Hoofdstuk 16: de gezondheid van de vrouw en borstvoeding. De gezondheid van de moeder heeft een direct effect op haar vermogen, zowel lichamelijk als emotioneel, om voor haar kind te zorgen. De normale supressie van het immuunsysteem tijdens de zwangerschap herstelt zich langzaam in de maanden postpartum waardoor immuunstoornissen zoals lupus en rheumatoïde artritis de kop op kunnen vlammen. Voordelen borstvoeding voor moeders • minder kans op carcinoom van de baarmoederhals • minder kans op eierstokkanker • minder kans op endometriumkanker • minder kans op borstkanker • minder kans op artritis • minder kans op osteoporose • minder kans op midlife metabool syndroom • minder kans op overgewicht • minder kans op diabetes • lager plasmahalte van cholesterol en triglycerides Alles wat invloed heeft op het endocriene systeem (aangestuurd door hormonen) kan van invloed zijn op de produktie van moedermelk Diabetes • vrouwen met diabetes type 1 moeten aangemoedigd worden om hun kinderen borstvoeding te geven. Als het geven van borstvoeding uitgesteld wordt moet de moeder aangemoedigd worden om te beginnen met afkolven zodra zij zich daartoe in staat voelt • voedende vrouwen met diabetes type 1 hebben een lagere concentratie van prolactine dan vrouwen zonder diabetes. Dit kan een uitstel van lactogenesis II veroorzaken van een dag • diabeten die borstvoeding geven hebben vaak een lagere insulinebehoefte • moeders met diabetes zijn iets gevoeliger voor mastitis en candida • zwangerschapsdiabetes: een glucose-intolerantie die bij 10-12% van de zwangeren voorkomt. Na de zwangerschap verdwijnt deze vorm van diabetes! Deze vrouwen hebben wel 2x zoveel kans om op latere leeftijd diabetes te ontwikkelen als ze geen borstvoeding gaan geven. Zelfs kortdurend borstvoeding geven heeft voordelen omdat er dan een geleidelijk herstel is van de glucosestofwisseling Ziekte van Crohn en IBD (Infiammatory Bowel Disease) • ongeneeselijke immuunstoornis, ontstekingen van de darm, verloop in golven • klachten zijn diaree, misselijkheid, gewichtsverlies, buikpijn en moeheid • veel vrouwen uit deze groep kiezen er niet voor om borstvoeding te geven vanwege medicijngebruik • borstvoeding lijkt geen verschil te maken in opvlammingen van de ziekte
Syndroom van Turner
21
een erfelijk chromosomaal defect dat alleen bij vrouwen voorkomt 1 casusbeschrijving van een moeder die wel in staat was borstvoeding te geven Schildklierafwijkingen • 17% van de vrouwen heeft een schildklierafwijking post partum • hypothyroïdie kan bij onbehandelde borstvoeding gevende vrouwen resulteren in een beperkte melkvoorraad. Als vervangende therapie (0.25 tot 1.12 mgr van natrium levothyroxine of een gelijkwaardige dosis van andere thyroïde medicijnen) adequaat is kunnen de symptomen minderen en de toename van de melkvoorraad kan erg groot zijn • andere klachten van hypotheroïdie zijn • intolerantie voor kou • droge huid o dunner wordend haar • slechte eetlust • extreme moeheid o depressie post partom thyroiditis (ontsteking van de schildklier) komt veel voor maar wordt in de post-partum periode vaak niet herkend. Klachten zijn: • moeheid • depressie • angsten klachten bij hyperthyroidie • gewichtsverlies ondanks toegenomen eetlust • zenuwachtigheid • hartkloppingen • snelle hartslag in rust • uitpuilende ogen: ziekte van Graves bij hyperhyroidie geen lactatieproblemen, al kan de zenuwachtigheid van invloed zijn om op de normale dagelijkse zorg voor haar baby Stoornis van de hypofyse • ernstig bloedverlies of bloeddrukdaling postpartum kan leiden tot verminderde functie van de hypofyse die daardoor geen prolactine aanmaakt -> Sheehan's syndroom • andere symptomen: o verlies schaamhaar o intolerantie voor kou • atrofie van borstklierweefsel • atrofie van slijmvlies in vagina prolactinoom: tumor van de hypofyse, prolactine-afscheidend adenoom • zorgen voor meer prolactine • geen bezwaar om borstvoeding te blijven geven • buiten lactatieperiode: • geen menstruatie • melkafscheiding uit de borsten
22
