bachelor verpleegkunde - Verpleegkundige methodiek en vaardigheden 2

Verpleegkundige methodiek en vaardigheden 2 bloedparameters Docent Ludwine Velghe studiegebied gezondheidszorg PBA verpleegkunde campus Kortrijk academiejaar 2023-2024

Legende van de gebruikte iconen

Legende van de gebruikte iconen

Denkvraag

Studeeraanwijzingen

Leerdoelen

Extra informatie

Niet vergeten

Toledo

Opdracht/Oefening

2

Inhoudsopgave

Inhoudsopgave

Legende van de gebruikte iconen .................................................................................................. 2 Inhoudsopgave ............................................................................................................................. 3 Figurenlijst ................................................................................................................................... 5 Tabellenlijst.................................................................................................................................. 6 Inleiding 7 1

Bloedparameters............................................................................................................ 8

1.1

Inleiding .................................................................................................................................... 8

1.2

Preanalytische variabelen ....................................................................................................... 10

1.2.1

Fysiologische veranderingen ................................................................................................... 10

1.2.2

Veranderingen tijdens de staalafname................................................................................... 13

1.2.3

Veranderingen na staalafname en voor staalanalyse ............................................................ 14

1.3

Referentiewaarden ................................................................................................................. 16

1.4

Bloedanalyses ......................................................................................................................... 18

1.4.1

Soorten bloedanalyses ............................................................................................................ 18

1.4.2

Medisch belang van bloedanalyses ........................................................................................ 18

1.5

Samenstelling van bloed ......................................................................................................... 20

1.5.1

Vloeibaar bestanddeel of plasma 55% ................................................................................... 20

1.5.2

Vaste bestanddelen 45%......................................................................................................... 21

1.6

Analysegroepen ...................................................................................................................... 23

1.6.1

Hematologie ........................................................................................................................... 23

1.6.2

Immunohematologie .............................................................................................................. 30

1.6.3

Hemostase .............................................................................................................................. 30

1.6.4

Biochemie................................................................................................................................ 35

1.6.5

Enzymen .................................................................................................................................. 39

1.6.6

Ionogram of elektrolyten ........................................................................................................ 43

1.6.7

Lipiden ..................................................................................................................................... 48

1.6.8

Eiwitten ................................................................................................................................... 49

3

Inhoudsopgave

1.6.9

Tumormarkers......................................................................................................................... 50

1.6.10

Serologie ................................................................................................................................. 50

1.6.11

Endocrinologie ........................................................................................................................ 50

1.6.12

Drugmonitoring ...................................................................................................................... 51

1.6.13

Toxicologie .............................................................................................................................. 51

1.6.14

Hemocultuur ........................................................................................................................... 51

1.7

Veneuze bloedafname ............................................................................................................ 53

1.7.1

Definitie................................................................................................................................... 53

1.7.2

Doel ......................................................................................................................................... 53

1.7.3

Wetgeving ............................................................................................................................... 53

1.7.4

Patiëntveiligheid ..................................................................................................................... 54

1.7.5

Punctieplaats .......................................................................................................................... 55

1.7.6

Materialenkennis .................................................................................................................... 60

1.7.7

Preventie bloedcontact en prikongevallen.............................................................................. 70

1.7.8

Procedure veneuze bloedafname ........................................................................................... 71

1.7.9

Potentiële verpleegproblemen ................................................................................................ 74

1.7.10

Tips .......................................................................................................................................... 77

1.7.11

Checklist veneuze bloedafname .............................................................................................. 79

1.8

Aderlating ............................................................................................................................... 81

1.8.1

Definitie................................................................................................................................... 81

1.8.2

Wetgeving ............................................................................................................................... 81

1.8.3

Indicaties ................................................................................................................................. 81

1.8.4

Verloop.................................................................................................................................... 81

1.8.5

Verpleegkundige aandachtspunten ........................................................................................ 81

1.9

Opdrachtenbundel .................................................................................................................. 82

Bibliografie ................................................................................................................................. 84

4

Figurenlijst

Figurenlijst Figuur 1 relatie referentiewaarden gezonden en zieken (Kortleven, sd.)

17

Figuur 2 relatie referentiewaarden gezonden en zieken (Kortleven, sd.)

17

Figuur 3 hemostase (Patyn & Velghe, 2016)

31

Figuur 4 venen van de arm en handrug (Patyn & Velghe, 2016)

55

Figuur 5 venen van de voetrug (Patyn & Velghe, 2016)

56

Figuur 6 tubeholder met naald waarin vacuumtube kan schuiven (Patyn & Velghe, 2016)

61

Figuur 7 vleugelnaald (Patyn & Velghe, 2016)

61

Figuur 8 tubeholder en Leur-adaptor ( (Velghe, 2017)

62

Figuur 9 mengen van het bloedstaal met het toegevoegde additief (Patyn & Velghe, 2016)

66

Figuur 10 bloedtubes Monovette-bloedafnamesysteem met basis katheteraanzetstuk (Patyn & Velghe, 2016)

67

Figuur 11 zuigerstamper principe (Patyn & Velghe, 2016)

68

Figuur 12 vacuumprincipe (Patyn & Velghe, 2016)

68

5

Tabellenlijst

Tabellenlijst Tabel 1 weergave samenstelling en functie van plasma (Grégoire, van Straaten-Huygen, & Trompert, 2014)

20

Tabel 2 vergelijking punctieplaatsen (Patyn & Velghe, 2016)

56

Tabel 3 aandachtspunten bij het kiezen van een vene als punctieplaats (Patyn & Velghe, 2016)

58

Tabel 4 voor- en nadelen cf. diameter van naald en vleugelnaald (Patyn & Velghe, 2016)

62

Tabel 5 kleurencodes bloedtubes Vacutainer – Venoject (Patyn & Velghe, 2016)

64

Tabel 6 kleurencode bloedtubes Monovette (Patyn & Velghe, 2016)

69

6

Inleiding

Inleiding Het cursusdeel dat voor je ligt behandelt zowel de verpleegkundige methodiek omtrent ‘bloedparameters’ (bloedanalyse) als de vaardigheden aangaande bloedafname.

De verpleegkundige procedures steunen op de basisprincipes van het verpleegkundig handelen. Er wordt aanbevolen de checklist te gebruiken zowel tijdens de vaardigheidslessen als tijdens de stage.

De cursus steunt op recente evidence based richtlijnen. In het werkveld kan daar van afgeweken worden. Ga daarom steeds de interne procedure per zorginstelling na. Wees constructief kritisch.

De cursus is rijkelijk voorzien van illustraties opdat je een beeld zou kunnen vormen van het materiaal en het gebruik ervan.

De leerdoelen worden telkens duidelijk omschreven. Verder is het geheel doorspekt met denkvragen, opdrachtjes, aandachtspunten en aanwijzingen om de kennistransfer te maken naar stage. De denkvragen los je zelf op en in samenspraak met de docent kunnen de antwoorden nagekeken worden.

Er wordt aandacht besteed aan het juridisch aspect en de patiëntveiligheid. Medicatiekennis verruim je door het raadplegen van het gecommentarieerd geneesmiddelen repertorium (BCFI), waarnaar ook verwezen wordt. Ga ook in op eventuele verwijzingen naar andere cursussen, literatuur, websites, Toledo…!

Na het doorlopen van de lessen pathologie en verpleegkundige methodiek wordt verwacht, dat je in staat bent om een casus te beredeneren, volgens de zes-stappen-methodiek van klinisch redeneren (meer bepaald het zorgthema ‘bloedwaarden’), met integratie van de geziene leerstof.

Succes in je studie!

Fout! Geen tekst met de opgegeven stijl in het document.

7

1 Bloedparameters

1

Bloedparameters

1.1

Inleiding

Elke dag worden honderdduizenden laboratoriumtests op bloed uitgevoerd. Spitstechnologie en het verlangen om steeds langer gezond te blijven promoten het gebruik van klinisch diagnostische tests, om zo vroeg mogelijk een diagnose te kunnen stellen en het verloop van een ziektebeeld en behandeling ervan op te volgen.

Aangezien verpleegkundigen hierin actief betrokken zijn, is het uiterst belangrijk om voldoende ingelicht te zijn betreffende de juist te volgen procedure. De verpleegkundige verantwoordelijkheid bij een bloedafname is zeker niet te onderschatten. Een fout gemaakt door een verpleegkundige tijdens de bloedstaalafname kan voor de patiënt verstrekkende gevolgen hebben in de medische diagnose en de behandeling van een pathologie.

De laboratoriumtest cyclus bestaat uit drie fases: de preanalytische fase, de analytische fase en de postanalytische fase. Alles wat de bepaling in het laboratorium vooraf gaat wordt de preanalytische fase genoemd. De belangrijkste taken voor de verpleegkundige zijn: identificatie van de patiënt, voorbereiding, afname, transport en bewaring. De eigenlijke bepaling in het labo noemt de analytische fase. De postanalytische fase omvat alles wat volgt na de analyse, o.a. rapportering en interpretatie (Bossuyt, 2016).

Leerdoelen Na het bestuderen moet je •

De bloedafname kunnen plaatsen binnen het wettelijk kader van de verpleegtechnische handelingen.

•

Het diagnostische, therapeutisch, prognostisch nut van de bloedafname kunnen illustreren met een voorbeeld.

•

De verschillende soorten bloedanalyses kunnen opsommen, uitleggen en een voorbeeld geven of vanuit een voorbeeld van een bloedanalyse kunnen uitleggen over welk soort bloedanalyse het gaat.

•

Kunnen omschrijven uit welke elementen het bloed is samengesteld.

•

De betekenis kunnen uitleggen van alle beschreven analysegroepen.

•

De zorgbehoeftes die aanleiding geven tot een bloedafname kunnen definiëren.

•

De bloedwaarden a.d.h.v. casuïstiek kunnen interpreteren en beredeneren.

•

De noodzaak en de betekenis van de voorgeschreven bloedonderzoeken begrijpen en zo nodig aan de patiënt kunnen toelichten.

8

1 Bloedparameters

•

In relatie met de cursus pathologie kunnen beredeneren wat het nut is van bloedtesten bij het stellen van diagnoses en opstarten van behandelingen.

•

In dit cursusonderdeel worden vaak voorbeelden gegeven van gedaalde of gestegen bloedwaarden. Het is de bedoeling dat je die voorbeelden kan beredeneren en steeds zelf enkele voorbeelden kan memoriseren.

•

De stollingstesten een plaats kunnen geven in het schema van de stollingscascade (niet zelf het schema kunnen tekenen), inzichtelijk kunnen uitleggen en de link kunnen leggen met medicatiegroepen i.v.m. ‘bloed en stolling’.

•

De verschillende onderdelen van het gebruikte bloedafnamesysteem en de voor- en nadelen van verschillende systemen kunnen bespreken.

•

De verschillende toegangswegen voor een bloedafname kunnen opnoemen en verklaren waarom dit de beste keuze is in die situatie.

•

De verschillende bloedtubes met of zonder additief kunnen onderscheiden en juist aanwenden.

•

De juiste volgorde van bloedtubes kunnen bepalen aan de hand van een concrete casus en de volgorde motiveren.

•

Rekening kunnen houden met pré-analytische variabelen zowel in de préanalytische, de analytische en de post-analytische fase.

•

Op een correcte manier een bloedafname kunnen voorbereiden, uitvoeren en nauwkeurig afronden, steunend op de basisprincipes van het verpleegkundig handelen, rekening houdend met patiëntveiligheid. Je kan ook de administratie met betrekking tot een bloedafname correct afwerken.

•

De patiënt kunnen informeren en begeleiden bij elke stap van de bloedafname.

•

De potentiële problemen/complicaties die zich kunnen voordoen bij een bloedafname kunnen herkennen, mogelijke oorzaken kunnen opsporen en gepaste actie kunnen ondernemen.

•

Kunnen instaan voor een correct transport van de bekomen bloedstalen.

•

Preventief te werk kunnen gaan om bloedcontact en prikongevallen te vermijden.

•

De normaalwaarden (parate kennis) van RBC, WBC, trombocyten, Hb, Ht, PT/INR, APTT, D-dimeren, glycemie, CRP, Na, K kennen.

•

Kunnen omschrijven wat een aderlating is, welke indicatie daarvoor kan zijn en welke verpleegkundige aandachtspunten hierbij van belang zijn.

9

1 Bloedparameters

1.2

Preanalytische variabelen

Laboratoriumonderzoeken worden aangevraagd om een aandoening op te sporen of juist uit te sluiten, of om het verloop te volgen. Ziekte is echter niet de enige oorzaak van abnormale laboratoriumresultaten. Er zijn afwijkingen die wijzen op een “normale” fysiologische verandering, die bij iedereen voorkomt in bepaalde omstandigheden. Bij iedereen zal de glucosespiegel stijgen na een maaltijd. De waarden komen hierdoor buiten de referentiewaarden te liggen, maar wijzen niet op een pathologie. Men noemt afwijkingen die een rol spelen zonder naar de pathologie te verwijzen, preanalytische variatie. Deze variatie kan het gevolg zijn van verschillende mechanismen: −

Fysiologische veranderingen bij de patiënt (bv. nuchter of niet nuchter, na beweging of in rust, liggend of zittend) − Veranderingen tijdens de staalafname (bv. manier van staalafname, oorsprong van het staal, staalbewerking, bewaring) − Veranderingen tussen de staalafname en het uitvoeren van de analyse (Bossuyt, 2016; Simundic, et al., 2018).

1.2.1

Fysiologische veranderingen

POPULATIE EN REPRESENTATIEVE REFERENTIEWAARDEN Het is belangrijk te bedenken dat referentiewaarden opgemaakt zijn voor een bepaalde populatie.

Referentiewaarden dienen dus endemisch te zijn aan de groep waartoe de patiënt behoort. Een individu dat niet tot deze populatie behoort kan andere normaalwaarden hebben. Verschillen in geslacht, leeftijd, ras vragen dan ook overeenkomstige referentiewaarden (Bossuyt, 2016).

VOEDING Effect van voedselinname Het is duidelijk dat substanties die geabsorbeerd worden uit voedsel na een maaltijd in hogere concentratie in het bloed aanwezig zijn dan bij nuchtere personen. Ook roken en kauwgom moeten vermeden worden.

Bv. glucose komt binnen de twee uur na de maaltijd terug tot de basale waarde. Triglyceriden kunnen verhoogd blijven tot acht uur na inname van een vetrijke maaltijd.

Al deze complexe veranderingen maken het evalueren van de resultaten moeilijk, en het is dan ook beter alle bloedafnames nuchter te doen. Bij spoedsituaties is een patiënt niet altijd nuchter. Hiermee moet rekening gehouden worden bij de interpretatie van de resultaten (Bossuyt, 2016; Simundic, et al., 2018).

Effect van langdurig vasten Bij langdurig vasten (> 24 uur) zullen er veranderingen optreden. Men ziet een stijging van bilirubine, een daling van eiwitten, vetten, kalium en magnesium. Ook de verschillende hormonen veranderen (stijgen of dalen). Cholesterol kan stijgen of dalen bij vasten (Bossuyt, 2016).

10

1 Bloedparameters

RITMISCHE VERANDERINGEN Gedurende de dag Diurnale veranderingen staan meestal onder invloed van de hypothalamus-hypofyse. Ze zijn het meest opvallend bij endocrinologische testen (zowat alle hormonen vertonen veranderingen gedurende de dag). Bovendien worden hormonen meestal in “spikes” afgescheiden, zodat zeer snelle veranderingen kunnen optreden. Bv. tijdens het ontwaken komt meer cortisol vrij. Ook glucose, kalium en ijzer vertonen diurnale variatie (Bossuyt, 2016).

Menstruele cyclus Geslachtshormonen volgen de menstruele cyclus (of omgekeerd). Maar ook andere producten kunnen wijzigingen ondergaan in de loop van de maand: cholesterol is tot 20% lager in de luteale fase, bijniersteroïden en catecholamines zijn hoger na de ovulatie. Prolactine en parathyroïdhormoon zijn het hoogst op het ogenblik van de eisprong (Bossuyt, 2016).

Jaarlijkse schommelingen Vitamine D en caroteen zijn afhankelijk van de hoeveelheid zonlicht, maar ook andere producten kunnen schommelingen ondergaan tijdens het jaar. Deze wijzigingen tijdens het jaar zijn meestal zeer beperkt, en vaak kleiner dan de variaties gedurende de dag (Bossuyt, 2016).

HOUDING, INSPANNING EN STRESS Houding Men kan de rechtstaande houding moeilijk een “inspanning” noemen, maar het effect op laboratoriumresultaten is niettemin belangrijk. Bij rechtstaande houding stijgt de hydrostatische druk in de onderste ledematen, er is minder terugkeer van extravasale vloeistoffen naar de bloedvaten en men ziet dan ook een relatieve hemoconcentratie van 5-10%. Het veranderen van de houding van liggend naar zittend of rechtopstaand zorgt dus voor een variatie in het plasmavolume. Bij een verandering van houding van liggend naar zittend is er een klinisch significante wijziging in concentratie van hemoglobine, hematocriet, albumine en totaal eiwit. Om vergelijkbare resultaten te bekomen bij de patiënt wordt het bloed dan ook bij voorkeur steeds in dezelfde houding afgenomen (Simundic, et al., 2018).

Inspanning Bij inspanning komen een aantal bestanddelen uit de spieren extracellulair terecht. Bij zware, langer durende inspanning komt men tot anaërobe glycolyse met productie van lactaat. Ook urinezuur stijgt (verminderde renale uitscheiding) en spierenzymen zijn gestegen (CK, LDH, AST). Frequente hevige inspanning doet de hormonenspiegel veranderen: vrouwelijke marathonlopers hebben een gedaalde productie van gonadotrofines (geslachtshormonen ↓) en gaan soms over tot een fase van amenorroe.

Er wordt aanbevolen geen zware fysieke inspanning te doen tot 24 u voor de bloedafname (Simundic, et al., 2018).

11

1 Bloedparameters

Acute ziekte Bij acute stress ten gevolge van een ziekte is er steeds een duidelijke stijging van de “stressafhankelijke” hormonen zoals glucocorticoïden, catecholamines en adrenocorticotroop hormoon (ACTH). Andere hormonen dalen: gonadotrofines, aldosterone, TSH, T3, LDL-cholesterol zakt tot 40%. Bovendien is er een stijging van de “acute fase” eiwitten zoals CRP, haptoglobine en fibrinogeen. Er zijn (zeer) uitgebreide lijsten bekend met het effect van ziekten op laboratoriumwaarden (Bossuyt, 2016).

Denkvraag Wat zijn cathecholamines?

Mentale stress Bij sommige psychiatrische pathologieën bestaan er allerhande hormonale afwijkingen (waarschijnlijk ten gevolge van de veranderde concentraties aan neurotransmittors in de hersenen).

Ontwenningsverschijnselen (na alcohol- of drugsabusus) gaan gepaard met veranderingen in de laboratoriumresultaten. Cortisol wordt soms het stresshormoon genoemd omdat het vrijkomt bij elke vorm van stress (fysiek als psychologisch) (Simundic, et al., 2018).

ZWANGERSCHAP Zwangerschap heeft een grote invloed op biochemische testen. Enkele voorbeelden hiervan zijn: een verhoging van het bloedvolume (hemodilutie) gaat gepaard met een daling van hematocriet en hemoglobine en albumine. Tengevolge van een verhoogde glomerulaire filtratie (door het verhoogd bloedvolume) is er ook een daling van ureum en creatinine. Door de verhoogde ijzerbehoefte tijdens zwangerschap zal er een daling zijn van ijzer en ferritine, en een toename van transferine en TIBC (Totale Ijzer Bindings Capaciteit). Zwangerschap verhoogt de concentraties van fibrinogeen en andere stollingsfactoren (Bossuyt, 2016).

