Gestion de l’alvéole post extractionnelle une approche biologique

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Gestion de l’alvéole post-extractionnelle Une approche biologique Elisa CHOUKROUN, Alain SIMONPIERI, Antoine BLOMART, Joseph CHOUKROUN Elisa CHOUKROUN. Etudiante 6ème année UFR Odontologie. Nice Alain SIMONPIERI. DDS. Marseille Antoine BLOMART. DDS. Lyon Joseph CHOUKROUN. MD. Centre antidouleur. Nice

L’extraction est un des actes les plus fréquents en cabinet dentaire.

mise au même type de contrainte, à savoir une difficulté à mainte-

Cependant la gestion et la conservation du volume osseux restent

nir le volume osseux vertical et horizontal. L’utilisation d’un bioma-

compliquées en raison de la résorption alvéolaire qui démarre

tériau afin d’empêcher la fonte osseuse a été proposée : la perte de

immédiatement après le geste thérapeutique. Nous proposons dans

volume osseux est réduite, cependant, statistiquement :

cet article une approche simple et efficace qui sera guidée par la

- L’utilisation de biomatériaux n’empêche pas la perte vestibu-

compréhension des mécanismes biologiques qui concourent à cette

laire ou palatine [4]

résorption

- L’utilisation d’os autologue en copeaux n’empêche par la perte osseuse [5]

A/ L A RÉSORPTION POST- EXTRACTION NELLE : U N PHÉNOMÈNE INÉVITABLE

- L’utilisation d’une xénogreffe retarde la cicatrisation de l’alvéole [6]

De très nombreuses études ont montré que cette résorption est iné-

- L’épaisseur de l’os vestibulaire va influencer la stabilité à long

luctable.

terme des tissus durs et mous. [7]

La perte de volume osseux est en moyenne de 3,8mm dans le plan

- Le placement d’un implant ne permet pas de maintenir le

horizontal et de 1,24 mm dans le plan vertical [1], soit une résorp-

volume de la crête osseuse. [8]

tion moyenne de 50% [2]. Les 2/3 de cette résorption sont consta-

- 30% des implants ont subi une résorption marginale après 3

tés dans les 3 premiers mois. A six mois, le volume est réduit de 29

ans [9]

à 63% en horizontal et de 11 à 22% en vertical [3]. La pose d’un implant immédiat dans un site d’extraction est sou-

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B/ C OMPRENDRE

LA RÉSORPTION POST-

[18]. Cette ischémie du périoste va entrainer une fonte osseuse ver-

EXTRACTIONNELLE

ticale et horizontale.

La difficulté du maintien du volume osseux est liée au retard de vas-

Pour empêcher le lambeau gingival de contraindre la crête osseuse, nous proposons une technique de suture originale : le

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cularisation de l’alvéole. L’ischémie intra-alvéolaire observée les premiers jours sera responsable de la fonte osseuse. La présence

matelassier apical.

du caillot dans l’alvéole peut réussir à induire une néo-vascularisa-

Le matelassier apical est en soi un matelassier horizontal, simple-

tion mais d’autres facteurs peuvent la contraindre, tels que l’infec-

ment apicalisé afin de réduire la tension du vestibule qui se réper-

tion résiduelle, l’absence d’un caillot sanguin suffisant ou encore

cute sur le lambeau.

une tension importante des tissus mous.

Le matelassier va permettre une immobilisation quasi complète du

Mais il faut également envisager l’ischémie de la crête osseuse elle-

lambeau.

même : Le lambeau repositionné lors de la suture des berges, peut contribuer à exercer une pression excessive sur la crête et induire ainsi une ischémie du périoste. Toute pression sur un tissu entraine l’ischémie de ce dernier. [10]

C/ QUELLES

SOLUTIONS PROPOSER POUR LA GESTION DE L’ALVÉOLE?

Photo 1. Schéma du matelassier apical.

