Ls 57 utilisation des lasers diodes dans les actes de biopsie et d’exerèse des tumeur bénignes

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Chirurgie Dentaire Lasers Assistée...

Laser

2è volet

G ÉRARD REY

PATRICK MISSIKA

Dans le numéro de novembre n°56, les Docteurs Amandine PARA, Etienne AUBRIOT, et Michel COSTESSEQUE ont décrit avec beaucoup de précisions les protocoles qu’ils utilisent et les résultats qu’ils obtiennent en Parodontologie, Chirurgie, Implantologie et Endodontie.

Ce 2° volet est l’occasion de donner la parole à Jean Luc GIRARD, Elisabeth HOLLARD et Thierry MALECA, tous trois également titulaires du Diplôme d’Université Européen en Chirurgie Dentaire Lasers Assistée, ils montrent l’utilisation des lasers Erbium YAG et Diodes dans la chirurgie mucco gingivale et l’exérèse des tumeurs bénignes.

Ils sont complétés par un deuxième article d’Etienne AUBRIOT sur l’influence de l’Hygiène bucco dentaire dans la pérennité des succès en Parodontologie lasers assistée.

La motivation des patients est en effet indispensable pour une participation active à une guérison stable et durable en empêchant une re-prolifération bactérienne pathogène toujours possible en raison du « Quorum Sensing » de ces micro organismes.

Ces deux numéros « Spéciaux Lasers » de la revue L.S. sont le résultat de l’enseignement effectué à Paris Garancière sur les technologies lasers assistées dans le cadre de la préparation au Diplôme d’Université Européen qui connait un succès très important grâce au dévouement confraternel de toute notre équipe d’enseignants qui allient la sincérité et la transparence à leur expérience personnelle.

Gérard REY - Patrick MISSIKA

Renseignements pour les inscriptions au Diplôme d’Université Européen en Chirurgie dentaire lasers assistée : Faculté de Paris Garancière – Madame Annick LIGOT – 01 57 27 87 18 - ligot@univ-paris-diderot.fr

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Laser

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Utilisation des lasers diodes dans les actes de biopsie et d’exerèse des tumeurs bénignes Elisabeth HOLLARD (Miramas) Docteur en chirurgie dentaire Attachée Hospitalo-universitaire, Faculté d’Odontologie de Marseille, Aix-Marseille Université Certificat de Compétence Clinique en chirurgie dentaire laser assistée Université de Paris Garancière.

I.M.L.A. (International Médical Laser Academy)

Jean-Luc GIRARD (Miramas) Docteur en chirurgie dentaire Attaché Hospitalo-universitaire, Faculté d’Odontologie de Marseille, AixMarseille Université.

Certificat de Compétence Clinique en chirurgie dentaire laser assistée, Université de Paris Garancière.

Chargé de cours au D.U Européen en chirurgie dentaire laser assistée, Universités Paris-Diderot et Milan Bicocca.

Vice-président I.M.L.A. (International Médical Laser Academy)

A. INTRODUCTION

Le laser utilisé dans ces

Des lésions bénignes nodulaires (épulis, fibromes, mucocèles, dia-

de 980 nm, modèle

cas est un laser diode

pneusies, hypertrophies gingivales…) sont fréquemment rencon-

Laserical D (Fig.1). Sa

trées dans la cavité buccale de nos patients. (Ben Slama L. 2003)

mise

Elles engendrent souvent une gêne fonctionnelle ou esthétique et

simple et rapide : cette

peuvent être source d’inquiétude pour le patient. Leur exérèse

longueur d’onde per-

constitue le traitement de choix et seul le diagnostic histologique

met, selon les réglages

associé permet de les caractériser (nature et malignité).

utilisés, de réaliser une

en

œuvre

est

incision précise, de coa-

La muqueuse de la cavité buccale et les gencives sont des zones

guler et de biostimuler le

particulièrement sensibles et vascularisées. Ainsi le saignement

site pour en favoriser la

occasionné lors d’une exérèse à la lame froide peut gêner le prati-

cicatrisation (Romanos

cien, et la pose de sutures n’est pas toujours aisée. D’autre part, les

G, Nentwig GH.1999).

