Gestion des resections apicales assistee au laser

GESTION DES RESECTIONS APICALES ASSISTEE AU LASER Laser

Dr Amandine Para Chirurgien dentiste libéral Ancien interne en odontologie (Paris 7) Anicenne assistante hospitalo-universitaire en prothèses (Paris 7) DU Européen techniques laser en odontologie (Paris 7)

Figure 1: panoramique de la situation clinique initiale, avant la 1ère résection

La résection apicale est une option thérapeutique indiquée en

proposer un protocole clinique de résection apicale assistée au

seconde intention pour gérer une lésion apicale, après l’échec d’un

laser, après avoir décrit les effets tissulaires escomptés et les

retraitement endodontique « classique » par voie orthograde, ou

réglages des paramètres des machines.

quand la situation clinique ne permet pas le retraitement (European Society of Endodontology, 2006). L’objectif de l’intervention est d’éliminer la partie apicale la plus infectée et d’enfermer les bacté-

C AS

ries canalaires par une obturation de la partie réséquée. Le débri-

Le premier cas est une évolution d’un cas présenté dans un précé-

dement complet par curetage du tissu périradicualire infecté est

dent article de la Lettre de Stomatologie (LS 60, Nov. 2013).

également recherché. Un taux de succès de 90% a été documenté

Pour rappel, la radiographie

dans plusieurs études cliniques (Von Arx, 2011).

panoramique initiale du cas est

L’acte de résection apicale allie plusieurs techniques, du domaine

représentée ci- dessus (fig.1):

chirurgical et endodontique, mobilisant une instrumentation spéci-

Il s’agissait à l’époque d’une

fique (piezzochirurgie, fouloirs endodontiques microscopiques

lésion apicale volumineuse d’ori-

etc…). La dentisterie assistée au laser, dont les applications effi-

gine endodontique sur 22, qui a

caces sont de plus en plus décrites dans toutes les spécialités odon-

été retraitée par voie orthograde

tologiques, trouve une indication dans la gestion des résections api-

puis par une résection apicale

cales. Rappelons que le laser n’est pas une discipline, ce n‘est

alors assistée uniquement au laser

qu’un outil (comme la turbine, la piezzochirurgie etc…) au service

Diode 980nm pour la thérapie

d’une thérapeutique, qui va répondre à un diagnostic et s’inscrire

photodynamique peropératoire.

dans un plan de traitement réfléchi.

La comparaison des situations cliniques préopératoire (fig.2) et

Cet article s’intéresse aux résections apicales assistées au laser Diode et Erbium Yag, à travers deux cas cliniques. L’objectif est de

L S

N°64 - novembre 14

CLINIQUE N °1

22

Figure 2 : rétroalvéolaire postopératoire immédiate après la 1ere résection apicale (...)

SIRONA.FR SIRONA.FR

TOUT LLEE PROCESSUS TOUT PROCESSUS DE DE POSE POSE D’IMPLANT D ’IMPL ANT ES ESTT ENT ENTRE RE VVOS OS MAI MAINS. NS. Notre combinaison unique ddee solutions de diagnos Notre diagnostic tic et traitement vous donn donnee la maîtrise m aîtrise de toutes les les étapes du processus d’implantologie d’implantologie idéal. Réd Réduit uit à 3 visites du du patient, il crée les conditions de l’l’effi effi ccacité acité totale. Avec Avec Sirona, chaque journée es estt une bonne journée. jour é DEE PPILIERS FFABRICATION ABRICATION D ILIERS OURONNES &D DEE CCOURONNES E 3 VISITE DU PA PPATIENT ATIENT

QUE & PRISE D’EMPREINTE D’EMPREINT OPTIQUE PRISE CONCEPTION DE DE LA LA RES TAURAATION CONCEPTION RESTAURATION

RAD IOGRAPHIE 3D RADIOGRAPHIE

RE

1VISITE DU PA PPATIENT ATIENT

PLANIFICATION D ’IMPLANTS PLANIFICATION D’IMPLANTS EDUCATION D U PPA ATIENT & EDUCATION DU PATIENT

CCONCEPTION ONCEPTION IINDIVIDUELLE NDIVIDUELLE DEE PPILIERS D ILIERS

E

2

RADIOGRAPHIE D RADIOGRAPHIE DEE LLAA D’IMPLANT PPOSITION OSITION D ’IMPLANT

VISITE DU PA PPATIENT ATIENT

M MISE ISE EN PLACE PLACE D DEE LL’I L’IMPLANT ’IMPLANT

CONFECTION DU CONFECTION DU GUIDE GUIDE CHIRURGICAL CH IRURGICAL

Laser

postopératoire J+5 mois (fig.3), montre à 5 mois une évolution radiologique en faveur d’une néoformation osseuse en périphérie de la cavité.

