VIVES - bachelor vroedkunde - fysiologie van het kraambed

Studiegebied gezondheidszorg

Opleiding bachelorvroedkunde

Opleidingsfase Fase1

Legende van de gebruikte iconen

(Verwijder de iconen die je niet gebruikt uit deze lijst door te kiezen voor ‘Rijen verwijderen’ wanneer je in het te verwijderen veld staat.)

Beeldfragment / Foto

Belangrijke informatie

Bijlage

Denkvraag

Doelstelling

Formule

Geluidsfragment / Muziek

Informatie

Lezen

Niet vergeten

Niet verplichte leerstof

Opdracht

Presentatie (PowerPoint)

Rekenblad (Excel)

Studeeraanwijzingen

Tijdsinschatting

Toledo

Voorbeeld

Videofragment

Website

Zelfstudie

(Zelf)toets

4.2

4.2.1

4.3

5.2

5.2.2

5.2.3

5.2.4

6

6.1.3

6.1.5

6.1.6

6.1.7

6.1.8

6.1.9

6.1.10Observatie

6.1.11Als

6.2

6.2.1

6.2.2 Baby- en moedervriendelijk beleid bij kunstvoeding 77

6.2.3 Risico’s en nadelen van het gebruik van moedermelk vervangende producten (MMVP) 78

6.2.4 Voordelen van kunstvoeding 78

6.2.5 Medische redenen om MMVP te gebruiken 78

6.2.6 Internationale gedragscode voor het op de markt brengen van MMVP 79

6.2.7 Wat is kunstvoeding? 80

6.2.8 Soorten 80

6.2.9 Principes waaraan kunstmatige voeding moet voldoen 82

6.2.10Frequentie en hoeveelheden .............................................................................

6.2.11Benodigdheden..................................................................................................

6.2.12Kunstvoeding

6.2.13Onderhoud

6.2.14Voedingstechniek

Gezondheidsvoorlichting

7.1

7.1.1

7.1.2.1

7.1.2.2

7.1.3

7.2.1.1

7.2.1.2

7.2.1.3

7.2.2.1

7.2.2.2

7.2.2.3

7.2.3

7.2.3.1

7.2.3.2

Inleiding

Het postpartum, puerperium of postnatale periode is de periode die begint na de uitdrijving van de placenta en de vliezen en eindigt ongeveer 6 à 8 weken na de partus. Het is de periode waarin het vrouwelijk organisme en vooral de vrouwelijke genitaliën terugkeren naar een niet-zwangere toestand. Volgens de definitie van de WHO (2013) zijn de 6 weken of 42 dagen volgend op de bevalling de meest kritische periode voor moeder en kind. ‘Postnataal’ verwijst naar de eerste weken na de geboorte van de neonaat (dus m.b.t. het kind). ‘Postpartum’ verwijst naar het herstel van de moeder na de bevalling. In deze syllabus wordt ‘postnataal’ zowel voor moeder als kind gebruikt, naar analogie met de definitie ‘postnatale zorg’ van de WHO (2013) en NICE (2015).

Deze periode kan opgedeeld worden in de onmiddellijke postnatale periode (de eerste 24 uur), de vroege postnatale periode (dag 2 t.e.m. dag 7) en de late postnatale periode (dag 8 t.e.m. dag 42).

Het kan echter ook langer dan 6 à 8 weken duren vooraleer de parturiënte volledig hersteld is van de bevalling en heeft kunnen wennen aan haar nieuwe rol als moeder.

In de ‘Midwifes rules and standards’ (NMC, 2004) staat de postnatale periode beschreven als ‘de periode na de bevalling waarin de zorg van een vroedvrouw voor moeder en kind noodzakelijk is, op zijn minst 10 dagen en bij uitbreiding zolang de vroedvrouw de zorg noodzakelijk acht.’

Postnatale zorg wordt door de VBOV (2016) omschreven als ‘alle professionele medische en niet-medische zorg voor moeder en kind tijdens de postnatale periode. De medische zorgen worden in Vlaanderen verleend door de gynaecoloog, pediater/neonatoloog, huisarts, vroedvrouw en verpleegkundige (K&G). De niet-medische zorgen (kraamzorg) worden verleend door kraamverzorgenden.’

De postnatale zorg kan geheel of gedeeltelijk verleend worden in een ziekenhuis of andere zorginstelling (bv. Geboortehuis). Daar wordt naar verwezen als intramurale zorg.

Postnatale zorg kan ook door de hulpverlener (bv. Vroedvrouw, huisarts, kraamverzorgende,..) verleend worden in de eigen omgeving van de moeder of de moeder kan vanuit haar eigen omgeving naar de hulpverlener (bv. Vroedvrouw, pediater, gynaecoloog,…) toe gaan. Daar wordt naar verwezen als ambulante zorg of extramurale zorg.

1

Doel van postnatale zorg

Het doel van postnatale zorg kan kort als volgt omschreven worden:

- De pas bevallen vrouw helpen om zich aan te passen aan haar nieuwe rol als moeder, haar vertrouwen te geven om de rol zelfzeker op te nemen en om te gaan met haar nieuwe verantwoordelijkheden

- Het fysisch welbevinden van moeder en kind bevorderen en observeren

- Het psychisch welbevinden van moeder en kind bevorderen en observeren

- Gezondheidspromotie en voorlichting i.v.m. de noden en ontwikkeling van het kind voorzien voor de moeder en haar familie (Macdonald e.a., 2012)

In het opleidingsprofiel ‘Bachelor in de vroedkunde’ (2014) worden volgende domeinspecifieke leerresultaten mbt. ‘Fysiologie in het kraambed’ beschreven:

1. FYSIOLOGIE, ZORG EN BEGELEIDING: diagnosticeert, begeleidt, bewaakt en bevordert de fysiologische zwangerschap, arbeid, bevalling, kraambed, ouderschap en zorg voor het jonge kind. Promoot, ondersteunt en begeleidt borstvoeding. Voert autonoom en met volwaardig beslissingsrecht verloskundige handelingen uit en verricht de bevalling binnen de medische en wettelijke bevoegdheden van de vroedvrouw.

1.6 Begeleidt en bewaakt autonoom een laag-risico kraambed. Stimuleert het bewustzijn van een fysiologische benadering.

1.6.1 De student kent de standaardwerkwijze bij het begeleiden en bewaken van een laag-risico kraambed.

1.6.2 De student begeleidt en bewaakt onder begeleiding een laag-risico kraambed en de keuze voor een fysiologische benadering.

1.7 Bewaakt en stimuleert een optimale zorg voor het gezond kind tot de leeftijd van 1 jaar.

1.7.1 De student kent de standaardwerkwijze bij het bewaken en stimuleren van een optimale zorg voor het gezond kind tot de leeftijd van 1 jaar.

1.7.2 De student bewaakt en stimuleert onder begeleiding een optimale zorg voor het kind tot de leeftijd van 1 jaar.

4. PSYCHOSOCIALE CONTEXT: situeert de vrouw en haar omgeving in de familiale, sociale, maatschappelijke en culturele context en speelt hier gericht op in, rekening houdend met diversiteit en interculturele beleving. Herkent psychosociale crisissituaties en verwijst door naar andere artsen en andere zorgverleners.

4.1 Herkent en respecteert de psychosociale eigenheid van de vrouw, haar gezin en omgeving.

4.1.1 De student beheerst de theorie rond algemene en specifieke psychosociale processen bij de vrouw, haar gezin en omgeving.

4.2 Bewaakt en bevordert de psychosociale zorg voor het (on) geboren kind tot de leeftijd van 1 jaar.

4.2.1 De student beheerst de theorie over de psychosociale ontwikkeling en de psychosociale zorg voor het (on)geboren kind tot de leeftijd van 1 jaar.

6. GEZONDHEIDSPROMOTIE: werkt autonoom en in samenwerking doelgericht aan preventie en bevordert de gezondheid volgens de principes van de gezondheidspromotie.

6.1 Verstrekt informatie en advies binnen het domein van verloskunde, fertiliteit, neonatologie en gynaecologie.

6.1.1 De student kent de principes van gezondheidspromotie en heeft kennis over voorlichting en preventie in het domein van verloskunde, fertiliteit, neonatologie en gynaecologie.

6.4 Stelt specifieke preventieve maatregelen om de gezondheid van moeder en kind te handhaven en te bevorderen.

6.4.1 De student heeft inzicht in gezond gedrag en kent preventieve maatregelen om de gezondheid van moeder en kind te handhaven en te bevorderen.

2 Richtlijnen en aanbevelingen voor kwalitatieve postnatale zorg

De vroedvrouw moet instaan voor kwalitatieve zorg voor moeder en kind gedurende de postnatale periode. Het is noodzakelijk dat de zorg voor moeder en kind gebaseerd is op evidentie (EBM) en dat er een sterk perinataal netwerk wordt uitgebouwd rond moeder, kind en haar gezin.

De vroedvrouw maakt deel uit van het netwerk van professionele en nietprofessionele zorgverleners die het kraamgezin omringen.

2.1 Internationale richtlijnen

2.1.1

NICE

The ‘National Institute for health and Care Excellence’ heeft richtlijnen uitgeschreven voor postnatale zorg (NICE, 2006, updated 2015). De richtlijnen zijn vooral gericht tot gezondheidswerkers. In deze richtlijnen wordt de kern van de zorg voor moeder en kind gedurende de eerste 6 tot 8 weken na de bevalling uitgeschreven, gebaseerd op wetenschappelijke evidentie. De aanbevelingen m.b.t. de zorg voor de neonaat reiken tot 1 jaar na de partus.

De richtlijnen gaan uit van een normaal fysiologisch verloop van de postnatale periode maar geven ook de alarmsignalen mee van een mogelijk pathologisch verloop van deze periode.

Doorheen de richtlijnen ligt de focus steeds op patient-centered care.

Er worden aanbevelingen gegeven m.b.t. planning en inhoud van postnatale zorg, gezondheid van de moeder, gezondheid van het kind en voeding van het kind.

Toledo

NICE, 2006, updated 2015. NICE clinical guideline 37: Postnatal Care, London: National Institute for health and Clinical Excellence.

2.1.2

WHO

The ‘World Health Organisation’ heeft aanbevelingen gepubliceerd (WHO, 2013) mbt. postnatale zorg voor moeder en pasgeborene. De aanbevelingen hebben vooral tot doel om maternele en foetale mortaliteit en morbiditeit te bestrijden vooral in landen met lage en gemiddelde inkomensgrens. De aanbevelingen zijn in de eerste plaats vooral gericht naar gezondheidswerkers in eerstelijnszorg zoals vroedvrouwen, huisartsen,... . Maar ten tweede hoopt WHO dat de richtlijnen ook in acht genomen worden door beleidsmensen, managers, overheden die programma’s opstellen voor moeder/kind zorg, zorginstellingen die instaan voor moeder/kind zorg en scholen die gezondheidswerkers opleiden.

Er zijn 12 aanbevelingen m.b.t. timing, frequentie en plaats van postnatale zorg en m.b.t. tot inhoud van postnatale zorg voor moeder en kind tot 6 weken na de bevalling.

Het is een document gebaseerd op wetenschappelijke evidentie.

Toledo

WHO, 2013. WHO recommendations on ‘Postnatal care of the mother and the newborn’, Geneva: World Health Organisation.

2.2 Nationale richtlijnen

2.2.1 KCE

Het Federaal kenniscentrum voor de Gezondheidszorg heeft een wetenschappelijk rapport geschreven m.b.t. organisatie en gebruik van postnatale zorg in België. Vanuit het rapport werden aanbevelingen geformuleerd op 9 domeinen.

De aanbevelingen beogen een geïntegreerde postnatale zorg voor moeder en kind na een ongecompliceerde bevalling.

Toledo

KCE, 2014. KCE Report 232: Caring for mothers and newborns after uncomplicated delivery: towards integrated postnatal care, Leuven: Federaal Kenniscantrum voor de Gezondheidszorg.

2.2.2

VBOV

De Vlaamse Beroepsorganisatie van Vroedvrouwen heeft een document gepubliceerd waarin kwaliteitscriteria voor de vroedvrouw werkzaam in de eerste lijn beschreven staan. De aanbevelingen zijn gebaseerd op evidentie en zijn een leidraad voor een goede praktijkvoering.

Het document maakt deel uit van het project ‘Bevallen Kort Ziekenhuisverblijf (BKZ) opgesteld door de VBOV.

Er zijn 30 aanbevelingen omschreven op 10 domeinen.

Toledo

Vlaamse Beroepsorganisatie ven Vroedvrouwen (VBOV). Goede praktijkvoering voor de postnatale zorg: Aanbevelingen voor vroedvrouwen. VBOV vzw, Antwerpen, 2016.

Presentatie (Powerpoint) Fysiologie van het kraambed 1

Organisatie en planning van zorg voor moeder en kind in de onmiddellijke en vroege postnatale periode

3 Organisatie en planning van zorg voor moeder en kind in de onmiddellijke en vroege postnatale periode

3.1 Algemene richtlijnen voor planning van postnatale zorg

Het opstellen van een postnataal zorgpad voor moeder en kind is onontbeerlijk voor een kwalitatieve zorg (KCE, 2014; NICE, 2006, updated 2015). Het is aan te bevelen dat het zorgpad reeds prenataal wordt voorbereid. De opvolging door de vroedvrouw start voor de meeste moeders intramuraal. Na het ontslag uit het ziekenhuis wordt de opvolging verder gezet door de vroedvrouw die het kraamgezin verder extramuraal opvolgt.

De opvolging van moeder en kind gebeurt in nauw overleg met de intramurale vroedvrouw, de extramurale vroedvrouw, de gynaecoloog, de pediater, de huisarts, K&G,… (VBOV, 2016).

Continuïteit van de zorg is van groot belang. Dit houdt niet alleen in dat de postnatale zorg zoveel mogelijk voorbereid wordt tijdens de zwangerschap maar ook regelmatig geëvalueerd en bijgestuurd wordt doorheen de postnatale periode, zowel intramuraal als extramuraal. De kraamvrouw moet daarbij gedurende de eerste 5 dagen postnataal 24/7 beroep kunnen doen op hun vroedvrouw (VBOV, 2016).

Om continuïteit in de zorg te kunnen garanderen is een vlotte informatieuitwisseling, interdisciplinaire en multidisciplinaire samenwerking belangrijk. De informatie-overdracht kan gebeuren aan de hand van een gezamenlijk moederkinddossier en/of een overdrachtsprotocol.

One-to-one begeleiding kan de continuïteit van de zorg zeker ten goede komen. Zorg kan ook aangeboden worden door een team van vroedvrouwen maar het is aan te bevelen om het aantal vroedvrouwen per kraambed zoveel mogelijk te beperken (VBOV, 2016).

De vroedvrouw is verondersteld om kwalitatieve zorg aan te bieden die gebaseerd is op evidentie (Macdonald, 2012) en zich voortdurend bij te scholen (levenslang leren).

In de richtlijnen rond postnatale zorg (NICE, 2006, updated 2015) wordt ‘patientcentered care’ vooropgesteld. Dit wil zeggen dat moeder, kind en bij uitbreiding haar gezin centraal staan in de zorg. Zorg wordt steeds besproken met het kraamgezin. Er wordt in de zorg voor het gezin rekening gehouden met eigenheid, cultuur, religie, privacy, sociale en financiële situatie,…

Dit betekent ook dat de zorgvrager vrije keuze heeft wat de zorgverlener betreft (Vlaamse regering, 2002).

Organisatie en planning van zorg voor moeder en kind in de onmiddellijke en vroege postnatale periode

3.2 Voorbereiding van de zorg

De voorbereiding van postnatale zorg tijdens de zwangerschap draagt bij tot kwalitatieve postnatale begeleiding. Een oriënterend gesprek met de moeder wordt bij voorkeur gepland tijdens de zwangerschap. Dat gesprek kan doorgaan in het ziekenhuis bij de intramurale vroedvrouw, op de praktijk van de extramurale vroedvrouw of bij de zwangere thuis. Als het oriëntatiegesprek thuis doorgaat kunnen mogelijke risicofactoren eerder gedefinieerd worden en kwetsbare gezinnen gedetecteerd worden. Op dat moment kan er al ingezet worden op het ontwikkelen van een ondersteunend netwerk (Huis van het Kind, inloopteam, K&G,…) rond het kwetsbaar kraamgezin (VBOV, 2016; NICE, 2006, updated 2015).

Aan de hand van het oriënterend gesprek kan er in samenspraak met de moeder een geïndividualiseerd postnataal zorgplan opgesteld worden (NICE, 2006, updated 2015). Er wordt verslag gemaakt van de afspraken rond het zorgplan.

Het verslag van het zorgplan bevat minstens volgende elementen (VBOV, 2016; NICE, 2006, updated, 2015)

- Anamnese van de moeder

- Foetale ontwikkeling

- Risicoselectie: risicofactoren op basis van de anamnese die postnataal een probleem kan vormen voor moeder en/of kind

- Kraamgezin

- Beschikbare mantelzorgers

- Kraamzorg

- Wensen van het kraamgezin i.v.m. de postnatale periode

- Voedingskeuze ! Borstvoeding is de norm

- Contactgegevens vroedvrouw en andere zorgverleners

- Afspraken eerste postnatale contact

Als er geen mogelijkheid is tot prenataal contact met de moeder is het noodzakelijk dat een oriënterend gesprek plaatsvindt en een postnataal zorgplan opgesteld wordt zo snel mogelijk na de geboorte.

Een overdracht, mondeling en schriftelijk, op het moment dat de intrapartum zorg eindigt en de postnatale zorg start is noodzakelijk als er op dat moment een wisseling is van zorgverlener (intramurale setting). De vroedvrouw die de zorg op dat moment

Organisatie en planning van zorg voor moeder en kind in de onmiddellijke en vroege postnatale periode

overneemt moet er zich op haar beurt van vergewissen dat ze voldoende informatie gekregen heeft om de zorg voor moeder en kind op een kwalitatieve manier verder te kunnen zetten.

De overgang van postnatale intramurale zorg naar postnatale extramurale zorg m.a.w. het moment van ontslag van moeder en kind uit het ziekenhuis moet gepaard gaan met vooraf vastgelegde ontslagcriteria voor moeder en kind (Helsloot en Walraevens, 2015). De ontslagcriteria worden opgesteld binnen het multidisciplinair team en in samenspraak met de moeder. Moeder en kind kunnen het ziekenhuis pas verlaten als aan alle criteria is voldaan. Voor het ontslag uit het ziekenhuis moet de vroedvrouw die het kraamgezin verder zal opvolgen in de postnatale periode op de hoogte gebracht worden. Zo kan het eerste huisbezoek correct ingepland worden.

3.3 Frequentie en timing van postnatale zorg

De WHO (2013) adviseert om moeders na een normale vaginale bevalling in een ziekenhuis tenminste 24 uur postnatale zorg aan te bieden in het ziekenhuis. Als de bevalling thuis plaats vindt moet een eerste huisbezoek plaats vinden zo snel mogelijk, binnen de 24 uur na de bevalling.

Er moeten minstens 3 extra postnatale controles van moeder en kind en/of huisbezoeken plaats vinden nl. op dag 3 (48 – 72 uur), tussen dag 7 en 14 en 6 weken na de bevalling.

Als het gaat om een thuisbevalling wordt een extra bezoek geadviseerd tussen 14 en 48 uur na de geboorte.

In de Vlaamse zorgsetting vindt de postnatale zorg tijdens de eerste 5 dagen deels plaats in het ziekenhuis en deels thuis. Als het gaat om een thuisbevalling of een poliklinische bevalling zal de postnatale zorg gedurende de eerste 5 dagen uiteraard volledig thuis plaats vinden (VBOV, 2016).

Continuïteit van de zorg is van het grootste belang. Gedurende de eerste 72 uur na de bevalling is een intensieve opvolging van moeder en kind noodzakelijk. Er wordt dan ook geadviseerd om een huisbezoek te plannen binnen de 24 uur na ontslag als moeder en kind het ziekenhuis verlaten binnen de 72 uur na de bevalling. Bij een thuisbevalling wordt het eerste bezoek gepland binnen de eerste 24 uur na de bevalling zoals aanbevolen door de WHO (2013). Als het ontslag uit het ziekenhuis plaats vindt 72 uur na de bevalling of later stelt het VBOV (2016) voor om de bezoeken in te plannen volgens onderstaand schema.

De minimale postnatale zorgen vinden plaats tijdens de meest kritische periode nl. de eerste 6 à 8 weken na de bevalling (WHO, 2013). Het aantal postnatale bezoeken kan steeds uitgebreid worden naar behoefte van het kraamgezin. De zorgen kunnen gepland worden tot 1 jaar na de geboorte (cfr. De nomenclatuur).

Organisatie en planning van zorg voor moeder en kind in de onmiddellijke en vroege postnatale periode

Dag 0

Dag 1

Dag 2

Dag 3

Dag 5

Schematisch overzicht van de minimale postnatale zorgen en voorlichting (VBOV, 2016)

Plaats zorgen na ontslag Zorg moeder Zorg baby GVO

Thuis / ZH

Thuis / ZH

Thuis / ZH

Thuis / ZH

Thuis

Dag 7 - 14

Thuis / praktijk X

Gedoseerd

Gedoseerd

1 maand Thuis / praktijk (indicatie) (indicatie) K&G Gedoseerd

6 – 8 weken

Thuis / praktijk X (gynaecoloog / huisarts) (indicatie) K&G

Gedoseerd

– 1 jaar

Thuis / praktijk (indicatie) (indicatie) Gedoseerd

4 Zorg voor de moeder in de onmiddellijke en vroege postnatale

periode

Om kwaliteitsvolle zorg te kunnen bieden aan de pas bevallen moeder is het belangrijk om inzicht te hebben in de fysiologische en anatomische veranderingen die plaats vinden in het lichaam van de moeder na de bevalling.

De vroedvrouw zal het lichamelijke en psychische welbevinden van de moeder bevorderen, observeren en evalueren, hetzij in het ziekenhuis of thuis, om zo na te gaan of het herstel van de moeder na de bevalling vlot verloopt. Door een goede observatie kunnen eventuele verwikkelingen vroegtijdig opgemerkt worden (risicodetectie).

4.1 Fysiologische en anatomische veranderingen in het postpartum

4.1.1

Involutie van de uterus

De term ‘involutie’ kan verwijzen naar de retrogressieve veranderingen die plaatsvinden in alle organen en structuren van de genitaliën maar wordt meestal gebruikt om de involutie van de baarmoeder aan te duiden.

Na de uitdrijving van de placenta meet de baarmoeder ongeveer 17 à 18 cm en weegt zowat 1100 gr.