suites opératoires doivent être des plus réduites, de sorte à pertur-

Ce type d’ablation est

ber le moins possible l’alimentation, la phonation et la vie sociale

également possible avec Fig.1 : Laser diode 980 nm superpulsé

de nos patients.

la majorité des lasers Laserical D

Nous verrons à travers 4 cas cliniques comment une technique chi-

utilisés en odontologie.

rurgicale laser assistée permet de satisfaire les critères précédemment énoncés et rend ce type de geste chirugical accessible à tout omnipraticien.

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B. CAS CLINIQUES LINGUALE

Laser

1 : DIAPNEUSIE

Fig.5 : Mise en tension de la lésion pendant la manœuvre d’exérèse.

La fibre, placée au contact de la lésion, est orientée tangentielle-

Fig.2 : Présence d’un fibrome sur la pointe de la langue

ment à la surface de la langue, de manière à diminuer la zone

Présentation du cas

affectée par les effets thermiques du faisceau. Lorsque le rayonne-

Un patient consulte pour une gêne fonctionnelle et esthétique occa-

ment est activé, le praticien doit veiller à toujours garder cette fibre

sionnée par une lésion nodulaire sur le bord antérieur de la langue

en mouvement afin d’éviter la carbonisation des tissus. L’excision

(Fig.2), avec tendance à la morsure. L’examen clinique de la région

complète est rapidement obtenue (Fig.5). L’intégrité de la lésion est

évoque la présence d’un fibrome de type diapneusique en regard

préservée et le prélèvement est placé dans un flacon de formol pour

d’un diastème inter-incisif. La propension du patient à interposer la

analyse histo-cytologique.

langue entre les incisives, semble constituer l’étiologie principale de

Le site de prélèvement, saignant légèrement, est coagulé grâce à la

cette diapneusie.

même fibre en réalisant une « membrane biologique ».

Le plan de traitement consiste en une biopsie exérèse de la lésion

(réglages machine: 2W, en mode pulsé avec un T-on = 5ms et T-off

au laser avec envoi du prélèvement en laboratoire d’anatomopa-

= 5ms, au contact) (Fig.6).

thologie.

Déroulement de l’intervention Un point d’anesthésie (1/10 de carpule) sans vasoconstricteur est réalisé sur la pointe de la langue à la base de la lésion.

Fig.6 : Aspect post opératoire immédiat après coagulation du site

Une biostimulation est effectuée en défocalisant la pointe de la fibre à 1 cm des tissus cibles, de manière à ce que le faisceau du rayon de visée couvre une surface totale de plus de 1 cm2. De petits mouvements circulaires sont réalisés autour de la lésion (réglages : 2W,

Fig.3 : Préhension de la lésion avec une précelle à griffe

mode continu, 30 secondes) afin de ne pas augmenter de plus de

La lésion est maintenue à l’aide

10 à 13° la température des tissus irradiés (Rey G. 2009).

d’une précelle à griffe (Fig.3).

Son excision est réalisée à l’aide

L’intervention dure quelques minutes, avec un geste chirurgical de

de la fibre de 400 µm avec

moins d’une minute. Le patient quitte le cabinet avec une simple

extrémité activée, (laser diode

prescription de bain de bouche à débuter 24h après l’opération,

980 nm, réglée sur 3W, mode

complétée par les conseils classiques d’hygiène bucco-dentaire.

continu), par courtes rafales d’1

Rapport d’analyse

seconde (ce que nous qualifie-

L’analyse anatomopathologique rendue possible par le prélèvement

rons plus loin de « T-on prati-

de la lésion intacte confirme l’histologie d’une diapneusie bénigne.

cien ») entrecoupées de 2 à 3

Suites opératoires

secondes de pause (ce que nous appellerons le « T-off praticien ») (Fig.4).

