Guía para el paciente de nuevo diagnóstico

Mieloma múltiple | Cáncer de médula ósea

Guía para el paciente de nuevo diagnóstico

Edición de febrero de 2022 | Elaborada por Brian G. M. Durie, MD

Una publicación de International Myeloma Foundation

Fundada en 1990, la International Myeloma Foundation (IMF, Fundación Internacional del Mieloma) es la primera y más grande organización del mundo especializada en mieloma múltiple. El alcance de la IMF llega a más de 525 000 miembros en 140 países. La IMF se dedica a mejorar la calidad de vida de los pacientes con mieloma en su camino hacia la prevención y la curación, a través de nuestros cuatro principios fundacionales: investigación, educación, apoyo y defensa.

INVESTIGACIÓN La IMF se dedica a encontrar una cura para el mieloma y

contamos con una gran cantidad de iniciativas para hacerlo realidad. El International Myeloma Working Group (IMWG, Grupo Internacional de Trabajo sobre el Mieloma), que surgió del Comité Científico Asesor de la IMF constituido en 1995, es la organización más prestigiosa con más de 200 investigadores del mieloma que realizan investigaciones colaborativas para mejorar los resultados de los pacientes y, al mismo tiempo, ofrecer directrices por consenso evaluadas críticamente que se implementan en distintas partes del mundo. Nuestra Black Swan Research Initiative® está acortando la distancia entre la remisión a largo plazo y la cura. Nuestro programa anual de becas de investigación Brian D. Novis respalda los proyectos más alentadores realizados por investigadores noveles y veteranos. Nuestra Nurse Leadership Board (NLB, Junta de Liderazgo de Enfermería), compuesta por personal de enfermería de los principales centros de tratamiento del mieloma, presenta recomendaciones para el cuidado de enfermería de los pacientes con mieloma.

EDUCACIÓN Los seminarios web, los seminarios presenciales y los talleres de la IMF brindan información actualizada, presentada directamente a los pacientes y sus familiares por los principales científicos y médicos especialistas en mieloma. Tenemos una biblioteca con más de 100 publicaciones para pacientes, cuidadores y profesionales sanitarios. Las publicaciones de la IMF siempre son gratuitas y están disponibles en inglés y en otros idiomas.

APOYO La línea directa de la IMF (IMF InfoLine) responde por teléfono y por correo electrónico a sus preguntas e inquietudes relacionadas con el mieloma, con la información más precisa y de una forma solícita y solidaria. Además, tenemos una red de grupos de apoyo del mieloma, ofrecemos formación a los cientos de pacientes, cuidadores y personal de enfermería dedicados que se ofrecen voluntariamente para dirigir estos grupos en sus comunidades.

DEFENSA Capacitamos a miles de personas que generan un impacto

positivo todos los años en asuntos críticos para la comunidad del mieloma.

En los EE. UU., lideramos coaliciones para representar los intereses de la comunidad del mieloma a nivel federal y estatal. Fuera de los EE. UU., la Global Myeloma Action Network (GMAN, Red de Acción Global contra el Mieloma) de IMF trabaja para ayudar a los pacientes a acceder al tratamiento.

Obtenga más información sobre cómo la IMF está ayudando a mejorar la calidad de vida de los pacientes con mieloma mientras busca la prevención y la curación de esta enfermedad.

Llámenos al +1.818.487.7455 o al +1.800.452.CURE, o visite la página myeloma.org.

Índice No está solo

4

El mieloma es una enfermedad que tiene tratamiento

4

Precursor del mieloma

5

Algunas estadísticas sobre el mieloma

6

Causas o desencadenantes del mieloma

7

Obtenga el diagnóstico correcto

7

Criterios para el diagnóstico del mieloma

9

Estadiaje del mieloma

11

Las pruebas realmente necesarias

11

Pruebas iniciales

14

Posibles problemas urgentes en el diagnóstico

17

Tipos de mieloma

17

Efectos locales del mieloma en la médula ósea

19

Efectos del mieloma fuera de la médula ósea

21

Tratamiento para el mieloma de nuevo diagnóstico

21

Trasplante autólogo de células madre

24

Cómo elegir un régimen de tratamiento

25

Realizar o no tratamiento de mantenimiento

26

Ensayos clínicos

26

Tratamiento de apoyo

27

Su equipo de profesionales sanitarios

29

Pacientes con mieloma y COVID-19

30

Para concluir

30

Términos y definiciones

31

No está solo La International Myeloma Foundation (IMF, Fundación Internacional de Mieloma) está para ayudarlo. Estamos comprometidos a ofrecerle información y apoyo a los pacientes con mieloma y a sus cuidadores, amigos y familiares. Y esto lo logramos a través de una amplia gama de recursos disponibles en nuestro sitio web myeloma.org y myeloma.org/ES, la línea directa de IMF InfoLine, los seminarios presenciales, los seminarios web, los talleres y otros programas y servicios. Todas las publicaciones de la IMF están disponibles de forma gratuita en publications.myeloma.org.

Como paciente de nuevo diagnóstico, es posible que se encuentre con términos y conceptos que no conoce. Las palabras resaltadas en negrita y azul se explican no solo en la sección «Términos y definiciones» que se encuentra al final de este manual, sino también en una recopilación más exhaustiva del vocabulario relacionado con el mieloma, el Glosario de términos y definiciones del mieloma, al que podrá acceder si visita glossary.myeloma.org. Si está leyendo este manual en su formato electrónico, los hipervínculos en azul que no están en negrita lo dirigirán a los recursos correspondientes.

La Guía para el paciente de nuevo diagnóstico de la IMF fue elaborada para ayudarlo a comprender el mieloma múltiple (al que nos referiremos simplemente como «mieloma»). Hablamos de mieloma «múltiple» porque suele afectar múltiples áreas del organismo. La única instancia en el que el mieloma no es «múltiple» es en el caso poco frecuente del plasmocitoma solitario.

El mieloma es un tipo de cáncer desconocido para la mayoría de los pacientes en el momento del diagnóstico. Es importante y útil aprender todo lo posible sobre el mieloma y sus opciones de tratamiento para poder tener un rol activo en el cuidado de su salud y tomar buenas decisiones junto a su médico. La información incluida en este manual lo ayudará durante las conversaciones con los profesionales sanitarios.

El mieloma es una enfermedad que tiene tratamiento El mieloma es un cáncer de las células plasmáticas, un tipo de leucocito (glóbulos blancos) de la médula ósea. Las células plasmáticas son responsables de producir anticuerpos, también denominados inmunoglobulinas (IgG). Las células plasmáticas sanas son una parte importante del sistema inmunitario. Las células del mieloma son células plasmáticas malignas que no producen anticuerpos funcionales, sino que producen proteínas monoclonales anormales (proteína del mieloma, proteína M).

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La mayoría de los mielomas Figura 1. Células del mieloma en la médula ósea crecen en la médula ósea del interior de los huesos de la columna vertebral, cráneo, pelvis, caja torácica, hombros y caderas. Los huesos de manos y pies y las partes inferiores de los brazos y las piernas no suelen verse afectados. El mieloma puede aparecer como un tumor o como un área en la que se ha perdido hueso y aparece una cavidad. En cualquiera de los casos, se denomina lesión. La presencia de células del mieloma en la médula ósea puede provocar otros problemas médicos dentro y fuera del microentorno de la médula ósea.

Hay muchos tratamientos altamente efectivos aprobados para el tratamiento del mieloma por la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Alimentos y Medicamentos) de los Estados Unidos, la European Medicines Agency (EMA, Agencia Europea de Medicamentos) y por otros organismos reguladores. Hay varios ensayos clínicos en curso en diferentes partes del mundo, lo que incorpora terapias más alentadoras a la lista creciente de opciones de tratamiento.

Muchos pacientes con mieloma llevan una vida plena y productiva durante años, incluso décadas, tras el diagnóstico. La supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con mieloma están mejorando de forma constante. La posibilidad de aprender acerca del mieloma y comprender cómo se trata puede ayudar a los pacientes y a sus seres queridos a reducir la ansiedad, recuperar la sensación de control y asumir el diagnóstico.

Precursor del mieloma El primer estadio del mieloma es una enfermedad benigna denominada gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI). Las personas con GMSI deben ser supervisadas minuciosamente para detectar posibles cambios en su condición. Si el nivel de proteína M permanece estable y no hay otros cambios en el estado de salud, puede prolongar el tiempo entre las consultas al hematólogo o al oncólogo.

Todos los pacientes con mieloma tienen GMSI antes de evolucionar a mieloma, pero solo el 20 % de las personas diagnosticadas de GMSI desarrollan finalmente mieloma. El riesgo de progresión de GMSI a mieloma es del 1 % cada año.

El estadio entre GMSI y el mieloma activo se denomina mieloma múltiple quiescente (MMQ). Se caracteriza por tener un nivel más alto de proteína M que el GMSI, pero sin indicadores de mieloma activo. En pacientes con myeloma.org

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Tabla 1. Definiciones de GMSI y MMQ NOMBRE

DEFINICIÓN

GMSI

• Presenta proteína monoclonal, pero normalmente <3,0 g/dl • No presenta síntomas CRAB u otros indicadores de mieloma activo • Células plasmáticas monoclonales de la médula ósea <10 %

MMQ

• Mayor nivel de enfermedad que en la GMSI: la proteína M de la sangre puede ser >3,0 g/dl o las células plasmáticas de la médula ósea entre el 10 % y el 60 %, pero • No presenta síntomas CRAB u otros indicadores de mieloma activo

MMQ de riesgo normal, el riesgo de progresión a mieloma activo en los pacientes con MMQ de riesgo normal es del 10 % anual durante los primeros cinco años, del 3 % anual durante los siguientes cinco años y del 1 % al 2 % anual para los siguientes 10 años. Para obtener más información, lea la publicación de la IMF Comprender la GMSI y el mieloma múltiple quiescente.

Algunas estadísticas sobre el mieloma En los Estados Unidos, según datos del Surveillance, Epidemiology, and End Results Program (SEER, Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales) del National Cancer Institute (NCI, Instituto Nacional del Cáncer), hubo aproximadamente 34 920 casos nuevos de mieloma en 2021, lo que representa un 1,8 % de todos los nuevos casos de cáncer.

Además, según los últimos datos disponibles del SEER, se estima que hubo 149 956 personas que tenían mieloma en los EE. UU. en 2018.

Según lo publicado en la revista Oncologist en 2020, la incidencia global del mieloma muestra disparidades significativas, lo que indica una falta de identificación de casos y un tratamiento subóptimo en muchas partes del mundo. El artículo destaca la importancia de contar con recursos económicos, acceso y atención médica de calidad, y formación para pacientes para mejorar el diagnóstico y la supervivencia de pacientes con mieloma de todo el mundo.

El mieloma se diagnostica con mayor frecuencia en personas que tienen entre 65 y 74 años, pero ahora se está diagnosticando en personas menores de 50 años. Solo entre el 5 % y el 10 % de los pacientes con mieloma tienen menos de 40 años. El mieloma es extremadamente raro en niños.

Los hombres son más propensos que las mujeres a contraer mieloma.