Op het einde van de eerste postpartumweek weegt ze 500gr., de tweede week 300 gr. en op het einde van de zesde week 100gr. Na acht weken heeft ze het gewicht terug van een niet-zwangere baarmoeder nl. 50 à70gr.

Bij het kleiner worden van de uterus vermindert het aantal spiercellen niet. Wel ondergaat elke spiercel een drastische verkleining doordat ze zichzelf ontdoet van overtollig cellulair materiaal. Ook overtollige bloedvaten atrofiëren en resorberen.

De snelheid en de duur van de involutie van de uterus is van vrouw tot vrouw verschillend. Na de bevalling zal de baarmoeder altijd wat groter en meer beweeglijk zijn.

De uterus wordt van abdominaal orgaan terug bekkenorgaan door de snelle vermindering van omvang.

Na de partus bevindt er zich een grote wondoppervlakte op de inplantingsplaats van de placenta. In het cavum uteri liggen er stukjes decidua, necrotische weefselresten en bloed. Dit vloeit uit de uterus en wordt lochia genoemd. Na ongeveer een week is

4.1.2

er re-epithelisatie. Binnen de 10 dagen is het cavum uteri opnieuw met endometrium bekleed. Na 6 weken is ook het placentabed weer normaal. Na ongeveer 4 weken postpartum is innesteling terug mogelijk.

Een te trage involutie wordt waargenomen bij achtergebleven placentaresten of vliezen en endometritis. Meestal zijn er dan ook bijkomende symptomen zoals pijn bij palpatie, koorts en veranderingen in het lochiaal verlies. In die gevallen is bijkomende behandeling nodig.

De parturiënte kan in de postpartumperiode pijnlijke naweeën ervaren. Dit komt meest voor bij een multipara.

De cervix

De cervix voelt na de bevalling week aan. De cervix kan oedemateus en gekneusd zijn. Hij heeft een slappe losse vorm waarin 2 à 3 vingers kunnen ingebracht worden.

Daarna herwint de cervix enigszins zijn normale vorm en voelt terug minder week aan. Na 10 à 12 dagen wordt het moeilijk 1 vinger in te brengen terwijl het ostium internum reeds dicht is. De cervix zal wat zwaarder blijven en de opening is niet meer rond maar spleetvormig. Bij een primipara is de cervix meestal oppervlakkig ingescheurd. Er treedt een spontane wondgenezing op met kleine littekenvorming.

Dit is de oorzaak van het verschil in aspect van de cervix bij een primipara en een nullipara.

4.1.3 De brede en ronde ligamenten

Met het groeien van de baarmoeder tijdens de zwangerschap worden ook de ligamenten mee uitgerokken. Na de partus zijn ze slap en los. Hierdoor is de uterus in het postpartum zeer beweeglijk en kan ze gemakkelijk verplaatst worden door bv. een gevulde blaas.

Op het einde van het puerperium hebben zowel de brede als de ronde ligamenten terug hun niet - zwangere lengte en tonus.

4.1.4 De vagina en vulva

De eerste dag na de bevalling blijft de vagina uitgerokken en staat ze open t.h.v. de introïtus. De vagina kan gekneusd of oedemateus zijn. Na ongeveer een dag is er terug herstel van de tonus. De rugae van de vaginawand zijn na 3 weken terug herkenbaar.

Kleine, oppervlakkige scheurtjes genezen spontaan zonder litteken. Grote scheuren kunnen aanleiding geven tot veel bloedverlies en moeten gehecht worden.

Na een 3 à 4-tal weken is de vagina nagenoeg helemaal hersteld. De introïtus van de vagina en de vagina zelf blijven wel wijder dan voor de partus.

Bekkenbodemspieroefeningen kunnen helpen om de tonus van de vagina te verbeteren.

Bij vrouwen die borstvoeding geven is het vagina-epitheel vaak hypotrofisch en broos door de hypo-oestrogene toestand.

4.1.5

Perineum

De spieren van de bekkenbodem zijn na zwangerschap en bevalling uitgerokken en minder stevig. Het herstel verloopt langzaam en meestal niet volledig.

Bekkenbodemspieroefeningen bevorderen het herstel en verminderen de kans op stressincontinentie en eventuele latere prolaps.

Beschadigingen van het perineum zoals ruptuur of episiotomie kunnen pijnklachten geven.

4.1.6 Bekken

Tijdens de zwangerschap worden de gewrichten t.h.v. het bekken losser o.i.v. progesteron en relaxine. In het postpartum kan er pijn optreden t.h.v. de sacroilliacale en de symfysiale gewrichtsspleet. De verwijding van de gewrichtsspleet is normaal gezien na 6 weken verdwenen. Soms blijft symfysiolyse en bekkeninstabiliteit voortbestaan.

4.1.7 Buikwand

De buikwand is na de partus slap. De huid is uitgerokken door de zwangerschap. De linea nigra en eventuele striae kunnen nog een tijdje blijven bestaan. De striae veranderen van kleur maar verdwijnen nooit volledig.

De buikspieren herstellen zich langzaam en dikwijls niet volledig. Soms is er een diastase van de rechte buikspieren (diastasis recti). Het herstel van de buikspieren is van verschillende factoren afhankelijk bv. algemene spiertonus, prenatale en postnatale kiné, pariteit, grote uitzetting,…

4.1.8 Borsten

In het postpartum komt de lactogenese op gang door een snelle daling van HPL, oestrogenen en progesteron en het snel en frequent laten zuigen van de baby aan de borst.

De lactatie kan voorkomen worden door het geven van een lactatieremmer en/of het niet aan de borst leggen van de baby bij vrouwen die er voor kiezen geen borstvoeding te geven.

Het proces van secretie en excretie van moedermelk wordt verder besproken in het hoofdstuk borstvoeding.

4.1.9

Het gewicht

Bij de partus verliest de parturiënte gemiddeld 5 à 6 kg lichaamsgewicht door de afvloei van vruchtwater en bloed en de geboorte van baby en placenta. De eerste dagen postpartum verliest de vrouw nog ongeveer 2 kg door een verhoogde diurese waarbij opgestapeld vocht uit het lichaam geëlimineerd wordt.

Tijdens het verdere postpartum wordt opgestapeld vet langzaam verder afgebroken.

Sommige vrouwen hebben een blijvende gewichtsretentie. Gemiddeld hebben vrouwen op 6 weken postpartum nog 3 tot 7 kg. gewichtsretentie.

4.1.10

Hematologische veranderingen

Na de partus daalt het bloedvolume waardoor het hematocriet en het hemoglobinegehalte stijgt. Dit noemt men hemoconcentratie. Daardoor is het noodzakelijk om bij een laag hemoglobinegehalte tijdens de eerste 24 à 48 uur postpartum het hemoglobinegehalte later te hercontroleren.

De leucocyten in het bloed kunnen stijgen tot 10000 à 20000/mm³ . Dit heeft meestal geen pathologische oorzaak. Toch moet men bedacht zijn op infecties en deze uitsluiten indien nodig.

De stollingsfactoren (vooral fibrinogeen) die toegenomen zijn tijdens de zwangerschap dalen snel na de partus.

4.1.11

Urinaire veranderingen

In het postpartum is er een verhoogde kans op urineretentie door hypotonie van de blaas. Door urineretentie is er ook een verhoogde kans op blaasinfecties en postpartumhemorragie.

Door beschadiging van spier –en bindweefsel rond blaas en urethra kan er een vorm van stressincontinentie optreden.

Er is een verhoogde diurese de eerste dagen na de partus door het elimineren van extracellulair vocht.

4.1.12

Gastro-intestinaal systeem

Tijdens het puerperium is er vaak een vorm van darmatonie met constipatie. Dikwijls zijn er perineumletsels waardoor de parturiënte ook angst heeft om te defaeceren wat obstipatie nog in de hand werkt.

Ter hoogte van het rectum kunnen hemorroïden opgemerkt worden die ontstaan zijn tijdens het persen of in volume toegenomen zijn als de hemorroïden al aanwezig waren.

4.1.13 Huid en haar

Tijdens de zwangerschap kan er een verhoogde pigmentatie zijn t.h.v. het gelaat. Dit wordt chloasma gravidarum genoemd. Na de bevalling kan dit nog enkele weken aanwezig blijven. Soms verdwijnt het niet helemaal.

Ook tepel en tepelhof kleuren donkerder in de zwangerschap. Dit verdwijnt langzaam in het postpartum.

De linea fucsa wordt langzaam terug bleker en wordt terug de linea alba.

Na het persen kunnen spider naevi of petechieën aanwezig zijn in het gezicht. Deze verdwijnen spontaan.

Striae die voorkomen, niet alleen op buikwand maar ook t.h.v. dijen, borsten of armen, worden witter maar verdwijnen nooit helemaal.

Tenslotte is haaruitval na partus eveneens een normaal verschijnsel. Tijdens de zwangerschap belemmeren hormonen de normale haargroei en haaruitval. De drastische hormonendaling na bevalling zorgt zo voor een massale haaruitval. Een goede haarverzorging is in deze periode aangewezen. Zaken die het haar extra kunnen beschadigen worden best vermeden. Een zestal maanden na bevalling zal het haar opnieuw zijn normaal patroon van groei en uitval volgen.

4.2 Minimale zorg en observaties in de onmiddellijke en vroege postnatale periode

In het postpartum is het van groot belang dat de parturiënte nauwkeurig geobserveerd wordt om het verloop van het postpartum correct te kunnen inschatten. Door het observeren kan nagegaan worden of de ‘ontzwangering’ normaal verloopt en kunnen verwikkelingen tijdig opgemerkt worden.

Bij afwijkende observaties moet tijdig doorverwezen worden.

Hieronder worden de minimale observaties weergegeven die bij elke postnatale controle gedurende de eerste 7 dagen moeten uitgevoerd worden:

- Verloskundige parameters: lochia , baarmoederinvolutie

- Vitale parameters: bloeddruk en temperatuur

- Mictie

- Defaecatie

- Pijn: hoofdpijn, perineum, borsten, kuit, naweeën,…

- Perineum: ruptuur, episiotomie, hematoom, hemorroïden,…

- Emotioneel welzijn, moeheid

- Algemeen welzijn

4.2.1 Verloskundige parameters

4.2.1.1 Baarmoederinvolutie

Onmiddellijk na de partus contraheert de uterus onder invloed van het hormoon oxytocine. De fundus van de baarmoeder bevindt zich 3 à 4 vingers onder de navel en voelt hard aan. Dit wordt ‘de bol van zekerheid’ genoemd. Na enkele uren bereikt de uterus terug het niveau van de navel of 1 vingerbreedte eronder. Daarna involueert de baarmoeder progressief om zich de vijfde dag in de helft van de afstand navel –symfyse te bevinden. Na 10 à 12 dagen is ze abdominaal niet meer palpeerbaar. De uterus zit achter de symfyse.

We observeren zowel de hoogte als de lokalisatie en de mate van de contractietoestand van de uterus. Er wordt ook nagegaan of er pijn optreedt bij palpatie. Deze observaties moeten samen beoordeeld worden.

De stand van de baarmoeder wordt uitgedrukt in aantal cm of vingers onder of boven de navel. Bij verder involutie wordt de stand uitgedrukt in aantal vingers of cm boven de symfyse. De navel en de symfyse zijn dus de referentiepunten.

Hierbij moet wel opgemerkt worden dat er een individueel verschil is in de ligging van de navel t.o.v. de symfyse van vrouw tot vrouw. Ook moet rekening gehouden worden met verschil in vingerbreedte van onderzoeker tot onderzoeker.

De baarmoeder involueert sneller bij een primipara en bij parturiëntes die borstvoeding geven.

De uterus kent een minder snelle involutie bij een multipara, een grote uitzetting en een littekenuterus.

Naweeën zijn onregelmatige baarmoedercontracties die voorkomen na de partus en pijnlijk zijn voor de parturiënte. Ze komen voor bij multiparae tijdens de eerste 3 dagen. Naweeën worden veroorzaakt door vermindering van de spiertonus van de uterus bij multiparae. De uterus relaxeert en moet telkens terug contraheren.

Naweeën komen frequenter voor bij parturiëntes die borstvoeding geven.

Het is nuttig de parturiënte hierover informatie te geven. Een aantal hulpmiddeltjes kunnen aangewend worden om naweeën en pijn te verzachten. Een goede blaaslediging heeft een positieve invloed. Eventueel kan buikligging verlichting van de pijn brengen. Bij te sterke naweeën kunnen ook analgetica toegediend worden.

Analgetica mogen ten vroegste 4 uur na de bevalling toegediend worden wegens een risico op baarmoederatonie en daardoor een bloeding.

4.2.1.2 Lochia

De stand van de baarmoeder moet altijd beoordeeld worden in relatie tot het lochiaal verlies. Deze twee observatiepunten kunnen nooit los van elkaar gezien worden. De lochia worden beoordeeld naar kleur, geur en hoeveelheid.

Kleur

Lochia rubra of rode lochia: Dit is het lochiaal verlies dat start onmiddellijk na de uitdrijving van baby en placenta. Deze lochia zijn rood omdat ze bloed en deciduaweefsel bevatten naast leucocyten en necrotisch spierweefsel. De lochia bevatten ook chorion, amnionvocht, lanugohaartjes, vernix en evt. meconium.

Lochia fuchsa of sereuze lochia: Na 2 à 3 dagen verandert de kleur van helderrood naar rood – bruin, rozig. De lochia worden bleker en sereuzer. Ze bevatten sereus vocht, deciduaweefsel, erythrocyten en leucocyten.

Lochia alba of witte lochia: Rond de 7° à 10° dag worden de lochia romig wit. De lochia bevatten nu vooral deciduaweefsel en leucocyten.

Geur

Lochia hebben een typische, sterke fletse geur maar niet afstotend. De geur is het sterkste in de periode van de sereuze lochia. Zwaar riekend verlies is een indicatie voor een infectie. Zwaar riekend verlies heeft een indringende geur die niet te verhelpen is met hygiënische maatregelen.

Hoeveelheid

Onmiddellijk na de partus is het lochiaal verlies vrij veel. Daarna vermindert het tot een matige hoeveelheid rode lochia. Op het moment van de sereuze lochia is het

4.2.2

verlies relatief weinig. Het inschatten van de hoeveelheid lochiaal verlies gebeurt empirisch.

Het is normaal dat de parturiënte minder lochia verliest als ze neerligt en meer als ze recht staat of rond loopt.

De parturiënte verliest gemiddeld 24 dagen lochia na een partus.

Het lochiaal verlies moet de eerste uren na de partus frequent (d.w.z. om het half uur) geobserveerd worden naar hoeveelheid en uitzicht. De volgende dagen wordt het lochiaal verlies 2 maal per 24 uur gecontroleerd of nagevraagd aan de parturiënte.

Bij overmatig lochiaal verlies kan het nuttig zijn de bandjes te sparen en eventueel te wegen om zo een idee te hebben van de hoeveelheid.

Bij aanwezigheid van infuus is het aan te raden dit pas te verwijderen als lochia en baarmoederstand als normaal kunnen beschouwd worden.

Vitale parameters

Er wordt aanbevolen om éénmalig de temperatuur en de bloeddruk van de parturiënte op te nemen binnen de 6 uur na de bevalling (NICE, 2006, updated 2015). Verdere controle van vitale parameters gebeurt enkel op indicatie.

Bloeddruk

De bloeddruk stabiliseert zich binnen de eerste uren na de partus.

De bloeddruk kan verlaagd zijn na de partus waardoor de parturiënte zich duizelig en moe kan voelen.

Bij een verhoogde bloeddruk, d.i. bij een diastole ≥ 90 mmHg, moet men bedacht zijn op pre-eclampsie. Er moet nagegaan worden of er andere symptomen aanwezig zijn die kunnen wijzen op pre-eclampsie en de bloeddruk moet frequent gecontroleerd worden.

Temperatuur

Onmiddellijk na de partus kan de parturiënte koude rillingen hebben. De rillingen worden veroorzaakt door de grote spierarbeid tijdens arbeid en bevalling en kan ook verklaard worden door de hormoonwisseling die plaats vindt na het weg vallen van de placenta.

De rillingen zijn een normaal verschijnsel waarbij de parturiënte moet gerustgesteld worden. We zorgen dat ze niet afkoelt en dekken haar warm toe en zorgen voor een goede kamertemperatuur.

De dag van de partus kan de temperatuur licht verhoogd zijn door vermoeidheid.

4.2.3

Rond de derde dag kan er een lichte temperatuursverhoging zijn die veroorzaakt wordt door borststuwing.

Bij koorts ( t° › 38° C ) moet men bedacht zijn op infectie ( endometritis, cystitis, mastitis, infectie episiotomie, infectie wondnaad sectio ).

Mictie

Een goede blaaslediging is belangrijk. Een volle blaas kan in de eerste uren na de partus aanleiding geven tot baarmoederatonie en bijgevolg een postpartumbloeding veroorzaken.

De eerste mictie verloopt soms moeizaam door verminderde blaastonus. Mictie wordt soms ook reflectoir onderdrukt door pijn t.h.v. vulva en perineum.

Urineretentie komt frequent voor na een partus met epidurale analgesie. Na epidurale analgesie duurt het enige tijd voor de blaasfunctie hersteld is.

Spontane mictie kan bevorderd worden door een aantal hulpmiddeltjes zoals de waterkraan laten lopen, de parturiënte rechtop laten zitten op bedpan, de parturiënte indien mogelijk uit bed halen om te urineren op toilet, de vulva begieten met lauw water, …

Indien deze hulpmiddeltjes niet lukken dan is het noodzakelijk de blaas te ledigen d.m.v. eenmalige blaaskatheterisatie.

Het is van belang dat de parturiënte binnen de 6 uur spontaan kan urineren.

Het meest voorkomende urinaire probleem tijdens het postpartum is stressincontinentie. Bekkenbodemspieroefeningen zijn hierbij aangewezen om het probleem te verhelpen.

Men moet ook steeds aandachtig zijn voor symptomen die wijzen op een urineweginfectie of cystitis. Deze symptomen kunnen bv. branderig gevoel bij mictie, frequent kleine hoeveelheden plassen, pijn in de onderbuik en soms t.h.v. de lendenen,… zijn

Bij het vermoeden van urineweginfectie moet er een urinestaal afgenomen worden en voor onderzoek naar het labo gebracht worden. In het labo wordt het urinestaal op cultuur gezet. Het duurt enkele dagen voor het resultaat gekend is. Een urineweginfectie moet behandeld worden op voorschrift van de arts.

Pijn en branderig gevoel bij het plassen kan ook veroorzaakt worden door kneuzingen t.h.v. clitoris, labiae en perineum. Het is belangrijk de juiste oorzaak van de pijn te achterhalen.

4.2.4

Defaecatie

Na de partus komt de defaecatie doorgaans moeilijk op gang. Het kan een aantal dagen duren vooraleer de parturiënte terug stoelgang kan maken. Een aantal factoren spelen hierin een rol. Vaak krijgt de parturiënte tijdens de arbeid een lavement waardoor de darmen geledigd worden. De darmen hebben een verminderde tonus en de buikspieren zijn minder stevig. Daarbij komt nog dat de vrouw de eerste dagen postpartum wat minder mobiel is en soms ook wat minder eet. Soms wordt de defaecatie ook reflectorisch onderdrukt door angst voor pijn bij het defaeceren. Vrouwen zijn bang voor pijn als er een episiotomie geplaatst is of als er een ruptuur opgetreden is tijdens de uitdrijving of bij aanwezigheid van hemorroïden.

Het is noodzakelijk om dagelijks na te vragen of de defaecatie reeds op gang is. Bij te lang uitblijven van de stoelgang is er gevaar voor obstipatie. De parturiënte moet voldoende geïnformeerd worden over de episiotomie, ruptuur en hemorroïden.

Er kunnen tips gegeven worden aan de parturiënte om de darmwerking op gang te brengen bv. voldoende water drinken, gezonde vezelrijke voeding, voldoende groenten en fruit, voldoende bewegen, tijd nemen om rustig naar toilet te gaan,…

Met deze tips kan er rustig een aantal dagen afgewacht worden. Als de parturiënte last krijgt en/of er is nog steeds geen stoelgang op dag 4 kan er een mild laxativum gegeven worden.

Wees extra aandachtig bij aanwezigheid van een grote episiotomie of 4°graadsruptuur (Cave faecale incontinentie).

Hemorroïden zijn spataderachtige verwijdingen van de venen in de anus. In het rectum, vlak boven de anale opening, komen een groot aantal venen voor. In deze venen treedt gemakkelijk stuwing op. Wanneer de vulling van deze venen het normale overtreffen spreken we van hemorroïden. Hemorroïden worden ook speenknobbels of aambeien genoemd.

Hemorroïden kunnen zich inwendig of uitwendig bevinden. Ze ontstaan vaak al tijdens de zwangerschap door belemmering van de veneuze terugvloei. In de zwangerschap is er ook een vertraging van de bloedcirculatie en een verhoogde stolbaarheid van het bloed. Deze factoren leiden tot stase van het bloed in de venen van het rectum.

Hemorroïden nemen vaak nog toe tijdens de uitdrijving.

Speenknobbels mogen niet verward worden met anale stuwing. Dit is het glazig en oedemateus worden van de anus tijdens het persen. Dit verdwijnt na enkele dagen.

Er kunnen enkele maatregelen genomen worden om pijn en ongemak t.g.v. hemorroïden en /of anale stuwing te verminderen zoals het aanbrengen van koude bv. ijsbandje, coldpack,… of zalf bv. Proctyl®. Er kan ook gedacht worden een het aanbrengen van vasoconstrictieve producten bv. Otrivine® neusdruppels. Aangepaste voeding en/of milde laxativa kunnen de defaecatie bevorderen en obstipatie voorkomen. Bij een ernstige vorm van hemorroïden kan medicatie ingenomen worden op doktersvoorschrift bv. Daflon®.

4.2.5 Pijn

Bij elk postnataal contact moet pijn nagevraagd worden. De pijn kan beoordeeld worden aan de hand van een VAS-score.

Er moet aandacht besteed worden aan o.a. pijn t.h.v. hoofd, rug, perineum, borsten, kuiten, abdomen,..

De eerste 3 tot 4 dagen ervaren de meeste vrouwen pijn omwille van perineaal trauma, kneuzingen, naweeën, varices en hemorroïden, …

Het is belangrijk dat pijn nagevraagd en erkend wordt en dat er middelen aangeboden worden om de pijn te verzachten. Indien nodig kan ook pijnmedicatie (op voorschrift) voorzien worden (NICE, 2006).

4.2.6

Vulva en perineum

Vulva

T.h.v. de vulva kunnen zich in het postpartum enkele ongemakken voordoen zoals pijn door uitrekking van de vulva tijdens de uitdrijving, oedeem, vulvaire varices, hematoom, kneuzingen t.h.v. labiae of clitoris door uitrekking tijdens de uitdrijving,…

Een goede observatie en opvolging van de toestand van de vulva is noodzakelijk.

