Hoofdstuk 4

Hoofdstuk 4: de samenstelling van moedermelk • Borstvoeding wordt ook wel "wit bloed" genoemd: - het wordt beschouwd als gelijk zijnde aan het bloed in de placenta voor het intrauteriene leven - het is gelijk aan ongestructureerd levend weefsel - het kan voedingsstoffen vervoeren - het beïnvloedt biochemische systemen - het verhoogt de immuniteit - het vernietigt pathogenen • Moedermelk is soortspecifiek. Het voorziet in de voedings- en antiinfectieve vereisten van de baby om verzekerd te zijn van een optimale groei, ontwikkeling en overleving. Het vergroot de ontwikkeling van de hersenen, borstgevoede kinderen zijn intelligenter (ca. 3-5 IQ-punten) • Colostrum bevat meer eiwitten en mineralen en minder koolhydraten, vet en sommige vitamines dan mature (rijpe) melk. Deze hoge concentratie in colostrum en vroege melk van totaal eiwitten, mineralen en wei verandert geleidelijk om in de behoefte van de baby.te voorzien in de eerste 2-3 weken als de lactatie gevestigd wordt. De hoeveelheid immunoglobulinen in de rijpe moedermelk blijft ongeveer gelijk gedurende de lactatie, ongeacht de hoeveelheid borstvoeding die de moeder geeft. De concentratie neemt af als de hoeveelheid toeneemt en, bij het afwennen van de borstvoeding, neemt de concentratie van afweerstoffen toe terwijl de hoeveelheid moedermelk afneemt.

• De belangrijkste bestanddelen van de borstvoeding (eiwit, vet en lactose) worden gemaakt en uitgescheiden door de melkkliercellen, deze worden lactocyten genoemd. Tijdens de zwangerschap ontwikkelen deze cellen zich onder invloed van prolactine. De passage van bestanddelen tussen de epitheel cellen in noemt men de paracellulaire weg.

• Factoren die de samenstelling van de melk beïnvloeden: - het stadium van de lactatie - de duur van de zwangerschap - stadium (begin of einde) van de lactatie - frequentie van de vraag van de baby naar borstvoeding - mate van volheid of leegte van de borst • Lactogeneses 1: ontwikkeling van het borstklier weefsel om melk te kunnen maken, ontstaat gedurende de zwangerschap • Lactogenese II: begint met de daling van het progesteron door de geboorte van de placenta. Aan het eind van deze fase ontstaat de overvloedige melkproductie • BBorstvoeding is rijk aan voedingseiwitten, niet eiwitachtige stikstof bestanddelen, vetten, oligosaccharide, vitamines, bepaalde mineralen. Verder bevat het hormonen, enzymen, groei factoren en veel soorten beschermende factoren.

• Borstvoeding bestaat voor 10% uit vaste stoffen voor de energie en de groei, de rest is water (dus 90%). De pH van colostlrum is 7.45, in de 2e week is het 7.0 en daarna stijgt het geleidelijk tot 7.4 bij 10 maanden.

• Baby's veteren borstvoeding sneller dan flesvoeding. De tijd om een maag half te legen is 48 minuten, 78 minuten voor flesvoeding.

• Borstvoeding wordt efficiënt gebruikt. Gedurende de eerste 4 maanden groeien exclusief borstgevoede baby's door een inname van voedingsstoffen die aanzienlijk minder is dan de dieetaanbevelingen. De vereiste energie is 20% lager dan de aanbevolen hoeveelheid. Het energieverbruik van een borstgevoede baby is ook lager dan bij flesvoeding: - de totale dagelijkse energiebehoefte is lager - de minimale hoeveelheid is lager - de metabole hoeveelheid tijdens slaap is lager - de rectale temperatuur is lager - de hartfrequentie is lager - de hoeveelheid water en vetvrije massa in het lichaam is lager, (bij 4 maanden is het lichaamsvet hoger) • Het volume van borstvoeding moet voldoende calorieën leveren om een normale groei en ontwikkeling mogelijk te maken.

• De hoeveelheid borstvoeding neemt geleidelijk toe, bij colostrum is het 7-14 ml per voeding, op de 5e dag is het 500 mi/dag en na 6 maanden is het 800 ml/dag.(variërend van 550-1100 ml) • Multipara produceren meer en sneller borstvoeding dan primipara.

Er zijn meer prolactinereceptoren aanwezig bij een multipara.

• De productie en inname van borstvoeding is gerelateerd aan de vraag van de baby. Baby's kunnen hun behoefte aan melkinname zelf regelen. De opslagcapaciteit van de borst is bepalend voor de vraag van de baby naar melk aan de moeder.

• De hoeveelheid kan per borst verschillenDe productie per 24 uur is het zelfde alleen de baby drinkt aan een kleinere borst vaker om toch de benodigde hoeveelheid te krijgen. Bij een grotere opslagcapaciteit kan de moeder minder frequent voeden • De ene vrouw kan meer melk maken dan de andere vrouw. Dit is o.a.cultuur gebonden. Het volume van de borst en de productie neemt af bij langdurige lactatie, bij 6 maanden wordt het minder • Het verloop van de lactatie gedurende de eerste 4 weken post partum geeft een sterke aanwijzing over hoe de melkoutput zal verlopen gedurende de volgende periode van volledig borstvoeden.

• De melkproduktie op dag 5 geeft een voorspelling voor de melkproduktie in maand 5 • Een baby groeit de eerste 4 weken: 10 gr/kilo/dag.

• Na de 4 weken tot het eind van het eerste jaar is het: 1 gr/kilo/dag • Er zijn verschillen in groei tussen borstgevoede en flesgevoede baby's.

Borstgevoede baby's groeien de eerste 3-4 maanden meer dan flesgevoede of gemengde voeding krijgende baby's. Tussen de 6 en 20 maanden wegen exclusief borstgevoede baby's minder. De toename van de lengte en schedelomtrek is wel het zelfde bij beide groepen. Dit zijn betrouwbare indicatoren om de groei te evalueren.

2

• Overal op de wereld is de borstvoeding qua samenstelling opmerkelijk stabiel.

