PREVENIRLA
Riduzione/astensione dal fumo e dall’alcool
IPERTENSIONE ARTERIOSA Cos'è
L'ipertensione arteriosa è il rialzo dei valori della pressione arteriosa sistolica (pressione massima) oltre i 140mmHg e/o della pressione diastolica (pressione minima) oltre i 90mmHg
Questa condizione è determinata da fattori multipli e complessi che hanno come risultato finale un aumento delle resistenze al flusso sanguigno all’interno dei vasi arteriosi Come si
Alimentazione: Mantenere un buon apporto di cereali integrali, frutta, verdura, pesce Considerare l’assunzione di latticini e cibi ad alto contenuto di magnesio, calcio e potassio
Riduzione dello stress Mantenimento peso forma e attività fisica regolare L’ipertensione da farmaci anti-angiogenici è relativamente comune ma interessa una minoranza di pazienti Non è possibile prevedere chi svilupperà questo effetto collaterale, che può comparire sia in persone già in cura che in soggetti con pressione normale in passato. Conseguentemente, non è indicata una prevenzione in senso stretto Prima di avviare un trattamento è comunque importante conoscere i valori basali della propria pressione arteriosa
Ci sono inoltre una serie di accorgimenti che aiutano a ridurre l'entità dell'ipertensione:
Asintomaticamanifesta : nella quasi totalità dei casi non si percepisce alcun disturbo Perché si verifica L’azione antitumorale dei farmaci anti-angiogenici è basata sull'inibizione del fattore di crescita dei vasi sanguigni e del suo recettore (il VEGFR): in questo modo il tumore non riesce a creare nuovi vasi in grado di alimentarne crescita ed espansione Questo meccanismo di azione può ridurre la formazione di nuovi vasi sanguigni in tutto l’organismo, aumentando le resistenze al flusso nei vasi residui e, conseguentemente, la pressione arteriosa Sintomatica: molto raramente si possono avvertire disturbi generici come mal di testa, senso di vertigine, ronzio nelle sanguinamentoorecchie,dalnaso (epistassi). Ancora più rari sono sintomi quali senso di respiro corto, battito cardiaco accelerato (cardiopalmo), o alterazioni visive (ad esempio comparsa di puntini luminosi)
Moderare il consumo di carne rossa, caffè, tè e liquirizia Ridurre il consumo di zuccheri e grassi saturi.
Come monitorarlo?posso È importante tenere un diario dei valori di pressione registrati durante il lespecialmentetrattamento,duranteprime8-10settimane(periodoincuipiùspessosimanifestal’ipertensionedafarmacianti-angiogenici).Andrebbecomunquecontinuatoper
Cosaassumere?posso Il medico sceglierà il farmaco in base alla terapia già in corso qualora stesse già assumendo farmaci anti-ipertensivi, la prima scelta sarà quella di aumentare il dosaggio Se non sta anti-ipertensiviassumendoipossibilifarmaciprescrittiapparterrannoalleclassidei alfa-liticibeta-bloccanticalcio-antagonisti,o
: queste classi hanno la possibilità di abbassare la pressione in pochi giorni Se il rialzo mmHg),blandopressionedellaè(<160/100puòessereconsideratalaprescrizione di ACE-inibitori o sartani
Come la monitoro È importante compilare un diario con le misurazioni eseguite ogni giorno almeno 2 volte, possibilmente sempre alla stessa ora pressione arteriosa si misura in millimetri di mercurio (mmHg). È fisiologico avere una differenza di pressione fra le due braccia. Per una misurazione della pressione attendibile: Utilizzare un misuratore pressorio automatico da braccio certificato Effettuare la 1^ misurazione dopo 5 minuti di riposo e ripetere la 2^ dopo 1-2 min dalla precedente
Nel caso in cui nessun trattamento dovesse portare a una risoluzione si considererà la riduzione di dose o la sospensione temporanea del farmaco
La
La stanza deve essere silenziosa e tranquilla Il paziente deve essere seduto con schiena e appoggiatibraccia
Fonti: Dott. Francesco Tovoli, Azienda Ospedaliero Universitaria Policlinico S. Orsola-Malpighi, Bologna
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CURARLACome?