Eventueel kan ijs een verlichting van de pijn brengen bij pijn door hematoom of oedeem. Bij een hematoom wordt soms zalf bv. Hirudoïd® op doktersvoorschrift aangebracht om het resorberen van het hematoom te bevorderen.

Bij de aanwezigheid van een kneuzing kan er pijn optreden bij het plassen. Er kan aangeraden worden aan de parturiënte om tijdens het plassen de vulva te spoelen met lauw water om de pijn te verzachten. Een kneuzing geneest spontaan.

Perineum

Ter hoogte van het perineum kan er zich een wonde bevinden ten gevolge van een episiotomie of van een perineumruptuur.

Een episiotomie is een insnijding t.h.v. het perineum met als doel de uitgang van het weke baringskanaal te verwijden. Het plaatsen van een episiotomie kan zowel moederlijke als foetale indicaties hebben.

Men kan vier soorten episiotomieën onderscheiden:

- Mediane episiotomie

- Medio-laterale episiotomie

- Laterale episiotomie

- Afleidingsepisiotomie

We spreken van een perineumruptuur als het perineum inscheurt tijdens de uitdrijving zonder dat er een episiotomie geplaatst werd of als een episiotomie verder doorscheurt. Het perineum scheurt altijd loodrecht naar de anus toe.

We kunnen de rupturen indelen volgens de inscheuringsgraad:

- 1° graadsruptuur: enkel de huid is gescheurd

- 2° graadsruptuur: huid en bekkenbodemspieren zijn doorgescheurd

- 3° graadsruptuur: huid en bekkenbodemspieren zijn doorgescheurd tot aan de sphincter ani

- 4° graadsruptuur: huid, bekkenbodemspieren en sphincter ani zijn doorgescheurd

Episiotomieën en rupturen moeten zorgvuldig gehecht worden. Het perineum moet in het postpartum nauwkeurig geobserveerd worden, in ieder geval als de parturiënte aangeeft dat ze pijn of discomfort ervaart.

Bij de observatie van het perineum moet er aandacht besteed worden aan volgende punten:

- Genezing van de wonde

- Aanwezigheid van een hematoom

- Infectietekenen: rubor, calor, dolor, tumor

- Oedeem

- Faecale incontinentie

Bij pijn t.h.v. van de perineale wonde is het raadzaam om pijnstilling, zowel medicamenteus als niet-medicamenteus, aan te bieden. Lokaal kan ijs of een gelpack aangebracht worden om de pijn te verzachten. De meeste vrouwen geven aan dat de

pijn verzacht bij het gebruik van gelpacks of ijs. Er is ook evidentie dat de wondheling sneller verloopt bij gebruik van koude (Macdonald e.a., 2012).

Als medicamenteuze pijnbestrijding bij perineumpijn gaat de voorkeur uit naar paracetamol. Een alternatief is een NSAID bv. Ibuprofen (Macdonald e.a., 2012).

Het spoelen van het perineum met water of het nemen van een bad kan ook verlichting brengen voor even. Voor het effect van het gebruik van aromatische oliën toegevoegd aan het water bestaat er geen wetenschappelijke evidentie (Macdonald e.a., 2012).

Pijn t.h.v. het perineum kan ook voorkomen bij parturiëntes die geen episiotomie of ruptuur hebben. Het is noodzakelijk het perineum te observeren bij pijn en ongemak.

Hygiëne

Vrouwen moeten ook advies krijgen over het belang van een goede hygiëne van het perineum. Dit houdt in dat kraamverbanden of hygiënische verbanden frequent gewisseld moeten worden. Een goede handhygiëne voor en na het wisselen van de verbanden is noodzakelijk ter preventie van het ontstaan van een infectie of het verspreiden van ziektekiemen. Er wordt aangeraden om het perineum zuiver te houden door minstens dagelijks een douche of een bad te nemen.

De algemene organisatie en aanpak van de hygiënische zorg kan van kraamvrouw tot kraamvrouw verschillen maar ook van materniteit tot materniteit en/of van vroedvrouw tot vroedvrouw.

Na een normale vaginale bevalling mag de kraamvrouw zich douchen zodra ze zich hiertoe in staat voelt. Afhankelijk van het verloop van arbeid en bevalling kan dit meestal reeds enkele uren na bevalling. Zoals hoger vermeld, is het belangrijk dat de kraamvrouw begeleid wordt tijdens het eerste opstaan en de eerste wasbeurt. Ten gevolge van vermoeidheid en het bloedverlies is de kans op duizeligheid en een eventuele syncope immers reëel.

Indien men tijdens de bevalling vrij veel bloed heeft verloren of indien men zich niet in staat voelt om enkele uren na partus reeds een douche te nemen, zal de kraamvrouw in bed gewassen worden. Het bedbad beperkt zich in fysiologische omstandigheden tot de eerste wassing na partus. Bij het bedbad moeten een aantal zaken specifiek in acht genomen worden. Zo gebruikt men bij een vrouw die borstvoeding geeft het liefst geen zeep maar reinigt men de borsten gewoon met water. Bij het wassen van de vulva opteert men te wassen zonder zeep of met een daarvoor bestemde neutrale zeep (vb. Lactacyd®, Saforelle®...). Tijdens het bedbad is het bovendien essentieel om voldoende aandacht te hebben voor zelfzorg (vb. het wassen van het gezicht), als kersverse mama gewassen 'moeten' worden door derden is immers niet altijd fijn en kan een gevoel van afhankelijkheid creëren.

Studeeraanwijzingen

De concrete uitvoering van het bedbad wordt aangeleerd binnen het OPO Verloskundige Methodiek en Vaardigheden.

Gedurende de eerste week van het postpartum wordt er extra aandacht besteed aan het spoelen van de vulva. De eerste dag na partus wordt de vulva meestal 2 à 3 maal gespoeld, de tweede dag tweemaal, vanaf de derde dag postnataal is eenmaal daags spoelen normaal voldoende.

Vroeger werd de vulvaspoeling steeds op de klassieke manier gegeven waarbij de kraamvrouw op de bedpan wordt geplaatst en de vroedvrouw aan de hand van een spoelkan de vulva reinigt. Vandaag de dag echter wordt de klassieke procedure vaak beperkt tot de eerste dag postnataal of zelfs volledig achterwege gelaten, voldoende alternatieven zijn immers voorhanden. Op heel wat kraamafdelingen is er bij het toilet een zelfsproeisysteem onder de vorm van een handdouche aanwezig. Indien men thuis bevalt kan men gebruik maken van de douche, een eigen spoelkan, een waterfles, een plantenspray...

De spoeling heeft niet alleen een hygiënisch nut maar dient evenzeer om de normale evolutie van enkele fysiologische veranderingen op te volgen zoals baarmoederinvolutie, bloedverlies, herstel perineum, uitscheidingspatroon... Het niet uitvoeren van de klassieke vulvaspoeling is allerminst een reden om ook de observatie achterwege te laten. Regelmatige en degelijke controle voorkomt immers mogelijke verwikkelingen.

Procedure vulvaspoeling

• Gegevens verzamelen

• Handhygiëne en pers. hygiëne

• Materiaal verzamelen:

– Draagbord of verzorgingskar

– Spoelkan

– Evt. ontsmettingsstof of kamillosan

– Materiaal om vulva te drogen

– Hygiënisch verband

– Niet steriele handschoenen

– Vuilzakje

– Bedpan

– Linnenemmer

• Uitvoering

– Mictie door parturiënte

– Materiaal klaarzetten

– Controle parameters

– Bed plat leggen

– Baarmoederfundus controleren

– Handschoenen aandoen, bedpan plaatsen

– Hygiënisch verband wegnemen en lochiaal verlies observeren

– Parturiënte vragen om in gynaecologische houding te liggen

– Controle t° water in liesplooi

– Spoelen in cijfer 8 vorm

– Vulva en liesplooien drogen

– Parturiënte laten draaien en bedpan wegnemen

– Bilnaadhechting drogen en observeren

– Stuit drogen

– Hygiënisch verband aanbrengen

• Nazorg en rapportage

4.2.7 Emotioneel

welzijn

en moeheid

Rust in het postpartum is van groot belang. Veel parturiëntes verblijven de eerste dagen na de partus op een postpartumafdeling met als doel voldoende te kunnen rusten. Dat wordt nogal eens vergeten. De nood aan rust en slaap is natuurlijk zeer individueel verschillend.

Het is aan te raden om de zorgen en observaties van moeder en baby zoveel mogelijk te bundelen en op elkaar af te stemmen zodat de rust zo veel mogelijk kan gegarandeerd worden.

Soms kan het nodig zijn het bezoek te beperken. Als vroedvrouw kunnen wij daarin bemiddelen. We kunnen eventueel ook een bordje aan de kamerdeur aanbrengen met ‘kort bezoek’ of in de thuissituatie kunnen we adviseren om het kraambezoek uit te stellen.

Slapeloosheid gedurende de eerste nacht na de partus is normaal door de psychische betrokkenheid bij het gebeuren. Goede informatie hierbij is van belang.

Het toedienen van slaapmedicatie gebeurt enkel op voorschrift van de arts en is niet aan te raden. Het vermindert de waakzaamheid van de parturiënte t.o.v. de baby die bij haar op de kamer verblijft.

Naast rust is ook mobilisatie belangrijk. Na een vaginale partus die normaal verlopen is mag de parturiënte opstaan van zodra zij dat zelf wenst. Vroegtijdig opstaan na de partus heeft heel wat voordelen:

- De circulatie wordt bevorderd en de kans op trombose en flebitis vermindert

- De maag – darmfunctie wordt gestimuleerd

- De recuperatie van de spieren wordt gestimuleerd

- Het geeft een psychische prikkel aan de moeder waardoor ze zich minder afhankelijk voelt

Het is belangrijk dat de vroedvrouw in de buurt blijft bij het eerst opstaan. Het eerste opstaan kan bemoeilijkt worden door misselijkheid en duizeligheid. Er bestaat een kans op syncope.

Vrouwen die bevallen zijn met epidurale anesthesie kunnen pas opstaan als het gevoel in de benen volledig hersteld is. Na het beëindigen van de epidurale anesthesie duurt het gemiddeld 2 uur vooraleer de paresthesie in de onderste ledematen volledig verdwenen is.

Als het eerste opstaan vlot verloopt mag de parturiënte regelmatig alleen opstaan om naar toilet te gaan en de hygiënische bandjes te verwisselen.

Het is van belang om bij ieder postnataal contact met de moeder te polsen naar het emotioneel welbevinden. Na de partus kan de parturiënte emotioneel labieler zijn.

In het postpartum ondervinden moeders vaak vermoeidheid en neerslachtigheid. Fysiologische en psychologische factoren spelen hier een rol in.

Na de geboorte is er een snelle hormonale verandering door het wegvallen van de placenta en de daarbij horende hormoonproductie (progesteron en oestrogeen).

Ook het proces van het op gang komen van de lactatie of net het onderdrukken van de lactatie kan een invloed hebben op het gemoed van de parturiënte.

Door de zorg voor de baby is er vaak een gebrek aan slaap en wordt de slaapcyclus gestoord. Het ervaren van vermoeidheid en slaapgebrek kan verschillende effecten hebben op het gedrag en de psyché van de moeder en soms ook van de partner.

Na de partus kan de parturiënte ook tal van lichamelijke ongemakken en pijn ervaren. Door pijn en ongemak is de parturiënte vaak snel geïrriteerd.

Babyblues of postpartumhuildag is een vorm van postpartum neerslachtigheid die meestal optreedt rond de 3° à 4° dag postpartum. De parturiënte voelt zich down, is gemakkelijk overstuur en prikkelbaar. Ze kan spontaan beginnen huilen zonder aanwijsbare reden. De parturiënte verwoordt dit vaak ook zo.

Veel moeders ervaren ook een fysische ‘leegte’ na de bevalling. De moeder heeft gedurende 9 maanden haar kind gedragen, het voelen bewegen. Ze heeft negen maanden rekening gehouden met de groeiende baby in leef –en eetgewoonten. Bij de bevalling wordt de eenheid moeder – baby bruusk verbroken.

Een moeder is zeer kwetsbaar in deze periodes van postpartumblues. Het is belangrijk om niet enkel aandacht te hebben voor de baby maar vooral ook voor de mama. De vrouw is onzeker en voelt zich soms onbekwaam in haar nieuwe rol. Ze twijfelt aan zichzelf en is onzeker in de zorg voor haar baby. De moeder moet met warmte en attent benaderd worden (‘tender love and care’). Het zelfvertrouwen moet gestimuleerd worden door het geven van positieve en opbouwende feedback. Het is een taak van de vroedvrouw om de moeder de kracht en het vertrouwen te geven om goed voor haar baby te zorgen.

Het is belangrijk om te luisteren naar de moeder en haar gewoon haar verhaal te laten doen. Nabijheid is van groot belang. We informeren de moeder en de partner voldoende i.v.m. de babyblues.

Een huildag kan nog eens optreden wanneer de parturiënte na het verblijf op een postpartumafdeling thuis komt met haar baby. Rond dag 10 – 14 zijn de blues meestal verdwenen.

Wanneer de periode van neerslachtigheid blijft aanhouden of zelfs nog heviger wordt moet men bedacht zijn op een postpartumdepressie.

4.2.8 Algemeen welzijn

Bij elk postnataal contact zou er moeten gevraagd worden naar het algemeen welzijn van de parturiënte. Het is aan te bevelen om de vrouw en haar familie aan te moedigen om enige bekommernis ivm. haar fysisch, psychisch, emotioneel en sociaal welzijn te bespreken met de vroedvrouw.

Vroedvrouwen moeten ook bedacht zijn op tekenen of symptomen van huiselijk geweld en gepast kunnen doorverwijzen indien nodig. (NICE, 2006, updated 2015)

4.3 Zorg en observaties op indicatie in de onmiddellijke en vroege postnatale periode

Tijdens de postnatale periode beoordeelt de vroedvrouw een aantal zaken standaard tijdens elk postnataal zorgmoment. Een aantal observaties moeten enkel op indicatie gebeuren. Dit wil zeggen dat de observaties gebeuren bij een vermoeden van pathologie. Indien pathologie vermoed wordt zal er een correcte diagnose moeten gesteld worden en zal de parturiënte m.a.w. door de vroedvrouw passend moeten doorverwezen worden.

De zorgen en observaties die gebeuren op indicatie worden opgesomd in onderstaande tabel.

- Vitale parameters

- Rhesusimmunisatie

- Bloedgroepantagonisme

- MMR-vaccinatie

- Controle bloedwaarden

4.3.1 Vitale parameters

Zoals reeds aangegeven gebeurt het meten van de bloeddruk en de temperatuur van de parturiënte éénmalig binnen de 6 uur na de partus. Verdere controle van bloeddruk, pols en temperatuur gebeurt enkel op indicatie bv. vermoeden infectie, vermoeden pre-eclampsie, vermoeden hemorragie,…

Pathologie komt verder aan bod in de tweede opleidingsfase.

4.3.2 Rhesusimmunisatie

Het wordt sterk aanbevolen om binnen de 24 uur na de partus anti-Dimmunoglobulines toe te dienen aan Rhesus-D negatieve moeders die bevallen zijn van een Rhesus-D positieve baby. Als de parturiënte bevallen is in het ziekenhuis gebeurt dit bij voorkeur voor ontslag uit het ziekenhuis. Bij een thuisbevalling is dit natuurlijk de verantwoordelijkheid van de vroedvrouw die de thuisbevalling begeleidt. Als eerstelijnsvroedvrouw is het aan te bevelen om dit nog eens na te vragen bij overdracht naar de thuissituatie. (VBOV, 2016; NICE, 2006, updated 2014)

4.3.2.1 Antigenen – antilichamen

Naast de antigenen van het ABO bloedgroepensysteem bevindt zich aan de oppervlakte van de rode bloedcel ook het antigeen van het rhesussysteem. Het rhesussysteem bestaat uit verschillende factoren: D, C, c, E, e.

Men spreekt over rhesus-positief als het rhesus-antigeen aanwezig is, rhesusnegatief als het rhesus-antigeen afwezig is. Factor D is het sterkste antigeen van het rhesussysteem.

In tegenstelling tot het ABO-systeem komen er in het serum geen natuurlijke antistoffen van het rhesussysteem voor. Antilichamen ontstaan dus door immunisatie wanneer rhesus-negatief bloed in contact komt met rhesus-positief bloed.

4.3.2.2 Oorzaken van rhesusimmunisatie

Verkeerde bloedtransfusie

Een transfusie van rhesus-positief bloed aan een rhesus-negatief persoon veroorzaakt een geleidelijke vorming van rhesus-antilichamen. Vandaar is er geen onmiddellijke transfusiereactie.

Een tweede transfusie bij dezelfde persoon kan fataal zijn. Er wordt een hoge titer een antistoffen gevormd die de getransfuseerde rhesus-positieve bloedcellen dadelijk vernietigen. (koorts, rillen, shock, nierblokkage)

Zwangerschap en bevalling

Als een rhesus-negatieve moeder zwanger is van een rhesus-positieve foetus, kan, door kleine lekken in de placentaire bloedsomloop de foetus kleine hoeveelheden rhesus-positief bloed transfuseren bij zijn rhesus-negatieve moeder en zo een primoimmunisatie uitlokken.

Bij de bevalling transfuseren alle kinderen hun moeder.

De moeder kan in reactie op de rhesus-positieve foetale rode bloedcellen rhesusantistoffen vormen. Bij een volgende zwangerschap kunnen de rhesusantistoffen doorheen de placenta bij de foetus terechtkomen. Daar kunnen ze een sterke bloedafbraak veroorzaken bij een rhesus-positieve baby.

4.3.2.3 Rhesusimmunoglobulines

Om te voorkomen dat de rhesus-negatieve moeder antistoffen maakt tegen de rhesus-positieve bloedcellen van de baby worden anti-rhesus-immunoglobulines ( RhoGam®) toegediend. Deze moeten zo vlug mogelijk en ten laatste 72 uur na de bevalling van een rhesus-positief kind toegediend worden.

Er wordt bij de bevalling navelstrengbloed genomen om de bloedgroep en rhesus van de baby en directe Coombs te bepalen.

Bij de moeder wordt een bloedafname gedaan om de hoeveelheid foetale rode bloedcellen te bepalen. (Kleihauer – Betke test) Zo kan men de grootte van de foetomaternele transfusie inschatten en bepalen of er een extra dosis immunoglobulines moet toegediend worden.

Op het bloed van de moeder wordt ook een indirecte Coombs test gedaan. Men bepaalt of er rhesusantistoffen in het bloed aanwezig zijn. Dit geeft aan of er sprake is van immunisatie.

Anti-rhesus-immunoglobulines worden ook preventief toegediend aan rhesusnegatieve moeders bij volgende gebeurtenissen:

- Miskraam

- Zwangerschapsonderbreking

- Trauma

- Antepartaal bloedverlies

- Invasief prenataal onderzoek

4.3.3 Bloedgroepantagonisme

Bloedgroepantagonisme van het ABO-systeem kan zich al bij de eerste partus voordoen. Een voorafgaande zwangerschap is niet noodzakelijk. Meestal is de bloedgroep van de moeder O en van de baby A. De gevolgen van bloedgroepantagonisme zijn meestal minder ernstig. Dikwijls is het toepassen van fototherapie als behandeling voldoende. Het is zelden noodzakelijk om een wisseltransfusie toe te passen.

4.3.4 MMR-vaccinatie

Het wordt aanbevolen om de parturiënte een MMR-vaccinatie (Measles, Mumps, Rubella) toe te dienen binnen de 72 uur na de partus als de moeder seronegatief was tijdens de zwangerschap. Het doormaken van Rubella tijdens de zwangerschap kan ernstige gevolgen hebben voor de ontwikkeling van de foetus. De baby kan ernstige afwijkingen vertonen of zelfs sterven. Als de moeder bevalt in het ziekenhuis wordt de vaccinatie bij voorkeur toegediend voor ontslag. In de thuissituatie zorgt de vroedvrouw dat de moeder een afspraak maakt bij een arts om de vaccinatie te krijgen. (NICE, 2003, updated 2014)

4.3.5 Controle bloedwaarden

Routine controle van de bloedwaarden na een bevalling wordt niet aanbevolen. Enkel bij persisterende vermoeidheid of na een postpartum bloeding wordt er best een bloedafname uitgevoerd om op zijn minst de hemoglobinewaarde te bepalen.

In Vlaamse ziekenhuizen wordt echter meestal op dag 2 à 3 een veneuze bloedafname gedaan bij de parturiënte op voorschrift van de arts. Het aantal witte bloedcellen, rode bloedcellen, bloedplaatjes en hematocriet en hemoglobine worden bepaald.

Afhankelijk van de resultaten kan er eventueel een ijzerpreparaat of een transfusie met packed cells voorgeschreven worden door de arts. Goede informatie aan de parturiënte bij de veneuze bloedafname is van belang. De parturiënte wordt geïnformeerd over:

- De reden van de bloedafname

- De werkwijze

- De resultaten

5 Zorg voor de baby in de onmiddellijke en vroege postnatale periode

De pasgeboren baby of neonaat is vanaf de geboorte een persoon met individuele noden (Children Act, 1989). Dat impliceert dat de vroedvrouw optreedt als vertegenwoordiger van de baby en plichtsbewust is in de zorg voor deze pasgeborene (Macdonald, S. e.a., 2012). Het is noodzakelijk dat er evenveel tijd besteed wordt aan de opvolging van de baby als aan de opvolging van de moeder. Om de baby te observeren zal de vroedvrouw vooral kijken, voelen en luisteren.

Pasgeborenen kunnen in de eerste uren, dagen en weken gezondheidsproblemen doormaken. Daarom is het belangrijk dat er ingezet wordt op een goede observatie en een vroege detectie van pathologie om tijdig te kunnen ingrijpen en doorverwijzen.

5.1 Anatomie en fysiologie van een gezonde à terme neonaat

5.1.1 Aanpassingen aan het extra-uteriene leven

Een foetus heeft gedurende de periode van de zwangerschap (40 weken) in de veilige, warme omgeving van de baarmoeder vertoefd. Er werd gezorgd voor voeding, zuurstof, afvoer van afvalstoffen,… De baby kon vrij bewegen in het vruchtwater en er werd een band opgebouwd met de moeder. Op het moment van de bevalling zal de baby zich moeten aanpassen aan het leven buiten de baarmoeder. Nooit moeten in een mensenleven zo’n grote veranderingen in zo’n korte tijd plaatsvinden als op het moment van de geboorte wanneer de verbinding met het moederlichaam verbroken wordt.

5.1.1.1 Foetale bloedsomloop en de omschakeling bij de geboorte

Foetale bloedsomloop

Zie schets in bijlage.

De functie van het bloedvatenstelsel is voor de geboorte niet dezelfde als erna. Terwijl na de geboorte in de longen zuurstof wordt opgenomen en koolzuur afgestaan, in het maag-darmkanaal voedingsstoffen door het bloed worden opgenomen en afvalproducten in darmen, nieren en huid worden afgegeven, vinden deze functies voor de geboorte bijna geheel plaats in de placenta.

Er is dus geen sterke bloedstroom in de longen nodig. Wel is deze nodig in de intervilleuze ruimten rond de placenta. In de chorionvlokken is een goede uitwisseling van stoffen met het moederbloed mogelijk. Het kinderbloed, dat in de

placenta van zuurstof en voedingsstoffen is voorzien, loopt door de navelstrengvena naar het kind.

Na door de navel te zijn binnen gedrongen verdeelt de vena zich in 2 takken. De kleinste ervan mondt uit in de vena portae, zodat een klein deel van het aangevoerde bloed door de lever gaat. Door de vena hepatica komt het bloed in de vena cava inferior. De grootste tak, de ductus venosus Arantii, mondt onmiddellijk uit in de vena cava inferior. Het bloed, dat door dit vat naar de rechter boezem wordt gevoerd, bestaat dus uit een mengsel van zuurstofrijk bloed, afkomstig van de placenta, en zuurstofarm bloed, afkomstig uit de onderste extremiteiten van de foetus. Door de vena cava superior wordt zuurstofarm bloed uit het hoofd en de bovenste extremiteiten eveneens aangevoerd naar de rechter boezem. Omdat de longen nog niet ontplooid zijn, zijn de vaten in de longen nauw en is de weerstand groot. De arteria pulmonalis en de aorta zijn met elkaar verbonden door de ductus Botalli. Door de grote weerstand in de longen stroomt een groot deel van het door de arteria pulmonalis aangevoerde bloed door deze ductus rechtstreeks naar de aorta. De hoeveelheid bloed, die door de vena pulmonalis naar de linker boezem stroomt, is dus gering. Het gevolg hiervan is dat de druk in de linker boezem lager is dan in de rechter. Aan het foramen ovale bevindt zich een klep die zodanig gevormd is dat zij alleen een bloedstroom van de rechter naar de linker boezem toelaat en niet omgekeerd. Een deel van het in de rechter boezem stromend bloed zal dus gaan naar de linker boezem, terwijl het andere deel zal stromen door het rechter ventrikel naar de arteria pulmonalis. Van de linker boezem stroomt het bloed via de linker ventrikel in de aorta. Het bloed in het gedeelte van de aorta, waaruit de arteriën van het hoofd en de armen vertrekken, bevat dus meer zuurstof dan dat gedeelte van de aorta, voorbij de ductus Botalli gelegen. Van het bloed uit de buikaorta stroomt een gedeelte naar de benen. Het grootste deel gaat echter door de arteriae umbilicales naar de placenta. Door de vena umbilicalis wordt het in de placenta zuurstofrijk geworden bloed weer naar het kind teruggevoerd. Behalve in de vena umbilicalis en in de ductus venosus Arantii bevindt zich dus overal in het lichaam van het kind gemengd bloed.

Omschakeling na de geboorte

Na de geboorte wordt de verbinding met de placenta verbroken. De pasgeborene huilt en vult zo zijn longen met lucht. De longbloedvaten zetten zich open en zuigen bloed aan.

Het bloed kan nu vanuit de rechter kamer vlot naar de longen stromen om zuurstof op te halen. Het gevolg hiervan is een daling van de druk in de rechter boezem en een stijging in de linker boezem. Het bloed zou dus nu van links naar rechts willen stromen. Daardoor sluit echter de klep het foramen ovale af. Geleidelijk groeit daarna de klep geheel vast met de wand. Het bloed dat nu in de aorta stroomt is veel meer met zuurstof beladen en daardoor houdt de bloedstroom in de ductus Botalli

op. Deze gaat spoedig verschrompelen. De bloedstroom door de navelvaten houdt eveneens op waardoor deze ook verschrompelen. Zo bekomen we een volwassen circulatie.

5.1.1.2 Mechanisme van de eerste ademhaling

Een vaginale bevalling is voor de baby een stresstoestand. Omdat de gasuitwisseling via de placenta onmogelijk wordt, komt de baby in een toestand van hypoxemie. Dringende zuurstoftoevoer is noodzakelijk. De stijging van het koolzuurgehalte prikkelt het ademhalingscentrum om een sein te sturen naar de ademhalingsspieren om hun functie te beginnen. De eerste inademing eist een vrij grote inspanning omdat de wanden van de longblaasjes nog min of meer verkleefd zijn. Vanaf 26 à 28 weken zwangerschap zijn de longen voldoende matuur om de uitwisseling van zuurstof en koolzuurgas in de longblaasjes mogelijk te maken.

De longalveolen zijn in de baarmoeder gevuld met 50 cc vocht. Dit vocht moet geëvacueerd worden:

Bij de passage door het baringskanaal wordt 15 ml vocht verwijderd. Opm. : Bij een sectio is er geen passage door een geboortekanaal zodat minder vocht geëvacueerd wordt.

Vocht dat aanwezig is in de terminale luchtwegen wordt geresorbeerd via de lymfewegen: 25 cc

De overige 10 cc wordt door de longen zelf geresorbeerd.

5.1.1.3 De thermoregulatie

De foetus kent geen actieve thermoregulatie.

De lichaamstemperatuur direct na de geboorte bedraagt 37 - 39 °C. Na de geboorte treedt altijd afkoeling op omdat het warmteverlies groter is dan de warmteproductie. Deze ‘koude stress’ vormt één van de prikkels voor het op gang komen van de ademhaling. Afkoeling kan dus niet volledig voorkomen worden, maar moet wel beperkt worden ( 0,1 °C / min)

Warmteverlies

Radiatie : Warmteverlies door straling als gevolg van het temperatuurverschil tussen het lichaam en de koudere omgeving (60 %).

Evaporatie : De warmte gaat verloren via de huid en de slijmvliezen (25 %).

Convectie: De warmte gaat verloren via de luchtstroom langs het lichaamsoppervlak en via de uitademingslucht

Conductie : Dit is de afgifte van warmte via de huid aan daaraan grenzend materiaal, zoals matras en kleding, en via urine en faeces.

Warmteproductie

Wanneer de lichaamstemperatuur van een voldragen pasgeborene daalt tot onder een kritische waarde ( 35 °C) gaat het kind zelf warmte produceren. Dit gebeurt door het opdrijven van het basaal metabolisme en hiervoor is zuurstof nodig. Deze warmteproductie vindt vooral plaats in het bruin vetweefsel. Dit weefsel bevindt zich vooral tussen de schouderbladen en rond de nieren en bijnieren. Dit noemt men de chemische ‘non-shivering’ thermogenese. De pasgeborene is nog niet in staat tot warmteproductie door rillen ( ‘shivering’ thermogenese ) zoals een volwassene doet.

5.1.2 Anatomische kenmerken

Lengte

Een gezonde pasgeborene meet gemiddeld 50 cm (47 cm - 54 cm)

Gewicht

Een baby weegt gemiddeld 3 à 3,5 kg. Het geboortegewicht van een gezonde voldragen baby is afhankelijk van verschillende factoren:

- Leefgewoonten bv. voedingsgewoonten van de moeder

- Gezondheidstoestand van de moeder

- Erfelijkheid

- Pariteit (meestal in stijgende lijn)

- Geslacht van de baby

- Ras

Hoofd

De verhouding hoofd - romp is 1/4 (volwassene 1/8). De vorm is meestal rond, afhankelijk van de verblijfsduur in het kleine bekken en de aanbieding. De schedelomtrek is 33 à 36 cm.

De pasgeborene heeft 2 fontanellen. De grote fontanel is een ruitvormige uitsparing in de schedel ; te zien en te voelen in het schedeldak, daar waar het voorhoofdsbeen en de twee zijwandsbeenderen samenkomen. Ze sluit gewoonlijk rond de leeftijd van 18 maanden.

De kleine fontanel is achteraan gelegen. Ze is niet meer vliezig en sluit zich na 2 maanden.

De schedelnaden liggen nauw tegen elkaar en sluiten volledig na ongeveer 1 jaar.

De schedelbeenderen kunnen zich tijdens de uitdrijving aanpassen aan het bekken. Dit is moulage.

Schouders

De schouders zijn 12 cm breed.

Borstjes

Puilen lichtjes uit door de nawerking van de hormonen van de moeder (zowel bij meisjes als bij jongens).

Buik

De buik is licht gewelfd. De navelstreng is ingeplant halfweg symfyse en het zwaardvormig uitsteeksel van het sternum. De lever is opvallend groot en ligt meer horizontaal. Hij reikt soms 2 à 4 cm onder de ribbenboog.

Heupen

De afstand tussen beide heupen is 9,5 à 10 cm.

Geslachtsorganen

De teelballetjes zijn ingedaald in het scrotum, de huid hiervan is vast, gerimpeld en niet meer rood.

De grote schaamlippen bedekken de kleine. Er is een vaginale slijmprop aanwezig.

Huid

De pasgeborene heeft een dunne onderhuidse vetlaag. De kleur van de huid is roze –rood. Soms is de huid nog bedekt met vernix caseosa . Het bevat vitamine A en is vaak nog aanwezig in de huidplooien.

Lanugo - haartjes zijn weinig aanwezig of verdwijnen in de loop van de eerste weken.

Nageltjes

De nagels zijn lang en reiken tot over de vingertoppen. Ze zijn dun en breken soms spontaan af. De nagels worden niet geknipt gedurende de eerste 3 weken wegens het gevaar voor infectie van het nagelbed.

5.1.3 Fysiologische kenmerken

Hartslag

Het hart van een pasgeborene heeft een frequentie van 110 à 150 sl / min.

Ademhaling

De baby ademt met een frequentie van 35 à 40 x / min. De ademhaling verloopt regelmatig maar periodisch. De baby heeft een buik- en borstademhaling.

Bloeddruk

De bloeddruk bedraagt systolisch 55 à 80 mmHg en diastolisch 40 à 45 mmHg.

Temperatuur

Bij de geboorte heeft de baby de temperatuur van de moeder. Maar de baby is thermolabiel. Hij is onderhevig aan de temperatuur van de omgeving. De baby is zeer gevoelig voor afkoeling. Na enkele dagen wordt de baby thermostabiel. De normale lichaamstemperatuur bevindt zich tussen 36,5 °C en 37,5°C.

Algemeen voorkomen / gedrag

Een pasgeborene is heel actief : Hij beweegt armen en benen en heeft goed ontwikkelde spieren met een goede spiertonus. Een baby reageert goed op prikkels. Hij schreeuwt luidruchtig onmiddellijk na de geboorte. De pasgeborene kan de ogen openen en sluiten. Hij maakt actieve zuigbewegingen. Een baby braakt dikwijls wat slijmen (na 24 u verdwenen).

Reacties en reflexen

De primitieve reflexen zijn van praktisch belang voor de bepaling van de postmenstruele leeftijd.

Moro-reflex

Het Moro-reflex is een symmetrische reflex waarbij vrijwel het gehele lichaam reageert.

De baby ligt op zijn rug op de twee handen van de onderzoeker. De ene hand ondersteunt het hoofd, de andere hand de romp. Het hoofd of het hele lichaam laat men plotseling zakken. Er treedt dan een snelle extensiefase op waarbij de armen strekken, heffen en abduceren. De handen openen, de vingers strekken en spreiden. Het hoofd buigt zich lichtjes achterover (retroflexie). Daarna volgt een langzame adductiefase. De armen en benen buigen terug en adduceren. De vingers en handjes sluiten terug. Het hoofd wordt licht voorover gebracht zodat de oorspronkelijke toestand bereikt is.

Een afwezigheid van de moro-reflex wijst op een ernstige aantasting van het zenuwof spierstelsel.

Deze reflex blijft 3 à 4 maanden aanwezig.

De zuig- en slikreflex

Dit is één complexe, gecoördineerde beweging en wordt het best nagezien bij het drinken.

Zuigen: systematische ritmische bewegingen van de mond, tandbogen en tong Slikken: als vocht in de mond gebracht wordt zal pasgeborene slikken.

De orale reflex (= wangreflex, zoekreflex)

Wanneer men met de vinger een mondhoek aanraakt, dan opent de baby de mond en draait het hoofd in de richting van de prikkel. Met deze reflex zoekt en grijpt de pasgeborene de tepel voor het drinken.

De grijpreflex

Door aanraking van de handpalm (vb. met de vinger) gaat de hand open en sluit zich krachtig rond de vinger. Dit duurt voort zolang de prikkel aanhoudt. De grijpreflex van de voet wordt op vergelijkbare wijze opgewekt. Door het aanraken van de voetzool aan de basis van de tenen.

De handgrijpreflex verdwijnt na ongeveer 2 maand. De voetgrijpreflex blijft ongeveer 9 maand bestaan.

Hoest en niesreflex

Wanneer er stofdeeltjes of vocht in de neus komen gaat de baby niezen. Dit kan verschillende malen na elkaar gebeuren en is normaal. Hoesten doet de baby als er iets in de bovenste luchtwegen komt. Dit is een verdedigingsmechanisme om secreties uit te drijven.

Voetplaatsingsreflex en loopreflex

Met ondersteuning van het hoofd wordt de baby onder de oksels rechtop gehouden, waarbij de voetzool lichtjes een ondergrond raakt. De baby heft een been op en plaatst de voet op de ondergrond.

De baby maakt stapbewegingen waarbij de ene hiel op tafel komt terwijl het andere been omhoog gaat. Bij iedere loopbeweging wordt het kind door de onderzoeker meegedragen.

De loopbewegingen ontbreken onmiddellijk na de voeding en blijven maar de eerste 6 weken aanwezig.

Asymmetrisch tonisch nekreflex

Bij een zuigeling in ruglig wordt het hoofd langzaam maar krachtig opzij gedraaid, waarbij het meegaan van de schouders wordt belemmerd. Aan de kant van het aangezicht worden de arm en het been gestrekt, aan de achterhoofdzijde daarentegen gebogen.

De reflex is de eerst 4 maanden aanwezig.

Rugreflex (Galant)

Prikkeling met een naald in de lengterichting langs de wervelkolom leidt tot eenzijdige contractie van de lange rugspieren en tot buigen van de romp. Deze houding is een prikkel voor het strekken van het been langs dezelfde zijde

Babinsky reflex

Bestrijkt men de onderkant van de voetzool met een naald, dan treedt een dorsale flexie op van de grote teen en een spreiding van de overige tenen.

Glabellareflex

Wanneer men met de vingers even drukt op het voorhoofd, boven de neus, dan trekken de spieren van het voorhoofd samen en sluit de baby de ogen.

Tractierespons

Als de voldragen pasgeborene aan de handen opgetrokken wordt dan buigt de baby de armen actief en volgt het hoofd volgt de beweging van de romp. In zittende houding aangekomen valt het hoofd naar alle kanten (balloteren). Deze respons wordt bij geringe vermindering van vitaliteit negatief en zwak of negatief bij alle vormen van hypotonie.

Reacties

Reactie op licht

Als er een lichtbundel in de ogen van een zuigeling komt, dan knijpt hij de ogen dicht vb. : zonlicht

Reactie op geluid

Bij sterke geluiden knijpt de baby de ogen krampachtig dicht. Bij aanspreken draait hij het hoofdje naar de kant vanwaar het geluid komt

De situatie waarin het kind zich bevindt, beïnvloedt zijn gedrag bv. wakker zijn of slapen, goed of slecht gevoed zijn, warme of koude omgeving, zich prettig of onprettig voelen,…

Uitscheiding

Soms plast de baby bij de uitdrijving. Het kan dat de baby daarna 24u niet meer plast. In het begin produceert de baby weinig geconcentreerde urine.

Meestal scheidt de baby meconium uit binnen de 24 u. Meconium is de eerste ontlasting van de pasgeborene. Het is een donkergroene kleverige massa, een mengsel van eigen darmcellen, galzouten en van vruchtwater.

5.2 Minimale zorg en observaties in de onmiddellijke en vroege postnatale periode

In de postnatale periode is het van groot belang dat het fysisch en psychisch welbevinden van de baby bevorderd, geobserveerd en geëvalueerd wordt en dat eventuele problemen vroegtijdig vastgesteld worden. Continuïteit in de zorg is hierbij essentieel.

Hieronder worden de minimale observaties weergegeven die bij elke postnatale controle gedurende de eerste 7 dagen moeten uitgevoerd worden.

- Vitale parameters

- Gewicht

- Navel

- Mictie

- Defaecatie

- Huid: kleur, gaafheid, verzorging

- Voeding

- Vitamine K

- Vitamine D

- Vlaams bevolkingsonderzoek naar aangeboren aandoeningen

- Vaccinatie Hepatitis B

5.2.1

Vitale parameters

Bij de geboorte vindt er een grote verandering plaats in de cardiopulmonaire circulatie. De grootste veranderingen gebeuren in de eerste 12 tot 24 uur postnataal

Afwijkingen in de basisparameters kunnen wijzen op pathologie.

Het is belangrijk om alert te zijn voor afwijkingen. Een eerste pediatrisch consult moet plaatsvinden kort na de geboorte.

Een tweede pediatrisch consult moet aanbevolen worden tenminste 72u na de geboorte of tussen 7 à 10 dagen na de geboorte (VBOV, 2016).

Hartritme

De frequentie kan bepaald worden door lichte druk met de vingers op het sternum (links) of door het voelen van de liesslagader. Het hartritme wordt niet systematisch gecontroleerd bij de gezonde neonaat.

Ademhaling

Het begin van de autonome ademhaling kan falen vooral de eerste uren na de geboorte. Elke verandering in het ademhalingspatroon moet zo vlug mogelijk opgemerkt worden om tijdig te kunnen ingrijpen.

Jonge baby’s ademen soms periodisch. Hiermee wordt bedoeld dat ze gedurende 1 of 2 minuten mooi regelmatig ademen en dan gedurende 5 à 10 seconden helemaal niet meer. Meestal hebben neonaten een regelmatige borst / buikademhaling.

Gedurende de eerste 2 à 3 maanden ademen pasgeborenen door hun neus. Ze kunnen nog niet via hun mond ademen. Het is dus van vitaal belang om het neusje van de baby steeds vrij te houden.

Ook de manier van wenen wordt geobserveerd. Wenen zonder tranen is in de eerste maanden normaal

Kreunen, met een klagend geluid kan banaal zijn, maar kan ook ernstig tot zelfs levensbedreigend zijn. Een kreunende baby moet zorgvuldig geobserveerd worden en de pediater moet verwittigd worden.

Een hoge, schrille schrei wijst op hersenbeschadiging.

Niezen en wat snurkende ademhaling zijn normaal.

Temperatuur

Na de geboorte moet de neonaat zich aanpassen aan een lagere omgevingstemperatuur. Het is belangrijk om afkoeling te vermijden. Een temperatuuropname van de baby een uur na de bevalling wordt aanbevolen om eventuele hypothermie op te sporen.

De temperatuur moet niet systematisch genomen worden tenzij er specifieke risicofactoren zijn zoals koorts van de moeder tijdens de arbeid, langdurig gebroken vliezen, dysmaturiteit, GBS-positieve moeder,… of een indicatie dat de baby het niet goed doet (NICE, 2006, updated 2015; Macdonald e.a., 2012)

Om een goede temperatuur te handhaven in de postnatale periode wordt aanbevolen om de baby 1 of 2 lagen meer kledij aan te doen dan een volwassene en een mutsje te gebruiken.

In de praktijk wordt de temperatuur van de pasgeborene de eerste uren frequent opgevolgd. Als de baby thermostabiel is wordt de temperatuur enkel genomen op indicatie.

Hypothermie

De pasgeborene koelt zeer snel af omdat het warmteverlies gemakkelijk de warmteproductie te boven gaat. Het warmteverlies wordt veroorzaakt door:

- Een relatief groot lichaamsoppervlak ten opzicht van het lichaamsgewicht

- Weinig subcutaan vetweefsel en een meer doorlaatbare huid

- Snelle verdamping van de vochtige huid vlak na de geboorte

- Het warmteregulatiecentrum dat nog onvoldoende ontwikkeld is

De gevolgen van afkoeling kunnen ernstig zijn.

Vroegtijdig :

- Baby wordt suf – stil

- Drinkt moeilijk

- Spiertonus daalt waardoor weinig krachtige bewegingen

- Vertraagde ademhaling met klagend geluid

- Voelt koud aan ( subjectief ): t° opnemen

Laattijdig :

- Bradycardie

- Oedemen ter hoogte van handen en oogleden

Bij hypothermie is het noodzakelijk snel en doeltreffend te handelen.

- Frequente observatie van de temperatuur, hercontrole, goede rapportage van de observaties en interventies in het dossier

- Baby extra aankleden of toedekken

- Skin to skin

- Extra warmtebron bv. kersenpitkussen

- Voeding als energiebron

- Tijdig arts verwittigen bij persisterende hypothermie

Hyperthermie

Dehydratatiekoorts

Na 2 of 3 dagen kan dorstkoorts of dehydratatiekoorts optreden. De t° kan stijgen tot 38 - 39 °C. Meestal geven die baby’s geen zieke indruk maar zijn ze dorstig.

Dehydratatiekoorts wordt veroorzaakt door het vochtverlies dat niet gecompenseerd wordt door de nog onvoldoende vochtopname en een fysiologisch gewichtsverlies na de partus. Het komt meestal voor bij grote baby’s met hoger geboortegewicht ( > 4 kg ) en baby’s die borstvoeding krijgen.

De symptomen zijn van deshydratatiekoorts kunnen ernstig zijn.

- Gewichtsverlies van meer dan 10 %

- Temperatuurstijging: 38 °C - 39 °C.

- Dehydratatie (uitdroging)

- Veel wenen

- Weinig urine, sterk geconcentreerd met rode neerslag

Bij symptomen van dehydratatie worden snel en aantal maatregelen genomen.

- Extra vocht toedienen tussen de voedingen (Vichywater) bij kunstvoeding

- Bij borstvoeding de baby zeer frequent aanleggen (iedere 2u.), indien nodig bijvoeding op dokters voorschrift

- Baby niet langdurig laten wenen

- Regelmatige temperatuurcontrole

- Zorgen voor afkoeling door lichte kledij, minder warm toedekken

- Goede observatie (gevaar voor stuipen) en tijdig kinderarts verwittigen bij blijvende hoge lichaamstemperatuur

Infectie

De baby is gevoelig voor infectie vooral t.h.v. de huid, navel, oogjes. Een infectie kan bij een pasgeborene fataal zijn wanneer de infectie niet snel opgemerkt wordt.

Daarom is een regelmatige temperatuurcontrole in het vroege postpartum aan te raden. Bij een verhoogde temperatuur ( > 37,5°C ) nemen we volgende maatregelen.

- Warm kruikje wegnemen

- Minder warm toedekken

- Opnieuw controleren bij volgende voeding

- Doorverwijzen naar pediater of huisarts

5.2.2 Gewicht

De eerste dagen treedt een fysiologische gewichtsdaling op van 5 à 8 % ( max 10 %). Het gewichtsverlies wordt veroorzaakt door een geringe vochtopname de eerste dagen postpartum en vochtverlies via nieren en ademhaling.

Deze daling duurt meestal een 3-tal dagen. Daarna komt geleidelijk terug een gewichtsstijging om na 14 dagen terug het geboortegewicht te bereiken.

Er bestaat weinig evidentie om een pasgeborene routinematig (lees dagelijks) te wegen (NICE, 2006, updated 2015). Frequent wegen heeft zowel voor- als nadelen.

De pasgeborene enkel wegen op indicatie brengt dan weer het gevaar met zich mee dat bepaalde aandoeningen (bv. stille ondervoeding) niet of laattijdig opgemerkt worden.

Als compromis, gebaseerd op klinische ervaring, wordt voorgesteld om de pasgeborene te wegen op dag 1, dag 3, dag 5, dag 10 – 14, 1 maand en op 6 – 8 weken (VBOV, 2016).

De baby wordt bij voorkeur gewogen op een geijkte weegschaal, liefst een tafelmodel. Jaarlijkse controle van de weegschaal is nodig om te kunnen vertrouwen op correcte weergave van het gewicht (Macdonald e.a., 2012)

5.2.3 Navel

Observatie

In de eerste uren postpartum moet regelmatig nagezien worden als de navelstreng goed afgebonden is, d.w.z. als de streng niet meer bloedt. Navelbloeding uit de navelstreng kan optreden door het slecht afbinden, kwetsen van de navelstreng of het verminderen van oedemen.

Deze bloeding treedt gemakkelijk op bij dikke, oedemateuze navelstrengstompen.

Door indrogen van de gelei van Wharton kan het lintje te wijd worden. Een bloeding kan fataal zijn omdat de pasgeborene maar een kleine hoeveelheid bloed (250 - 300 ml) bezit voor een lichaamsgewicht van 3000 gr à 4000 gr. Daarom is het nodig de eerste 2 u na de geboorte de navelstreng om het half uur te observeren op bloeding en indien nodig opnieuw af te binden.

De navelstomp verdroogt na enkele dagen en wordt hard en zwart. De bloedvaten granuleren en de gelei van Wharton komt vrij. Hierbij kan wat gele vochtafscheiding optreden. (Let op: dit is geen etter !!)

Tussen de 5e en de 15e dag na de geboorte gaat de navelstreng afvallen.

Nu kan er een lichte navelbloeding optreden uit de navelwonde zelf. Dit gebeurt bij het losscheuren van de streng of na het afvallen.

Het genezingsproces t.h.v. de navelstrengstomp kan verstoord worden door:

- Infectie (omphalitis)

- Umbilicale sepsis

- Navelgranuloom: zacht paars gevasculariseerd granuloomweefsel

- Hernia umbilicalis

- Umbilicale fistel

- Immuundeficiëntie: navelstomp is na 4 weken nog steeds niet afgevallen

De navelstreng moet droog en proper gehouden worden na de geboorte. Dagelijks ontsmetten met chloorhexidine gedurende de eerste dagen wordt enkel aanbevolen

Zorg

als de baby geboren wordt in een omgeving met een hoge neonatale mortaliteit (WHO, 2013)

Verzorging van de navelstreng samengevat

Onmiddellijk na de partus wordt een klem geplaatst op de navelstreng en wordt de navelstreng ingekort. Bij de eerste verzorging houden we rekening met het volgende:

- Navel en navelbasis reinigen met zuiver water

- Goed drogen

- Navelstreng onbedekt laten

Verder wordt de navelstreng verzorgd, rekening houdend met volgende principes:

- Handhygiëne voor het verzorgen van navelstreng

- Natuurlijk laten drogen

- Navelstrengstomp en omgeving droog en proper houden zonder gebruik van producten

- Navelstreng mag wel bedekt worden met propere kledij

- Pamper onder de stomp

- Goede observatie! Vroegtijdig opmerken van problemen!

- Info / GVO aan ouders ivm. normale genezingsproces van de navel

Zorg voor de navelstrengstomp (AWHONN, 2007)

Handhygiëne

Het is aan te raden om voor de eerste zorgen aan de neonaat na de partus en de eerste zorg voor de navelstreng handschoenen te dragen.

Voor de verdere zorg is een goede handhygiëne, d.w.z. handontsmetting, noodzakelijk. (CDC, 2006)

Zorg voor de navelstreng onmiddellijk na de partus

Na het afnavelen en inkorten van de navelstreng na de partus moet de navelstreng gereinigd worden. De navelstreng van de neonaat is een mogelijke poort voor de invasie van bacteriële ziektekiemen.

De navelstrengstomp, navelbasis en omgeving worden best gereinigd met water om vuil te verwijderen. Er mag een milde zeep gebruikt worden indien nodig. Na het reinigen moet de navelstreng, navelbasis en omgeving goed gedroogd worden met een absorberend gaaskompres. De navelstrengstomp mag nadien droog en onbedekt blijven.

Routinematig gebruik van ontsmettingsstoffen of poeders voor de verzorging van de navelstreng is niet effectiever in de preventie van infectie. (Zupan, Garner en Omari, 2004)

Zorg aan de navelstrengstomp in de verdere neonatale periode

Zorg voor een goede handhygiëne.

Laat de navelstrengstomp op een natuurlijke manier verder evolueren en drogen. Dit wil zeggen dat de navelstrengstomp en omgeving droog en proper moeten gehouden worden zonder gebruik van uitdrogende producten of antibiotica. Dagelijks gebruik van alcohol, poeders of antibiotica zullen de navelstrengstomp niet sneller doen opdrogen en afvallen. (Zupan et al., 2004)

Vermijd gebruik van volgende producten voor de verzorging van de navelstreng:

- Alcoholoplossingen: Bij gebruik van alcoholoplossingen voor de navelzorg stelt men vast dat het langer duurt voor de navelstreng afvalt en dat er niet meer infecties optreden.

- Povidone-iodine (Isobetadine®): De povidone-iodine wordt geabsorbeerd door de huid en kan veranderingen veroorzaken in de schildklierfunctie.

- Antibacteriële producten: Bij gebruik is er gevaar voor contactdermatitis en allergie.

(AWHONN, 2007)

De navelstrengstomp mag bloot gesteld worden aan de lucht of losjes bedekt worden met propere kledij.

Zorg ervoor dat de pamper bevestigd wordt onder de stomp om te voorkomen dat de navelstrengstomp bevuild wordt met stoelgang of urine.

Indien de navelstreng toch bevuild wordt is het voldoende om te reinigen met water en zeep en na het reinigen goed te drogen.

Een goede observatie van de navelstreng is nodig om vroegtijdig problemen te ontdekken. Problemen kunnen infectieus of niet-infectieus zijn. (zie hoofdstuk 2)

5.2.4

Info en GVO

Geef voldoende informatie aan de ouders ivm. de genezing en verzorging van de navelstrengstomp. Het is ook van belang om aan de ouders aan te leren wat mogelijk tekens van infectie zijn.

Noot: In ontwikkelingslanden is infectie van de navelstreng een grote oorzaak van neonatale morbiditeit. In deze landen moet overwogen worden om eventueel toch Chloorhexidine te gebruiken om de navel te verzorgen. Eventueel kan ook moedermelk gebruikt worden ter preventie van infectie. Er is aangetoond dat moedermelk de kolonisatie van de navelstreng met bacteriën aanzienlijk vermindert.

(AWHONN, 2007)

Mictie

Een pasgeborene plast normaal minimum 6 maal per 24 u. vanaf dag 4. De urine is helder gekleurd.

Soms is een zalmrode neerslag van uraten (urinezuurkristallen) terug te vinden op de luier. Dit wijst op te weinig vochtopname.

Sterk geconcentreerde urine is donker gekleurd en wijst eveneens op een te lage vochtinname.

Het ontbreken van de eerste mictie of zeer weinig mictie kan wijzen op urinaire afwijkingen.

Het is belangrijk ook de manier van urineren te observeren. Door het frequent nat zijn is een goede stuitverzorging belangrijk.

5.2.5

Defaecatie

Tijdens de dagelijkse verzorging observeren we de stoelgang. We bekijken de consistentie, de geur, de kleur en de frequentie.

Meconium

De allereerste ontlasting van de voldragen pasgeborenen is de meconiumprop. Ze wordt in de darm gevormd tijdens het foetale leven. De prop bestaat uit een cilindrische massa en is grijsachtig wit tot lichtgeel van kleur. Meconium heeft een stopverfachtige vastheid en lijkt bedekt met een dun doorzichtig vliesje

Op deze meconiumprop kan de proef van Farber uitgevoerd worden. Zo controleert men de volledige doorgankelijkheid van het spijsverteringsstelsel.

Rapportage van de eerste stoelgang is zeer belangrijk om de zekerheid te hebben dat er geen darmafsluiting is ( bv. darmatresie, meconiumileus bij mucoviscidose).

De eerste dagen is meconium de gewone stoelgang. Deze is groen-zwart van kleur en zeer kleverig en taai. Meestal 3 tot 6 ontlastingen per dag.

Overgangsstoelgang

Overgangsstoelgang is een groenachtige, vuilbruine vochtige ontlasting met sporen meconium en lichtbruine slijmdraden. De stoelgang wordt geleidelijk geel onder invloed van de voeding.

Gewone ontlasting

De stoelgang is verschillend bij neonaten naargelang de voeding die ze krijgen.

Bij borstvoeding is de stoelgang zacht, homogeen met een eigele tot goudachtige kleur. Borstvoedingsstoelgang heeft een zure geur. Vanaf dag 4 defaeceert de baby ongeveer 4 keer per dag bij een effectieve borstvoeding.

Bij kunstvoeding is de stoelgang lichtgeel, alkalisch en heeft een onaangename geur. De stoelgang heeft een consistentie als dikke pasta. Een kunstgevoede baby defaeceert 1 à 4 keer per dag. De kenmerken van de ontlasting bij kunstmatige voeding worden beïnvloed door het gehalte aan vet, eiwit en koolhydraten in deze voeding.

5.2.6 Huid

Onmiddellijk na de geboorte is de huid nog bedekt met resten huidsmeer. Deze beschermt de huid in utero en bevat eveneens vitamine A. Er zijn vaak nog lanugohaartjes aanwezig.

Kleur

Er wordt aanbevolen om alle baby’s minstens 1 maal te observeren naar huidskleur gedurende de eerste 72 u. postnataal (NICE, 2006, updated 2015). De inspectie van de huidskleur gebeurt door visuele inspectie van een naakte baby in een goed verlichte kamer (liefst daglicht). De kleur van huid, oogwit en tandvlees wordt bekeken.

Normaal is de huid rozig met blauwe extremiteiten. De blauwe extremiteiten worden verklaard door acrocyanose. Acrocyanose ontstaat doordat de haarvaatjes zijn nog onvoldoende ontwikkeld zijn in de handjes en voetjes, vandaar de blauwe kleur.

Na enkele weken krijgt de baby een blekere kleur.

Rond de derde dag kan een fysiologische icterus ontstaan. De sterke bloedafbraak na de geboorte, samen met de lichte leverinsufficiëntie, zorgen ervoor dat er een hyperbilirubinemie ontstaat. De gele kleur is eerst waar te nemen ter hoogte van de ogen. De evaluatie moet gebeuren bij daglicht. Diagnose van hyperbilirubinemie kan niet gesteld worden door visuele inspectie alleen. Bij vermoeden hyperbilirubinemie kan een transcutane bilirubinemeting gedaan worden. Maar enkel een veneuze bloedafname voor het bepalen van de bilirubinewaarden kan een uitsluitsel geven.

Toestand en gaafheid van de huid

Een droge, schilferende huid komt frequent voor.

Irritatie van de stuit kan ontstaan door inwerken van bijtende bestanddelen in urine en stoelgang op de huid.

Toxisch erytheem is een niet besmettelijke huiduitslag. Het is een toxische aanpassingsreactie van de huid aan koude of hitte, geneesmiddelen of bepaalde stoffen bv. lucht, water, wasproducten, ... . Het is een huidaandoening waarbij gele papeltjes verschijnen op diffuus rode zones. Dit kan plaatselijk optreden of meer verspreid over het lichaam.

Dit verdwijnt spontaan na 2 à 3 dagen. De baby moet regelmatig ververst worden zodat geen infectie optreedt ter hoogte van de stuit en liesplooien.

Milia of grutum zijn witte, speldeknop-grote knobbeltjes, verspreid over neus, kin en wangen van het pasgeboren kind, het meest op de neus voorkomend. Milia worden veroorzaakt door het achterblijven van de afscheiding in verstopte talgkliertjes en verdwijnen gewoonlijk binnen een week na de geboorte.

Kleine, zelfs zeer talrijke zweetpuistjes kunnen zichtbaar zijn meestal op het voorhoofd. De zweetgangetjes zijn verstopt doordat het kind teveel zweet. De uitslag verdwijnt spontaan door het kind minder warm toe te dekken.

Een naevus flammeus is een roze gekleurde, niet verheven, onregelmatig gevormde geboortevlek. Zulke geboortevlekken komen vaak voor aan de onderkant van de nek, boven de oogleden, de kin, de neusvleugels en de bovenlip. Geleidelijk aan verbleken zij en verdwijnen aan het eind van het 2 de jaar maar kunnen later weer zichtbaar worden wanneer het kind huilt of bloost.

Een hemangioom is een rode, verheven vlek op de huid door een woekering van bloedvaten. Vaak nog niet te zien bij de geboorte. De vlek kan de eerste levensjaren in groei toenemen. Het hemangioom neemt daarna in omvang af tot hij spontaan helemaal verdwenen is.

Bij het gebruik van een verlostang kan een roze of paarse kneuzing te zien zijn meestal boven het achterhoofdsbeen of een zijwandsbeen en de wangen. Deze afdrukken verdwijnen in de loop van enkele dagen.

Een mongolenvlek is een nauwomschreven, blauw-zilverige, niet-verheven gebied van verkleuring, die veelal voorkomt bij kinderen van donkerhuidige ouders (Azië, Middellandse Zeegebieden). Soms ziet men ze ook bij kinderen van zuiver Europese oorsprong. De verkleuring verdwijnt in de jeugd.

De huid van de neonaat is gevoelig voor infectie. Er kan impetigo of pemphigus optreden.

Impetigo is een besmettelijke huiduitslag veroorzaakt door staphylococcen of streptococcen. Het manifesteert zich t.h.v. de huid onder de vorm van kleine blaasjes met etterige inhoud. Het komt vooral voor in de huidplooien.

Pemphigus is een zeer besmettelijke huidaandoening, veroorzaakt door staphylococcen en streptococcen. Op de huid zijn er blaren gevuld met etterig vocht die zich over het ganse lichaam uitbreiden.

Verzorging van de huid

Cfr. AWHONN

Association of Women’s health, obstetric and neonatal nurses

Neonatal skin care: Evidence Based Clinical Practice Guideline 2007

Eerste bad na partus

Voor het geven van het eerste badje na de partus wordt aanbevolen te wachten tot de baby cardiorespiratoir stabiel is. Dit duurt minimum 2 tot 4 u. In de praktijk betekent dit meestal dat de baby pas op dag 1 gebaad wordt. We houden de duur van het eerste badje zo kort mogelijk.

Routinebad / dagdagelijkse verzorging

Bij de dagdagelijkse verzorging van de baby houden we rekening met volgende aanbevelingen:

HANDHYGIËNE

Frequentie: over andere dag

Gebruik van warm kraantjeswater (37 à 38°C)

Vernix niet verwijderen

Geringe hoeveelheid pH-neutrale zeep / huidverzorgingsproduct

Onderdompelen tot aan nek: schouders in het water!!!

Na bad: baby onmiddellijk afdrogen, pamper aandoen, in droge doek wikkelen

Na 10 min. aankleden

INFO / GVO ouders: methode, veilig baden

Gebruik van hydraterende / verzorgende producten

Bij problemen ter hoogte van de huid kan er gebruik gemaakt worden van hydraterende en /of verzorgende producten. Er moet wel rekening gehouden worden met onderstaande aanbevelingen:

Hydraterende producten met mate gebruiken op droge, geschilferde huid

Producten gebruiken op basis van petrolatum; parfumvrij, kleurstofvrij bv. Kamillosancrème

Unitdose of flacon per baby gebruiken

Preventie luierdermatitis: goede zorg en goede observatie

Zinkoxydezalf of zalf op basis van petrolatum i.g.v. beginnende irritatie t.h.v. de stuit

Antimycotische zalf i.g.v. Candida Albicans

Geen gebruik van poeder /antibiotische zalven

Na de partus moet de pasgeborene zich noodgedwongen aanpassen van het leven in een omgeving met vruchtwater naar het leven in een omgeving met lucht. De huid speelt een heel belangrijke rol in deze aanpassing o.a. in thermoregulatie, als barrière/bescherming tegen infecties, in de vocht- en elektrolytenbalans, als opslagplaats voor vet (issolatie), als non-verbaal communicatiemiddel,…

Een belangrijke taak van de vroedvrouw is dan ook de gaafheid van de huid waarborgen. De huidzorg voor de neonaat moet gebaseerd zijn op wetenschappelijke (evidence based) en empirische principes. (AWHONN, 2007)

Algemene aanbevelingen ivm. huidzorg

Handhygiëne

Een correcte handhygiëne voor de aanvang van de zorg voor de neonaat is onontbeerlijk. Een degelijke handontsmetting is belangrijk om kruisinfectie te voorkomen. Dit moet ook aangeleerd worden aan de ouders. (CDC, 2006)

Hygiëne materiaal

Alle materiaal (bad, verzorgingskussen, weegschaal, thermometer,…) moet ontsmet worden met een krachtig antisepticum voor en na gebruik.

Omgeving

Warmteverlies bij de pasgeborene moet zo veel mogelijk vermeden worden tijdens de verzorging. Houdt rekening met volgende items:

- Zorg dat de temperatuur van het badwater een temperatuur heeft van 38°C – 40°C.

- Gebruik evt. een badthermometer om de temperatuur van het badwater te controleren.

- Zorg voor een omgevingstemperatuur van 26°C – 27°C

- Vermijd tocht! Sluit vensters en deuren zodat luchtstroming zoveel mogelijk vermeden wordt.

- Gebruik bij voorkeur voorverwarmde handdoeken om de pasgeborene af te drogen.

Als er rekening gehouden wordt met bovenstaande omgevingsfactoren zal het warmteverlies bij de neonaat tot een minimum beperkt worden, ongeacht timing, persoon of setting. (Medves & O’Brien, 2004)

Handschoenen

Het gebruik van handschoenen tijdens de verzorging van de pasgeborene wordt aanbevolen tot na het eerste babybad. Pasgeborenen moeten als gecontamineerd beschouwd worden tot alle bloed en vruchtwater van de huid verwijderd zijn. Materneel bloed en bloederig vruchtwater kunnen een besmettingsbron zijn voor verzorgend personeel. (CDC, 2006)

Verzorgingsproducten

Alle huidverzorgingsproducten (zeep, vloeibare zeep, olie, lotion,…) met een neutrale pH (pH 5.5 – 7.0) mogen gebruikt worden. Geef de voorkeur aan producten die geen bewaarmiddelen bevatten.

Eerste badje (AWHONN, 2007)

Tijdstip

Het eerste badje na de partus wordt best uitgesteld tot de baby thermostabiel en cardio-respiratoir stabiel is. Algemeen genomen duurt dit 2 à 4 uur.

Te vroeg baden , onmiddellijk na de geboorte, kan aanleiding geven tot thermolabiliteit en cardio-respiratoire problemen.

Duur

Hou de duur van het eerste badje zo kort mogelijk om het warmteverlies zo minimaal mogelijk te houden.

Water, producten

Het gebruik van warm kraantjeswater is volkomen veilig tenzij er gekende problemen zijn aangaande de kwaliteit van het kraantjeswater. Indien gewenst kan er een geringe hoeveelheid milde pH-neutrale zeep gebruikt worden om bloed en vruchtwater van de huid te verwijderen.

Vernix

Verwijder het vernix niet. Als huid en vernix bevuild zijn met bloed of meconium is het aan te raden om het vuil zachtjes te verwijderen zonder al te hard te schrobben om zodoende de huid niet te beschadigen en vernix niet weg te wassen.

Vernix is een natuurlijke huidreiniger en heeft vocht regulerende en beschermende eigenschappen die niet kunnen vervangen worden. Al te

hard wrijven om de vernix te verwijderen kan de huid van de neonaat beschadigen. (Medves en O’Brien, 2001)

Baden en huidzorg in de verdere neonatale periode (AWHONN, 2007)

Routine / dagdagelijks baden: frequentie, tijdstip

De voordelen van dagdagelijks baden zijn nog niet duidelijk bewezen. Veelvuldig baden heeft aanleiding tot het ontstaan van een droge huid. Minder frequent baden zorgt er ook voor dat er minder fysiologische instabiliteit en koudestress optreedt. (Visscher et al., 2002)

Onder normale omstandigheden is over andere dag baden voldoende. Natuurlijk moet er bij de keuze i.v.m. de frequentie van baden ook rekening gehouden worden met de individuele behoeften van de neonaat (bv. baden omwille van onrust) en de beslissing van de ouders (afhankelijk van geloof, waarden, cultuur,…)

Het tijdstip waarop baby gebaad wordt is individueel te bepalen.

Water, verzorgingsproducten

Zoals hierboven reeds beschreven bij het eerste badje kan ook bij het routinebaden warm kraantjeswater gebruikt worden en een geringe hoeveelheid pH-neutrale zeep of verzorgingsproduct. Het gebruik van water en zeep in vergelijking met het gebruik van enkel water voor het badje toont geen verschil in het effect op kolonisatie van de huid met normale huidbacteriën. Kolonisatie van de huid neemt toe onafhankelijk van het gebruik van zeep. (Medves & O’Brien, 2001)

Methode

De baby volledig in bad brengen (immersionbathing of onderdompelen) is de meest veilige en effectieve methode om hygiëne van de neonaat te waarborgen. Baby’s die tot aan de nek in warm water gebracht worden tijdens het baden hebben de neiging om rustiger te zijn en verliezen minder warmte. De bedoeling is dat de baby in een bad gebracht wordt met voldoende water zodat de baby zich kan nestelen met de schouders onder water.

De baby kan ingezeept worden in bad. Op die manier wordt het warmteverlies tot een minimum beperkt. De baby ervaart ook minder stress en is rustiger. Er is geen grotere kans op infectie en ook de navelstrengstomp geneest even vlot. Ouders geven aan dat het ook voor

hen aangenamer is en meer vertrouwen geeft als ze de baby op deze manier baden. (Bryanton et al., 2004)

Als de baby ingezeept wordt op het verzorgingskussen is er een groter warmteverlies. Zorg dan ook dat het inzepen snel en efficiënt gebeurt om de tijd zo kort mogelijk te houden en zo het warmteverlies en het discomfort voor de neonaat te beperken.

De baby hoeft niet langer dan 5 minuten gebaad te worden. Na het bad moet de baby onmiddellijk gedroogd worden. Na het eerste afdrogen is het aan te raden om de baby een pamper en een mutsje aan te doen en in een warme doek te wikkelen. Na 10 minuten kan de baby aangekleed worden. Kleedjes die onmiddellijk na het bad aangedaan worden kunnen vochtig worden en aanleiding geven tot evaporatief warmteverlies. Er is aangetoond dat er een betekenisvol warmteverlies optreedt ongeveer 10 minuten na het baden als de baby onmiddellijk na het bad aangekleed wordt. (Medves en O’Brien, 2004)

GVO/info

Het is noodzakelijk om de ouders voldoende te informeren ivm. veilig baden en de meest effectieve methode om hun baby te baden. Ouders moeten ook attent gemaakt worden om de positieve aspecten van baden (comfort en ontwikkeling, bevorderen ouder – kind band).

Hydraterende producten

Veel pasgeboren baby’s vertonen een droge, geschilferde huid. Bij deze baby’s kan een vochtinbrengende crème gebruikt worden. Het is aan te bevelen om bij de eerste tekens van een droge huid, schilfers of barstjes een vochtinbrengend product te gebruiken en dit om de 12u te herhalen.

Gebruik bij voorkeur producten op basis van petrolatum (vaseline) zonder parfum, kleurstoffen en bewaarstoffen.

Breng de crème zachtjes aan op de huid. Gebruik slechts een geringe hoeveelheid.

Het is aan te raden om unitdose verpakkingen te gebruiken of een flacon per baby om kruisinfecties te vermijden.

Blijf de huid goed observeren om te zien hoe de toestand van de huid evolueert en om evt. vroegtijdig infectie op te merken.

Luierdermatitis

Optimale huidconditie (AWHONN, 2007)

Zorg voor een optimale toestand van de huid ter hoogte van geslachtsdelen, perineum en stuit.

- Door de luier frequent te wisselen blijft de huid niet te lang vochtig en wordt langdurig contact met faecale enzymen vermeden. Langdurig contact van de huid met urine en faeces is een belangrijke oorzaak van het ontstaan van luierdermatitis.

- De genitaliën moeten grondig gereinigd worden met water, zeep en een zachte doek of met vochtige doekjes (detergent- en alcoholvrij).

- Bij jongetjes moet vermeden worden om de voorhuid achteruit te schuiven. Dit heeft aanleiding tot het ontstaan van wondjes, zwelling of verklevingen.

- Borstvoeding is aan te bevelen ter preventie van luierdermatitis. De stoelgang en urine van een borstgevoede baby is minder irriterend/schadelijk voor de huid.

- Er kan een zalf gebruikt worden op basis van petrolatum of zinkoxyde ter preventie van luierdermatitis. Het is niet noodzakelijk om bij een volgende luierwissel de zalf volledig te verwijderen.

- Het is van belang om ouders correcte informatie te geven ivm. stuitzorg en te begeleiden.

Preventie luierdermatitis

Door de zorg voor een optimale huidconditie en een grondige observatie kan het risico op luierdermatitis en de ernst van luierdermatitis beperkt worden.

Aanpak luierdermatitis

Bij de eerste tekenen van luierdermatitis is het van belang om de onderliggende oorzaak (evt. allergie, schimmelinfectie,…) op te sporen en te behandelen.

De aangetaste huid moet beschermd worden met een dikke laag zalf op basis van petrolatum en/of zinkoxyde. Volg ook de preventieve maatregelen zoals hierboven beschreven.

Het gebruik van poeder en antibiotische zalven moet vermeden worden.

5.2.7

Candida Albicans

Luierdermatitis kan het gevolg zijn van een schimmelinfectie (Candida Albicans). Glazige, rode huid met een wit beslag zijn kenmerkende tekenen van een schimmelinfectie.

In dit geval is een zinkoxyde zalf onvoldoende. Bij vermoeden moet de pediater verwittigd worden. Het is noodzakelijk om een antimycotische zalf (bv. Daktarin®, Daktozin®) te gebruiken op voorschrift van de pediater.

Voeding

Voeding is een belangrijk element dat een goede observatie eist gedurende de postnatale periode. Het risico op neonatale mortaliteit en morbiditeit daalt sterk bij een goede voedingstoestand van de baby. Men gaat ervan uit dat borstvoeding en moedermelk de norm is. Er wordt dan ook geadviseerd dat moeders gedurende de eerste zes maanden exclusief borstvoeding geven aan een pasgeborene (WHO, 2013)

Als borstvoeding niet mogelijk is wordt de moeder begeleid bij de keuze en toedienen van moedermelk vervangende producten. Voeding van de pasgeborene wordt verder uitgewerkt in een volgend hoofdstuk.

5.2.8

Observatie en zorg voeding

Ondersteuning en evaluatie BV volgens de 10 vuistregels (WHO, 2013)

Ondersteuning en evaluatie BV volgens 7 punten plan ter bescherming, promotie en ondersteuning van de borstvoeding (BFI) in de maatschappelijke gezondheidszorg (WHO, 2013; NICE, 2006, updated 2015)

Ondersteuning en evaluatie FV volgens moedervriendelijk beleid (WHO, 2013; NICE, 2006, updated 2015)

Vitamine K

Het wordt aanbevolen om alle pasgeborenen vitamine K toe te dienen na de geboorte Vitamine K wordt toegediend als preventie en behandeling van bloedingen bij de pasgeborene omwille van het risico op hersenbloeding bij de geboorte en omwille van de lage vit K spiegel in het navelstrengbloed

Konakion® is een vit K preparaat, het is vetoplosbaar en speelt een rol bij de vorming van stollingsfactoren in de lever.

5.2.9

De Konakion® wordt bij voorkeur I.M. (1 mg) toegediend omwille van de depotfunctie van de spier en de betere resorptie alhoewel er geen sluitende evidentie voor bestaat.

Er kan ook voor gekozen worden om vitamine K (2 mg) oraal toe te dienen.

Als de baby kunstvoeding krijgt hoeft er geen verdere profylaxe gegeven te worden.

Als de baby borstvoeding krijgt wordt aanbevolen om 1 week na de geboorte te starten met verdere profylaxe. Bij voorkeur wordt er 1 à 2 mg vitamine K oraal toegediend tot de leeftijd van 3 maanden. (VVK, 2013)

Vitamine D

Er wordt aanbevolen om bij zuigelingen en peuters vitamine D toe te dienen ter preventie van hypocalciëmie, rachitis en verminderde botmineralisatie.

Er is een kans op vitamine D tekort bij kinderen die weinig blootgesteld worden aan zonlicht, geboren zijn in de winter en/of een donkere huidskleur hebben (De Ronne en De Schepper, 2013).

Om vitamine D-deficiëntie te voorkomen wordt aangeraden om elke dag 400 IU vitamine D (monopreparaat cholecalciferol) toe te dienen vanaf de geboorte tot de leeftijd van 6 jaar (VBOV, 2016).

Kinderen met een donkere huid nemen minder vitamine D op. Bij hen wordt aangeraden om elke dag 600 IU vitamine D toe te dienen (VBOV, 2016).

Er is geen verschil in suppletie van vitamine D tussen kinderen die BV krijgen en zij die kunstvoeding krijgen.

Het toedienen van een multivitaminepreparaat wordt niet aanbevolen.

5.2.10 Vlaams bevolkingsonderzoek naar aangeboren aandoeningen

Alle baby’s krijgen een Vlaams bevolkingsonderzoek naar aangeboren aandoeningen bij pasgeborenen volgens de bepalingen van het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid (Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2016; VBOV, 2015).

De opsporing van aangeboren aandoeningen gebeurt door middel van een capillaire (hielprik) of veneuze bloedafname bij de pasgeborene. Deze bloedafname is een test die gebeurt bij alle pasgeborenen in de eerste levensdagen. Op het moment dat de opsporing gebeurt, zijn er nog geen klinische symptomen van de aandoening. De aandoeningen die opgespoord worden komen relatief weinig voor maar kunnen meestal, indien tijdig opgespoord, op een eenvoudige wijze efficiënt behandeld worden (Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2016). Voor Vlaanderen betekent

dit dat door vroegtijdige opsporing jaarlijks gemiddeld ongeveer 25 kinderen minder sterven of voorkomen wordt dat ze mentale retardatie ontwikkelen door deze aangeboren aandoeningen

Sedert 2007 worden 11 metabole aandoeningen gescreend:

- Phenylhyperalaninemie of phenylketonurie (PKU)

- Hypothyreoïdie

- Bijnierschorshyperplasie

- Biotinidasedeficiëntie

- Medium-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiëntie

- Multiple acyl-CoA dehydrogenase deficiëntie

- Isovaleriaanacidemie

- Propionacidemie

- Methylmalonacidemie

- Maple-syrup urine ziekte

- Glutaaracidemie

Aan alle ouders wordt het onderzoek aangeboden na de geboorte van hun kind. Er wordt op zijn minst een folder met informatie gegeven. Ouders kunnen beslissen om niet in te gaan op het aanbod. Het is dan wel noodzakelijk dat ouders een formulier tekenen dat ze niet wensen deel te nemen.

Bij voldragen baby’s is het tijdstip van bloedafname afhankelijk van de leeftijd in uren; ten vroegste 72 uur na de geboorte en ten laatste 96 uur na de geboorte.

De screening moet volgens de laatste afspraken gebeuren nl. correcte uitvoering, juiste tijdstip, correcte registratie en afhandeling (VBOV, 2016).

Alle informatie in verband met het bevolkingsonderzoek en het uitvoeren ervan kan geraadpleegd worden op volgende website www.bevolkingsonderzoek.be

Het draaiboek ‘VLAAMS BEVOLKINGSONDERZOEK NAAR AANGEBOREN

AANDOENINGEN BIJ PASGEBORENEN VIA EEN BLOEDSTAAL’ van het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid kan ook geraadpleegd worden.

Werkwijze veneuze en capillaire bloedafname: zie PowerPoint

5.2.11 Vaccinatie Hepatitis B

Zowel nationale als internationale richtlijnen pleiten voor vaccinatie van de pasgeborene voor hepatitis B (CDC, 2016; WHO, 2016; KCE, 2004). KCE beveelt aan om hepatitis B op te sporen voor of aan het begin van de zwangerschap.

Pasgeborenen waarvan de moeder positief testte op HbsAg moeten binnen de 24 uur na de geboorte gevaccineerd worden voor hepatitis B (KCE, 2004) Er bestaat immers een risico op moeder-kind transmissie tijdens zwangerschap en bevalling.

Internationaal wordt de vaccinatie voor hepatitis B aanbevolen aan pasgeborenen waarvan de moeder chronische drager is van het hepatitis B virus of die een acute hepatitis B infectie doormaakte tijdens de zwangerschap (Macdonald S., e.a., 2012) binnen de 12 uur na de geboorte.

NOOT: In de internationale richtlijnen is ook een aanbeveling terug te vinden voor de vaccinatie van de pasgeborene voor tuberculose (BCG-vaccinatie) Er wordt aanbevolen om de pasgeborene waarvan de ouders geëmigreerd zijn vanuit een land met een hoge prevalentie van TBC of waarvan familieleden TBC doorgemaakt hebben binnen de 12 uur na de geboorte in te enten (CDC, 2016; WHO, 2016)

BCG staat voor Bacillus Calmette – Guérin.

5.3 Risicodetectie

Een goede observatie van de pasgeborene is belangrijk om tijdig gezondheidsrisico’s op te sporen en vroegtijdig en gepast te kunnen doorverwijzen.

Hieronder worden de alarmsignalen weergegeven waarop adequaat en gepast gereageerd moet worden (WHO, 2013).

Alarmsignalen Pasgeborene

- Inadequate voeding – gewichtsverlies groter dan 10%

- Icterus < 24 uur na geboorte

- Icterus t.h.v. handpalmen en voetzolen >24 uur na geboorte

- Convulsies

- Snelle ademhaling > 60 / ‘

- Ernstige tirage

- Geen spontane beweging

- Hyperthermie > 37,5°C

- Hypothermie < 36,5

Pathologie van de pasgeborene komt verder aan bod in de tweede opleidingsfase.

6 Voeding van de pasgeborene in de onmiddellijke en vroege postnatale periode

6.1 Borstvoeding

De voeding van de neonaat neemt een belangrijke plaats in binnen de postnatale periode. Borstvoeding wordt internationaal aanbevolen als de norm. Er wordt geadviseerd aan de moeders om minstens 6 maanden exclusief borstvoeding te geven aan hun pasgeborene (WHO, 2013; NICE, 2006, updated 2015).

6.1.1 Ondersteuning van borstvoeding

Vroedvrouwen moeten ondersteuning bieden aan de borstvoedende moeders volgens een geëvalueerd en gestructureerd programma. De minimumstandaard hierbij is het BFHI en het BFI (VBOV, 2016).

Het ‘Baby Friendly Hospital Initiative’ (BFHI) werd in 1991 in het leven geroepen door de WHO en UNICEF. De bedoeling is dat ziekenhuizen en zorginstellingen aan de hand van het BFHI borstvoeding beschermen, bevorderen en ondersteunen. WHO en UNICEF ontwikkelden 10 vuistregels om het slagen van de borstvoeding te bevorderen. Het is dan ook de bedoeling dat alle zorginstellingen voor moeder en kind de tien vuistregels vooropstellen.

Niet alleen in het ziekenhuis is het belangrijk om borstvoeding te ondersteunen, ook na ontslag moeten borstvoedende moeders ondersteund worden en de borstvoeding bevorderd worden. Het ‘Zeven Punten Plan ter Bescherming, Promotie en Ondersteuning van Borstvoeding in de Maatschappelijke Gezondheidszorg’ is een aanvulling op de tien vuistregels.

http://www.tensteps.org/

http://www.unicef.org.uk/Documents/Baby_Friendly/Infosheets/7_point_plan_community.pdf

HTTP://WWW KINDENGEZIN BE/CIJFERS-EN-RAPPORTEN/CIJFERS/BORST-EN-FLESVOEDING/

’10

steps to successful breastfeeding’

Alle instellingen voor moeder-kind zorg moeten er zorg voor dragen

1. Dat zij een borstvoedingsbeleid op papier hebben, dat standaard bekend gemaakt wordt aan alle betrokken medewerkers

2. Dat alle betrokken medewerkers de vaardigheden aanleren die noodzakelijk zijn om dat beleid uit te voeren

3. Dat alle zwangere vrouwen informatie krijgen over borstvoeding

4. Dat moeders en hun kind minstens een uur huid-op-huid liggen na de geboorte en binnen het half uur geholpen worden met het starten van de borstvoeding

5. Dat aan vrouwen wordt uitgelegd hoe ze hun baby moeten aanleggen en hoe zij de melkproductie in stand kunnen houden zelfs als baby van moeder gescheiden is

6. Dat pasgeborenen geen andere voeding dan borstvoeding krijgen, noch extra vocht, tenzij op medische indicatie

7. Dat moeder en kind dag en nacht bij elkaar op de kamer blijven (24/24)

8. Dat borstvoeding op verzoek nagestreefd wordt

9. Dat pasgeborenen die borstvoeding krijgen geen speen of fopspeen krijgen

10. Dat ze borstvoedingsgroepen ondersteunen en moeders doorverwijzen naar die borstvoedingsgroepen

‘7 point plan for sustaining breastfeeding in the community’ (Unicef, 2008)

De gezondheidsorganisatie zorgt ervoor

1. Dat er een borstvoedingsbeleid is op papier dat standaard bekend gemaakt wordt aan alle medewerkers

2. Dat alle betrokken medewerkers de vaardigheden aanleren die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van dat beleid

3. Dat alle zwangere vrouwen ingelicht worden over het belang en de praktijk van borstvoeding geven

4. Dat vrouwen gestimuleerd worden om te starten met borstvoeding en dat vrouwen die borstvoeding geven gestimuleerd worden en ondersteund worden

5. Dat exclusieve borstvoeding gestimuleerd wordt, dat vrouwen gesteund worden om vol te houden en dat vaste voeding op een gepast tijdstip geïntroduceerd wordt

6. Dat er voorlichting gegeven wordt over de mogelijkheden van combineren van borstvoeding met werken of studeren

7. Dat samenwerking met andere organisaties, moedergroepen en de gemeenschap gepromoot wordt

Voeding van de pasgeborene in de onmiddellijke en vroege postnatale periode

6.1.2 Begeleiding bij borstvoeding

Prenatale voorbereiding moeder

Begeleiding door de zorgverlener

Borstvoeding Handleiding voor de zorgverlener LLL 2014

Hoofdstuk 1 pag. 15 - 20

6.1.3 Anatomie en Fysiologie van de borst

Groei en ontwikkeling van de borst of mammogenese

Anatomie van de lacterende borst

Melkproductieproces of lactogenese

Lactogenese I

Lactogenese II

Lactogenese III of galactopoïese

Borstvoeding Handleiding voor de zorgverlener LLL 2014

Hoofdstuk 2 pag. 23 - 33

6.1.4 Samenstelling moedermelk

Colostrum

Rijpe moedermelk

Preterme moedermelk

Invloed voeding van de moeder op samenstelling MM

Supplementen

Lichaamsvreemde stoffen in MM

Voeding van de pasgeborene in de onmiddellijke en vroege postnatale periode

Borstvoeding Handleiding voor de zorgverlener LLL 2014

Hoofdstuk 3 pag. 35 - 44

6.1.5 Gezondheidseffect van borstvoeding

Gezondheid van de baby

Gezondheid van de moeder

Borstvoeding Handleiding voor de zorgverlener LLL 2014

Hoofstuk 4 pag. 47 - 53

6.1.6 Zuigtechniek van de baby bij drinken aan de borst

Borstvoeding Handleiding voor de zorgverlener LLL 2014

Hoofdstuk 5 pag. 55 - 60

6.1.7 Voedingsgedrag

Optimale voedingshouding

Reflexen en gedragingen baby

Bewustzijnstoestand / alertheid baby

Hormonale staat van de moeder

Borstvoeding Handleiding voor de zorgverlener LLL 2014

Hoofdstuk 6 pag. 63 - 73

6.1.8 Voedingshoudingen

Achteroverleunend

Traditionele houdingen

Bijzondere situaties

Borstvoeding Handleiding voor de zorgverlener LLL 2014

Hoofdstuk 7 pag. 75 - 85

6.1.9 Starten met borstvoeding

Moeder/kind nabijheid

Eerste voeding

De eerste dagen

Hoofdstuk 8 pag. 87 - 98

6.1.10 Observatie en evaluatie borstvoeding

Voeding van de pasgeborene in de onmiddellijke en vroege postnatale periode Fysiologie

Borstvoeding Handleiding voor de zorgverlener LLL 2014

PowerPoint Fysiologie in het kraambed

6.1.11 Als baby niet aan de borst kan…Manueel kolven de eerste 3 dagen

PowerPoint Fysiologie in het kraambed

Voeding van de pasgeborene in de onmiddellijke en vroege postnatale periode

6.2 Kunstvoeding

Borstvoeding is de standaardvoeding voor de pasgeborene.

Sommige moeders zijn echter niet in staat om borstvoeding te geven of kiezen er om uiteenlopende redenen voor om kunstvoeding te geven aan hun baby.

De vroedvrouw is een sleutelfiguur wat betreft het informeren en steunen van de moeder en haar baby. De informatie i.v.m. kunstvoeding moet up-to-date en op evidentie gebaseerd zijn. Het is ook de bedoeling dat de vroedvrouw onbevooroordeeld informatie verstrekt en steun biedt aan vrouwen die kiezen voor kunstvoeding.

6.2.1

De rol van de vroedvrouw bij kunstvoeding

De vroedvrouw moet op de hoogte zijn van het verschil in samenstelling tussen moedermelk en kunstvoeding

De vroedvrouw moet weten wat de invloed is van kunstvoeding op het spijsverteringsstelsel van de pasgeborene en die informatie delen met de moeder.

De vroedvrouw heeft als taak om de voordelen en nadelen van kunstvoeding te bespreken met de moeder zodat zij een geïnformeerde keuze kan maken.

De vroedvrouw moet zich bewust zijn van de vele factoren die de keuze van de moeder, wat betreft voeding voor hun baby, kunnen beïnvloeden.

De vroedvrouw moet kennis hebben over benodigdheden, hygiëne en sterilisatie van de benodigdheden.

De vroedvrouw wordt verondersteld om de moeder aan te leren hoe ze kunstvoeding moet klaar maken en veilig bewaren.

(Macdonald, 2012; NICE, 2006)

6.2.2 Baby- en moedervriendelijk beleid bij kunstvoeding

Alhoewel borstvoeding de beste keuze is voor de baby kan het niet de bedoeling zijn dat moeders die ervoor kiezen of genoodzaakt zijn om kunstvoeding te geven aan hun baby gediscrimineerd worden. Ook die moeders hebben recht op begeleiding en informatieverstrekking.

◦ Het borstvoedingsbeleid moet wel verder beschermd en gepromoot worden

◦ Ook bij moeders die kiezen voor kunstvoeding moet de moeder-kind binding bevorderd worden (skin-to-skin)

◦ Mama’s moeten geholpen worden om de meest geschikte kunstvoeding te kiezen

◦ Moeders moeten aangeleerd worden om correct en hygiënisch de KV te bereiden, toe te dienen en te bewaren

◦ De keuze ven de moeder moet gerespecteerd worden: geen discriminatie tov borstvoedende moeders!!! ( https://www.unicef.org.uk/babyfriendly/?s=bottle+feeding )

6.2.3 Risico’s en nadelen van het gebruik van moedermelk vervangende producten (MMVP)

◦ Het is duur in aankoop

◦ Geen enkel MMVP kan samenstelling MM evenaren

◦ Er kunnen geen immuunstoffen toegevoegd worden aan MMVP

◦ Er is een verhoogde kans op contaminatie van de melk

◦ Fouten in bereiding en bewaring zijn mogelijk

◦ Alle voordelen van BV zijn afwezig

◦ Verhoogde kans op luchtweginfecties, otitis media, atopisch eczeem, astma, diabetes mellitus, gastroenteritis, diarree, urineweginfecties en NEC

6.2.4 Voordelen van kunstvoeding

◦ Bij Hiv-positieve vrouwen vermindert het risico op verworven HIV bij de baby

◦ Verminderd risico op besmetting hepatitis B en C

◦ Mogelijk verminderd risico op bloedingen t.g.v. vitamine K tekort als vitamine K supplement niet voorhanden is

◦ Anderen kunnen instaan voor de voeding van de pasgeborene (MacDonald, 2012)

6.2.5 Medische redenen om MMVP te gebruiken

Soms is er een medische reden om moedermelk vervangende producten te gebruiken.

◦ Ernstig zieke moeder bv. Psychose, eclampsie,…

◦ Moeder gebruikt medicatie waarbij BV gecontra-indiceerd is

◦ Intraveneus druggebruik

◦ HIV-besmette moeder

◦ Baby met aangeboren metabole aandoening bv. galactosemie

◦ (Macdonald, 2012)

Andere redenen om MMVP te gebruiken

◦ Onvoldoende steun van de nabije omgeving

◦ PPD

◦ PTSS

◦ Druk vanuit de nabije omgeving om te kiezen voor kunstvoeding

◦

6.2.6 Internationale gedragscode voor het op de markt brengen van MMVP

In 1981 publiceerde WHO een Internationale Gedragscode voor het op de markt brengen van vervangingsmiddelen voor moedermelk (WHO en UNICEF). De code werd opgesteld ter ondersteuning en promotie van borstvoeding nadat in de jaren ’70 een daling van het borstvoedingscijfer werd opgemerkt. De daling was te wijden aan verschillende factoren. Een belangrijke factor was de grootschalige productie, marketing en promotie van poedermelk.

De code had ook als doel het correcte gebruik van moedermelk vervangende producten te verzekeren.

De code bevat volgende aanbevelingen:

◦ Geen reclame voor kunstvoeding, flessen, spenen en fopspenen in media, verkooppunten en zorgcentra

◦ Geen gratis stalen aan moeders of zwangere vrouwen

◦ Fabrikanten mogen geen geschenken geven aan moeders, zwangeren of gez.werkers

◦ Geen gratis of goedkope kunstvoeding aan zorgcentra

◦ Verkoop bevorderende activiteiten zijn verboden

◦ Geen direct contact van fabrikant met zwangeren en moeders

◦ Verpakking: BV is de beste voeding, duidelijke instructies over de juiste bereiding

◦ Idealiseren van KV op de verpakking is verboden

◦ Geen foto’s van baby’s op de verpakking

◦ Voorlichting aan gezondheidswerkers moet wetenschappelijk zijn

◦ Informatie KV: ook info over voordelen BV en kosten en risico’s van KV

◦ Kwaliteit van kunstvoeding moet beantwoorden aan een hoge internationaal vastgestelde norm

(WHO, 1981)

http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/9241541601/en/

6.2.7 Wat is kunstvoeding?

Kunstvoeding is een substituut voor moedermelk dat gebaseerd is op koemelk of geitenmelk. De samenstelling van koemelk is verschillend van de samenstelling van moedermelk. De melk wordt geadapteerd zodat het qua samenstelling zoveel mogelijk lijkt op moedermelk. Koemelk en geitenmelk zijn gelijkaardig qua samenstelling. (UNICEF, 2015)

Kunstvoeding op basis van soja wordt enkel aanbevolen op indicatie na advies van pediater. (VVK, 2012; UNICEF, 2015)

De samenstelling van moedermelk is echter een dynamisch geheel, dat nooit volledig kunstmatig nagebootst zal kunnen worden.

Kunstvoeding op basis van koemelk of geitemelk is het enige alternatief voor moedermelk tot de leeftijd van 12 maanden. Bij voorkeur wordt kunstvoeding verder gegeven tot de leeftijd van 18 – 24 maanden (VVK, 2012). UNICEF (2015) adviseert kunstvoeding tot de leeftijd van 1 jaar.

Kunstvoeding wordt aangeboden onder de vorm van poedermelk of in vloeibare kant-en-klare vorm.

Het merk van de kunstvoeding maakt weinig uit. De samenstelling is zeer gelijkaardig.

Pas na de leeftijd van 3 jaar wordt volle gepasteuriseerde koemelk aanbevolen door VVK. (2012)

6.2.8

Soorten

Een aangepaste zuigelingen voeding voldoet volgens de huidige inzichten aan de nodige voedingsstoffen voor de behoefte van een baby. De samenstelling van de kunstmatige zuigelingen voeding is gebaseerd op wettelijke bepalingen. Het uitgangspunt voor de meeste richtlijnen is dat de gemiddelde samenstelling van rijpe moedermelk als voorbeeld dient voor de kunstmatige zuigelingen voeding.

Wetenschappelijke verenigingen zoals de European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) hebben richtlijnen gepubliceerd waaraan MMVP moeten voldoen. http://www.espghan.org/guidelines/nutrition/

Op nationaal niveau formuleert de Nationale Raad voor Voeding aanbevelingen voor de samenstelling van zuigelingenvoeding.

De aanbevolen samenstelling is op basis van deze wetenschappelijke aanbevelingen wettelijk geregeld op Belgisch (Staatsblad 27/09/93) en Europees (Europese richtlijn 30/12/2006) niveau.

Voeding

(VVK, 2012)

Er is een zeer breed aanbod van producten beschikbaar die we kunnen indelen in 3 grote groepen:

◦ Zuigelingenmelk of startvoeding

◦ Opvolgvoedingen

◦ Therapeutische voedingen

Zuigelingenmelk of startvoeding

Zuigelingenmelk of startvoeding is kunstvoeding voor jonge baby’s. De startvoedingen worden samengesteld vertrekkend van koemelk.

Startvoeding wordt aanbevolen voor baby’s van 0 tot 6 maanden.

Startvoedingen met overwegend wei-eiwitten of lactalbumine zijn steeds de eerste keuze als alternatief voor moedermelk.

Bijna elke startvoeding wordt verrijkt met nucleotiden, lange keten vetzuren en pre- of probiotica. Deze bestanddelen zijn normaal niet aanwezig in koemelk.

Standaard lactalbumine overwegende startvoedingen

- Enfamil premium 1 Lipil

- NanPro1

- Novalac Premium 1

- Nutrilon 1

Mead Johnson

Nestlé

Novalac

Nutricia

- Startvoeding onder naam van grootwarenhuisketens: meestal verouderd, goedkoper

Caseïne overwegende voedingen

- Novalac Verzadiging

Opvolgvoedingen

Novalac

Opvolgvoeding wordt volgens VVK (2012) aanbevolen vanaf 6 tot 12 à 18 maanden. UNICEF (2015) adviseert het gebruik van eersteleeftijdsmelk tot de leeftijd van 1 jaar.

De opvolgvoeding wordt verder besproken in ‘Fysiologie van het kraambed 2’.

Therapeutische voedingen

Therapeutische voedingen worden aanbevolen in bijzondere omstandigheden na advies van de pediater.

- Voeding voor prematuren en dysmaturen

- Voeding op basis van soja

- Anti-regurgitatie melk

- Hydrolysaten en semi-elementaire diëten

- Voeding voor behandeling en preventie van digestieve ongemakken en acute gastroenteritis

- Bijzondere therapeutische diëten

De therapeutische voedingen worden verder besproken in ‘Fysiologie van het kraambed 2’.

6.2.9 Principes waaraan kunstmatige voeding moet voldoen

Alle moedermelk vervangende producten die in België op de markt gebracht worden moeten voldoen aan de richtlijnen zoals die geformuleerd zijn in het KB van 18 februari 1991 betreffende voedingsmiddelen bestemd voor bijzondere voeding.

De Belgische wet maakt een onderscheid tussen volledige zuigelingenvoeding en opvolgmelkvoeding.

Hierbij moet wel vermeld worden dat een aantal wettelijke bepalingen voorbijgestreefd zijn. Zo wordt er bijvoorbeeld geen onderscheid gemaakt in kunstvoeding met ongewijzigde (overwegend caseïne) en gewijzigde koemelkeiwitten (gewijzigde verhouding caseïne / lactalbumine)

In de wetteksten worden onderstaande items i.v.m. volledige zuigelingenvoeding besproken:

 Algemene bepalingen en definities

 Volledige zuigelingenvoeding

o Toepassing

o Fabricage en samenstelling

 Energie

 Eiwitten

 Vetten

 Koolhydraten

 Vitaminen

 Mineralen

o Verpakking

o Etikettering

o Reclame

o Opvoeding en voorlichting

In de wetteksten werd de ‘Internationale gedragscode voor het op de markt brengen van MMVP’, zoals voorgesteld door WHO/UNICEF, opgenomen. Opvolgmelkvoedingen worden verder besproken in Fysiologie van het kraambed 2.

http://www.health.belgium.be/nl/kb-18-februari-1991-betreffende-voedingsmiddelen-bestemd-voorbijzondere-voeding

KB 18 februari 1991 betreffende voedingsmiddelen bestemd voor bijzondere voeding

5. Voedingsmiddelen voor zuigelingen en kleuters pag. 23 - 32

6.2.10 Frequentie en hoeveelheden

Net zoals bij borstvoeding wordt de baby best gevoed op vraag. Een gezonde baby geeft zelf aan wanneer hij honger heeft. Er hoeft niet gewacht te worden tot de baby huilt om gevoed te worden. Ook hier wordt best gevoed wanneer de eerste hongersignalen opgemerkt worden. Ook bij flesvoeding zal de baby de eerste weken/ maanden ’s nachts om voeding vragen.

In het begin heeft de baby meestal geen vast patroon. Het aantal voedingen en de hoeveelheid kan dag per dag variëren.

De eerste dagen drinken in het begin frequent kleine hoeveelheden. Tegen het einde van de eerste week drinken baby’s gemiddeld 150 tot 200 ml per kilogram lichaamsgewicht per dag. Dit blijft zo tot de leeftijd van 6 maanden.

De eerste weken zal de baby gemiddeld 6 tot 8 keer om voeding vragen.

Drinkt een baby gulzig, dan kan het zijn dat zijn zuigbehoefte niet bevredigd is. Laat hem wat trager drinken: span de schroefdop harder aan of kies een lagere stand bij een meerstandenspeen.

Volgende signalen wijzen er op dat de baby voldoende voeding krijgt

- Vanaf dag 4 minstens 6 volle natte luiers met lichtgekleurde urine

- Vanaf dag 4 minstens 2 tot 3 keer stoelgang, lichtgeel, geelgroen tot bruin van kleur

- Goede gewichtstoename (volgens curve)

- Levendig en tevreden gedrag

(K&G, 2014; UNICEF, 2015)

6.2.11

Benodigdheden

Flessen

Er bestaan verschillende soorten flessen. Ze kunnen verschillen van vorm bv. klein, groot, dik, dun,… De zuigflessen kunnen een wijde hals hebben of een smalle hals.

De flessen kunnen vervaardigd zijn van glas of van kunststof.

Andere alternatieven zijn siliconenflessen of flessen uit een kunststof zonder bisfenol

A zoals polypropyleen.

Sommige flessen bestaan uit de kunststof polycarbonaat. Hiervoor wordt de chemische stof bisfenol A (BPA) gebruikt. Soms komt wat BPA vrij in de voeding in de fles.

De Hoge Gezondheidsraad raadt aan om kinderen zo weinig mogelijk bloot te stellen aan BPA. Dit is in het bijzonder van toepassing op zuigflessen. De Europese Commissie heeft daarom voorgesteld om het gebruik van BPA voor de productie van

zuigflessen te verbieden. De Europese richtlijn, gepubliceerd in januari 2011, moet in elke lidstaat in een nationale richtlijn worden omgezet.

Sinds 1 maart 2011 is het in België verboden BPA te gebruiken voor de productie van zuigflessen.

Sinds 1 juni 2011 is het verboden om zuigflessen waarbij in het productieproces BPA gebruikt werd, te verkopen en/of in te voeren.

De Senaat heeft op 12 januari 2012 beslist het verbod op het gebruik van BPA uit te breiden van zuigflessen tot alle verpakkingen voor voedingswaren voor kinderen onder de drie jaar. Het verbod gaat in vanaf 1 januari 2013, om de fabrikanten de tijd te geven om zich aan te passen.

Eind januari 2015 publiceerde het Europese Voedselagentschap een nieuwe evaluatie inzake de risico’s van BPA. Zij besluiten dat de huidige blootstelling veilig is voor alle bevolkingsgroepen. De algemene blootstelling via voedingsproducten, speelgoed, stof, cosmetica enz. is te laag om schade te veroorzaken. Het niveau waaraan diverse leeftijdsgroepen worden blootgesteld is drie tot vier keer lager dan de toelaatbare dagelijkse inname (TDI). De huidige maatregelen volstaan, dus komen er geen extra maatregelen.

http://www.efsa.europa.eu/en/press/news/15012

De flessen moeten gesteriliseerd kunnen worden. Als de flessen beschadigd zijn moeten ze vervangen worden.

Als de baby uitsluitend kunstvoeding krijgt is het aan te raden 6 à 7 zuigflessen aan te schaffen.

De keuze van fles hangt af van de voorkeur van de moeder.

Spenen

Spenen kunnen gemaakt zijn van siliconen. Siliconen spenen zijn doorzichtig, wit en stevig. Spenen kunnen ook vervaardigd zijn uit natuurrubber. Rubber spenen zijn bruin van kleur en soepeler.

De vorm van de spenen kan ook variëren: dunne ronde, brede ronde, anatomische,…

Twee dingen zijn belangrijk: de lengte en de stevigheid van de speen.

Een te lange speen raakt de huig. Hierdoor braakt een baby gemakkelijk.

Met een te korte speen zuigt een baby niet goed. Zijn lippen moeten zich kunnen sluiten rond het brede deel, want zo heeft hij controle over het drinken.

De speen moet stevig zijn, maar niet te stevig, want dan volgt ze de mondbewegingen van de baby niet en hapt hij lucht. Sommige splinternieuwe speentjes zijn erg stevig. Door de spenen een paar keer te koken worden ze soepeler.

Een te soepele of te dunne speen wordt plat gezogen. De baby krijgt dan geen melk binnen.

Het debiet hangt onder andere af van het soort speen.

De meerstandenspeen heeft een regelbare opening van 1 (kleinste opening) tot 3 (grootste opening). Het cijfer op de speen moet onder de neus van de baby staan.

Regel bij een speen zonder regelbare opening het debiet met de schroefdop. Hoe meer de schroefdop is aangespannen, hoe harder de baby moet zuigen.

De keuze van speen zal afhangen van de voorkeur van de baby, de leeftijd van de baby, het soort voeding,…

Hier geldt ook dat spenen gesteriliseerd moeten kunnen worden. Als ze beschadigd zijn moeten ze vervangen worden.

(K&G, 2014)

Flessenborstel en spenenborstel

Flessen en spenen moeten na gebruik goed gereinigd worden. Om flessen en spenen goed te kunnen reinigen is een flessenborstel en spenenborsteltje onontbeerlijk. Zo worden melkresten grondig verwijderd. Het is belangrijk om de borstels enkel te gebruiken voor de flessen en spenen en niet om ander keukengerei te reinigen

Materiaal om te steriliseren

Er zijn verschillende manieren om flessen en spenen te steriliseren. Een gewone kookpot is in principe voldoende. Een stoomsterilisator voor de microgolfoven is gemakkelijk in gebruik en niet zo duur. Een elektrische stoomsterilisator is duur in aankoop.

Er kan ook koud gesteriliseerd worden. Daarvoor zijn bruistabletten nodig bv solusteril.

6.2.12 Kunstvoeding klaarmaken en bewaren

Zuigelingen zijn gevoelig voor infecties. Daarom is het van groot belang dat kunstvoeding hygiënisch bereid wordt.

Alhoewel de verpakkingen van zuigelingenvoeding gesloten en verzegeld is kunnen er toch bacteriën aanwezig zijn in de melkpoeder. Om het risico op infecties te verminderen is het belangrijk dat we de moeders adviseren om

pas een voeding klaar te maken net voor de voeding gegeven wordt aan de baby.

(UNICEF, 2015; VVK, 2012)

Er wordt in België aanbevolen om voor de bereiding van poedermelk nietbruisend, natuurlijk mineraalarm flessenwater te gebruiken. Op het etiket moet de vermelding ‘Geschikt voor de bereiding van babyvoeding’ terug te vinden zijn.

Als er geen vermelding is op het etiket kunnen volgende normen in acht genomen worden

- Nitraatgehalte: max. 10 mg/l tot 4 maanden, max. 25 mg/l vanaf 4 maanden

- Natriumgehalte: < 45 mg/l

- Sulfaatgehalte (SO4): max. 250 mg/l

- Fluorgehalte: max. 1 mg/l

- Totale droogrest: < 500 mg/l

Flessenwater hoeft niet gekookt te worden voor gebruik. De fles moet steeds goed gesloten worden na gebruik en wordt best bewaard in de koelkast. Een geopende fles moet binnen de drie dagen opgebruikt worden.

Leidingwater mag gebruikt worden. UNICEF (2015) geeft de voorkeur aan leidingwater die gekookt is. UNICEF stelt voor om leidingwater aan de kook te brengen en daarna te laten afkoelen tot 70 °C. Na het bereiden moet de fles verder afgekoeld worden tot lichaamstemperatuur onder koud stromend water vooraleer toe te dienen aan de baby.

De bereiding stap voor stap

◦ Handhygiëne is belangrijk! Vooraleer te starten met de bereiding van de kunstvoeding is het belangrijk om de handen te wassen met water en zeep en te drogen met een propere handdoek.

◦ Het is aan te raden om steeds de vervaldatum te bekijken op de verpakking, zeker bij start van een nieuwe verpakking. Het melkpoeder is beperkt houdbaar na opening. Het kan raadzaam zijn om de datum van opening te noteren op de verpakking.

◦ De voeding moet bereid worden op een proper oppervlak.

◦ De nodige hoeveelheid water wordt best eerst in de fles gegoten. Het is aan te raden om het speentje en de schroefdop nog in de sterilisator te laten. Afhankelijk van de bereidingswijze die vermeld staat op de verpakking wordt water op kamertemperatuur of warm water (37 à 40 °C) gebruikt. Het water kan indien nodig opgewarmd worden au-bain-marie, in een flesverwarmer of in de microgolfoven.

◦ Als het water afgemeten is in de fles kan het poeder toegevoegd worden. Daarvoor moet het bijhorende maatschepje uit de doos melkpoeder gebruikt worden. Het maatschepje moet droog zijn. Er wordt steeds 1 maatje melkpoeder per 30 ml water bijgevoegd. Het is belangrijk dat het maatlepeltje afgestreken is met de rug van een proper mes of het afstrijkrandje van de poederdoos indien aanwezig.

Voeding van de pasgeborene in de onmiddellijke en vroege postnatale periode

◦ Nu kan de fles afgesloten worden met de afsluitdop. Het poeder moet nu gemengd worden met het water door de fles te rollen tussen de handen of te schudden. Alle poeder moet opgelost zijn in het water.

◦ Als de fles klaargemaakt werd met koud water kan die nu opgewarmd worden tot 37 à 40 °C. Het flesje mag ook op kamertemperatuur gegeven worden. Het flesje mag niet gegeven worden op koelkasttemperatuur.

◦ Als de melk klaar is wordt het speentje op de fles geschroefd zonder het mondstuk van het speentje aan te raken.

◦ Er wordt best nog even gecontroleerd of de melk niet te warm is.

http://www.kindengezin.be/voeding-en-beweging/flesvoeding/

https://www.youtube.com/watch?v=JM5Ionjfeek

https://www.youtube.com/watch?v=-0AvaTgBE7c

Bewaren van kunstvoeding

Een fles wordt bij voorkeur pas gemaakt net voor de voeding.

Als de baby het flesje niet helemaal leeg drinkt moet het restje melk onmiddellijk weggegooid worden.

Langdurig warm houden van de melk bv. in een thermos of melk terug opwarmen is af te raden. Bacteriën vermenigvuldigen snel in warme melk en voedingsstoffen gaan verloren.

Als er geen andere keuze is kan een klaargemaakt flesje achteraan in de koelkast (< 5°C) bewaard worden maar nooit langer dan 24u. Het risico op infectie stijgt naargelang de tijd dat het flesje bewaard wordt.

Als de baby moet gevoed worden buitenshuis kan er gekozen worden voor kant-en-klare voeding in brik-verpakking. Op het moment van de voeding wordt de kant-en-klare melk in een steriele fles gegoten en onmiddellijk toegediend.

Als poedermelk gebruikt wordt kan de afgemeten hoeveelheid poeder bewaard worden in een klein, droog en proper doosje. Op het moment van de voeding kan de hoeveelheid water (verse fles geschikt mineraalwater op kamertemperatuur) afgemeten worden in een steriele zuigfles. Daarna wordt de afgemeten hoeveelheid melkpoeder erbij gevoegd.

UNICEF (2015) geeft ook nog volgende richtlijnen mee:

- Als gekoelde klaargemaakte melk bewaard wordt in een koeltas met vrieselement moet de melk binnen de 4 uur gebruikt worden

- Als klaargemaakte melk bewaard wordt op kamertemperatuur moet de melk binnen de 2 uur gebruikt worden

(K&G, 2014; UNICEF, 2015; VVK, 2012)

6.2.13 Onderhoud van fles en spenen

Tot de leeftijd van 6 maanden wordt aanbevolen om spenen en flessen na elk gebruik te reinigen en steriliseren. Na de leeftijd van 6 maanden volstaat het om de spenen en flessen na elk gebruik te reinigen en 1 keer per week te steriliseren. (K&G, 2014; UNICEF, 2015; VVK, 2012)

Het is echter niet strikt noodzakelijk voor de baby dat het materiaal steriel is aangezien het spijsverteringsstelsel ook niet steriel is. Maar aangezien de baby gevoelig is voor infectie en melk een uitstekende broedbodem is voor bacteriën lijkt het beter om het veilige voor het onveilige te nemen en wordt sterilisatie aanbevolen. (VVK, 2012)

Voor het reinigen en steriliseren moet ook aan handhygiëne gedacht worden. Het werkvlak wordt ook proper gemaakt.

Flessen en spenen reinigen

Het is aanbevolen om flessen en spenen steeds grondig te reinigen na elk gebruik.