La enfermedad es dos veces más común en personas de ascendencia africana. Parece que la incidencia del mieloma está aumentando en diversas partes del mundo, sobre todo en Asia.

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Aproximadamente entre el 5 % y el 7 % de los diagnósticos de mieloma ocurren en personas que tienen un familiar cercano diagnosticado con GMSI, MMQ o mieloma. Si usted tiene un familiar cercano con dicho diagnóstico, coméntele a su médico de atención primaria para que incluya esta información en su historia clínica. En cambio, si usted tiene GMSI, MMQ o mieloma, indíqueles a sus familiares que le informen a su médico para que incluya esa información en su historia clínica.

Causas o desencadenantes del mieloma Son causas o desencadenantes del mieloma la exposición a todo factor que inhiba o interfiera en el funcionamiento del sistema inmunitario o la infección por virus cancerígenos. Las sustancias químicas tóxicas identificadas son las siguientes: ¡ Benceno. ¡ Dioxinas (como las que se encuentran en el agente naranja). ¡ Productos químicos agrícolas (como defoliantes y pesticidas). ¡ Disolventes. ¡ Combustibles. ¡ Gases de escape del motor. ¡ Productos de limpieza.

Los virus que son considerados como posibles desencadenantes del mieloma incluyen el VIH (el virus del SIDA), hepatitis, algunos virus herpes y el virus del simio 40 (SV40, un contaminante de las preparaciones de la vacuna contra la polio [Sabin] que se utilizaron entre 1955 y 1963).

Obtenga el diagnóstico correcto El mieloma es una enfermedad cuyo comportamiento varía mucho según cada paciente. A veces es un proceso muy lento. Otras, puede ser muy agresivo. Un hematólogo/oncólogo experto especializado en mieloma y otras enfermedades de las células plasmáticas puede establecer el diagnóstico correcto y adaptar la opción de tratamiento que sea más adecuada para su situación particular.

Es posible que un oncólogo general solo vea unos pocos pacientes con mieloma o quizás a ninguno. Los especialistas en mieloma que trabajan en centros de tratamiento de «alto volumen» y en instituciones académicas de gran tamaño ven a cientos de pacientes con mieloma, realizan ensayos clínicos con fármacos y tratamientos combinados nuevos, y desarrollan la experiencia necesaria para tomar decisiones adecuadas. Los especialistas expertos en mieloma pueden anticipar y prevenir problemas relacionados con el tratamiento. myeloma.org

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Tabla 2. Problemas médicos relacionados con el mieloma EFECTOS DEL INCREMENTO DE CÉLULAS DEL MIELOMA EN LA MÉDULA ÓSEA Criterios CRAB

C – Aumento del Calcio

IMPACTO EN EL PACIENTE

Liberación de calcio de los huesos dañados al torrente sanguíneo.

• Confusión mental • Deshidratación • Estreñimiento • Fatiga • Debilidad • Daño renal

R – Problemas Renales –

Las proteínas monoclonales anómalas producidas por las células del mieloma se liberan al torrente sanguíneo y pueden pasar a la orina y dañar los riñones. El alto nivel de calcio en la sangre, las infecciones y otros factores también pueden causar daño renal o incrementar la gravedad del mismo.

• Circulación lenta • Fatiga • Confusión mental

A – Anemia

Descenso en número y actividad de las células productoras de eritrocitos en la médula ósea.

• Fatiga • Debilidad

B – Lesiones óseas («Bone

Las células del mieloma activan los osteoclastos, que destruyen el hueso, y bloquean los osteoblastos, que en condiciones normales reparan el hueso dañado.

• Dolor óseo • Fractura o aplastamiento de un hueso • Inflamación ósea • Daño nervioso o espinal

Otros tipos de disfunción orgánica

Efectos locales o sistémicos del mieloma, diferentes de los síntomas CRAB.

• Neuropatía • Infecciones recurrentes • Problemas hemorrágicos • Otros problemas individuales

Función anómala del sistema inmunitario

Las células del mieloma reducen el número y la actividad de las células plasmáticas normales capaces de producir anticuerpos contra las infecciones.

• Susceptibilidad a las infecciones • Retraso en la recuperación de una infección

en la sangre

daño renal

damage» en inglés) • Adelgazamiento (osteoporosis) o • Áreas con lesiones más graves (denominadas lesiones líticas), fractura o aplastamiento de vértebras

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CAUSA

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HUESO SANO

MIELOMA MÚLTIPLE

Lesión lítica

Células del mieloma

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Un amplio estudio publicado en 2016 muestra que las tasas de supervivencia global (SG) son mayores en pacientes que son tratados en centros de «alto volumen» que en pacientes que son tratados en clínicas médicas más pequeñas. Por este motivo le instamos a consultar con un especialista en mieloma.

Figura 2. Hueso sano comparado con hueso afectado por mieloma

-

Aunque no tenga un especialista en mieloma cercano, lo animamos a que busque una segunda opinión de un especialista, ya sea personalmente o de forma remota. Además, su médico puede programar una consulta telefónica con un especialista en mieloma para comentar su caso y después trabajar de forma colaborativa con el especialista para controlar su tratamiento.

Criterios para el diagnóstico del mieloma Los «criterios CRAB» son los problemas médicos más frecuentes provocados por el mieloma: ¡ Un nivel de Calcio en sangre elevado. ¡ Daño Renal (en los riñones) ¡ Recuentos sanguíneos bajos (especialmente un recuento bajo de eritrocitos o Anemia) ¡ Lesión ósea (por «Bone damage» en inglés).

Durante muchos años, los criterios CRAB fueron la única base del diagnóstico de mieloma activo. Sin uno de estos signos que indicara que el mieloma ya había causado un «daño orgánico», el médico hacía un seguimiento de los pacientes, pero no los trataba.

En los últimos años, los tratamientos más eficaces contra el mieloma y los mejores métodos de evaluación de la enfermedad temprana han provocado cambios significativos en el paradigma del tratamiento. myeloma.org

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Figura 3. Definiciones de mieloma y mieloma temprano

MM

Criterios CRAB

Eventos definitorios de mieloma (EDM) Mieloma activo precoz HR SMM

LR SMM

GMSI

 Células plasmáticas en la médula ósea ≥60 %  Relación entre las cadenas ligeras monoclonales y las normales ≥100  >1 lesión focal en la RM Criterios español Criterios de Mayo MM Mieloma múltiple Mieloma activo precoz Mieloma quiescente de ultra alto riesgo HR SMM Mieloma múltiple quiescente de alto riesgo LR SMM Mieloma múltiple quiescente de bajo riesgo GMSI Gammapatía monoclonal de significado incierto

Los miembros de la sección de investigación de la IMF, el International Myeloma Working Group (IMWG, Grupo Internacional de Trabajo sobre el Mieloma), estudiaron a pacientes con MMQ asintomático para encontrar marcadores biológicos que pudieran predecir la aparición de daño orgánico en el plazo de 18 meses a 2 años. Una vez finalizada y publicada esta investigación, el IMWG redactó nuevas directrices para el diagnóstico del mieloma que incluían tres nuevos «eventos definitorios de mieloma» (EDM). Los siguientes EDM indican de forma independiente la necesidad de tratamiento: 1. Presencia de ≥60 % de células plasmáticas en la médula ósea.

2. Una relación entre cadenas ligeras libres y cadenas ligeras libres no implicadas de ≥100. (Las cadenas ligeras no implicadas son aquellas que no son producidas por las células del mieloma).

3. La presencia de más de una lesión focal detectada en una resonancia magnética (RM).

Estos tres EDM pueden identificarse usando las pruebas que formarían parte del control del mieloma en pacientes de diagnóstico reciente: ¡B iopsia de médula ósea. ¡ Prueba Freelite® (ensayo de las cadenas ligeras libres en suero). ¡ Estudio de resonancia magnética.

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Estadiaje del mieloma Cuando se diagnostica el mieloma, el estadio de la enfermedad varía de un paciente a otro.

En 1975, se introdujo el sistema de estadiaje de Durie-Salmon (DSS) para clasificar a los pacientes con mieloma. El DSS demostró una correlación entre la cantidad de mieloma y el daño que provoca. En algunos pacientes que producen mucha proteína M, el número de células del mieloma puede ser bastante bajo. En cambio, hay pacientes con una escasa producción de proteínas M, en los que el número de células del mieloma puede ser alto.

En 2005, el IMWG desarrolló un sistema internacional de estadiaje (ISS), que se basa en los factores pronóstico y la supervivencia esperada. El ISS evalúa el comportamiento de la enfermedad que es el más predictivo de un mieloma agresivo. El ISS se basa en cuatro marcadores altamente predictivos de una enfermedad agresiva: 1. M icroglobulina beta-2 sérica (S β2M), 2. A lbumina sérica (S ALB), 3. P roteína C-reactiva (PCR), y 4. L actato deshidrogenasa sérica (LDH).

En 2015, el IMGW publicó el sistema internacional de estadiaje revisado (R-ISS), que combina el ISS con dos pruebas de anomalías cromosómicas.

Recomendamos encarecidamente que las muestras de médula ósea para estos dos estudios se extraigan en el momento del diagnóstico: ¡ Citogenética (cariotipado) ¡H ibridación fluorescente in situ (FISH)

Las pruebas realmente necesarias Por medio de un análisis de sangre se pueden evaluar las proteínas de la sangre S β2M, S ALB, CRP y LDH. La citogenética es la prueba de laboratorio de los cromosomas de las células del mieloma en división. La tasa de crecimiento activo de las células del mieloma suele ser muy baja. Menos del 3 % y con frecuencia menos del 1 % de las células se proliferan. Esto proporciona una evaluación incompleta de cualquier cambio cromosómico que pueda haber. No obstante, si se detectan anomalías, son importantes, ya que aparecen en las pocas células que están realmente creciendo.

