Page 1

Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

BUKU PANDUAN SKILL LAB

BIOMEDIK IV

Semester II

PENYUSUN : Dr. M. Arief Faisal

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABULYATAMA ACEH 2012


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr. Wb. Alhamdulillah, segala puji bagi Allah SWT, karena rahmat dan inayahNyalah Buku Panduan Skill Kedokteran Universitas

ini dapat disusun untuk mahasiswa Fakultas

Abulyatama

Aceh berdasarkan Satuan

Acara

Perkuliahan yang berlaku. Buku ini sebagai peganggan wajib bagi mahasiswa yang sedang menjalankan Skill Lab, dengan harapan agar setiap mahasiswa mengerti teori yang mendasari setiap Skill Lab yang sedang dilakukannya serta mampu melakukan setiap praktikum dengan benar. Buku ini diharapkan dapat berguna dalam pemeriksaan laboratorium sederhan pada praktek dokter ataupun di puskesmas. Kami ucapkan terimakasih kepada berbagai pihak yang telah membantu dalam penyusunan buku ini, walaupun tuntunan Skill Lab ini masih jauh dari kesempurnaan. Dengan demikian kami tidak menutup segala kriitik dan masukan demi sempurnanya buku ini dan berharap sepenuhnya agar buku ini dapat berhasil mencapai sasarannya. Wassalamualaikum Wr. Wb Lampoh Keude, Maret 2012 Penyusun,

Dr. M. Arief Faisal

i


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .................................................................................................

i

DAFTAR ISI ..............................................................................................................

ii

PERATURAN DAN TATA TERTIB PRAKTIKUM ............................................... iii PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG.......................................................................... 1 a. Inspeksi ............................................................................................................. 3 b. Palpasi ............................................................................................................... 5 c. Perkusi .............................................................................................................. 9 d. Auskultasi ......................................................................................................... 10 PEMERIKSAAN FISIK PARU.................................................................................. a. Inspeksi ............................................................................................................. b. Palpasi ............................................................................................................... c. Perkusi .............................................................................................................. d. Auskultasi .........................................................................................................

17 21 26 29 33

PLAIN FOTO : X-RAY (THORAX).......................................................................... 1. Torak Orang Dewasa ........................................................................................ 2. Tulang-tulang Toraks ........................................................................................ 3. Jaringan Lunak .................................................................................................. 4. Bagian Intratorakal ............................................................................................ 5. Indikasi Foto Toraks ..........................................................................................

40 40 40 42 42 43

REFLEKS.................................................................................................................... 1. Jenis Refleks...................................................................................................... 2. Refleks Superfisialis .......................................................................................... 3. Tingkat Jawaban Refleks .................................................................................. 4. Pemeriksaan Refleks.......................................................................................... 5. Refleks Superfisialis .......................................................................................... 6. Refleks Patologis ............................................................................................... 7. Klonus ...............................................................................................................

52 52 53 53 56 59 61 63

Skill Lab 1 Heart Exam ............................................................................................................ 68 Skill Lab 2 Lung Eximination ................................................................................................... 70 Skill Lab 3 Plain Foto Thorax PA ............................................................................................. 72 Skill Lab 4 Refleks fisologi dan patologis ................................................................................. 74 Postest 1 .................................................................................................................................. 77 Postest 2 .................................................................................................................................. 78 Postest 3 ................................................................................................................................... 79 Prestest 1 .................................................................................................................................. 80 Prestest 2 .................................................................................................................................. 81 Prestest 3 .................................................................................................................................. 82

LEMBARAN PENILAIAN ........................................................................................ 83 ii


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

PERATURAN DAN TATA TERTIB SKIL LAB 1. Mahasiswa yang mengikuti Skill Lab adalah mereka yang telah mendaftar terlebih dahulu dan terdaftar dalam salah satu grup skill lab. 2. Mahasiswa harus hadir 10 menit sebelum praktikum dimulai, bila terlambat lebih dan 20 menit dan tidak mengikuti pretest tidak diizinkan mengikuti skill lab. Mahasiswa tidak dapat meninggalkan ruangan sebelum waktu yang ditetapkan, kecuali atas izin asisten yang bertugas. 3. Presentasi skill lab adalah 100% (seratus persen), bila tidak/berhalangan hadir makna harus menggantinya sewaktu inhall. Praktikan yang persentasinya kurang dari 100% secar otomatis tidak lulus Skill lab dari awal. 4. Apabila nilai pretest 20 tidak diperkenakan mengikuti skill lab dan diwajibkan mengikuti inhal. 5. Bila mahasiswa berhalangan hadir, harus ada pemberitahuan dari yang berwenang memberikannya. 6. Selama skill lab, mahasiswa diharuskan berpakaian rapi (tidak memakai kaos dan sandal jepit) serta mengenakan jas pratikum dan papan nama. 7. Dilarang membuang sampah kedalam bak pencuci, buanglah ketempat yang disediakan. 8. Sebelum dan sesudah pratikum meja harus dibersihkan. 9. Sebelum dan sesudah skill lab alat-alat diperiksa terlebih dahulu, jika ada alat yang rusak atau hilang segera laporkan kepada petugas yang ada di laboratorium. 10. Alat yang rusak atau hilang karena kelalaian praktikan menjadi tanggung jawab praktikan, dan harus diganti dalam 1 minggu dan waktu kehilangan / rusak. 11. Selama praktikum dilarang makan/minum, ribut-ribut dan merokok. Handphone dimatikan atau dimatikan nada deringnya, serta dilarang menggunakan handphone berlebihan saat pratikum. 12. Saat memasuki laburatorium praktikan harus melepas sepatu, dan menggunakan sendal sudah disiapkan. (akan diatur tersendiri) 13. Bagi yang melanggar tata tertib ini akan dikenakan sanksi berupa pengurangan nilai ujian praktikum atau mengulang praktikum.

iii


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG (HEART EXAMINATION) Tujuan belajar:  Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan fisik jantung normalsecara sistematis dan benar.

Pendahuluan Anatomi dan Fisiologi Jantung dan pembuluh darah besarnya, vena cava inferior dan superior, aorta, arteri dan vena pulmonalis terletak pada garis tengah thoraks, dikelilingi oleh kedua paru di bagian lateral dan posterior, dan dibatasi sternum dan rongga iga sentral di bagian anterior. Oesofagus, melintasi thoraks dari leher hingga rongga abdomen, terletak antara struktur vaskuler garis tengah dengan permukaan anterior korpus vertebrae (Gambar 1) Rangka dada tediri dari 12 vertebra torakal, 12 pasang iga, klavikula dan sternum.

Gambar 1. Lokasi sistem kardiovaskular pada rongga thoraks

1


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Struktur Vaskular Perikardium Suatu kantong perikard fibrosa, yang menutupi seluruh permukaan jantung, dipisahkan dari permukaan jantung oleh ruang yang berisi 15-30 cc cairan. Ruang ini untuk mencegah pergesekan dan proteksi luar jantung saat berkontraksi dan berelaksasi sesuai dengan siklus jantung.

Ruang Jantung Jantung memiliki empat ruang. Dinding yang relatif tipis adalah atrium yang menerima darah vena dari sirkulasi vena sistemik (atrium kanan) dan dari paru (atrium kiri). Dari masing-masing atrium darah dipompakan ke dalam masing-masing ventrikel. Ventrikel kanan membawa darah kotor ke dalam sirkurasi purmonal; ventrikel kiri menerima darah bersih untuk disalurkan ke sirkulasi sistemik.

Katup Jantung Kedua katup atrioventrikular memisahkan atrium dengan ventrikel. Katup trikuspid yang berdaun tiga memungkinkan darah masuk dari atrium kanan ke dalam ventrikel kanan, dan katup mitralis yang memiliki dua daun terletak antara atrium kiri dengan ventrikel kiri. Dua buah katup yang mengatur jalan keluar dari jantung; biasanya keduanya mempunyai tiga daun dan secara kotektif disebut sebagai katup-katup semilunaris. Katup pulmonal yang memungkinkan darah kotor masuk ke dalam arteri pulmonalis, kemudian masuk ke dalam paru untuk mendapatkan oksigen dan melepaskan karbondioksida. Katup aorta, memungkinkan darah bersih meninggalkan ventrikel kiri, masuk ke dalam aofta, lalu dibawa ke sirkulasi sistemik.

2


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Gambar 2. Sirkulasi Kardiovaskular Pemeriksaan Fisik

Setelah dilakukan penilaian umum keadaan pasien, pemeriksaan dada anterior dilakukan ketika pasien tidur terlentang dengan kepala sedikit diangkat 300 dan pasien diharuskan rileks. Selama pemeriksaan, pemeriksa perlu berusaha membayangkan daerah jantung yang diproyeksikan pada dinding dada. Jika pasiennya laki-laki, pakaiannya harus dibuka sampai sebatas pinggang. Jika wanita, pakaiannya harus diatur sedemikian rupa untuk mencegah pemaparan payudara yang tidak perlu dan memalukan. Pemeriksa berdiri di sebelah kanan pasien. Kemudian pemeriksaan dimulai dengan:

A.INSPEKSI Inspeksl Ekspresi Wajah Pasien Memperhatikan ekspresi wajah pasien seperti: pasien dalam keadaan sakit (ringan s/d berat), pucat, berkeringat, sesak saat istirahat, tanda-tanda sianosis sentral atau anemia di konjungtiva, dan ikterus di sklera. 3


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Inspeksi Anggota Gerak Adanya jari tabuh (clubbing finger), perdarahan splinter, kulit lengan, kuku dan sianosis perifer.

Inspeksi Leher Di samping pelebaran kelenjar tiroid pemeriksa juga melihat adanya distensi vena jugularis, dimana pasien diminta berada pada posisi semifowler dengan kepala sedikit miring menjauh dan sisi yang sedang diperiksa. Penerangan dengan menggunakan cahaya tangensial (cahaya dan samping) untuk mernbentuk bayangan kecil di sepanjang leher, hal ini untuk memungkinkan pengamatan gerakan gelombang nadi dengan baik.

Inspeksi Dada Pasien terlebih dahulu berada dalam posisi nyaman yaitu telentang semifowler. Penerangan harus cukup baik pada dinding dada depan agar inspeksi prekordium dapat dilakukan secara adekuat. Di samping adanya jaringan parut pada dinding dada, pemeriksa mencari pulsasi yang terlihat pada keenam area prekordium: sternoklavikular, aortik, pulmonik, ventrikular dekstra, ventrikular sinistra dan epigastrik, serta memperkirakan titik impuls maksimum khususnya di dalam area ventrikular sinistra. Pemeriksa juga mengamati gerakan dinding dada yang berhubungan dengan peristiwa siklus jantung Gambar. 3

4


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

B. PALPASI Melanjutkan pemeriksaan fisik palpasi nadi perifer dan prekordium. Pasien dipastikan dalam posisi yang nyaman, diselimuti dengan tepat dan tetap hangat. Pastikan tangan pemeriksa juga hangat dan menggunakan tekanan yang ringan sampai sedang untuk palpasi.

Palpasi Nadi Palpasi nadi karotis, brakhialis, radialis, femoralis, poplitea, dorsalis pedis dan tibialis posterior. Arteri-arteri tersebut dekat dengan permukaan tubuh dan terdapat diatas tulang sehingga mudah untuk dipalpasi. Palpasi harus dilakukan secara bilateral (setara dan sinkron) di kedua pergelangan tangan dan dinilai: kecepatan, irama, isi dan karakter. Gelombang nadi normal mempunyai dua komponen sistol dan diastole dengan regularitas tertentu. Denyut radialis biasanya dinilai dalam 15 detik untuk menghitung frekuensinya (kali/menit) bila denyutnya reguler. Isi denyut harus diperiksa apakah amplitudonya terasa kecil atau besar. Isi denyut yang kecil menunjukkan isi sekuncup yang kecil dan curah jantung berkurang, isi denyut yang besar menunjukkan lsi sekuncup ventrikel kiri yang besar. Karakter nadi mengacu pada bentuk gelombang nadi. Karakter tersebut paling baik dinilai di arteri brakhialis atau karotis karena ukuran dan letraknya yang dekat dengan jantung. Gelombang nadi sangat dipengaruhi oleh transmisi melalui percabangan arteri dan kelainan tertentu lebih mudah dideteksi di satu tempat daripada tempat lain. Cara memeriksa nadi femoralis yang paling baik adalah dengan pasien membuka baju dan berbaring datar. Pemeriksa harus menggunakan ibu jari untuk menekan kuat pada titik mid-inguinal dan ditentukan apakah nadi radialis sinkron dengan femoralis. Denyut nadi poplitea terletak di dalam fossa poplitea dan paling baik dipalpasi dengan menekan arteri tersebut ke permukaan posterior ujung distal femur dengan ujung jari kedua tangan. Pasien diminta berbaring terlentang 5


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

dengan lutut menekuk. Posisi perabaan nadi dorsalis pedis dan tibialis adalah terletak pada lokasi anatomi pembuluh darah tersebut (Gambar 4.)