Cependant, une symptomatologie clinique persistante (douleur sourde et continue en regard de l’apex de 22), une palpation douloureuse et une fistule au niveau de la zone de cicatrisation objectivent un échec de la cicatrisation à ce stade, ou « cicatrisation insatisfaisante » selon les critères établis de cicatri-Figure 3: rétroalvéolaire postopérasation apicale (Von Arx, 2011). toire montrant la cicatrisation

L’abord chirurgical est un lambeau de pleine épaisseur, centré sur la cavité (fig.4a). La comparaison des situations cliniques à 5 mois d’intervalle, montre que la cavité est nettement moins étendue la seconde fois (fig. 4b). On remarque que le défaut de cicatrisation osseuse est lié à une compétition tissulaire en faveur du tissu fibreux car la face interne du lambeau s’invagine dans la cavité.

Le pédicule muqueux est disséqué et séparé de la face interne du lambeau, puis son élimination se fait à l’aide d’une curette manuelle. La résection apicale est ensuite réalisée au laser Er-Yag (pièce à main droite, montée d’un tip de 600µm) selon les réglages suivants: 220mJ, 30Hz (Fig. 5a, 5b). La fond de la cavité est ensuite préparé et stimulé par l’effet photoablatif des impacts de tirs laser de l’Er-Yag selon les mêmes réglages.

osseuse en périphérie de la cavité

La décision de réintervention chirurgicale assistée au laser est prise afin de : -

Éliminer le tissu fibreux résiduel

-

Stimuler la cicatrisation osseuse

-

Décontaminer la paroi interne de la muqueuse et l’isoler du reste de la cavité

Une attention devra être apportée à la résection osseuse afin de limiter l’extension de la fenêtre osseuse et de ne pas éliminer la quantité osseuse obtenue au cours des 5 derniers mois de cicatrisation.

Le pronostic du traitement reste réservé : les réinterventions de résections apicales donnent un taux de succès en moyenne inférieur, environ 60% (Gagliani et al., 2005).

Fig.5a, 5b : résection de l’apex au laser Erbium-Yag : pièce à main droite, fibre de 600µm, 220mJ, 30Hz

La thérapie photodynamique au laser Diode dans l’eau oxygénée à 10 vol termine la préparation pour décontaminer, oxygéner les tissus (Fig. 6), et amener des facteurs de croissance dans le sang oxygéné

Figure 4a, 4b: lambeau de pleine épaisseur montrant la cavité persistante colonisée par un tissu fibreux pédiculé rattaché à la paroi interne du lambeau. La compétition tissulaire s’est faite en faveur du tissu fibreux. La quantité d’os reformé en périphérie de la cavité est appréciée par comparaison avec la largeur de la cavité initiale 5 mois au préalable qui était alors étendue de 11 à 13.

L S

N°64 - novembre 14

24

Fig. 6 : thérapie photodynamique au laser Diode Wiser, 6kHz, fibre 400µm, 2.5W

(...)

KAELUX achat ou location, investissez en toute tranquillité !

Rende z stand -vous KAELU X

2M41

2ème niv

eau

NOUVEAU

LASER DIODE WISER ICÔNE® 16watts 16watts

25 000 Hz

Le plus puissant ant et le plus performant p du mar us mous sans saig Chirurgie des tissus saignement...

Coagulation, désensibilisation, vasodilatation… ensibilisation, vaso Décontamination paro, endo, impla Biostimulation, aide de à la cicatrisatio cicatrisation, et blanchiment..