GENEESMIDDELEN De effecten van geneesmiddelen op laboratoriumtesten zijn beschreven en lijsten met interferenties zijn gepubliceerd. Bij het interpreteren van ongewone uitslagen is het zeker aangewezen de medicatie van de patiënt na te kijken. Voorbeeld: antistollingsmedicatie heeft invloed op de stollingsparameters (PTT, INR, APTT). Tricyclische antidepressiva worden geabsorbeerd in de rubber van vacuümtubes of in de gel die gebruikt wordt voor de scheiding van serum en cellen (Simundic, et al., 2018).

ROKEN Roken heeft een effect op verschillende laboratoriumtesten dit door actie van nicotine: glucose en catecholamines stijgen. Groeihormoon kan tot 10 maal stijgen na het roken van een sigaret. Eveneens stijgt de concentratie carboxyhemoglobine (Bossuyt, 2016).

12

1 Bloedparameters

1.2.2

Veranderingen tijdens de staalafname

VERKEERDE IDENTIFICATIE Verkeerde identificatie van de patiënt is de belangrijkste foutenbron bij laboratoriumonderzoeken. De kans op fouten kan verminderd worden door alle bloedtubes ‘bedsite’ te identificeren en de identiteit van de patiënt te controleren voor de bloedafname (Bossuyt, 2016; Simundic, et al., 2018).

DE OORSPRONG VAN HET STAAL Bloed afgenomen in een arterie, vene of capillair heeft een verschillende samenstelling. Bij goede doorbloeding lijkt capillair bloed veel op arterieel bloed, bij slechte doorbloeding op veneus bloed. Bij zijn passage door de capillairen geeft bloed voedingproducten af aan de weefsels (glucose, zuurstof) en neemt afvalproducten op (lactaat, ammoniak, CO2). Bij slechte doorbloeding wordt meer glucose en zuurstof onttrokken, meer lactaat en ammoniak toegevoegd. Over het algemeen is veneus bloed echter vergelijkbaar met arterieel bloed voor de meeste substanties (Bossuyt, 2016).

HET EFFECT VAN DE GARROT Het gebruik van een garrot bij een bloedafname veroorzaakt hemoconcentratie waardoor het hematocriet, de celtelling, alle proteïnegebonden stoffen, lactaat- en ammoniakwaarden foutief verhoogd zijn. Hemoconcentratie wijzigt het totaal calcium, totaal eiwit en albumine in het serum soms met 5%. Indien een patiënt uitgesproken venen heeft, gebruik je best geen garrot. Probeer bij moeilijk aanprikbare venen de duur voor het aanleggen van de garrot te beperken tot max. 1 min. Indien langer dan 1 min. gezocht wordt naar een geschikte vene, moet de garrot gedurende 2 min. gelost worden om vervolgens opnieuw aan te spannen en te prikken. Ook tijdens de bloedafname wordt de garrot bij voorkeur gelost na het vullen van de eerste bloedtube. Bij uitgesproken venene wordt zelfs aanbevolen geen garrot te gebruiken (Simundic, et al., 2018), (Royal College of Nursing, 2018).

HET EFFECT VAN POMPEN OF KNIJPEN MET DE VUIST Het maken van een vuist zonder pompen doet distentie (stuwing) ontstaan. Het pompen of knijpen (openen en sluiten) van de vuist impliceert een zekere spierarbeid, hierdoor worden sommige bloedresultaten beïnvloed, zoals kalium en de enzymen. Dit wordt vermeden (Simundic, et al., 2018).

INTRAVENEUZE VLOEISTOFFEN Bijmenging van infuusvloeistof is één van de belangrijkste pre-analytische fouten. Je mag ervan uitgaan dat bloed afgenomen aan dezelfde zijde als een perifeer infuus vermengd is met de toegediende vloeistof en aldus voor een waardeloos staal zorgt.

Bloed afnemen voor hematologische onderzoeken via een perifere intraveneuze katheter is aanvaardbaar enkel bij het plaatsen van de katheter. Bloedafname via een reeds bevloeide centraal veneuze katheter wordt best vermeden. Indien dit toch van toepassing is, wordt in elk geval de perfusie onderbroken, de CVK gespoeld en een eerste bloedtube is onbruikbaar.

Wanneer geneesmiddelen worden toegediend via de katheter worden deze niet verwijderd in het bloedstaal ondanks dat men de eerste bloedtube vernietigt. Adhesie zorgt ervoor dat restanten van deze middelen aan de katheter blijven kleven. Vooraf flushen (spoelen) van de katheter is hier 13

1 Bloedparameters

belangrijk. bijvoorbeeld: stollingstesten zijn waardeloos omwille van heparinesporen die achterblijven in het lumen van de katheter (Simundic, et al., 2018).

HEMOLYSE Hemolyse kan een gevolg zijn van turbulenties bij bloedafname. Bij hemolyse worden intracellulaire bestanddelen vrijgemaakt (LDH, kalium, magnesium, fosfaat). Een te fijne naald zorgt voor een grotere drukgradiënt met hemolyse tot gevolg (Simundic, et al., 2018; Bossuyt, 2016). Zie verder.

VOLGORDE TUBES & JUISTE TUBE PER BLOEDTEST Toegevoegde stoffen in labobuisjes (bewaarmiddelen, stollingsactivator, antistollingsmiddelen…) kunnen de oorzaak zijn van problemen indien de buisjes niet in een correcte volgorde worden afgenomen. Per bloedtest dient ook een juiste bloedtube gebruikt te worden (Bossuyt, 2016; Simundic, et al., 2018). Zie verder.

VOLDOENDE VULLEN VAN DE BLOEDTUBES Er moet een goede verhouding bloed-additief zijn. Vooral de verhouding citraat/bloed is heel bepalend voor stollingstesten. Er mag geen resterend vacuum meer aanwezig zijn bij gebruik van het vacutainersysteem (Bossuyt, 2016; Simundic, et al., 2018). Zie verder.

ZWENKEN VAN DE BLOEDTUBES Elke bloedtube moet onmiddellijk na afname gemengd worden (Simundic, et al., 2018). Zie verder.

VOLDOENDE LATEN OPDROGEN VAN HET ONTSMETTINGSMIDDEL Het niet laten opdrogen van de alcoholische ontsmettingsstof kan voor meer pijn zorgen bij het aanprikken.

Alcoholhoudende ontsmettingstof heeft geen invloed op de bepaling van ethanol. Voor de zekerheid laat je de ontsmettingsstof best opdrogen vooraleer aan te prikken (Simundic, et al., 2018).

1.2.3

Veranderingen na staalafname en voor staalanalyse

POCKETSYNDROOM De benaming komt van de praktijk dat sommige gezondheidsmedewerkers (verpleegkundigen en dokters) die bloed afnemen, de bloedtubes in hun zakken stoppen, ermee rondlopen, het staal vergeten en het staal te laat weer opmerken. Bij langdurige bewaring op kamertemperatuur ziet men een stijging van ammoniak, lactaat en een daling van catecholamines. Glucose wordt verbruikt (3 - 5%/uur). Nadat glucose volledig verbruikt is lekken de intracellulaire bestanddelen naar buiten (LDH, AST (SGOT), kalium, magnesium) en stijgt fosfaat (omzetting ATP naar ADP). Bij bewaring in de koelkast wordt glycolyse geïnhibeerd, maar verbruik van ATP veroorzaakt een snelle stijging van kalium, fosfor, LDH, AST, magnesium (Bossuyt, 2016; Simundic, et al., 2018).

CONDITIONERING EN TRANSPORT VAN HET STAAL Bloed, en andere lichaamsvochten, zijn niet stabiel. Sommige substanties worden snel afgebroken, van andere neemt de concentratie toe na de afname. De beste methode om scheeftrekkingen te 14

1 Bloedparameters

voorkomen is het lichaamsvocht zo snel mogelijk laten analyseren. Voor sommige parameters zijn daarenboven bijzondere maatregelen vereist, bv. het staal onmiddellijk in ijswater plaatsen en op die manier naar het laboratorium brengen (bv. ammoniak) (Bossuyt, 2016; Simundic, et al., 2018).

Opdracht/Oefening KENNISTRANSFERT NAAR STAGE •

Kijk na op stage welke preanalytische variabelen aanwezig zijn bij een bloedafname bij een patiënt, die een rol kunnen spelen in de uiteindelijke verkregen resultaten.

•

Kijk na op stage welke maatregelen worden genomen om preanalytische variabelen uit te sluiten of tot een minimum te beperken.

15

1 Bloedparameters

1.3

Referentiewaarden

Tekst ontleent aan Dr. J. Kortleven – Virga Jesse Ziekenhuis, Hasselt.

Om de uitslag van een laboratoriumtest te kunnen beoordelen, wordt deze meestal vergeleken met de zogenaamde. ‘referentiewaarden’ of ‘normaalwaarden’. Dit zijn de waarden zoals ze gevonden worden bij 95% van de gezonde mensen voor diezelfde test. Dat bij 5% een andere waarde wordt gevonden, geeft al aan dat een (lichte) afwijking niet meteen betekent dat er iets aan de hand is. Het is niet mogelijk hierbij onderscheid te maken tussen de variatie die bestaat tussen de verschillende individuen en de variatie bij dezelfde persoon. De meeste chemische testen zijn relatief stabiel bij dezelfde persoon, maar verschillen tussen personen. Men kan dus stellen dat ieder zijn “eigen” referentiewaarden heeft, waarvan de grenzen nauwer liggen dan de waarden van de populatie.

Verder zijn referentiewaarden vaak afhankelijk van leeftijd en geslacht. Een kind in de groei bijvoorbeeld, heeft voor het aanmaken van botweefsel een grote hoeveelheid van een bepaalde stof nodig; wanneer diezelfde hoeveelheid bij een oudere wordt aangetroffen, dan kan dit duiden op een botziekte. Omdat mannen vaak meer spieren hebben, worden er voor het meten van spierschade, zoals bijvoorbeeld bij een hartaanval, bij mannen hogere referentiewaarden gehanteerd dan bij vrouwen. Daarom zijn voor veel testen referentiewaarden per groep vastgesteld – endemische waarden. Daarnaast kan de uitslag van een test ook beïnvloed worden door andere factoren zoals zwangerschap, voedingspatroon en medicijngebruik. zie “preanalytische variabelen”.

Niet alle laboratoria gebruiken dezelfde analysemethoden en daarom kunnen uitslagen ook nog eens per laboratorium verschillen. Daarom kunnen uitslagen het beste worden vergeleken met de referentiewaarden die het uitvoerende laboratorium zelf hanteert.

Om te kunnen vergelijken is het van belang dat resultaten in dezelfde eenheid worden weergegeven.

Het maakt immers nogal wat uit of iets in procenten of in hoeveelheden wordt gemeten! Bv. glucose uitgedrukt in mg/dl, g/L, mmol/L Referentiewaarden zeggen dus niet alles. Uitslagen van testen hebben pas betekenis als ze worden gezien in relatie tot de specifieke situatie van de patiënt. Ziektegeschiedenis, aard van de klachten, lichamelijk onderzoek, conditie en medicijngebruik horen daarbij. De arts die de test(en) heeft aangevraagd, hoort als eerste te kunnen inschatten wat uitslagen in dit totale verband betekenen en wat de beste vervolgacties zijn.

Referentiewaarden zijn dan ook een compromis tussen historische waarden, literatuur en waarden opgesteld vanuit de klinische industrie. Het is duidelijk dat referentiewaarden kunnen verschillen van labo tot labo en men deze waarden niet als absoluut mag aannemen.

Laboratoriumonderzoeken en hun “referentiewaarden” zijn een hulp bij diagnosestelling bij een patiënt. Het onderscheid tussen een gezonde persoon en een persoon die lijdt aan een ziekte komt echter niet altijd tot uiting in duidelijk afwijkende laboratoriumresultaten.

(Kortleven, sd.).

16

1 Bloedparameters

Gezonden Zieken

A

B

C

D

Figuur 1 relatie referentiewaarden gezonden en zieken (Kortleven, sd.)

Afbeelding 1 toont het resultaat van een denkbeeldige labotest: gezonde personen hebben een resultaat met een waarde kleiner dan B, zieken hebben allemaal een resultaat groter dan C. Het is hier gemakkelijk referentiewaarden vast te leggen, ergens tussen B en C en aan de hand daarvan het resultaat van de test te beslissen of een persoon tot de groep gezonden of tot de groep zieken. Spijtig genoeg is de geneeskunde niet zo eenvoudig en meestal vindt men een verdeling zoals in afbeelding 2 met een zekere overlapping van normale en abnormale waarden.

Gezonden Zieken

A

C

B

D

Figuur 2 relatie referentiewaarden gezonden en zieken (Kortleven, sd.)

Afbeelding 2 toont dat tussen de gezonde en de zieke personen er een overgang is, een grijze zone, waarin men niet kan beslissen of iemand gezond wel ziek is. Een persoon met een resultaat beneden waarde C is met grote waarschijnlijk gezond te noemen. De waarschijnlijkheid van ziekte is groter bij iemand met een waarde groter dan B. Tussen B en C bevindt zich de zone waar men geen uitspraak kan doen.

Referentiewaarden geven dus eerder een aanduiding naar diagnostische zekerheid, zonder onmiddellijk een oordeel te vellen over gezond of ziek zijn.

(Kortleven, sd.; Patyn & Velghe, 2016).

17

1 Bloedparameters

−

1.4

Bloedanalyses

1.4.1

Soorten bloedanalyses

Hematologisch bloedonderzoek De aantallen, de aard en de eigenschappen van de bloedcellen worden weergegeven.

Bv: van WBC,RBC en trombocyten.

−

Biochemisch bloedonderzoek Weergave van de hoeveelheid van allerhande stoffen.

Bv: hoeveelheid creatinine als afbraakproduct van de stofwisseling, hoeveelheid albumine in het bloed, hoeveelheid TSH…

−

Serologisch bloedonderzoek Nagaan van bepaalde antistoffen in het bloed.

Bijvoorbeeld: antistoffen Hep.B.

−

Microbiologisch bloedonderzoek Nagaan of micro-organismen (bacteriën, virussen, parasieten, schimmels) aanwezig zijn in het bloed.

−

Klinisch farmaceutisch bloedonderzoek Het bepalen van medicatiespiegels in het bloed, dit ter ondersteuning van een medicamenteuze therapie. Ook belangrijk bij intoxicatie.

Bv: amukacinespiegel bij therapie met het AB Amukin®. Antibacteriële middelen (zie geneesmiddelenrepertorium hoofdstuk infecties), Digoxinespiegel bij behandeling met digoxine Lanoxin® (zie geneesmiddelenrepertorium hoofdstuk cardiovasculair stelsel).

(Bossuyt, 2016; Patyn & Velghe, 2016)

1.4.2

Medisch belang van bloedanalyses

Waarom worden labotesten aangevraagd en welke waarde heeft een bloedanalyse in het genezingsproces? −

Diagnostische waarde Screening voor potentiële pathologieën bv. HbA1c bij vermoeden diabetes.

Bevestigen van vermoedelijke pathologieën bv. PSA (Prostaat Specifiek Antigeen) bij prostaatkanker.

Uitsluiten van mogelijke pathologieën – differentieel diagnose bv. Troponinebepaling bij vermoeden van AMI. 18

1 Bloedparameters

−

Therapeutische waarde Bij bepaalde bloedziekten is het noodzakelijk om een zekere hoeveelheid bloed te verwijderen. Dit noemt een aderlating (zie verder). bv.: Polycythemia Vera (ziekte van Vaquez-Osler).

−

Prognostische waarde Een reeks van opéénvolgende bloeduitslagen kunnen een voorspellende waarde hebben over het verder verloop van de ziekte. Bv. PSA (Prostaat Specifiek Antigeen) bij prostaatCa.

−

Management van de patiënt Follow-up van het therapeutisch resultaat bv. PTT en APTT bij gebruik van anticoagulantia (zie verder).

Follow-up van het pathologische proces bv. Dalen van de hartenzymes na een AMI.

−

Research Wetenschappelijk onderzoek ondersteunt bestaande theorieën of ontwikkelt nieuwe theorieën.

Placebo effect nagaan.

(Bossuyt, 2016; Patyn & Velghe, 2016) Opdracht/Oefening KENNISTRANSFERT NAAR STAGE Kijk na op stage welk medisch belang primeert bij bloedafnames.

19

1 Bloedparameters

1.5

Samenstelling van bloed

Bloed is een visceuze oplossing, wanneer men dit centrifugeert scheiden er zich een drietal lagen af: plasma, erytrocytenconcentraat en buffy coat (wittere scheidingslaag tussen plasma en bloedcellen na centrifuge, bevat leucocyten en trombocyten).

1.5.1

Vloeibaar bestanddeel of plasma 55%

Samenstelling

Functie

90 % water

Warmtebuffer + oplosmiddel

6 à 8 % eiwitten

Albumine

Colloïd-osmotische functie

Fibrinogeen

Bloedstolling

Globulinen

Afweerfunctie

Elektrolyten (opgeloste stoffen Positieve: Na, K, Ca, Mg

Handhaving colloïd-osmotische

met een elektrische lading)

waarde, PH-buffer, spier- en

Negatieve: Cl, bicarbonaat

zenuwwerking 0.1 % suiker

Voeding

0.6 % vetten

Voeding

Aminozuren

Voeding

Afbraakproducten

van

de

stofwisseling Hormonen Vitamines Zuurstof & koolstofdioxide

Gasuitwisseling

Tabel 1 weergave samenstelling en functie van plasma (Grégoire, van Straaten-Huygen, & Trompert, 2014)

Kleur: licht- tot grijsgeel Denkvraag •

Wat is het verschil tussen plasma en serum?

•

Welk therapeutisch belang dient aan dit verschil gehecht te worden?

•

Waarom gebruikt men in het laboratorium serum om testen op uit te voeren?

•

Wat is de functie van fibrinogeen?

20

1 Bloedparameters

1.5.2

Vaste bestanddelen 45%

1.5.2.1

Rode bloedcellen (RBC) of erytrocyten

Functie: deze staan in voor de zuurstofbevoorrading van de weefsels. Dit wordt mogelijk gemaakt door de aanwezige hemoglobine. Hemoglobine is opgebouwd uit een heemdeel, dat ijzer (Fe) bevat en een eiwit, globine.

Bouw: elke RBC kan door aanwezigheid van 4 heemdelen en 4 eiwitketens dus 4 zuurstofmoleculen binden. Hemoglobine is tevens verantwoordelijk voor de rode kleur van de RBC. een RBC bestaat voor ongeveer 65% uit H2O en voor 30% uit hemoglobine. kleine ronde schijfjes, centraal ingedeukt, kernloos, bevatten antigenen op de celwand.

Aantal: ♀: 4000000/mm3 - 5000000/mm3 en ♂: 4600000/mm3 - 6000000/mm3 Aanmaak: uit erytroblasten (kernhoudende stamcellen) in het rode beenmerg o.i.v. erythropoïetine.

Jonge erytrocyten worden reticulocyten genoemd.

Afbraak: voornamelijk in de lever en de milt. Lokaal kunnen rode bloedcellen afgebroken worden door allerhande (pathologische) processen.Vb. hematoom.

Kleur: rood, door het hemoglobine.

Levensduur: enkele weken tot een drietal maanden (120 dagen).

Denkvraag

1.5.2.2

•

Wat is hematopoiëtisch beenmerg en waar bevindt zich dit ?

•

Waar haalt het galvocht zijn specifieke groene kleur ?

•

Waar wordt erythropoïetine aangemaakt?

Witte bloedcellen (WBC) of leucocyten

Functie: hun belangrijkste taak bestaat in de afweer tegen infecties , hetzij door fagocytose van binnengedrongen lichaamsvreemde stoffen en ziektekiemen zoals virussen en bacteriën, hetzij door vorming van antistoffen.