Gambar 4. Palpasi Tekanan Vena Jugularis Kemampuan menilai fungsi jantung dan volume darah yang dipompakan dapat tergambar melalui penilaian tekanan vena jugularis/jungular venous pressure (JVP). Vena-vena servikalis membentuk suatu manometer berisi darah yang berhubungan dengan atrium kanan dan dapat digunakan untuk mengukur tekanan rata-rata atrium kanan (Gambar 5). Selain itu, vena-vena servikalis tersebut dapat memberikan informasi mengenai bentuk gelombang pada atrium kanan. Tinggi tekanan vena rata-rata harus diukur dengan patokan sudut sternum. Umumnya tekanan tersebut setinggi sudut sternum, bila tinggi tekanan di 2 cm di atas sudut stemum pada pasien yang berbaring pada sudut 450, tekanannya dianggap normal (Gambar 6)

6


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Gambar 5. Anatomi vena jugularis terhadap struktur vaskularisasi

Gambar 6. Teknik pengukuran tekanan vena jugular berhubungan dengan ragam posisi pasien 7


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Palpasi Prekordium Iktus kordis adalah titik terjauh ke arah kiri dan bawah, tempat impuls jantung (Gambar 7). Ditentukan melalui palpasi menggunakan telapak tangan dan ujung jari dengan pasien berbaring 450. Iktus kordis normal terletak di sela antar iga ke-5 dan garis midklavikula. Bila teraba jauh keluar, berarti ada pembesaran 1 atau 2 ventrikel atau pergeseran jantung ke kiri akibat deformitas thoraks atau penyakit paru. Penilaian dilanjutkan kepada kualitas denyut, iktus kordis yang kuat menunjukkan adanya peningkatan curah jantung. Denyut yang teraba perlu dikonfirmasi dengan menggunakan pemeriksaan bimanual, yaitu meletakkan telapak tangan kiri di batas sternum dengan tangan kanan meraba iktus kordis (gambar 8A dan 8B).

8


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

C. PERKUSI Tindakan perkusi biasanya tidak bermanfaat kecuali dalam menentukan posisi mediastinum pada kasus pergeseran mediastinum akibat hambatan aliran udara atau kolaps paru kanan yang dicurigai melalui anamnesa penyakit paru kronik atau ditemukan bukti melalui pemeriksaan fisik thoraks atau paru. Pada perkusi biasanya bunyi hasil ketukan dapat berupa redup jantung (gambar 9) dengan membandingkan terhadap lingkungan atau area disekitarnya.

Gambar 9. Pemeriksaan perkusi jantung Mencari batas jantung relatif dan absolut: 1. Perkusi batas atas dan Jantung Normal di ICR III. Perubahan nada perkusi dari sonor menjadi sonor memendek 2. Perkusi batas kiri dari Jantung (lateral ke medial) Normal di ICR V, satu jari didalam linea mid clavicula. Perubahan nada perkusi dari sonor menjadi sonor memendek. 3. Perkusi batas jantung kanan (laterale medial) Normal di Linea Pars Sternalis kanan, atau satu-dua jari sebelah kanan Mid Sternal Line. Perubahan nada perkusi dari sonor menjadi sonor memendek, harus diperkusi perlahan-lahan.

 Sesudah itu dicari Batas Jantung Absolut, yang letaknya kira-kira 2 jari didalam batas jantung relatif. Perkusi dengan perlahan-lahan. Perubahan nada perkusi dari Sonor memendek menjadi Beda. 9


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

 Diperhatikan apakah jantung membesar ke kanan atau ke kiri.

D. AUSKULTASI Stetoskop berfungsi menyalurkan suara dari dinding dada disertai eksklusi bising lain dan memperkuat bunyi berfrekuensi tertentu. Bel dipakai untuk mendeteksi bunyi bernada rendah, sedangkan diafragma memperkuat bunyi bernada yang lebih tinggi (gambar 10). Pada awalnya, pemeriksa perlu mendengarkan bunyi di apek dengan menggunakan bel dan diafragma untuk mencari bising nada rendah stenosis mitral dan bising pansistolik regurgitasi mitral (gambar 11). Lalu mendengarkan daerah-daerah klasik (gambar 12) dengan menggunakan diafragma.

Daerah-daerah ini adalah: Tepi sternum kiri

: bising trikuspid

Sela antara iga kedua kiri

: bising pulmonal

Sela antar iga kedua kanan

: bising aorta

Teknik auskultasi ditunjukkan pada gambar 13 dan 14A-C.

Gambar 10. Struktur stetoskop dengan sisi diafragma dan bell 10


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

11


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

12


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Bunyi jantung dibedakan menjadi: a. Bunyi Jantung Utama Terdiri dari : Bunyi jantung (BJ) I, II, III dan IV. Bunyi Jantung I  Ditimbulkan karena getaran menutupnya katup atrioventrikuler terutama katup mitral. Pada keadaan normal terdengar tunggal.  Faktor-faktor yang mempengaruhi intensitas BJ I:  Kekuatan dan kecepatan kontraksi otot ventrikel, makin kuat dan cepat, makin keras bunyinya.  Posisi daun katup atrio-ventrikular pada saat sebelum kontraksi ventrikel. Makin dekat terhadap posisi tertutup, makin kecil kesempatan akseterasi darah yang keluar dari ventrikel, dan makin pelan terdengarnya BJ I. 13


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Sebaliknya, makin lebar terbu kanya katup atrioventrikular sebelum kontraksi, makin keras BJ I, karena akselerasi darah dan gerakan katup lebih cepat.  Jarak jantung terhadap dinding dada. Pada pasien dengan dada kurus, BJ lebih keras terdengar dibandingkan pasien gemuk. Demikian juga pada pasien emfisema pulmonum, BJ akan terdengar lebih lemah.  Untuk membedakan BJ I dengan BJ II, pemeriksaan auskultasi dapat disertai dengan pemeriksaan nadi. BJ I akan terdengar bersamaan dengan denyutan nadi.

2. Bunyi jantung II Timbul karena getaran menutupnya katup semilunar Aorta maupun Pulmonal. Pada keadaan normal, terdengar pemisahan (splitting) dari kedua komponen yang bervariasi dengan pernapasan pada anak-anak atau orang muda. Bunyi jantung II terdiri dari komponen aorta dan pulmonal (BJ II = A2 + P2). Komponen A2 lebih keras terdengar pada area aorta sekitar ruang intercostal II kanan. Komponen P2 hanya dapat terdengar keras di sekitar area pulmonal.

3. Bunyijantung III Disebabkan karena getaran cepat dari aliran darah saat pengisian cepat (rapid filling phase) dari ventrikel. Hanya terdengar pada anak-anak atau orang dewasa muda atau keadaan dimana compliance otot ventrikel menurun (hipertrofi atau dilatasi).

4. Bunyijantung IV Disebabkan kontraksi atrium yang mengalirkan darah ke ventrikel yang compliance menurun. Jika atrium tidak berkontraksi dengan efisien, misalnya pada atrial fibrilasi, maka bunyi jantung IV tidak terdengar. Bunyi jantung sering dinamakan berdasarkan daerah katup dimana bunyi tersebut didengar. Ml 14


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

berarti bunyi jantung I di daerah mitral. P2 berarti bunyi jantung II di daerah pulmonal. Bunyi jantung I normal akan terdengar jelas di daerah apeks, sedangkan bunyi jantung II dikatakan mengeras jika intensitasnya terdengar sama keras dengan bunyi jantung I di apeks.

b. Bunyi Jantung Tambahan  Merupakan bunyi yang terdengar akibat adanya kelainan anatomis atau aliran darah yang dalam keadaan normal tidak menimbulkan bunyi atau getaran  Terdiri dari:  Klik Ejeksi (Ejection click) : adalah bunyi yang disebabkan karena pembukaan katup semilunar pada stenosis/menyempit.  Ketukan Perikardial : bunyi ekstrakardial yang terdengar akibat getaran/gerakan perikardial pada perikarditis/efusi perikard.

c. Bising Jantung (Murmur)  Merupakan bunyi akibat getaran yang timbul dalam masa lebih lama. Jadi, perbedaan antara bunyi dan bising terutama berkaitan dengan lamanya bunyi/getaran berlangsung.  Terdiri-dari:

15


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

 Bising holosistolik : mengisi seluruh fase siklus jantung. Ditemukan pada mitral insufisiensi atau ventricular septal defect (VSD). Bising sistolik diastolik: mengisi baik fase sistolik maupun diastolik siklus jantung.  Bising sistolik : terdengar pada fase sistolik, ditemukan pada : Atrial Stenosis (AS), Pulmonal Stenosis (PS), Ventrikular Septal Defect (VSD), Mitral lnsufisiensi (MI).  Bising diastolik : terdengar pada fase diastolik, misalnya pada lnsufisiensi Aorta (AI).  Terdengar terus menerus (continous murmur), misalnya pada Patent Ductus Arteriosus (PDA).  Bising yang tedengar pada sebagian dari suatu fase siklus jantung :  Late systolic murmur, misalnya pada prolaps katup mitral.  Early diastolic murmur, misalnya pada aorta insufisiensi (Al) atau pulmonal insufisiensi (Pl).  Late diastolic murmur, misalnya pada mitral stenosis.

16


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

PEMERIKSAAN FISIK PARU (LUNG EXAMINATION) Tujuan Belajar Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan fisik paru normal secara sistematis dan benar.

Pendahuluan Struktur dan Fisiologi Dada membentuk suatu kotak tulang yang mengandung dan melindungi paru-paru, jantung dan esofagus ketika ia berjalan ke dalam lambung. Rangka dada terdiri dari 12 vertebra torakal, 12 pasang iga, klavikula dan sternum. Paru-paru secara terus menerus memberikan oksigen dan mengeluarkan karbondioksida dari sistem sirkulasi. Tenaga yang diperlukan untuk pernapasan berasal dari muskulus interkostal dan diafragma. Gerak terpadu otot-otot ini bekerja sebagai puputan untuk menarik udara masuk kedalam paru-paru. Ekspirasi terjadi secara pasif. Kendali pernapasan adalah kompleks dan diatur oleh pusat pernapasan di medula otak

Gambar:1. Rangka Pembentuk Dada Gambar:2. Anatomi Paru

Udara inspirasi dihangatkan, di saring dan dilembabkan oleh saluran pernapasan atas. Setelah melalui kartilago krikoid laring, udara mengalir melalui suatu sistem pipa yang fleksibel, yaitu trakea. Setinggi vertebra torakal 17


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

keempat atau kelima, trakea bercabang menjadi bronkus kiri dan bronkus kanan. Bronkus kanan lebih pendek, lebih lebar dan lebih datar dari pada bronkus kiri. Bronkus tersebut terus bercabang menjadi bronkus-bronkus yang lebih kecil, kemudian menjadi bronkiolus di dalam paru-paru. Tiap bronkiolus respiratorius berakhir di dalam suatu duktus alveolaris, dan dari sini dipercabangkan banyak sakus alveolaris. Diperkirakan bahwa ada lebih dari 500 juta alveolus di dalam paru-paru. Tiap dinding alveolus mengandung serat elastis yang membuat sakus tersebut dapat mengembang selama inspirasi dan mengerut selama ekspirasi dengan mekanisme recoil elastic. Paru-paru terbagi lagi menjadi beberapa lobus: atas, tengah dan bawah di paru kanan dan atas dan bawah di paru kiri. Paru-paru di bungkus oleh suatu kantung tipis yaitu pleura. Pleura viseralis terdapat tepat diatas parenkim paruparu, sedangkan pleura parietalis melapisi dinding dada. Kedua permukaan pleura ini saling meluncur satu sama lain selama inspirasi dan ekspirasi. Ruang diantara kedua pleura ini disebut kavum pleura. Untuk melukiskan tanda-tanda fisik di dalam dada secara tepat, pemeriksa harus memahami batas-batas topografi pada dinding dada. Bagian-bagian yang mempunyai arti klinis yang penting adalah sebagai berikut: - Stemum - Clavicula - Incisura suprasternalis - Angulus sternomanubrial - Garis mid sternalis - Garis mid clavikularis - Garis aksilaris anterior - Garis aksilaris media - Garis aksilaris posterior - Garis skapularis - Garis midspinal 18


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Incisura suprasternalis terletak pada punck sternum dan dapat di raba sebagai cekungan di dasar leher. Angulus sternomanobrial sering disebut sebagai Angulus Louis. Tonjolan tulang ini terletak kira-kira 5 cm di bawah incisura suprasternalis. Lateral dari tonjolan ini adalah iga kedua. Ruang di bawah iga kedua adalah sela iga kedua. Untuk menentukan daerah-daerah di permukaan dada, dibuat beberapa garis khayal pada dada depan dan belakang. Gais mid sternalis di buat melalui bagian tengah stemum. Garis midclavicular adalah garis yang dibuat melalui bagian tengah klavikula dan sejajar dengan garis midsternalis. Garis aksilaris anterior adalah garis vertikal yang dibuat sepanjang lipatan aksilaris anterior dan sejajar dengan garis mid sternalis. Garis aksilaris media dibuat melalui tiap puncak aksila sejajar dengan garis mid sternalis. Garis akslaris posterior bersejajar dengan garis midsternal dan berjalan vertikal sepanjang lipatan aksilaris posterior. Garis scapular sejajar dengan garis midsternal dan berjalan 19