tutto il periodo di cura Dosaggio e tipologia dei verrannoanti-ipertensivifarmacimonitorati (e se adeguati)necessario nel corso del trattamento Quando loconcluso?considero Quando i valori pressori si stabilmentemantengono sotto 140/90 mmHg, oppure se questo limite viene superato sporadicamentesoloe per non più di 48-72 ore
Se la dovessepressione superare i 140/90 mmHg per diversi giorni consecutivi è probabile che verrà consigliato un trattamento con anti-ipertensivofarmaco Questa scelta diventa obbligata qualora la pressione superi i 160/100 mmHg per 2-3 giorni consecutivi
Può essere associata ad ipotiroidismo secondario ed accentuata da uno stato di anemizzazione
Perché si verifica
La fatigue può avere un'origine multifattoriale e manifestarsi sia come effetto collaterale della terapia che come sintomo dell’epatocarcinoma e/o della cirrosi sottostante Le persone che provano fatigue riferiscono una stanchezza non giustificata dalle attività svolte e trovano faticoso compiere semplici attività quotidiane. Tale disturbo è prevalentemente soggettivo ed è caratterizzato da un senso di debolezza che può incidere negativamente sullo stato psicologico dei pazienti Interessa prevalentemente pazienti più anziani o in condizioni più debilitate Può manifestarsi come conseguenza della malnutrizione causata da effetti collaterali quali diarrea, vomito (con perdita d'acqua e di elettroliti) e nausea
Pur essendo frequentemente associata alla terapia con TKI può essere pre-esistente ed essere considerata parte integrante della sintomatologia causata dal tumore. Tale condizione può incidere negativamente sulle attività quotidiane e la qualità di vita Come si manifesta
Altre potenziali cause: bassi livelli di testosterone negli uomini, dolore, disfunzione del sonno, stress emotivo e depressione
ASTENIA
Cos'è l termine “fatigue” o astenia, indica una condizione di debolezza e ridotta tolleranza allo sforzo che interessa un’elevata percentuale di pazienti in trattamento con farmaci inibitori delle tirosino-kinasi (TKI).
Il medico nel corso della terapia valuterà il controllo dello stato di anemizzazione e un eventuale monitoraggio ulteriore per la funzione epatica, renale e tiroidea, oltre che per i livelli di cortisolo ematico
Fonti: Dott. Giuseppe Cabibbo, Azienda Ospedaliero Universitaria del Policlinico Giaccone, Palermo PREVENIRLA Condurre uno stile di vita sano che comprenda una equilibrataalimentazione Incrementare ove possibile, e comunque mantenere, l’attività fisica, che riduce l’insorgenza di fatigue e ne attenua l’intensità quando presente unMantenereadeguato ciclo sonno/veglia CURARLACome? Come posso monitorarla? Quando laconclusa?consideroCosaassumere?posso
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Attività fisica quotidiana (ad es. camminate o esercizi con i pesi) Dieta nutriente e corretta idratazione Trattamento di altri eventi avversi come diarrea, vomito, nausea e perdita di Assunzionepesodi TKI di sera invece che di mattina per ridurre l'affaticamento diurno l’assunzioneconsigliatadi caffeina È importante monitorare l’insorgenza e l’andamento della fatigue attraverso la gestione di un diario che registri eventuali cambiamenti nelle attività quotidiane La perduraquandofatiguesecondariaaltrattamentogeneralmente,congradidiversidigravità,per tutta la durata della terapia: ci sono tuttavia dei periodi in cui si riduce molto e non interferisce con le attività quotidiane
In relazione all’entità si potranno valutare riduzioni del dosaggio o sospensioni dellatemporaneeterapia
È
È molto importante però considerare anche altre possibili cause che possono contribuire allo sviluppo o alla maggior intensità dei sintomi. Infatti, la diarrea può essere causata anche dalla stessa malattia tumorale (sia per interessamento dell’intestino che per la secrezione di sostanze che alterano la motilità intestinale), da precedenti interventi chirurgici o radioterapici, dalla chemioterapia, da malattie infiammatorie dell’intestino, da infezioni e dalla stessa dieta
Per diarrea si intende un aumento della frequenza delle evacuazioni associata ad una alterazione della qualità delle feci (non formate o liquide) e a dolore o “discomfort” addominale
I probiotici intestinali non sono utili come prevenzione, ma il loro utilizzo periodico, previo consulto medico, può aiutare a mantenere un miglior equilibrio della flora intestinale e ridurre il meteorismo addominale
La diarrea può avere molte cause: i farmaci tirosino-chinasi inibitori (TKI) possono causare diarrea piuttosto frequentemente (fino al 50% delle persone in terapia possono presentare sintomi)
Cos'è
Non esistono terapie preventive efficaci. In linea generale, durante la terapia è utile assumere un’adeguata quantità di liquidi (almeno 2 L al giorno), evitare o limitare l’assunzione di cibi che alterano la motilità intestinale (latte e latticini, formaggi freschi, bevande gassate, alcoliche o contenenti caffeina, carne o pesce crudi, cibi speziati, molto grassi o che possono aumentare i gas intestinali come i legumi)
DIARREA
Perché si verifica
PREVENIRLA
Per tutti i motivi appena descritti è molto importante un’attenta valutazione della funzionalità intestinale prima di iniziare la terapia con TKI. È utile sapere il numero e la frequenza delle evacuazioni, ma anche la composizione delle feci, ad esempio se contengano sangue o muco o se sono “grasse” (possibile manifestazione di un malassorbimento intestinale)
I meccanismi attraverso cui i TKI possono causare diarrea sono legati all'alterata produzione acida intestinale, al danno sulle cellule epiteliali dell’intestino e all'alterata motilità intestinale
La gravità viene classificata con i Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE), in particolare: Come lo monitoro È importante sapere che la diarrea può diventare un effetto collaterale anche grave e può iledisidratazione,causareinfezionicomplicanzecherichiedono ricovero in ospedale (ad esempio alterazione del sodio o del potassio nel sangue).