FISH es la evaluación de los cromosomas de todas las células del mieloma en una muestra de médula ósea. Independientemente de si las células del mieloma estén creciendo o no, la evaluación FISH permite detectar myeloma.org

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Tabla 3. El sistema de estadiaje de Durie-Salmon (DSS) ESTADIO

CRITERIOS

ESTADIO I (baja masa tumoral)

MASA DE CÉLULA DE MIELOMA MEDIDA (células de mieloma en todo el cuerpo)

600 mil millones/m2

Cumple con todo lo siguiente: • Nivel de hemoglobina >10 g/dl • Nivel de calcio en sangre normal o <10,5 mg/dl • Radiografía ósea, estructura ósea normal (escala 0) o sólo plasmocitoma óseo solitario • Bajos índices de producción del proteína M, nivel de IgG <5 g/dl, nivel de IgA <3 g/dl • Proteína M de cadenas ligeras en la orina con electroforesis <4 g/24 h

ESTADIO II No cumple los criterios del estadio I ni del estadio III (masa tumoral intermedia)

entre 600 y 1200 mil millones/m2

ESTADIO III (alta masa tumoral)

Cumple uno o varios de los siguientes criterios: >1200 mil • Nivel de hemoglobina <8,5 g/dl millones/m2 • Nivel de calcio en sangre >12 mg/dl • Lesiones óseas líticas avanzadas (escala 3) • Altos índices de producción de la proteína M, nivel de IgG >7 g/dL, nivel de IgA >5 g/dL • Proteína M de cadenas ligeras en la orina <12 g/24 h

SUBCLASIFICACIÓN (A o B)

• A: función renal relativamente normal (nivel de creatinina en sangre) <2,0 mg/dl • B: función renal anómala (nivel de creatinina en sangre) >2,0 mg/dl

Tabla 4. Factores de riesgo estándar para el mieloma y el sistema R-ISS FACTORES PRONÓSTICO

Estadio de ISS

CRITERIOS

I

Β2 microglobulina sérica < 3,5 mg/L, albúmina sérica ≥ 3,5 g/dL

II

No está en estadio de ISS I o III

III

β2 microglobulina sérica ≥ 5,5 mg/L

Anomalías Riesgo elevado Presencia de del(17p) o traslocación t(4;14) o traslocación t(14;16) citogenéticas mediante FISH Riesgo estándar Sin riesgo de anomalías citogenéticas LDH

Normal

LDH en suero < límite superior a lo normal

Alto

LDH en suero > límite superior a lo normal

Un nuevo modelo de estratificación de riesgo de mieloma múltiple Estadio de R-ISS

I

Estadio I de ISS y anomalía citogenética de riesgo estándar mediante FISH y LDH normal

II

No está en estadio de R- ISS I o III

III

Estadio III de ISS y anomalía citogenética de alto riesgo mediante FISH o LDH alto

Abreviaturas: CA, anomalías cromosómicas; FISH, hibridación fluorescente in situ de interfase; ISS, sistema internacional de estadiaje; LDH, lactato deshidrogenasa; R-ISS, sistema internacional de estadiaje revisado.

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Tabla 5. Factores pronóstico PRUEBA

SIGNIFICADO

β2 microglobulina sérica (S β2M)

Cuanto más alto sea el nivel, más avanzado será el estadio

Albúmina sérica (S ALB)

Cuanto más bajo sea el nivel, más avanzado será el estadio

Proteína C reactiva (PCR)

Aumentada en caso de enfermedad activa.

Lactato deshidrogenasa sérica (LDH)

Aumentada en caso de enfermedad activa.

Cromosomas anómalos en la citogenética de médula ósea y la hibridación in situ con fluorescencia (FISH)

Varias deleciones o traslocaciones cromosómicas se consideran de alto riesgo; se asocian con duración más corta de la remisión.

cambios. Se añaden sondas génicas especiales que son fluorescentes (brillan) ante la muestra de médula ósea. Estas sondas se unen al material genético después de la división celular e indican la presencia o ausencia de anomalías cromosómicas que suelen aparecer en el mieloma. Se asigna un color diferente a cada sonda de cromosoma. Si, por ejemplo, el material genético del cromosoma 4 está incorrectamente unido al cromosoma 14, entonces los puntos de material genético de estos cromosomas de distinto color aparecen juntos, lo que indica la presencia de la anomalía de alto riesgo t(4;14), que significa «traslocación de material genético entre los cromosomas 4 y 14». Otras anomalías de alto riesgo son t(14;16), t(14;20), 17p- («pérdida del brazo corto, es decir, la parte superior, del cromosoma 17») y 1q+ («un brazo largo, es decir, Figura 4. Análisis del cariotipo de cromosomas humanos

myeloma.org

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Figura 5. Hibridación fluorescente in situ (FISH) de una célula de mieloma

Figura 6. Anomalías cromosómicas en mieloma de alto riesgo Deleción

Traslocación

la parte inferior, adicional en el cromosoma 1»). La prueba FISH puede detectar la presencia de translocaciones, ausencia de fragmentos, exceso de fragmentos y pérdida de cromosomas.

La presencia de cromosomas anómalos suele sugerir un peor pronóstico, aunque esto es una tendencia y no, un resultado garantizado.

Aproximadamente un tercio de los pacientes que presentan las anomalías de alto riesgo les va bien y tienen una evolución normal con los tratamientos estándar y actuales como el tratamiento de inducción seguido del trasplante autólogo de células madre (ASCT).

Pruebas iniciales Biopsia de médula ósea: Es la única prueba y la más importante para determinar la presencia y el porcentaje de células del mieloma en la médula ósea, y para evaluar el pronóstico. En el estadio I del mieloma o en el caso de un plasmocitoma 14

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solitario, es posible que sea necesario realizar una biopsia directa del tumor.

El análisis citogenético puede revelar características cromosómicas buenas o deficientes, pero se necesita una muestra de médula ósea fresca para este tipo de pruebas.

Figura 7. Composición de la sangre Plasma

Plaquetas

Análisis de sangre:

¡ El análisis bioquímico se utiliza para valorar la función renal (creatinina y BUN), la función hepática, la albúmina, el nivel de calcio y la LDH.

Eritrocitos

Leucocitos

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¡ El hemograma completo (HC) se utiliza para evaluar la presencia y la gravedad de la anemia, el recuento bajo de leucocitos y el recuento bajo de plaquetas.

¡ La electroforesis de proteínas séricas (SPEP) evalúa la cantidad de proteínas de cadena pesada anómala del mieloma y muestra la presencia del pico M. ¡ La electroforesis de inmunofijación (IFE) muestra los tipos de cadena pesada (G, A, D, E y M) y cadena ligera (kappa [κ], lambda [λ]) de la proteína del mieloma ¡ El ensayo Freelite® mide la cantidad de cadenas ligeras libres kappa o lambda y la relación kappa a lambda, si no se detectan anomalías en las pruebas SPEP o UPEP. ¡ El ensayo Hevylite® mide los niveles normales y anómalos de inmunoglobulinas intactas.

Análisis de orina: La electroforesis de proteínas séricas (UPEP) muestra la cantidad de proteína M en la orina. La inmunofijación muestra el tipo de proteína M.

Pruebas óseas: Se puede evaluar la presencia, gravedad y ubicación de las lesiones óseas con las siguientes técnicas: ¡ Las radiografías muestran la lesión ósea característica del mieloma en la mayoría de los pacientes, pero pueden ser negativas en aproximadamente el 25 % de los pacientes con mieloma activo. Se myeloma.org

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Figura 8. Resultados de pruebas SPEP albúmina

albúmina

albúmina

albúmina beta-2

alfa-1

beta-1 beta-2 gamma alfa-2 alfa-1 beta-1 alfa-2 beta-2 gamma

Resultado de SPEP normal

alfa-1

beta-2

beta-1 alfa-2 alfa-1 beta-1 alfa-2 gamma

Resultado anómalo con células del mieloma que producen proteína M, lo que crea un pico M en la zona beta 2.

requieren otras imágenes con RM de cuerpo entero, TC o PET/TC de baja dosis de cuerpo entero para descartar posible afectación en los huesos. Se requiere un estudio esquelético completo para el mieloma usando una serie de radiografías para mostrar pérdida (osteoporosis ) o adelgazamiento óseos (osteopenia) a causa de la destrucción ósea del mieloma, lesiones líticas o fracturas o aplastamientos óseos. ¡ La resonancia magnética (RM) puede revelar la presencia y la distribución de la enfermedad en la médula ósea cuando las radiografías no muestran lesión ósea o si se quiere estudiar con más detalle determinadas áreas como la columna vertebral o el cerebro. También puede revelar la presencia de una enfermedad fuera del hueso, que puede estar comprimiendo los nervios o la médula espinal. ¡ Se utilizan estudios de tomografía computarizada (TC) cuando las radiografías son negativas o para estudiar con más detalle áreas concretas. Es especialmente útil para una evaluación detallada de pequeñas áreas de posible lesión ósea o compresión nerviosa. ¡ El estudio de tomografía por emisión de positrones (PET) es una técnica de imagen de todo el cuerpo mucho más sensible. Los estudios FDG/PET o PET/TC son útiles para realizar un seguimiento de la enfermedad, en especial para el mieloma no secretor. La TC se utiliza para evaluar las zonas de enfermedad detectadas con la PET. ¡ La densidad ósea es útil para evaluar la gravedad de la pérdida ósea difusa y para medir la mejoría periódica con el tratamiento con bifosfonatos. ¡ Los escáneres de medicina nuclear no son útiles para el mieloma y no deben realizarse, a menos que sea para descartar otros diagnósticos.

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gamma

Para obtener más información sobre las pruebas que se utilizan para el mieloma, lea la publicación de la IMF Understanding Your Test Results.

Posibles problemas urgentes en el diagnóstico No es raro la presencia de dolorosas fracturas vertebrales que provocan a su vez compresión de los nervios debido a la frecuente afectación de las vértebras y debido a que la médula espinal atraviesa las vértebras.

La pérdida de los nervios motores puede provocar parálisis. Los tumores del mieloma que crecen en las vértebras también pueden comprimir los nervios raquídeos. La degradación ósea libera calcio que puede producir hipercalcemia, un nivel de calcio en sangre elevado. Tanto la hipercalcemia como los niveles altos de proteína M en la sangre pueden afectar gravemente los riñones y provocar fallo renal.

Las fracturas vertebrales con compresión, el daño de los nervios raquídeos, las infecciones y el fallo renal son urgencias médicas que requieren atención antes de comenzar el tratamiento sistémico del mieloma. Recomendamos una consulta temprana con un especialista en mieloma para garantizar que cualquier tratamiento de los problemas urgentes dejan abiertas todas las opciones terapéuticas en el futuro.

Por ejemplo, debe valorarse el uso de la radioterapia para reducir el tamaño de un plasmocitoma que está comprimiendo el tejido nervioso y pensar en la opción quirúrgica, porque la radiación puede dañar permanentemente la médula ósea y limitar las opciones para tratamientos posteriores.

Tipos de mieloma Existen diferentes tipos y subtipos de mieloma en función del tipo de proteína de inmunoglobulina producida por la célula de mieloma. Los cinco tipos de inmunoglobulinas normales de cadenas pesadas (IgG, IgA, IgD, IgE y IgM) cumplen diferentes funciones en el cuerpo.

Cada inmunoglobulina está compuesta por dos cadenas pesadas ligadas a dos cadenas ligeras Los dos tipos de cadenas ligeras son kappa (κ) y lambda (λ). La tipificación del mieloma se realiza con electroforesis de inmunofijación (IFE).

Las células del mieloma solo producen un tipo de proteína monoclonal, un grupo de células idénticas a partir de una célula predecesora común.

Alrededor del 65 % de los pacientes con mieloma tienen mieloma de tipo IgG con cadenas ligeras kappa o lambda. El segundo tipo más frecuente es el mieloma de tipo IgA, también con cadenas ligeras kappa o lambda.

Los mielomas IgD, IgE e IgM son bastante raros. myeloma.org

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Figura 9. Estructuras de las inmunoglobulinas

IgG, IgE, IgD

IgA

IgM

Aproximadamente un tercio de los pacientes con mieloma producen cadenas ligeras libres, además de la combinación molecular completa de cadenas ligeras unidas a pesadas. Aproximadamente del 15 % al 20 % de los pacientes, las células del mieloma solo producen cadenas ligeras y no cadenas pesadas. Es lo que se denomina mieloma de Bence-Jones, nombrado así por el médico inglés que detectó por primera vez e identificó las cadenas ligeras y que publicó sus hallazgos en 1848. Las proteínas monoclonales de cadenas ligeras son más pequeñas y pesan menos que las cadenas pesadas, de modo que pueden pasar por los diminutos capilares que llevan sangre a los riñones. Las cadenas ligeras que llegan a los riñones por sangre pueden acumularse al punto de bloquear los túbulos renales, lo que produce una insuficiencia renal.

