Margherita Nannini
UOC Oncologia Medica, AOU Policlinico Sant’Orsola-Malpighi, Bologna
ANAMNESI Paziente nato nel 1988, che ha sempre goduto di ottima salute.
INTERVENTO CHIRURGICO A giugno 2008 veniva sottoposto in Marocco ad intervento chirurgico di tiroidectomia totale in due tempi. L’esame istologico deponeva per carcinoma papillare di 40 mm del lobo sinistro con infiltrazione dei tessuti molli peritiroidei, Stadio I AJCC VIII ed: pT3b,Nx,Mx.
GESTIONE DELLA MALATTIA AB INITIO RAI SENSIBILE A luglio 2009, giunto in Italia, il paziente veniva trattato con 100 mCi (1a somministrazione). Alla WBS post-dose era presente una captazione in regione cervicale e latero-cervicale sinistra; HTG 380 ng/ml. In maggio 2010 veniva sottoposto ad intervento di linfoadenectomia giugulocarotidea destra, con evidenza di metastasi linfonodali in 4/9 linfonodi, e in agosto 2013 ad intervento di asportazione chirurgica di massa in loggia tiroidea e di linfadenopatie ricorrenziali sinistre sede di metastasi all’esame istologico. Durante il periodo sopra riportato il paziente era in carico presso un’altra struttura per cui non è disponibile ulteriore documentazione clinica. In novembre 2013 il paziente veniva trattato con 100 mCi (2a somministrazione), con captazioni patologiche in regione cervicale, cranica, toracica ed ossea, alla WBS post-dose e con Tg 10.916 ng/ml con TSH stimolato; Tg 1.735 ng/ml. Alla rivalutazione TC effettuata in marzo 2014 non venivano evidenziate localizzazioni secondarie di malattia. In maggio 2015, in corso di terapia TSH soppressiva, il paziente presentava valori dosabili di Tg (1.380 ng/ml) che incrementavano a > 3.000 ng/ml con TSH stimolato. Al controllo ecografico del collo veniva documentata la persistenza di un lobo sinistro con anatomia completamente sovvertita da multiple formazioni nodulari iso-ipoecogene e disomogenee con invasione retrosternale. Veniva dunque sottoposto a TC-PET con FDG documentante secondarietà multiple captanti il tracciante glucomimetico a livello di diversi segmenti ossei (L1, L5, cresta iliaca destra, VII-X costa di destra e III costa sinistra), secondarietà polmonari a sinistra con SUV max 5.1 mentre altri noduli polmonari bilaterali non sono affini al tracciante glucomimetico. Veniva anche segnalata focale captazione in regione retroclaveare sinistra (SUV max 3.9) in rapporto a secondarietà linfonodale. Il paziente riferiva dolore in regione costale e al bacino, per cui in luglio 2015 veniva sottoposto a RTE sulla X costa di destra e sulla cresta iliaca destra (30 Gy in 10 frazioni) ed iniziava acido zoledronico 4 mg 1 fl ev. Successivamente veniva trattato con ulteriori 149.5 mCi (3a somministrazione). Agli esami ematici il TSH risultava pari a 21.37 micro IU/ml con Tg = 2617 ng/ml e AbTg = 74 UI/ml. La WBS post-dose segnalava la presenza di multiple aree di fissazione del radioiodio in corrispondenza di entrambi i campi polmonari, del rachide lombare, del bacino e della regione trocanterica del femore sinistro. In luglio 2016, per comparsa di cefalea e vertigini veniva eseguita RM encefalo con riscontro in corrispondenza della regione del foro lacero posteriore di sinistra di grossolano processo espansivo (diametro massimo 5 cm) captante mdc, inglobante il clivus e la rocca petrosa omolaterale. In settembre 2016 veniva dunque sottoposto a RTE con finalità citoriduttiva-palliativa (30 Gy in 10 frazioni) e in novembre 2016 veniva trattato con ulteriori 199,2 mCi (4a somministrazione). Agli esami ematici il TSH risultava pari a 168.23 micro IU/ml e la Tg pari a 2029 ng/ml. Alla WBS post-dose veniva segnalata la presenza di un’area di intensa fissazione del radioiodio a livello della base cranica in sede paramediana sinistra. Inoltre veniva documentata una minima e focale fissazione in sede cervicale mediana in rapporto a lesione in loggia tiroidea ed alcune aree ipercaptanti a carico del rachide lombare ed in sede femorale bilateralmente. All’indagine SPECT/TC di integrazione venivano anche segnalate intensa captazione in sede sovraclaveare sinistra, ipercaptazioni in sede ossea a carico della III costa sinistra, VI e X costa destra, emisoma destro e processo trasverso di D6 ed emisoma sinistro di L1, corrispondenti alle immagini TC di correzione a lesioni di natura litica. Alle sole immagini di correzione TC, in assenza di significativa iperfissazione del radiofarmaco si apprezzavano numerose nodulazioni ai campi polmonari bilaterali compatibili con secondarismi. Ai successivi controlli si documentava un progressivo calo dei valori di Tg fino ad un nadir di 296.5 ng/ml ed una normalizzazione metabolica di tutti i reperti precedentemente descritti alla TC-PET di marzo 2017. segue
LONG TREATMENT
CASO CLINICO