Bouw: zeer verscheiden en soms wisselend, bevatten een wel of niet gelobde kern.

Aantal: 3600 à 9600/mm3 21

1 Bloedparameters

Aanmaak: uit pluripotente stamcellen o.i.v. interleukines.

Afbraak: in hoofdzaak in de milt Soorten: granulocyten 66%, lymfocyten: 30%, monocyten: 4% Levensduur: enkele dagen.

Denkvraag

1.5.2.3

•

Wat gebeurt er met het aantal WBC tijdens een infectie?

•

Wat zijn macrofagen? Wat is fagocytose?

Bloedplaatjes (Plt) of trombocyten

Functie: deze bloedcellen spelen een belangrijke rol in de bloedstolling en dat op tweeërlei vlak: −

door samenklontering van de bloedplaatjes (aggregatie) wanneer deze met de beschadigde bloedvatwand in contact komen.

−

beschadigde (gebarsten) trombocyten geven talrijke stoffen vrij die het proces van het stollingsmechanisme (coagulatie) in gang zetten.

Bouw: kernloos, onregelmatig en wisselend, geen zelfstandige beweging mogelijk.

Aantal: 150.000 – 400.000/mm3 Aanmaak: ze ontstaan door uiteenvallen van de megakaryocyten (reuzencellen) in het rode beenmerg o.i.v. trombopoïetine Afbraak: waarschijnlijk in de milt.

Levensduur: 9 à 10 dagen.

Denkvraag •

Onder welk niveau mogen trombocyten niet dalen?

•

Wat zijn anti-aggregantia?

22

1 Bloedparameters

1.6

Analysegroepen

Laboratoriumtesten kunnen worden ingedeeld in een aantal belangrijke groepen. De opsomming die volgt heeft zeker niet de bedoeling volledig te zijn. Er werd een selectie gemaakt van die bloedparameters waarvan je als verpleegkundige minstens de betekenis/waarde moet kennen.

Onderstaande opsomming werd opgesteld na raadplegen van de labogids van verschillende ziekenhuizen waaronder het Universitair Ziekenhuis Brussel, AZ Zeno en het boek ‘wegwijs in laboratoriumdiagnose van Xavier Bossuyt (Universitair Ziekenhuis Brussel, sd.; AZ Zeno., 2019; Bossuyt, 2016).

Alle vermelde normaalwaarden in de cursus zijn geldig voor volwassenen. De vetgedrukte referentiewaarden zijn parate kennis.

In dit cursusonderdeel worden vaak voorbeelden gegeven van ziektebeelden met gedaalde of gestegen bloedwaarden. Het is de bedoeling dat je die voorbeelden kan beredeneren en steeds zelf enkele voorbeelden kan memoriseren. Leg hiervoor zeker de relatie met de cursus pathologie.

Voorbeeld: AMI → gestegen troponine of gestegen troponine → wijst op AMI Opdracht/Oefening KENNISTRANSFERT NAAR STAGE •

Bekijk een laboformulier van jouw stageplaats en Toledo en vergelijk de bloedparameters die je daarop terugvindt met die hieronder beschreven.

•

Kijk op stage na bij een volgpatiënt of je de klinische symptomen en ziektebeelden kan linken aan de verkregen laboresultaten.

1.6.1

Hematologie

De term is afgeleid uit twee Griekse woorden, namelijk haimatos (bloed) en logos (leer). Hematologie is de leer van de bloedcellen en van de weefsels (beenmerg en lymfatisch systeem), waarin deze worden geproduceerd. Dit laatste noemt men het hematopoëtisch weefsel. In de hematologie bestudeert men vooral de samenstelling en de kwaliteit van de vaste componenten van het bloed, meer bepaald de bloedcellen. De uitgevoerde onderzoeken op deze vaste bloedbestanddelen zijn hetzij van kwantitatieve of van kwalitatieve aard.

SEDIMENTATIE Het bloed is als een suspensie van cellen in een waterige eiwitoplossing (plasma). Hierin bevinden zich o.a. de rode bloedlichaampjes of erytrocyten. Verandering van de celgrootte of de kleverigheid van de eiwitoplossing bepalen de bezinkingssnelheid (BSE) of erytrocytensedimentatie (ESR).

Bij het begin van een ziekteproces kan het enkele dagen duren voordat er een stijging van de BSE optreedt. Verder is de bezinking ook afhankelijk van onder ander geslacht, leeftijd, zwangerschap, hematocriet, geneesmiddelengebruik en morfologie van de rode bloedcellen. Een verhoogde bezinkingssnelheid wordt gevonden bij ontstekingprocessen o.a. bij auto-immuunziekten.

23

1 Bloedparameters

Sedimentatie is dus de snelheid waarmee de rode bloedcellen uitzakken in een glazen kolom gevuld met onstolbaar gemaakt bloed. Hoe hoger de sedimentatie, hoe meer er ontsteking is in het lichaam.

Tijdens het bezinken, gaan de RBC zich stapelen in zgn. geldrollen (rouleaux-vorming).

Test

Eenheid

Waarden

Sedimentatie

Mm/h

Na 1 uur: 10 – 12 mm Na 2 uur: ≤ 20 mm

De bezinkingsnelheid wordt meestal na 30 minuten afgelezen en daarna omgerekend naar een uur.

Aandachtspunten •

Observeer klinische symptomen van ontsteking

Denkvraag Wat is de relatie tussen sedimentatie, WBC en CRP?

RODE BLOEDCELLEN (RBC) Daarvoor bestaan verschillende onderzoeken. De telling – kwantitatief onderzoek - van het aantal rode bloedcellen gebeurt via de rastermethode, rechtstreeks op het bloedstaal. Dit wordt uitgedrukt in milj/mm3.

Test

Eenheid

Waarden

RBC

milj/mm3

♂ 4.6 – 6.0 ♀ 4.0 – 5.0

Vaak zijn duidelijke klinische tekenen waarneembaar bij afwijkende waarden. Daarnaast kunnen een aantal afgeleide waarden worden bepaald. Deze waarden geven vooral een beeld over de kwaliteit van de rode bloedcellen. −

MCV = “Mean Corpuscular Volume” of het gemiddelde celvolume van een rode bloedcel, m.a.w de “grootte van de RBC”. Dit wordt uitgedrukt in femtoliter (fL) of in kubieke micrometer (μm 3) Microcytair (MCV ↓): RBC te klein Normocytair (MCV =): normaal Macrocytair (MCV ↑): RBC te groot Referentiewaarden: volwassenen 83-98 fL

24

1 Bloedparameters

−

MCH = “Mean Corpuscular Hemoglobine” of het gemiddelde gewicht aan hemoglobine per rode bloedcel. Dit wordt uitgedrukt in picogram (pg).

Hypochroom (MCH ↓): RBC te licht van kleur Normochroom (MCH=): normaal Hyperchroom (MCH ↑): RBC te donker van kleur Referentiewaarden: volwassenen 27-33 pg

−

MCHC = “Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration” of de gemiddelde hemoglobineconcentratie per RBC, of hoeveelheid Hb in 100 ml zuivere RBC”. Dit wordt uitgedrukt in gram/deciliter. (g/dl) Referentiewaarden: 32-35 g/dL

−

Bij een gestegen waarde spreekt met van erythrocytose. Een voorbeeld hiervan is Polycythaemia vera of de ziekte van Vaquez-Osler (zie ook hoofdstuk aderlating).

Bij een gedaalde waarde spreekt men van anemie.

−

Denkvraag •

Wat is EPO?

•

Tot welke lichaamseigen stoffen kunnen we EPO rekenen?

•

Welk effect heeft EPO op RBC?

•

Waarom krijgen nierdialysepatiënten EPO toegediend?

•

Welke pathologieën zijn gerelateerd aan afwijkingen van RBC?

•

Welke klinische symptomen kan je observeren bij afwijkende waarden van RBC?

•

Welke RBC pathologie heeft een kwantitatieve oorzaak?

•

Welke RBC pathologie heeft een kwalitatieve oorzaak?

•

Waarom

gaan

sporters

op

hoogtestage?

Op

welke

hematologische

bloedparameters heeft hoogtestage effect?

WITTE BLOEDCELLEN (WBC) Er bestaan verschillende onderzoeken op witte bloedcellen. Er zijn 2 belangrijke: − Het totale aantal witte bloedcellen kan geteld worden. Dit gebeurt via de rastermethode, rechtstreeks op het staal. Eenheid: aantal/mm³. − Er kan voor de WBC ook de leukoformule (leukocytenformule) opgevraagd worden. Met de leukoformule onderzoekt men de hoeveelheden van de verschillende soorten witte bloedcellen en hun onderlinge verhouding. Er zijn 5 grote groepen WBC: neutrofielen, eosinofielen, basofielen, monocyten, lymfocyten. Ze worden meestal aangeduid in procent of in aantal per mm3.

25

1 Bloedparameters

Test WBC Leucoformule neutrofielen eosinofielen basofielen monocyten lymfocyten − −

Eenheid 10E3/mm3

Waarden 3.6-9.6

% % % % %

50 – 70 1–3 0,4 – 1,0 4-6 25 – 35

Een stijging – leukocytose - wijst meestal op infectie of onder invloed van medicatie.

Een daling – leukopenie - wordt veroorzaakt door een verminderde aanmaak (bv. leukemie), beschadiging door toxische stoffen (bv. chemotherapie) of door verhoogd verbruik (bv. sepsis).

AANDACHTSPUNTEN •

Bij bepaling van de leukoformule is vermelden van het tijdstip van afname belangrijk in relatie met bepaalde symptomen (vb. stijging eosinofielen bij allergieopstoot).

•

Heb aandacht voor tekenen van ontsteking, infectie, allergie.

Denkvraag •

Wat is het onderscheid tussen ontsteking en infectie?

•

Welke klinische symptomen zijn aanwezig bij ontsteking, infectie, allergie?

•

Welke bloedparameters zijn gestegen bij infectie? Bij allergie?

BLOEDPLAATJES (TROMBOCYTEN) De bloedplaatjes zijn de derde soort bloedlichaampjes. Ze spelen vooral een rol in de start van de stollingscascade (zie verder). Deze waarde wordt uitgedrukt in aantal per mm3.

Test Trombocyten

Eenheid 10E3/ mm3

Waarden 150- 400

Net als bij rode bloedcellen (MCV) kan van bloedplaatjes ook het gemiddelde bloedplaatjesvolume bepaald worden. Dit wordt het Mean Platelet Volume (MPV) genoemd, de gemiddelde waarde hiervan is 7–10 fl. − Een gestegen waarde – trombocytose - kan van primaire of secundaire oorsprong zijn: o bij de primaire vorm is de trombocytose te wijten aan een bloedziekte, zoals leukemie en essentiële trombocytose. Essentiële trombocytose is een zeldzame aandoening waarbij het beenmerg te veel bloedplaatjes aanmaakt als gevolg van een genetische fout.

26

1 Bloedparameters

o

−

bij een secundaire trombocytose is de stijging van het aantal bloedplaatjes een reactie op een andere aandoening, zoals bloeding, ijzertekort, infectie (bv. reumatoïde artritis), of inname van bepaalde geneesmiddelen.

Een gedaalde waarde – trombocytopenie - kan door: o een verminderde aanmaak in het beenmerg (aangeboren of verworven). Bij een verworven trombopenie is er vernietiging van het beenmerg zoals bij leukemie, kanker, infectie..., of is er onderdrukking van de aanmaak zoals bijvoorbeeld door radiotherapie of chemotherapie, of door een tekort aan vitaminen (bv. foliumzuur) o een toegenomen verbruik van bloedplaatjes. Dit kan ook aangeboren of verworven zijn, en is al dan niet te wijten aan een verstoorde werking van het immuunsysteem.

Aangeboren oorzaken zijn bv. een verhoogd verbruik van bloedplaatjes bij te vroeg geboren kinderen (prematuren) of in geval van zwangerschapsvergiftiging. Verworven oorzaken zijn onder meer een aantal bloedziekten, bijwerkingen van geneesmiddelen en een reactie op een bloedtransfusie.

O Een verhoogde afbraak van bloedplaatjes door een vergrote milt.

HEMOGLOBINE (Hb) Hemoglobine bevindt zich in de rode bloedcellen en maakt ongeveer 37% (droge stof) uit van het volume (rest, 63% water). Een hemoglobinemolecule bestaat uit globine (= een eiwitstructuur) gebonden aan een heemgroep (= een groep dat ijzer bevat), het geeft het bloed zijn rode kleur. IJzer (Fe) is het belangrijkste bestanddeel ervan en zorgt voor de directe zuurstofbinding en CO2 transtport.

Het wordt uitgedrukt in g/dl.

Test Hemoglobine

− −

Eenheid g/dl

Waarden ♂ 13,5 – 17 ♀ 12 – 15

Een gestegen hemoglobinewaarde wijst op o.a. een hemoconcentratie door dehydratatie, verblijf op grote hoogte, gebruik van sommige medicaties.

Een gedaalde waarde wijst meestal op hemodilutie door overvloedige vochtsuppletie, anemie, zware of chronische hemoraghieën, zwangerschap, bepaalde carcinogeen processen, nierpathologie, medicaties.

Denkvraag •

Wat is zuurstofsaturatie? Waar zit de link met hemoglobine?

•

Wat is oxyhemoglobine?

•

Wat is hoogteziekte – Acute Mountain Sickness (AMS)?

•

Hemoglobine is geen unieke receptor. Verklaar.

•

Wat heeft een slecht werkende boiler in de badkamer met de vorige vraag te maken?

27

1 Bloedparameters

HEMATOCRIET (Ht) De hematocrietwaarde is het volume aan rode bloedcellen per 100ml bloed. Het kan uitgedrukt worden in ml, maar wordt meestal weergegeven in procent. Het meet de concentratie aan RBC in het totale bloedvolume.

Test Hematocriet −

−

Eenheid %

Waarden 35-45

Een gestegen hematocriet komt voor door een te grote aanmaak van RBC in het beenmerg bijvoorbeeld onder invloed van EPO of het kan ook voorkomen bij dehydratatie, hypovolemie, zware diarree, zware brandwonden (hemoconcentratie door vochtverlies, alhoewel het kan leiden tot anemie door hemolyse)…

Een gedaalde waarde vindt men meestal bij acuut of chronisch bloedverlies, anemie, leukemie, leverziektes, verschillende kankers, ondervoeding, chronisch nierlijden, zwangerschap, vitaminedeficiëntie, medicatie,…

AANDACHTSPUNTEN •

De leeftijd van de patiënt kan een rol spelen in de waarde. Pasgeborenen en ouderen hebben meestal een hogere waarde (hemoconcentratie).

Denkvraag •

Waarom is EPO-gebruik bij sporters “doping”?

•

Welk risico lopen sporters bij EPO gebruik?

•

Waarom loopt een sporter die extreme inspanning levert bij hoge temperatuur hetzelfde risico, hoewel hij geen EPO neemt?

IJZER (FE), TOTALE IJZERBINDINGSCAPACITEIT, FERRITINE De bespreking van ijzer komt hier aan bod omdat, zoals hoger beschreven, ijzer van belang is bij de vorming van rode bloedcellen en hemoglobine. Het wordt opgenomen in het duodenum en het jejunum.

Het transporteiwit transferrine zorgt ervoor dat het ijzer in het beenmerg terechtkomt, alwaar het kan gebruikt worden om hemoglobine op te bouwen.

Test

Eenheid

Waarden

IJzer (Fe)

μg/dL

50 -150

Bindingscapaciteit Fe

μg/dL

250 - 450

Ferritine

ηg/ml

♂ 35 - 300 ♀ 10 -125

28

1 Bloedparameters

Totaal ijzer. Deze waarde geeft de hoeveelheid ijzer weer die in het bloed aanwezig is. Het wordt uitgedrukt in μg/dl. − −

Een verhoogde spiegel zie je bij hemochromatosis, foliumzuurdeficit en leverbeschadiging.

Een verlaagd ijzergehalte komt voor bij kanker van de maag, ingewanden, rectum en borst, bij ferriprieve anemie, een bloedend maag- of gastro-intestinaal ulcus, malnutritie…

Totale ijzerbindingscapaciteit (TIBC). Meet het maximum hoeveelheid ijzer dat kan gebonden worden aan het transporteiwit transferrine. Eenheid: μg/dl. − −

Er is een verhoging van de bindingscapaciteit bij ferriprieve anemie, gebruik van orale anticonceptie.

Er is een verlaging van de bindingscapaciteit bij hemochromatosis, hypoproteïnemie, nierfalen, levercirrose, infecties, bepaalde kankers, medicatiegebruik.

Ferritine in serum. Ferritine is een eiwit dat ijzer bindt en voor een bepaalde reserve van ijzer zorgt.

Het maakt eveneens ijzer vrij uit de weefsels als er een toegenomen behoefte is aan ijzer. De hoeveelheid ferritine in het serum is rechtevenredig met de totale hoeveelheid ijzer in het lichaam.

Nut: vroegtijdig opsporen van ijzertekorten. Het wordt uitgedrukt in ηg/ml. − −

Een gestegen waarde vindt men bij acute en chronische ontstekingen, gemetastaseerde carcinomen, leukemie, leverziektes, orale ijzerinname,…

Een verlaagde ferritinespiegel krijgt men bij zwangerschap, ijzeropname-problemen, ferriprieve anemies.

AANDACHTSPUNTEN •

Er is een volledig gevulde Serum Separator tube (SST-tube) nodig. Dus in combinatie met andere testen steeds een bijkomende tube voor Fe-testen afnemen.

•

Vermijd hemolyse. Dat geeft vals positieve resultaten.

•

Indien de patiënt ijzerpreparaten neemt of recent een bloedtransfusie gekregen heeft, dient dit vermeld te worden.

Denkvraag •

Waarom krijg je Fe tabletten na een bloeddonatie? Waarom krijg je dit niet na een plaatjesdonatie of plasmaferese?

•

Zwangere vrouwen krijgen soms ook Fe tabletten hoewel zij geen bloed hebben gegeven, waarom?

•

Aan de hand van welke bloedparameters bewijs je een absoluut bloedtekort?

•

Wat is een relatief bloedtekort, hoe verhouden de bloedparameters zich hier?

Welke vitale parameters zijn hier dan nuttig ter observatie?

29

1 Bloedparameters

FOLIUMZUUR Foliumzuur is een van de B-vitamines en is nodig voor een normale functie van rode en witte bloedcellen. Het is in veel voedingsstoffen aanwezig.

Denkvraag •

Welke vitamine B is foliumzuur?

•

In welke voedingsmiddelen komt het vooral voor?

Een test op foliumzuur wordt meestal gevraagd ter opsporing van een bepaalde soort anemie (megaloblastische anemie), bij zwangerschap (de foetus heeft een grote vraag naar foliumzuur) en chronisch alcoholisme.

Het wordt uitgedrukt in μg/L. −

Een gedaalde waarde komt voor bij zwangerschap, megaloblastische anemie, vitamine B deficiëntie, malnutritie, malabsorptieproblemen, maligniteiten, leverziektes en onder invloed van medicatie (o.a. anti-epileptica, orale anticonceptie, antimalaria-middelen, …)

1.6.2

Immunohematologie

Deze groep van bloedtesten omvat de bloedgroeptesten. Volgende onderzoeken vallen hieronder: bloedgroepbepaling, Rh-bepaling, kruisproef, coombs direct en coombs indirect. Zie 2de Opleidingsfase OPO Verpleegkundige methodiek en vaardigheden 3 – hoofdstuk bloedtransfusie.

1.6.3

Hemostase Studeeraanwijzingen Zie het “gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium” Bcfi Hoofdstuk: Bloed en stolling “Antithrombotica”-“Antihemorragica”-“Middelen i.v.m. de bloedvorming”

Hemostase verloopt over 3 fases: vasoconstrictie, propvorming (aggregatie) en coagulatie. Zie ook 1ste Opleidingsfase OPO Biomedische wetenschappen en 2de Opleidingsfase OPO Verpleegkundige methodiek en vaardigheden 3 - Pathologie.

Niet alleen de hoger vernoemde bloedplaatjes, maar tal van andere stollingsfactoren spelen een rol in de bloedstolling. Het is een van de meest ingewikkelde en complexe processen in het menselijke lichaam. De ene factor activeert een andere, waardoor weer een volgende factor actief wordt, enz...

Men spreekt terecht van een stollingscascade, met een primaire hemostase (vorming instabiele bloedplaatjesprop) en een secundaire hemostase (vorming van een netwerk van fibrinogeen met vorming van een stabiele prop).

30

1 Bloedparameters

Hieronder vind je een schematische voorstelling van de stollingscascade.

Figuur 3 hemostase (Silbernagl, 2008)

Opdracht/Oefening •

Geef in bovenstaand schema een plaats aan de verschillende medicatiegroepen zoals antiaggregantia; anticoagulantia: Heparine, DOAC’s, vitamine Kantagonisten; trombolytica, antifibrinolytica

•

Geef vitamine K een plaats in het stollingsschema

31

1 Bloedparameters

PROTROMBINETIJD (PT OF QUICKTIJD – INR) Hier wordt de extrinsieke weg van de stollingscascade getest. De test is vooral afhankelijk van stollingsfactoren II, V, X en VII. Factor II, protrombine, wordt in de lever aangemaakt en is de belangrijkste extrinsieke factor.

De PTT is de tijd nodig voor de activatie van factor II (protrombine) via de extrinsieke weg naar trombine.

Het resultaat van deze test kan uitgedrukt worden in verschillende eenheden. De referentiewaarden kunnen enigszins verschillen tussen laboratoria. De waarden zijn afhankelijk van zowel de gebruikte meetmethode als het gebruikte reagens. Vandaar dat men de test INR ingeroepen heeft. INR is een gestandaardiseerde weergave van de meting van de protrombinetijd.

Test PT PT tijd INR Therapeutische INR

Eenheid % Sec

Waarden > 70 9,5 - 14 0,8 - 1,3 2.0 - 3.0

INR = International Normalised Ratio. Dit is een recente eenheid die algemeen gebruikt wordt bij de antistollingstherapie.

Deze wordt berekend uit de verhouding van de PT in seconden van de patiënt op de PT van een nietbehandelde patiënt. Gebruik van verschillende reagentia of toestellen hebben hier dus weinig invloed op. Belang: reactiviteit thromboplastine reagens varieert van labo tot labo, m.a.w. PT varieert van labo tot labo en is dus geen gestandaardiseerde waarde. Standaardisatie d.m.v. INR maakt vergelijking tussen labo’s mogelijk.

INR=

waargenomen PT__ normale gemiddelde PT

Een verlengde protrombinetijd vertaalt zich onmiddellijk in een gedaalde protrombinewaarde en een verhoogde INR. Deze test wordt vooral gebruikt om het therapeutisch effect te evalueren van anticoagulantiatherapie bij patiënten die onder orale anticoagulantia staan. Het is eveneens een zeer waardevolle levertest. (eventueel na toediening van vit. K). Bijvoorbeeld: −

Een verlengde protrombinetijd komt voor bij orale antistolling d.m.v coumarine- en warfarinederivaten, of bij een beginnende leverziekte of vitamine K deficiëntie.

−

Een

verkorte

protrombinetijd

wordt

opgemerkt

bij

thrombo-embolische

processen

(thromboflebitis, CVA, TIA, AMI, …), medicatie (orale anticonceptiva, vitamine K…)

32

1 Bloedparameters

TROMBINETIJD (TT) De trombinetijd is de tijd, die verloopt tussen de toevoeging van een kleine, gestandaardiseerde hoeveelheid trombine aan plasma en de vorming van de eerste fibrinedraden. Trombine zet fibrinogeen om naar fibrine. De test beoordeelt de late fase van de stolling.

Test TT

Eenheid Sec

Waarden 18 - 24

De trombinetijd is verlengd indien deze omzetting gestoord is door een gedaalde concentratie van fibrinogeen, dysfibrinogenemie, of door de aanwezigheid van heparine. Heparine activeert antitrombine, zodat het toegevoegde trombine meteen wordt geïnactiveerd; al bij een zeer lage subtherapeutische concentratie van heparine is de trombinetijd oneindig verlengd; de test is daarom niet geschikt voor de monitoring van heparinetherapie.

ACTIVATED PARTIAL TROMBOPLASTINE TIME (APTT) De tijd nodig voor de vorming van fibrine via de intrinsieke weg door omzetting van fibrinogeen naar fibrine onder invloed van trombine. Deze test bootst de intrinsieke weg van de stollingscascade na. Dit wordt uitgedrukt in seconden en wordt vooral gebruikt om deficiënties van stollingsfactoren en thrombocytenvariaties op te sporen. APTT-bepalende stollingsfactoren zijn stollingsfactor VIII, IX, XI, XII. Deze test heeft eveneens een zeer groot nut bij het volgen van patiënten die onder heparine staan (therapeutische monitoring). In dit geval liggen de therapeutische waarden hoger dan de normaalwaarden.

Test APTT

− −

Eenheid Sec

Waarden 24 – 38 onder heparine: 60 - 90

De APTT is verlengd bij deficiëntie van betreffende stollingsfactoren, disseminated intravascular coagulation (DIC), en onder invloed van heparine.

De APTT is verkort bij uitgebreide carcinogene processen.

Bovenstaande stollingstesten zijn vooral nuttig als preoperatieve screening van de stolling, evaluatie bij abnormale bloeding, monitoring bij anticoagulantiatherapie.

FIBRINOGEEN Fibrinogeen is een in de lever gesynthetiseerd eiwit. In de stollingscascade wordt fibrinogeen door trombine omgezet in fibrine. Het is de enige stollingsfactor die in relatief hoge concentratie in het plasma voorkomt. Het wordt aangegeven in mg/dl of g/L. Test

Eenheid

Waarden

Fibrinogeen

mg/dL

180 - 400

33

1 Bloedparameters

−

Fibrinogeen is een acute-fase eiwit. Het komt dus in verhoogde spiegel voor bij acute infecties, trauma, infarct, chirurgische ingrepen en bij inname van bepaalde medicatie (orale anticontraceptiva). Er is eveneens een hyperfibrinogenimie bij zwangerschap en neoplastische aandoeningen.

−

De fibrinogeenspiegel is gedaald bij congenitale fibrinogeendeficiëntie, verhoogt verbruik (DIC), verminderde aanmaak door ernstig leverlijden, na bloeding (verbruik)

D-DIMEREN D-dimeren zijn een specifieke groep van afbraakproducten van fibrine. De labotest is niet-specifiek wat wil zeggen: er kan van uitgegaan worden dat er geen stolsel in het lichaam is als de D-dimeren niet gestegen zijn. Echter bij gestegen D-dimeren mag er niet zomaar aangenomen worden dat er een stolsel in het lichaam aanwezig is, want stijging van D-dimeren komt ook voor in omstandigheden van operatie,

trauma,

infectie,

zwangerschapscomplicaties.

lever-

en

nieraandoeningen,

zwangerschap

of

Ze komen in principe voor in alle toestanden van fibrinevorming en

fibrinolyse. Het is ook steeds in acht te nemen hoeveel de D-dimeren gestegen zijn. De resultaten worden uitgedrukt in ng/ml.

Test

Eenheid

Waarden

D-dimeren

ng/ml

0 - 370

−

Er is een verhoogde D-dimerenconcentratie bij disseminated intravascular coagulation (DIC), diepe veneuze trombose (DVT), longembolen, myocardinfarct, leverlijden, beroerte, maligniteit, infecties, normale en verwikkelde zwangerschap, …

Opdracht/Oefening Geef in het stollingsschema de stollingstesten PTT/INR, APTT, Fibrinogeen, Ddimeren een correcte plaats en beredeneer.

Geef een concreet voorbeeld vanuit het werkveld waarbij de patiënt stollingstesten ondergaat en breng die in relatie met pathologie en medicamenteuze behandeling.

AANDACHTSPUNTEN •

Observeer de patiënt op eventuele bloedingen of verhoogde bloedingsneiging.

•

Ga na of de patiënt beïnvloedende medicatie neemt en meldt het op het aanvraagformulier.

34

1 Bloedparameters

Denkvraag •

Waarom zijn extrinsieke stollingstesten ook levertesten?

•

Met welke medicatie gaat men bewust de stolling beïnvloeden? Wat streeft men hierbij na? Welke verpleegkundige observatiepunten volgen hieruit?

1.6.4

•

Leg de link naar pathologie en het gebruik van deze medicatie.

•

VKF en beroerte, wat is een mogelijke relatie?

•

Waar passen bedlegerige patiënten in dit verhaal?

•

Wat hebben TED kousen of dauerbinden hiermee te maken?

•

Lange vliegtuigreizen mogen ook niet vergeten worden, waarom?

Biochemie

Het doel van biochemie is het verkrijgen van inzicht in de structuur en het gedrag van biomoleculen, zoals nucleïnezuren, eiwitten, koolwaterstoffen en vetten. De laboratoriumtesten zijn gericht op het glucosemetabolisme, de nier- en leverfunctie. De belangrijkste worden hieronder besproken.

GLUCOSE Zie 1ste Opleidingsfase OPO Verpleegkundige methodiek en vaardigheden 1 Test

Eenheid

Waarden

Glucose

mg/dL

80 – 120

mmol/L

4,4 – 6,7 mmol

Denkvraag •

Wat is het belang van een veneuze bloedafname voor glucosebepaling t.a.v. vingerprik?

•

Wat is het belang van het tijdstip van staalafname voor glucosebepaling?

HbA1c Zie 1ste Opleidingsfase OPO Verpleegkundige methodiek en vaardigheden 1 In het bloed hecht glucose zich aan hemoglobine, waarna het niet opnieuw kan loslaten. Hoe meer glucose zich in het bloed bevindt, hoe meer er zich zal hechten aan het hemoglobine. Omdat de rode bloedcellen (en dus ook de hemoglobine in de rode bloedcellen) slechts 120 dagen leven, geeft het HbA1c een inzicht in de gemiddelde bloedglucosewaarde van de afgelopen 6 tot 8 weken (de laatste weken tellen meer dan de eerste). Deze test kent dus zijn waarde bij diabetespathologie.

35

1 Bloedparameters

Een HbA1c waarde wordt altijd in een percentage uitgedrukt. Bij mensen die geen diabetes hebben zal deze waarde tussen de 4 en 6 % liggen. Bij diabetes is die waarde verhoogd.

UREUM Ureum is een eindproduct van het eiwitmetabolisme. Afhankelijk van de voedingssamenstelling wordt 20-30 gram per etmaal gemaakt door de lever en uitgescheiden door de nieren. Het geeft ons een beeld over de verhouding tussen de ureumsynthese en de ureumuitscheiding, m.a.w. de reststikstof.

Door de glomerulus (nieren) wordt ureum gefiltreerd en vervolgens voor 40 à 70 procent door de nierbuis teruggeresorbeerd. De ureumuitscheiding is afhankelijk van vier factoren: de vormingssnelheid, de nierdoorbloeding, de glomerulaire filtratie en de urineproductie. Die test zegt dus vooral iets over de nierfunctie.

Het wordt uitgedrukt in mg/dl.

Test

Eenheid

Waarden

Ureum

mg/dL

15 - 40

−

Een gestegen ureumplasmaspiegel (uremie) kan voorkomen bij dehydratatie, verhoogde eiwitinname, verminderde renale doorbloeding, gedaalde urineproductie, nefrotoxische medicatie.

−

Een gedaalde ureumplasmaspiegel komt voor bij zware leverschade, hyperhydratatie, ondervoeding, te weinig eiwitinname.

AANDACHTSPUNTEN •

Controleer de diurese.

CREATININE Creatinine is een afbraakproduct van het spiermetabolisme. Hoe groter de spiermassa, hoe hoger de productie van creatinine. Het wordt uitgescheiden via de nieren. Creatinineklaring is een maat voor het filtrerend vermogen van de nierlichaampjes. Deze test evalueert de functie van de glomeruli.

Het creatininegehalte in het serum wordt dus voornamelijk door twee factoren bepaald: de spiermassa en de nierfunctie. We kunnen dus het serum creatininegehalte gebruiken als parameter voor de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR).

Gebruikte eenheid: mg/dl.

Test

Eenheid

Waarden

Creatinine

mg/dl

0,5 – 1,5

36

1 Bloedparameters

Tussen het creatinine en het ureum kan ook een verhouding berekend worden: de ureum-creatinine ratio. Deze is gemiddeld 15:1 (ureum-creatinine). −

Een gestegen creatininespiegel is vooral te wijten aan nierinsufficiëntie. Deze kan van prerenale (bv. hypovolemie), renale (bv. glomerulonefritis) en postrenale (bv. urolithiasis) oorsprong zijn.

Ook traumatische spierschade leidt tot een verhoogde creatininespiegel, vb: IM injectie.

−

Een gedaalde creatininewaarde komt voor bij zwangerschap en eclampsie.

AANDACHTSPUNTEN •

Controleer de diurese.

BILIRUBINE Bilirubine is een afbraakproduct van hemoglobine en wordt via het plasma naar de lever gevoerd. Daar gebeurt er omzetting tot bilirubine-diglucoronide. Daarna wordt het met de gal, via de galblaas en de darmen, met de ontlasting afgevoerd uit het lichaam. Als er ergens in dit systeem een afwijking is, kan de bilirubinespiegel in het bloed stijgen. Afhankelijk van de oorzaak speekt men van pre-hepatische icterus bv. versnelde bloedafbraak, intra-hepatisch icterus: bv. hepatitis (afbraakprobleem), posthepatische icterus: bv galwegobstructie (afvoerprobleem).

Er zijn in het lichaam 2 soorten bilirubine terug te vinden: directe bilirubine (omgezette of geconjugeerd) en indirecte (niet-omgezette of ongeconjugeerde) bilirubine. De hoeveelheden bilirubine worden uitgedrukt in mg/dl.

Zowel totale bilirubine als directe en indirecte kunnen bepaald worden. De eerste twee worden rechtstreeks bepaald op het staal; de indirecte is een afgeleide waarde. (totale bilirubine – directe bilirubine = indirecte bilirubine) Test

Eenheid

Waarden

bilirubine totaal

mg/dl

0,1 – 1,2

bilirubine direct

mg/dl

0,1 – 0,3

bilirubine indirect

mg/dl

0,1 – 1,0

−

Een verhoogde bilirubinespiegel (hyperbilirubinemie) krijgt men bij obstructief gallijden, hepatitis, levercirrose, levermeta’s en vooral door gebruik van medicatie.

−

Een verlaagde bilirubinespiegel (hypobilirubinemie) ziet men vooral bij ferriprieve anemie en gebruik van bepaalde medicatie.

37

1 Bloedparameters

Denkvraag •

Neonaten hebben dikwijls een gele huidskleur, waarom?

•

Deze neonaten worden hiervoor onder een blauwe lamp gelegd, waarom?

AANDACHTSPUNTEN Een bloedstaal voor bilirubinebepaling moet afgeschermd worden van licht. Directe blootstelling aan zonlicht kan leiden tot 50% verlies aan serumbilirubine in 1 uur.

Blootstelling aan normaal laboratorium licht kan resulteren in een significant verlies van serum bilirubine na 2 tot 3 uur.

AMMONIUM Ammonium (ammoniak) is het afvalproduct van het eiwitkatabolisme en is potentieel toxisch voor het centraal zenuwstelsel. Ammoniak wordt in de lever gebruikt voor de opbouw van aminozuren en voor de synthese van ureum. Verhoogde ammoniakspiegels (hyperammoniëmie) treden op o.a. bij hepatische encefalopathie, leverfalen, coma hepaticum en aangeboren stofwisselingsziekten waarbij een van de enzymen van de ureumcyclus minder actief is. De test kent vooral zijn waarde in de diagnose van leverpathologie en metabole ziekten. De waarde weerspiegelt ook een beeld over de ernst van leverencefalopathie bij leverpatiënten. Ook kan een ammoniakbepaling worden aangevraagd om de behandeling van een leverziekte te volgen of om de functie van een nieuwe lever na levertransplantatie te controleren.

Test

Eenheid

Waarden

Ammoniak

µg/dl

19 - 54

LACTAAT Lactaat (melkzuur) wordt in spieren, hersenen en ander weefsel aangemaakt wanneer er te weinig zuurstoftoevoer is. Zuurstof is nodig voor een goede verbranding van elke cel. Ophoping van lactaat verstoort het zuur-base evenwicht (verzuring of acidose). Dat kan gepaard gaan met spierzwakte, snelle ademhaling, misselijkheid en braken, zweten en zelfs coma. Hoge lactaatwaarden worden vaak veroorzaakt door grote inspanning (intensief sporten), shock, sepsis, of gebruik van geneesmiddelen (metformin bij diabetici). Daarnaast zijn er veel verschillende ziekten die een verhoging van lactaat geven zoals leverafwijkingen, nierproblemen, diabetes mellitus.

Het meten van lactaat geeft niet precies aan wat de oorzaak van het probleem is. Daarom moet een lactaatbepaling gezien worden in het geheel van andere laboresultaten (zoals leverwaarden en bloedgaswaarden) en de anamnese van de patiënt.

38

1 Bloedparameters

Test

Eenheid

Waarden

Lactaat

mmol/L

0,5 - 1,7

C-REACTIEF PROTEÏNE (CRP) Het C-reactief Proteïne (CRP) is al vele jaren bekend als een gevoelige, maar niet specifieke, indicator voor het aantonen van acute ontstekingen in het lichaam. Dit eiwit wordt geproduceerd in de levercellen en maakt deel uit van het verdediging- systeem tegen ontstekingen.

Een cascade van reacties leidt ondermeer tot een verhoogde concentratie van het ontstekingseiwit CRP. Het behoort tot de zogeheten acutefase-eiwitten en stimuleert de macrofagen en andere cellen tot fagocytose, waarbij schadelijke en lichaamsvreemde stoffen worden opgeruimd. Een acute ontsteking, bijvoorbeeld na een chirurgische ingreep, trauma of als gevolg van een bacteriële of virale infectie, kan de CRP-concentratie in het bloed met een factor 1000 doen toenemen.

Test

Eenheid

Waarden

CRP

mg/L

< 1.0

1.6.5

Enzymen

Via het bloed kunnen ook allerlei enzymatische activiteiten nagegaan worden die zich in het serum laten meten. Vooral hart- en lever- en pancreasenzyms hebben al geruime tijd hun belang bewezen. o

Hart: Troponine, CK, CK-MB, LDH en AST

o

Lever en pancreas: LDH, ALT, amylase, lipase, alkalische fosfatase, γ-GT.

TROPONINE Troponine T is een myofibrillair eiwit dat zich bevindt in gestreept spierweefsel. Troponine T heeft een aantal iso-enzym die afstammen van de hartspier (cTnT) of van skeletspieren (sTnT). Dit maakt het mogelijk bij de analyse onderscheid te maken tussen troponine afkomstig van de hartspier en skeletspieren. Een acuut myocardinfarct (AMI) ontstaat door trombose van een grote coronaire arterie, waardoor de bloedtoevoer van het myocard wordt belemmerd, leidend tot ischemie en necrose. Verhoogde cTnT waarden worden, na een AMI, gevonden na 3 tot 6 uur. De piektijd ligt tussen 14 tot 20 uur, met een normalisatie na circa 5 tot 7 dagen. Behalve als marker voor coronaire ziekten, is cTnT ook een marker voor schade aan het myocard. Hierbij kan gedacht worden aan trauma, hypoxie, intoxicatie, ontstekingsprocessen of chirurgische ingrepen.

CREATINEKINASE (CK) EN ISO-ENZYMEN Creatinekinase (CK) is een enzym dat voorkomt in organen die veel energie gebruiken, alwaar het een rol speelt in de regeneratie van creatinefosfaat. Het CK is een enzym waarvan het gehalte in het serum specifiek verhoogd is bij spierbeschadigingen. De stijging treedt op vanaf ongeveer één uur na de aandoening en blijft slechts enkele dagen bestaan. De bepaling van de CK-activiteit is daarom geschikt om de prognose in te schatten en om het herstel van een spierbeschadiging tijdens de eerste dagen na het begin van de aandoening te volgen. Het wordt, in al of niet hoge concentraties teruggevonden

39

1 Bloedparameters

in verschillende organen. Een hoge spiegel in hart en skeletspieren, in lagere concentratie in de hersenen. Deze CK is in een aantal iso-enzymen op te splitsen. Het wordt uitgedrukt in U (Units)/liter.

−

o

CK-MM skeletspieren: 94 – 100%

o

CK-MB hart: 0 – 6%

o

CK- BB hersenen en longen: 0%

Men krijgt een stijging van de algemene waarde bij AMI, CVA, IM-inspuitingen, skeletspierziektes, bepaalde medicatie. o

CK-MM is gestegen bij spierziektes, delirium tremens, trauma met veel spierletsels, chirurgie, hemofilie.

o

CK-MB is gestegen bij AMI, angina pectoris, hartchirurgie, hartspierontsteking, na defibrillatie.

o

CK-BB is verhoogd bij CVA, subarachnoïdale bloeding, hersenmeta’s, hersenletsels, longembool en –infarct.

AANDACHTSPUNTEN •

Vermijd IM-injecties voor de bloedafname.

•

Observeer de patiënt op cardiale klachten.

LACTAATDEHYDROGENASE (LDH) LDH is een intracellulair enzym dat in bijna alle metaboliserende cellen aanwezig is en dus weinig specifiek is. Gezien het feit dat LDH in alle organen voorkomt, zijn er talrijke toepassingen. De hoogste concentraties vindt men in het hart, de skeletspieren, lever, nieren, longen en RBC. Er kunnen een aantal iso-enzyms bepaald worden die een rol spelen in de diagnostiek van orgaanbeschadiging. Voor de (late) diagnostiek van hartspierschade is de bepaling van LDH achterhaald met de komst van de troponine bepalingen. Isoenzymes: LDH-1 (4H) - hart LDH-2 (3H1M) - reticuloendotheliaal systeem LDH-3 (2H2M) - longen LDH-4 (1H3M) - nieren LDH-5 (4M) - lever en spieren Deze waarde wordt uitgedrukt in U/L. ASPARTAAT-AMINOTRANSFERASE (AST), SERUM GLUTAMINE OXAALZUUR TRANSAMINASE (SGOT) AST komt vooral voor in de hartspier en de lever, in mindere mate in de skeletspieren, hersenen, nieren, pancreas, milt, longen en RBC. De normale bloedspiegel is laag. Een stijging wijst altijd op weefsel- of celbeschadiging. De eenheid is U/L. ASAT wordt altijd aangevraagd in combinatie met ALT omdat ALT veel specifieker is voor leveraandoeningen.

40

1 Bloedparameters

−

Een verhoogde spiegel heeft te maken met celbeschadiging in hogergenoemde organen, zoals AMI, hepatitis, levernecrose, spierziektes en traumata, leverkanker, extreme inspanning, IMinspuitingen. Ook bepaalde medicatie zorgt voor een stijging van de AST-spiegel in het serum.

AANDACHTSPUNTEN •

Een bloedstaal behoudt een stabiele AST-waarde gedurende 4 dagen, mits bewaring in de frigo.

ALANINE-AMINOTRANSFERESE (ALT) OF SERUM GLUTAMINE PYRUVAAT TRANSAMINASE (SGPT) ALT komt vooral voor in levercellen (orgaanspecifiek) en is bijgevolg een goede indicator voor hepatocellulaire schade. Het komt in mindere mate voor in hart, nieren en skeletspieren. Ook RBC hebben een hoge concentratie. Het wordt uitgedrukt in U/L. De mate van de verhoging van het gehalte aan ALT en het AST, de duur van de verhoging en de onderlinge verhouding AST/ALT geven een aanwijzing in de richting van de soort leverziekte. Op basis van het resultaat kan een onderscheid gemaakt worden tussen bijvoorbeeld acute en chronische hepatitis maar ook tussen hepatitis en galstuwing. Ook kan het resultaat van dit onderzoek een aanwijzing geven over de oorzaak van de hepatitis: dit kan bijvoorbeeld een virus zijn, overmatig alcoholgebruik of een auto-immuunziekte.

AANDACHTSPUNTEN •

Observeer de patiënt op symptomen van (obstructief) leverlijden.

AMYLASE Amylase is een enzym dat voorkomt in de pancreas en het speeksel. Het speelt een rol in het glucosemetabolisme. Het zet zetmeel om in suiker. Het is een goede indicator van pancreasproblemen.

Ook aandoeningen van het galkanaal beïnvloeden de amylasespiegel. Een verhoogde amylase in het plasma wijst op acute en chronische pancreatitis, die dikwijls ontstaat op basis van galstenen of overmatig alcoholgebruik. Verder wordt de test gebruikt in de diagnose van bof en andere pathologieën van de speekselklieren en nierfalen (amylase wordt uitgescheiden door de nieren – in die situatie wijst een verhoogde amylasespiegel niet altijd op een pancreasbeschadiging).

LIPASE Dit is een door de pancreas afgescheiden enzym dat helpt bij de vertering van vetten. Het enzym lipase breekt vetten af tot vetzuren en glycerol. Net zoals amylase komt het in de bloedbaan na beschadiging van de pancreas. De stijging van lipase is evenredig met de stijging van amylase bij een acute pancreatitis. Maar in de herstelfase daalt lipase trager dan amylase. Uitgedrukt in U/L. Er is een verhoogde waarde bij de meeste acute en chronische pancreasaandoeningen, galblaasontsteking, acuut nierfalen en bij gebruik van narcotische analgetica.

41

1 Bloedparameters

AANDACHTSPUNTEN •

Narcotische analgetica dienen vermeden te worden in de 24 uur voorafgaand aan de bloedafname.

ALKALISCHE FOSFATASE Dit enzym wordt vooral aangemaakt in de lever en het bot, in mindere mate in de darmen, nieren en placenta. Het heeft zijn nut in het opsporen van aandoeningen ter hoogte van de botten en de lever.

Als naast een verhoogde concentratie alkalische fosfatase ook een verhoogd gammaglutamyltransferase wordt gemeten kan er sprake zijn van een leveraandoening, terwijl bij een geïsoleerde alkalische fosfatase verhoging sprake kan zijn van een botziekte. Eenheid: U/L. Een te hoge spiegel wordt gezien bij obstructief gallijden, leveraandoeningen, botaandoeningen, zwangerschap tot 3 weken postpartum en onder invloed van een groot aantal medicaties.

AANDACHTSPUNTEN •

IV-toediening van albumine doet de waarde 5 tot 10 maal verhogen.

GAMMA GLUTAMYL TRANSFERASE ( GGT OF γ-GT) Dit enzym komt vooral voor in de lever en de nieren, in mindere mate in de milt, de prostaat en de hartspier. Het GGT dat zich in het serum bevindt is afkomstig van het hepato-biliaire systeem, dus met name de galwegen, zowel die in de lever (intrahepatisch) als die tussen de lever en de twaalfvingerige darm (extrahepatisch). De test is voornamelijk van belang bij diagnostiek en follow-up van leverziekten,

met

name

voor

het

onderscheid

tussen

galwegpathologie

en

leverparenchymaandoeningen. Bij galwegpathologie is GGT sneller verhoogd dan alkalische fosfatase.

Bij hepatitis is GGT slechts licht verhoogd en minder bruikbaar dan ASAT en ALAT. Geïsoleerde verhogingen van GGT worden gezien bij medicatie en alcoholgebruik. Uitgedrukt in U/L. AANDACHTSPUNTEN •

Ga na of de patiënt bepaalde medicatie gebruikt met invloed op γ-GT of alcohol gebruikt.

42

1 Bloedparameters

Enzymen

Eenheid

Waarden

CK

IU/L

♂ <145 ♀ <150

CK-MB

< 16

LDH

U/L

70 - 250

AST

U/L

5 - 37

ALT

U/L

5 - 40

amylase

U/L

30 - 85

lipase

U/L

23 - 208

alkalische fosfatase

U/L

90 - 260

Gamma-GT

U/L

♂ 11 - 50 ♀ 7 - 32

Denkvraag •

Waarom wordt na een positieve alcoholtest bij alcoholcontrole (ademtest) nog een bloedtest uitgevoerd?

•

1.6.6

Wat is de link tussen alcohol en de pancreas en de lever?

Ionogram of elektrolyten

In ons lichaam zijn een aantal zeer belangrijke ionen aanwezig. Ze zijn essentieel bij een aantal stofwisselingsprocessen. Vooral in de waterhuishouding en de spieractiviteit zijn ze belangrijk. Verder spelen ze een rol in de zuurtegraad van het bloed en in de stolling. Een tekort (hypo-) of een teveel (hyper-) kan dikwijls zeer ernstige gevolgen hebben voor de patiënt. Een afwijkende waarde kan zowel een intrinsieke (te hoog of te laag verbruik) als een extrinsieke oorzaak hebben (te hoog of te laag aanbod). Medicatie speelt een grote rol in parameterbepaling van het ionogram.

De belangrijkste ionen zijn: Na+, K+, Cl-, Ca+ en Mg+, (HCO3- (waterstofcarbonaat), PO43- (fosfaat) 3OLF) NATRIUM Na is vooral belangrijk bij de waterhuishouding, speelt een rol bij de spiergeleiding, heeft een functie bij enzymatische processen en helpt mee in het behoud van het zuurbase-evenwicht. Na is het belangrijkste kation in het extracellulaire vocht. Het heeft een wateronttrekkend effect. Indien er veel Na in het plasma is dan wordt ter hoogte van de nieren veel vocht terug in de bloedbaan opgenomen.

Een verhoogde concentratie natrium in het plasma zal o.i.v. osmose vocht uit de cel aantrekken.

Hierdoor krimpen cellen (cellulaire dehydratie). Dit is vooral merkbaar in de hersenen wat leidt tot symptomen als sufheid en spierzwakte en in ernstige gevallen zelfs coma. Wanneer er een tekort aan water in het lichaam ontstaat, wordt het dorstgevoel geactiveerd om deze krimp van de cellen te voorkomen. Echter bij mensen die niet zelf kunnen aangeven dat ze dorst hebben (dementie, baby’s, mentale stoornis…) leidt dit vaak tot onvoldoende vochtinname en hypernatriëmie als gevolg.

43

1 Bloedparameters

Wanneer de natriumspiegels in het plasma laag zijn, zal o.i.v. osmose meer vocht in de cellen opgenomen worden waardoor ze opzwellen. Wanneer dit in de hersenen gebeurt, wordt het hersenoedeem genoemd. Hier gaat het vaak om een acute hyponatriëmie. Er zijn veel verschillende classificaties van hyponatriëmie (‘mild vs. ernstig’, ‘acuut vs. chronisch’, ‘hypotone, isotone, hypertone hyponatriëmie’, ‘hypovolemische, normovolemische, hypervolemische hyponatriëmie’). Binnen het bestek van deze cursus wordt hier niet verder op ingegaan.

Eenheid: mmol/L of mEq/L. −

Een hypernatriëmie ontstaat vooral door waterverlies dat niet gecompenseerd wordt door waterinname. Vb. dehydratatie door te weinig vochtinname, extreem braken en diarree, brandwonden, diabetes insipidus (te groot vochtverlies) of te hoge zoutinname.

−

Een hyponatriëmie houdt in principe in dat er meer water dan natrium aanwezig is. Het komt voor bij hartfalen, nierinsufficiëntie, syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH), veel wateriname, of te lage zoutinname.

AANDACHTSPUNTEN •

Extreem hoge of lage zoutinnames dienen gemeld te worden.

•

Observeer de patiënt op eventuele neurologische symptomen.

•

Ga na of de patiënt eventuele eerdere orders i.v.m. vochtinname of -restrictie goed nageleefd heeft.

KALIUM Kalium wordt hoofdzakelijk gevonden in het intracellulaire vocht (98% zit in de cel, 2 % in het bloedplasma). Kalium in het plasma moet tussen nauwe grenzen blijven. Een te lage of te hoge kaliumspiegel in het plasma kan levensbedreigende hartritmestoornissen veroorzaken. Kalium wordt voor 90 % uitgescheiden door de nieren en voor 10% via de stoelgang. Dit verklaart het feit dat bij nierinsufficiëntie er meestal een stijging ‘hyperkaliëmie’ is in het bloed. Een andere reden van een gestegen kalium is het uittreden ervan uit de cel. Dit kan o.a. door een hoge bloedsuikerwaarde, door acidose van het bloed, of door effectieve celschade door trauma of bij chemotherapie. Dan zijn veel cellen beschadigd waardoor kalium naar buiten treedt. Een teveel aan kalium door teveel inname via voeding komt zelden voor. Maar bijvoorbeeld een I.V. vochttherapie waarin kalium zit kan de Kplasmaspiegel te hoog doen oplopen. Veel medicatie kan de kaliumspiegel doen stijgen. NSAID’s, Lanoxin®, kaliumsparende diuretica zijn enkele voorbeelden. Het lichaam legt geen reserve aan van kalium, dus moet er een dagelijkse aanvoer zijn (3 tot 4gr of 40 tot 60meq/L).

Een hypokaliëmie kan door tekort aan opname uit de voeding. Een andere reden is o.i.v. het hormoon insuline ontstaat er een shift van kalium vanuit het plasma naar intracelulair. Ook o.i.v. een alkalose van het bloed en o.i.v. stresshormonen treedt kalium terug in de cel. Vele medicaties kunnen de kaliumspiegel verlagen zoals bv. kaliumverliezende diuretica (lasix®, burinex®). Ook het hormoon aldosteron kan het kaliumverlies via de nieren verhogen. Hypokaliëmie kan ook o.i.v. diarree, gebruik laxativa, braken, overvloedig zweten, brandwonden.

44

1 Bloedparameters

Het wordt uitgedrukt in mmol/L of mEq/L. AANDACHTSPUNTEN •

Vermijd hemolyse bij bloedafname! Hemolyse doet het intracellulaire kalium vrijkomen in het plasma met een vals hoge kalium plasmaspiegel tot gevolg.

•

Bij hoge of lage K-waarden dien je indachtig te zijn op ritmestoornissen.

Desnoods moet de patiënt aan de monitor.

•

Hou rekening met de hydratatiestatus van de patiënt. Observeer de vochtbalans van de patiënt.

•

IV toedienen van Kalium moet altijd VERDUND gebeuren of onder GECONTROLEERDE OMSTANDIGHEDEN via spuitenpomp!

Denkvraag •

In welke richting zal de K-waarde veranderd zijn bij het te lang laten aanliggen van de garrot? Verklaar.

•

Welke maatregelen neem je in acht bij een bloedafname om hemolyse te vermijden?

•

Hoe zal de K-spiegel zijn bij brandwondenpatiënten? Verklaar.

•

Welk effect heeft Insuline op de K-spiegel?

CALCIUM Calcium is vooral te vinden in de botten en de tanden. Het komt in het lichaam in 2 vormen voor, geïoniseerd en niet-geïoniseerde. Alleen geïoniseerd Ca kan door het lichaam gebruikt worden.

Eiwitten en albumine in het bloed binden geïoniseerd Ca en doen zo de spiegel dalen. Ca is niet alleen belangrijk voor de botvorming, maar het speelt eveneens een rol in de zenuwgeleiding en de hartspiercontracties. Het speelt een rol in de stollingscascade en de cellulaire permeabiliteit. Het wordt uitgedrukt in mmol/L, mEq/L of mg/dl. −

Een hypercalcemie wordt veroorzaakt door hypervitaminose D, verschillende kankers, langdurige immobiliteit, multipele fracturen, inspanning, alcoholisme en medicaties (oestrogenen, vitamine D, …). Dit kenmerkt zich vooral door ritmestoornissen.

−

Een hypocalcemie in het bloed veroorzaakt tetaniesymptomen. Dit komt voor bij Ca-malabsorptie, diarree, zware infecties, brandwonden, te weinig opname van Ca en/of vitamine D, chronisch nierfalen, alcoholisme en pancreatitis. Ook verschillende medicaties kunnen het calciumgehalte doen dalen (laxativa, cortisone, AB, insuline,…)

45

1 Bloedparameters

AANDACHTSPUNTEN •

Observeer

de

patiënt

op

eventuele

symptomen

van

tetanie

of

hartritmestoornissen.

Denkvraag •

Post menopauzale vrouwen ontwikkelen een Ca tekort, waarom? Hoe noemt men deze toestand? Welk risico ontstaat hierdoor? Welk onderzoek schat de ernst van dit risico in? Welke raad krijgen deze dames?

CHLORIDE Chloride is een anion dat meestal in het extracellulaire vocht gevonden wordt. Het speelt een belangrijke rol in de waterhuishouding, osmolaliteit van lichaamsvloeistoffen en het zuurbaseevenwicht. Chloride wordt in principe opgenomen via de voeding (keukenzout of natriumchloride) en bijna volledig geabsorbeerd door de darm. Chloor wordt uit het plasma gefilterd door de glomeruli. In combinatie met waterstofionen vormt het HCl in de maag. Meest courante eenheid: mmol/L. −

Een hyperchloremie (verhoogde waarde) is te vinden bij uitdroging, nierfalen, hypernatriëmie, maagkanker, eclampsie, hyperventilatie (respiratoire alkalose), metabole acidose.

−

Een hypochloremie (verlaagde waarde) komt voor bij braken, diarree, hypokaliëmie en -natriëmie, gastro-enteritis & colitis (verminderde resorptie), diabetesacidose, hitteslag (chloorverlies door overmatig zweten), uitgebreide brandwonden, metabole alkalose, gebruik van diuretica.

MAGNESIUM Magnesium is te vinden in de intracellulaire vloeistoffen (dus in elke cel). 1/3 van de opgenomen Mg wordt in de dunne darm opgenomen. De rest verlaat het lichaam terug met de stoelgang. Het geabsorbeerde Mg wordt uitgescheiden via de nieren.

Het heeft vooral zijn belang bij de neuromusculaire activiteit, samen met K, Ca en eiwitten. Bij een Mgdeficit is er meestal ook een deficit van deze andere actoren. Mg is eveneens van belang om Na en K door de celmembranen te transporteren. Het heeft eveneens een functie in de eiwitstofwisseling. Het zorgt ook voor de stevigheid van botten.

Het is moeilijk om met een normale, gezonde voeding aan een Mg-tekort te komen. De dagelijkse behoefte is 200 tot 300mg. Eenheid: mg/dl. −

Een hypermagnesiëmie vind je dan weer bij extreme uitdroging, nierfalen, leukemie, vroege diabetes mellitus en gebruik van antacida, laxativa,…

−

Een hypomagnesiëmie komt voor bij ondervoeding, malabsorptie, levercirrose, hypokaliëmie, hormoonstoornissen, chronische diarree, , dehydratatie, gebruik van diuretica, insuline, …

46

1 Bloedparameters

AANDACHTSPUNTEN •

Vermeld eventueel gebruik van antacida, laxativa, insuline en diuretica.

•

Een magnesiumtekort kan de werking van digitalis veranderen.

•

Observeer de diurese, het EKG (T-golf veranderingen)

•

Indien IV magnesium dient toegediend te worden, dan moet dit TRAAG gebeuren.

Elektrolyten

Eenheid

Na

mmol/L

135 - 145

K

mmol/L

3.50 - 5.00

Ca

mg/dl

8.9 - 10.5

Ca geïoniseerd

mg/dl

4.56 - 5.16

Cl

mmol/L

96.0 -106.0

Mg

mg/dl

1.80 - 2.60

OSMOLALITEIT Osmolaliteit is de concentratie van de osmotisch werkzame stoffen per kilogram oplosmiddel. Dit wordt uitgedrukt in osmol (of milliosmol) per kilogram oplosmiddel.

Het begrip osmolaliteit verschilt van het begrip osmolariteit daar dit laatste begrip wordt uitgedrukt per liter oplossing. Merk op dat voor water de osmolaliteit en osmolariteit identiek zijn doordat het soortelijk gewicht van water bij benadering 1 kg/L bedraagt. De osmolaliteit en osmolariteit van plasma is zo goed als identiek aangezien plasma in hoofdzaak uit water bestaat. Dit is bijv. niet zo als het over vol bloed zou gaan.

De plasmaosmolaliteit is 285 mosmol/kg. De osmol is de eenheid van osmotische activiteit (osmose: watermoleculen verplaatsen zich door een semipermeabele wand op basis van een concentratieverschil of watermoleculen verplaatsen zich naar de kant met de hoogste concentratie opgeloste stoffen).

De effectieve osmotische activiteit van de lichaamsvloeistoffen bepaalt immers de vochtshift van of naar de cellen. De osmolaliteit zegt vooral iets over de waterhuishouding van het lichaam en wordt in hoofdzaak bepaald door natrium, glucose en ureum. Bv. een hypernatriëmie betekent hyperosmolaliteit, een hyponatriëmie betekent meestal hypoosmolaliteit tenzij het glucose erg hoog is.

Ook hier bestaan er veel verschillende classificaties (iso-osmolaire, hypo-osmolaire en hyperosmolaire dehydrataite en hyperhydratatie) maar binnen het bestek van die cursus wordt hier niet dieper op ingegaan.

47

1 Bloedparameters

1.6.7

Lipiden

Vetten zijn voedingsstoffen. De 2 voornaamste lichaamsvetten zijn cholesterol en triglyceriden. Een hyperlipedemie is een toestand waarbij te veel vetten in het lichaam aanwezig zijn.

Lipiden spelen een belangrijke rol in de ontwikkeling van atherosclerose. Zie 2OF, verpleegkundige methodiek en vaardigheden 3, deel pathologie.

Om na te gaan of er een stoornis is in de vetstofwisseling wordt een lipidenprofiel bepaald. Dit houdt in dat de concentratie cholesterol en triglyceriden in het bloed wordt bepaald. De testen die hierbij worden uitgevoerd zijn: •

Totaal cholesterol

•

HDL cholesterol (High Density Lipoproteïne)

•

LDL cholesterol (Low Density Lipoproteïne)

•

Triglyceriden

LDL kan zorgen voor vervetting van de vaatwand en wordt dan ook het ‘slechte’ cholesterol genoemd.

HDL wordt ook wel 'goed' cholesterol genoemd, omdat een verhoogde concentratie HDL geassocieerd is met een verlaging van de incidentie van hart- en vaatziekten.

De test kent zijn waarde in het bevestigen en typeren van een hyperlipoproteïnemie, in het bepalen van de risicofactor voor het ontwikkelen van atherosclerotische vaatziekten, en in het opvolgen van de therapie voor hypercholesterolemie.

Lipiden

Eenheid

Waarden

Cholesterol

Mg%

<190

Triglyceriden

Mg%

<180

HDL

Mg%

>45

LDL

Mg%

<115

AANDACHTSPUNTEN •

Nuchter zijn voor de bloedafname aangezien de concentratie triglyceriden hoger is vlak na de maaltijd.

•

Alcoholverbod 24 uur voor de bloedafname.

•

Er kan met veel medicatie interactie zijn.

•

In het 3de trimester van de zwangerschap is er een gestegen cholesterolwaarde.

48

1 Bloedparameters

1.6.8

Eiwitten

Plasma-eiwitten worden gesynthetiseerd in de lever, plasmacellen, lymfeknopen, de milt en het beenmerg. De bepaling van totaal eiwit heeft zijn waarde bij de diagnose en behandeling van diverse aandoeningen met betrekking tot de lever, nieren, beenmerg, alsook bij metabole aandoeningen en voedingsafwijkingen.

Belangrijke onderzoeken in verband met de proteïnechemie zijn het Totaal Eiwit (TE) en Albumine. Een wijziging van de concentratie van totaal eiwit in plasma of serum kent twee belangrijke oorzaken namelijk: een wijziging in het volume plasmawater of een wijziging van de concentratie van 1 of meerdere specifieke proteïnen van het plasma.

Het TE bevat een heleboel verschillende eiwitten (albumine, globulines…). Deze test is weinig specifiek en wordt dikwijls aangevuld door de bepaling van de afzonderlijke eiwitfracties (eiwit-elektroforese, serum-albumine, …). Het wordt uitgedrukt in g/dl. Voorbeelden van hyper- en hypoproteïnemie zijn: −

Hyperproteïnemie: een gestegen TE komt voor bij dehydratatie, braken, diarree, multipel myeloom…

−

Hypoproteïnemie: een gedaald TE ziet men bij langdurige ondervoeding, malabsorptieproblemen, starvation, kanker van het GI-stelsel, ernstig leverlijden, chronisch nierlijden, zware brandwonden en waterintoxicatie.

Albumine is een specifiek eiwit en vormt meer dan de helft van de serumeiwitten (TE). Het wordt aangemaakt in de lever. Het speelt een rol in de waterhuishouding. Het verhoogt namelijk de osmotische druk. Verder transporteert albumine hormonen, vitaminen, geneesmiddelen en andere stoffen door het lichaam. Een daling van de albumine komt voor als andere specifieke eiwitten die normaal in kleine hoeveelheden aanwezig zijn in het plasma gestegen zijn bv. acute fase eiwitten en specifieke immunoglobulines bij infectie. Er kan een groter verlies zijn van albumine bij ziektes als diabetes, zwangerschapsvergiftiging waarbij dan meer albumine uitgescheiden wordt via de urine (proteïnurie).

Haptoglobine is een eiwit dat wordt gevormd in de lever en dat betrokken is bij de afbraak van rode bloedcellen. Als de rode bloedcellen kapot gaan dan komt hemoglobine vrij. Haptoglobine bindt aan hemoglobine en transporteert het naar de lever waar het wordt afgebroken en via de gal uitgescheiden. Zodra er hemoglobine vrijkomt uit de rode bloedcellen neemt de haptoglobine concentratie in het bloed af. Een daling van de haptoglobine kan dus wijzen op intravasale hemolyse.

Haptoglobine kan ook gedaald zijn in geval van leverinsufficiëntie, door onvoldoende aanmaak.

Haptoglobine kan ook in verhoogde concentratie voorkomen in het bloed. Hieraan wordt door de arts in het algemeen minder waarde gehecht. Haptoglobine is namelijk ook een acute fase-eiwit, dat verhoogd is bij infectie.

Het verschil in referentiewaarden betreffende eiwitten tussen plasma en serum wordt verklaard door de aanwezigheid van fibrinogeen in plasma, vs. de neerslag van dat eiwit bij de vorming van serum.

49

1 Bloedparameters

AANDACHTSPUNTEN •

Observeer de patiënt op uitdroging of oedeem

•

Vals hoge eiwitwaarden bij sterk hemolytische stalen

Eiwitchemie

Eenheid

Waarden

TE

g/dl

6.0 – 8.0

Albumine

g/dl

3.5 – 5.0

CRP

Mg/L

< 1.0 mg/L

1.6.9

Tumormarkers

Sommige bepalingen in het bloed of serum kunnen wijzen op een tumoraal proces (of zijn in wezen een aanduiding van een ‘normaal’ proces). De interpretatie van tumormarkers kadert steeds in de context van alle beschikbare medische informatie. Enkele voorbeelden van het gebruik van tumormarkers

bij

specifieke

maligniteiten

zijn

CEA

(carcino-embryonaal

antigen)

bij

colorectaalcarcinoom, ‘cancer’ antigen CA 15-3 bij mammacarcinoom, prostaatspecifiek antigeen (PSA) bij prostaatcarcinoom (Bossuyt, 2016).

Binnen het bestek van deze cursus wordt hier niet dieper op ingegaan. Zie 3de Opleidingsfase OPO Verpleegkundige methodiek en vaardigheden 5 oncologie.

1.6.10

Serologie

In het bloedserum kunnen allerhande antistoffen, antigenen worden aangetoond en hun interactie.

Bv. antistoffen tegen virale infecties zoals Hepatitis, HIV, CMV, …

AANDACHTSPUNTEN •

Zorg zeker voor goede persoonlijke bescherming (beschermhandschoenen). Een aantal aandoeningen kunnen door bloedcontact overgedragen worden. Soms zijn specifieke maatregelen nodig (Simundic, et al., 2018).

1.6.11

Endocrinologie

Via bloedonderzoek is het mogelijk om verschillende hormonen op te sporen; bv. zwangerschap- (Hcg), geslachtshormonen (Testoteron, LH, FSH,…), schildklier- (TSH, T3,…) en bijnier (cortisol, Androstenedion).

50

1 Bloedparameters

1.6.12

Drugmonitoring

Deze testen hebben als doel de therapeutische serumspiegel van bepaalde medicaties te gaan bepalen. Voorbeeld: Digoxinespiegel (Lanoxin) – Antibiotica: Amukacine, Vancomycine. Een belangrijke indicatie voor drugmonitoring is wanneer er een te kleine veiligheidsmarge is tussen overdosis (intoxicatie) en therapeutische drempel van medicatie (Bossuyt, 2016). Zie farmacologie 1 & 2.

1.6.13

Toxicologie

Het betreft hier producten vreemd aan het lichaam die al dan niet accidenteel werden ingenomen, zoals ethanol, drugs, pesticiden, metalen, andere chemische producten…

1.6.14

Hemocultuur

Door het in cultuur brengen van bloed, kunnen actieve bacteriële septicemieën opgespoord en geïdentificeerd worden. Infectie kan ook veroorzaakt worden door gisten, schimmels en virussen.

Hemoculturen worden beschouwd als de belangrijkste stalen in het bacteriologisch onderzoek. De verpleegkundige heeft een belangrijke functie in het correct afnemen van hemoculturen.

Contaminatie moet absoluut vermeden worden!

De afname gebeurt aan de hand van aërobe en anaërobe kweek. Nadien kan een antibiogram worden bepaald, waarmee men het meest geschikte antibioticum zoekt tegen de aanwezige microorganismen.

Afhankelijk van het type hemoculturen kan er enige variatie zitten op de aanbevelingen bij afname.

Volg daarom steeds de interne procedure per zorginstelling. Hieronder algemene aanbevelingen: −

Strikt aseptisch werken

−

Volg nauwkeurig het aanbevolen volume bloed per flacon. Het respecteren van het aanbevolen volume verhoogt het detecteren van de meeste bacterieën. Bij volwassenen is dit meestal 10ml per fles, bij pediatrische flacons 1 – 4ml. Het vacuum stopt echter meestal niet automatisch. Hou de vullijn in de gaten. Hou ook de fles onder het niveau van de punctieplaats.

−

Afname gebeurt met aangepaste adaptor vacutainer waarop een vleugelnaald wordt geconnecteerd.

−

Basisprincipe: de aërobe flacon moet eerst gevuld worden, dan de anaërobe flacon om te voorkomen dat zuurstof in de anaërobe flacon zou terecht komen (de vleugelnaald is immers niet luchtvrij).

−

Ontsmet steeds de gummy van de flacons, met alcohol 70%, ook al is een beschermkapje voorzien.

Respecteer een contacttijd van 30 seconden.

−

Ontsmet de punctieplaats ruim en bij voorkeur 2x met aparte ontsmettingsswabs. Er wordt aanbevolen de ontsmettingstof te laten drogen gedurende 60 sec.

51

1 Bloedparameters

−

Afname gebeurt bij voorkeur uit een perifere vene en indien mogelijk op minstens 2 verschillende plaatsen voor elk koppel hemoculturen. Bestaande I.V. katheters zijn vaak gekoloniseerd door huidflora en bacteriën, waardoor de kans op vals positieve hemoculturen bestaat.

−

Breng na afname de hemoculturen zo snel mogelijk naat het labo. Nooit bevriezen of koelen.

−

Antibiotica zorgt voor veranderingen in het identificeren van pathogenen, daarom wordt antibiotica best gestart na afname van de hemoculturen. Indien de patiënt reeds antibiotica toegediend krijgt, neem je de hemocultuur net vóór het toedienen van een volgende dosis.

(bioMérieuxBeNeLux. & MLS., 2018; Simundic, et al., 2018) Toledo Procedure bloedafname hemocultuur

52

1 Bloedparameters

1.7

Veneuze bloedafname

1.7.1

Definitie

Het bekomen van een veneus bloedstaal gebeurt door het verrichten van een venapunctie. Een venapunctie is het aanprikken (punctie) van een vene met een holle naald (Van Bussel, 2016).

We hebben het in dit hoofdstuk niet over een bloedafname via een reeds geplaatste I.V.katheter. Dit wordt immers afgeraden omwille van een verhoogde kans op hemolyse, een verhoogde kans op hemodilutie door I.V. vocht of medicatie en een verhoogde kans op contaminatie (Simundic, et al., 2018).

1.7.2

Doel

Een veneuze bloedafname wordt uitgevoerd met het oog op het bekomen van een veneus bloedstaal voor verder hematologisch, biochemisch, serologisch en/of bacteriologisch onderzoek. Veneus bloed wordt door klinisch biologen als optimaal ervaren voor het uitvoeren van bloedanalyses. De bloedafname verloopt best op een manier dat de patiënt er zo weinig mogelijk hinder van ondervindt, zowel tijdens als na de bloedafname. Een bloedafname gebeurt dus op een comfortabele en correcte manier (Van Bussel, 2016; Patyn & Velghe, 2016).

1.7.3

Wetgeving

Een bloedafname is een B2 handeling, ingevolge mag de beoefenaar van de verpleegkunde een bloedafname verrichten onder de verantwoordelijkheid en onder toezicht van een geneesheer.

Het beoordelen van de resultaten een laboratoriumonderzoek op hun afwijkingen en het verwittigen van de arts behoren tot de C-handeling (toevertrouwde medische handeling).

De verpleegkundige kan niet op eigen initiatief bijkomende laboratorium- onderzoeken aanvragen, hiervoor dient de arts een bijkomend voorschrift te maken (Technische commissie voor verpleegkunde, 2007).

53

1 Bloedparameters

1.7.4

Patiëntveiligheid

Een bloedafname gebeurt steeds op voorschrift van een arts. Er is dus altijd een door de arts correct en duidelijk ingevuld en ondertekend laboratoriumformulier aanwezig. Volgende wettelijke vereiste gegevens zijn vooraf ingevuld op het aanvraagformulier: Naam en voornaam van de patiënt Adres Geboortedatum Geslacht Naam, voornaam, adres en RIZIV-nummer voorschrijvende arts Datum voorschrift en handtekening arts Datum staalafname Het is uiterst belangrijk om alle formulieren en testbuisjes bedsite te labelen met de identificatiegegevens van de patiënt(e). In een labo komen elke dag wel honderden testbuisjes toe en zonder duidelijke identificatie zijn de uitgevoerde onderzoeken waardeloos. Het merendeel van de vergissingen gebeurt door het onderling verwisselen van testbuisjes, namen en bed van patiënt(e)n, voornamelijk door “menselijke fouten”. De juistheid van de administratieve gegevens is de verantwoordelijkheid van de verpleegkundige (of andere gerechtigde zorgverlener) die de patiënt aanprikt. Tegenwoordig wordt veiligheid ingebouwd door identificatie a.d.h.v. een barcode per patiënt. Tijdens de analytische fase, die valt onder de verantwoordelijkheid van het labo, gebeuren het minste fouten (Bossuyt, 2016; Simundic, et al., 2018).

Kleef nooit grote identificatieklevers op de testbuizen, dat maakt het in labo moeilijk om het niveau van het bloed te zien, en te controleren of het plasma goed afgescheiden is. Het maakt het soms ook onmogelijk om de testbuizen in bepaalde bloedanalysetoestellen te plaatsen. Bij gebruik van sedimentatietubes, nooit een etiket kleven op het glas maar rond de dop (de sedimentatie wordt rechtstreeks afgelezen) (Bossuyt, 2016; Simundic, et al., 2018).

Opdracht/Oefening KENNISTRANSFERT NAAR STAGE •

Hoe wordt een staal geïdentificeerd op jouw stageplaats?

54

1 Bloedparameters

1.7.5

Punctieplaats

KEUZE VAN DE VENE Volgende venen genieten de voorkeur: −

vena medianae

−

vena cephalica

−

vena basilica

−

vena metacarpalis (indien bovenstaande venen niet geschikt zijn)

Figuur 4 venen van de arm (Patyn & Velghe, 2016)

Een bloedafname in de elleboogplooi ter hoogte van de vena medianae is het meest gebruikelijk. Deze locatie wordt tijdens het aanprikken ook als minst pijnlijk ervaren. Hoewel deze vene niet altijd even goed zichtbaar is, valt hij goed te lokaliseren door palpatie. Er is een goed ondersteunend subcutaan weefsel waardoor de vene niet gaat afrollen tijdens de punctie. De vena cephalica en vena basilica, ter hoogte van de onderarm, hebben tijdens het aanprikken eerder de neiging tot rollen, daar zij niet goed ingebed liggen in het onderliggend subcutane weefsel. Uitzonderlijk zijn de armvenen niet goed aan te prikken en dient men uit te wijken naar de handrug, waar de venen goed zichtbaar en te palperen zijn.

Deze fijnere venen worden dan ook bij voorkeur aangeprikt met een dunnere naalddiameter of met een vleugelnaald. Sommige omstandigheden dwingen ertoe om een bloedafname uit te voeren t.h.v. de venen van de voetrug. Dit is zeker geen standaardprocedure (Simundic, et al., 2018).

55

1 Bloedparameters

Figuur 5 venen van de voetrug (Patyn & Velghe, 2016)

Keuze van de vene Lokalisatie Metacarpaal venen

Voordelen

Nadelen

- goed zichtbaar

- afrollen van de vene bij oudere

- gemakkelijk aan te prikken

patiënten - wordt als pijnlijk ervaren - weinig subcutaan weefsel

vena Cephalica

- groot debiet

- overkruist de dieper gelegen a.

- goed ingebed

Brachialis - in nabijheid n. Radialis

vena Medianae

- groot debiet

- niet altijd zichtbaar

- goed ingebed - ervaren als minst pijnlijk - goed te palperen vena Basilica

- groot debiet

- weinig subcutaan weefsel

- lange recht vene

- vertoont neiging tot afrollen

Tabel 2 vergelijking punctieplaatsen (Patyn & Velghe, 2016)

56

1 Bloedparameters

VISUELE INSPECTIE VAN DE VENE Een nauwgezette, uitgebreide visuele inspectie van de venen van beide armen dient elke bloedafname vooraf te gaan. Venen in de nabijheid van haarden van ontsteking (flebitis, dermatitis), infectie, hematomen worden best vermeden, daar het risico op lokale complicaties hierbij toeneemt.

Een oedemateus lidmaat wordt vermeden vanwege de voorbeschiktheid op complicaties (lymfoedeem, flebitis). Venen waar een recente punctie werd op uitgevoerd geven aanleiding tot verhoogde pijnsensatie en littekenvorming (fibrosering) (Simundic, et al., 2018).

PALPATIE VAN DE VENE Door de vene te palperen krijg je zicht op de conditie, locatie en het verloop (richting) van de vene.

Het stelt je in staat het onderscheid te maken tussen de vene, arterie en pezen. Het helpt je aanwezige veneuze kleppen en dieperliggende (niet visuele) venen te detecteren. Het palperen gebeurt met de vingers en niet met de duim, vanwege de aanwezige polsslag en lagere gevoeligheid in vergelijking met de vingertoppen.

Een getromboseerde, ontstoken vene voelt aan als een harde streng over het longitudinale verloop ervan.

Tortueuse (kronkelige) venen, weinig ondersteund door subcutaan weefsel en bedekt met een dunne huid (perkament huid), geven meer aanleiding tot discomfort bij de patiënt en optreden van complicaties. Door palpatie detecteer je tevens de nabijheid van benige uitsteeksels onder de vene.

Een geschikte vene dient zacht, soepel en niet pulserend van aard te zijn en zal een snelle veneuze refill vertonen na compressie. Hierdoor is een vene gemakkelijk te onderscheiden van pezen en spieren (Simundic, et al., 2018).

BEÏNVLOEDENDE FACTOREN −

Leeftijd & gewicht Kinderen hebben korte, soms diepliggende venen. Ouderen hebben prominente maar vaak broze venen.

−

Omgevingstemperatuur Een koude omgevingstemperatuur kan aanleiding geven tot vasoconstrictie waardoor de inspectie en palpatie bemoeilijkt wordt.

−

Angst voor de bloedafname op zich is al voldoende om aanleiding te geven tot vasoconstrictie waardoor de inspectie en palpatie bemoeilijkt wordt.

−

Tijdens de procedure, kan de punctie (het effectief aanprikken van de huid) aanleiding geven tot veneuze spasme. De hierdoor gereduceerde bloedflow zal het bekomen van een correct bloedstaal bemoeilijken en een verhoogd discomfort voor de patiënt met zich meebrengen.

−

Medicatie Patiënten die behandeld worden met anticoagulantia of steroïden hebben een groter risico op het ontstaan van hematomen bij aanprikken en verwijderen van de naald.

57

1 Bloedparameters

−

Vullingstoestand van de patiënt Ondervulde (inadequate vaatvulling) patiënten (dehydratatie) hebben een slechtere perifere bloedstroom, wat een bloedafname bemoeilijkt.

−

Letsel, pathologie of behandeling kan een lidmaat uitsluiten voor het uitvoeren van een bloedafname.

Voorbeelden: amputatie, fractuur, CVA (paralyse) en een geplande chirurgische ingreep ter hoogte van het lidmaat.

AANDACHTSPUNTEN BIJ HET KIEZEN VAN EEN VENE Aandachtspunten bij het kiezen van een vene Aandachtspunt

Verklaring

Respecteer de ervaring van de patiënt

Inspraak van de patiënt ivm eerdere ervaringen, voorkeur,

Kies bij voorkeur de niet dominante arm.

Minder belemmering in het functioneren van de patiënt

Kies voor een goed toegankelijke oppervlakkige vene

Groter patiëntencomfort, vlottere procedure

Kies voor een vene met een groot lumen

Bij meerdere staalafnames zal de vene minder collaberen

Kies voor een dikwandige vene

Deze vene heeft minder neiging tot ruptuur en hematoomvorming

Kies voor de minst pijngevoelige punctieplaats

Minder discomfort voor de patiënt

Vermijd verharde sclerotische venen

Minder discomfort voor de patiënt, mogelijk tweede punctieplaats nodig

Vermijd een geïnfecteerde regio

Uitbreiding van de infectie is mogelijk door M.O. in dieper weefsel te brengen

Anamnese van CVA

Vermijd een punctie in de aangetaste zijde wegens gedaalde sensitiviteit en bloedflow

Anamnese

van

mastectomie,

lymfoedeem,

Voorbeschiktheid tot complicaties

okseluitruiming Aanwezigheid van perifeer infuus

Kies de niet infuuszijde als punctieplaats, gevaar voor hemodilutie en gewijzigde resultaten

Aanwezigheid van hemodialyseshunt

Beschadiging van de shunt kan verregaande consequenties hebben voor de patiënt

Tabel 3 aandachtspunten bij het kiezen van een vene als punctieplaats (Patyn & Velghe, 2016)

58

1 Bloedparameters

VOORBEREIDING VAN DE PUNCTIEPLAATS Verscheidene methodes worden aangewend om de veneuze toegang te bevorderen waardoor de procedure meer kans op slagen heeft en het voorkomen van complicaties gevoelig daalt. Hierdoor daalt eveneens het discomfort voor de patiënt tijdens de procedure. −

Gebruik van een garrot (knelband - tourniquet) Het gebruik van een garrot wordt niet aanbevolen indien er uitgesproken venen aanwezig zijn, dit omwille van hemoconcentratie. Niet elke patiënt heeft uitgesproken venen, waardoor het gebruik van de garrot noodzakelijk is. Immers heeft het aanleggen van een garrot aanleiding tot veneuze stuwing waardoor de vene uitzet (stuwing – stase) en beter zichtbaar/voelbaar wordt. De garrot dient dermate aangespannen te worden zodat de veneuze retour wordt afgekneld maar de arteriële aanvoer niet wordt belemmerd. Dit kan gecontroleerd worden door het voelen van de a. radialis t.h.v de pols. Door gebruik van een garrot kan je inzicht verkrijgen over de ligging, het verloop en de aard van de venen ter hoogte van de punctieplaats.

De garrot leg je best een handbreedte (7,5cm- 10 cm) boven de punctieplaats aan, met een voorkeur voor de bovenarm. Het is soms raadzaam om tussen de garrot en de huid een beschermlaag (watten, zwachtel, mouw pyjama) aan te brengen ter preventie van huidletsels (skintears).

Vermijd een langdurige veneuze stase (stuwing), door de garrot nooit langer dan 1 minuut aangesnoerd te laten. Als de garrot langere tijd aangelegd werd om een goede punctieplaats uit te zoeken, dan moet hij voor de punctie nog 2 minuten worden losgemaakt. Een langdurige stase veroorzaakt hemoconcentratie waardoor het hematocriet, de celtelling, alle proteïnegebonden stoffen, lactaat- en ammoniakwaarden foutief verhoogd zijn. Hemoconcentratie wijzigt het totaal calcium, totaal eiwit en albumine in het serum soms met 5%. Ook tijdens de bloedafname wordt de garrot bij voorkeur gelost na het vullen van de eerste bloedtube.

Het grote drukverschil dat ontstaat tijdens het aspireren van het bloedstaal (veneuze stuwing versus het vacuüm in de bloedtube) kan aanleiding geven tot hemolyse. De garrot wordt bij voorkeur gelost na het vullen van de 1ste bloedtube.

Verder dient men aandacht te geven aan het al of niet gebruiken van een latex (rubber) garrot, daar dit aanleiding kan geven tot een systemische reactie bij patiënten met een latexallergie.

Bij niet beschikbaar zijn van een garrot is een bloeddrukmeter een geschikt alternatief. Hier wordt de manchet opgeblazen tot net boven de diastolische bloeddruk, waardoor een afsluiting van de veneuze retour wordt bereikt en de arteriële bloedaanvoer verzekerd blijft.

−

Het maken van een vuist doet distentie (stuwing) ontstaan. Het pompen of knijpen (openen en sluiten) van de vuist impliceert een zekere spierarbeid, hierdoor worden sommige bloedresultaten beïnvloed, zoals kalium en de enzymen. Dit wordt vermeden.

−

De arm beneden het hartniveau brengen stimuleert de bloedtoevoer naar de venen.

−

Het licht bekloppen van de punctieplaats kan waardevol zijn daar dit aanleiding geeft tot vasodilatatie, maar wordt dikwijls als pijnlijk ervaren door de patiënt.

59

1 Bloedparameters

Bij koude extremiteiten of veralgemeende hypothermie treedt al snel vasoconstrictie van de subcutane venen op. Het aanwenden van warmte door middel van een warmpack bevordert vasodilatatie.

VOORBEREIDING VAN DE HUID Het circulatoire stelsel is een gesloten steriel systeem. Een venapunctie, hoe snel ook uitgevoerd, is een potentiële ingangspoort voor micro-organismen, daar men de huidbarrière doorbreekt. Bij bevuilde huid is het noodzakelijk om deze vooraf te reinigen met lauw water en zeep.

De punctieplaats wordt ontsmet met een alcoholswab (chloorhexidine 2% in alcohol 70%). De gebruikte deppers zijn best goed doordrenkt. Veelal wordt de huid ontsmet door met de ontsmettingsswab in de richting van het hart te wrijven. Het ontsmetten kan ook met een circulaire beweging met voldoende kracht. Respecteer een minimum van 15 sec inwerkingtijd, dan kan de huid als ontsmet beschouwd worden.

Ontsmet de huid 2x met een aparte ontsmettingsswab en laat drogen gedurende 60 sec. bij afname van hemoculturen.

De alcoholische ontsmettingsstof heeft geen invloed op de bepaling van ethanol. Er wordt wel aanbevolen de ontsmettingstof volledig te laten opdrogen vooraleer te prikken.

Eenmaal de huid ontsmet, wordt die niet meer aangeraakt. Indien dit toch noodzakelijk is (bv. moeilijk venen), dan wordt de huid opnieuw ontsmet.

(Patyn & Velghe, 2016; Goossens, 2018; Simundic, et al., 2018)

1.7.6

Materialenkennis

VACUTAINER (VACUUM BLOEDTUBE) + VENOJECT (NAALD + HOUDER) - BLOEDAFNAMESYSTEEM De naald −

Naaldkeuze: de dunwandige naalden, hebben toch een voldoende groot lumen, wat garant staat voor een goede bloedflow bij bloedafname. Er zijn verschillende diameters beschikbaar, te kiezen volgens de toestand van de venen. G = Gauche, naalddiameter.

20 G → geel – meest gebruikt bij volwassenen 21 G→ groen – geschikt voor dunnere venen 22 G → zwart - voor dunne en broze venen, maar er is een verhoogd risico op hemolyse door smallere instroomopening voor RBC De naalden zijn aan beide zijden geslepen. De lange zijde is de zijde om de vene aan te prikken. De korte naaldzijde wordt vastgeschroefd in de tubeholder. Deze naaldzijde doorprikt de gummistop van de bloedtube. Deze laatste zijde is voorzien van een latexmanchet om het morsen van bloed te vermijden bij het verwijderen van de volle tube.

60

1 Bloedparameters

Figuur 6 tubeholder met naald waarin vacuumtube kan schuiven (Patyn & Velghe, 2016)

−

Vleugelnaald (Safety-Lock): het gebruik van een vleugelnaald is te verantwoorden bij moeilijk aan te prikken venen of een bloedafname in venen van de handrug, Bij afname hemoculturen, bij een te verwachten moeilijke fixatie van de naald-tubeholdercombinatie, bv bij verwardheid, tremor en obese arm. Ook bij bloedafnames waar een aanzienlijke hoeveelheid bloedtubes (> 8) moet bekomen worden. Ook op pediatrische afdelingen is het gebruik van een vleugelnaald zeer goed ingeburgerd.

Wees je ervan bewust dat de kostprijs hoger ligt dan het gewoon naaldsysteem en dat er meer risico is op hemolyse door de fijne diameter van de naald.

Bij gebruik van een vleugelnaald krijg je een directe visuele indicatie van het aanprikken van de vene, door de retrograde vulling van de leiding met bloed.

Figuur 7 vleugelnaald (Patyn & Velghe, 2016)

Vleugelnaalden zijn beschikbaar in volgende diameter: 21 G → groen - meest gebruikt bij volwassenen 23 G → lichtblauw – meer geschikt voor pediatrie 25 G → donkerblauw – neonatologie

Naald

Gauche

Voordeel

Nadeel

Gebruik

20 G

Goedkoop. Gemakkelijk in

Rigide. Moeilijk

Grote vene in de

gebruik bij grote venen.

bruikbaar bij kleinere

elleboogplooi. Bij kleine

venen. Meer

hoeveelheden bloed.

discomfort.

Meest gebruikt bij

Bloedpunctie wordt pas

volwassenen.

bevestigd bij connecteren bloedtube.

61

1 Bloedparameters

21 G 22 G

Goedkoop. Gemakkelijk in

Verhoogd risico op

Voor dunnere en broze

gebruik bij middelgrote

hemolyse door smallere

venen vooral bij oudere

en kleinere venen.

instroomopening voor

patiënten.

RBC. Vleugelnaald

21 G

Handig in gebruik. Ruime keuze aan punctieplaatsen.

Terugvloei van bloed in

Duurder dan een naald.

Lengte van leiding (12 – 30 cm) kan hinderlijk

Punctieplaats elders dan elleboogplooi.

Gebruikt in pediatrie.

zijn.

de leiding bij een succesvolle punctie.

Weinig discomfort.

23 G 25 G

Handig in gebruik. Ruime keuze aan punctieplaatsen.

Duurder dan een naald.

Verhoogd risico op hemolyse door zeer

Kleine venen op een pijnlijke punctieplaats (binnenzijde pols)

Terugvloei van bloed in

smalle instroomopening

Pediatrie –

de leiding bij een

voor RBC.

Neonatologie.

succesvolle punctie.

Weinig discomfort.

Wanneer bloedtesten plasmagebonden zijn

Tabel 4 voor- en nadelen cf. diameter van naald en vleugelnaald (Patyn & Velghe, 2016)

Tubeholder Dient als handvat en fixatie van de bloedtubes en is voorzien van een systeem waarin het korte naalduiteinde vast klikt. De huidige tubeholders bezitten een “Quick-release”-systeem waardoor de naald bij het beëindigen van de procedure snel en veilig, zonder gevaar voor een prikongeval kan worden verwijderd. De naaldhouder kan hergebruikt worden, tenzij anders vermeld. Hygiënisch reinigen volstaat. Vervang de naaldhouder wanneer deze zichtbaar vervuild is, of defecten vertoont.

Luer-adapter Dit is een verbindingstuk dat nodig is om een bloedafname te kunnen uitvoeren via een katheter of arteriële lijn. De connectie sluit dus aan op een I.V. katheter of bijspuitpoort.

Houder Gummistop Lueradaptor Verschuifbare gummi Lueradaptor Figuur 8 tubeholder en Leur-adaptor ( (TijdelijkeAanduiding1)

Bloedtubes Verschillende afnamevolumes zijn beschikbaar: pediatrie (2–5 ml) - volwassenen (tot 9 ml).

62

1 Bloedparameters

−

Er heerst een vooraf ingesteld vacuüm in de bloedtube om de exacte hoeveelheid bloed te aspireren waardoor een correcte vermenging met het additief ontstaat.

−

Tubes die te oud zijn hebben een verminderd vacuüm en vullen trager en/of niet volledig (vooral belangrijk bij stollingstesten). Controleer altijd de vervaldatum

−

Additiva: kunnen in een vloeibare-, poeder- en korrelvorm, spray of gel voorkomen.

▪

Anticoagulantia om het bloed tijdelijk of definitief onstolbaar te maken. Deze toegevoegde chemische stoffen verhinderen dat het bloed begint te stollen zodra het in de bloedtube terecht komt. Het gekozen anticoagulans is afhankelijk van de uit te voeren labo-analyse. Het is dus van groot belang de juiste tube voor de gepaste test te nemen. o

EDTA-tube (Ethyleendiaminetetra-acetaat): deze buis wordt gebruikt om de verschillende cellen die in het bloed voorkomen (rode en witte bloedcellen en bloedplaatjes) te onderzoeken. EDTA vangt (net als citraat) calcium weg en calcium is nodig voor de bloedstolling. Door EDTA in de buis te doen wordt de bloedstolling geremd zodat het bloed niet stolt in de buis. EDTA zorgt er echter voor dat de bloedcellen niet beschadigen in tegenstelling tot citraat wat de cellen wel beschadigt.

o

Citraat-tube: bevat gebufferd citraat in oplossing als anticoagulans en is enkel bestemd voor stollingstesten en D-dimeren. Deze tube moet VOLLEDIG GEVULD worden. Slecht gevulde tubes worden in het laboratorium niet geanalyseerd omdat de resultaten onbetrouwbaar zijn door een verkeerde verhouding bloed/citraat.

o

Lithium-heparine-tube: bevat lithium-heparine als anticoagulans. De tube bevat tevens een doorzichtige gel die na centrifugatie een barrière gaat vormen tussen de cellen en het plasma (plasma separator gel). Deze tube kan in principe gebruikt worden voor de meeste routinematige biochemische parameters.

▪

Serumtube: bevat geen anticoagulans, wel een stollingsactivator onder de vorm van poeder verdeeld over de binnenwand van de tube, daarom is rustig mengen na de bloedafname, ook voor serumtubes, belangrijk. Deze tube wordt gebruikt voor biochemische, serologische en hormonale bepalingen.

▪

Glycolyseremmers staan in om het glucosemetabolisme af te remmen in het afgenomen staal (Natrium-fluoride oxalaat). Bevat fluoride, dat de afbraak van glucose tot lactaat verhindert, en oxalaat, dat fungeert als anticoagulans. Deze tube kan alleen gebruikt worden voor de bepaling van glucose en lactaat.

▪

Separatorstoffen: deze inerte gel vormt een ondoordringbare scheiding, barrière tussen de cellulaire bloedcomponenten en het plasma na centrifuge. Hierdoor wordt een betere plasmakwaliteit bekomen. o

S.S.T = Serum Separator Tube

o

P.S.T = Plasma Separator Tube

63

1 Bloedparameters

▪

Voedingstoffen staan in voor een betere bewaring van de cellulaire componenten in het afgenomen staal bv. HLA-typering op WBC. ACD = o

A: Acid – citroenzuur – regelt de pH van het bloedstaal

o

C: Citraat = anticoagulans

o D: Dextrose = energiebron voor cellulaire componenten Extra informatie: kleurencode bloedtubes Vacutainer – Venoject

Kleurcode

Additieven

Gebruik

ROOD / ROODGRIJS

Clotactivator

Transfusie, infectiologie

OKERGEEL

SST + Clotactivator

Eiwit, Chemie, Hormonen

GROEN

Lithiumheparine

Urgentietube, pH

GRIJS

Lithiumheparine + NaFluoride-oxalaat of Iodoacetaat

Glucose, Lactaat

LICHTBLAUW

NaCitraat

Stollingsprofiel

LAVENDEL

EDTA

Hematologie

GEEL

ACD

HLA

ZWART

NaCitraat

Sedimentatie

GROEN en ORANJE

Voedingsbodem

Hemocultuur aëroob/anaëroob

DONKERBLAUW

Geen

Sporenelementen

LICHTGROEN

PST + Lithiumheparine

Chemie

Tabel 5 kleurencodes bloedtubes Vacutainer – Venoject (Patyn & Velghe, 2016)

64

1 Bloedparameters

−

Volgorde bloedtubes Vacutainer – Venoject

Onderstaande volgorde wordt aanbevolen (Bossuyt, 2016; Becton Dickinson., 2019; Simundic, et al., 2018), alhoewel zorginstellingen soms een te verantwoorden andere volgorde hanteren.

1. Hemocultuur aëroob/anaëroob

Hemocultuurflessen moeten steeds als eerste afgenomen

worden

gezien

contaminatie

absoluut moet vermeden worden.

Aëroob komt voor anaëroob aangezien de naald nog luchtvrij wordt gemaakt met het bloed van de patiënt.