En raras ocasiones (solo en alrededor del 1 % al 2 % de los pacientes) las células del mieloma producen muy poca o ninguna proteína monoclonal de cualquier tipo. En esos casos, se habla de mieloma no secretor.

La prueba Freelite puede detectar cantidades mínimas de cadenas ligeras en el suero de aproximadamente el 70 % de estos pacientes con mielomas poco secretores. En 2015, la Clínica Mayo publicó un estudio con 124 pacientes con mieloma no secretor, en el que se concluyó que la supervivencia de los pacientes con mieloma no secretor parece mayor que la de los pacientes con mielomas secretores.

La importancia de conocer su tipo de mieloma La posibilidad de conocer su tipo de mieloma lo ayudará a comprender y hacer un seguimiento de los resultados de sus análisis en el transcurso del tratamiento. La prueba Freelite, junto con la SPEP, se utilizan para supervisar los niveles de proteína de cadenas ligeras y cadenas pesadas producidos por las células del mieloma. La medición de la producción de las células del mieloma es una forma indirecta, pero efectiva de evaluar la cantidad y la actividad del cáncer. La única forma de observar las células del mieloma directamente es a través de una biopsia de médula ósea.

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Se realizarán pruebas para controlar el nivel de proteína M, y muchas otras pruebas, de forma periódica para evaluar su respuesta al tratamiento y llevar un registro de su condición durante los períodos de remisión.

Le recomendamos encarecidamente llevar un registro constante de los resultados de sus pruebas y familiarizarse con las pruebas que se utilizan en el mieloma. Una vez más, le recomendamos leer la publicación de la IMF Understanding Your Test Results.

Comportamiento de los distintos tipos de mieloma ¡ El mieloma tipo IgG es el tipo más frecuente y su comportamiento responde a los síntomas CRAB habituales. ¡ El mieloma tipo IgA se caracteriza a veces por la presencia de tumores fuera del hueso. ¡ El mieloma tipo IgD puede estar acompañado de leucemia de células plasmáticas (LCP), caracterizada por niveles altos de células del mieloma en sangre. También es conocido por el daño renal que provoca. ¡ El mieloma de cadenas ligeras es el tipo de mieloma con mayor probabilidad de causar daño renal o provocar el depósito de cadenas ligeras en los riñones o en los nervios u otros órganos. En función de las características de los depósitos de cadenas ligeras, podemos hablar de enfermedad amiloide, amiloidosis por cadenas ligeras (amiloidosis AL) o enfermedad por depósito de cadenas ligeras (EDCL).

Otras enfermedades relacionadas con las células plasmáticas son la macroglobulinemia de Waldenström (MW), asociada a la IgM, y el síndrome POEMS, una enfermedad rara asociada con neuropatía, organomegalia, trastornos endocrinos y cambios cutáneos.

Efectos locales del mieloma en la médula ósea Las células del mieloma liberan muchas proteínas y otras sustancias químicas en el microentorno local de la médula ósea y directamente en el torrente sanguíneo. Todas las células sanguíneas, es decir los leucocitos, eritrocitos y plaquetas, se producen en la médula ósea. Cuando el mieloma crece en la médula ósea, los efectos incluyen una reducción de la producción de las células sanguíneas. La anemia, una disminución de los eritrocitos o de la hemoglobina, es un signo temprano y común del mieloma.

Las células de la médula ósea sana mantienen un proceso dinámico y equilibrado de degradación y formación de hueso en el esqueleto.

La presencia de células del mieloma en la médula ósea estimula las myeloma.org

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Tabla 6. Tipos de mieloma y enfermedades relacionadas TIPO DE ENFERMEDAD

DESCRIPCIÓN

Mieloma: IgG κ o λ IgA κ o λ Subtipos más raros: IgD, E, o M

• Mieloma típico: mayoría de los pacientes.

• Seguimiento de la proteína monoclonal en sangre usando electroforesis de proteínas séricas (SPEP) (IgG) o medición cuantitativa de la inmunoglobulina (IgA/D/E). Para el mieloma de tipo IgA, la medición cuantitativa de la inmunoglobulina suele ser más fiable.

Mieloma de cadenas ligeras sólo o de Bence Jones: tipos κ o λ

•M ieloma de Bence Jones: aproximadamente entre el 15 % y el 20 % de los pacientes.

• Seguimiento de las cadenas ligeras monoclonales en la orina mediante electroforesis (UPEP) o con mediciones de las cadenas ligeras libres en sangre (Freelite®).

Mieloma no secretor: tipos κ o λ

•M ieloma menos común: del 1 % al 2 % de los pacientes.

• Dado que tanto la SPEP como la UPEP son negativas (no hay pico monoclonal en sangre u orina), se sigue la enfermedad usando la prueba Freelite®.

Mieloma de tipo IgM: subtipos κ o λ

• El mieloma de tipo IgM es un subtipo muy raro.

• Normalmente la producción de IgM ocurre en una enfermedad denominada macroglobulinemia de Waldenström, que es más como un linfoma (cáncer del sistema linfático) que un mieloma (cáncer de la médula ósea).

Amiloidosis: • E n la amiloidosis, las cadenas ligeras se depositan de forma lineal AL o tipo de inmunoglobulina (plegadas en forma de B) en los tejidos, en lugar de descomponerse o de cadenas ligeras eliminarse a través de la orina. subtipos κ o λ • Hay muchos tipos de amiloidosis que causan el depósito de diferentes tipos de proteína. Por ejemplo, la enfermedad de Alzheimer implica el depósito de proteínas en el cerebro.

• E n la amiloidosis relacionada con el mieloma, las cadenas ligeras pueden depositarse en muchos tejidos, como la piel, lengua, corazón, riñones, nervios, pulmones, hígado e intestinos.

• Si el resultado es positivo, los tejidos se tiñen con la tinción de «Rojo Congo» y la prueba es diagnóstica. Puede ser adecuado o necesario realizar pruebas más detalladas con espectroscopia o microscopia electrónica.

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Enfermedad por depósito de cadenas ligeras (EDCL): subtipos κ o λ

• E n la EDCL las cadenas ligeras se depositan de forma más desorganizada (enlaces cruzados aleatorios).

• Si el resultado es positivo los tejidos se tiñen con inmunotinción directa k o λ. La tinción de Rojo Congo suele ser negativa.

• Hay diferentes patrones de depósito de tejido que suelen afectar a los riñones, al revestimiento de los pulmones (pleura), al peritoneo (alrededor de los intestinos) o dentro de los ojos.

Síndrome POEMS: Normalmente λ de IgG o IgA (rara vez el subtipo κ)

• E l síndrome POEMS es un trastorno complejo que causa polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, gammapatía monoclonal y cambios cutáneos. El diagnóstico y el tratamiento difieren de los del mieloma. Vea la información detallada en el texto.

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Figura 10. Anatomía de la formación de hueso Médula ósea Hueso amarilla compacto

Efectos del mieloma fuera de la médula ósea

Hueso esponjoso con médula ósea roja

Osteoclasto (destruye hueso)

A medida que las células del mieloma se reproducen y se acumulan en la médula ósea, se libera la proteína M Osteocito a la circulación sanguínea. La proteína M puede causar daño Osteoblasto (forma hueso nuevo) tisular en lugares distantes. Por ejemplo, el daño renal es bastante frecuente. También puede interferir en la coagulación o en la circulación sanguínea, y puede dañar otros órganos o tejidos, como el tejido nervioso (neuropatía periférica, NP)

© 2017 Slaybaugh Studios

células que degradan el hueso (osteoclastos) e inhibe las células que forman el hueso nuevo (osteoblastos). Esto altera el equilibrio, lo que resulta en dolor óseo, fracturas y liberación de calcio a la sangre.

Tratamiento para el mieloma de nuevo diagnóstico Un tratamiento rápido y eficaz es fundamental para cualquier paciente con mieloma, y en especial para aquellos con enfermedad de alto riesgo. Las pruebas iniciales, el estadiaje y la clasificación pronóstica son elementos esenciales. La decisión inicial más importante es cuándo comenzar el tratamiento del mieloma.

El tratamiento del mieloma controla la degradación ósea y el crecimiento tumoral, así como los distintos efectos causados por las proteínas M y las citocinas que estimulan.

Se recomienda realizar un tratamiento para el mieloma activo sintomático y el MMQ asintomático con EDM. La urgencia del mismo dependerá de los problemas concretos que afronte cada paciente. Por eso es muy importante la experiencia de un especialista en mieloma.

Los avances considerables en el tratamiento del mieloma en los últimos años expandieron las opciones disponibles para los pacientes de nuevo diagnóstico. Hay publicaciones de la serie Understanding (Comprender) myeloma.org

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específicas de diferentes fármacos, disponibles de forma gratuita en el sitio de la IMF y en las que se analizan de forma detallada los fármacos que se utilizan para tratar el mieloma. A partir de febrero de 2022, estos son los tratamientos aprobados por la FDA para el mieloma de nuevo diagnóstico: ¡ El Darzalex®(daratumumab) es un anticuerpo monoclonal administrado por infusión intravenosa y aprobado junto con Velcade® (bortezomib) + talidomida + dexametasona (VTd) para pacientes que son elegibles para ASCT, como así también junto con Revlimid® (lenalidomida) + dexametasona (Rd) o Velcade + melfalán + prednisona (VMP) para pacientes no elegibles para ASCT. Tabla 7. Objetivos del tratamiento del mieloma TIPO DE TRATAMIENTO

Estabilizante

Paliativo

OBJETIVO

Equilibrar los trastornos que ponen la vida en peligro con la bioquímica del organismo y el sistema inmunitario

Aliviar el malestar y mejorar la vida diaria del paciente

EJEMPLOS

• Plasmaféresis para eliminar ciertas sustancias tóxicas de la sangre y evitar el accidente cerebrovascular • Hemodiálisis cuando la función renal está alterada • Fármacos para reducir la hipercalcemia (puede incluir la quimioterapia)

• Radiación para detener la destrucción ósea • Transfusión de eritrocitos para tratar la anemia • Cirugía ortopédica para reparar o fortalecer el hueso

Horas a días

Días a meses

MOMENTO DE DECIDIR TIPO DE TRATAMIENTO

Inducción a la remisión

Curativo

OBJETIVO

Mejorar los síntomas, ralentizar o detener el curso de la enfermedad

Remisión permanente*

EJEMPLOS

• Tratamiento para matar las células malignas de todo el organismo • Radiación para matar las células malignas en el sitio del tumor

• Trasplantes de células madre como medio para administrar altas dosis de quimioterapia

Semanas a meses

Semanas a meses

MOMENTO DE DECIDIR

* La cura implica una erradicación permanente de la enfermedad. «Cura funcional» es un término que fue utilizado para describir una excelente respuesta al tratamiento, cuando el paciente está estable y en remisión durante años después del diagnóstico, pero el mieloma no está completamente erradicado.