Borstvoeding is een interactief proces, de baby helpt om de samenstelling te bepalen. Tijdens het afwennen van de borstvoeding is bijv. de concentratie van natrium en eiwit in borstvoeding aanzienlijk toegenomen, de melk is zouter. Daarentegen gaan de concentraties van kalium, glucose en lactose geleidelijk omlaag.

Bestanddelen moedermelk

Vet • Vet verschaf 50 % van de calorieën van de borstvoeding. Het is het meest variabele bestanddeel.

• De energiedichtheid van preterme melk is veel groter dan van melk van een a terme moeder, het bevat een 30% hogere vetconcentratie.

• Het hoofdbestanddeel van het melkvet, 98-99% zijn triglyceriden.

• Lipase breekt dit snel af in Vrije vetzuren en glycerol. Lipase wordt gevonden in de darmen van de baby maar ook in de borstvoeding zelf.

Lipase zorgt voor de ranzige geur als afgekolfde melk al even staat. De vetten worden namelijk dan al in de melk afgebroken, normaalgesproken gebeurt dit in de maag van de baby.

• Het vetgedeelte van de borstvoeding verschaft essentiële vetzuren, deze zijn van belang voor de groei van de hersenen. De hersenen groeien vooral in het laatste trimester van de zwangerschap en gedurende het eerste levensjaar.

• Borstvoeding bevat veel lange ketens onverzadigde vetzuren (LC-PUFA's), deze vertegenwoordigen 88% van de melkvet en zijn de meest variabele elementen van de melk. Het niveau van vetzuren is laag in de ]acterende vrouw, dit wijst erop dat de transfer naar de borstvoeding ten koste gaat van de moederlijke voorraden.

• DHA (docosahexanoiczuur) is een essentieel vetzuur, een LC-PUFA, die effect heeft op het zien, vb. verbetert retinopathie bij prematuren.

• Borstgevoede baby's hebben een groter deel azijnzuur in het korte keten vetzuren spectrum, die werkt tegen virussen, bacterieën en schimmels • De hogere concentratie van zeepvetzuren geeft zachtere, blekere, mild ruikende ontlasting dan flesvoeding.

• Het dieet van de moeder heeft effect op de samenstelling van de vetzuren in de borstvoeding.

• Het cholesterolgehalte in moedermelk is hoger dan in flesvoeding.

Blootstelling aan cholesterol in moedermelk heeft een beschermende werking tegen een hoog cholesterolgehalte op oudere leeftijd.

• De vethoeveelheid van de borstvoeding verandert tijdens het voeden, het neemt erg toe als meer melk genomen wordt. Het varieert afhankelijk van het leegdrinken van de borst. Des te langer de pauze tussen 2 voedingen des te lager het vetgehalte.

3

Lactose • Lactose is een disaccharide, is het grootste deel van de koolhydraten, kleine hoeveelheden van oligosacchariden, zoals galactose en fructose, zijn ook in de moedermelk aanwezig. De concentratie van lactose is afhankelijk van het dieet van de moeder, is wel relatief constant.

• Lactose verhoogt de calcium opname en metaboliseert onder invloed van lactase dit direct in galactose en fructose. Dit levert energie voor een snelle groei van de hersenen.

• Sommige oligosacchariden bevorderen de groei van lactobacillus bifidus, dit verhoogt de zuurgraad van de darmen en beschermt tegen de groei van pathogenen.

• Lactase (een enzym) is nodig om de lactose om te zetten in fructose en galactose. Dit enzym is aanwezig in het slijmvlies van de darm van de baby en in MM. Congenitale of primair tekort aan lactase komt zelden of niet voor.

Lactose intolerantie is normaal bij zoogdieren als zij ouder worden en is het gevolg van de verminderde activiteit van de lactase in de darm bij het afwennen van borstvoeding. Bij mensen komt lactose intolerantie vaker voor bij volwassenen uit Azie of Afrika. Lactoseintolerantie komt zelden voor bij zuigelingen.

Eiwit • De hoge kwaliteit van eiwit in moedermelk en zijn precies uitgebalanceerde hoeveelheid voldoen aan de energie behoefte van baby's.

• Moedermelk bevat ongeveer 0,8-0,9 gm/dl.

• Sommige eiwitten hebben geen voedingswaarde, zij hebben een immunologische waarde. Moedermelk bevat: - caseïne: dit is lager vroeg in de lactatie en neemt daarna snel toe.

Dit vormt een stevige, minder verteerbare gelei die een veel energie behoeft om onvolledig verteringsproces - wei: dit is het hoogst vroeg in de lactatie en daalt daarna. Weieiwitten worden verzuurd in de maag, ze vormen zachte gelei, deze verteren snel, verschaffen een continue stroom van voedingsmiddelen aan de baby - wei/caseïne ratio: verhouding tussen wei en caseïne, vroeg in de lactatie is het 90:10, in mature melk 60:40 en laat inde lactatie 50:50.

- wei- eiwit bestaat uit 5 componenten: i. alpha-lactalbumin ii. serum albumine iii. lactoferrine iv. immunglobulines v. lysozyme - D laatste 3 factoren spelen een grote rol bij de immunologische verdediging.

- Bij vrouwen met een ijzertekort is de lactoferrine in de moedermelk hoger dan bij wel gevoede moeders. Het lactoferrine in de moedermelk beschermt de baby tegen het ijzertekort wat hij anders via zijn moeder zou krijgen.

Niet-eiwit stikstof • Aminozuren uit het bloed maken de melkeiwitten. Niet-eiwit stikstof bevat een aantal van Vrije aminozuren, zoals glutamine zuur, alanine, threonine en taurine. Vrije aminozuren bestaan alleen of in Vrije Vorm. Een deel hiervan zijn essentiële aminozuren, ze moeten via het eten binnen gekregen worden • Het percentage eiwitten in colostrum is hoger dan in mature melk. Dit komt doordat in colostrum nog geen water en lactose in het systeem zijn, en door de aanwezigheid van toegevoegde aminozuren en eiwitten die rijk zijn aan antilichamen (vb sIgA en lactoferrine) • Alle 10 essentiële aminozuren zijn aanwezig in colostrum en beslaan ongeveer 45% van het totale stikstof.

