Avulsion de racine fracturée en vue d’implantation étude d’un cas clinique

Laser

Avulsion de racine fracturée en vue d’implantation : étude d’un cas clinique A NTOINE B LOMART Chirurgien-Dentiste Saint Priest - Lyon Est - Certificat de compétence clinique de chirurgie dentaire laser assistée.

- DU d'implantologie et d'esthétique dentaire.

- DU d'expertise bucco-dentaire et maxillo-faciale.

I. RESUME

II. I NTRODUCTION

Lors d’avulsion de racine fracturée en vue d’implantation après

L’avulsion d’une dent, et à plus forte raison d’une racine fracturée

cicatrisation, le principal objectif doit être la préservation du

présentant une fistule vestibulaire avec perte d’une lésion osseuse

volume osseux en vue d’une chirurgie implantaire la plus reproduc-

angulaire, provoque la fonte d’une partie du volume osseux qui

tible possible. Dans cette étude de cas, il s’agira de décrire la chi-

impose une régénération osseuse péri-implantaire et donc une chi-

rurgie « step by step » pour mettre en relief les étapes fondamen-

rurgie plus lourde pour les patients.

tales afin de tendre à succès thérapeutique. Le traitement consiste

Dans ce contexte, la préservation du volume osseux doit être la

en l’avulsion d’une racine fracturée présentant une fistule vestibu-

principale priorité lors de l’acte chirurgical. Le soutien d’une théra-

laire et une perte osseuse angulaire, en s’appuyant sur des théra-

pie laser assistée va permettre une désinfection totale de l’alvéole,

pies lasers assistées. La complémentarité des longueurs d’ondes

une vasodilatation importante et indispensable à la néoformation

choisis pour les lasers est une clef fondamentale pour la préserva-

osseuse et une cicatrisation rapide et indolore pour les patients.

tion des tissus et la cicatrisation optimale du site de chirurgie.

Cependant, pour s’assurer de remplir tous ces objectifs, il convient

Mots clés :

de sélectionner deux types de lasers aux longueurs d’ondes complémentaires pour potentialiser leurs effets. Le choix d’un laser

Laser Diode, Laser Erbium, PRF, Etude de cas

absorbé ici un laser Erbium YAG et d’un laser pénétrant ici un laser Diode 980 nm, va permettre de remplir tous les objectifs de décontamination et de vasodilatation grâce à ces deux longueurs d’ondes complémentaires (Rey G 2012).

L S

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27

(...)

III. P RÉSENTATION A)

MOTIF

C)

DU CAS CLINIQUE

ET PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

Au vu de l’examen clinique et radiographique, le diagnostique se

DE CONSULTATION

pose sur une fracture de la racine vestibulaire de la 14 (figure 4).

Patient de 52 ans non fumeur et sans antécédents médicaux

La prise en charge du patient est donc la dépose de la CCM de la

majeurs, se présente en consultation pour une dent douloureuse à

14 en coupant l’armature du bridge, puis l’avulsion de la racine.

la mastication secteur 1 suite à une réhabilitation sectorielle réalisée

La chirurgie est la

deux ans auparavant.

Laser

DIAGNOSTIQUE

moins traumatique possible, un cure-

B)

A

EXAMEN

l’examen

nique

le

tage

CLINIQUE

précéde une théra-

cli-

pie laser assistée.

patient

Cette

présente une fistule vestibulaire regard

l’utilisation

tiers

moyen de la 14,

une décontamination de toute l’al-

associés

véole. Le réglage

lors des tests de

de puissance pour

et latéraux (figure

une fréquence de

1). Il existe une

10 Hz (250 mJ) ,

poche parodontale

avec un réglage

en mésiale de la

air 90% et eau

14 d’une profondeur de 12 mm

60%

Figure 1 : fistule vestibulaire

avec

une

fibre de 800 µ sur

avec perte de la

une pièce à main

corticale osseuse l’examen

Figure 4 : racine fracturée

utilisé est 2.5 Watt

percussions axiaux

vestibulaire.

du

laser Erbium pour

avec signes douloureux

thérapie

laser débute par

en

du

minutieux

angulée

A

pour

favoriser

radio-

l’accès

(figure 5).

graphique, le cli-

Figure 5 : laser Erbium

ché rétroalvéolaire

Cette décontamina-

montre la présence

tion des parois osseuses per-

d’une

met de créer dans le même

lésion

osseuse angulaire

temps des micros cratères au

Figure 2 : cliché rétroalvéolaire

en mésiale de 14

niveau de l’os alvéolaire et

d’une profondeur

favorise ainsi un apport vas-

de 7 mm pour 2

culaire relativement abon-

mm de large, cette

dant.

dent est un pilier

Puis une thérapie photody-

d’un bride allant

namique est utilisée dans l’al-

de 14 à 17 (figure 2).