Seule une revascularisation rapide et une réduction de l’ischémie

La pénétration de l’aiguille en vestibulaire dans la gencive libre se

du périoste peuvent empêcher la fonte osseuse. Deux moyens

fait à au moins 1-1,5cm du bord gingival pour ressortir en lin-

simples et efficaces sont proposés : Un comblement avec de la

gual/palatin après passage sur la crête. Retour de l’aiguille en

fibrine autologue enrichie en facteurs de croissance et une adapta-

palatin ou lingual. L’ultime passage dans le lambeau se fera au

tion idéale de la position du lambeau sur la crête osseuse.

même niveau que la pénétration initiale, légèrement décalé en horizontal (3-5mm)

1) L’UTILISATION

DE

PRF. Cette technique dite « apicalisée » va permettre de créer un espace

Le PRF est une matrice de fibrine reconnue comme une matrice

biologique surmonté naturellement par le périoste, dépourvu de

extracellulaire provisoire. Cette matrice va également libérer des

toute tension ou de pression.

facteurs de croissance ou cytokines pendant plusieurs jours, accélérant ainsi le processus de néo-vascularisation. Il ne faut pas oublier

Cet espace vide ainsi créé va permettre :

que c’est d’abord dans la fibrine que les premiers néo-vaisseaux

- Une vascularisation précoce

apparaissent. Le caillot de fibrine n’est ni plus ni moins qu’un caillot sanguin concentré, débarrassé de ses globules rouges. De

- Une formation osseuse rapide

nombreuses publications ont montré l’effet bénéfique du PRF dans

- Un épaississement physiologique des tissus mous. Le matelassier

les sites d’extraction, avec une formation osseuse accélérée. [11],

apical en prenant appui sur la crête osseuse va permettre un épais-

[12], [13], [14]

sissement naturel de la gencive aboutissant à une kératinisation plus rapide et plus intense.

Le PRF (ou L-PRF) [15] a récemment été amélioré dans sa composition et porte le nom de Advanced PRF (ou A-PRF). Il est préparé au

3) QUAND

moyen d’un prélèvement de sang qui sera centrifugé (PRF DUO

DÉPOSER LES FILS DE SUTURE

?

Plusieurs études ont montré que le rattachement du périoste après

centrifuge) [16]

son élévation n’est que de 50% à 12 jours et de 75% seulement à 1

Le principe est de combler l’alvéole au mieux, avec le maximum de

mois. Cela sous-entend que les fils de suture sont souvent retirés

caillots comprimés (ou PRF plugs). Ces caillots A-PRF seront ensuite

trop précocement. L’ablation des fils est donc conseillée à 4

suturés pour un maintien optimal dans l’alvéole. La fibrine pouvant

semaines pour permettre une attache adéquate. [19], [20].

rester exposée dans le milieu buccal, il n’est d’aucune utilité de fermer à tout prix l’alvéole. Sans fermeture bord à bord des lamL’utilisation du matelassier apical engendre fréquemment la péné-

beaux, une tension excessive est ainsi évitée.

tration des nœuds à l’intérieur du lambeau muqueux. La solution sera d’utiliser un monofilament résorbable rapide à 4 semaines

2) LE

(Type Glycolon™/ RESORBA). Le temps d’attachement est alors

POSITIONNEMENT IDÉAL DU LAMBEAU

Le lambeau exerce naturellement une pression sur la crête osseuse

optimal et il ne sera pas nécessaire d’enlever les fils de suture,

et cette pression augmente après l’avulsion de la dent. Or toute

entrainant un gain de temps et un confort accru pour le patient.

pression sur un tissu entraine un défaut de vascularisation [17],

Toutefois, il est absolument impératif de ne pas couper le

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15/01/69798127/PM/001 - Janvier 2015


monofilament trop court après la formation des nœuds. Les chefs deviennent alors plus rigides et entrainent un inconfort certain pour le patient. Il est d’usage de couper un monofil à environ 1cm du nœud.