Per le forme complicate (diarrea che persiste per oltre 24 ore nonostante gli interventi descritti, diarrea di grado 3-4, o diarrea complicata da febbre e disidratazione)
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Introdurre liquidi in quantità adeguata (almeno 1,5-2 litri).
Consumare pasti piccoli e frequenti Curare le zone intime: è utile effettuare lavaggi frequenti della zona anale con acqua fresca per evitare irritazioni Assumere farmaci antidiarroici a base di Loperamide seguendo la prescrizione del medico. In genere si consigliano 2 compresse (cp) dopo la prima scarica di diarrea e poi 1 cp dopo ogni scarica successiva sino ad un massimo di 8 cp nelle 24 ore Evitare cibi o bevande che possano peggiorare la diarrea: latte e cibiformaggilatticini,freschispeziati,grassi o fritti cibi che possono aumentare i gas intestinali (legumi, frutta e verdura cruda) bevande gassate, alcoliche o contenenti cibicaffeinaobevande dolcificati con polialcoli (dolci e gomme da masticare)
È molto importante registrare regolarmente la frequenza delle scariche, verificare la presenza di muco o sangue nelle feci, segnalare al medico la presenza di scariche durante la laÈdidellapalpitazioni,diincontinenza,notte,insorgenzafebbre,disappetenza,abbassamentopressione,statoconfusionementaleimportantesaperechediarreapuòdiventare didellapalpitazioni,diincontinenza,notte,insorgenzafebbre,disappetenza,abbassamentopressione,statoconfusionementale
Per le forme lievi (grado 1-2) si consiglia di:
Mangiare cibi a basso contenuto di fibre (riso in bianco, fiocchi d’avena, patate, zucchine, carote bollite, carne bianca e pesce bolliti, banane, pane bianco)
Fonti: Dott. Gianluca Masi, Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana, Pisa
È necessario un monitoraggio dei parametri cilinici e degli esami del sangue e soprattutto una terapia reidratante per via endovenosa, associata a terapia antibiotica ed altri provvedimenti valutati dal medico
A seconda della gravità è necessario sospendere temporaneamente la terapia con TKI e valutare con il medico se e quando sia opportuno riprenderla, eventualmente a dosaggio ridotto
Mangiare e bere alimenti e bevande a temperatura ambiente Assumere cibi e liquidi con alto contenuto di sodio e potassio (es. banane, frutta secca, albicocche)
La cura della diarrea dipende dalla sua gravità e dalle possibili complicanze: è sempre fondamentale un attento monitoraggio ed è importante informare il medico sull'evoluzione dei sintomi
Grado 2 fino a 4-6 scariche iniziale limitazione nelle attività quotidiane Grado 4 mette in pericolo di vita (disidratazione, sepsi, alterazioni elettrolitiche) ed è necessario un intervento urgente
Grado 1 incremento inferiore a 4 scariche giornaliere Grado 3 superiore alle 7 scariche importante limitazione nelle attività quotidiane (è indicato l’ospedalizzazione)
Oltre alla semplice acqua, si possono bere soluzioni reidratanti a base di sali minerali e glucosio, disponibili in farmacia sotto forma di bustine da sciogliere nell’acqua È uneavvisareindispensabileilmedicoprevedere accesso in ospedale
CURARLO
CALO DI PESO ED IPORESSIA
Il rapporto tra tessuto adiposo e massa magra varia sotto l’azione del farmaco, causando in alcuni casi una sensazione di minor energia che potrebbe rendere necessarie variazioni nella dieta e l’80% dei pazienti con tumore subisce una perdita di peso, legata non solo alla malattia ma anche alla terapia prescritta
PrevenirloCaloe/o perdita di appetito si manifestano in circa il 30% dei pazienti che sono in trattamento, la perdita di peso invece in una percentuale tra il 14 e il 30%.
Allo stesso modo, calo e perdita dell’appetito (detti rispettivamente iporessia e anoressia) sono classificati in base all’entità in gradi che richiedono o meno interventi medici: nei gradi più lievi la perdita dell’appetito non condiziona l’assunzione di cibo o il peso, mentre nei casi più severi è associata a significativo calo di peso o ad inadeguata nutrizione, con conseguenze anche gravi per la vita
Come si manifesta In base alla gravità il calo ponderale viene classificato in gradi
MucosaStipsiNausea/vomitodellabocca irritata e lingua arrossata e dolente
Alterazione del tono dell’umore Dolore
GRADO 1 perdita del 5-10% rispetto al peso registrato prima dell’avvio della terapia o della diagnosi GRADO 2 calo del peso tra il 10-20% rispetto al peso di base GRADO 3 perdita di peso superiore al 20% necessita di provvedimenti medici urgenti
Gli inibitori delle tirosin chinasi (TKI) esercitano una azione antitumorale che si basa sul blocco di alcuni fattori (in particolare il VEGFR) che regolano la nascita e la crescita dei vasi sanguigni e sono espressi dalle cellule dei vasi dell’intestino e del tratto gastrointestinale, provocando spesso diarrea e nausea. Ciò provoca una riduzione dell'appetito e una potenziale perdita di peso
Cos'èTrail30
Questo effetto collaterale è quindi comune, ma non è possibile prevedere chi lo svilupperà È necessario riferire al proprio oncologo, ad ogni ciclo di terapia, l'eventuale comparsa e relativa entità di problemi quali: Prima di iniziare la terapia è necessario verificare il proprio peso, la sarebbedellacorporeacomposizioneel'adeguatezzapropriadieta;opportunoinoltre affidarsi ad un nutrizionista Malattia oncologica, calo di peso, appetito e composizione corporea sono correlatistrettamente
Difficoltà a masticare o a deglutire Perdita del gusto o alterazione dei sapori
Perché si verifica
Nel caso non si riuscissero ad assumere 3 pasti completi al giorno per mancanza di appetito, fare 6 spuntini al giorno cercando di arrivare ad un conteggio calorico sufficiente
Se si sta perdendo molto peso sarà consigliata una dieta ipercalorica, e considerata una rivalutazione della malattia oncologica per escludere eventuali peggioramenti
È importante seguire una dieta adeguata in base alle necessità e agli effetti collaterali che la terapia causa.
In caso di nausea o vomito evitare fumo, caffè e cioccolato. È possibile assumere farmaci quali metoclopramide (preferibile) ed ondansetron in base alla prescrizione medica
In particolare:
In caso di alterazione del gusto si consiglia di consumare menta, un chewing-gum o un po’ di limone spremuto. È bene lavarsi i denti e utilizzare un collutorio non alcolico (o acqua e bicarbonato) anche prima di mangiare Se il gusto si è affievolito, insaporire i cibi con spezie, limone, aglio, cannella o rosmarino. Evitare invece i cibi speziati e acidi se si ha dolore alle mucose durante la masticazione
Nel caso di calo ponderale di gradi maggiori l'oncologo potrebbe consigliare supplementi calorici da assumere per bocca o farmaci che stimolano l’appetito come il megestrolo acetato o il dronabinolo. Anche l’utilizzo di cortisone rappresenta un'opzione, sebbene i benefici si avvertano solo nel breve periodo
In caso di diarrea evitare caffè, cibi piccanti, latte e derivati e cibi ricchi di grassi. Prediligere riso, patate e banane. È bene bere molto, cercando di reintegrare i sali minerali, ed assumere eventualmente (su consiglio medico) loperamide
Come? Cosa posso assumere? Se il calo ponderale e dell’appetito sono lievi, è sufficiente riferirlo al medico in modo che vengano monitorati costantemente
Se nonostante le misure prese non si recuperano peso e appetito, l'oncologo potrebbe ricorrere alla nutrizione per via endovenosa, o valutarela sospensione temporanea della terapia oncologica
Fonti: Dott.ssa Margherita Ratti, UO di Oncologia dell'ASST di Cremona
Come lo monitoro? Quando lo considero concluso? È utile monitorare, attraverso la redazione di un diario: Se si notano variazioni significative in difetto o in eccesso è bene segnalarlo all’oncologo e al nutrizionista, cercando di essere precisi nella descrizione dei farmaci assunti e degli effetti collaterali il proprio peso, misurato con frequenza e alla stessa ora eventuali sintomi avvertiti Curarlo
Come lo monitoro?
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Generalmente si manifesta intorno alla 5^ settimana di trattamento ed è di breve durata (80% dei casi circa), ma può perdurare anche dopo la sospensione del TKI
Cos'è Per ipotiroidismo si intende una produzione ridotta o assente di ormoni tiroidei circolanti (la cosiddetta frazione libera, FT3 e FT4), dovuta al malfunzionamento della tiroide. Rientra tra gli effetti collaterali degli inibitori delle tirosino kinasi (TKI), manifestandosi nel 16% circa dei casi, con una gravità che va dall'aumento isolato del TSH (ipotiroidismo subclinico, nel 98-100% dei casi circa) ad una franca riduzione dei livelli nel sangue degli ormoni T3 e T4. Le manifestazioni cliniche dell’ipotiroidismo associato a TKI sono del tutto simili a quelle descritte per altre cause, per quanto spesso siano più difficili da riconoscere perchè mascherate da altri eventi avversi (stanchezza e affaticabilità, ad esempio, possono essere già presenti ed attribuiti alla condizione del paziente) Come si manifesta La gravità dell’ipotiroidismo dipende da fattori individuali e dal farmaco (alcuni TKI lo causano più frequentemente di altri e con gradi di severità differenti), ma risente anche dal momento in cui si fa la diagnosi. Se misconosciuto infatti un ipotiroidismo subclinico può evolvere a deficit conclamato a causa del ritardo diagnostico
Potendosi manifestare in qualsiasi momento è importante che il medico monitori i livelli nel sangue di TSH, FT3 e FT4 durante l’intera durata di trattamento e nelle settimane successive Perché si verifica Si ritiene che sia preceduto spesso da una fase di tireotossicosi che, essendo raramente sintomatica (con palpitazioni, perdita di peso, intolleranza al caldo, irritabilità e stanchezza), sfugge alla diagnosi, anche perché alcuni sintomi si associano alla condizione tumorale del paziente
Per tali motivi, la disfunzione si può manifestare anche in pazienti che non hanno più la tiroide e che sono già in terapia con levo-tiroxina
Le cause sono conosciute solo parzialmente, ma la più importante sembra essere di natura vascolare. Si ritiene infatti che l’alterazione della vascolarizzazione tiroidea sia dovuta ad un danno a livello dei capillari sanguigni provocato dagli stessi TKI, che agiscono inibendo il vascular endothelial growth factor, che regola la crescita dei vasi sanguigni Altre ipotesi, riconducono la sua comparsa a meccanismi molecolari che possono avvenire dentro o al di fuori della tiroide.
IPOTIROIDISMO
Fonte: Dott. Massimo Iavarone, U.O. Gastroenterologia 1, Fondazione IRCCS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano IT-LENA-21-00038
Solo in caso di aumento del TSH il medico deciderà di iniziare la terapia sostitutiva oppure, nel caso fosse già in atto, di adeguarla
Cosaassumere?posso Quando lo concluso?consideroCome lo monitoro? Come lo monitoro Occorre controllare i livelli di TSH e FT4 prima di iniziare il trattamento con TKI (per correggere eventuali disordini della tiroide non noti) e poi ogni 4 settimane. In base alla Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) l’ipotiroidismo può essere classificato come: Il monitoraggio del paziente dipende dalla gravità dell’ipotiroidismo in essere:
La terapia dell’ipotiroidismo associato a TKI si basa sull’introduzione oppure sull’adeguamento della terapia ormonale già in atto in risposta alle alterazioni riscontrate Spesso la terapia sostitutiva deve essere proseguita anche dopo la sospensione del TKI, altre volte potrà essere sospesa quando si arriva alla normalizzazione di FT3 e FT4 e all'ottenimento di un TSH a livelli desiderati. Ciò non esime dal monitorare i livelli degli ormoni tiroidei con cadenza regolare; variazioni nella concentrazione degli ormoni tiroidei possono infatti comparire nuovamente in qualsiasi fase della terapia ed anche in corso a successive terapie con TKI Dopo l’introduzione o adeguamento del dosaggio, gli ormoni tiroidei dovranno essere controllati a 30 giorni e successivamente con cadenza mensile Casi di malattia di grado 3-4 richiedono invece un strettomonitoraggio in ospedalieroregime Si suggerisce il trattamento con levotiroxina quando i livelli di TSH sono superiori a 10 mUI/L nei pazienti asintomatici (eventualmente ripetendo un controllo a distanza di 2-4 settimane a scopo di conferma), oppure per livelli tra 5 e 10 mUI/L nei pazienti sintomatici.
Tipicamente, il medico inizia con levotiroxina 1-1.6 mcg/kg al giorno oppure con 25-50 mcg al giorno nei pazienti anziani o con patologie cardiovascolari
PREVENIRLOCURARLO
Poiché le cause dell’ipotiroidismo in corso di terapia con TKI non sono ancora del tutto chiarite non è possibile mettere in atto misure di prevenzione. Frequenza e severità dell’ipotiroidismo si associano più frequentemente ad alcuni TKI, ma costringono raramente alla sospensione della terapia Il precoce riconoscimento della malattia è cruciale per evitare la comparsa di quadri sintomatici, e il periodico monitoraggio degli ormoni tiroidei appare come la migliore strategia.
subclinico o di grado 2: può essere rivalutato dopo 30-40 giorni dalla correzione del dosaggio della terapia ormonale sostitutivagrado 1 se asintomatico (subclinico) o se non necessita di intervento terapeutico grado 2 se sintomatico o se limita le attività quotidiane “complesse” grado 3 se ospedalizzazionerichiedeoselimitaleattivitàdicuradelsé grado 4 se tale da mettere a rischio la vita del paziente e richiedere un intervento immediato gradi 3 e 4: richiedono un follow-up stretto e indagini delle complicanzedimalattia
Come si manifesta
Perché si verifica Il meccanismo patogenetico alla base della tossicità cutanea causata dai farmaci anti-angiogenici non è completamente noto. Sembrerebbe che il blocco di alcuni recettori determini delle alterazioni dei meccanismi di riparazione o modifiche della struttura microvascolare in aree in cui vi sono frequenti traumi o attriti, quali appunto i palmi delle mani e le piante dei piedi La tossicità cutanea si manifesta con prurito, pelle secca, desquamazione, ipertricosi o alterazioni a carico della cute, che si sviluppano più frequentemente nei primi mesi di terapia
Compare prevalentemente a livello del palmo della mano e della pianta del piede
TOSSICITÀ CUTANEA
Generalmente compare in circa il 20-30% dei pazienti che assumono TKI
La desquamazione può essere dolorosa, con aumento della sensibilità cutanea, formicolio o sensazione di puntura di spilli. Possono verificarsi anche accumulo di pelle secca e callosità che, nelle forme più severe, evolve in vescicole a contenuto liquido
Cos'è La tossicità cutanea (o sindrome mano-piede) si manifesta con arrossamento e desquamazione della cute, e si accompagna a volte a dolore del palmo della mano e della pianta del piede.
(ad esempio con crema all’urea ad alta concentrazione>30%)
Fonte:
Per le forme più lievi valgono le indicazioni date per la fase di prevenzione. In particolare, è utile usare crema all’urea ad alta concentrazione e prevenire le abrasioni locali
È importante, soprattutto nelle prime settimane di terapia, controllare l’eventuale formazione di aree eritematose e di desquamazione, in modo da comunicarlo al medico curante conquotidianamentecutecremeidratanti
La terapia dipende dal grado di severità dei sintomi. In particolare:
PREVENIRLAIdratare la
Per le forme più gravi potrebbe essere utile, in accordo con il proprio medico curante, valutare l’uso di cortisone, antibiotici e antidolorifici per via orale o endovenosa Come? Come la monitoro Come
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Riduzioni e/o sospensioni temporanee verranno valutate con il medico che ha in cura il paziente Dott. Andrea Casadei Gardini, Istituto Scientifico San Raffaele, Milano
Per le forme meno lievi è utile usare creme cortisoniche, e creme a base di lidocaina in caso di dolore o ipersensibilità cutanea
Non calzare scarpe strette Non usare prodotti per la contenentipellealcol, profumi o coloranti Cercare di prevenire le abrasioni Evitare di usare acqua calda su mani e piedi
CURARLA
NefritiInsufficienza renale
A livello clinico si può osservare l’espulsione di urine dall’aspetto schiumoso
La sua presenza, oltre che essere rilevata nell’esame laboratoristico delle urine, si manifesta a livello clinico con edemi agli arti inferiori, al volto ed aumento del peso dovuti alla conseguente ritenzione di sodio ed acqua Sono presenti urine schiumose
Inibendo la produzione di ossido nitrico, potente vasodilatatore, a livello della parete interna dei vasi (endotelio). Ciò determina un incremento della resistenza vascolare, causa di ipertensione e danno glomerulare
PROTEINURIA
La proteinuria consiste nella presenza di proteine, di solito albumina, nelle urine. Il più delle volte tale sintomo è associato alla presenza di alcune patologie o condizioni cliniche ma, occasionalmente, può essere presente anche in soggetti sani Bassi livelli di proteine nelle urine sono pertanto da considerarsi normali: il limite superiore di una normale proteinuria viene fissato in 150 mg/die Le cause di proteinuria possono essere di diversa natura: attività fisica, stress emotivo, gravidanza, stato febbrile, assunzione di alcuni farmaci etc. Altre volte la proteinuria può essere il sintomo di problemi renali o di altre malattie:
Inibendo il fattore di crescita dell’endotelio vascolare (VEGF). Ciò riduce la produzione di nefrina, coinvolta nel mantenimento dell’integrità della barriera di filtrazione del glomerulo renale ed è causa di anomalo rilascio di proteine. Normalmente, infatti, le proteine presenti nel circolo sanguigno sono di dimensioni maggiori rispetto ai pori di filtrazione, tanto da non riuscire ad oltrepassarla In sintesi il danno renale può causare ipertensione e l'ipertensione può aggravare la proteinuria Perché si verifica La causa più comune di proteinuria da TKI è il danno renale da insulto ipertensivo. Il TKI agisce:
Diabete Infezioni renali Ipertensione Malattie reumatiche
Cos'è
La sua presenza può essere rilevata con l’esame laboratoristico delle urine (campione chimico-fisico singolo e/o urine delle 24 ore) o mediante strisce reattive per urine (dipstick)
Come si manifesta Nella maggior parte dei casi la proteinuria è asintomatica: Se persistente la proteinuria diventa sintomatica
La patofisiologia della proteinuria in corso di terapia con TKI consente di riconoscere, quale principale misura di prevenzione, il controllo dell’ipertensione Il precoce riconoscimento, in fase subclinica, è cruciale per evitare la comparsa di quadri sintomatici; il periodico monitoraggio della pressione arteriosa e l’esame delle urine sono, pertanto, le migliori strategie da attuare nella pratica clinica. Come la monitoro CURARLA Eseguire con cadenza regolare l'esame urine mediante dipstick o proteinuria delle 24h. Il monitoraggio dovrebbe essere effettuato settimanalmente nel primo mese di trattamento con TKI e successivamente ogni due settimane In base alla Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE), la proteinuria può essere classificata in base alla quantità di proteine nelle urine, principalmente albumina ma anche globuline: Grado 1 1+ proteinuria (al dipstick); proteine urinarie ≥ limite superiore alla norma < 1,0 g/24 h Grado 2 2+/3+ proteinuria; proteine urinarie 1.0 - < 3.5 g/24 h Grado 3 4+ proteinuria; proteine urinarie ≥ 3,5 g/24 h Grado 4 sindrome nefrosica Come Cosa posso assumere?
Il primo approccio è la prescrizione di farmaci quali gli ACE-inibitori (anche conosciuti come inibitori dell'Enzima di Conversione dell'Angiotensina). Sono farmaci impiegati perlopiù nelLatrattamento dell'ipertensionegestionepiùefficaceèla
sospensione del trattamento seguita dalla ripresa a una dose più bassa Una proteinuria di Grado 1 e Grado 2 non giustifica in genere la sospensione del TKI a meno che il paziente non presenti una sintomatologia intollerabile
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Fonti: Dott.ssa Piera Federico, Ospedale del Mare, Napoli
PREVENIRLA
Quando la conclusa?considero L'uso di VEGFR-TKI è associato ad un aumento del rischio di proteinuria di tutti i gradi e di alto grado. La terapia della proteinuria da TKI si basa sul controllo dei valori della pressione arteriosa e sul monitoraggio regolare dell'esame urine Quando si ottiene la normalizzazione delle urine o il raggiungimento di valori di proteinuria ≤ a dipstick 2+, in assenza di manifestazioni cliniche sintomatiche (edemi agli arti inferiori, al volto, alterazionidelematochimichesodio) Non sono disponibili trattamenti specifici per la proteinuria correlata a TKI
L’ EE viene classificata in base alla gravità delle manifestazioni (Classificazione di West-Haven): Neurologiche L’ EE può verificarsi nel 30-45% dei pazienti affetti da cirrosi. Nei pazienti trattati con inibitori tirosin chinasici (TKI) la percentuale di pazienti che presenta EE è variabile dal 2 al 10%.
Perché si verifica Cos'è Come si manifesta L’encefalopatia epatica (EE) è una condizione clinica complessa, parzialmente reversibile, che si verifica in pazienti affetti da cirrosi avanzata o danno epatico severo Tale sindrome è caratterizzata da alterazioni neurologiche dovute all’accumulo di sostanze tossiche che, non metabolizzate dal fegato danneggiato, raggiungono il cervello
ENCEFALOPATIA
disinibizione,sonno-veglia,Alterazioneridottaattenzione,ansiaoeuforia,ridottacapacitàdieseguirecalcolisemplici
Sonnolenza o apatia, alterazione della inadeguati,comportamentipersonalità,asterissi,disorientamentotemporale Sonnolenzadisorientamento,confusione,marcata,comportamentibizzarri
La presentazione clinica della EE è variabile. In alcune situazioni il paziente non avverte sintomi ma familiari ed amici possono notare dei cambiamenti e solo test specifici rilevano le alterazioni (EE minima). Quando le manifestazioni sono evidenti si parla di EE conclamata
Coma
Malnutrizione e perdita di massa muscolare possono aggravare l’EE. È fondamentale comunicare subito al medico eventuali effetti collaterali quali diarrea e perdita di peso, in quanto fattori di rischio Esistono dei fattori di rischio presenza di shunt porto sistemico, utilizzato per ridurre la pressione portale presenza di varici esofagee emorragia gastrointestinale (inclusa quella legata alle varici)
usoinfezionistipsidisidratazionedialcunifarmaci sedativi MINIMA GRADO 1 GRADO2 GRADO 3 GRADO4
evidenziateAlterazionisoloda specifici test LATENTE O COVERT Definizione (ISHEN) Definizione (ISHEN) MANIFESTA
Alito con odore dolciastro
Rallentamento dei movimenti e/o del linguaggio Peggioramento della scrittura o perdita di altri piccoli movimenti dellaRigiditàmano Tremori (in genere degli arti superiori) o condizione di asterixis, un movimento tipico “a farfalla” più evidente a braccia estese in avanti e mano flessa in alto Le manifestazioni possono essere fisiche o neurologiche Fisiche
Le cause non sono ancora del tutto definite L’ipotesi è che sostanze tossiche non metabolizzate dal fegato compromesso raggiungano il cervello determinando le manifestazioni descritte. Una di queste sostanze è l’ammonio, prodotto dai batteri a livello intestinale e normalmente metabolizzato dal fegato: i pazienti che manifestano EE in genere ne presentano elevati livelli nel sangue. Insorgenza ed estensione del tumore epatico possono contribuire alla comparsa di EE. O OVERT
Alterazione ciclo sonno-veglia o sonnolenza importante Disorientamento nello spazio e nel tempo (il paziente non sa dove si trova o che giorno/anno è) Stato confusionale con agitazione o eccitazione e nervosismo accentuati Comportamenti non adeguati e cambio di personalità
Quando la considero conclusa Al fine di monitorare l’insorgenza di EE è fondamentale la presenza di un caregiver (familiare, amico o altro) a conoscenza del problema. È importante inoltre: monitorare i comportamenti, i movimenti e lo stato di orientamento del paziente monitorare i livelli di ammoniemia Lattulosio/lattitolo Favorisce l’eliminazione delle feci e riduce i batteri produttori di ammoniaca. Può essere somministrato in sciroppo o mediante clisma per potenziare gli effetti della terapia orale Rifaximina Antibiotico che riduce la flora batterica, produttrice di ammoniaca Al momento non vengono utilizzati farmaci in prevenzione primaria (pazienti che non hanno mai manifestato episodi di EE) in corso di trattamento con TKI Alla scomparsa completa dei sintomi ed alla normalizzazione del valore di ammoniemia.
Fonti: Dott.ssa Marianna Silletta, Oncologia medica del Policlinico Universitario Campus Bio-Medico, Roma
Cosa posso assumere
Sospensione del TKI o interruzione definitiva al ripetersi della EE Terapia medica Mantenere un buon livello di idratazione Mantenere una corretta alimentazione e chiedere consiglio nutrizionale se si osserva perdita di peso Eseguire gli esami prescritti dal medico (gastroscopia per escludere varici, esami di funzione del fegato e ammoniemia)valore Comunicare sempre i farmaci che si assumono e concordare con il medico eventuali farmaci per insonnia o ansia Rimozione se possibile di ulteriori cause scatenanti (diarrea, malnutrizione,disidratazione,farmaciqualidiureticiesedativi)
CURARLACome
IT-LENA-21-00038
Adeguato apporto di proteine (1.2 - 1.5 g/kg di proteine al giorno) se necessario con il ricorso a formulazioni a base di amminoacidi ramificati
Come la monitoro
È comunque possibile la persistenza cronica di alcune manifestazioni o la dellaricorrenzasindrome
PREVENIRLA Come