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¡D arzalex Faspro® (daratumumab y hialuronidasa-fihj) se administra por vía subcutánea (debajo de la piel) con VTd en pacientes que son elegibles para ASCT, como así también Rd o VMP en pacientes que no son elegibles para ASCT. ¡ La dexametasona y otros esteroides suelen administrarse junto con uno o más agentes, y se puede administrar por vía oral o intravenosa. ¡R evlimid® (lenalidomida) es un agente inmunomodulador oral. Es un componente de varios tratamientos combinados de primera línea, incluido VRd (véase más abajo). ¡ La talidomida, aprobada en 2006 por la FDA para el mieloma, es el primer agente inmunomodulador que recibió dicha aprobación. ¡V elcade® (bortezomib) es un inhibidor del proteasoma. Es un componente de varios tratamientos combinados de primera línea, incluido VRd (véase más abajo). ¡ El tratamiento combinado VRd de Velcade + Revlimid + dexametasona actualmente es considerado el tratamiento estándar para pacientes con mieloma de nuevo diagnóstico. Un análisis actualizado del ensayo clínico GRIFFIN, que fue presentado en diciembre de 2021 en la reunión anual de la American Society of Hematology (HSA, Sociedad Americana de Hematología), demostró que la incorporación de Darzalex a VRd (D-VRd) es más segura y más efectiva que VRd solo en pacientes con mieloma de nuevo diagnóstico elegibles para ASCT sin otros problemas de seguridad ni efectos negativos en la movilización de células madre.

Figura 11. Cuándo comenzar el tratamiento para el mieloma o MMQ

Posible nuevo mieloma o MMQ

¿Algún evento definitorio de mieloma?

• CRAB • ≥ 60% de células plasmáticas • Índice FLC ≥ 100 • >1 lesión focal en la RM

tratar como tratar como mieloma mieloma

Sin eventos definitorios de mieloma

MMQ de alto riesgo (tiempo medio hasta la progresión ~2 años)

tratamiento temprano con Revlimid o Rd

ensayos clínicos

MMQ de riesgo intermedio o elevado

observación ©2020 SV Rajkumar

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Otras clases principales de fármacos que están aprobados por la FDA para el tratamiento de primera línea incluyen agentes alquilantes (p. ej., melfalán, ciclofosfamida) y antraciclinas (p. ej., doxorubicina, doxorubicina liposomal), pero estos fármacos se utilizan con poca frecuencia porque hay agentes más activos disponibles.

Si un determinado tratamiento de inducción no funciona, existen numerosas opciones de tratamiento disponibles además de las comentadas en este manual introductorio. Sin embargo, no se recomienda cambiar rápidamente de régimen de tratamiento sin agotar todas las opciones disponibles.

Trasplante autólogo de células madre El trasplante autólogo de células madre se ha usado como tratamiento para el mieloma durante más de dos décadas. Los médicos que realizan trasplantes intentan reducir la carga tumoral (matar la mayor cantidad posible de células del mieloma) antes de extraer células madre y administrar la quimioterapia a altas dosis (QAD). Por lo tanto, los pacientes reciben tratamiento de inducción antes de empezar el proceso de la QAD con rescate de células madre. Incluso si no hay una respuesta apreciable al tratamiento de primera línea, los pacientes pueden proceder a la extracción, la QAD y el trasplante autólogo de células madre y aún seguir obteniendo un resultado excelente. La respuesta tras la QAD es mucho más importante que la respuesta antes de la misma, siempre y cuando la enfermedad no siga progresando.

Figura 12. Algoritmo de tratamiento de primera línea para el mieloma: Diciembre 2021 mieloma de nuevo diagnóstico* no elegible para trasplante autólogo de células madre

elegible para trasplante autólogo de células madre

inducción de VRd por 6 ciclos, seguido de mantenimiento con Revlimid o Darzalex + Revlimid + dexametasona (DRd)

inducción con VRd** o 4 fármacos con base de Darzalex

*Based on CALGB 100104, S0777, IFM-2009, CTN 0702, HOVON, MAIA, CASSIOPEIA **VTd/VCd if VRd not available ©2021, SV Rajkumar

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trasplante autólogo de células madre seguido de mantenimiento: • Revlimid para mieloma de riesgo estándar • Revlimid + Velcade para mieloma de alto riesgo

pacientes seleccionados con mieloma de riesgo estándar: • VRd por 4 ciclos, seguido de mantenimiento con Revlimid • trasplante autólogo de células madre demorado

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En marzo de 2021, la National Comprehensive Cancer Network (NCCN, Red Nacional Integral del Cáncer) actualizó sus directrices para el tratamiento del mieloma. La NCCN establece que el trasplante autólogo de células madre sigue siendo una parte clave del tratamiento de primera línea para los pacientes elegibles con mieloma de nuevo diagnóstico. Los resultados actualizados de los datos de seguimiento del ensayo clínico que la IMF realizó en 2009 confirmaron el beneficio del trasplante autólogo de células madre en los pacientes con mieloma de nuevo diagnóstico. En una mediana de seguimiento de 93 meses, la mediana de la supervivencia libre de progresión (SLP) fue de 47,3 meses con el trasplante autólogo de células madre después de la inducción con la combinación VRd en comparación con 35,0 meses con VRd solo.

En los EE. UU., Medicare cubrirá un único trasplante autólogo de células madre para pacientes elegibles de cualquier edad si tienen mieloma en estadio II de III de Durie-Salmon y son de diagnóstico reciente o bien siguen respondiendo al tratamiento. Los pacientes también deben tener una buena función cardíaca, hepática, pulmonar y renal. Medicare no cubrirá los trasplantes autólogos en «tándem» (uno a continuación del otro), pero si un paciente se somete a un trasplante cubierto por Medicare y tiene una recaída tras una remisión de dos años o más, Medicare puede cubrir el segundo trasplante en ese momento.

Para obtener más información, lea la publicación de la IMF Comprender el trasplante de células madre en pacientes con mieloma.

Cómo elegir un régimen de tratamiento Se deben tener en cuenta varias cuestiones importantes. ¡V ida cotidiana: ¿Afectará el tratamiento la capacidad de realizar las actividades diarias? ¡T rabajo: ¿Será necesario efectuar cambios o interrupciones? ¡ Edad: ¿Constituye un factor que influye en la selección del tratamiento y en los resultados previstos? ¡ Efectos secundarios del tratamiento: ¿Qué gravedad tendrán? ¡ Otros problemas médicos: ¿Afectarán a las opciones de tratamiento y a la tolerancia al mismo? ¡ Trasplante: ¿Se recomienda el trasplante autólogo de células madre con dosis altas de quimioterapia? ¡ Rapidez de la respuesta: ¿Con qué rapidez funcionará el tratamiento? ¿Cómo se evaluará la respuesta? myeloma.org

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¡D ecisiones iniciales y posteriores: ¿Qué se debe decidir de inmediato? ¡ Consideraciones económicas: ¿Qué parte de mi tratamiento cubre mi seguro? ¿Cuál será mi responsabilidad financiera? ¿Existen recursos para ayudarme a pagar el tratamiento?

Figura 13. Factores a tener en cuenta en el momento de elegir un régimen de tratamiento

Efectos secundarios del tratamiento

Otros problemas médicos

Trasplante Rapidez en la respuesta

Edad

Decisiones iniciales y posteriores

Trabajo

Vida cotidiana

consideraciones para el tratamiento

Aspectos económicos

Realizar o no tratamiento de mantenimiento Después de lograr la respuesta máxima al tratamiento, el médico puede recomendar un régimen de mantenimiento. Se ha demostrado con creces el beneficio del tratamiento continuo hasta la progresión de la enfermedad para mejorar la supervivencia, pero no es necesario o adecuado para todos los pacientes. Deben tenerse en cuenta las implicaciones económicas, físicas y emocionales del tratamiento continuo, además de las características del mieloma de cada paciente.

Ensayos clínicos Los ensayos clínicos del tratamiento de inducción pueden ser una forma excelente de recibir un tratamiento combinado o un tratamiento nuevo que de otra forma no esté disponible. Incluso en los ensayos clínicos aleatorizados, en el que los pacientes tienen la misma posibilidad de recibir el tratamiento estándar o un tratamiento nuevo, el ensayo clínico ofrece un tratamiento con un registro y supervisión rigurosos.

Si elige participar en un ensayo clínico, es fundamental comprender todo el alcance del protocolo del tratamiento. Para acceder a un análisis más completo sobre los ensayos clínicos, lea la publicación de la IMF Understanding Clinical Trials.

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Tratamiento de apoyo Así como es importante iniciar el tratamiento de inducción, también lo es la adopción temprana de medidas de tratamiento de apoyo para aliviar el impacto físico y emocional del mieloma.

En el manual Understanding Treatment of Myeloma Bone Disease de la IMF se analizan los agentes modificadores óseos como los bifosfonatos Aredia® (pamidronato) y Zometa® (ácido zoledrónico) y el anticuerpo monoclonal Xgeva® (denosumab).

En el manual Understanding Fatigue de la IMF se analiza la fatiga que está relacionada con el cáncer y su tratamiento, que la NCCN define como «una sensación dolorosa, persistente y subjetiva de cansancio o agotamiento relacionada con el cáncer o el tratamiento del cáncer, que no es proporcional a la actividad reciente y que interfiere con el funcionamiento habitual».

El manual Understanding Peripheral Neuropathy in Myeloma de la NCCN fue elaborado para ayudar a los pacientes con mieloma que tuvieron neuropatía periférica previa y para ayudar a los pacientes a evitar que desarrollen este problema. Siempre es preferible evitar los problemas antes de que ocurran y tratarlos apenas suceden. Esto es particularmente cierto en la neuropatía periférica.

Además de controlar los síntomas concretos, hay otras medidas de apoyo que son sumamente importantes: ¡ Actividad física: Hable con su médico para aclarar si es viable una actividad física completa o si esta debe ajustarse a la enfermedad ósea o la lesión ósea. Normalmente puede realizar algo de actividad física, como paseos o natación, así como ejercicios de fuerza y flexibilidad o un programa de yoga personalizado. ¡ Dieta: No se ha establecido una dieta específica para los pacientes con mieloma, aunque las investigaciones han demostrado claramente la relación entre la obesidad y el mieloma. Recomendamos una dieta sana, de tipo mediterráneo, con bastante fruta, verdura, pescado, otras proteínas animales magras, cereales y alimentos no procesados. Evite comer alimentos con azúcares procesados y grasas trans artificiales.

Deben tomarse precauciones en dos áreas:  S uplementos de hierbas y vitaminas: Hable con su médico o farmacéutico ANTES de tomar suplementos mientras recibe el tratamiento para el mieloma. Algunas interacciones entre los fármacos o los suplementos pueden impedir que los tratamientos del mieloma funcionen con eficacia y algunas interacciones myeloma.org

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Tabla 8. Tratamiento de apoyo SÍNTOMA

TRATAMIENTO

COMENTARIOS

Fatiga y debilidad debido a la anemia

• Transfusión sanguínea (concentrado de glóbulos rojos: leucorreducido, detección de virus) en caso de anemia grave • Eritropoyetina en caso de anemia leve a moderada e inducida por el tratamiento

Los tratamientos son simples, normalmente muy beneficiosos, y mejoran la sensación de bienestar.