249€ 249€* Livré avec

\U P7OVUL VɈLY[ \U P7OVUL VɈLY[ avec votr votre e application traitement laser

Produit Produit garanti 3 ans

Écran tactile Alimentation batterie ou secteur Programmes rapides ou avancés Contrôle des paramètres Contrôle de l’énergie émise

Pédale Bluetooth

7PuJL n THPU \S[YH ÄUL Embouts interchangeables Fonctionnement : H]LJ LTIV\[Z ÄIYtZ V\ ÄIYLZ VW[PX\LZ

Touches d’aides : applications, protocoles et réglages Port USB pour mise à jour

*Montant du loyer dans le cadre d’une location 48 mois. Produit disponible également à l’achat comptant.

Ne manquez pas de découvrir tous nos produits sur www.kaelux.com

K

KAELUX DESIGN FOR YOU Appel gratuit 0 805 620 160 - info@kaelux.com - www.kaelux.com

obtenu : réglage du laser Wiser en mode PDT moyen, fibre de 400µm, 6kHz, Pmax 2,5W, TiOn 50µs TiOff 117µS. La thérapie photodynamique consiste en l’activation d’une substance par un rayonnement. Dans notre cas, l’énergie photonique du rayonnement sera transmise à un accepteur d’énergie qui est l’Oxygène fondamental qui se trouve à l’état naturel dans nos cel-

Laser

lules et dont le pourcentage est augmenté par l’addition préalable de peroxyde d’hydrogène. Les molécules cibles deviennent porteuses d’un excès d’énergie qu’elles vont transmettre au Dioxygène (l’oxygène fondamental présent dans les tissus cibles), cette énergie damental en Oxygène singulet. (.O = O.) L’Oxygène singulet

Figure 8 : protocole « classique de résection apicale » à l’aide de turbine, microinserts piezzochirurgicaux, suivi ou pas de comblement osseux de la cavité (Illustrations inspirées de Cohen N, 2008).

(Dioxygène diamagnétique) a une durée de vie de l’ordre de la

Dans le protocole laser assisté pour la chirurgie endodontique, le

photonique est à l’origine de la transformation de l’Oxygène fon-

microseconde et s’isomérise en Oxygène triplet (Dioxygène para-

laser Erbium-Yag est proposé comme alternative à l’utilisation de

magnétique) d’une durée de vie de l’ordre de la milliseconde puis

piezzochirurgie et d’instruments rotatifs, en raison de sa précision

l’Oxygène Triplet retombe à la molécule d’Oxygène fondamental

de coupe, et de la possibilité biologique de réduction bactérienne

disponible pour une nouvelle excitation photonique (Rey, 2010).

et photomécanique de stimulation de la néoformation osseuse (Pourzarandian et coll, 2004).

Quelles sont les raisons de l’échec de la 1ère inter-

L’intervention consiste en une action combinée des lasers Erbium

vention 5 mois auparavant? Une résection insuffi-

Yag et Diode, pour leurs effets photoablatif et photodynamique

sante ? Un défaut de protection de la cavité osseuse

sous eau oxygénée (Fig. 9).

par rapport au tissu conjonctif de la muqueuse de recouvrement ?

Différents facteurs sont à considérer, comme l’anatomie complexe du domaine apical avec une arborescence de sorties canalaires sur 2 à 3 mm en deçà de l’apex (fig. 7) qui impose une limite de résection allant jusqu’à 3 à 4mm de l’apex.

Fig. 9 : proposition de protocole de résection apicale assistée au laser ErYag (résection, décontamination osseuse) et Diode (apport de facteurs de croissance).

Une mauvaise gestion de la cavité vacante en fin de résection apicale a vraisemblablement participé à l’échec de la 1ère intervention. Fallait-il combler par Régénération Osseuse Guidée (ROG)? Mettre une Membrane ? Les consensus publiés dans la littérature nous aident à orienter notre décision thé-

Fig.7 : anatomie complexe du domaine apical pouvant expliquer les échecs endodontiques

rapeutique (Pourzarandian et coll, 2004).

La préparation endodontique à retro doit également tenir compte

-

de la complexité du domaine apical.

Face à une lésion de petite étendue avec suffisamment de paroi vestibulaire pour limiter la compétition tissulaire : il n’y a

Dans le protocole « classique » idéal de résection apicale, les

pas de différence significative entre la mise en place d’une

inserts piezzoélectriques de chirurgie endodontique permettent de

membrane seule (résorbable ou non résorbable), une ROG ou

préparer avec beaucoup de précision le canal a rétro (Fig. 8) .

la fermeture simple de la cavité.