Nucleotides • laag moleculaire bestanddelen met een stikstof basis. Deze zijn nodig voor het energiemetabolisme, groei en rijping van de ontwikkeling van het maagdarmkanaal, speelt meerdere rollen bij de immuniteit, verhoogt de lymfocyten groei etc.

• Bij prematuren heeft de moeder 20 keer zoveel nucleotides in de moedermelk.

Vitaminen en kleine voedingsstoffen • In het algemeen stijgt het peil van de in water oplosbare vitaminen in borstvoeding als er langer borstvoeding wordt gegeven. Tevens daalt het peil van de in vet oplosbare vitaminen (A,D,E,K) Deze worden uit de voorraad van de moeder geleverd.

Vitamine A • Moedermelk levert veel vit A, vooral retinol. Dit is nodig voor het zien en de epitheelstructu ren.

• Net na de geboorte is het niveau van vit A het hoogst, daarna daalt het geleidelijk • Tekort aan vit A levert vooral in ontwikkelingslanden problemen, blindheid en een stijgende morbiditeit door infectieziekten.

Vitamine D • moedermelk bevat erg weinig vit. D • Tekort komt vooral voor bij donkere kinderen die in een stad wonen en weinig zonlicht zien • En kinderen van moeder die vegetarisch eten, geen vlees, vis en melkproducten • Als de moeder vit. D inneemt geeft dit een hogere concentratie in de borstvoeding.

• De AAP beveelt vit D suppletie aan voor alle kinderen.

Vitamine E • Moedermelk is rijk aan vit. E. • peil is bij premature en mature melk even hoog, en carotenoïde is hoger dan in koeienmelk

5

.

•

• Zink wordt actief getransporteerd in het borstweefsel. Zinkspiegels stijgen tot een piekwaarde op de 2e dag p.p. en dalen daarna gedurende de hele lactatie. In colostrum is het zink 8x zo hoog als in mature melk.

• Zinkbehoefte is gebaseerd op de groeisnelheid, bij erg jonge baby's is de behoefte dus hoog, het neemt af als het kind ouder wordt • Zink verbetert acrodermatitis enteropathica, een zeldzame aangeboren metaboolstoornis die zich uit in ernstige dermatitis.

• Lage spiegels in moedermelk komen zelden voor maar vaker bij moeders met baby's met een laag geboortegewicht.

• Als een moeder een lage zinkspiegel heeft zal zij waarschijnlijk prematuur bevallen.

IJzer • moedermelk bevat een kleine hoeveelheid ijzer • De ijzervoorraad wordt al in utero aangelegd en door het hoge lactose en vit 0 spiegels in de moedermelk wordt het opgenomen.

• Ijzer in moedermelk wordt 5x zo goed geabsorbeerd als dezelfde hoeveelheid uit koeienmelk.

• IJzersuppletie is gewoonlijk niet nodig en kan zelfs schadelijk zijn voor de borstgevoede baby gedurende het eerste halfjaar van zijn leven.

• Teveel ijzer neigt tot een verzadiging van lactoferrine en daarbij vermindert het de antinfectieve eigenschapen..

Calcium • Calcium komt in kleine hoeveelheden voor in moedermelk • Baby's nemen 67% van de calcium op, van koeienmelk nemen ze maar 25% op.

• Koeienmelk heeft een hoger fosforgehalte, dit geeft ook een slechte calciumopname en een verhoogde calciumuitscheiding. Calcium-fosfor ratio in koeienmelk: 1,2:1,0, in borstvoeding: 2:1. Daarom zie je hypocalciëmie vooral bij flesgevoede baby's.

• Soms worden calcium en fosfor supplementen gegeven bij borstgevoede baby's met een laag geboortegewicht, het is gevaar is: hypercalciëmie!!!

Magnesium • Magnesium is in lage spiegels in borstvoeding aanwezig en het neemt vanaf 3-6 maanden af in mature melk • Vrouwen die magnesium gebruikt hebben in het eind van de zwangerschap (ivm pre-eclampsie) hebben een hogere concentratie in hun bloed gedurende de eerste dag post partum. Daarna is de spiegel normaal.

• Andere mineralen: koper, selenium, mangaan • Koperspiegels zijn het hoogst op de eerste dagen post partum, het neemt gedurende 5-6 af en blijft daarna stabiel. De serumspiegels van de moeder hebben geen invloed op de concentratie in de borstvoeding.

• Selenium is hoger in borstvoeding dan in flesvoeding.

• Aluminium, lodium, chroom en fluor komen ook voor in borstvoeding.

• Mangaan: flesgevoede baby's krijgen 80 keer zo veel mangaan binnen als borstgevoede. Mangaan wordt in de hersenen van de baby's meer

7

o

opgenomen dan bij volwassenen. Het gevaar bij baby's is neurotoxiciteit door een te hoog mangaan.

Spoorelementen, er is weinig bekend over de controle van de uitscheiding hiervan in borstvoeding.

Preterme borstvoeding • De moedermelk van iemand die prematuur bevalt is anders dan die van een aterme moeder., dit is waarschijnlijk om te voorzien in de speciale behoeften die de neonaat heeft • Preterme borstvoeding heeft - hogere spiegels van energie - hogere spiegels van vetten, eiwitten stikstof, vetzuren, sommige mineralen en vitamines van - hogere spiegels immuunfactoren, inclusief cellen, immunoglobulines en anti-ontstekingselementen.

Anti-infectieve eigenschappen • borstvoeding biedt de pasgeborene bescherming tegen ziekten. Het is levend weefsel, "wit bloed". Het bevat enzymen, immunoglobulines en leucocyten in overvloed. Deze onderdelen versterken elkaars werking, het zorgt voor de unieke anti-infektieve eigenschappen van borstvoeding.

• Borstvoeding geeft verscheidene verdedigingsrangen tegen ziektes: - het uitscheiden van antistoffen tegen specifieke pathogenen - een rang van vetzuren en lactoferrine, dat geeft een breedspectrum bescherming - glyco-conjugates (verbindingen) en oligosaccharides, deze beschermen elk tegen één of meer specifieke pathogenen.

• Het immuunsysteem dat in het hele lichaam werkt is het systemische immuunsysteem.