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4/ CAS CLINIQUES :

Cas Clinique 1 : Extractions multiples à la mandibule Photo 5. Comblement avec PRF exposé. Vue occlusale

Photo 6. Cicatrisation à 7 jours.

Photo 2. Extractions multiples à la mandibule

Photo 7. Scanner à 2,5 mois. Noter la stabilité osseuse vertical et horizontale obtenue sans utilisation de biomatériaux.

CAS CLINIQUE 2 : EXTRACTIONS

MULTIPLES AU MAXILLAIRE

Photo 3. Plugs de A-PRF (Préparés dans la PRF Box®)

Photo 8. Extractions multiples à la mandibule

Photo 4. Comblement avec A-PRF : Le PRF est exposé. Sutures en matelassier apical qui pénètrent en pont dans le PRF pour le stabiliser

Photo 9. Comblement avec A-PRF. Le PRF est exposé. Sutures en matelassier apical.

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Photo 10. Cicatrisation à 3 jours

Photo 15. Membranes de PRF placées au-dessus de la crête

Photo 11. Cicatrisation à 7 jours.

Photo 16. Sutures en matelassier apical. Noter le bourrelet gingival qui témoigne de l’excès de gencive vestibulaire. C’est le signe que la tension et la pression sur la crête sont nulles.

Photo 12. Scanner à 2,5 mois. Noter la stabilité osseuse verticale et horizontale

CAS

CLINIQUE

3 : IMPLANTATION

IMMÉDIATE POST- EXTRAC -

TIONNELLE AU MAXILLAIRE

Photo 17. Vue de la muqueuse à 3 mois

Photo 13. Implantation immédiate après extraction

Photo 14. Comblement de l’espace péri implantaire par du PRF

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Photo 18. Vue de la crête osseuse à 3 mois. L’implant est recouvert par l’os néo-formé. La formation osseuse verticale est obtenue sans aucune utilisation de biomatériaux. (...)


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5. Araújo MG1, Lindhe J. Socket grafting with the use of autologous bone: an experimental study in the dog. Clin Oral Implants Res. 2011 Jan;22(1):9-13. 6. Lindhe J, Cecchinato D, Donati M, Tomasi C, Liljenberg B. Ridge preservation with the use of deproteinized bovine bone mineral.Clin Oral Implants Res. 2014 Jul;25(7):786-90. 7. Ferrus J, Cecchinato D, Pjetursson EB, Lang NP, Sanz M, Lindhe J.

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Factors influencing ridge alterations following immediate implant placement into extraction sockets. Clin Oral Implants Res. 2010 Jan;21(1):22-9. 8. Araújo MG1, Sukekava F, Wennström JL, Lindhe J. Tissue modeling following implant placement in fresh extraction sockets. Clin Oral Implants Res. 2006 Dec;17(6):615-24.

Photo 19. Vue de la crête après découverte de l’implant par fraisage

9. Sanz M, Cecchinato D, Ferrus J, Salvi GE, Ramseier C, Lang NP, Lindhe J. Implants placed in fresh extraction sockets in the maxilla: clinical and radiographic outcomes from a 3-year follow-up examination Clin Oral Implants Res. 2014 Mar;25(3):321-7. 10. Mammoto A, Connor KM, Mammoto T, Yung CW, Huh D, Aderman CM, Mostoslavsky G, Smith LE, Ingber DE. A mechanosensitive transcriptional mechanism that controls angiogenesis. Nature. 2009 Feb 26;457(7233):1103-8. 11. Marenzi G, Riccitiello F, Tia M, di Lauro A, Sammartino G. Influence of Leukocyte- and Platelet-Rich Fibrin (L-PRF) in the Healing of Simple Postextraction

Sockets:

A

Split-Mouth

Study.

Biomed

Res

Int.