Restjes melk moeten onmiddellijk na de voeding weg gegooid worden. Daarna moet het flesje uitgespoeld worden met koud water.

Daarna wordt de fles en het speentje gereinigd met heet water en detergent. Hiervoor kan gebruikt gemaakt worden van een flessenborstel en spenenborsteltje.

(K&G, 2014; UNICEF, 2015)

https://youtu.be/I9wgPYILorw

Steriliseren

De vaatwasser kan gebruikt worden om flessen te reinigen maar de temperatuur is te laag om de flessen te steriliseren.

Er kan een stoomsterilisator (microgolf of elektrisch) gebruikt worden. Het belangrijkste bij het gebruik van een stoomsterilisator is dat de gebruiksaanwijzing van de fabrikant gevolgd wordt. De speentjes en flessen moeten met de opening naar beneden in de sterilisator geplaatst worden.

De flessen en spenen kunnen ook gesteriliseerd worden in een pot kokend water. De flessen en schroefdoppen worden in een pot water op het vuur geplaatst en aan de kook gebracht. De flessen en schroefdoppen moeten minstens 10 minuten gekookt worden. De speentjes worden de laatste 3 minuten toegevoegd. Na het koken worden flessen en spenen uit het water gehaald met een tang of pincet zonder de binnenkant aan te raken. De

flessen en spenen kunnen op een propere keukenhanddoek geplaatst worden om uit lekken.

Flessen en spenen kunnen ook koud gesteriliseerd worden. Daarvoor worden chloortabletten gebruikt (verkrijgbaar in de apotheek). 1 tablet wordt opgelost in 5 liter koud water. Flessen en spenen worden ondergedompeld in de oplossing. Na 15 minuten is alles steriel. De oplossing kan 24 uur gebruikt worden. Naspoelen is niet noodzakelijk. (K&G, 2014; UNICEF, 2015)

6.2.14 Voedingstechniek

De eerste dagen, weken is het belangrijk voor moeder en baby om dicht bij elkaar te verblijven en een hechte band op te bouwen. Rooming-in en huid-op-huidcontact bevorderen de hechting tussen moeder en kind. Voor een veilige hechting is het ook van belang dat moeder of vader zelf de baby voeden.

Bij het voeden van de baby is het belangrijk dat de moeder contact maakt met het kindje, net zoals bij borstvoeding (Responsive Bottle Feeding – UNICEF, 2015)

Voor de start van de voeding moet steeds gecontroleerd worden of de melk niet te warm is. De pols is de meest gevoelige plaats om de temperatuur te controleren. De dop van de fles mag niet te hard dicht geschroefd worden. Als de fles omgedraaid wordt moet er melk uit het speentje druppelen (1 à 2 druppels per seconde).

Een rustige omgeving is aan te raden om de baby te voeden. De moeder kiest best ook een comfortabele houding om de baby te voeden.

Om de baby te voeden neemt de moeder hem op schoot in een half rechtop zittende houding met hoofd en lichaam in één rechte lijn. Hierbij kijken moeder en baby elkaar aan. Om de ontwikkeling van de neonaat te bevorderen is het aan te raden om regelmatig van houding te wisselen (links, rechts).

De pasgeborene kan gerustgesteld worden door er zachtjes tegen te praten.

Door zachtjes met het speen de bovenlip te prikkelen wordt het hapreflex uitgelokt. Als de baby de mond wijd opent wordt het speentje zachtjes in de mond van de baby gebracht tot aan de verdikking. Het speen moet steeds volledig met melk gevuld zijn tijdens drinken anders zuigt hij te veel lucht naar binnen. Als er luchtbelletjes in de fles verschijnen tijdens het drinken is de dop goed aangeschroefd. Als de baby het speentje plat zuigt is de dop te hard aangeschroefd.

Voeding

De baby zal zelf aangeven als hij een pauze wil nemen. Een flesvoeding mag gemiddeld 20 à 30 min. duren

Na de voeding moet de baby de tijd krijgen om te boeren. Als de baby rustig drinkt boert hij soms niet na de voeding. Om de baby te laten boeren kan de baby rechtop gezet worden en licht voorover laten leunen. De baby kan ook rechtop gehouden worden tegen de schouder met het hoofdje leunend op de schouder. Er kan zachtjes gettikt worden op het ruggetje. Er wordt soms wat melk terug gegeven bij het opboeren.

De eerste voedingen is het aangewezen de baby goed te observeren naar zuig- en hapreflex, kleur en gedrag om eventuele problemen op te sporen. Problemen bij kunstvoeding komen aan bod in Fysiologie van het kraambed 2.

https://www.youtube.com/watch?v=JJyr0DA-bhg

Gezondheidsvoorlichting en promotie in het onmiddellijke en vroege postpartum

7

Gezondheidsvoorlichting en promotie in het onmiddellijke

en vroege postpartum

Gezondheidsvoorlichting en promotie maakt een belangrijk deel uit van de postnatale zorg voor moeder en kind en behoort tot één van de belangrijke taken van de vroedvrouw.

WHO (1984) definieert gezondheidspromotie als volgt ‘Process of enabling people to increase control over their health and improve it’.

In de richtlijnen voor de postnatale zorg van NICE (2006, updated 2015) wordt gezondheidsvoorlichting beschouwd als topprioriteit (‘key priority’) in de postnatale zorg. Er wordt aanbevolen om vrouwen tijdig relevante informatie te bieden om ervoor te zorgen dat vrouwen hun eigen gezondheid en de gezondheid van hun baby kunnen bevorderen en dat ze op tijd problemen kunnen opmerken en daarop kunnen reageren.

GVO moet ruimer gezien worden dan enkel het verstrekken van informatie, advies en instructie. Het omvat ook het coachen en begeleiden van de ouders, het ondersteunen van de ouders in hun nieuwe rol. Daarbij probeert de vroedvrouw de zelfredzaamheid te bevorderen.

De GVO wordt steeds aangeboden met respect voor de privacy, de culturele achtergrond, de eigenheid van het gezin en het niveau van kennis. (VBOV, 2016)

7.1 GVO in de onmiddellijke postnatale periode (< 24u)

Voorlichting is essentieel om ouders te leren levensbedreigende situaties te herkennen en daar gepast op te reageren. Deze informatie wordt bij voorkeur in de onmiddellijke postnatale periode gegeven.

In de onmiddellijke postnatale periode wordt ook aandacht geschonken aan het geven van informatie rond veilige hechting, veilig slapen en de voeding van de baby.

Het is ook van belang om de moeder vroegtijdig te informeren over haar fysiologisch herstelproces.

Bij ontslag uit het ziekenhuis is het van belang aan te geven welke informatie / voorlichting reeds werd gegeven. Dit kan bv. bijgehouden worden in een ontslagbrochure.

Gezondheidsvoorlichting en promotie in het onmiddellijke en vroege postpartum

7.1.1

7.1.1.1

GVO baby

Symptomen en tekens van levensbedreigende toestand

Binnen de 24 uur na de geboorte geeft de vroedvrouw minimaal informatie m.b.t. het herkennen van alarmsignalen van infecties, icterus en sepsis.

Volgende alarmsignalen worden aangehaald door WHO (2013)

- Inadequate voeding (slecht drinken)

- Convulsies

- Ademhaling > 60/’; Intrekken van de borstkast bij ademhaling

- Slappe tonus

- Koorts ( > 37,5°C)

- Hypothermie ( < 36,5°C)

- Icterus (< 24u) of gele handpalmen en voetzolen op elke leeftijd

De ouders moeten aangemoedigd worden om zo snel mogelijk professionele hulp in te schakelen bij het herkennen van één van deze symptomen tussen twee postnatale controles in.

7.1.1.2

Veilig slapen en veilige hechting

Binnen de 24 uur na de bevalling zouden ouders ook informatie moeten krijgen rond veilig slapen en een veilige hechting.

De informatie rond veilig slapen omvat minstens het volgende:

- Tips wiegendoodpreventie

- Veilige slaapomgeving

- Risico’s en voordelen van co-sleeping

- Voordelen rooming-in

- Effect BV op preventie wiegendood

De informatie rond veilige hechting omvat minstens het volgende:

- Sociale capaciteiten van de pasgeborene

- Ontwikkelen van een sociaal netwerk rond het gezin

- Belang van moeder-kind nabijheid, STS

- Risico’s onveilige hechting

Gezondheidsvoorlichting en promotie in het onmiddellijke en vroege postpartum

7.1.2

GVO moeder

7.1.2.1 Fysiologisch herstelproces

Binnen de 24 uur moet de parturiënte informatie krijgen over het fysiologisch herstel tijdens de eerste uren en dagen na de bevalling.

Er wordt informatie gegeven over

- Normaal lochiaal verlies

- Involutie baarmoeder, naweeën

- Pijn

- Mictie

- Zorg en hygiëne perineum

7.1.2.2 Symptomen en tekens van levensbedreigende toestand

Binnen de 24 uur na de geboorte geeft de vroedvrouw minimaal informatie m.b.t. het herkennen van alarmsignalen van pre-eclampsie, postpartumhemorragie, trombo-embolie en infectie.

Volgende alarmsignalen worden aangehaald door NICE (2006, updated 2015)

- PPH: plots hevig lochiaal verlies of voortdurend ruim lochiaal verlies, duizeligheid, flauw voelen, snelle pols

- Infectie: koorts, rillen, abdominale pijn, ruikend verlies

- Pre-eclampsie: hoofdpijn gecombineerd met visusstoornissen, misselijkheid, braken binnen de 72 uur na de bevalling

- Trombo-embolie: unilaterale pijn in de kuit, roodheid en zwelling t.h.v. de kuit, kortademigheid, pijn in de borstkast

7.1.3 Voeding

7.1.3.1 Borstvoeding

Binnen de 24 uur na de partus wordt volgende informatie gegeven m.b.t. borstvoeding:

- Belang STS

- Voordelen van colostrum

- Eerste tijdstip voeding

- Hongersignalen

- Voeden op verzoek

- 10 vuistregels

7.1.3.2 Kunstvoeding

Binnen de 24 uur na de partus wordt volgende informatie gegeven m.b.t.

Kunstvoeding:

- Belang STS

- Hongersignalen

- Voeden op verzoek

- Toedienen van KV

7.2 GVO in de vroege postnatale periode

De algemene voorlichting wordt gedoseerd gegeven doorheen de vroege postnatale periode. De voorlichting die van belang is voor de late postnatale periode komt aanbod in ‘Fysiologie van het kraambed 2’.

7.2.1 GVO baby

7.2.1.1 Symptomen en tekens van levensbedreigende toestand

Het is aan te bevelen om de tekens en alarmsignalen in het vroege postpartum te herhalen (cfr. Onmiddellijke postpartum)

7.2.1.2 De algemene fysiologie, hygiëne en verzorging van de pasgeborene

Gezondheidsvoorlichting en promotie in het onmiddellijke en vroege postpartum Fysiologie

Volgende informatie i.v.m. de pasgeborene wordt verstrekt aan de ouders:

- Mictie en stoelgang

- Kleur van pasgeborene

- Gewicht

- Temperatuur

- Zorg en genezing navel

- Lichaamsverzorging

Gezondheidsvoorlichting en promotie in het onmiddellijke en vroege postpartum

7.2.1.3 Veilig slapen, veilige leefomgeving

Het is van belang de ouders te informeren over en helpen met het creëren van een veilige slaap- en leefomgeving. De informatie bevat het volgende:

- Wiegendoodpreventie

- Veilig vervoeren van de pasgeborene

- Veiligheidsmaatregelen in en om het huis

7.2.2 GVO moeder

7.2.2.1 Symptomen en tekens van levensbedreigende toestand

De symptomen worden nog eens herhaald in de vroege postnatale periode (cfr. Onmiddellijke postnatale periode).

7.2.2.2 Algemene hygiëne en verzorging

De informatie bevat het volgende:

- Hygiëne perineum

- Algemene hygiëne (bad, douche, handhygiëne,…)

7.2.2.3 Fysiologisch herstelproces

Er wordt informatie gegeven aan de moeder i.v.m. het verdere fysiologisch herstelproces zowel fysisch als psychisch.

De informatie omvat minstens het volgende:

Lichamelijk

- Normaal lochiaal verlies

- Normale baarmoederinvolutie

- Pijn

- Mictie

- Stoelgang

- Herstel perineum

- Mobiliteit

Gezondheidsvoorlichting en promotie in het onmiddellijke en vroege postpartum

Psychisch

- Vermoeidheid, rust en slaap

- Baby Blues

- Moeder-kind binding

- Overgang naar ouderschap

Voeding en beweging

- Gewicht

- Voeding

- Bewegen

7.2.3 Voeding

7.2.3.1 Borstvoeding

Bij moeders die borstvoeding geven wordt verder gedoseerd informatie gegeven.

Volgende informatie komt aan bod:

- Vaardigheden i.v.m. BV, aanlegtechniek

- 10 vuistregels

- Manueel kolven

- Info tekenen van effectieve BV/melktransfer

- Info stuwing, omgaan met stuwing

7.2.3.2 Kunstvoeding

Bij moeders die kunstvoeding geven wordt verder gedoseerd informatie gegeven.

Volgende informatie komt aan bod:

- Toedienen van voeding

- Benodigdheden

- Reinigen en steriliseren (demo)

- Bereiden en bewaren van kunstvoeding (demo)

- Voedingsbehoefte baby

8 Begeleiding bij transitie van ziekenhuis naar huis

8.1 Ontslagcriteria

Het moment waarop de postnatale intramurale zorg overgaat in de postnatale extramurale zorg moet gepaard gaan met vooraf bepaalde ontslagcriteria voor moeder en kind (Helsloot &Walravens, 2015).

De ontslagcriteria worden bepaald in samenspraak met de moeder en in gezamenlijk overleg tussen gynaecoloog, vroedvrouw, pediater,…

De overdracht tussen de intramurale en extramurale zorgverlener moet minstens schriftelijk, maar wenselijk ook mondeling gebeuren. Als de extramurale vroedvrouw voordat moeder en kind het ziekenhuis verlaten van het ontslag op de hoogte gesteld wordt kan zij een bezoek plannen volgens het vooropgestelde zorgpad.

Momenteel is er geen Vlaamse richtlijn betreffende ontslagbeleid. De ontslagvoorwaarden van de American Academy of Pediatrics (AAP, 2012) zijn een goede leidraad.

Volgende ontslagcriteria worden voorop gesteld voor moeder en neonaat (AAP, 2012; ACOG, 2015):

Moeder

- Moeder voelt zich voldoende hersteld en voorbereid om voor zichzelf en de pasgeborene te zorgen

- Kennis, vaardigheden en zelfvertrouwen van de moeder om voor haar baby te zorgen werden geëvalueerd

Neonaat

- Stabiele parameters (ademhaling, hartslag en temperatuur) laatste 12u voor ontslag, in open bedje met aangepaste kledij

- Spontane mictie binnen de 24u, meconium binnen de 24 – 48u

- Geen bloeding t.h.v. navel laatste 2u voor ontslag

- Minimum 2 succesvolle voedingen voor ontslag (BV of KV)

- Evaluatie icterus, eventueel beleid opgesteld m.b.t. icterus

- Geen tekenen op te merken m.b.t. sepsis

- Klinisch pediatrisch onderzoek (≤ 72u na partus) is normaal

- Indien nodig vaccinatie Hep B, HIV, syfilis,…

- Gecertificeerd autostoeltje is aanwezig en ouders weten hoe het te gebruiken

AAP (2012) en ACOG (2015) stellen ook volgende informatieverstrekking voorop bij ontslag uit het ziekenhuis:

- Instructies borstvoeding

- Normaal fysiologisch herstelproces

- Normale fysiologische kenmerken neonaat (kleur, temperatuur, AH, mictie, ontlasting)

- Verzorging en hygiëne neonaat

- Veilig slapen (preventie wiegendood)

De nodige follow-up van moeder en neonaat moet voor ontslag geregeld worden (AAP, 2012; ACOG, 2015)

- Professionele opvolging moeder en kind (vroedvrouw, arts)

- Afspraken m.b.t. neonatale metabole screening (Wie? Wanneer?)

- Afspraken m.b.t. bilirubinescreening

- Afspraken m.b.t. gehoortest

- Beleid en follow-up aangaande hep. B, HIV,…

- Afspraak m.b.t. pediatrische follow-up: 6 – 8 weken postnataal

Bovenstaande ontslagcriteria zijn een leidraad bij het opstellen van eigen ontslagcriteria. Ze kunnen aangevuld worden waar nodig vanuit multidisciplinair overleg.

8.2 Begeleiding moeder / koppel

Door de evolutie in de verblijfsduur van moeder en kind in het ziekenhuis na de partus is het niet altijd mogelijk om alle vaardigheden aan te leren en alle GVO aan te bieden voor ontslag. Een overload aan informatie moet vermeden worden.

Hierdoor ontstaat de nood aan alternatieve educatie, zoals prenatale lessen, audiovisueel materiaal, geprint materiaal, en online educatieprogramma’s. Deze educatie dient steeds rekening te houden met de status van ‘health literacy’.

Het is belangrijk om even tijd te maken voor de parturiënte vooraleer ze het ziekenhuis verlaat. Het eerste thuiskomen met de baby is vaak een emotioneel beladen moment voor moeders waar ze degelijk op voorbereid moeten worden.

De ontslagcriteria dienen overlopen te worden. Er is respectievelijk toestemming nodig van de gynaecoloog en de pediater voor het ontslag van de moeder en neonaat.

Minimale GVO-verstrekking volgens verblijfsduur in het ziekenhuis en zoals vooropgesteld (AAP, ACOG, VBOV, NICE, WHO) wordt nagevraagd aan de moeder en geëvalueerd (GVO begrepen door de moeder?).

Een ontslagbrochure kan de mondelinge informatie ondersteunen.

De professionele opvolging van moeder en kind moet in ieder geval verzekerd worden. Indien daaromtrent eerder nog geen afspraken gemaakt werden dient dit te gebeuren voor de moeder het ziekenhuis verlaat. De eerste postnatale afspraken dienen vast te liggen en worden bij voorkeur vermeld in het perinataal zorgplan (KCE, 2014).

De vroedvrouw die het ontslag begeleidt dient ook aandacht te hebben voor vragen en onzekerheden van de moeder/ het koppel.

Kwetsbare gezinnen vragen vaak extra aandacht. Voor ontslag moeten familiale, omgevings-, en sociale risicofactoren worden beoordeeld. Indien één van deze risicofactoren aanwezig is, moet het ontslag uitgesteld worden tot wanneer deze risicofactor opgelost is of er een plan van aanpak is opgesteld om de veiligheid van de neonaat te kunnen garanderen (Helsloot & Walravens, 2015). Mogelijke risicofactoren zijn: (onbehandeld) middelenmisbruik door de ouders, vastgestelde kindermishandeling of – verwaarlozing, mentale ziekte bij een van de ouders, gebrek aan sociale steun (vooral bij alleenstaande primipara’s), geen vaste verblijfsplaats, een verleden van huiselijk geweld (vooral tijdens de zwangerschap), tienermoeders (vooral indien andere risicofactoren aanwezig zijn) en barrières voor adequate follow-up (American Academy of Pediatrics and The American colleges of obstetricians and gynecologists, 2012).

Bibliografie

• Baby Friendly Initiative, sd Care Pathways. (Online) Available at: http://www.unicef.org.uk/BabyFriendly/Health-Professionals/

• De Ronne, N. & De Schepper, J., 2013. Vitamine D suppletie bij de zuigeling en het jonge kind. (Online) Available at: http://www.kindengezin.be/img/vitamineDsuppletie130423.pdf

• De Ronne, N., Aliet, P.1 van Winckel, M., 2014. Vitamine K suppletie (12 jan 04 – aangepaste versie 13 oktober 08). (Online) Available at: http://vvkindergeneeskunde.be/richtlijnen

• KCE, 2014. KCE report 232: Caring for mothers and newborns after uncomplicated delivery: towards integrated postnatal care, Leuven: federaal kenniscentrum voor de Gezondheidszorg.

• Macdonald, S., Magill-Cuerden, J. (2012). Mayes’ Midwifery. London: Baillière Tindall Elsevier.

• NICE, 2006, updated 2014. Routine postnatal care of woman and theid babies, Londen: National Institute for health and Clinical Excellence.

• RIZIV, 2014. Nomenclatuur: hoofdstuk IV verlossingen (Online) Available at: http://www.riziv.fgov.be/SiteCollectionDocuments/nomenclatuurart09_201 60201_01.pdf

• VBOV, 2016. Goede praktijkvoering voor de postnatale zorg, aanbevelingen voor vroedvrouwen, Vlaamse Beroepsorganisatie van Vroedvrouwen.

• WHO, 2013. WHO recommendations on postnatal care of the mother and the newborn, Geneva: World Health Organization.

• WHO, 2016. WHO recommendations for routine immunization – summary tables (Online) Available at: http://www.who.int/immunization/policy/immunization_tables/en/

• WHO, 1981. International Code of Marketing of Breast-Milk Substitutes, Geneva: World Health Organization (Online) Available at: http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/9241541601/en/

• Association of women’s Health, Obstetric en Neonatal nurses. (2007). Neonatal Skin Care Second Edition. Evidence-Based Clinical Practice Guideline.

• Bryanton, J., e.a. (2004). Tub bathing versus traditional sponge bathing for the newborn. J. of Obstetric, Gynaecologic and Neonatal nursing, 33, 704 – 482.

• Center for Disease Control and prevention. (2006). Leads from the MMWR. Update: Universal precautions for prevention of transmission of immunodeficiency virus, hep. B virus and other bloodborne pathogens in healthcare settings. Journal of the American Medical association, 260, 462 –465.

• Medves, J.M., O’Brien, B.A. (2001). Does bathing newborns remove potentially harmful pathogens from the skin? Birth, 28, 161 – 165.

• Medves, J.M., O’Brien, B.A. (2004). The effect of bather end location of first bath on maintaining thermal stability in newborns. J. of Obstetric, Gynaecologic and Neonatal nursing, 33, 175 – 182.

• Visscher, M.e.a. (2002). Biomedical assessment and intrumental evaluation of healthy infant skin. Pediatric Dermatology, 19, 473 – 482.

• Zupan, J. e.a. (2004). Topical umbilical cord care at birth. Cochran Database of systematic Reviews, Issue 3, Art.n° CD001057

• Center for Disease Control and prevention. (2016).Immunization schedules for infants and children. (Online) Available at: http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/easy-to-read/child.html

• Werkgroep Voeding van de Vlaamse Vereniging van Kindergeneeskunde. (2012). Richtlijnen over borstvoeding en kunstvoeding voor zuigelingen van 0 tot 12 maand, Brussel: VVK.

Bijlagen