• Het secretoire immuunsysteem wordt ingeroepen aan de oppervlakte/buitenkant van het lichaam (zoals de borsten) en het werkt plaatselijk.

• De lymfocyten in het secretoire systeem zijn anders dan de andere lymfocyten. Gevoelig gemaakt door antigenen die in het maagdarmstelsel of het respiratoire stelsel reizen deze secretoire lymfocyten door slijmvlies/lymfisch weefsel (vb. de borsten, speekselklieren, bronchiï, darmen en genitale systeem) waar zij antilichamen afscheiden.

• De meeste antigenen waaraan een moeder blootgesteld worden maken lymfocyten gevoelig en deze trekken (verhuizen) naar de borsten. Daar scheiden zij immunoglobulinen af in de melk - vandaar het begrip sigA. • passieve immuniteit: weerstand die niet wordt opgebouwd door de activering van het eigen immuunsysteem (bijv.moederlijke antilichamen die voor de geboorte aan de baby doorgegeven worden via de placenta). De bescherming door passieve immuniteit werkt slechts tijdelijk, als het immuunsysteem van de baby nog niet zelf werkt.

• Borstvoeding kan ook de lange termijn bescherming beïnvloeden door het actieve immuunsysteem te laten reageren. Actieve immuniteit: is een specifieke immuniteit waarbij het immuunsysteem een lange termijn geheugen aanmaakt door de blootstelling aan bepaalde antigenen Als men later aan dezelfde antigeen weer wordt blootgesteld zal de immuunreactie

geproduceerd worden. Immunisatie van vrouwen voor polio of rode hond of andere verzwakte virus immunisatie van de moeder verschaft een actieve immuniteit bij de baby, waarbij het virus waarschijnlijk in de borstvoeding komt en de baby immuniseert.

• Moedermelk bevat 2 hoofdtypen van witte bloedcellen (leucocyten): o 90% phagocyten, bestaan vooral uit macrofagen. Zij verzwelgen en absorberen pathogenen. Macrofagen geven IgA af, al hoewel zij dit mogelijk niet maken. Macrofagen zijn zowel polymorfonuclear (PMN) als mononuclear. Omdat het aantal PMN aanzienlijk toeneemt bij een ontsteking van de borst functioneert het eerder als bescherming van het borstweefsel dan als bescherming voor de baby. Macrofagen produceren ook de aanvulling lactoferrine en lysozyme.

Neutrofilen zijn een andere soort phagocyten, deze leven kort maar zijn effectief, zij komen als eerste aan bij een ontsteking, zoals dat kan plaatsvinden bij een mastitis. o 10% lymphocyten, deze verschaffen beschermende effecten aan de ontvangende baby. Lymfocyten zijn ook leucocyen en omvatten Tcellen, en B-cellen Tijdens de vroege lactatie zijn 4 % van de leucocyten lymfocyten, ongeveer 83% van de lymfocyten zijn T-cellen die via de moedermelk naar de baby's lijken te gaan.

De verschillende wijzes waarop lymfocyten de antigenen herkennen en vernietigen wordt "cell-mediated immuniteit" genoemd. Deze immuniteit is belangrijk bij het vernietigen van de virussen want de cellen, met de virussen erin, vormen een schild tegen de werking van antilichamen.

In de eerste week dalen ze snel en blijven daarna geleidelijk afnemen.

T-cellen zijn een speciaal en apart onderdeel van de immuniteit die aangezet kan worden door memory T-cellen. Deze herkenningscellen zijn de sleutel om de immuniteit te activeren.

Antlichamen bestaan maar een paar weken voordat ze afgebroken worden, herkenningscellen leven gedurende jaren en bieden een langdurige bescherming. Het is niet duidelijk of T-cellen geactiveerd worden in de moedermelk of dat er een speciaal besturingssysteem is om de T-cellen te herkennen en activeren in de borst.

B-cellen hebben gelijke functionele mogelijkheden als T-cellen. Zij rijpen tot plasma-achtige cellen die naar de epitheelweefsel in de borst gaan en daar antilichamen loslaten, die reageren op de blootstelling aan pathogenen die in hun omgeving aanwezig zijn.

• de concentratie van deze cellen en de overheersende celtype varieert met de duur van de lactatie. Na de geboorte is het aantal van deze cellen hoger dan later, ze nemen snel af.

• Antilichamen zijn immunoglobulinen die herkennen en werken tegen een specifiek antigeen. Immunoglobulinen zijn eiwitten die door plasma cellen geproduceerd worden als reactie op een immunogeen. Er zijn 5 typen van immunoglobulinen:1 lgG, 2 IgA, 3 lgM, 4 IgE en 5 IgD. Zowel IgA en IgE spelen een belangrijke rol in de biologische specifiteit van de borstvoeding bij de ontvangende baby. o Secretoir IgA (sIgA) is de belangrijkste immunoglobuline van alle menselijke secreties, sIgA verschaf de beginnende aanzet die immunoglobulinen toevoegt aan degenen die al eerder via de placenta naar de foetus gegaan waren.slgA heeft een enorme immunologische

waarde voor de neonaat. SIgA wordt zowel gemaakt als opgeslagen in de borst, het bereikt spiegels van meer dan 5 mg/ml in colostrum, daarna daalt het tot 1 mg/ml in mature melk. Interleukin-6 in moedermelk is deels verantwoordelijk voor de tot standkoming van IgA en lgM producerende cellen in het borstweefsel. Als de moeder meer borstvoeding levert ontvangt de baby meer sigA zodat de totale hoeveelheid sigA die de baby door de lactatie krijgt constant is of zelfs toeneemt (dit is afhankelijk van de melkinname) Moeders van baby's die een systemische infectie hebben en slecht drinken hebben hogere sigA spiegels in hun borstvoeding.

Omdat de IgA van de baby onvoldoende is en maar langzaam toeneemt gedurende de eerste maanden verschaft de sIgA in de borstvoeding een belangrijk deel van de passieve immunologische bescherming aan het darmstelsel van de pasgeborene. SIgA beschermt het gehele darmstelsel. Het wordt alleen minimaal geabsorbeerd door de darmen omdat het gebonden is het membraam van melkvet globuline in de borstvoeding, het gaat door het hele darmstelsel van de pasgeborene en wordt onveranderd.in de ontlasting aangetroffen.