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Les suites opératoires sont nulles, le patient n’ayant ressenti aucune

Fig.4 : Réglages machine pour un effet photo-ablatif.

gêne ni sensibilité tant en post opératoire immédiat que dans les 8

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jours qui ont suivi l’intervention. Il n’a présenté ni œdème, ni paresthésie linguale et son élocution était normale dès le réveil. La cicatrisation est quasiment intégrale lors du contrôle à 5 jours, et le bien-être du patient est confirmé (Fig.7). A 19 jours, l’aspect de la

Laser

langue est devenu normal et la lésion oubliée par le patient. (Fig.8).

Fig.10 : Lésion nodulaire palatine

Présentation du cas Cette patiente de 62 ans a perdu sa prothèse totale maxillaire et demande d’en réaliser une nouvelle. L’examen clinique révèle la présence d’une lésion nodulaire palatine pédiculée compromettant

Fig.7 : Cicatrisation à 5 Jours

la stabilité de la future prothèse totale (Fig.9 et 10).

Déroulement de l’intervention Une anesthésie sans vasoconstricteur est pratiquée à la base de la lésion, maintenue par une précelle. L’exérèse s’effectue avec la fibre de 400 µm activée et le laser diode est réglé à 3 Watts en mode continu, pour permettre un tracé d’incision précis (Fig11).

Fig.8 : Cicatrisation à 19 Jours

Conclusion du cas La langue est une zone particulièrement sensible. Les interventions de chirurgie conventionnelle dans ce secteur sont souvent délicates et s’accompagnent de suites invalidantes pour le patient. La possibilité d’intervenir en s’affranchissant d’effets secondaires fait du laser un outil de choix dans ce type d’indication (Saleh HM, Saafan

Fig.11 : Exérèse de la lésion

AM. 2007).

Une fois l’exérèse réalisée, le prélèvement est conditionné pour son analyse. Une coagulation (Fig.12 et 13) du site est réalisée, ainsi

2 : DIAPNEUSIE

qu’une biostimulation avec les mêmes réglages que ceux sélection-

PALATINE

nés pour le cas n°1 (Fig.14 et 15). Ceci afin de réduire les suites opératoires et d’améliorer le délai et la qualité de la cicatrisation.

Fig.9 : Présence d’une lésion nodulaire palatine compromettant la stabilisation de la future prothèse totale

Fig.12 Coagulation du site opératoire

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Fig.13 Réglages pour un effet thermique de coagulation

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3 : DIAPNEUSIE JUGALE Fig.14

Laser

Biostimulation

Fig.17 : Nodule diapneusique de la muqueuse jugale

Présentation du cas Une patiente de 48 ans présente à l’examen clinique un nodule diapneusique au niveau de la muqueuse jugale (Fig. 17). La zone d’aspiration en regard de ce nodule, constituée par un édentement non compensé depuis plusieurs années, semble constituer l’étiologie de cette lésion. Un diagnostic clinique de diapneusie bénigne est posé. Le traitement par exérèse en permettra une confirmation histologique.

Fig.15 : Aspect post opératoire immédiat

Déroulement de l’intervention

Rapport d’analyse

La lésion est anesthésiée par sa base, sans vasoconstricteur.

Le compte rendu anatomopathologique fait état d’une diapneusie

Idéalement, pour éviter l’aspect de cratère immédiatement après

bénigne.

l’exérèse, la zone rétrocommissurale et la lèvre inférieure sont retroussées autant que possible par l’assistante. Les tissus sont alors

Suites opératoires

tendus au niveau du

Aucune suite opératoire n’a été décrite par la patiente : absence de

nodule et la base de la

gêne, de douleur et de saignement. L’empreinte pour la réalisation

lésion plus facilement

de la prothèse a été réalisée 10 jours après l’intervention. (Fig.16)

identifiable.

L’incision

grâce à la fibre laser de 400 µm est alors la plus réduite

possible.

L’extrémité de la fibre est activée, et le laser réglé sur 3 Watts en continu.