2015;2015:369273. 12. Kotsakis G, Prasad H, Rohrer M, Hinrichs J, Boufidou F, Tosios K. Photo 20. Scanner à 3 mois. L’implant est recouvert par 3mm d’os en verti-

Extraction socket management utilizing Platelet-Rich-Fibrin: A proof-of-prin-

cal. Il n’y a pas de résorption horizontale.

ciple study of the ‘’accelerated-early implant placement’’ concept. J Oral Implantol. 2015 Sep 21. [Epub ahead of print]

E/ C ONCLUSION

13. Eshghpour M, Dastmalchi P, Nekooei AH, Nejat A. Effect of plateletrich fibrin on frequency of alveolar osteitis following mandibular third molar

L’utilisation de fibrine autologue enrichie en facteurs de croissance

surgery: a double-blinded randomized clinical trial. J Oral Maxillofac Surg.

et cellules blanches associée à une gestion à minima de la pression

2014 Aug;72(8):1463-7

exercée sur la crête osseuse permet d’obtenir une cicatrisation

14. Choukroun J, Adda F, Schoeffler C, Vervelle A. 2001. Une opportunite

rapide de l’alvéole et un maintien satisfaisant du volume osseux.

en paro-implantologie: Le PRF. Implantodontie 42:55–62.

L’os formé dans l’alvéole est totalement naturel car aucun biomaté-

15. A. Simonpieri, J. Choukroun, M.O. Girard, T. Ouaknine D. Dohan

riau n’a été rajouté. L’intense vascularisation de cet os obtenu per-

Implantation immédiate post-extractionnelle (IIPE) Implantodontie 2004

met d’envisager une excellente stabilité à long terme

16. Ghanaati S, Booms P, Orlowska A, Kubesch A, Lorenz J, Rutkowski J,

Cette approche biologique permet également d’envisager de traiter

Landes C, Sader R, Kirkpatrick C, Choukroun J. Advanced platelet-rich

ce type de patients avec un coût réduit.

fibrin: a new concept for cell-based tissue engineering by means of inflam-

D’autres études seront nécessaires pour confirmer la pertinence de

matory cells. J Oral Implantol. 2014 Dec;40(6):679-89.

ce protocole.

17. Boerckel JD, Kolambkar YM, Stevens HY, Lin AS, Dupont KM, Guldberg RE. Effects of in vivo mechanical loading on large bone defect regeneration. J Orthop Res. 2012 Jul;30(7):1067-75.

B IBLIOGRAPHIE

18. Boerckel JD, Uhrig BA, Willett NJ, Huebsch N, Guldberg RE.

1. Araujo MG, Hämmerle CH, Simion M. Extraction sockets: biology and treatment options. Clin Oral Implants Res. 2012 Feb;23 Suppl 5:80-2.

Mechanical regulation of vascular growth and tissue regeneration in vivo. Proc Natl Acad Sci U S A. 2011 Sep 13;108(37):E674-80.

2. Araújo MG, Silva CO, Misawa M, Sukekava F. Alveolar socket healing: what can we learn?

19. Boutros S, Bernard RW, Galiano RD, Addona T, Stokes B, McCarthy JG. The temporal sequence of periosteal attachment after elevation. Plast

Periodontol 2000. 2015 Jun;68(1):122-34.

Reconstr Surg. 2003 May;111(6):1942-7.

3. Tan WL, Wong TL, Wong MC, Lang NP. A systematic review of postextractional alveolar hard and soft tissue dimensional changes in humans. Clin Oral Implants Res. 2012 Feb;23 Suppl 5:1-21.

20. Sclafani AP, Fozo MS, Romo T 3rd, McCormick SA. Strength and histological characteristics of periosteal fixation to bone after elevation. Arch Facial Plast Surg. 2003 Jan-Feb;5(1):63-6.

4. Araújo MG1, da Silva JC, de Mendonça AF, Lindhe J . Ridge alterations following grafting of fresh extraction sockets in man. A randomized clinical trial. Clin Oral Implants Res. 2015 Apr;26(4):407-12.

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