De weg die de slgA synthese via het secretoire immuunsysteem gaat is via: - GALT, gut-associated lymfoïd tissue, lymfe achtig weefsel dat in maagdarmkanaal is - BALT, bronchus-associated lymfoïd tissue, lymfe-weefsel dat in de bronchieën is.

Deze wegen leiden naar de ontwikkeling van lymfecellen in het borstweefsel, die IgA antilichamen produceren na blootgesteld te zijn aan specifieke microbiologische of omgevingsantigenen in het slijmvlies van de darmen of het ademhalingsstelsel. Deze verplaatsing van de immunologische reactie van zowel BALT als GALT naar de borstklier steunt het unieke concept van een gewoon immuunsysteem van slijmvlies.

Een aantal van de IgA antilichamen in de moedermelk zijn beschreven die reageren op virussen of bacteriën die infecties in het ademhalingsstelsel als darmstelsel veroorzaken.

• Niet-antilichaam factoren in de moedermelk omvatten een elegant en ingewikkeld systeem dat de baby tegen bacteriële infecties beschermt. Deze factoren omvatten lactoferrine, de bifidusfactor, lactoperoxidase en oligosaccharides. o Lactoferrine • een eiwit dat een overtuigend bacteriostatische ijzerbinding heeft, deze is in overvloed aanwezig in moedermelk en niet in melk van een koe.

• Het is in preterme melk in verhouding tot het totale eiwit in relatief hogere concentraties aanwezig.

• Lactoferrine belet de adhesie/aankleving van Escherichia coli aan cellen en helpt diarree te voorkomen.

• Door de aanwezigheid van IgA antilichamen en bicarbonaat absorbeert lactoferrine graag ijzer uit de darmen en voorkomt hierdoor dat pathogene organismen, vooral E.coli en Candida Albicans, de ijzer verkrijgen die ze nodig hebben om te

10

•

•

•

•

overleven. Omdat ijzer dat van buiten komt de beschermende werking van lactoferrine kan belemmeren moet het geven van ijzer suppletie aan een gezond borstgevoed kind goed overwogen worden. Lactoferrine lijkt essentiële groei factor te zijn voor menselijke B en T lymfocyten en remt de groei van schimmels.

De Bifidus factor • De darmflora van borstgevoede baby's wordt gedomineerd door gram positieve lactobacillen, vooral de Lactobacillus bifidus • Deze bifidus factor in borstvoeding bevordert de groei van deze goede bacteriën. De buffer capaciteit van borstvoeding (bifidus factor) samen met het lage eiwit en fosfaat, leidt tot een laag pH (5-6) in de ontlasting. Deze zure omgeving, zelfs aanwezig tijdens de eerste levensdagen van een borstgevoede baby, ontmoedigd het maken van een copie van darmpathogenen zoals Shigella, Salmonella en sommige E.coli. Deze bescherming blijkt echter helaas niet volledig te zijn. Alhoewel borstvoeding de verkleving van bacteriële cellen aan darmepitheel cellen belet, het is een teken van het beginnen van een infectieus proces, voorkomt het niet dat de epitheelbarrière teniet gaat.

Lactoperoxidase • Alhoewel de spiegel van het enzym lactoperoxidase laag is zijn er in het speeksel van de pasgeborene aanzienlijke hoeveelheden aanwezig.

• Er wordt gedacht dat IgA in de moedermelk de effectiviteit van lactoperoxidase om streptococcen te doden verhoogt Oligosaccharides • Oligosacchariden (koolhydraten die bestaan uit een paar monosaccharides) in moedermelk helpt om antigenen te blokkeren die het epitheel in het maagdarmstelsel willen aanvallen. Dit blokkeringsmechanisme voorkomt de verbinding van Pneumococcus.

• Er zijn ongeveer 130 verschillende oligosacchariden in moedermelk.

• Moedermelk bevalt meerdere keren de hoeveelheid oligosaccharides die in koeienmelk of kunstvoeding aanwezig is.

• Een paar kunstvoedingsfabrikanten voegen een beperkt aantal een eenvoudige oligosaccharides toe aan kunstvoeding.

Cytokinen en Chemokinen • Cytokinen en chemokinen - polypeptiden die zich binden aan specifieke celreceptoren - worden immunomodulatoren genoemd doordat zij werken in netwerken en de activering van het immuunsysteem in werking zetten, waarschijnlijk door het in bewegen zetten van de lymfocyten in de moedermelk en door de ingewanden heen van de pasgeborenen.

• Meerdere verschillende cytokinen en chemokinen zijn recent in moedermelk ontdekt en de lijst groeit snel.

• Naast het activeren van het immuunsysteem om de baby tegen een infectie te beschermen lijken deze biologisch actieve

11

•

moleculen ook een rol te spelen in de groei en differentiatie van het borstweefsel. Veel moet er nog geleerd worden over cytoki n en Bio-aktieve bestanddelen o Hamosh (2001) benoemde een speciale groep van onderdelen in borstvoeding bio-actieve bestanddelen. Deze bestanddelen bevorderen de groei en ontwikkeling van de pasgeborene door speciale activiteiten die doorgaan nadat de baby de borstvoeding opneemt. Veel van hen zijn niet beschikbaar voor het kind in kunstvoeding. Onderzoek van de bio-actieve bestanddelen is een groeiend onderzoeksgebied. Deze bioactieve bestanddelen kunnen een belangrijke rol spelen bij de gezondheid van een kind

Enzymen • Moedermelk bevat een groot aantal enzymen, waarvan sommigen een goed effect op de ontwikkeling van de nieuwgeborene blijken te hebben.

• De enzymen van moedermelk en melk van koeien verschilt substantieel. De activiteit van lysozyme bijvoorbeeld is meerdere duizenden keren groter in moedermelk dan in koeienmelk.

• De alkalische pH van de maag van de baby heeft een beperkend effect op het antitrypsine activiteit van moedermelk, daardoor worden de baby's met een tekort aan alphal-antitrypsine beschermd tegen ernstige leverziektes en een vroege dood.