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

melalui sudut bawah skapula. Garis midspinal adalah suatu garis vertikal yang berjalan melalui prosessus spinosus posterior vertebra. Perhitungan iga pada dada posterior agak lebih rumit. Sayap bawah skapula terletak setinggi iga atau sela iga ke tujuh. Batas topografik penting lainnya yang berguna dapat ditemukan dengan meminta pasien memfleksikan lehernya : prosessus spinosus servikal yang paling menonjol, vertebra prominens, menonjol dari vertebra servikal ketujuh. Perlu diingat, bahwa hanya tujuh iga pertama yang membentuk persendian dengan sternum. Iga kedelapan sampai kesepuluh membentuk persendian dengan tulang rawan diatasnya. Iga kesebelas dan keduabelas adalah iga melayang dan mempunyai bagian anterior yang bebas. Fissura interlobaris terletak diantara lobus paru-paru. Paru-paru kanan dan kiri mempunyai fissura oblik, yang dimulai pada dada anterior setinggi iga keenam pada garis midklavikula dan memanjang ke lateral atas ke iga kelima di garis aksilaris media, berakhir pada dada posterior pada prosessus spinosus vertebra torakal ketiga (VT 3). Lobus bawah kanan terletak dibawah fissura oblik kanan : lobus atas dan tengah kanan terletak di atas fissura oblik kanan. Lobus bawah kiri terletak dibawah fissura oblik kiri ; lobus atas kiri terletak diatas fissura oblik kiri. Fissura horizontal hanya ada di kanan dan memisahkan lobus atas kanan dan lobus tengah kanan. Fissura memanjang dan iga keempat pada tepi stemum ke iga kelima pada garis aksilaris media. Paruparu menonjol ke atas kira-kira 3-4 cm di atas ujung medial klavikula. Margo inferior paru-paru menonjol ke iga keenam pada garis midklavikula, iga kedelapan pada garis aksilaris media, dan diantara VT 9 dan VT 12 dibagian posterior. Variasi ini berkaitan dengan pernapasan. Percabangan trakea, karna, terletak di belakang angulus Louis kira-kira setinggi VT 4 pada dada posterior. Hemidiafragma kanan pada akhir ekspirasi terletak setinggi iga kelima dibagian depan dan VT 9 di bagian belakang. Adanya hati pada sisi kanan membuat hemidiafragma kanan agak lebih tinggi dari pada yang kiri. 20


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Batasan Perubahan yang dapat ditemukan akibat kelainan yang terdapat pada torak dapat berupa perubahan bentuk dan ukuran, gangguan pergerakan, serta perubahan sifat penghantar getaran. Evaluasi akibat perubahan yang terjadi pada torak dilakukan dengan melakukan pemeriksaan : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi.

Pemeriksaan Fisik Setelah dilakukan penilaian umum keadaan pasien, pemeriksaan dada posterior dilakukan ketika pasien masih duduk. Lengan pasien sebaiknya dilipat dan diletakkan diatas pangkuannya. Bila pemeriksaan dada posterior sudah selesai, pasien diminta untuk berbaring dan pemeriksaan dada anterior dimulai. Selama pemeriksaan, pemeriksa perlu berusaha membayangkan daerah paruparu dibawahnya. Jika pasiennya laki-laki, pakaiannya harus dibuka sampai sebatas pinggang. Jika wanita, pakaiannya harus diatur sedemikian rupa untuk mencegah pemaparan payudara yang tidak perlu dan memalukan. Pemeriksa berdiri rnenghadap pasien. Pemeriksaan dada anterior dan posterior mencakup:

1. INSPEKSI  lnspeksi Ekspresi Wajah Pasien Memperhatikan ekspresi wajah pasien seperti: pasien dalam keadaan akut, cuping hidung mengembang, bernapas dengan bibir dikerutkan, tanda-tanda sianosis, tanda-tanda pemapasan yang dapat didengar seperti stridor atau wheezing (berhubungan dengan obstruksi aliran udara).

 lnspeksi Sikap Tubuh Pasien Pasien dengan obstruksi saluran pernapasan cenderung memilih posisi dimana mereka dapat menyokong lengan mereka dan memfiksasi otot21


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

otot bahu dan leher untuk membantu respirasi. Suatu teknik yang lazim dipakai pasien dengan obstruksi bronkus adalah memegang sisi-sisi tempat tidur dan memakai muskulus latissimus dorsi untuk membantu mengatasi meningkatnya tahanan terhadap aliran keluar selama ekspirasi. Pasien dengan orthopneu duduk atau berbaring diatas beberapa buah bantal.  lnspeksi Leher Pemakaian otot-otot tambahan merupakan suatu tanda paling dini adanya obstruksi saluran pernapasan. Pada distress pernapasan, muskulus trapezius dan sternocleidomastoideus berkontraksi selama inspirasi. Otototot tambahan membantu dalam ventilasi, karena mereka mengangkat klavikula dan dada anterior untuk meningkatkan volume paru-paru dan memperbesar tekanan negatif di dalam toraks. mi menyebabkan retraksi fossa supnaklavikular dan otot-otot interkostal. Gerakan keatas klavikula lebih dari 5 mm selama pernapasan berkaitan dengan penyakit obstruktif paru-paru yang berat.  Inspeksi Konfigurasi Dada Berbagai macam keadaan dapat mengganggu ventilasi yang memadai, dan konfigurasi dada mungkin menunjukkan penyakit paru. Peningkatan diameter anteroposterior (AP) dijumpai pada COPD tingkat lanjut Diameter AP cenderung mendekati diameter lateral sehingga terbentuk dada berbentuk tong. lga-iga kehilangan sudut 450 dan menjadi lebih horizontal. Suafu flail chest adalah konfigurasi dada dimana suatu sisi dada bergerak paradoksal ke dalam selama inspirasi. Keadaan ini dijumpai pada fraktur iga multipel. Kifoskoliosis adalah deformitas tulang punggung dimana terdapat lengkungan tulang punggung abnormal AP dan lateral sehingga pengembangan dada dan paru-paru menjadi sangat terbatas. Pectus excavatum atau dada corong adalah cekungan pada sternum, akan menimbulkan masalah restriktif pada paru-paru hanya jika 22


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

cekungannya jelas. Pecfus carinatum atau dada burung merpati adalah suatu deformitas yang lazim ditemukan, tetapi tidak mengganggu ventilasi.

Gambar: kyphosis

Gambar: skoliasis 23


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Gambar: lordosis Menilai Laju dan Pola Respirasi Pada saat menilai laju respirasi, jangan meminta pasien untuk benapas "secara normal". Orang secara volunter akan mengubah pola dan laju pernapasannya bila mereka menyadarinya. Cara yang lebih baik adalah, setelah menghitung denyut radial, arahkan mata anda ke dada dan mengevaluasi pernapasan pasien sementara masih memegang pergelangan tangannya. Pasien tidak menyadari bahwa anda sudah tidak menghitung denyut nadi lagi, dan perubahan pernapasan secara volunter tidak akan terjadi. Hitunglah jumlah pernapasan dalam periode 30 detik dan kalikanlah angkanya dengan 2 untuk mendapatkan laju pernapasan per menit. Orang dewasa bernapas kira-kira 10-14 kali per menit. Bradipneu adalah perlambatan respirasi secara abnormal; Takipneu adalah peningkatan abnormal. Apneu adalah berhentinya pernapasan untuk sementara. Lstilah hiperpneu adalah peningkatan dalamnya pernapasan, biasanya berkaitan dengan asidosis metabolik. Dikenal pula sebagai pernapasan Kussmaul. Ada banyak macam pola pernapasan abnormal.

 lnspeksi Tangan Penemuan untuk clubbing adalah hilangnya sudut antara kuku dengan falang terminal. Clubbing berkaitan dengan sejumlah gangguan klinis, seperti: 24


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

1. Tumor intra thoraks 2. Jalan pintas campuran vena ke arteri (AV shunt) 3. Penyakit kronis paru 4. Fibrosis hati kronis

Dengan memperhatikan bentuk rongga torak pada waktu diam dan bergerak. Perubahan bentuk torak dapat diakibatkan oleh perubahan sangkar torak, ataupun oleh karena perubahan isi torak. Apabila ada kelainan pada salah satu sisi hemithoraks akan memberikan kesan yang tidak simetris pada waktu diam atau pada waktu bergerak. Kelainan dapat berupa efusi pleura, pneumothorak maupun massa dalam rongga torak. Beberapa hal lain seperti atelektasis dan fibrotik menyebabkan penarikan pada rongga antar iga yang memberikan kesan tidak simetris pada waktu inspeksi. Setiap kelainan pada paru, pleura maupun dinding dada akan mengakibatkan gangguan distensibilitas yang dapat diamati dari adanya gangguan pada pergerakan dada. Pada inspeksi juga diamati pola dan nafas.

25


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

2. PALPASI Palpasi Dada Posterior Sekarang anda harus pindah ke punggung pasien untuk memeriksa dada posterior. Palpasi adalah "meletakkan tangan". Palpasi dipakai dalam pemeriksaan dada untuk memeriksa hal-hal berikut ini:  daerah nyeri tekan  kesimetrisan pergerakan dada  fremitus taktil

Palpasi Untuk Nyeri Tekan Semua daerah dada harus diperiksa untuk mengetahui adanya daerahdaerah nyeri tekan. Pukul perlahan punggung pasien dengan kepalan tangan anda. Keluhan "nyeri dada" mungkin hanya berkaitan dengan penyakit muskuloskeletal setempat dan titlak berkaitan dengan penyakit jantung atau paru-paru. Berlakulah dengan sangat cermat dalam memeriksa daerah-daerah nyeri tekan didada.

Pemeriksaan Pergerakan Dada Posterior Derajat simetri pergrerakan dada dapat ditentukan dengan meletakkan tangan anda secara mendatar pada punggung pasien dengan ibu jari sejajar dengan garis tengah kira-kira setinggi iga ke-10 dan menarik kulit dibawahnya sedikit kearah garis tengah. Pasien diminta untuk menarik napas dalam, dan perhatikan gerakan tangan. Perhatikan simetris gerakan tangan. Penyakit paru setempat dapat menyebabkan satu sisi dada bergerak lebih sedikit dari pada sisi lainnya.

26


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Prinsip Fremitus Taktil Kata yang diucapkan menimbulkan getaran yang dapat didengar bila seseorang mendengarkannya di dada dan paru-paru. lni disebut fremitus vokal. Bila orang mempalpasi dinding dada ketika ia sedang berbicara, getaran ini dapat dirasakan. lni adalah fremitus taktil. Suara dihantarkan dari laring melalui percabangan bronkus ke parenkim paru-paru dan dinding dada. Fremitus taktil memberikan informasi yang berguna mengenai kepadatan jaringan paru-paru dan rongga dada dibawahnya. Keadaan-keadaan yang meningkatkan kepadatan paru-paru dan membuatnya lebih padat, seperti konsolidasi, meningkatkan penghantaran femitus taktil. Kadaan-keadaan klinis yang mengurangi penghantaran gelombang suara ini akan mengurangi fremitus taktil. Jika ada jaringan lemak yang berlebihan di dada, udara atau cairan di dalam rongga dada atau paru-paru yang mengembang secara berlebihan, femitus taktil akan melemah.

27


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Pemeriksaan Fremitus Taktil Dapat diperiksa dengan salah satu dari 2 cara. Pada teknik pertama pemeriksa meletakkan sisi ulnar tangan pada dinding dada, dan meminta pasien untuk mengatakan "tujuh puluh tujuh". Fremitus taktil dinilai, dan tangan pemeriksa diletakkan ke posisi yang sama pada sisi yang berlawanan. Fremitus taktil kemudian dibandingkan dengan sisi yang berlawanan. Dengan menggerakkan tangan dari sisi ke sisi, dari atas ke bawah, pemeriksa dapat mendeteksi perbedaan penghantaran suara ke dinding dada. "Tujuh puluh tujuh" adalah salah satu frasa yang dipakai karena menimbulkan bunyi fibrasi yang baik. Fremitus taktil sebaiknya diperiksa pada lima atau enam lokasi seperti pada gambar:

Cara lain untuk memeriksa fremitus taktil adalah memakai ujung jari sebagai pengganti sisi ulnar tangan. Posisi yang dipakai sama seperti yang diperlihatkan gambar diatas sisi ke sisi dan atas ke bawah.

28


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Meningkat 1. Pneumonia

Berkurang Unilateral : 1. Pneumotoraks 2. Efusi Pleura 3. Obstruksi bronkus

2. Atelektasis (pengembangan jaringan Bilateral : paru tidak sempurna

1. Penyakit

paru

obstruktif

menahun 2. Penebalan

dinding

dada

(otot, lemak)

Palpasi dapat membantu memberi informasi adanya gangguan pada pergerakan torak serta gangguan pada penghantaran getaran. Fremitus fokal dapat dilakukan dengan tactile fremitus maupun auditory fremitus. Fremitus fokal akan menurun bila rongga bronkhus terturup, efflision, pneumotorak, dsb. Beberapa kelainan dapat meningkatkan fremitus fokal, misalnya pada proses konsolidasi parenkim paru.

3. PERKUSI Perkusi adalah mengetuk pada permukaan untuk menentukan struktur dibawalinya. Pengetukan pada dinding dada dihantarkan ke jaringan dibawahnya, dipantulkan kembali, di indera oleh indera taktil dan pendengaran pemeriksa. Bunyi yang terdengar dan sensasi taktil yang dirasakan tergantung pada rasio udara jaringan. Getaran yang ditimbulkan dengan perkusi hanya dapat menilai paru sampai sedalam 5-6 cm, tetapi perkusi berguna karena banyak perubahan rasio udara-jaringan segera dapat diketahui. Tujuan perkusi dada adalah untuk menentukan batas anatomi resonansi paru dan menentukan daerah dengan bunyi perkusi abnormal dalam parenkim paru.