PCOS - Poly Cysteus Ovarium Syndroom • cystes in het ovarium die oestrogenen produceren • komt voor bij 3-20% van de vrouwen • polycysteus ovarium syndroom kan effect hebben op de productie van de hormonen die nodig zijn voor een volledige lactatie en kan leiden tot hoge testosteronspiegel Theca Luteum Cyste • een theca luteum cyste, een ongewone toestand waarbij de ovaria vergroot zijn door meerdere cystes die een hoge testosteronspiegel produceren, stelt gewoonlijk de lactogenesis uit. De cysten verdwijnen verscheidene weken post partum en de testosteronspiegel wordt weer normaal • vertraagde lactogenesell • zeldzame aandoening Cystic fibrose • erfelijke aandoening waarbij in het hele lichaam exocriene klieren niet goed werken o longproblemen o verstopping van de gangen van de pancreas o te weinig pancreas-enzymen • moeders met cystic fibrose kunnen borstvoeding geven. De borstvoeding van deze moeders bevat voldoende voedingsstoffen om in de behoefte aan energie van de baby te voorzien ondanks dat er enige verschillen in de vetsamenstelling zijn. Het dieet van de moeder moet nauwkeurig in de gaten gehouden worden om buitensporig gewichtsverlies te voorkomen • voordeel van borstvoeding is dat de baby goed beschermd wordt via de moedermelk tegen de bacteriën (staphylococcus aureus en pseudomonas) die deze moeders vaak bij zich dragen Tubercose • vrouwen met tuberculose die op de juiste wijze gedurende 2 of meer weken behandeld zijn (en van wie op andere wijze aangenomen wordt dat ze niet besmettelijk zijn) mogen en moeten borstvoeding geven (American Academy of Pediatrics, 1997a, WHO, 1998). Als de moeder ineens tuberculose heeft moet de borstvoeding onderbroken worden Groep B streptococcen • vrouwen in Amerika worden routinematig gescreend op GBS (groep B streptokokken), een belangrijke oorzaak van sepsis van de neonaat. Degenen die een verhoogd risico hebben voor een GBS infectie wordt antibiotica intraveneus gegeven tijdens de weeën en zij mogen borstvoeding geven • vroege introduktie van kunstvoeding (of fortifiers) maken kinderen gevoeliger voor infecties • toevoeging van ijzerpreparaten doet de antibacteriele werking van lactoferrine teniet
23
MRSA Methicillin (of Multi) Resistente Stafylococcus Aureus • Als de moeder drager is en zij een wondje heeft, mastitis, abces of drainage van een abces moet de borstvoeding voor 24 uur onderbroken worden terwijl de moeder adequate therapie krijgt • Moedermelk beschermt tegen MRSA • Als baby prematuur geboren wordt, gezicht en mond aanstippen met moedermelk • Veel huid op huid contact, mond op/bij tepel geeft maximale immunisatie • Groei van bifidusbacterie stimuleren door snel met borstvoeding te starten • Rooming in voorkomt horizontale besmetting door zorgverleners • Goede handhygiëne, handschoengebruik en regelmatig desinfectie van materialen Bloedverlies post partum • Heel veel bloedverlies post partum kan de lactogenesis onderdrukken. Het geven van borstvoeding wordt aangemoedigd, vooral omdat door het zuigen de baarmoeder samentrekt. Behalve een bloedtransfusie met packed cells krijgt de moeder gewoonlijk intraveneus oxytocine en daarna methergine • Soms veroorzaakt door placentarest • Veroorzaakt veel angst bij de moeder wat ook van invloed kan zijn op de borstvoeding • Over het algemeen gaan vaccinatie van de moeder en borstvoeding goed samen Operatie van de moeder • Scheiding van moeder en kind • Mogelijkheid onderzoeken tot afkolven in het ziekenhuis • Weer voeden zodra ze goed wakker is • Pijnmedicatie en borstvoeding gaan over het algemeen goed samen Transplantatie • Komt weinig voor. Kleine hoeveelheden van de immuno-supressors komen in de moedermelk. Zou wel samen kunnen. Bloed doneren • Niet te snel na de geboorte, 6 weken wachten • Als er bloedtransfusie was tijdens de bevalling, 12 maanden wachten • Genoeg eten en drinken • Geen zware dingen tillen (baby) met arm waar bloed is afgenomen?? Relactatie • Relactatie is het opnieuw stimuleren van de lactatie, dagen , weken of maanden nadat er gestopt was met het geven van borstvoeding. In ontwikkelingslanden wordt relactatie gedaan om weer in staat te zijn om borstvoeding te geven na het ontijdig spenen als onderdeel van de weer vocht geven bij ernstig ondervoede kinderen. Relactatie gaat makkelijker als de tijd tussen het eind van de zwangerschap en de relactatie kort is. Een
24