• De meeste melk van zoogdieren bevat veel enzymen die soort specifiek blijken te zijn, omdat zij per soort in activiteitenniveau verschil

•

Lysozyme • Dit is een belangrijk component van de wei in de menselijke melk, dit activeert anti-bacteriële en anti-inflammatoire processen.

• Het werkt samen met peroxide en ascorbate om E.coli en sommige Salmonella's te vernietigen.

• Lysozyme is in moedermelk (400 t.gr/ml) veel overvloediger aanwezig dan in koeienmelk • In plaats van langzaam af te nemen als de borstvoeding op gang komt neemt de activiteit van lysozyme progressief toe, dit begint 6 maanden na de geboorte.

• Lysozyme verschilt hiermee van andere beschermende factoren omdat de baby's rond de 6 maanden vast voedsel beginnen te krijgen, en de hoge spiegels van lysozyme bieden mogelijk een beveiliging tegen het grotere risico van pathogenen en diarree in deze tijd.

•

Lipase • Om het vet te verteren hebben baby's een voldoende activiteit van lipase nodig en peil van galzouten moet voldoende aanwezig zijn.

• De lipase die door galzouten gestimuleerd wordt en het lipoproteïne lipase, aanwezig in de moedermelk, compenseren de functie van de niet volgroeide pancreas door de afwezigheid van amylase in neonaten, vooral bij prematuren.

12

• Als moedermelk gekoeld of ingevroren wordt wordt de lipase niet beïnvloed, de activiteit van de lipase wordt door verhitting echter ernstig beperkt.

• Verschillende protozoën, - Giardia lamblia, Entamoeba histoytica en trichomonas vaginalis -, blijken bij onderzoek onder de microscoop snel gedood te worden bij blootstelling aan lipase dat door galzouten gestimuleerd is, dit wordt alleen in melk van mensen en berggorilla's aangetroffen o Amylase • Amylase is nodig voor de vertering van zetmeel.

• Alhoewel amylase in de pancreas van de baby wordt gemaakt en opgeslagen, is het kind 6 maanden oud voordat amylase vrijkomt in het duodenum.

• Moedermelk bevat ongeveer 10-60 keer zoveel alpha-amylase Is normaal is in het menselijke serum, en verschaft hiermee een afwisselend bron van deze sterk-verterende substantie.

• Melk van koeien, geiten of varkens bevat geen alpha-amylase, dit wijst erop dat dit enzym later in de evolutie verschijnt.

• Borstgevoede baby's hebben minder problemen met het verteren van vast voedsel dan flesgevoede baby's, zelf als dit voedsel vroeg geïntroduceerd wordt, vanwege de alpha-amylase die door de moedermelk verschaft wordt..

• Als de voeding ingevroren wordt blijft de amylase stabiel, (95100% activiteit na het 24 uur bewaren op de temp van 15-25 graad Celsius)

Groeifactoren en hormonen • Moedermelk bevat componenten die de groei bevorderen, deze worden groeifactoren genoemd. Evenals de anti-infectieve eigenschappen van moedermelk zijn deze substanties duidelijker aanwezig in colostrum als in mature melk.

Noch hun biologische betekenis noch hun werkwijze is duidelijk. Veel vragen blijven er: - beïnvloeden de groeifactoren de groei en herstel van borstweefsel - bevorderen zij de groei en herstel van cellen in de darmen van de pasgeborenen - worden deze factoren geabsorbeerd door het darmstelsel van de baby of komen zij in de circulatie van de baby en hebben een effect op organen van de darm - is er enige combinatie van deze mogelijke activiteiten die plaatsvinden • verschillende groei factoren kunnen een overlappende functie hebben, zij stimuleren zowel de celgroei als indirect beïnvloeden van het verdedigingsmechanisme tegen ziekten. o Epidermale groeifactor • Epidermale groei factor (EGF), een soort cytokine, is een belangrijke groeibevorderende factor in moedermelk welke de snelle toename van het slijmvlies en epitheel van de darmen stimuleert en de slijmvliesbarrière tegen antigenen versterkt.

• Het is een polypeptide dat 53 aminozuren bevat, EGF is het hoogst in de moedermelk na de bevalling en het daalt snel erna.

1 -

1.)

•

•

•

• Er is geen verschil gedurende de dag of verschil tussen preterme en aterme melk.

• EGF is ook aanwezig in plasma, speeksel en vruchtwater, maar borstvoeding bevat een hogere concentratie. EGF kan ook betrokken zijn bij de ontwikkeling van laag-gevoelige lipoproteine receptoren en in cholesterol metabolisme.

Menselijke groei factor 1, II en lii.

• Drie polypeptides - genoemd de moedermelk groeifactoren (HMGF) 1, II en III zijn aantoonbaar gemaakt.

• HMGF III stimuleert de DNA synthese en het snelle groeien van de cellen, dit suggereert dat het epidermale groeifactor is.

• Groeifactoren in de moedermelk beïnvloeden de groei van weefsel waar de endocriene hormonen ontstaan bij het borstgevoede baby door het opwekken van een endogeen hormonale respons dat anders is dan als het opgewekt wordt door kunstvoeding - een mogelijke stimulus van de voedingsprogrammering Insulineachtige groei factor • Een insuline-achtige groeifactor (IGF-I) in borstvoeding wordt geacht een groei bevorderende rol te hebben.

• De concentratie van deze factor in colostrum is ongeveer 30 keer dan die in het menselijk serum, significant hoger dan in koeienmelk en erg laag tot helemaal afwezig in kunstvoeding.

• Deze hoge spiegel (4.1nmol/L) neemt snel af (tot 1.3 nmol/L) als de colostrum overgaat in overgangsmelk maar daalt niet verder.

Corps e.a. (1988) ontdekte dat deconcentratie van een insulineachtige groeifactor in moedermelk steeg (2.5nmol/L) in de 6 week postpartum Thyroxine en Thyrotropine-releasing hormoon • Thyroxine is aanwezig in moedermelk in kleine hoeveelheden maar wordt niet aangetroffen in kunstvoeding.