Dolor óseo

• Bifosfonatos (p. ej., Aredia® [pamidronato] 90 mg IV durante 2 a 4 h cada mes; Zometa® [ácido zoledrónico] 4 mg IV Durante 15 a 45 minutos cada mes) • Medicación para el dolor según necesidad (p. ej., paracetamol, derivados de la morfina por vía oral, fentanilo)

• El alivio del dolor óseo es importante y mejora la actividad física, lo que promueve a su vez la fuerza y cicatrización óseas y mejora el bienestar emocional.

• El posible daño renal y mandibular, aunque infrecuente, aparece tras el tratamiento crónico con bifosfonatos.

• La prevención es la clave.

Fiebre o evidencia de infección

• Antibióticos adecuados • Neupogen® (filgastrim) si fuera necesario aumentar el recuento de leucocitos • Inmunoglobulina intravenosa (IVIG) para infecciones graves • Deben realizarse las pruebas necesarias para identificar el agente causante de la infección (excepto biopsias/cultivos peligrosos)

• Aunque los antibióticos deben elegirse y administrarse con cuidado, es sumamente importante que las infecciones se controlen con rapidez.

• Se recomienda tener antibióticos a mano para un uso de urgencia (especialmente en caso de viajes).

• Fármacos adecuados para tratar las náuseas, Efectos los vómitos, el estreñimiento o la diarrea secundarios gastrointestinales • Mantener una ingesta adecuada de líquidos

Comentar los síntomas con el personal sanitario; en caso de síntomas graves puede ser necesaria la hospitalización

y alimentos

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Coágulos sanguíneos y trastornos tromboembólicos

• Los coágulos sanguíneos son urgencias El riesgo puede reducirse con el médicas; el tratamiento se basa en la gravedad ejercicio, la pérdida de peso y dejar del cuadro y los factores de riesgo del paciente de fumar.

• Puede prescribirse ácido acetilsalicílico (aspirina) o medicación anticoagulante

Neuropatía periférica

• Medicación para el dolor • Ajuste de la dosis, pauta o vía de administración de los fármacos que puedan producirla • Tratamiento físico, vitaminas y otros suplementos

• Comente los síntomas con el personal sanitario.

• La intervención temprana puede prevenir el daño permanente y permitir el tratamiento continuado.

• No debe realizar ajustes a la dosis por su cuenta.

• No tome suplementos sin consultarlo con su médico.

Efectos secundarios de los esteroides

• Tome los fármacos según las indicaciones de su médico • Esté atento a signos y síntomas de infección, cambios en el nivel de azúcar • Fármacos para prevenir el culebrón, la culebrilla o herpes zóster y las infecciones por hongos

• Informe a su médico de los efectos secundarios y de los síntomas.

• No debe interrumpir el tratamiento ni realizar ajustes a la dosis por su cuenta.

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pueden provocar problemas médicos graves. Las farmacias cuentan con recursos de consulta para ayudar a identificar posibles interacciones. V itamina C: Las dosis mayores de 1000 mg/día pueden ser contraproducentes en el mieloma e incrementar el riesgo de daño renal. ¡ Salud mental: Su salud mental es fundamental a medida que avanza con el tratamiento programado. Asegúrese de que se encuentra cómodo con dicho tratamiento. Programe una cita con un profesional de salud mental si cree que puede estar deprimido, o si otras personas están preocupadas porque piensan que pueda estar deprimido. Esta es una respuesta normal al diagnóstico del cáncer y la mayoría de los pacientes con cáncer necesitarán ayuda en un momento u otro. El apoyo entre los pares en este momento es vital y un grupo de apoyo de mieloma puede ser útil en este contexto. Para una derivación a un grupo de apoyo de mieloma, visite lasvoces.support.myeloma.org y llame a la línea directa de la IMF. ¡ Sueño regular: Es muy importante para su sistema inmunitario. ¡ Ajustes: De ser posible, reduzca el estrés de las situaciones laborales, familiares o sociales, y evite las aglomeraciones y el contacto cercano con niños en edad escolar. Debe lavarse las manos con frecuencia. Su sistema inmunitario está en riesgo tanto por la enfermedad como por los tratamientos. El control del mieloma es la máxima prioridad hasta que se consiga una respuesta o alcance una situación estable.

Su equipo de profesionales sanitarios Mientras los hematólogos-oncólogos planifican y administran los tratamientos, su equipo de profesionales sanitarios también contará probablemente con los siguientes profesionales importantes: ¡ Médico de atención primaria o médico de familia ¡ Personal de enfermería ¡ Cirujano ortopédico (especialista de los huesos) ¡ Farmacéutico ¡ Nefrólogo (especialista de los riñones) ¡ Odontólogo o cirujano oral El tratamiento es óptimo cuando existe comunicación eficaz entre los miembros de su equipo de profesionales sanitarios y usted o el cuidador designado. myeloma.org

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Pacientes con mieloma y COVID-19 Visite covid19.myeloma.org para leer las últimas novedades para pacientes con mieloma.

Desde febrero de 2022, el CDC recomienda una dosis principal adicional y un refuerzo para aquellas personas que están inmunocomprometidas de forma moderada o grave. Aproximadamente la mitad de los pacientes con mieloma bajo tratamiento activo tienen niveles de anticuerpo bajos o inadecuados y una dosis principal adicional seguido de un refuerzo puede brindar una protección complementaria. Sin embargo, hable con su médico sobre su afección médica y si es recomendable recibir una dosis principal adicional.

En enero de 2022, con la preocupación de la variante ómicron, el CDC aclaró la diferencia entre la cuarentena y el aislamiento: la cuarentena es necesaria para aquellas personas que puedan estar expuestas al virus y quizás no estén infectadas, y el aislamiento es necesario para las personas que se infectan con el virus y pueden o no ser sintomáticas.

En diciembre de 2021, la FDA autorizó dos tratamientos antivirales orales para la COVID-19: molnupiravir (MK-4482) para adultos vulnerables a enfermarse gravemente de COVID y Paxlovid™ (nirmatrelvir y ritonavir) para pacientes de alto riesgo que tienen 12 años o más.

La IMF recomienda encarecidamente que los pacientes con mieloma, MMQ o GMSI sean vacunados con la vacuna Pfizer-BioNTech para la COVID-19 o la vacuna Moderna, la que esté disponible. Estas vacunas ofrecen excelentes beneficios y, en la actualidad, su eficacia compensa ampliamente las posibles preocupaciones por la toxicidad. Antes de colocarse la vacuna contra la COVID-19, hable con su médico para abordar las preguntas e inquietudes que pueden surgir antes de planificar su vacunación.

Para concluir Este manual no pretende sustituir las recomendaciones de sus médicos y del personal de enfermería, que son los más capacitados para responder a sus preguntas sobre el plan de tratamiento específico. La IMF solo pretende ofrecerle información que lo ayudará durante las conversaciones con los profesionales sanitarios. Para ayudar a garantizar un tratamiento eficaz y una buena calidad de vida, debe tener un rol activo en su cuidado médico.

Visite myeloma.org para tener más información sobre el mieloma y póngase en contacto con la línea directa de la IMF para exponer sus preguntas y dudas relacionadas con el mieloma. La línea directa de la IMF atiende de forma solícita y solidaria a las personas que llaman y 30

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les ofrece la última y más precisa información sobre el mieloma. Puede comunicarse con la línea directa de la IMF desde InfoLine@myeloma.org o al +1.818.487.7455.

Términos y definiciones En este manual se utilizan los siguientes términos seleccionados y además puede encontrar una recopilación más completa de vocabulario relacionado con el mieloma en el Glosario de términos y definiciones del mieloma de la IMF, que se encuentra en glossary.myeloma.org.

Agente inmunomodulador: Un fármaco que afecta, activa o suprime el sistema inmunitario. Los fármacos inmunomoduladores a veces se denominan compuestos IMiD®.

Albúmina (ALB): Proteína simple soluble en agua que se encuentra en el suero de la sangre. La producción de albúmina está inhibida por la interleucina-6 cuando el mieloma es muy activo.

Amiloidosis de cadenas ligeras (amiloidosis AL): La amiloidosis AL es una enfermedad en la que las cadenas ligeras de las inmunoglobulinas producidas por las células plasmáticas del mieloma se entrecruzan formando una estructura plegada en beta (amiloide) y después se depositan en los tejidos y órganos del organismo, como el corazón, los nervios y los riñones, lo cual altera la función de los mismos. También se conoce como amiloidosis primaria.

Anemia: Una disminución de la hemoglobina, una proteína presente en los eritrocitos que transportan oxígeno a los tejidos y órganos del organismo. La anemia suele definirse como una disminución de la hemoglobina <10 g/dl o una disminución de ≥2 g/dl del nivel normal para un individuo. Por encima de 13-14 g/dl se considera normal.

Anticuerpo: Una proteína producida por células plasmáticas en respuesta a un antígeno que ingresó en el cuerpo. Vea, además, «Inmunoglobulina (Ig)».

Asintomático: Que no produce signos o síntomas.

Benigno: No canceroso, que no invade tejidos adyacentes ni se extiende a otras partes del organismo.

Beta-2 microglobulina (β2-microglobulina, β2M o β2M): Proteína pequeña que se encuentra en la sangre. Los pacientes con mieloma activo presentan niveles altos. Los pacientes con mieloma temprano o enfermedad inactiva presentan niveles bajos o normales.

Aproximadamente el 10 % de los pacientes tiene mieloma que no myeloma.org

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produce β2M. En el momento de una recaída, la β2M puede aumentar antes de que se produzca cualquier cambio en el nivel de proteína del mieloma. Factores como las infecciones víricas a veces pueden producir niveles elevados de β2M. Bifosfonato: Tipo de fármaco que protege frente a la actividad osteoclástica (destrucción ósea) y se une a la superficie del hueso donde está siendo reabsorbido o destruido.

Biopsia: Extracción con una aguja, bisturí u otro material, de una muestra de tejido para su análisis microscópico.

Cadenas ligeras libres: La cadena ligera de una inmunoglobulina es la unidad más pequeña de las dos que componen un anticuerpo. Hay dos tipos de cadenas ligeras: kappa y lambda. Una cadena ligera puede estar unida a una cadena pesada o no (estar libre). Las cadenas ligeras libres circulan por la sangre y son lo suficientemente pequeñas para pasar a los riñones, donde pueden ser filtradas hacia la orina o acumularse y bloquear los túbulos renales.

Calcio: Un mineral que se encuentra principalmente en la parte dura de la matriz ósea. Si se produce o se libera en exceso, puede acumularse en el torrente sanguíneo. Vea «Hipercalcemia».

Cáncer: Término que hace referencia a enfermedades en las que las células malignas se dividen de forma descontrolada. Las células cancerosas pueden invadir los tejidos circundantes y extenderse a través del torrente sanguíneo o el sistema linfático a otras partes del cuerpo.

Células plasmáticas: Leucocitos especiales que producen anticuerpos.