melkvoorraad kan weer opnieuw gevestigd worden met voldoende, regelmatige stimulatie. Hormoon preparaten zijn niet in alle gevallen nodig Over het algemeen het beste resultaat bij baby's jonger dan 3 maanden Na 6 maanden willen de meeste kinderen niet terug naar de borst Geïnduceerde lactatie Geïnduceerde lactatie houdt in het nemen van hormonen om een zwangerschap na te bootsen en om de productie van borstvoeding te stimuleren. Kenmerkend voor het protocol voor inductie is dat het begint met een orale combinatie van hormonen (progesteron/oestrogenen) gevolgd door domperidon of reglan, het regelmatig kolven van de borsten en uiteindelijk het zuigen van de baby Gezegende distel en fenegreekzaad zijn populaire zaden om de melk voorraad te doen toenemen, al hoewel er bijna geen wetenschappelijk bewijs hun effect ondersteunt . Eierstokken en baarmoeder zijn niet nodig voor geïnduceerde lactatie Galactogogen • Middelen die de borstvoeding stimuleren • Domperidon en metoclopramide zorgen beide voor onderdrukking van dopamine waardoor de prolactine stijgt • Domperidon passeert de bloed-hersenbarrière niet • Metoclopramide passeert de bloed-hersenbarrière wel kan daardoor depressies geven • Duurt gemiddeld drie dagen voordat het werkt
• Vrouwen met auto-immuun ziekten moeten aangemoedigd worden om borstvoeding te geven. Rheumatoïde arthritis en lupus symptomen worden meestal minder tijdens de zwangerschap en komen post partum weer terug. Vrouwen met lupus hebben soms een beperktere melkvoorraad • Moeders met multiple sclerose hebben tijdens de zwangerschap vaak minder klachten en krijgen een toename van hun klachten de eerste drie maanden post partum. Borstvoeding heeft daar geen invloed op, maar kan wel extra belastend zijn. Goede ondersteuning op andere vlakken zorgt dat de moeder toch borstvoeding kan geven • Ook bij reumatoïde artritis ziet men postpartum een opleving. Methotrexate is een medicijn dat soms wordt voorgeschreven bij deze ziekte, dit is niet verenigbaar met borstvoeding • Moeders met lichamelijke handicaps kunnen i.p. borstvoeding geven, het is vaak zoeken naar een goede houding waarin gevoed kan worden. • In het geval waarin de moeder epilepsie heeft is borstvoeding in geen geval gecontraïndiceerd. De kans op het laten vallen of bezeren van de baby tijdens een insult is niet groter tijdens borstvoeding dan tijdens het geven van flesvoeding. Anti-epileptica vormen, met een paar uitzonderingen vb. phenobarbital in een dosis > dan 2a3 x daags 50 a 100 mgr, primidone en benzodiazepine, geen contra-ïndicatie om borstvoeding te geven alhoewel de baby geobserveerd moet worden op idiosyncratische reacties. (Idiosyncratische reacties betekent "individuele of eigenaardige aangeboren of
25
verworven gevoeligheid voor bepaalde stoffen of geneesmiddelen met daardoor overgevoeligheidsreacties. Sommige mensen hebben een abnormale reactie op geneesmiddelen door veranderde biologische processen op celniveau. In tegenstelling tot een echte allergie, geldt zowel bij een intolerantie als een idiosyncratische reactie , dat de persoon al bij de eerste blootstelling aan het betreffende geneesmiddel een reactie kan ontwikkelen) Vrouwen met een ernstige post partum depressie moeten ondersteund worden, goed in de gaten gehouden en medicatie krijgen. De eerste keus van medicijnen bij borstvoedende vrouwen met een ernstige depressie is sertraline (Zoloft) en paroxetine (Paxil). Sertraline geeft de minste kans op interactie. Sint Janskruid is niet effectiever dan een placebo bij het behandelen van een ernstige depressie. • Postpartum depressie komt voor bij ca. 20% van de moeders • Postpartum blues komt voor bij ca. 80% van de moeders • Postpartum psychose komt zelden voor, 1-2 op de 1000 vrouwen Vrouwen met astma moeten aangemoedigd worden om borstvoeding te geven. Borstvoeding beschermt hun kinderen langdurig tegen astma. Medicatie voor astma en borstvoeding gaan goed samen (inhalers). Orale medicatie (theophylline) komt wel in de moedermelk en kan een prikkelbare, wakkere baby geven. Roken • Vrouwen die roken hebben een lager vetgehalte van hun melk • De melk bevat nicotine • De baby heeft meer risico op longaandoeningen door ingeademde rook • De moeder heeft meer kans op een abces en borstontsteking • Beter borstvoeding van een rokende moeder, dan kunstvoeding van een rokende moeder (meer kans op schade) Diagnostiek met behulp van radio-actief materiaal De baby mag nooit in contact komen met radio-actief materiaal. Dit betekent soms dat de borstvoeding voor langere periode moet worden onderbroken. Het ene medicijn is na 4 uur al uit het bloed verdwenen, terwijl het andere dagen duurt.
26