• De concentratie in colostrum is laag, het neemt toe gedurende de ie week postpartum en daalt daarna geleidelijk. Er is gesuggereerd dat thyroxine de rijping van de darmen van de baby stimuleert.

• Ofschoon de thyroxine spiegel in borstgevoede baby's van 1 of 2 maanden aanzienlijk hoger is dan in flesgevoede baby's van 1 of 2 maanden, is het onduidelijk of borstvoeding borstgevoede baby's beschermt tegen de klinische bewijs van congenitale hypothyreoïdie.

• Sommige baby's ontvangen voldoende thyroxine in hun moeders melk om de hypothyreoïdie te compenseren, waardoor de symptomen gemaskeerd zijn gedurende verschillende maanden.

Ofschoon dit niet voor alle baby's geldt moeten de resultaten van de schildklieronderzoek in de eerste levensweek met zorg geïnterpreteerd worden en het moet maatstaven bevatten van de concentraties van zowel thyroxine als het thyroïdstimulerende (TSH) hormoon

14

Cortisol • Cortisol is in relatief hoge concentraties in colostrum aanwezig, het daalt snel op de 2e dag en het blijft daarna laag.

• De rol ervan in de fysiologie van de baby is niet duidelijk. Drie theorieën zijn er met betrekking tot de functie van cortisol bij baby's: 1 het controleert het transport van vloeistof en zout in het maagdarmkanaal van de baby 2 het speelt een rol in de groei van de pancreas van de baby 3 cortisol dient als een hormoon dat vrijkomt tijdens chronische stress. Moeders met een hogere mate van tevredenheid met borstvoeding worden geassocieerd met een lagere spiegel van cortisol in de borstvoeding. De hoeveelheid cortisol in borstvoeding is omgekeerd gerelateerd aan slgA, die suggereert dat cortisol de functie van de immunoglobuline producerende cellen onderdrukt o Cholecystokinine • Cholecystokinine (CCK) is een hormoon uit het maagdarmkanaal dat de spijsvertering verhoogt, kalmerend, en een gevoel van verzadiging en welzijn geeft • Tijdens het zuigen veroorzaakt de vagale stimulatie het vrijkomen van CCK in zowel moeder als baby, het zorgt voor een slaperig gevoel.

• De CCK spiegel van de baby piekt 2 keer na het zuigen. De eerste piek treedt onmiddellijk na de voeding op. Ongeveer 3060 minuten later is de 2e piek. De eerste CCK stijging wordt mogelijk veroorzaakt door het zuigen, de 2e door de aanwezigheid van borstvoeding in het maagdarmkanaal o Beta-endorphine • Beta-endorfines zijn hoger in het colostrum van een vrouw die prematuur, vaginaal en zonder epidurale pijnstilling bevallen is.

• Er wordt verondersteld dat de verhoogde concentratie van betaendorfines in colostrum kan bijdragen aan de postnatale aanpassing van de baby om te bekomen van de stress van de natuurlijke weeën en geboorte en dat het tegelijkertijd een bijdrage levert aan de postnatale ontwikkeling van verschillende gerelateerde biologische functies van de groeiende nieuwgeborenen. o Prostaglandines • Prostaglandines zijn een speciale groep van de vetten, deze zijn aanwezig in de meeste cellen en weefsels van zoogdieren en beïnvloeden bijna elke biologisch systeem.

• Gevormd door talrijke lichaamsweefsels beïnvloeden prostaglandines veel fysiologische functies, inclusief de plaatselijke circulatie, secretie van maag en slijmvlies, electrolytenbalans, zinkabsorptie, en het vrijkomen van bepaalde enzymen.

• Van de beschermende activiteit van melkvetten wordt gedacht dat het een gevolg is van de aanwezigheid van prostaglandines PGE2 en PGF2, beiden aanwezig in colostrum en mature melk. o

15

De concentraties daarvan zijn ongeveer 100 keer zo groot als hun spiegels in het plasma van een volwassene.

• Van PGE2 in het bijzonder wordt gedacht dat het een cytobeschermende werking uitoefent (beschermende tegen inflammatie en necrose) op het slijmvlies van de maag door de stapeling van phosfolipidens in de maag van de baby te bevorderen.

• De volle reikwijdte van de goede effecten van prostaglandines in borstvoeding vereist nader wetenschappelijk onderzoek o Taurine • Taurine, afwezig in melk van koeien, is de 2e meest overvloedige aminozuur in borstvoeding.

• Dit ongewoon aminozuur, die kan functioneren als een neurotransmitter, speelt een belangrijke rol in de vroege rijping van de hersenen.

• Voor 1983 dacht men dat het alleen werkte bij de omzetting van galzouten. Baby's die geen taurine in hun voeding kregen voegden galzouten samen met glycerine, dit was minder effectief in het absorberen van de vetten uit de voeding.

• Ofschoon de effecten van een lage taurine spiegel niet bekend zijn bij de mens, hebben tekorten bij katten en apen oogproblemen veroorzaakt • Taurine werd toegevoegd aan de meest kunstvoedingen toen flesgevoede baby's een taurine spiegel in hun plasma hadden dat maar half zo hoog was als borstgevoede baby's

Samenvatting: De voedendingscomponenten van moedermelk, gecombineerd met de immunologische en antiallergische eigenschappen, maken het een ideale basis voor een optimale gezondheid van een kind. De immunologische en allergische bescherming zijn duidelijk, maar het is moeilijker om de bescherming van moedermelk te bewijzen tegen ontstekings- en immunologische vastgestelde ongeregeldheden die later in het leven ontstaan.

Er lijkt een drempel te zijn voor passieve immunisatie verleend door borstvoeding die gerelateerd is aan de hoeveelheid moedermelk die een baby ontvangt - d.w.z. baby's die alleen moedermelk krijgen profiteren er veel meer van dan baby's die kleine hoeveelheden moedermelk krijgen. Als baby's borstvoeding op verzoek krijgen afhankelijk van hun behoefte, krijgen baby's in het algemeen hoeveelheden die voldoet aan hun energiebehoefte en de handhaving van een normale groei.