Dans cette étape, la visualisation à l’aide d’aides optiques et de

-

micro-miroirs des isthmes canalaires permet de limiter les risques

Face à une ouverture de grande étendue de la cavité autorisant une invagination des tissus mous de la face interne du

d’omission de ramifications apicales dans lesquelles pourraient

lambeau, il semble que le meilleur résultat est obtenu avec une

persister des pathogènes, source de facteurs de virulence respon-

membrane résorbable seule. Il n’y a pas de différence signifi-

sables des lésions osseuses (Nair, 2004). La rétro-préparation doit

cative avec ou sans ROG, la décision se fera en fonction de

s’étendre sur 3 mm en direction coronaire par rapport à l’axe prin-

l’apport sanguin disponible sur le site et du sens clinique de

cipal de la dent. Sa forme cylindrique devrait permettre un bon

l’opérateur.

compactage du matériau d’obturation sans fragiliser la région apicale. En effet la surpréparation apicale prédispose aux microfractures et à un risque d’échec du traitement (Cohen et coll, 2008).

L S

N°64 - novembre 14

26

(...)

Il s’agit d’une patiente de 37 ans, en bon état de santé, qui présente une lésion apicale d’origine endodontique asymptomatique, très volumineuse sur 46 couronnée depuis 2 ans.

L’étendue et les rapports de la lésion avec les structures anatomiques (nerf mandibulaire, corticale inférieure) sont précisés sur un cone beam préopératoire (Fig.13). Le cone beam représente un outil complémentaire de diagnostic indispensable dans l’explora-

Laser

tion de lésion apicales étendues ou présentant des rapports anatomiques à risque (Lofthag-Hansen et al., 2007).

Quelles sont les solutions thérapeutiques envisagées ?

-

La solution d’extraction est rapidement écartée car elle entrainerait une perte de substance osseuse importante et de mauvaises conditions pour une future implantation éventuelle.

-

La solution retenue est conservatrice : retraitement endodontique assisté au laser, puis dans la même séance résection apicale et

Figure 10 : comblement de la cavité par ROG puis membrane collagène.

énucléation du kyste. La patiente est consciente que cette intervention permet de conserver la dent, mais seul un suivi radiologique à plusieurs mois permettra de confirmer la cicatrisation osseuse. Si la cicatrisation ne nous permet pas de conserver la dent à long terme, nous aurons tout de même pu potentialiser les conditions osseuses par un traitement endodontique à visée implantaire.

Figure 11 : contrôle postopératoire à 10 mois après la seconde résection apicale montrant une évolution favorable et satisfaisante de la cicatrisation. La racine a été obturée à rétro à l’IRM avant ROG.

Figure 12 : contrôle à 18 mois. Il n’y a plus à ce stade de signes cliniques et la dent a pu être restaurée de façon durable

Dans notre cas clinique, la nouvelle résection apicale laisse une cavité de taille moyenne, comblée par du biomatériau puis recouverte d’une membrane collagène (Fig.10).

Figure 14 : cone beam préopératoire montrant la proximité de la lésion avec l’émergence nerveuse au trou mentonnier.

La cicatrisation osseuse évaluée radiologiquement est satisfaisante à J+10 mois (fig. 11) et à J+18 mois (fig.12), et permet de reconstituer la dent de façon plus durable.

C AS

CLINIQUE N °2

Figure 15a

Figure 13 : panoramique initiale montrant l’image apicale radioclaire volumineuse, de découverte fortuite.

L S

N°64 - novembre 14

27

(...)

Laser

Figure 16c Figure 16a, 16b, 16c : la PCT permet d’activer les molécules d’oxygène contenues dans l’eau oxygénée à 10 vol. Les apex seront ensuite réséqués dans la séance, avant de faire l’exérèse du kyste.

Figure 15a, 15b : cone beam préopératoire : la lésion a refoulé la corticale osseuse et effacé le contour du canal du nerf mandibulaire. De plus, la corticale vestibulaire est très épaisse.

Le retraitement endodontique par voie orthograde sera assisté au laser diode, en mode PCT moyen 2.3W de puissance moyenne, fibre de 200µm, TiOn 33µs et TiOff 133µs (Fig.16a, 16b, 16c).