A

véole grâce au laser Diode

l’examen

980 nm. Le réglage est de 2,5

radiographique

Watt de puissance pour un

type Cône Beam, il

Ton à 50 µs et un Toff à

existe une absence de

corticale

117µs avec une fibre de

en

400µ.

regard de l’apex

bactéricide

possible que si une oxygéna-

bulaire de la 14.

tion des tissus avec de l’eau

Le processus alvéo-

oxygénée à 10 volumes est

laire de la 14 pré- Figure 3 : coupe de Cône Beam

déposée dans l’alvéole au

sente une dimension

préalable (Rey G 2000).

de 8,5mm dans le

Les tirs du laser sont entre-

sens vestibulo-pala-

coupés de période de repos

tin (figure 3).

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L’effet

recherché dans la PDT n’est

de la racine vesti-

L S

Figure 6 : laser Diode

28

Figure 7 : PDT par la fistule

(...)

pour éviter l’élévation de température au niveau des tissus cibles.

n’est pas déposé pour respecter les tensions sur la corticale vesti-

On évitera toute carbonisation de l’extrémité de la fibre et on reste

bualire (figure 11 et 12) (Mammoto A 2009) (Nguyen L H 2012).

dans le domaine de la vasodilatation (figure 6). On utilise la fistule comme voie d’entrée de la fibre lors de la PDT (figure7).

L’analyse des coupes radio-

L’alvéole est comblée avec des concentrés sanguins intelligents

graphiques du Cône Beam en

riche en leucocytes fibrine et protéines plasmatiques. Des caillots

postopératoire à J0 et celles à

Laser

de A-PRF+ sont utilisés dans ce cas au nombre de six membranes

3 mois et à 5 mois le jour de

(figure 8) (Marx RE 1998) (Lohse N 2012) (Choukroun et al 2001).

la chirurgie permet de voir la

Puis une suture sans tension est réalisée afin de respecter les règles

préservation

de Mammoto grâce à un point « Apical Mattress » (figure 9).

osseux. Il existe une préserva-

du

volume

tion tant dans l’axe vestibulopallatin

que

en

hauteur

(Figure 13 14 et 15).

Figure 13 : Cône Beam J0

Figure 8 : Membranes de PRF

L’ensemble

des

Figure 9 : sutures sans tension Figure 14 : Cône Beam à 3 mois

éléments

Figure 15 : Cône Beam à 5mois

apportés à l’intervention a

L’aspect des tissus gingivaux à 3 mois postopératoires nous permet

pour but la préservation du

de réaliser une prothèse implantoportée transvissée dans de bonne

volume osseux à visée implan-

condition esthétique (Figure 16 et 17).

taire. Une biostimulation est faite au laser diode avec une lentille

défocalisante.

Le

réglage est de 4 Watt Ton 50 µs - Toff 50 µs pour une puissance moyenne de 2 Watt (Figure 10). La cicatrisation à une semaine est tout à fait

Figure 16 : vue vestibulaire à 5 mois

Figure 10 : Biostimulation

satisfaisante, le point profond

Figure 17 : vue occlusale à 5 mois

A l’ouverture des lambeaux le volume osseux initial est préservé avec un os de très bonne qualité. La chirurgie est la pose d’un implant Nobel CC 4.3/11.5 avec un torque de 50Nm. (Figure 18 à 28).

Une décontamination du volume osseux avec le laser Erbium permet de poser l’implant sur un site dépourvu de tous tissus cicatriciels. Il favorise l’apport vasculaire par la création de micro cratères au niveau de la corticale osseuse. Une photo stimulation du site opératoire avec la lentille défocalisante est faite pour favoriser la cicatrisation gingivale par bio-stimulation cellulaire. Le paramétrage est faible thermiquement (3W – Ton 50 µs – Toff 50 µs – 10000 Hz – P moy : 1,5 W) dut fait de l’anesthésie des tissus cibles.

Figure 11 : cicatrisation à 1 semaine

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Figure 12 : vue occlusale

29

(...)

Laser Figure 18 : vue occlusale

Figure 19 : vue vestibulaire

Figure 20 : crête osseuse

Figure 21 : Décontamination laser Erbium

Figure 22 : implant Nobel

Figure 23 : implant posé

Figure 24 : Biostimulation postopératoire

Figure 25 : sutures vestibulaires

à une thérapie laser assistée permet de rendre nos résultats plus prédictibles.