El mieloma es una neoplasia (cáncer) de las células plasmáticas. En el mieloma, las células plasmáticas malignas producen anticuerpos anómalos incapaces de combatir la infección. Estos anticuerpos anómalos son la proteína monoclonal (proteína M), que funciona como marcador tumoral del mieloma. La presencia de células plasmáticas malignas en la médula ósea puede provocar daño orgánico y tisular (anemia, daño renal, enfermedad ósea y daño nervioso).

Células rojas sanguíneas (Eritrocitos): También denominadas eritrocitos, son células que contienen hemoglobina, aportan oxígeno y extraen el dióxido de carbono de todas las partes del organismo. La producción de células rojas sanguíneas es estimulada por una hormona (eritropoyetina) producida por los riñones. Los pacientes con mieloma y daño renal no producen suficiente eritropoyetina y pueden padecer anemia. Los pacientes con mieloma también pueden padecer anemia debido al efecto 32

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de las células de mieloma sobre la capacidad de la médula ósea para producir nuevas células rojas sanguíneas.

Citocina: Proteína liberada por las células que puede estimular o inhibir el crecimiento o la actividad de otras células. Las citocinas se producen localmente (en el caso del mieloma, en la médula ósea) y circulan por el torrente sanguíneo. Normalmente se liberan en respuesta a una infección.

Electroforesis: Una prueba de laboratorio que se utiliza tanto para el diagnóstico como para el control, en la que las proteínas séricas (sangre) o urinarias del paciente se someten a un proceso de separación según su tamaño y carga eléctrica. La electroforesis de suero o de orina (SPEP o UPEP) permiten calcular la cantidad de proteína de mieloma y la identificación del tipo de pico M de cada paciente.

Enfermedad por depósito de cadenas ligeras (EDCL): Un tipo de gammapatía monoclonal que se caracteriza por el depósito de cadenas ligeras en diferentes órganos, con mayor frecuencia en los riñones.

Ensayo clínico: Estudio de investigación de un nuevo tratamiento en el que participan pacientes. Cada estudio está diseñado para encontrar mejores formas de prevenir, detectar, diagnosticar o tratar el cáncer, así como para dar respuesta a cuestiones científicas.

• Grupo control: La rama de un ensayo clínico aleatorizado que recibe el tratamiento estándar o placebo (ningún tratamiento).

• Grupo experimental: La rama de un ensayo clínico aleatorizado que recibe el tratamiento nuevo.

• Ensayo clínico aleatorizado: Un estudio de investigación en el que los sujetos se distribuyen aleatoriamente para recibir un tratamiento particular o ninguno.

• Rama: Uno de los grupos de tratamiento de un ensayo aleatorizado.

La mayoría de los ensayos aleatorizados tienen dos, pero algunos tienen más.

• Variable de valoración: El objetivo del ensayo; lo que intenta medir o descubrir un ensayo clínico. Las variables habituales incluyen mediciones de toxicidad, tasas de respuesta y supervivencia.

• Doble ciego: Característica de un ensayo aleatorizado en el que tanto el participante como el investigador desconocen el grupo del ensayo al que ha sido asignado el paciente. La finalidad es eliminar cualquier sesgo en el informe de los resultados.

• Ensayo de fase I: Ensayo diseñado para determinar la dosis máxima tolerada (DMT) de un fármaco nuevo o una combinación nueva de myeloma.org

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fármacos. Suele ser la primera prueba en humanos de un tratamiento nuevo, aunque en los ensayos de fase I de tratamientos combinados los elementos individuales pueden ya haber sido probados. Los pacientes en ensayos de fase I suelen tener cáncer en un estadio avanzado que no responde a ningún tratamiento estándar. En un ensayo de fase I, los pacientes van incluyéndose, habitualmente, en grupos consecutivos de 3 a 6 pacientes («cohortes»). Todos los pacientes de una cohorte reciben la misma dosis. La primera cohorte recibe normalmente una dosis muy baja y la dosis va aumentando en cada cohorte subsiguiente hasta que un determinado número de pacientes experimentan toxicidad limitante de dosis (TLD). La dosis usada con la cohorte anterior se considera entonces la DMT. Esta dosis se usa entonces en un ensayo de fase II. • Ensayo de fase II: Un ensayo diseñado para determinar la tasa de respuesta de un tratamiento nuevo que ya ha sido probado en ensayos de fase I. Para saber cuántos tienen una respuesta, se suelen tratar de 14 a 50 pacientes con un tipo de cáncer. Los pacientes deben tener cáncer en un estadio avanzado, que no responde a ningún tratamiento estándar. Además, los pacientes deben tener una enfermedad medible.

Si los resultados de un ensayo de fase II son lo suficientemente prometedores, el tratamiento debe entonces probarse en un ensayo de fase III. Si los resultados son mucho mejores que el tratamiento estándar, entonces puede no ser necesario realizar un ensayo de fase III y el tratamiento puede aprobarse en función de los resultados del ensayo de fase II. • Ensayo de fase III: Un ensayo diseñado para comparar dos o más tratamientos para un tipo concreto de cáncer en un estadio determinado. La variable de valoración de un ensayo de fase III suele ser la supervivencia o la supervivencia libre de enfermedad. Los ensayos de fase III suelen ser aleatorizados, de modo que los pacientes no eligen el tratamiento que reciben. En un típico ensayo de fase III participan de 50 a miles de pacientes. En algunos ensayos de fase III se comparan un tratamiento nuevo que consiguió buenos resultados en los ensayos de fase II con un tratamiento estándar más antiguo y bien conocido.

Otros ensayos de fase III comparan tratamientos que ya se usan habitualmente. Algunos tratamientos en ensayos de fase III pueden estar disponibles fuera del entorno de los ensayos clínicos.

• Ensayo de fase IV: Incluso después de que la United States Food and Drug Administration. (FDA, Administración de Medicamentos y Alimentos de los EE. UU) haya aprobado el uso de un fármaco en una indicación especial, pueden ser necesarios estudios adicionales. Los ensayos clínicos de fase IV pueden ser solicitados por las autoridades reguladoras o puede llevarlos a cabo la empresa patrocinadora por 34

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diversas razones. Por ejemplo, la vigilancia de seguridad se diseña para detectar cualquier efecto secundario poco frecuente o a largo plazo en una población de pacientes más amplia y durante más tiempo que para los ensayos clínicos de fase I–III. Gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI): Categoría de enfermedad de las células plasmáticas caracterizada por niveles relativamente bajos de proteína monoclonal en sangre u orina. Los niveles de células plasmáticas de la médula ósea son bajos (<10 %). No hay síntomas relacionados con el mieloma (es decir, anemia, insuficiencia renal, hipercalcemia y lesiones líticas).

Hematólogo: Médico especializado en los trastornos de la sangre y de la médula ósea.

Hibridación fluorescente in situ (FISH): Procedimiento que permite a los investigadores localizar las posiciones de secuencias específicas de ADN en los cromosomas.

Hipercalcemia: Nivel de calcio en sangre superior a lo normal. En los pacientes con mieloma, suele ser el resultado de la degradación ósea con liberación de calcio del hueso al torrente sanguíneo. Esta enfermedad puede producir una serie de síntomas, como pérdida de apetito, náuseas, sed, fatiga, debilidad muscular, agitación y confusión. Vea «Calcio».

Inhibidor del proteasoma: Cualquier fármaco que interfiera en la función normal del proteasoma, un complejo enzimático responsable de la degradación y reciclado de proteínas no deseadas, tanto en células sanas como cancerosas. Vea «Proteasoma».

Inmunofijación (IFE): Prueba inmunológica de la sangre o la orina para identificar proteínas. En los pacientes con mieloma permite al médico identificar el tipo de proteína M (IgG, IgA, kappa o lambda). Es la técnica más sensible para identificar el tipo exacto de proteína M de cadena pesada o ligera.

Inmunoglobulina (Ig): Proteína producida por las células plasmáticas que constituye una parte esencial del sistema inmunitario del organismo.

Las inmunoglobulinas se pegan a las sustancias extrañas (antígenos) y contribuyen a su destrucción. Los tipos (también denominados isotipos) de inmunoglobulinas son IgG, IgA, IgD, IgE e IgM. La palabra no médica para inmunoglobulina es «anticuerpo».

Lactato deshidrogenasa (LDH): Enzima productora de energía presente en casi todos los tejidos del organismo. Los niveles de LDH aumentan en la sangre como respuesta al daño celular. La LDH puede usarse para seguir la actividad del mieloma. myeloma.org

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Lesión: Un área de tejido anómalo; un bulto o absceso que puede estar causado por una lesión o por una enfermedad, como el cáncer.

En lo que respecta al mieloma, el término «lesión» puede referirse a un plasmοcitoma o a un agujero en el hueso.

• Lesión difusa: Un patrón diseminado de mieloma que afecta la médula ósea en un área del hueso.

• Lesión focal: Un área definida de células irregulares que se observa en la médula ósea por medio de una resonancia magnética (RM) y estudios PET/TC. Para ser considerado diagnóstico de mieloma, se debe observar al menos 2 lesiones focales en la RM que tengan un tamaño de al menos 5 mm.

• Lesión lítica: El área dañada de un hueso que aparece como un punto negro en una radiografía cuando desaparece al menos un 30 % de hueso sano en cualquier parte. Las lesiones líticas parecen agujeros en el hueso y evidencian que el hueso se está debilitando. Vea «Lítico (lisis)».

Leucocitos (Glóbulos blancos): Término general para una variedad de células responsables de luchar contra gérmenes invasores y alérgenos.

Estas células comienzan su proliferación en la médula ósea y después se desplazan a otras partes del organismo. Los leucocitos específicos incluyen neutrófilos, basófilos, eosinófilos, linfocitos y monocitos.

Línea de tratamiento: Término utilizado para calcular la cantidad de tratamientos que recibió un paciente. El tratamiento de inducción + un trasplante autólogo de células madre (ASCT) se considera una sola línea de tratamiento. Vea «Terapia de inducción».

Lítico (lisis): Disolución o destrucción de células o tejidos.

Macroglobulinemia de Waldenström (MW): Linfoma indolente poco común que afecta a las células plasmáticas. Se producen cantidades excesivas de proteína IgM. No es un tipo de mieloma.

Maligno: Canceroso; capaz de invadir los tejidos adyacentes o extenderse a otras partes del organismo.

Médula ósea: Tejido blando y esponjoso dentro de los huesos que produce los eritrocitos, los leucocitos y las plaquetas. Cuando el mieloma está creciendo, las células plasmáticas anormales se acumulan en la médula ósea.

Mieloma asintomático: Mieloma que no presenta signos o síntomas de enfermedad; mieloma en un estadio inicial. También denominado «Mieloma múltiple quiescente (MMQ)».

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Mieloma de Bence Jones: Mieloma caracterizado por la presencia de proteína de Bence Jones, una proteína anómala en la orina formada por cadenas ligeras libres kappa o lambda.

Mieloma múltiple: Un tipo de cáncer de las células plasmáticas de la médula ósea, leucocitos que producen anticuerpos. Las células plasmáticas cancerosas se llaman células del mieloma.

