cartographie des volumes osseux et des obstacles anatomiques dans les secteurs à implanter. Ceci permet d’avoir une réelle réflexion sur les Figure 39

choix stratégiques de longueur, positionnement, axe des implants choisis, en adéquation avec un projet prothétique.

La mise en relation entre ces 3 données (projet prothétique, obstacles anatomiques, et volume osseux disponible) permet une réflexion dans la construction des plan de traitements qui amène à des thérapeutiques moins invasives et plus rapides grâce à l’utilisation d’implants courts, inclinés évitant les obstacles anatomiques.

Pour le cas de Mme Elisabeth D. la patiente a pu être traitée sans greffe sinusienne, avec Mise en Charge Immédiate d’un bridge

Figure 40

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provisoire. Nous avons donc pu répondre à sa demande en ne 33

(...)

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implantologie

la laissant jamais sans dent, en évitant toute augmentation des volumes osseux par des techniques chirurgicales lourdes médi-

6. - L’empreinte en prothèse implanto-portée ou comment anticiper le résultat.

calement et financièrement, avec un succès équivalent à toute

Noharet R., Gillot L., Cannas B.

autre alternative.

Information Dentaire 2009, Volume 91(40).

BIBLIOGRAPHIE

7. - Transfert de la relation inter-maxillaire lors de la mise en fonction en implantologie.

1. Bellaiche N. Place de la technologie cone beam en imagerie odon- tostomatologique. La Lettre de la Stomatologie 2009;42:414.

Noharet R, Cannas B, Gillot L. - Implant 2009 ; 15 :121-129.

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2. Cavézian R, Pasquet G, Bel G, Baller G. Imagerie dento-maxillaire: approche radio-clinique, 3e édition. Paris : Masson, 2006.

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3. « Anatomie Clinique » GAUDY and Coll., JPIO 2007

Ouvrage collectif , Edition Masson 2008

10. Oral rehabilitation with tilted dental implants : a metaanalysis.Ata-Ali J., Penarrocha-Oltra D, Candel-Marti E. PenarrochaDiago M. Med Oral Patol Cir Buccal 2012 Jul 1 ; 17(4) : e582-7

5. - Traitements des zones maxillaires atrophiées

fig 10, 11 : SAPO IMPLANT

Noharet R, Cannas B, Gillot L.

fig 12, 14, 15 et 16 : Simplant©

Journal de Parodontologie et Implantologie Orale 2011 : vol 30 (2) : 91-105.

fig 13, 26 : Nobel Clinician©

4.Atlas d’Anatomie Implantaire

fig 42, 43, 44 : implants Nobel Biocare© Imagerie : I-Max Touch OWANDY

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