S’il va de soit que la chirurgie doit être le plus atraumatique possible, il faut apporter une attention particulière à la désinfection de l’alvéole, à la qualité du caillot sanguin ainsi qu’à sa stabilité, et, aux tensions appliquées sur le site en cours de cicatrisation.

Pour répondre à ces objectifs la thérapie au laser permet d’obtenir une désinfection en profondeur grâce à la PDT en combinant le

Figure 27 : Cône Beam postopératoire

laser diode 980 nm et le H2O2 Le laser Erbium YAG permet l’élimination de tous les tissus de granulations des parois de l’alvéole, la création également des micros cratères facilitant et permettant un afflux sanguins nécessaires à la Figure 26 : sutures occlusales

néoformation osseuse.

L’utilisation du laser Diode avec sa lentille défocalisante permet une Figure 28 : rétroalvéolaire postopératoire

biostimulation cellulaire. Pour les tissus mous avec la synthèse d’ATP et la transformation des fibroblastes en myofibroblastes ainsi que la synthèse de collagène. Pour la stimulation osseuse avec la molécule de stress HSP70 qui permet de passer de CSM à un tissu osseux

IV. D ISCUSSION

(Leonida A et al 2011).

Si la préservation du volume osseux post-extractionnel est un défi

L’utilisation de concentrés sanguins intelligents type A-PRF+ permet

quotidien dans les cabinets pour chaque patient subissant une avul-

d’accélérer la régénération tissulaire en l’associant à une thérapie

sion de racine en vue d’une chirurgie implantaire.

laser (Caccianiga GL et al 2005).

Le respect de quelques principes chirurgicaux élémentaires associés

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30

(...)

Victory 30 ans d'excellence «Made in France»

Les implants dentaires Victory et l'Ostéotenseur® Victory sont des dispositifs médicaux qui répondent aux exigences essentielles de la Directive 93/42/CEE. Les implants dentaires Victory sont des produits de classe IIb et portent le marquage CE0459, délivré par le Laboratoire National d'Essai (organisme not oc français). L'Ostéotenseur est un dispositif médical de classe I. Les produits Victory ne sont pas pris en charge par la CPAM. Lire attentivement la notice avant toute utilisation d'un produit Victory. Mars 2013.

Enfin, pour éviter toute résorption osseuse il faut une vascularisa-

ded on a three dimensional biomatrix : in vitro study. Italian Oral

tion suffisante donc évité tous phénomènes ischémiques. L’utilisation

surgery 2011.

d’une suture adéquate permet d’éviter toute tension sur le site chi-

Loshe N.

rurgicale. Le point «Apical Mattress » permet une répartition des

tiation of the seeded cells by sustaining the expression of OC and

tensions.

VEGF .European Cells and Materials Vol . 23 2012 (pages 413 -

Si la thérapie laser apporte des éléments indéniablement positifs

424 )

pour une cicatrisation osseuse et une préservation du volume

Laser

fibrin matrix positively affects the osteogenic differen-

osseux. L’association de deux longueurs d’ondes complémentaires

Mammoto A1, Connor KM, Mammoto T, Yung

est indispensable pour obtenir touts les effets recherchés.

CW, Huh D, Aderman CM, Mostoslavsky G, Smith

L’association thérapie laser, concentrés sanguins intelligents types

LE, Ingber DE. A mechanosensitive transcriptional mechanism

A-PRF+, et sutures sans tensions permet de lever le caractère

that controls angiogenesis. Nature. 2009 Feb 26;457(7233):1103-

anxiogène de ce type d’extraction sur site infectée et à risque esthé-

8

tique.

NGUYEN L.H “The lack of vascularization in engineered bone tissue is a major obstacle that needs to be over come in order to

VI. B IBLIOGRAPHIE

achieve clinical success” . Tissue Engineering Part B: Oct 2012

Caccianiga GL, Monguzzi R, Rey G, Martelli S. Synergie

Marx RE, et al. Platelet-rich plasma: Growth factor enhancement

entre laser et PRP dans la régénération osseuse. Alpha Omega

for bone grafts.Oral Surg OOOE 1998 Jun;85(6):638-46.

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Rey G. “La chirurgie pré implantaire lasers assistée, quelle longueur d’onde choisir ?” L.S. nov. 2012 ; n°56 : 4-21.

Choukroun J, Adda F, Schoeffler C, Vervelle A. Une opportunité en paro implantologie, le PRF. Implantodontie 2001 ;

Rey G. L’apport du laser dans les parodontites et les péri implan-

42 : 55-62.

tites. La lettre de Stomatologie 2001 ; avril : 6-9.

Leonida A, Paiusco A, Rossi G, Carini F, Baldoni M. Effects of low level laser irradiation on mesenchymal stem cells see-

L S

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