Mieloma múltiple quiescente (MMQ): El MMQ es un nivel de enfermedad más alto que la GMSI, pero sigue siendo un mieloma no activo con rasgos de CRAB que indican daño orgánico. Los pacientes con MMQ de riesgo estándar no requieren tratamiento, pero deben ser controlados de forma periódica por un hematólogo/oncólogo. Los pacientes con MMQ de alto riesgo pueden optar por participar en un ensayo clínico.

Mieloma no secretor: Alrededor de un 1 % de los pacientes con mieloma no presentan proteína M detectable en la sangre (suero) y orina. Se puede hacer un seguimiento eficaz de algunos de estos pacientes con la prueba de cadenas ligeras libres en suero; en otros casos se usa la biopsia de médula ósea o PET/TC. Los pacientes con mieloma no secretor se tratan de la misma forma que aquellos con enfermedad secretora de proteína M. Monoclonal: Clon o duplicado de una única célula. Las células del mieloma se obtienen de una «célula monoclonal», es decir, de una única célula plasmática maligna de la médula ósea. El tipo de proteína del mieloma producido también es monoclonal, es decir, una única forma en lugar de múltiples formas (policlonal). La importancia práctica de una proteína monoclonal es que aparece como un pico agudo (pico M) en la electroforesis de proteínas.

Neuropatía periférica (NP): Sensación de adormecimiento, cosquilleo, ardor o dolor en las manos, pies, piernas o brazos.

Oncólogo: Médico especializado en tratar el cáncer. Algunos oncólogos se especializan en un tipo particular de cáncer.

Osteoblasto: Célula ósea asociada con la producción de tejido óseo. Los osteoblastos producen osteoide, que se mineraliza con calcio para formar nuevo hueso duro.

Osteoclasto: Célula localizada en la unión entre la médula ósea y el hueso.

Es responsable de la degradación y la remodelación de tejido óseo viejo.

En el mieloma, los osteoclastos están hiperestimulados y la actividad de los osteoblastos está bloqueada. La combinación de resorción ósea acelerada y bloqueo de la formación de hueso nuevo provoca lesiones líticas. myeloma.org

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Pico M: Un pico monoclonal, el patrón agudo que aparece en las pruebas de electroforesis proteica, es un marcador de la actividad de las células del mieloma. Vea «Monoclonal» y «Proteína monoclonal».

Plaquetas: Uno de los tres tipos principales de células de la sangre, junto con los eritrocitos y los leucocitos. Las plaquetas tapan las roturas de las paredes de los vasos sanguíneos y liberan sustancias que estimulan la coagulación de la sangre. Son la principal defensa contra las hemorragias.

También se denominan trombocitos.

Plasma: Parte líquida de la sangre en la que están suspendidos los eritrocitos, leucocitos y plaquetas.

Plasmaféresis: Proceso de eliminar ciertas proteínas de la sangre. La plasmaféresis puede usarse para eliminar altos niveles de proteína M de la sangre de pacientes con mieloma.

Plasmocitoma: Vea «Plasmocitoma extramedular» y «Plasmocitoma óseo solitario (POS)».

Plasmocitoma extramedular: Un tumor de células plasmáticas monoclonales que se localiza en las partes blandas fuera de la médula ósea y distantes del hueso.

Plasmocitoma óseo solitario (POS): Una masa única y discreta de células plasmáticas monoclonales en un hueso. El diagnóstico de plasmocitoma óseo solitario requiere una lesión ósea solitaria, cuya biopsia muestra infiltración de células plasmáticas; resultados negativos para la detección de lesiones óseas en otras localizaciones en los estudios con imagen; ausencia de células plasmáticas clonales en una muestra de médula ósea, y ausencia de anemia, hipercalcemia o afectación renal que sugiera mieloma.

Proteasoma: Grupo (o complejo) de enzimas que destruyen proteínas dañadas o no deseadas y proteínas no dañadas que deben ser degradadas en la célula. Esta renovación o «reciclado» de proteínas es importante para mantener el equilibrio dentro de la célula y ayuda a regular diversas funciones como el crecimiento celular.

Proteína C reactiva (PCR): Una proteína formada en el hígado que aumenta en cantidad cuando hay inflamación en el organismo.

Proteína de Bence Jones: Proteína monoclonal del mieloma. La proteína está compuesta por cadenas ligeras libres lambda o kappa. Por su tamaño pequeño, las cadenas ligeras de Bence-Jones pueden filtrarse por los riñones y pasar a la orina. La cantidad de proteína de Bence Jones en la orina se expresa en gramos presentes en la orina de 24 horas. En 38

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condiciones normales, la orina puede contener una cantidad pequeña de proteínas (<0,1 g/24 h), que suelen ser albúmina y no proteína de Bence Jones. La presencia de cualquier cantidad de proteína de Bence Jones en la orina se considera anómala. Las cadenas pesadas de proteína del mieloma son demasiado grandes para ser filtradas por los riñones.

Proteína monoclonal (proteína del mieloma o proteína M): Proteína anómala producida por las células del mieloma que se acumula en el hueso y la médula ósea y los daña. Se encuentra inusualmente en grandes cantidades en la sangre u orina de los pacientes con mieloma. Vea «Monoclonal» y «Pico M».

Proteínas: Sustancias compuestas de aminoácidos. Las proteínas son una parte esencial de todos los organismos vivos, especialmente como componentes estructurales de los tejidos del organismo como músculos, cabello, colágeno, y demás, así como enzimas y anticuerpos.

Resonancia magnética (RM): Prueba de imagen diagnóstica que utiliza los campos magnéticos, las ondas de radio y la radiación no ionizante para producir imágenes bidimensionales o tridimensionales detalladas de los órganos y estructuras internas del organismo. La RM ofrece resolución muy fina de las partes blandas, especialmente invasiones de la médula espinal, pero es menos precisa para las lesiones óseas.

Respuesta o remisión: Desaparición completa o parcial de los signos y síntomas del cáncer. Remisión y respuesta se usan indistintamente.

• Respuesta completa estricta (RCe): La RCe es la RC (tal como se define a continuación) además de relación normal de CLL y ausencia de células clonales en la médula ósea mediante inmunohistoquímica o inmunofluorescencia.

• Respuesta completa (RC): Para el mieloma, la RC es inmunofijación negativa en suero (sangre) y orina, y desaparición de todos los plasmocitomas de las partes blandas, y el ≤ 5 % de las células plasmáticas en la médula ósea. La RC no significa curación.

• Respuesta parcial muy buena (RPMB): La RPMB es menos que la RC. La RPMB es una proteína M en suero y orina detectable mediante inmunofijación, pero no en la electroforesis, o una disminución del 90 % o más de la proteína M en suero, además de proteína M, en orina inferior a 100 mg cada 24 horas.

• Respuesta parcial (RP): La RP es un nivel de respuesta en la que hay al menos una disminución del 50 % de la proteína M y al menos un 90 % de disminución de la proteína M en orina de 24 horas (o menos de 200 mg cada 24 horas). myeloma.org

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Sistema inmunitario: El sistema de defensa del cuerpo contra patógenos y sustancias extrañas, que destruye las células infectadas y malignas, y elimina los restos celulares. El sistema inmunitario incluye leucocitos y órganos y tejidos del sistema linfático.

Suero: Parte líquida e incolora de la sangre en la que están suspendidas las células sanguíneas.

Supervivencia global (SG): Proporción de personas de un grupo que siguen vivos después de un tiempo determinado. La SG suele usarse como medida de la eficacia del tratamiento en los ensayos clínicos. La prolongación de la duración de la SG en los ensayos de mieloma dificulta el empleo de la variable de valoración, lo que genera la iniciativa de validar el estado de enfermedad mínima residual (EMR) como nueva variable de valoración.

Terapia de inducción: Tratamiento inicial para alcanzar la remisión en un paciente con mieloma de nuevo diagnóstico.

Trasplante: Existen diferentes tipos de trasplante.

• Trasplante de células madre de sangre periférica (CMSP): Los médicos recogen las células madre sanas de la sangre circulante del paciente (no de la médula ósea) para su posterior congelamiento y almacenamiento.

El paciente recibe dosis altas de quimioterapia para destruir las células cancerosas, pero las células sanguíneas sanas también se destruyen. Las células madre se descongelan y regresan al paciente, donde pueden producir nuevas células sanguíneas para reemplazar a las células destruidas por el tratamiento.

• Trasplante autólogo: Aquel trasplante en el que se utilizan las células madre el propio paciente para recuperar el funcionamiento de la médula ósea tras las altas dosis de quimioterapia.

• Trasplante de médula ósea: Este término se refiere al proceso de extraer células madre de la médula ósea e infundirlas a un paciente. Hoy en día este término se usa menos en el mieloma, puesto que las células madre se extraen de la sangre (circulante) o periférica.

• Trasplante alogénico (aloinjerto): La infusión de médula ósea o de células madre de un individuo (donante) a otro (receptor). Un paciente recibe médula ósea o células madre de un donante compatible, aunque no sea genéticamente idéntico. Se realiza un análisis de sangre de antígeno HLA para determinar si un paciente tiene un posible donante compatible. El donante puede ser un miembro de la familia o puede obtenerse a través de un registro de donantes como el National Marrow Donor Program (NMDP, Programa Nacional de Donantes de Médula 40

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Ósea). En raras ocasiones, las células del donante pueden obtenerse de un banco de sangre de cordón umbilical. Las células del sistema inmunitario del donante reconocen a las células del mieloma como extrañas, las atacan y las destruyen. Lamentablemente, las células donadas también atacan a otros tejidos del cuerpo del receptor, lo que causa la enfermedad de injerto contra huésped (EICH), que puede ser fatal.

• Trasplante alogénico con acondicionamiento de intensidad reducida (AIR): Una técnica novedosa y más segura para el mieloma que el trasplante alogénico. El AIR es un minitrasplante alogénico no mieloablativo, con acondicionamiento de intensidad reducida, que se lleva a cabo dentro de los 180 días después de un trasplante autólogo.

• Trasplante en tándem: Término usado para indicar dos trasplantes autólogos consecutivos. Los trasplantes en tándem suelen programarse con intervalos de 3 a 6 meses entre trasplantes. El trasplante en tándem es menos frecuente en los EE. UU. en la era de los tratamientos novedosos y eficaces.

Tratamiento de inducción: Un término específico utilizado para el tratamiento inicial administrado a un paciente durante la preparación para un trasplante autólogo de células madre (ASCT). Vea «Tratamiento de primera línea» y «Línea de tratamiento».

Tratamiento de primera línea: Término general para el tratamiento inicial que se usa para alcanzar la respuesta en un paciente con mieloma recientemente diagnosticado. Vea «Tratamiento de inducción» y «Respuesta».

Tumor: Masa anómala de tejido como consecuencia de una división celular excesiva. En el mieloma, el tumor se denomina plasmocitoma.

Virus: Pequeña partícula viva que puede infectar las células y alterar su funcionamiento. La enfermedad y la sintomatología originadas por una infección viral dependen del tipo de virus y del tipo de células infectadas.

Vértebra: Cualquiera de los 33 segmentos óseos de la columna vertebral El sustantivo en plural es «vértebras».

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