29


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Ada 4 bunyi yang bisa didapat pada perkusi: 1. Pekak, seperti diatas otot paha (tinggi nada tinggi). 2. Redup, seperti diatas hepar (pada kuadran kanan atas), berlangsung singkat dan beramplitudo rendah tanpa resonansi. 3. resonan/sonor, seperti pada seluruh dinding dada dimana paru-paru berinflasi normal, dengan amplitude lebih tinggi dan tinggi nada lebih rendah. 4. timpani, seperti pada gelembung gas di tambung dengan tinggi nada tinggi dan bergaung.

Pada dada normal, redup diatas jantung dan sonor diatas lapangan paru dapat terdengar dan dirasakan. Ketika paru-paru berisi cairan dan menjadi lebih padat, seperti pada pneumonia, sonor digantikan oleh redup. lstilah hipersonor dipakai untuk bunyi perkusi pada paru-paru yang kepadatannya berkurang, seperti pada emfisema. Hipersonor adalah bunyi resonansi dengan tinggi nada rendah, bergaung dan terus-menerus mendekati bunyi timpani.

Teknik Perkusi Perkusi dada memakai jari tengah tangan kiri yang diletakkan dengan kuat pada dinding dada sejajar dengan iga pada sela iga dengan telapak tangan dan jari lain tidak menyentuh dada tersebut. Ujung jari tengah tangan kanan mengetuk dengan cepat dan tajam pada falang terminal jari kiri yang berada di atas dinding dada. Gerakan jari pengetuk harus berasal dari pergelangan tangan, bukan dengan siku.

30


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

2

1

3 Gambar: teknik perkusi

Perkusi Dada Posterior Tempat-tempat perkusi pada dada posterior adalah diatas, diantara dan dibawah skapula disela iga.

Tulang skapula tidak diperkusi. Pemeriksa harus mulai dari atas ke bawah, dari sisi ke sisi, dengan membandingkan satu sisi dengan sisi lainnya.

31


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Memeriksa Gerakan Diafragma Perkusi dipakai pula untuk mendeteksi gerakan diafragma. Pasien diminta untuk menarik napas dalam dan menahannya. Perkusi pada basis paru-paru kanan menentukan daerah sonor terendah, yang mencerminkan batas diafragma terendah. Dibawah batas ini ada redup hati. Pasien kemudian disuruh untuk mengeluarkan napas sebanyak mungkin, dan perkusi diulangi. Pada ekspirasi, paru-paru akan mengecil, hati akan bergerak ke atas dan daerah yang sama akan menjadi redup batas pekak telah bergerak keatas. Perbedaan antara batas pada waktu inspirasi dengan batas pada waktu ekspirasi merupakan gerakan diafagma, biasanya sebesar 4 -5 cm. Pasien dengan emfisema mempunyai gerakan diafragma yang berkurang. Pasien dengan kelumpuhan nervus frenikus,tidak mempunyai gerakan diafragma.

32


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Macam-macam suara perkusi pada rongga thorak SUARA PERKUSI

NADA

WAKTU

PATOLOGI

(duration) Pekak

Tinggi

Pendek

Padat/cair

Redup

Tinggi

Pendek

Udara < normal

Sonor/normal

Normal

Normal

Normal (padat-udara)

Hipersonor

Rendah

Panjang

Udara > normal

Timpani

rendah

lama

Udara saja

4. AUSKULTASI Auskultasi adalah teknik mendengarkan bunyi yang dihasilkan di dalam tubuh. Auskultasi dada dipakai untuk mengenali bunyi paru-paru. Stetoskop biasanya mempunyai dua kepala : bel dan diafragma. Bel dipakai untuk mendeteksi bunyi dengan tinggi nada rendah, sedangkan diafragma lebih baik untuk mendeteksi bunyi dengan tinggi nada yang lebih tinggi. Bel harus ditempelkan secara longgar di kulit, karena jika ditekan kuat: kulit akan berlaku sebagai diafragma dan bunyi tinggi nada rendah akan tersaring. Sedangkan diafragma ditempelkan secara kuat pada kulit. Jangan mendengarkan melalui pakaian. Bel atau diafragma stetoskop harus selalu berhubungan dengan kulit.

Jenis Bunyi Pernapasan Bunyi pernapasan terdengar pada harnpir seluruh lapangan paru. Bunyi pernapasan terdiri dari fase inspirasi diikuti fase ekspirasi. Ada empat macam bunyi pernapasan normal : ď&#x201A;ˇ Trakeal : bunyi yang sangat kasar, keras dan dengan nada tinggi yang terdengar pada bagian trakea ekstratoraks. Kedua komponennya kira-kira sama panjangnya. Jarang dievaluasi, karena tidak mencerminkan problem klinis apapun juga pada paru.

33


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

ď&#x201A;ˇ Bronkial : bunyi yang keras, dengan tinggi nada tinggi, seperti udara mengalir melalui pipa. Komponen ekspirasi lebih keras dan lebih lama dari pada komponen inspirasi dan terdapat jeda yang jelas diantara kedua fase. Terdengar di daerah manubrium sterni. ď&#x201A;ˇ Bronkovesikuler : campuran bunyi bronkial dan bunyi vesikuler. Komponen inspirasi dan ekspirasi sama panjang. Dalam keadaan normal, hanya dapat didengar pada sela iga pertama dan kedua di bagian depan dan diantara skapula dibagian belakang. Lni didekat karina dan bronkus utama. ď&#x201A;ˇ Vesikuler : bunyi lemah dengan linggi nada rendah yang tedengar di atas kebanyakan lapangan paru. Komponen inspirasi jauh lebih panjang dari pada ekspirasi.

Auskultasi Dada Posterior Auskultasi harus dilakukan dalam lingkungan yang tenang. Pasien diminta menarik dan mengeluarkan napas melalui mulutnya. Pemeriksa mulamula harus memusatkan perhatian pada panjang inspirasi kemudian pada panjang ekspirasi. Bila bunyi pernapasan sangat lemah, dipakai istilah jauh. Bunyi pernapasan yang jauh lazim ditemukan pada pasien dengan paru-paru hiperinflasi, seperti pada emfisema. Auskultasi bertujuan mendengarkan: 1. Suara nafas. Suara nafas dasar: vesikuler, bronko vesikuler dan bronkial. 2. Suara tambahan Suara tambahan dapat berasal dari : paru, pleura, dan mediastinum 3. Suara bisik Penderita diminta mengucapkan kala desis, normal tidak terdengar pada parenkim paru. Suara bisik akan terdengar pada fase ekspirasi, pada proses konsolidasi. 34


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

4. Suara percakapan Pada keadaan normal tidak terdengar suara percakapan pada parenkim paru. Bila terdengar disebut Bronkofoni posistif, dapat ditemukan pada beberapa kelainan parenkim paru seperti pada proses konsolidasi

Ciri-ciri

Trakeal

Bronkial

Bronkovesikuler

Vesikuler

Intensitas

Sangat keras

Keras

sedang

Lemah

Tinggi nada

Sangat tinggi

Tinggi

Sedang

Rendah

Rasio I : E

1:1

1:3

1:1

3:1

Deskripsi

Kasar

Tubular

Berdesir

Berdesir lemah

Lokasi normal

Trakea

Manubrium

Di atas bronkus Sebagian besar

ekstratoraks

utama

paru perifer

35


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Dada Anterior Pemeriksa sekarang harus berpindah kedepan pasien. Bagian pertama pemeriksaan dada anterior dilakukan dengan pasien dalam posisi duduk, setelah itu pasien diminta untuk berbaring.

Evaluasi Posisi Trakea Posisi trakea dapat ditentukan dengan meletakkan jari telunjuk kanan di incisura suprasternal dan menggerakkannya sedikit ke lateral untuk meraba lokasi trakea. Teknik ini diulangi, dengan menggerakkan jari dari incisura suprasternal ke sisi lain. Ruang antara trakea dan klavikula harus sama. Pergeseran mediastinum dapat memindahkan trakea ke satu sisi.

Pemeriksaan Mobilitas Trakea Gerakan trakea ke atas di pakai untuk menentukan apakah trakea terfiksasi pada mediastinum, ini disebut teknik tarikan trakea. Kepala pasien harus agak difleksikan, dan tangan kiri pemeriksa harus menyokong bagian belakang kepala pasien. Tangan kanan pemeriksa harus diletakkan sejajar dengan trakea dengan telapak tangan menghadap keluar. Jari tengah dimasukkan kedalam ruang krikotiroid, dan laring di dorong keatas. Laring dan trakea biasanya bergerak kira-kira 1-2 cm, setelah menggerakkan laring keatas,

secara perlahan-lahan turunkan sebelum

melepaskan jari-jari anda. Jangan melepaskannya seeara tiba-tiba dari posisinya dibagian atas. Trakea yang terfiksasi menunjukkan fiksasi mediastinal, dapat terjadi pada pasien neoplasma atau tuberkulosis. 36


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Kemudian, mintalah pasien untuk berbaring pada punggungnya untuk pemeriksaan dada anterior. Lengan pasien diletakkkan pada sisi tubuhnya. Pemeriksaan tidak boleh dilakukan diatas jaringan payudara.

Pemeriksaan Pergerakan Dada Anterior Pemeriksaan kesimetrisan pergerakan dada anterior dilakukan dengan meletakkan kedua tangan anda sepanjang margo iga lateral. Suruh pasien untuk menarik napas dalam ketika anda mengamati gerakan tangan anda.

37


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Pemeriksaan Fremitus Taktil Dada Anterior Diperiksa di fosa supraklavikular dan sela iga anterior secara bergantian, dimulai di klavikula. Pemeriksa harus melakukan pemeriksaan mulai dari fossa supraklavikular ke bawah, dengan membandingkan satu sisi dengan sisi lainnya.

Perkusi Dada Anterior Mencakup fossa supraklavikular, aksila, sela iga anterior. Bandingkan sisi satu dengan lainnya. Bunyi redup mimgkin timbul pada sela iga ketiga sampai kelima bagian kiri sternum, yang berkaitan dengan adanya jantung. Penting dilakukan perkusi di aksila, karena lobus atas paling baik diperiksa pada posisi ini. Perkusi aksila kadang-kadang lebih mudah dilakukan pada saat pasien posisi duduk.

38


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Auskultasi Dada Anterior Dilakukan pada fossa supraklavikula, aksila dan sela iga anterior. Bandingkan bunyi pernapasan satu sisi dengan sisi lainnya pada posisi yang sama.

Bunyi Tambahan Paru Istilah yang dianjurkan Ronki

wheezing

Gesekan pleura

Istilah lama Rale krepitasi

Ciri-ciri

Bunyi singkat, tidak kontinu, tidak musikal, terbanyak terdengar selama inspirasi Sibilant rale, Bunyi musikal sibilant kontinu, paling rhonchus, banyak selama musical rale ekspirasi

Mekanisme

Etiologi

Sekresi saluran Bronkitis, infeksi, napas yang pernafasan, edama berlebihan paru, atelektasis, fibrosis, gagal jantung kongistif

Aliran udara yang cepat melalui saluran napas yang tersumbat Bunyi berciut Radang pleura yang timbul karena gerakan pleura yang dihalangi oleh tahanan friksi

Asma, edema paru bronkitis, gagal jantung kongestif

Pneumonia, infark paru

39


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

PLAIN FOTO : X -RAY (THORAX)

Tujuan Belajar: ď&#x201A;ˇ Mahasiswa mampu membaca foto rontgen toraks PA normal ď&#x201A;ˇ Mahasiswa mengerti teknik pembuatan foto rontgen khususnya foto toraks PA dan Lateral

Pendahuluan Suatu penilaian yang tepat dan teliti terhadap foto toraks memerlukan pengetahuan yang rnendalam mengenai anatomi normal toraks. Dalam keadaan normal pun anatomi seseorang itu mungkin sangat berbeda satu dengan yang lainnya, sedangkan batas-batas antara yang sehat dan sakit kadang sangat samar. Oleh karena itu, untuk dapat mengetahui apa yang sakit, terlebih dahulu perlu dimiliki pengetahuan-pengetahuan dasar tentang apa yang masih termasuk dalam batas-batas normal.

Toraks Orang Dewasa Foto torakas pada orang dewasa memeperlihatkan tulang-tulang toraks termasuk tulang rusuk, diafragma, jantung, paru-paru, klavikula, skapula, dan jaringan lunak dinding toraks. Toraks terbagi dua oleh mediastinum. Di sebelah kiri dan kanan mediastinum tedapat paru-paru yang berisi udara, yang relatif radiolusen (hitam) bila dibandingkan dengan mediastinum, dinding toraks dan bagian atas abdomen (relatif radioopak/putih)

Tulang-tulang Toraks Walaupun pemeriksaan roentgenologik dada terutama dimaksudkan untuk menyelidiki alat-alat intratorakal seperti jantung dan paru-paru, namun

40


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

semua tulang-tulang kerangka toraks juga dapat dilihat dengan jelas, sehingga dapat pula diketahui bila terdapat kelainan pada tulang-tulang tersebut. Tulang tulang ini termasuk : kedua belah skapula, klavikula, sternum, vertebra servikal dan torakal, dan iga-iga. Bentuk toraks mempunyai variasi yang sangat luas pada keadaan normal dan bergantung pada umun dan habitus seseorang. Sternum biasanya tidak dapat dilihat jelas pada foto PA (postero anterior), karena adanya superposisi dengan veretebra torakal, tetapi bagian pinggir manubrium sering dapat dilihat dengan baik. Untuk melihat sternum, lebih baik dibuat foto lateral dan foto dengan teknik khusus dari belakang agak miring kedepan tengah. lga-iga yang terletak sebelah anterior lebih tinggi disebelah lateral dari pada disebelah medial, sehingga iga iga kiri-kanan yang sama nomornya kirakira membentuk huruf "V". Sedangkan iga yang terletak disebelah posterior, sebelah medial lebih tinggi dari pada sebelah lateral, sehingga iga-iga yang sama nomornya membentuk huruf "A'. Bagian-bagian iga yang terletak paling anterior dan berhubungan dengan sternum pada orang muda masih merupakan tulang rawan (kartilago), sehingga tidak terlihat pada foto rontgen. Dengan makin meningkatnya umur dan pada keadaan-keadaan tertentu, sebagian kartilago akan mengapur, mengakibatkan bayangan-bayangan dengan densitas tinggi, berbintik secara tidak teratur. Sela-sela interkostal diberi angka menurut iga disebelah atasnya, iga-iga yang terletak dibawah diaragma tidak terlihat jelas, karena lebih tingginya densitas alat-alat abdomen. Kedua skapula sering menyebabkan superposisi pada dinding toraks bagian atas sehingga margo vertebralis dan margo inferiornya menutup bagian lateral paru-paru bagian atas. Superposisi ini dapat dihindarkan dengan mengadakan endorotasi maksimal dipersendian bahu pada waktu foto dibuat. Pada foto yang dibuat untuk menyelidiki paru, sebagian besar vertebra torakal tidak dapat dilihat satu persatu karena tertutup oleh bayangan 41


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

mediastinum yang sangat dens. Untuk dapat melihat semua vertebra torakal dengan jelas, perlu dibuat foto yang keras dengan daya tembus yang lebih tinggi, misal pada skoliosis.

Jaringan-jaringan lunak Jaringan lunak dinding toraks, baik yang terletak di sebelah depan maupun dibelakang, mungkin merupakan bayangan luas yang menyelubungi isi toraks, dan yang terpenting adalah payudara wanita. Bagian-bagian tubuh ini menyebabkan bayangan-bayangan yang suram, yang luas dan letaknya tergantung pada besarnya. Pada laki-laki, khusunya yang berbadan tegap, muskulus pektoralis mayor mengakibatkan bayangan suram kira-kira dibagian tengah toraks, dimana kiri

dan

kanan

sering

tidak

sama

besarnya.

Bayangan

muskulus

sternokleidomastoideus mungkin jelas sekali kelihatan membujur dari leher diluar toraks sampai ke manubrium sterni, bagian paru yang tidak tertutup oleh bayangan ini kelihatan amat jelas: radiolusen. Bayangan lunak lainnya yang mungkin terlihat: papila mammae, tumor dinding toraks, benjolan dalam kulit seperti neurofibromatosis, dan corpora aliens ; rambut wanita yang menyebabkan superposisi atas paru-paru (sering disalah artikan sebagai sarang tuberkulosis).

Bagian lntratorakal Rongga toraks diisi oleh bangunan-bangunan yang densitasnya satu sama lain sangat berbeda, yaitu densitas yang tinggi dari jaringan lunak terhadap densitas yang rendah dari udara, sehingga mudah dilihat disebelah bawah rongga toraks dibatasi oleh kedua diafragma ; di bagian tengahnya tampak bayangan padat yang disebabkan oleh mediastinum, jantung, pembuluhpembuluh darah besar, apeks paru, trakea dan bronki yang besar.

42


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Sebelah kiri dan kanan bayangan padat tersebut terdapat paru-paru yang berisi udara ; bayangannya disebabkan oleh bangunan-bangunan vaskular, limfatik, bronkial dan endotelial, dikelilingi oleh udara. Penelitian yang seksama terhadap suatu foto rontgen toraks memerlukan pengetahuan yang mendalam tentang anatomi dan histologi paru. Dibagian tengah terlihat bayangan hilus paru, yang kiri terletak sedikit lebih tinggi dari pada yang kanan. Bayangan hilus ini terutama dibentuk oleh arteri pulmonalis, tetapi secara anatomis juga terdiri atas vena pulmonalis, bronki besar dan kelenjar limfe hilus atau peribronkial. Dari akar ini tampak memancar kesegala jurusan diperifer bayangan-bayangan linier, yang lumennya semakin sempit bila semakin jauh dari hilus serta semakin dekat ke perifer. Bayangan seperti garis ini terutama dibentuk oleh arteri pulmonalis, disamping dibentuk pula oleh vena pulmonalis, jaringan dinding-dinding bronki dan saluran-saluran limfe. Bayangan tersebut sangat jelas dan menonjol didaerah parakardial kanan dan disebabkan oleh beberapa vena pulmonalis yang besar. Bayangan suram, yang luas dan letaknya bergantung pada besarnya. Bayangan juga jelas kelihatan di kedua belah mediastinum, daerah suprahiler, membujur sampai ke puncak paru-paru. Kadang-kadang pembuluh darah ini kelihatan sebagai bayangan bundar, homogen, agak dens, yaitu bila pembuluh darah tersebut kelihatan ortograd, karena panjangnya kolon darah yang dilalui oleh sinar. Sebaliknya bila bronkus yang letaknya ortograd, maka akan kelihatan juga bayangan bundar, tapi tidak homogen, dengan pusat yang berwarna hitam terang yang disebabkan oleh udara yang terkandung didalamnya.

Indikasi Foto Toraks PA ď&#x201A;ˇ Foto toraks sering dilakukan untuk pemeriksaan foto rirtin ď&#x201A;ˇ Screening TB oleh karena kejadian TB di indonesia masih tinggi ď&#x201A;ˇ Screening pra operasi pada pasien bagian bedah 43


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Lateral  Indikasi rutin  Melihat kelainan mediastinum  Melihat kelainan yang tidak jelas pada posisi PA  Mencari diagnosis yang masih belum tampak pada Posisi PA  Pemotretan jantung

AP  Penderita sakit berat, anak kecil dan bayi  Pada orang yang gemuk/bagian ventral toraks tidak dapat menempel pada film  Melihat bayangan yang pada posisi PA mengadakan superposisi dengan organ lain

Top Lordotik  Melihat kelainan pada puncak paru dan melihat lobus medius Paru Oblique  Melihat kelainan yang pada pemotretan posisi PA/lateral masih belum jelas

Lateral Dekubitus  Melihat cairan dalam cavum pleura yang sedikit jumlahnya, kurang dari 100-200cc, atau pada posisi PA belum dapat ditentukan adanya cairan dalam cavum pleura

PROYEKSI STANDAR:  Foto Thorax PA  Foto Thorax Lateral 44


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

FOTO THORAX PA Proyeksi postero-Anterior (PA) sebagai proyeksi standar yang rutin dilakukan. Pasien dalam posisi tegak (erect) dengan dinding anterior dada menempel pada kaset filem, scapula dirotasikan keluar (supaya tidak overlapping dengan lapangan paru) dengan cara melipat lengan dan tangan menumpu pada pinggang. Arah sinar-X dari posterior ke anterior. Untuk menghindari pembesaran gambar (magnifikasi), atur jarak tabung sinar-X dengan pasien sejauh 102 cm (40 inc) - 180 cm (72 inc). Beri aba-aba kepada pasien untuk menarik napas (inspirasi maksimal) kemudian tahan nafas. Lakukan ekspose. Film yang telah diekspose telah memiliki bayangan laten. Selanjutnya diproses di kamar gelap (dicuci) yang dapat dilakukan secara manual atau secara otomatis.

Teknik pencucian secara rnanual: ď&#x201A;ˇ Film dicelupkan ke dalam larutan developer beberapa saat kemudian dibilas dengan air lalu masukkan ke dalam larutan fixer bilas kembali dengan air keringkan. Setelah proses dikamar gelap, dokter ahli radiologi akan melakukan eksperfse.

FOTO THORAX TATERAL Proyeksi lateral diperlukan untuk menambah informasi tentang lokasi, ukuran dan morfologi atau bentuk terhadap sualu lesi (kelainan) yang tampak pada proyeksi PA. Apabila klinisi tidak menuliskan posisi lateral mana yang diminta, maka foto dibuat dalam posisi lateral kiri. Prinsipnya adalah objek (organ) yang letaknya mendekati filem akan memberikan gambaran yang lebih jelas. Pemeriksaan foto thorax selain untuk menilai paru juga menilai jantung dan sebagian besar jantung letaknya lebih kearah kiri.

45


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Foto dibuat dalam keadaan tegak (erect), jarak tabung sinar-X ke objek (pasien) 1,02 s/d 1,8 meter, inspirasi maksimal, arah sinar X dari lateral kanan menuju ke kiri pasien, dinding thorax lateral kiri menempel kaset filem. Ekspertise : laporan tertulis yang dibuat oleh ahli radiologi terhadap keadaan foto/pemeriksaan radiologi yang memuat deskripsi kelainan-kelainan yang ada, kemudian disimpulkan (diagnosa) Teknik pengambilan foto thoraks PA

METODE INVESTIGASI DAN INTERPRETASI DARI FOTO THORAX Berbagai metode pemeriksaan radiologi thorax dapat dilakukan seperti pada tabel berikut ini:

Langkah-Langkah Membaca Foto Toraks (PA) Membaca foto mulai dan jaringan lunak dipinggir kemudian skeletal apakah ada kelainan (cara internasional) atau dari tengah ke pinggir (cara RSHS).

46


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

DATA UMUM Teliti nama, usia, jenis kelamin, tanggal pemeriksaan. Hal lni sangat penting karena beberapa penyakit sangat behubungan dengan data-data ini. Perhatikan keterangan klinis, karena sangat menentukan interpretasi dari foto thorax.

DATA TEKNIS  Perhatikan marker L dan R yang menunjukkan sisi kiri atau kanan pasien. lni sangat penting pada kaadaan kelainan jantung bawaan.  Apakah foto sudah simetris. Ujung medial clavicula harus sama jaraknya dengan garis tengah (midline). Rotasi pasien menyebabkan distorsi bayangan mediastinum.  Apakah faktor ekspos yang yang diberikan sudah tepat. Overexposed menyebahkan kehitaman filem dari underexposed menyebabkan struktur.  Kondisi suatu foto thorax dikatakan baik apabila corpus vertebra thoracal hanya terlihat jelas sampai T4 - T5, sebelum percabangan trachea. Vertebra thorakal V1 (T6) kebawah terlihat samar.  Apakah foto sudah dibuat dalam keadaan inspirasi penuh. Midpoint hemidifragma kanan harus berada diantara ujung anterior costa 5 dan 7. 47


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Foto yang dibuat dalam keadaan ekspirasi menyebabkan interpretasi yang keliru terhadap Cardiomegali dan abnormalitas bayangan basal Paru.

BAGIAN-BAGIAN FOTO THORAKS YANG HARUS DIPERHATIKAN: ď&#x201A;ˇ Trakea, harus terlihat (luscen berarti berisi udara) dan harus ditengah. Lihatlah apakah ada pendorongan trakea. Bifurcatio trakea (carina) normal < 900, bila > 900 berarti atrium terangkat. ď&#x201A;ˇ Bandingkan ICS kiri dan kanan : harus sejajar, apakah ada penyempitan. Adanya desakan atau tarikan, dapat dicurigai adanya suatu proses patologis. ď&#x201A;ˇ Jantung : perhatikan besar, bentuk dan posisi jantung. Ada tidaknya pembesaran jantung dapat ditentukan dengan rumus:

CTR (Cardio-Thoracis Ratio) = A+B x 100% C Keterangan: A : Bagian terlebar dari jantung kanan ke garis tengah B : Bagian terlebar dari jantung kiri ke garis tengah C : Lebar toraks terlebar Bila CTR > 80 % = Kardiomegali

48


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Pembesaran jantung  Atrium kiri : pinggang jantung menghilang (tidak terlihat pada posisi PA, kecuali double contour)  Atrium kanan: batas jantung lebih dan sepertiga clavicula dextra  Ventrikel kiri: apeks tertanam pada diafragma  Ventrikel kanan : apeks terangkat dan membulat  Jantung teardrops; jantung mengantung, ukuran kecil.  Aorta : apakah melebar/tidak, apakah ada kalsifikasi (opak), ukuran normal aorta 4 cm, (elogatio aorta : ukuran aorta > 4cm), jarak antara puncak arcus aorta dengan ujung medial clavicula < 1cm, atas kanan jantung ditempati oleh aorta, kalsifikasi aorta : bayangan radioopak sejajar permukaan aorta.  Menilai ke 2 sinus costophrenicus (bentuk sinus normal : tajam. Adanya efusi pleura : sinus ;akan tampak tumpul. Pada superposisi mamae, gambaran sinus dapat tertutup) dan ke 2 sinus cardiophrenicus (bentuk sinus normal: tajam. Jika cabang-cabang sinus tertutup, biasanya disebabkan karena adanya superposisi mammae)  Diafragma, normal diafragma kanan lebih tinggi dari kiri. Perbedaannya 2,5 cm. Bila > 3cm : abnormal. Bentuk diafragma:  Diafragma scalloping (berlobus-lobus)  Diafragma bulging  Diafragma tenting Scalloping dan bulging bisa variasi normal atau patologi. Bila tidak normal: pada fibrosis dan atelektasis. Letak diafragma meninggi: hepatomegali, asites, paralisis N. Phrenicus

49


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

ď&#x201A;ˇ Pulmo: terdiri dari udara yang merupakan kontras negatif akan terlihat sebagai bayangan radiolusen yang berwarna hitam. Bandingkan paru kiri dan kanan.

Batas paru normal: ď&#x192;&#x2DC; Apex : Puncak paru (alas costae) sampai clavicula (batas bawah) ď&#x192;&#x2DC; Atas : Clavicula sapai costa II anterior ď&#x192;&#x2DC; Tengah : Costae II-IV. Bawah: costae IV-diafragma

Hillus: - Pada hillus terdapat: pembuluh darah, bronchus dan lymph - KGB : putih besar, kadang bulat - Pembuluh darah : arteri pulmonalis akan terlihat, vena pulmonalis biasanya tidak tampak, bronkus akan tampak berwarna hitam (luscent) dan bulat. - Normal hillus paru kiri lebih tinggi dari kanan (beda 1 kosta). Biasanya berukuran 1,5 cm. Hillus kasar : corakan banyak, banyak cabang yang jelas dan tegas. Biasanya normal, terlihat putih-putih. - Hillus melebar (bila diameternya lebih dari diameter trakea). Pada hipertensi pulmonar: arteri melebar. Pada kranialisasi: vena melebar - Hillus kabur (tidak terlihat): pada edema paru - Cuffing sign ; broncus yang terpotong tangensial, biasanya khas pada bronchitis. Dindingnya irreguler dengan warna luscen. - Corakan Paru = corakan bronkhovaswiar - Tanda : menyebar dari hillus, makin lateral makin kabur. Corakan paru bertambah bila > 2/3 dari lebar paru pada paru kanan, dan > 1/3 dari lebar paru pada paru kiri. - Scapula, sanggul wanita, logam-logam yang berada dalam kantong baju dsb, tidak boleh superimposed sehingga rnengganggu interpretasi. 50


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Baca Foto Lateral

Gambaran yang dilihat: - Bayangan trakea dan cabang bronkus utama - Bayangan jantung, ventrikel kanan didepan, ventrikel kiri dibelakang, arcus aorta dan aorta ascenden - Paru lihat corakannya - Retrostemal space, retmcardiac space, dan mediastinum - Sinus costophrenicus dan sinus cardiophrenicus

51


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

REFLEKS Pakar yang pertama kali diketahui menggunakan kata refleks ialah Rene Descartes, pada tahun 1662" la melukiskan refleks memejam (refleks ancam), pada refleks ini, suatu pukulan yang diancamkan ke mata menyebabkan mata dipejamkan. Kata refleks dibentuk dari : melihat objek yang mendekat memberikan refleksi di otak. Secara sederhana dapat dikatakan bahwa refleks ialah jawaban atas rangsang. Refleks neurologik bergantung pada suatu lengkungan (lengkung refleks) yang terdiri atas jalur aferen yang dicetus oleh reseptor dan eferen yang mengaktivasi organ efektor, serta hubungan antara komponen ini. Misalnya: refleks tendon lutut timbul karena adanya rangsang (ketokan), reseptor, serabut aferen, ganglion spinal, neuron perantara, sel neuron motorik, serabut eferen dan efektor (otot). Hal ini dinamakan lengkung refleks (reflex arc) (lihat gambar 8- 1 dan 8 - 2). Bila lengkung ini rusak maka refleks akan hilang. Selain lengkungan tadi diidapatkan pula hubungan dengan pusat-pusat yang lebih tinggi di otak yang tugasnya memodifikasi refleks tersebut. Bila hubungan dengan pusat yang lebih tinggi ini terputus, misalnya karena kerusakan pada sistem pyramidal, hal ini akan mengakibatkan refleks meninggi.

1. Jenis Refleks Bila dibandingkan dengan pemeriksaan-pemeriksaan lainnya, misalnya pemeriksaan sensibilitas, maka pemeriksaan refleks kurang bergantung kepada kooperasi pasien. lni dapat dilakukan pada orang yang menurun kesadarannya, bayi, anak, orang yang rendah intelegensinya dan orang yang gelisah. Itulah sebabnya pemeriksaan refleks penting nilainya, karena lebih objektif dari pemerikasaan lainnya. Dalam praktek sehari-hari kita biasanya memeriksa 2 macam refleks, yaitu refleks dalam dan refleks superfisial.

52


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Refleks Dalam (refleks regang otot) Refleks dalam timbul oleh regangan otot yang disebabkan rangsangan, dan sebagai jawabannya maka otot berkontraksi. Refleks dalam juga dinamai refleks regang otot (muscle stretch reflex). Nama lain bagi refleks dalam ini ialah refleks tendon, refleks periostal miotatik dan refleks fisiologis. Refleks dalam dapat dinamai menurut otot yang bereaksi atau menurut tempat merangsang, yaitu tempat insersio otot. Misalnya refleks kuadriseps femoris disebut juga refleks tendon lutut atau refleks patela.Telah dikemukakan di atas bahwa timbulnya refleks ini ialah karena teregangnya otot oleh rangsang yang diberikan dan sebagai jawaban otot berkontraksi, rasa-regang (ketok) ini ditangkap oleh alat penangkap (reseptor rasa-praprioseptif karena itu refleks ini juga dinamai refleks proprioseptif. Contoh dan refleks dalam ialah refleks kuadriseps femoris, glabela.

2. Refleks Superfisialis Refleks

ini

timbul

karena

terangsangnya

kulit

atau

mukosa

mengakibatkan berkontraksinya otot yang ada di bawahnya atau di sekitarnya. Jadi bukan karena teregangnya otot seperti pada reflex dalam

3. Tingkat Jawaban Refleks Jawaban refleks dapat dibagi atas beberapa tingkat, yaitu : - (negatif) Âą + ++

: tidak ada refleks sama sekali : kurang jawaban, jawaban lemah : jawaban normal : jawaban berlebih, refleks meningkat

Tidak ada batas yang tegas antara tingkat refleks yang dikemukakan di atas, yaitu : tidak ada batas yang tegas antara refleks lemah, refleks normal dan refleks meningkat. Bila refleks nya negatif, hal ini mudah dipastikan. Pada refleks yang meninggi, daerah tempat memberikan rangsang biasanya 53


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

bertambah luas. Misalnya refleks kuadriseps femoris, bila ia meninggi, maka tempat merangsang tidak saja di tendon di patella.Tetapi dapat meluas sampai tulang tibia. Kontraksi otot pun bertambah hebat, sehingga mengakibatkan gerakan yang kuat pada persendiannya. Jika meningginya refleks hebat, kadang-kadang didapatkan klonus, yaitu otot berkontraksi secara klonik. Pada refleks yang lemah, kila perlu mempalpasi otot untuk mengetahui apakah ada kontraksi. Kadang-kadang kita perlu pula melakukan sedikit upaya untuk memperjelas refleks yang lemah. Hal ini misalnya dilakukan dengan membuat otot yang diperiksa berada dalam kontraksi enteng sebelum dirangsang. Misalnya bila kita hendak memeriksa refleks kuadriseps femoris, kita suruh pasien mendorongkan tungkai bawahnya sedikit kedepan sambil kita menahannya, baru kemudian kita beri rangsang (ketok) pada tendon di patella (lihat gambar B-3). Selain itu, juga perhatian penderita perlu dialihkan, misalnya dengan menyuruhnya menarik pada kedua tangannya yang saling bertautan (gambar 5-4) Refleks yang meninggi tidak selalu berarti adanya gangguan palologis, tetapi bila refleks pada sisi kanan berbeda dari sisi kiri, besar sekali kemungkinan bahwa hal ini disebabkan oleh keadaan patologis. Simetri memang penting dalam penyakit saraf. Kita mengetahui bahwa simetri sempurna tidak ada pada tubuh manusia. Walaupun demikian, banyak pemeriksaan neurologis didasarkan atas anggapan bahwa bagian tubuh adalah sama atau simetris (secara kasar). Tiap reflex dalam dapat meninggi secara bilateral, namun hal ini tidak selalu berarti adanya lesi piramidal. Lain halnya kalau peninggian refleks bersifat asimetris. Karenanya harus diingat bahwa: Pada pemeriksaan refleks jangan lupa membandingkan bagian-bagian yang simetris (kiri dan kanan). Asimetri dapat menunjukkan adanya patologis

54


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

55


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

4. Pemeriksaan refleks Sebetulnya banyak refleks yang dapat dibangkitkan; Tiap otot bila diketok pada insersinya akan berkontraksi dan merupakan suatu refleks. Kami hanya mengemukakan refeks yang lazim diperiksa pada perneriksaan rutin. Refleks glabela. Pukulan singkat pada glabela atau sekitar daerah supraorbitalis mengakibatkan kontraksi singkat kedua otot orbikularis okuli. Pada lesi perifer nervus fasialis, refleks ini berkurang atau negatif sedangkan pada syndrom Parkinson reffeks ini sering meninggi. Pusat refleks ini terletak di pons. Refleks rahang bawah (jaw refleks). Penderita disuruh membuka mulutnya sedikit dan telunjuk pemeriksa diternpatkan melintang di dagu. Setelah itu, telunjuk dikelok dengan kefok-refleks (refleks hammer) yang mengakibatkan berkontraksinya otot maseter sehingga mulut merapat. Pusat refleks ini terletak di pons. Refleks biseps. Kita pegang tangan pasien yang disemifleksikan sambil mengepalkan ibu jari di atas tendon otot biseps. Ibu jari kemudian diketok, hal ini mengakibatkan gerakan fleksi lengan bawah (gambar 8-7) Pusat refleks ini terletak di C5 - C6. Refleks Triseps. Kita pegang lengan bawah pasien yang difleksikan setengah (semifleksi). Setelah itu, diketok pada tendon insersi m.triseps, yang berada sedikit di atas olecranon. Sebagai jawaban ini lengan bawah mengadakan gerakan ekstensi (gambar S-8). Lengkung refleks melalui nervus radialis yang pusatnya lerletak di C6-C8

56


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Refleks brakhioradialis (refleks radius). Lengan bawah difleksikan serta dipronasikan sedikit. Kemudian diketok pada prosesus stiloideus radius. Sebagai jawaban lengan bawah akan berfleksi dan bersupinasi (gambar 8-9). Lengkung refleks melalui nervus radialis, yang pusatnya terletak di C5-C6. Refleks ulna. Lengan bawah di semifleksi dan semipronasi. Kemudian dikelok pada prosesus stiloideus dari ulna. Hal ini mengakibatkan gerakan pronasi pada lengan bawah dan kadang-kadang juga gerakan aduksi pada pergelangan tangan. Lengkung refleks, melalui nervus medianus yang pusatnya ferlelak di C5-Th1. Refleks fleksor jari-jari. Tangan pasien yang ditumpukan pada dasar yang agak keras disupinasikan dan jan-jari difleksikan sedikit. Telunjuk pemeriksa 57


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

ditempelkan menyilang pada permukaan volar tulang jari-jari. Kemudian telunjuk pemeriksa diketok. Pada keadaan normal, jari-jari pasien akan berfleksi enteng demikian juga tulang akhir ibu jari. Pada lesi piramidal, fleksi jari-jari lebih kuat. Nilai patologiknya lebih penting jika terdapal asimetri antara jari kanan dan kiri. Lengkung refleks ini melalui nervus medianus dan nervus ulnaris yang pusatnya terlelak di C6-Th1. Refleks-dalam dinding perut. Dinding perut pasien, yang disuruh berbaring, ditekan sedikit dengan jari telunjuk atau dengan penggaris kemudian diketok. Otot dinding perut akan berkontraksi.Terlihat pusar akan bergerak ke arah otot yang berkontraksi. Lengkung refleks ini melalui Th6 -Th12. Pada orang normal, kontraksi dinding perut sedang saja, pada orang yang penggeli reaksi ini dapat kuat. Reaksi dinding perut ini mempunyai nilai yang penting bila ditinjau bersama-sama dengan refleks superfisialis dinding perut. Bila refleks-dalam dinding perut meninggi, sedang refleks superfisialisnya negatif, maka hal ini dapat menandakan adanya lesi piramidal pada tempat yang lebih atas dari Th .6. Refleks kuadriseps femoris (refleks tendon lutut, refleks patella). Kata KPR masih sering digunakan untuk refleks ini, yaitu singkatan dari bahasa Belanda. Kniepeesreflex yang berarti refleks tendon lutut. Pada pemeriksaan refleksi ini, tungkai difleksikan dan digantungkan, misalnya pada tepi tempat tidur. Kemudian diketok pada tendon muskulus kuadriseps femoris, di bawah atau di atas patella, (biasanya di bawah patella). Kuadriseps femoris akan berkontraksi dan mengakibatkan gerakan ekstensi tungkai bawah (gambar 810), Lengkung refleks ini melalui L2, L3, L4. Refleks triseps sure (refleks tendon Achilles). Dalam bahasa Belanda refleks ini disebul Achilleepeesreflex, disingkat APR. Singkatan APR masih sering digunakan di lndonesia. Tungkai bawah difleksikan sedikit,kemudian kita pegang kaki pada ujungnya untuk memberikan sikap dorsofleksi ringan pada 58


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

kaki. Setelah itu, tendon Achilles diketok. Hal ini berkontraksinya triseps sure dan memberikan gerak fleksi pada kaki (gambar 8-1 ). Lengkung refleks ini melalui S1, S2.

5. Refleks Superfisialis Refleks kornea. Kornea mata disentuh dengan sepotong kapas yang ujungnya dibuat runcing. Hal ini mengakibatkan dipejamkannya mata (m.orbikularis okuli). Pada pemeriksaan ini harus dijaga agar datangnya ke mata tidak dilihat oleh pasien, misalnya dengan menyuruhnya melirik arah yang berlawanan dengan arah datangnya kapas (gambar B-12), gangguan nervus V sensorik, refleks ini negative atau berkurang. Sensibilitas kornea diurus oleh 59


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

nervus V sensorik cabang oftalmik.Refleks kornea juga akan menghilang atau berkurang bila terdapat kelumpuhan m. orbikularis okuli yang disarafi oleh nervus VII (fasialis). Refleks dinding perut superfisialis. Pada lengkung refleks ini rangkaian neuron suprasegmental juga dilibatkan, sehingga bila terdapat kerusakan suprasegmental, refleks dinding perut ini menjadi negatif (gambar S-13). Refleks ini dibangkitkan dengan jalan menggores dinding perut dengan benda yang agak runcing, misalnya kayu geretan atau kunci. Bila positif, maka otot (m.rektus abdominis) akan berkontraksi. Refleks ini dilakukan pada berbagai lapangan dinding perut, yaitu di epigastrium (otol yang berkontraksi diinenvasi oleh Th 6, Th 7), perut bagian atas (Th 7, Th 9), perut bagian tengah (Th 1, Th 11), perut bagian bawah (Th 11 . Th 12 dan lumbal atasl. Pada kontraksi otot. Terlihat pusar bergerak ke arah otot yang berkontraksi. Refleks superfisialis dinding perut sering negatif pada wanita normal yang banyak anak (sering hamil), yang dinding perutnya lembek, demikian juga pada orang gemuk dan orang lanjut usia, juga pada bayi baru lahir sampai usia 1 tahun. Pada orang muda yang otot-otot dinding perutnya berkembang baik, bila refleks ini negatif. Hal ini mempunyai nilai patologis. Bila refleks dinding perut superfisialis negatif disertai refleks-dalam dinding perut yang meninggi hal ini menunjukkan adanya lesi traktus piramidalis di tempat yang lebih atas dariTh 6. Refleks dinding perut superfisialis biasanya lekas lelah, la akan menghilang setelah beberapa kali dilakukan. Refleks kremaster. Refleks ini dibangkitkan dengan jalan menggores atau menyentuh bagian medial pangkal paha. Telihat skrotum berkontraksi (gambar 8-14). Pada lesi traktus piramidalis, refleks ini negatif. Refleks ini dapat negatif pada orang lanjut usia, penderita hidrokel, varikokel, orkhitis atau epididimitis. Lengkung refleks melalui Ll, L2. Refleks anus superficialis. Bila kulit di sekitar anus dirangsang, misalnya dengan tusukan ringan atau goresan, hal ini mengakibatkan otot sfingter eksternus berkontraksi. Lengkung refleks ini melalui SS2 - S4, S5. Refleks 60


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

telapak kaki, refleks plantar ( plantar reflex ). Kaki dilemaskan, kemudian telapak kaki digores dengan benda yang agak runcing. Pada orang normal terlihat jawaban berupa kaki melakukan gerakan plantar fleksi. Pada orang yang penggeli gerakan ini disertai gerakan menarik kaki. Pada orang dengan lesi di traktus piramidalis, didapatkan, gerakan atau jawaban yang lain, yaitu dorsofleksi ibu jari kaki serta gerakan mekar (fanning) jari-jari lainnya. Hal ini disebut refleks patologis. Karena pentingnya refleks patologis ini dalam ilmu neurologi, akan kita perluas pembicaraan mengenai hal ini.

6. Refleks Patologis Pada tahun 1896, Babinski mengemukakan refleks ini di depan Sociele de Biologie di Paris. Ia menyatakan bahwa refleks superfisialis telapak kaki menjadi berubah gerakannya (jawabannya) pada lesi traklus piramidalis, yaitu tidak lagi mengadakan plantar fleksi seperti pada orang normal, tetapi dorso fleksi ibu jari kaki disertai gerakan mekar jari-jari lainnya. Kemudian diketahui pula bahwa gerakan refleks ini dapat meluas dengan gerakan dorso fleksi pada pergelangan kaki, fleksi tungkai bawah dan fleksi tungkai atas. Jadi, merupakan fleksi massa dan tungkai. Cara membangkilkan reflex inipun dapat bermacammacam. 61


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Banyak macam rangsang yang dapat digunakan membangkitkannya, misalnya menggores telapak kaki bagian menusuk atau menggores dorsum kaki atau sisi lateralnya memberi rangsang panas, atau rangsang lislrik pada kaki, menekan pada daerah interossei kaki, mencubit tendon Achilles, menekan tibia, fibula, otot betis, menggerakkan patella ke arah distal, malah pada keadaan yang hebat, refleks dapat dibangkilkan dengan jalan menggoyangkan kaki, menggerakkan kepala dan juga bila menguap. Babinski. untuk membangkitkan refeks Babinski, penderita disuruh berbaring dan istirahat dengan tungkai diluruskan. Kita pegang pergelangan kaki supaya kaki tetap pada tempatnya. Untuk merangsang dapat digunakan kayu geretan atau benda yang agak runcing. Goresan harus dilakukan perlahan, jangan sampai mengakibatkan rasa nyeri, sebab hal ini akan menimbulkan refleks menarik kaki (flight reflex). Goresan dllakukan pada telapak kaki bagian lateral, mulai dari tumit menuju pangkal jari. Jika reaksi positif, kifa dapatkan gerakan dorso fleksi ibu jari, yang dapat disertai gerak mekarnya jari-jari lainnya (Gambar 8-15). Tadi telah dikemukakan bahwa cara membangkitkan refleks patologis nii bermacam-macam (gambar-15). di antaranya dapat disebut: Chaddock

: rangasangan diberikan dengan jalan menggoreskan bagian lateral maleolus.

Gordon

: memencet ( mencubit ) otot betis.

Oppenheim

: mengurut dengan kuat tibia dan otot tibialis anterior (arah kebawah distal),

Gonda

: memencet (menekan) satu jari kaki dan kemudian kelepaskannya dengan segera.

Schaefer

: memencet (mencubit) tendon Achilles.

62


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

7. Klonus Kita telah mempelajari bahwa salah satu gejala kerusakan piramidal ialah adanya hiper-refleksi. Bila hiperrefleksi ini hebat dapat terjadi klonus ialah kontraksi ritmik dari otot, yang timbul bila otot diregangkan secara pasif. Klonus merupakan refleks-regang-otot (muscle stretch reflex) yang meninggi dan dapat dijumpai pada lesi supranuklir (upper motor neuron, piramidal). Ada orang normal yang mempunyai hiper refleksi fisiologis, pada mereka ini dapat terjadi klonus, tetapi klonusnya berlangsung singkat dan disebut klonus abortif. Bila klonus berlangsung lama (yang harus berlangsung selama rangsang diberikan), hal ini dianggap patologis. Klonus dapat dianggap sebagai rentetan refleks regang otot, yang meninggi. Hal ini menunjukkan adanya hiperefleksi yang palologis, yang dapat disebabkan oleh lesi piramidal. Pada lesi piramidal (UMN (uppermotorneuron) supranuklir) kita sering mendapatkan klonus di pergelangan kaki, lutut dan pergelangan tangan. 63


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Klonus kaki. Klonus ini dibangkitkan dengan jalan meregangkan otot triseps sure betis. Pemeriksa menempatkan tangannya di telapak kaki penderita, kemudian telapak kaki ini didorong dengan cepat (dikejutkan) sehingga terjadi dorso fleksi sambil seterusnya diberikan tahanan enteng. Hal ini mengakibatkan teregangnya otot betis. Bila ada klonus, maka terlihat gerakan ritmik (bolakbalik) dari kaki, yaitu berupa plantar fleksi dan dorso flekei secara bergantian. Klonus patela. Klonus ini dibangkitkan dengan jalan meregangkan otot kuadriseps femoris. Kita pegang patela penderita, kemudian didorong dengan kejutan (dengan cepat) ke arah distal sambil diberikan tahanan enteng. Bila terdapat klonus, akan terlihat kontraksi ritmik otot kuadriseps yang mengakibatkan gerakan bolak balik dan patela. Pada pemeriksaan ini tungkai harus diekstensikan serta dilemaskan. Refleks dan gejala patologis lain yang perlu diketahui. Refleks Hoffman Trommer. Kita telah mendiskusikan reffeks fleksor jarijari. Pada orang normal, refleks ini biasanya tidak ada atau enteng saja, karena ambang refleks tinggi. Akan tetapi, pada keadaan palologik, ambang refleks menjadi rendah dan kita dapatkan reflex yang kuat. Refleks inilah yang merupakan dasar dari refleks Hoffman-Trommer, dan refleks lainnya, misalnya refleks Sechterew. Dalam beberapa buku, refleks Hoffman-Trommer ini masih dianggap sebagai refleks patologis dan disamakan dengan reflex Babinski, padahal mekanisme refleks fteksor jari-jari sama sekali lain dari Babinski. Ia merupakan refleks regang otot, jadi sama seperti refleks kuadriseps dan refleks regang-otot lainnya. Refleks Hoffman-Trommer positif dapat disebabkan oleh lesi piramidal tetapi dapat pula disebabkan oleh peningkatan refleks yang melalui fungsional. Akan tetapi, bila refleks pada sisi kanan berbeda dari yang kiri, maka hal ini dapat dianggap sebagai keadaan patologis. Simetri penting dalam penyakit saraf, Kita mengetahui bahwa simetri yang sempurna memang tidak ada pada tubuh manusia. Akan tetapi, banyak 64


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

pemeriksaan neurologi didasarkan atas anggapan, bahwa secara kasar kedua bagian tubuh adalah sama atau simetris. Tiap refleks tendon dapat meninggi secara bilateral, namun hal ini belum tentu berarti adanya lesi piramidal. Lain halnya kalau peninggian refleks bersifat asimetris. Cara membangkitkan reflex Hoffman -trommer. Tangan penderita kita pegang pada pergelangan dan jarijarinya disuruh fleksi-entengkan. Kemudian jari tengah penderitakita jepit di antara telunjuk dan jari tengah kita.

Refleks massa, refleks automatisme spinal. Kita telah mengetahui bahwa bila refleks Babinski cukup hebat, kita dapatkan dorso fleksi jari-jari. Fleksi pada pergelangan kaki, fleksi tungkai bawah dan atas, dan kadang-kadang terdapat juga kontraksi tungkai yang satu lagi. Daerah pemberian-rangsangpun 65


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

bertambah luas. Hal demikian dapat kita jumpai pada lesi transversal medulla spinalis, dan disebut refleks automatisme spinal. Hal ini dapat ditimbulkan oleh berbagai macam rangsang, misalnya goresan, rangsang nyeri dan lain sebagainya. Bila refleks lebih hebat lagi, didapatkan juga kontraksi otot dinding perut, adanya miksi dan defekasi, keluarnya keringat, reflex eritema dan refleks pilomolor. Keadaan demikian disebut juga sebagai refleks massa dari Riddoch. Hal demikian didapatkan pada lesi transversal yang komplit dari medula spinalis, setelah fase syoknya hilang. Refleks genggam (grasp reflex). Refleks genggam merupakan hal normal pada bayi sampai usia kira-kira 4 bulan. Pada orang normal, bila telapak tangan digores. Kita tidak mendapatkan gerakan fleksi jan-jari, tetapi kadang-kadang terjadi fleksi enteng (ambang refleks ini tinggi). Dalam keadaan patologis, misalnya pada lesi di lobus frontalis, didapatkan reaksi (fleksi jari) yang nyata. Penggoresan telapak tangan digenggamkan, dan menggenggam alat yang digunakan sebagai penggores. Hal ini dinamai refleks genggam. Refleks genggam terdiri dari fleksi ibu jari dan jari lainnya, sebagai jawaban terhadap rangsang taktil, misalnya bila pemeriksa meraba telapak tangan pasien, atau menyentuh atau menggores tangan pasien di antara ibu jari dan telunjuknya. Kadang-kadang refleks ini demikian hebatnya, sehingga bila kita menjauhkan tangan kita yang tadinya didekatkan, tangan pasien mengikutinya, "seolah-olah kena tenaga magnet". Hal ini dinamakan refleks menjangkau (groping reflex). Untuk membangkitkan refleks genggam dapat dilakukan hal berikut, penderita disuruh memfleksi-entengkan jari-jari tangannya. Kemudian kita sentuh kulit yang berada di antara telunjuk dan ibu jari dengan ujung ketok-refleks. Bila refleks menggenggam positif ujung ketokrefleks ini akan digenggamnya.

66


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Gejala Lesi. Pemeriksaan dilakukan sebagai berikut : Kita pegang lenganbawah pasien yang disupinasi serta difleksi sedikit. Kemudian kita tekukan dengan kuat (fleksi) jari-jari serta pergelangannya, Pada orang normal, gerakan ini akan diikuti oleh fleksi lengan bawah dan lengan atas, dan kadang-kadang juga disertai aduksi lengan atas. Refleks ini akan negatif bila terdapat lesi piramidal. Tidak adanya refleks ini dinyatakan sebagai gejala Lesi positif. Gelaja Mayer. Pasien disuruh men-supinasikan tangannya, telapak tangan ke atas, dan jari-jari di-fleksi-enteng-kan serta ibu jari difleksi-enteng dan diabduksikan. Tangannya kita pegang kemudian dengan tangan yang satu lagi kita tekukkan jari 3 dan 4 pada falang proksimal dan menekannya pada telapak tangan (fleksi). Pada orang normal, hal ini mengakibatkan aduksi dan oposisi ibu jari disertai fleksi pada persendian metakarpofalangeal dan ekstensi di persendian inter falang ibu jari. Jawaban demikian tidak didapatkan pada lesi piramidal dan tidak adanya jawaban ini disebut sebagai gejala Mayer positif. Tangis. dan ketawa patologis (pathological laughing and crying). Fenomena ini, yang merupakan fenomena release, menampakkan dirinya sebagai berikut ekspresi mimik menangis dan ketawa mulai lebih cepat, lebih banyak lebih ekstensif, lebih intensif dan berlangsung lebih lama dan pada orang normal. Muka dengan lambat beristirahat kembali. Ambang untuk aksi menangis dan ketawa sangat rendah, dan aksi ini dikontrol secara buruk. Pasien dapat lama ketawa bila diberi rangsang yang tidak berarti dan ketawanya ini tanpa emosi. Sebenarnya rangsang yang menimbulkan serangan tidak adekuat dan tidak cukup. Serangan menangis dan ketawa "patologis" dapat terjadi tanpa provokasi, atau provokasi yang sangat ringan. Menangis dan ketawa "patologis" terdapat pada penderita lesi pseudobulber, lesi difus di otak dan ALS yang lanjut.

67


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

SKILL I HEART EXAM No.

Aspek Yang Dinilai

Nilai 0

1.

1

2

Mempersiapkan perasaan pasien untuk menghindari rasa takut dan stress sebelum melakukan pemeriksaan fisik

2.

Memberi penjelasan dengan benar, jelas, lengkap dan jujur tentang cara dan tujuan pemeriksaan

3.

Memberitahukan kemungkinan adanya rasa sakit atau tidak nyaman yang timbul selama pemeriksaan dilakukan

4.

Melakukan inspeksi:

-

Ekspresi wajah : apakah pasien tampak kesakitan, pucat, berkeringat, sesak dan tanda-tanda sianosis sentral

-

Anggota gerak : adanyan clubbing finger dan sianosisi perifer

-

Leher : pembesaran kelenjar tiroid, distensi, vena jugularis

-

Dada : adanya jaringan parut, menilai pulsasi, gerakan dinding dada

5.

Melakukan pemeriksaan palpasi

-

Nadi (dilakukan secara bilateral): menilai kecepatan, irama, isi, dan karakter

-

Tekanan vena jugularis

-

Iktus kordis

6.

Melakukan pemeriksaan perkusi jantung

7.

Melakukan pemeriksaan auskultasi jantung

8.

Memberikan informasi mengenai hasil pemeriksaan dan follow up lebih lanjut

68


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Keterangan : 0 : Tidak Dilakukan 1 : Dilakukan, tetapi kurang benar 2 : Dilakukan dengan benar % cakupan penguasaan keterampilan: skor total/......x......% =......% Lampoh Keude,..............................2012

(........................................)

69


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

SKILL II LUNG EXIMINATION No.

Aspek Yang Dinilai

Nilai 0

1.

1

2

Mempersiapkan perasaan pasien untuk menghindari rasa takut dan stres sebelum melakukan pemeriksaan fisik

2.

Memberikan penjelasan dengan benar, jelas, lengkap dan jujur tentang cara dan tujuan pemeriksaan

3.

Memberikan penjelasan pada orang tua pasien tentang kemungkinan adanya rasa sakit atau tidak nyaman yang timbul selama pemeriksaan dilakukan

4.

Melakukan inspeksi :

-

Ekspresi wajah (apakah tampak kesakitan, pernapasan cuping hidung, menggunakan otot bantu nafas)

-

Sikap tubuh pasien (posisi duduk, setengah duduk atau berbaring)

-

Konfigurasi dada (adanya jejas, bentuk dada dan tulang belakang)

-

Jari tangan (clubbing finger, sianosis)

-

Dada posterior gerak dada saat diam dan saat bernafas, sela-sela iga

5.

Melakukan palpasi dada posterior : ada/tidak nyeri tekan, kesimetrisan fremitus taktil.

6.

Melakukan perkusi dada posterior (sonor, hipersonor, redup)

7.

Melakukan auskultasi dada posterior

8.

Melakukan inspeksi :

-

Trakea

70


Buku Panduan Skill Lab

-

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Dada anterior (duduk dan berbaring) : gerak dada saat diam dan saat bernafas di sela iga

9.

Melakukan palpasi dada anterior (duduk dan berbaring) : ada/tidak nyeri tekan kesimetrisan dada, fremitus taktil

10. Melakukan perkusi dada anterior (duduk dan berbaring) 11. Melakukan auskultasi dada anterior (duduk dan berbaring) 12. Memberikan informasi mengenai hasil pemeriksaan dan follow up lebih lanjut.

Keterangan : 0 : Tidak Dilakukan 1 : Dilakukan, tetapi kurang benar 2 : Dilakukan dengan benar % cakupan penguasaan keterampilan: skor total/......x......% =......% Lampoh Keude,..............................2012

(........................................)

71


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

SKILL III PLAIN FOTO THOAK PA No.

Aspek Yang Dinilai

Nilai 0

A.

Data Umum

1.

Nama:

2.

Usia:

3.

Jenis kelamin:

B.

Data teknis

1.

Memperhatikan marker L dan R yang menunjukkan sisi kiri

1

2

atau kanan pasien 2.

Memperhatikan kesimetrisan foto: ujung medial clavicula harus sama jaraknya dengan garis tengah (mid line)

3.

Memperhatikan ketepatan factor ekspas: (corpus vetebre thorakal hanya terlihat jelas sampai T4-T5, sebelum percebangan trachea, vertebra thoracal VI (T6) kebawah terlihat samar)

4.

Memperhatikan apakah foto sudah dibuat dalam keadaan inspirasi penuh (midpoint hemidifragma kanan harus berada diantara ujung anterior costa 5 dan 7)

C.

Memperhatikan bagian foto

1.

Memperhatikan

keadaan

tulang

(scapula,

clavicula,

vertebre, costae) : deformitas, destruksi 2.

Memperhatikan gambaran jaringan lunak (soft tissue): pembengkakkan (sweling) udara

3.

Memperhatikan trakea: harus terlihat dan harus di tengah

4.

Memperhatikan ICS kiri dan kanan: sejajar/tidak, apakah ada penyempitan

72


Buku Panduan Skill Lab

5.

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Memperhatikan jantung: perhatikan besar, bentuk dan posisi jantung, hitung CTR

6.

Memperhatikan Aorta: apakah melebar/tidak, apakah ada klasifikasi (opak)

7.

Memperhatikan

-

Sinus costoprenicus: tajam/tumpul

-

Sinus cardioprenicus: tajam/tumpul

8.

Memperhatikan diafragma: bentuk dan letak

9.

Memperhatikan pulmo: gambaran pulmo radio lusen/radio opak (bandingkan kiri-kanan), atas paru, gambaran halus, corakan bronkovaskular

D.

Menimpulkan hasil: normal/ada kelainan

Keterangan : 0 : Tidak Dilakukan 1 : Dilakukan, tetapi kurang benar 2 : Dilakukan dengan benar % cakupan penguasaan keterampilan: skor total/......x......% =......% Lampoh Keude,..............................2012

(........................................)

73


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

SKILL 4 PEMERIKSAAN REFLEKS FISIOLOGIS NO

ASPEK YANG DINILAI

NILAI 0

A.

PEMERIKSAAN REFLEKS BISEPS

1.

Mintalah penderita duduk dengan santai

2.

Fleksikanlah lengan penderita dan lengan bawah dalam

1

2

posisi antara fleksi dan ekstensi serta sedikit pronasi 3.

LetakkanLah siku penderita pada tangan pemeriksa

4.

Letakkanlah ibu iari pemeriksa pada tendo penderita lalu pukullah tendo tersebut dengan refleks hammer

B.

PEMERIKSAAN REFLEKS TRISEPS

5.

Mintalah penderita duduk dengan santai

6.

Tempatkanlah lengan bawah penderita dalam posisi antara fleksi dan ekstensi serta sedikit pronasi

7.

Mintalah

penderita

merelaksikan

lengan

bawahnya

sepenuhnya 8.

Pukullah tendo otot triseps pada fosa olekrani

C.

PEMERIKSAAN REFLEKS BRAKHIORADIALIS

9.

Mintalah penderita duduk dengan santai

10.

Tempatkanlah lengan bawah penderita dalam antara fleksi dan ekstensi serta sedikit pronasi

11.

Letakkanlah lengan bawah penderita di atas lengan bawah pemeriksa

12.

Mintalah

penderita

untuk

merelaksasikan

lengan

bawahnya sepenuhnya 13.

Pukullah tendo brakhioradialis pada radius bagian distal dengan memakai refleks hammer yang datar

74


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

D.

PEMERIKSAAN REFLEKS PATELA

14.

Mintalah penderita duduk dengan tungkai menjuntai

15.

Palpasilah daerah

kanan kiri tendo

patela

untuk

menetapkan daerah yang tepat 16.

Peganglah paha bagian distal dengan satu tangan dan dengan tangan yang lain pukullah tendo patela dengan cepat menggunakan hammer

E.

PEMERIKSAAN REFLEKS ACHILES

17.

Mintalah penderita duduk dengan tungkai menjuntai, berbaring, atau berlutut dengan sebagian tungkai bawah terjulur

18.

Renggangkanlah tendo achiles dengan menahan ujung kaki kearah dorso fleksi

19.

Pukullah tendo achiles dengan ringan tapi cepat.

PEMERIKSAAN REFLEKS PATOLOGIS NO

ASPEK YANG DINILAI

NILAI 0

A.

PEMERIKSAAN REFLEKS BALBINSKI

1.

Mintalah penderita berbaring dan istirahat dengan tungkai

1

2

diluruskan. 2.

Pegang pergelangan kaki supaya kaki tetap pada tempatnya.

3.

Dengan sebuah benda yang berujung agak runcing, telapak kaki digores dari tumit menyusur bagian lateral menuju pangkal ibu jari.

B.

PEMERIKSAAN REFLEKS OPPEN HEIM

75


Buku Panduan Skill Lab

4.

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Mintalah penderita berbaring dan istirahat dengan tungkai diluruskan.

5.

Mengurut dengan kuat tulang tibialis anterior ke arah distal dengan ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah

C.

PEMERIKSAAN

REFLEKS

HOFFMAN-

TROMMER 6.

Mintalah penderita berbaring atau duduk

7.

Peganglah pergelangan tangan penderita dengan jari-jari difleksikan.

8.

Gunakanlah ibu jari untuk menggores dengan kuat ujung jari tengah penderita (snap)

Keterangan : 0 : Tidak Dilakukan 1 : Dilakukan, tetapi kurang benar 2 : Dilakukan dengan benar % cakupan penguasaan keterampilan: skor total/......x......% =......% Lampoh Keude,..............................2012

(........................................)

76


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Postest I:

77


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Postest II:

78


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Postest III:

79


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Pretest I:

80


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Pretest II:

81


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

Pretest III:

82


Buku Panduan Skill Lab

Fakultas Kedokteran Abulyatama

BIODATA MAHASISWA/I

2 x 2²/1

Nama Mahasiswa : ……………………………. Nomor Induk

: …………………………….

Alamat

: …………………………….

Hp/Telp

: …………………………….

(KTP)

LEMBARAN PENILAIAN : NILAI : 1. SKILL LAB 1

:

2. SKILL LAB 2

:

3. SKILL LAB 3

:

REMEDIAL : 1. SKILL LAB 1

:

2. SKILL LAB 2

:

3. SKILL LAB 3

:

Maka dengan ini dinyatakan bahwa mahasiswa/i LULUS / TIDAK LULUS Lampoh Keudee, ……………………..2012 Mengatahui Koordinator SKILL LAB

Dr. M. Arief Faisal

83


Buku Panduan Skill Lab

Catatan:

Fakultas Kedokteran Abulyatama


Buku Panduan Skill Lab

Catatan:

Fakultas Kedokteran Abulyatama


Buku Panduan Skill Lab

Catatan:

Fakultas Kedokteran Abulyatama

skill_lab_biomedik_4  

skill_lab_biomedik_4

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you