L’épaisseur de la corticale vestibulaire pose la question du mode d’accès à la lésion (Fig. 15a, 15b). La corticotomie du volet vestibulaire peut être réalisée au laser Er-Yag seul grâce à la pièce à main booster qui permet un effet ablatif plus rapide. Ne disposant pas à l’époque de cette pièce à main, nous avons réalisé une ostéotomie à la fraise boule dans l’épaisseur initiale de la corticale, suivie d’une fin d’ostéotomie à l’Er-Yag. Les tissus cibles sont l’os, le cément et les tissus mous, à atteindre par un effet ablatif de l’Er-Yag et à décontaminer par thérapie photodynamique du laser Diode sous eau oxygénée à 10 vol.

Le prérequis à l’intervention chirurgicale est de nettoyer dans la séance tout le réseau canalaire radiculaire dont le traitement endodontique initial est en cause (Rey et coll, 2014).

Figure 17a : la voie d’accès osseuse à la lésion est étendue dans le sens mésiodistal entre 45 et 47. On remarque l’émergence du nerf mentonnier repéré au préalable sur le cone beam, épargné par le trait d’incision réalisé en pleine épaisseur muqueuse, à distance des collets.

Figure 16a

Figure 17b : énucléation du sac kystique à la pince gouge.

Puis la phase chirurgicale de résection apicale et d’énucléation du kyste est réalisée à l’aide d’un laser Er-Yag pour terminer la fenêtre osseuse (initiée à la fraise boule sur turbine): pièce à main droite, tip de 600µm, 250mj, 20Hz. Le repérage préalable des éléments anatomiques sur le cone beam a sécurisé l’intervention par rapport au nerf mandibulaire (Fig 16a, b, c). Le kyste est ensuite énucléé (Fig 17a, b, c) à l’aide d’instruments adaptés puis adressé au laboratoire anatomopathologique pour être analysé (Fig.18).

Figure 16b

L S

N°64 - novembre 14

28

(...)

Laser

Figure 21 : Panoramique postopératoire immédiate montrant l’étendue radiologique de la cavité osseuse

Figure 17c : cavité osseuse vacante. Les berges de la cavité semblent suffisamment proches pour s’opposer à une invagination de la paroi interne du lambeau à l’intérieur de la cavité. Il n’y aura pas de membrane résorbable.

que celles de la lésion initiale car le curetage et la résection osseuse

En fin d’intervention, la cavité

sont allés en tissu périphérique.

osseuse déshabitée est déconta-

A 8 mois postopératoires, le CBCT montre sur plusieurs coupes (Fig.

minée et stimulée par l’effet pho-

22a, 22b, 22c) un aspect flou des bords de la cavité, signalant une

todynamique du laser Diode

cicatrisation osseuse en périphérie satisfaisante, avec une rediffé-

sous eau oxygénée à l’aide

renciation du canal mandibulaire dont la corticale avait disparu,

d’une fibre de 400µm en mode

soufflée par la lésion. La corticale externe au niveau de la fenêtre

PDT moyen (2.5W, Ton 50µs,

d’accès à la lésion est également en cours de reformation, si l’on

Toff 117µs, 6kHz). Le caillot de

compare aux coupes préopératoires (figures 13 et 14a,b).

sang oxygéné est laissé en place sans autre comblement (Fig.19), puis le site est suturé et photostimulé à l’aide d’une lentille défocalisante (réglage moyen, 6 w – Ton 20 µs – Toff 40 µs – 16700 Hz – P moy. 2 W, 8 x 30Figure 18 : kyste adressé au laborasecondes) (Fig. 20).

toire anatomopathologique

Figure 22a, 22b : néoformation osseuse en cours dans les 3 dimensions, avec une différenciation du canal mandibulaire dont la gaine avait disparu, et une fermeture de la corticale osseuse effractée en vestibulaire pour accéder à la lésion

Les réflexions issues de ces cas cliniques permettent de proposer

Figure 19 : thérapie photodynamique à l’aide du laser Diode. Un caillot de sang oxygéné restera contenu dans la cavité pour potentialiser la cicatrisation osseuse.

le protocole suivant de résection apicale, qui peut être entièrement laser assisté (Diode et Er-Yag) (Tableau 1).