Praktische ervaring ondersteunt duidelijk de voordelen van borstvoeding. In de afgelopen jaren hebben wetenschappelijke gegevens uit alle delen van de wereld bewezen wat de beoefenaar al lang geobserveerd had. Het is ironisch dat veel van de ingewikkelde eigenschappen van borstvoeding die in dit hoofdstuk beschreven zijn, geïdentificeerd zijn door onderzoek door flessenfabrikanten, welke grote bedragen kunnen vragen als zij in staat zijn om producten te ontwikkelen van welke ze kunnen claimen dat ze erg op borstvoeding lijken.

Borstvoeding heeft een opmerkelijke geschiktheid met betrekking tot de vraag en behoefte van de baby. De formatie van de elementen in borstvoeding geeft een voedingsprogramma met een gezamenlijke geschiktheid voor moeder en baby.

16

Sleutelbegrippen: • borstvoeding - de gouden standaard voor babyvoeding - levert 57 tot 65 kcal per deciliter • borstgevoede baby's verteren minder volume dan flesgevoede baby's omdat borstvoeding meer efficiënte energie levert • baby's verwijderen niet altijd al de beschikbare melk uit de borst gedurende een enkele voeding • kleine hoeveelheden colostrum worden de eerste 2 dagen na de bevalling geproduceerd, gevolgd door een snelle toename tot ongeveer 500 ml op de 5e dag • de melkopslagcapaciteit verschilt onder vrouwen. Vrouwen met grote borsten hebben een grotere melkopslagcapaciteit en kunnen minder vaak borstvoeding geven; vrouwen met kleine borsten kunnen vaker moeten voeden; aan de andere kant beïnvloedt de grootte van de borst niet de bekwaamheid om borstvoeding te geven • de synthese en volume van de melk verschilt tussen borsten • de voedingsstatus van een voedende moeder heeft een minimaal effect op het volume tenzij ze ondervoed is • multipara produceren meer borstvoeding dan primipara; moeders produceren aanzienlijk meer borstvoeding bij hun 2e baby • borstgevoede baby's groeien even snel als niet borstgevoede baby's gedurende de eerste 3-4 maanden • het vet in de borstvoeding varieert overeenkomstig de mate waarin een borst geleegd wordt; een groot volume is geassocieerd met een laag vetpercentage; derhalve neemt het vetpercentage snel toe gedurende een enkele voeding • borstvoeding kan het beste vaak gegeven worden; hoe langer de pauze tussen voedingen is des te lager is het vetgehalte • het soort vet dat de moeder eet beïnvloedt het soort vetzuur dat in haar melk aanwezig is • primaire of aangeboren lactose deficiëntie of intolerantie bij baby's is zeldzaam of niet bestaand • lactose in de moedermelk geeft snel energie voor de snelle groei van de hersenen van een baby • borstvoeding bevat 2 belangrijke eiwitten: - caseïne: dit is taai en minder verteerbaar - wei: dit is zacht en breiïg, en het verteert snel • de hoeveelheid eiwitten in colostrum zijn groter dan in mature melk omdat de immuunfactoren (IgA en lactoferrine) aanwezig zijn in colostrum • de melk van moeders die prematuur bevallen zijn bevat hoge spiegels van eiwitten en vet in vergelijking met niet-preterme melk. Gebruik daarom bij donormelk bij voorkeur de melk van de moeder van een prematuur • in het algemeen bevat moedermelk voldoende vitaminen en mineralen om aan de behoefte van a terme baby's te voldoen. Uitzonderingen zijn prematuren en vit D suppletie voor baby's met een donkere huid die in een noordelijk klimaat woont • de hoeveel mineralen in borstvoeding is redelijk constant; het neigt ernaar om het hoogst te zijn bij de geboorte en het neemt langzaam af gedurende de lactatie

17

• gezonde baby's die genoeg borstvoeding drinken om aan hun energiebehoefte te voldoen krijgen ook genoeg vocht binnen om aan hun eisen te voldoen zelfs in een hete en droge omgeving • gedurende de eerste 2 dagen na de geboorte neemt de baby kleine hoeveelheden in, ongeveer 7 tot 14 ml colostrum bij elke voeding. De melkvoorraad neemt geleidelijk toe gedurende de eerste 36 uur en daarna neemt het snel toe. Op dag 5 is de hoeveelheid ongeveer 500 ml per dag en vanaf maand 1 tot 6 800 ml per dag bij een volledige borstvoeding • immuniteit wordt actief en passief verkregen. Colostrum is een opeenhoping van antilichamen en immunoglobulinen • moedermelk bevat 2 soorten van witte bloedcellen: - phagocyten, deze(1) verzwelgen en absorberen pathogenen en (2) zorgen voor het vrijgeven van IgA - lymfocyten (hiervan zijn 83% T-cellen) beschermen een baby door het celwand van virussen te vernietigen tijdens een proces dat indirecte cel immuniteit heet • antilichamen zijn immunoglobulinen die gericht zijn tegen specifieke antigenen of pathogenen. De belangrijkste immunoglobuline is sIgA, (s= secretoir). Het totaal van sigA blijft betrekkelijk constant gedurende de lactatie • sIgA gaat van het moederlijk slijmvlies (van de darmen , van de luchtweg) naar het borstklier/borstvoeding duur de lymfocyten transport (GALT en BALT) • renal solute bad (nierbelasting): moedermelk geeft weinig nierbelasting, het bevordert de nierfunctie bij de baby en zorgt daardoor voor goede hydratie.

Moedermelk heeft lagere spiegels van calcium, fosfaat, natrium en kalium dan koemelk. Kunstgevoede kinderen hebben een hogere concentratie van oxaalzuur (= onoplosbaar eindproduct van stofwisseling). Vanwege deze factoren en het lage eiwitgehalte van moedermelk is de nierbelasting ongeveer 1/3 ten opzichte van koemelk. T.g.v. de hoeveelheid zouten in kunstvoeding is er extra veel water nodig,. Kunstvoeding wordt op dit gebied wel aangepast, maar als de voeding verkeerd wordt aangemaakt geeft dit extra nierbelasting.

• NEC - necrotiserende enterocolitis komt 6-10x vaker voor bij volledige kunstvoeding. Dit effect is ook te zien bij donormelk van de melkbank.

ii: