Alessandro Mella1, Maria Chiara Zatelli1,2
Sezione di Endocrinologia e Medicina Interna, Dipartimento di Scienze Mediche, Università degli Studi di Ferrara, Italia; 2 Unità operativa di Endocrinologia e Malattie del Metabolismo, Dipartimento Oncologico-Medico Specialistico, Azienda Ospedaliera Universitaria di Ferrara, Italia. 1
ANAMNESI B.M nato nel 1949 esegue nel 1989 intervento di emitiroidectomia sinistra presso altra sede con diagnosi istologica di adenoma follicolare. Il paziente giunge successivamente alla nostra attenzione all’inizio del 2012 per riscontro di linfoadenomegalie laterocervicali e noduli tiroidei del lobo destro ecograficamente sospetti. L’esame citologico mediante agoaspirato sul nodulo tiroideo maggiore risulta compatibile con lesione a citologia indeterminata. L’esame citologico linfonodale, tuttavia, rileva un “campione comprendente materiale colloideo, numerosi aggregati di tireociti” con livelli di tireoglobulina (Tg) sul citoaspirato linfonodale di 5000 ng/ml.
INTERVENTO CHIRURGICO Alla luce dei dati citologici e del quadro ecografico del collo il paziente viene sottoposto in luglio 2012 ad intervento di emitiroidectomia destra con svuotamento laterocervicale omolaterale e del comparto centrale, con diagnosi istologica di iperplasia nodulare ad aspetti oncocitari. Non si riscontrano linfoadenomegalie patologiche. Si riesaminano quindi i preparati istologici sia del primo che del recente intervento chirurgico con conferma della diagnosi già formulata. In agosto 2012, durante i controlli di follow-up, si rilevano livelli di Tg di 1620 ng/ml e lesione renale sinistra di 4 cm all’ecografia addominale, confermata anche alla TC di febbraio 2013. In tale esame sono anche descritte lesioni replicative polmonari, del rachide lombare e sacrale. Il paziente è quindi sottoposto ad intervento di enucleoresezione renale sinistra in febbraio 2013 con diagnosi istologica di metastasi di carcinoma follicolare tiroideo.
GESTIONE DELLA MALATTIA AB INITIO RAI SENSIBILE Il paziente è trattato più volte con terapia radiometabolica (RAI) con I131 (dose complessiva 643 mCi) ottenendo un calo dei livelli di Tg fino a 64.1 ng/ml (esami di febbraio 2015) con scintigrafia total body post-dose negativa per captazioni. Gli anticorpi anti-Tg sono sempre risultati negativi ai periodici controlli.
I LINEA DI TERAPIA PER MALATTIA RAI REFRATTARIA Durante i successivi follow-up si è rilevato un tempo di raddoppiamento dei livelli di Tg inferiore a 6 mesi con concentrazioni del marker fino a 186 ng/ml. Si confermavano inoltre i secondarismi polmonari ed ossei agli esami morfofunzionali (scintigrafia ossea, TC, 18F-FDG PET). Il paziente è stato sottoposto ad asportazione di metastasi ossee e polmonari (vertebroplastica di L1, wedge resection polmonare destra e linfoadenectomia mediastinica) ed infine terapia radiante locoregionale su secondarismo sacrale (giugno 2017) ottenendo una riduzione dei livelli sierici di Tg fino a 69 ng/ml. In settembre 2017, per persistenza di metastasi ossee, ulteriore comparsa di piccoli secondarismi polmonari e rialzo dei livelli di Tg fino a 1096 ng/ml, dopo valutazione multidisciplinare, è stata iniziata terapia con lenvatinib 24 mg/die a cui è seguito riscontro di marcata riduzione dei livelli di Tg fino ad un nadir di 36.5 ng/ml, stabilità delle lesioni polmonari ed ossee (Fig. 1). Il quadro si è mantenuto stabile, nonostante riduzione della terapia con lenvatinib a 20 mg/die in dicembre 2017, fino agli accertamenti di ottobre 2019 in occasione dei quali si è rilevata la comparsa di dubbio secondarismo costale destro alla 18F-FDG PET non confermato agli esami morfologici (TC) e con livelli di Tg di 103.5 ng/ml. Da allora il quadro radiologico, clinico e biochimico è rimasto stazionario fino ai recenti accertamenti (settembre 2020) che hanno mostrato comparsa di ulteriore piccola captazione 18F-FDG PET in regione sovraclaveare destra, anch’essa non confermata alle immagini TC ma con livelli di Tg pari a circa 200 ng/ml.
segue
LONG TREATMENT
CASO CLINICO