Le nodule est rapidement excisé (Fig.18) et est immédiatement fixé dans la solution de formol

Fig.16 : Cicatrisation à 7 jours

fournie par le labora-

Conclusion du cas

toire d’analyse anatomo- Fig.18 : Aspect post-opératoire immédiat pathologique. (Fig.19)

La nécessité esthétique et sociale de refaire une prothèse dans les plus brefs délais pour cette patiente conduit le praticien à choisir une technique aux suites opératoires négligeables. L’utilisation du laser permet d’atteindre cet objectif en n’entraînant que peu de traumatismes au niveau des tissus adjacents et en évitant les sutures. La biostimulation permet d’améliorer encore les délais de cicatrisation.

Fig.19 : Fixation du prélèvement dans le formol

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La coagulation du site (Réglage : 2W avec T on =5 ms et T off =

bucco-dentaire en raison de l’appareillage orthodontique aggrave

5ms, fibre 400 µm au contact des tissus à coaguler) et une biosti-

le caractère douloureux et inflammatoire de cette hyperplasie gingi-

mulation (Réglage: 3 W en continu, fibre de 600 µm, pièce à main

vale.

de défocalisation,) sont réalisées.

Déroulement de l’intervention

Laser

Rapport d’analyse

La lésion est anesthésiée à sa base sans vasoconstricteurs. L’exérèse

L’analyse histologique permet de confirmer le diagnostic clinque

est réalisée selon les réglages déjà cités dans les cas précédents. Il

supposé de diapneusie bénigne.

faut cependant noter qu’il s’agit ici d’un épulis c’est à dire d’une hyperplasie circonscrite de nature inflammatoire. La lésion est donc

Suites opératoires

plus vascularisée que les diapneusies précédemment décrites.

Les suites opératoires pour la patiente sont inexistantes. L’aspect de

L’absorption du rayonnement laser 980 nm dans l’hémoglobine est

cratère obtenu en post opératoire immédiat disparaît en quelques

donc augmentée et l’effet photo-ablatif majoré. Ainsi les risques de

semaines (Fig.20).

carbonisation des tissus adjacents sont diminués et le « T-on praticien » peut être légèrement augmenté. Ceci n’autorise cependant en aucun cas à rester immobile avec le rayonnement actif et ne dispense pas non plus des intervalles de repos de 2 à 3 secondes imposés par le praticien (« T-off praticien »).

Il faudra veiller dans ce cas à épargner l’appareil métallique orthodontique avec le rayonnement laser (Fig.22).

Fig.20 : Cicatrisation à 5 semaines

Conclusion du cas L’exérèse laser assistée permet une intervention rapide et confortable pour la patiente et pour le praticien. L’absence de sutures et de suites opératoires n’entravent pas les fonctions masticatoires ou d’élocution.

Fig.22 : Exérèse de l’épulis avec une fibre de 400 µm

Après exérèse (Fig.23), le site est coagulé (Réglage : 2.5W avec T-

4 : HYPERPLASIE

GINGIVALE

on =5 ms et T-off = 5ms, la fibre au contact des tissus à coaguler) (Fig.24). Dans ce cas, pour la biostimulation, on préfèrera utiliser la fibre de 400 µm défocalisée plutôt que la pièce à main de défocalisation afin de mieux contrôler le direction du rayonnement pour éviter au maximum d’irradier l’appareil orthodontique.

Fig.21: Présence d’un épulis au niveau de la papille interdentaire

Présentation du cas Une patiente de 39 ans qui suit depuis plusieurs mois un traitement orthodontique se plaint de douleur et de saignement spontané au

Fig.23 : Aspect postopératoire immédiat

niveau de 15 et 16. L’examen clinique décèle un épulis au niveau de la papille interdentaire entre 15 et 16 (Fig.21). L’appareil orthodontique apparaît comme la cause irritative à l’origine de cette pseudo-tumeur. La difficulté de maintenir une bonne hygiène

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sable et permet une coupe précise à la base de la lésion sans endommager la pièce anatomique de manière à pouvoir la caracFig.24 : Réglages pour un

tériser de façon certaine par un examen anatomo-pathologique.

effet thermique de coagulation

L’effet hémostatique des lasers permet un confort opératoire non

sur tissu inflammatoire

Laser

négligeable pour le praticien en garantissant une bonne visibilité du site opératoire. La dispense de suture dans tous ces cas évite l’accumulation de bactéries au niveau de la plaie et constitue un confort pour le patient.

L’effet thermique de coagulation peut être utilisé en cas de saignement post-opératoire et crée une membrane biologique en surface.

Cette membrane, rapidement différenciée en fibrine, joue un rôle de barrière physique vis-à-vis des agressions mécaniques et bacté-

Rapport d’analyse

riennes rencontrées dans la cavité buccale. Elle garantit une régé-

L’analyse histologique diagnostique un épulis à plasmocyte bénin.

nération rapide et de qualité de la muqueuse sans laisser de traces cicatricielles. (Rey G et al. 2010).

Suites opératoires

L’effet biostimulant, grâce au pouvoir pénétrant de la longueur

Comme dans les cas précédemment étudiés, aucun saignement ou

d’onde 980 nm permet de favoriser la cicatrisation dans les

œdème post opératoire n’est relevé. La patiente est soulagée de sa

couches sous-jacentes en diminuant l’œdème post opératoire et en

douleur initiale et peut reprendre des manœuvres d’hygiène bucco

accélérant l’ensemble du processus cicatriciel. Il favorise la relaxa-

dentaires correctes dans les jours qui suivent (Fig.25).

tion tissulaire et permet ainsi de s’affranchir des suites douloureuses (Rey G, Missika P. 2010).

L’omnipraticien est ainsi capable, grâce à l’assistance des lasers, de simplifier les traitements de ces lésions bénignes en intervenant directement au cabinet. Seule l’analyse histologique étant externalisée, la durée totale du traitement et le stress du patient s’en trouvent grandement réduits.

Le spécialiste appréciera, quant à lui, de voir ses gestes chirurgicaux et leurs suites opératoires grandement simplifiés. Il n’hésitera plus à grouper, dans les cas de tumeurs bénignes multiples, plusieurs exérèses au cours d’une même séance, pour le plus grand

Fig.25 : Cicatrisation à 8 jours post opératoire

confort de ses patients.

Conclusion du cas L’accès chirurgical dans ce cas est compliqué par la présence du dispositif orthodontique, compliquant une exérèse à la lame froide

BIBLIOGRAPHIE

et surtout la mise en place de sutures. L’éviction laser assisté offre

Ben Slama L. Panorama des principales affections de la muqueuse

en outre un confort opératoire sur ce type de lésion inflammatoire

buccale. Paris : Laboratoire Aventis ; 2003.

facilement hémorragique grâce à l’effet hémostatique du rayonne-

Rey G. Efficacité des lasers en parodontologie. La lettre de la sto-

ment laser.

matologie. Sept 2009 ; 43 : 4-21.

Rey G, Missika P. Traitements parodontaux et lasers en omnipra-

C. CONCLUSION

tique dentaire – Ed. Masson 2010.

L’intérêt de l’utilisation d’un laser est ici de rendre bénin un geste

Rey G, Missika P, Bufflier P, Caccianiga G, Costessèque M,

relativement complexe par la chirurgie habituelle sur une zone

Fromental R, Seban A, Sroumza JM. Les lasers et la chirurgie den-

particulièrement sensible. Les techniques de coupe par bistouri

taire. Paris : CdP – JPIO ; 2010.

électrique offrent également une coagulation (électrocoagulation),

Romanos G, Nentwig GH. Diode laser (980 nm) in oral and

mais l’absence de possibilité de maîtrise des effets thermiques au

maxillofacial surgical procedures : clinical observations based on

sein des tissus voisins et sous jacents, s’accompagne souvent de

clinical applications. J Clin Laser Med Surg 1999 ; 17 : 193-197.

carbonisations puis de nécroses. Elles laissent fréquemment des

Saleh HM, Saafan AM. Excision biopsy of tongue lesions by diode

zones cicatricielles marquées, voire douloureuses.

laser. Photomed Laser Surg. 2007 Feb ; 25(1):45-9.

L’effet thermique de vaporisation obtenu avec les lasers est maîtri-

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