Figure 22b Figure 20 : photostimulation postopératoire par la lentille coudée défocalisante du laser Diode Wiser.

Une prescription postopératoire est préconisée à la patiente : amoxicilline (2g/jr, 10 jours), cortancyl (60mg, 4 jours), codoliprane (500mg toutes les 4h, en cas de douleur).

La radiographie postopératoire immédiate (Fig.21) montre que les limites de la cavité osseuse sont plus étendues en fin d’intervention

L S

N°64 - novembre 14

29

(...)

P ERSPECTIVE La comparaison des résections osseuses au laser Er-Yag, à la fraise sur turbine et au laser CO2 montre meilleure cicatrisation des tissus osseux avec l’Er-Yag grâce à une néoformation osseuse significativement

plus

importante

que

dans

les

autres

groupes

Laser

(Pourzarandian et coll, 2004).

L’orientation actuelle des recherches concerne le scellement apical au laser Er-Yag (ou de longueur d’onde intermédiaire, Nd-Yag par exemple) après résection de l’apex. L’objectif est de provoquer une cristallisation de la surface dentinaire et une réduction de la perméabilité dentinaire. Les études sont en cours pour proposer des réglages optimum : 100mJ, 20hz, 2W pdt 15s environ sur une surface de 19mm2 sans eau (Arizu et coll, 2008). Des études complémentaires permettront de mieux définir les réglages efficaces en énergie et fréquence pour vitrifier la dentine et momifier les éventuelles bactéries résiduelles du domaine apical.

C ONCLUSION L’association de plusieurs longueurs d’onde laser pour la résection apicale offre plusieurs avantages : grâce à l’Erbium-Yag, une ostéotomie sans contact assure une coupe ciblée des tissus durs, sans carbonisation ni échauffement thermique grâce au spray de refroidissement. Il assure également une diminution de l’inconfort

Tableau 1 : proposition d’un protocole de résection apicale assisté au laser

lié aux vibrations, moins de risque de contamination du site chirur-

Diode et Er-Yag. Les valeurs moyennes indiquées susceptibles d’adaptation en

gical par déplacement de couches de boue dentinaire et une amé-

fonction des tissus cibles.

lioration des suites postopératoires. L’intérêt principal du laser Diode, qui n’a pas d’effet photoablatif sur les tissus durs, réside

Int Endod J. 2005 May; 38(5):320-7.

dans la possibilité de décontamination de tout le volume des tissus

Lofthag-Hansen S, Huumonen S, Gröndahl K, Gröndahl HG

durs, le rayonnement laser Diode 980 nm pénétrant aussi profon-

Limited cone-beam CT and intraoral radiography for the diagnosis of peria-

dément les tissus osseux et dentaires que les tissus gingivaux.

pical pathology.

Espérons que la documentation systématique des cas complexes

Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Jan;

permettra d’établir un consensus sur les protocoles d’utilisation et

103(1):114-9.

sur l’intérêt, cliniquement quantifiable, des technologies laser en odontologie.

Pourzarandian A, Watanabe H, Aoki A, Ichinose S, Sasaki KM, Nitta H, Ishikawa I. Photomed Laser Surg. 2004 Aug;22(4):342-50.

Imagerie : Galileos de Sirona Dental System

Histological and TEM examination of early stages of bone healing after Er:YAG laser irradiation.

B IBLIOGRAPHIE Cohen N., Roos T.

Rey G. et coll

10 points clés en Endodontie : Chirurgie Endodontique, Indications et proto-

Utilisation des lasers en endodontie. Editions CDP, Collection : JPIO. 2014

cole chirurgical http://www.alphaomega-

Rey G., Missika P

alsace.com/resumes%20soirees/annee%202008/5mars2008/10_points..pdf

Les lasers et la chirurgie dentaire : Innovations et stratégies cliniques.

European Society of Endodontology

Editions CDP, Collection : JPIO. 2010

Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of the European Society of Endodontology.

Von Arx T.

Int Endod J. 2006 Dec; 39(12):921-30.

Saudi Dent J. Jan 2011; 23(1): 9–15.

Apical surgery: A review of current techniques and outcome

Gagliani MM, Gorni FG, Strohmenger L Periapical resurgery versus periapical surgery: a 5-year longitudinal comparison.

LS

N°64 - novembre 14

30