2. Citraat tube

De citraatbuis dient als eerste te worden afgenomen omdat de stolling onmiddellijk wordt geïnitieerd bij het aanprikken en er aldus contaminatie met endogene weefselfactor zal zijn.

3. Bloedtubes zonder anticoagulantia:

Stollingstubes komen na de citraatbuis om

eerst droge serumtube, dan serumtube

stollingsactivatie te voorkomen in die citraatbuis

met gelseparator

als er mogelijk bijmenging zou zijn door de stollingsactivator.

Buizen zonder anticoagulantia komen vóór die met anticoagulantia om geen contaminatie te hebben.

4. Bloedtubes met anticoagulantia: eerst Een buis met heparine en EDTA moet zeker na de Lithium-heparine, dan EDTA-tubes

citraat komen omdat contaminatie met heparine of EDTA de bepaling van de PT en APTT zal verstoren.

Een buis met EDTA dient na de lithium-heparine te

komen

biochemische

om

verstoring bepalingen

van

routine

in

lithium-

heparineplasma door EDTA te voorkomen.

5. Glycaemie tubes (natrium

Deze buis komt als laatste om contaminatie met

fluoride/kalium oxalaat)

de aanwezige Na+, F-, K+ en oxalaat te vermijden.

Wanneer de citraattube als eerste of als enige tube moet afgenomen worden moet er bij gebruik van een vleugelnaald eerst een ‘dummy’-tube (‘waste’-tube) afgenomen worden want de lucht in de tubing veroorzaakt namelijk ondervulling van de citraattube. Bij gebruik van een gewone naald vervalt dit (Simundic, et al., 2018).

Uit recente onderzoeken blijkt dat fabrikanten de systemen zo ontwikkelen dat de overdracht van additieven tussen tubes zo goed als nihil is.

65

1 Bloedparameters

−

Vulvolume van de bloedtube

Iedere bloedtube is voorzien van een identificatielabel waar tevens het vulvolume (streepje bovenaan) op aangegeven is. De bloedtube mag dus niet verwijderd worden uit de tubeholder voor deze tot het vereiste niveau gevuld is, dit omwille van twee redenen: o

Het aanwezige restvacuüm bij onvolledige vulling van de tube kan aanleiding geven tot hemolyse van het bloedstaal.

o

Onvoldoende vulling geeft aanleiding tot een slechte mengverhouding tussen het bloed en het additief.

−

Mengen van het bloedstaal met het toegevoegde additief (wentelen of zwenken genoemd)

Onmiddellijk na het verwijderen van de bloedtube uit de tubeholder dient het bloedstaal met het additief in de bloedtube gemengd te worden. Het aantal keren dat een bloedtube moet gezenkt worden (niet schudden) verschilt per bloedtube. Aanbevolen wordt om onmiddelijk bij het verwijderen van elke bloedtube die 1x om te draaien, 180° (zie tekening). Na afronden van de volledige bloedafname wordt aanbevolen alle bloedtubes samen in de hand te nemen en nogmaals 4 maal om te draaien (Simundic, et al., 2018).

Figuur 9 mengen van het bloedstaal met het toegevoegde additief (Patyn & Velghe, 2016)

66

1 Bloedparameters

MONOVETTE-BLOEDAFNAMESYSTEEM De naald −

Naaldkeuze: de punctienaald is aan beide zijden geslepen. De langste zijde is de zijde om de vene aan te prikken. De korte zijde van de naald, dient om de gummistop van de bloedtubes te doorprikken.

Deze zijde is voorzien van een gummimanchet vervat in een plastieken omhulsel met bajonetring. Dit omhulsel is het aanzetstuk voor de proefbuisjes.

20 G → geel – meest gebruikt bij volwassenen 21 G → groen – geschikter voor dunnere venen 22 G → zwart - voor dunne en broze venen, verhoogd risico op hemolyse door smallere instroomopening voor RBC

−

Vleugelnaald: zie vacutainer-venoject-bloedafnamesysteem Vleugelnaalden zijn beschikbaar met een leiding van 60 mm of 200 mm en in volgende diameter: 20 G → geel (19 mm/ Ø 0.9 mm) – meest gebruikt bij volwassenen 21 G → groen (19 mm/ Ø 0.8 mm) – voor fijnere broze venen 23 G → lichtblauw (19 mm/ Ø 0.6 mm) – meest geschikt voor pediatrie 25 G → oranje (19 mm/ Ø 0.5 mm) – voor gebruik op neonatologie De luer-adapter (katheteraanzetstuk) Deze heeft alleen een korte naald met een latexmanchet in het aanzetstuk, de lange naald is vervangen door een Luer-adapter aanzetstuk dat past op IV-katheters en driewegkraantjes.

Figuur 10 bloedtubes Monovette-bloedafnamesysteem met basis katheteraanzetstuk (Patyn & Velghe, 2016) (A); aanzetstuk IV-katheter of driewegkraan (B); vleugelnaald (C)

De bloedtubes Deze hebben dezelfde elementen als een spuit, een stamper en een huls, voorzien van een schroefdop met conus (naaldaanzetstuk) en membraan.

Zuigerstamper principe: de bloedtube wordt gehanteerd als een spuit, na aanprikken van de vene wordt de stamper voorzichtig achteruit getrokken om bloed te aspireren. Wanneer de stamper volledig is teruggetrokken wordt deze vast geklikt en na ontkoppelen wordt de stamper afgekraakt.

67

1 Bloedparameters

Figuur 11 zuigerstamper principe (Patyn & Velghe, 2016)

Vacuümprincipe: de stamper van de bloedtube wordt vooraf vastgeklikt zodat al een vacuüm wordt gecreëerd. Opgelet, je kan dan de naald niet meer vooraf op de bloedtube schakelen, anders wordt het vacuüm verbroken. Er dient dus met de naald alleen aangeprikt te worden en dan pas mag men de tube connecteren, wanneer de punctie geslaagd is stroomt onmiddellijk bloed in de tube (cfr.

Vacutainer – Venoject).

Figuur 12 vacuumprincipe (Patyn & Velghe, 2016)

68

1 Bloedparameters

Extra informatie Kleurencode bloedtubes Monovette

Kleurcode

Additieven

Gebruik

ROOD

EDTA

Hematologie, Kalium

BRUIN

SST + Clotactivator

E, Chemie, Hormonen

ORANJE

PST + Lithiumheparine

Urgentietube, pH, HLA

GROEN

NaCitraat

Stollingsprofiel

GEEL

NaFluoride-oxalaat

Glucose, Lactaat

PAARS

NaCitraat

Sedimentatie

Tabel 6 kleurencode bloedtubes Monovette (Patyn & Velghe, 2016)

−

Volgorde bloedtubes Monovette

Zie Vacutainer-Venoject-bloedafnamesysteem −

Vulvolume van de bloedtube

De bloedtube is gevuld wanneer de stamper volledig is teruggetrokken en vastgeklikt. Wanneer de bloedtube vooraf vacuüm gemaakt werd, vult deze automatisch. Er zijn gradaties voorzien die aangeven hoeveel ml al is geaspireerd.

Het aanwezige restvacuüm bij onvolledige vulling van de tube kan aanleiding geven tot hemolyse van het bloedstaal. Onvoldoende vulling geeft aanleiding tot een slechte mengverhouding tussen het bloed en het additief. −

Mengen van het bloedstaal met het toegevoegde additief

Zie Vacutainer-Venoject-bloedafnamesysteem

69

1 Bloedparameters

1.7.7

Preventie bloedcontact en prikongevallen

HANDHYGIËNE Voor elke techniek is handhygiëne volgens de geldende procedure vereist. (zie 1ste Opleidingsfase OPO Verpleegkundige methodiek en vaardigheden 1) BLOEDCONTACT Bij elke procedure die risico inhoudt om in contact te komen met bloed of een ander lichaamsvocht is het aanbevolen om beschermende handschoenen te dragen. Bij een bloedafname is het risico reëel; ‘Maak altijd gebruik van niet-steriele handschoenen!’ en wissel steeds van handschoenen bij een nieuwe patiënt. Beschermhandschoenen kunnen voor of na het aanleggen van de garrot aangedaan worden. Wel in acht nemen dat de garrot max. 1 min mag aangelaten worden (Hoge gezondheidsraad, 2018; Simundic, et al., 2018).

Bij een veneuze bloedafname met het vacuumsysteem hetzij van Vacutainer–Venoject, hetzij Monovette, is er een kleinere kans op bloedcontact, door: − − −

gesloten bloedafnamesysteem het bloed loopt direct in de bloedtubes (vacuüm) de stop van de tubes is uitgehold, wat spatten vermijdt

PRIKONGEVALLEN Bij elk bloedafnamesysteem die gebruik maakt van een naald bestaat het risico om zich accidenteel te prikken. Het beheersen van de techniek is de beste bescherming tegen prikongevallen. Het dragen van handschoenen biedt hier geen bescherming tegen.

Zie 1ste Opleidingsfase OPO verpleegkundige methodiek en vaardigheden 2 −

Stel je op de hoogte van de geldende procedure voor prikongevallen in de instelling.

−

Zorg dat je de techniek voldoende beheerst en inoefent.

−

Begin voorbereid aan de techniek en volg een stappenplan.

−

Werk rustig, haastig werken verhoogt aanzienlijk de kans op prikongevallen.

−

NOOIT RECAPPEN (Federale overheidsdienst werkgelegendheid, 2013)

−

Zorg voor een naaldcontainer.

−

Maak gebruik van een ‘Quick-release’ tubeholder.

−

Maak gebruik van een ‘Safety Lock–(vleugel)naald’. Hierbij wordt de naald teruggetrokken in een beschermhuls na de punctie.

−

Ruim onmiddellijk alle gebruikte materiaal op.

(Patyn & Velghe, 2016; Simundic, et al., 2018)

70

1 Bloedparameters

1.7.8 •

Procedure veneuze bloedafname

VOORBEREIDING - GEGEVENS VERZAMELEN EN ORDENEN

Patiënt

Motivatie

•

•

Identificatie

Patiëntveiligheid: interne procedure volgen van de zorginstelling

•

Anamnese: CVA, okseluitruiming…

•

Nagaan tegenindicaties voor het aanprikken

•

Fysische toestand

•

Nuchter of niet?

• • •

Toestand venen/vulling vaatstelsel nagaan Medicatiegebruik: anticoagulantia? Steroïden?

Beïnvloedt laboresultaten zoals glycemie, lipiden,…

•

Psychische toestand

•

Angst, verwardheid…?

•

Wat na de bloedafname?

•

Nuchter blijven voor bijkomende onderzoeken of behandelingen?

Verpleegkundige •

Handhygiëne - inclusief niet-steriele handschoenen

•

Voorkom kruisinfectie! Zelfbescherming!

•

Gehandtekend laboratoriumformulier

•

B2 handeling

•

Reden van bloedafname?

•

Informatieverstrekking aan de patiënt

•

Welke bloedanalyses? Benodigde bloedtubes?

•

Aanvraagformulier controleren

•

Eventuele integratie met andere zorgen

•

Ev. samen met opstarten van een I.V. perfusie

• • • •

Logische schikking materiaal Asepsis nodig bij invasieve techniek Vacuumverlies bij vervallen bloedtubes Invasieve techniek!

•

Plateau Controleer vervaldata en integriteit van alle verpakkingen Ontsmettingsmiddel: Chloorhexidine 2% op basis van alcohol 70 % Niet steriele handschoenen

•

•

Bedbeschutting

•

Beschermt de zorgverlener tegen accidenteel bloedcontact Hygiëne

•

Garrot

•

Bekomen van veneuze stase

•

Kompres

•

Nadrukken punctieplaats

•

Snelverband

•

Afdekken van de punctieplaats

•

Naaldcontainer

•

Preventie prikaccident

•

Statief bloedtubes

•

Stabiliteit bloedtubes

•

Aanpriksysteem

Materiaal • • •

Vacutainer - Venoject

Monovette

•

Tubeholder

•

Voorkeur ‘Quick-release’ tubeholder

•

Punctienaald of • Punctienaald of vleugelnaald vleugelnaald Bloedtubes • Monovettes Kleefpleister bij gebruik van vleugelnaald

•

Kies in functie van de zorgkwaliteit

• •

Neem reservemateriaal mee Fixeren van de vleugelnaald

• •

Bij gebruik van eender welk bloedafnamesysteem is het raadzaam eerst de gebruiksaanwijzing van de fabrikant te lezen en deze op te volgen. Kies steeds voor een gesloten bloedafnamesysteem, daar hierdoor het risico op accidentele contaminatie van de zorgverlener wordt beperkt.

71

1 Bloedparameters

•

PLANNING

Is afhankelijk van de indicatie: geïntegreerd met andere zorgen of afzonderlijke interventie.

•

UITVOERING

Voorbereiding

Motivatie

Patiënt •

Stel je voor aan de patiënt

•

Professionaliteit - Schept vertrouwen

•

Identificeer de patiënt

•

Juiste staal bij de juiste patiënt, interne procedure volgen van de zorginstelling

•

•

•

Treed de patiënt zelfzeker tegemoet, verschaf de nodige inlichtingen over de procedure.

Sta de patiënt toe vragen te stellen Doe navraag naar eerdere positieve/negatieve ervaringen bij bloedafname Navraag doen op nuchter zijn

•

Gerichte info stelt de patiënt gerust waardoor betere medewerking mag verwacht worden Angst kan de procedure bemoeilijken Betrek de patiënt in de procedure, de patiëntenanamnese kan verruimen Afhankelijk van het aangevraagde onderzoek

•

Vraag naar voorkeur punctieplaats

•

Levert minder hinder op voor de patiënt

•

Controleer de fysieke toestand van de venen op • hematomen, verhardingen, flebitis en (huid)infectie Voer eventueel een proefgarrot uit •

• •

•

• •

Werk preventief om potentiële complicaties te vermijden Inspectie punctieplaats: levert zekerheid over de aan te prikken vene

•

Zorg voor een patiëntvriendelijke omgeving; privacy, • veiligheid, comfort Materiaal

Basisprincipes verpleegkundig handelen. Voorzie ook voldoende verlichting tijdens de procedure

•

•

Zorgt voor een vlotte ononderbroken procedure

• •

Zorg ervoor dat de naald nog afgedekt blijft Steriliteit!

•

Hygiënisch en economisch werken

• • •

Bereid het materiaal voor: ontsmettingsswab, droog kompres, snelverband, garrot Bevestig punctienaald / vleugelnaald op tubeholder of Monovette Leg de bloedtubes in volgorde klaar Leg bedbeschutting aan

Uitvoering •

Patiënt goede houding geven in bed: liggend of • halfzittend • Gestrekt en ondersteund lidmaat noodzakelijk •

Houding kan invloed hebben op de resultaten Syncope voorkomen Toegankelijke punctieplaats

•

Verpleegkundige: comfortabele houding aannemen, • liefst zittend • Bereid de punctieplaats voor • Overweeg of het gebruik van de garrot noodzakelijk is Leg de garrot aan (handbreedte (7,5 - 10cm) boven de punctieplaats) Veneuze stase zo kort mogelijk houden Doe de beschermhandschoenen aan (kunnen ev. al • voor het aanleggen van de garrot aangedaan worden) Lokaliseer de vene en stel de punctieplaats vast •

• -

Bij onvoldoende stuwing: arm laten afhangen vuist maken (niet pompen of knijpen)

Stabiele houding zorgverlener verhoogt de veiligheid Maak gebruik van hoog-laag bed Zorgt voor een vlotte ononderbroken procedure Garrot kan invloed hebben op laboresultaten Controle a. Radialis, arteriële bloedaanvoer moet nog aanwezig zijn Om foutieve laboresultaten te vermijden (hemoconcentratie voorkomen) Beschermt de zorgverlener tegen accidenteel bloedcontact.

Palpeer dwars over de vene, zo voel je beter de ronding van de vene. Maak gebruik van je vingers i.p.v. je duim Betere vulling van de vene bekomen Vasodilatatie

• •

• -

•

• •

72

1 Bloedparameters

• • • • • •

• • •

punctieplaats bekloppen (pijnlijk) garrot lossen en warmteapplicatie toepassen Desinfecteer breed de punctieplaats in de richting van het hart of circulair.

Respecteer de contacttijd ontsmettingsmiddel Ontsmettingsmiddel volledig laten drogen De prikplaats niet meer aanraken na ontsmetten. Bij herpalpatie, opnieuw de huid ontsmetten Verwijder de beschermhuls van de naald De vene fixeren door de huid aan te spannen distaalwaarts met de duim

•

Asepsis voor invasieve techniek

• •

Pijn bij prikken vermijden No touch techniek

• • • •

Steriliteit!

Vene rolt minder af De huid wordt vlotter aangeprikt Minder discomfort voor de patiënt

Plaats de naaldpunt op de vene Hou de naald-tubeholdercombinatie in de longitudinale as van de vene Vene aanprikken met de opening/snijvlak van de naald naar boven Vene aanprikken onder een hoek van 5-30°, bij invoeren • naald hoek verkleinen Naald diep genoeg (0,5cm) inbrengen met een • schepbeweging •

•

Naald-tubeholdercombinatie immobiel houden

•

1e bloedtube in tubeholder brengen en aandrukken tot

•

Juiste volgorde respecteren:

•

• gummidop geperforeerd is, door het prévacuüm wordt het bloed geaspireerd. Nu pas krijg je controle of je de vene hebt aangeprikt • •

Verhindert perforatie van de vene

Het verkleinen van de hoek verhindert een perforatie van de vene Voorkomen dat bij de minste beweging de naald uit de vene en huid schuift en een hematoom veroorzaakt Vacuüm wordt verbroken bij vrijkomen van de naaldopening aan de huid Perforatie van de vene voorkomen Met duim tube doorduwen en tegendruk geven met wijs- en middenvinger van dezelfde hand achter de randen van de tubeholder Goede fixatie tubeholder noodzakelijk om verder doorschuiven naald te voorkomen Verhinderen van foutieve laboresultaten

Basisvolgorde: -

hemocultuur aëroob/anaëroob

-

citraat indien aangevraagd

-

bloedtubes zonder anticoagulans

-

bloedtubes met anticoagulans

-

glycemie tubes

• •

Zorg dat de dop van de bloedtube het hoogste punt is Zodra de bloedstroom ophoudt: 1e bloedtube uit de houder verwijderen Bij voorkeur de garrot lossen, of indien vuist, ook lossen

•

•

• • • • •

2e bloedtube in tubeholder brengen en aandrukken tot • gummidop geperforeerd is •

•

Telkens bloedtubes 1 x zwenken

•

Herhaal tot alle bloedtubes zijn gevuld

•

Indien de garrot nog niet eerder gelost werd, doe je dat • bij afname van de laatste bloedtube Verwijder laatste bloedtube uit de tubeholder

•

• •

Levert goed zicht op het vullen van de bloedtube Vacuüm is opgebruikt Tube dient gevuld te zijn tot aan het vulstreepje Te langdurige stuwing beïnvloedt de resultaten Is afhankelijk van bloedstroom en aantal te nemen bloedtubes Met duim tube doorduwen en tegendruk geven met wijs- en middenvinger van dezelfde hand achter de randen van de tubeholder Goede fixatie tubeholder noodzakelijk om verder doorschuiven naald te voorkomen Om additieven en bloedstaal goed te mengen Plaats bloedtubes ev. in statief

Gedaalde veneuze druk geeft minder risico op hematoomvorming

73

1 Bloedparameters

•

Naald en tubeholder samen verwijderen

•

Lekkage bloed uit de naald voorkomen bij verwijderen naald-tubeholder

•

Onmiddellijk nadrukken met een droog kompres en lidmaat gestrekt in hoogstand brengen Patiënt kan eventueel zelf nadrukken maar niet plooien 2 min nadrukken volstaat, 10 min bij gebruik anticoagulantia Punctienaald in naaldcontainer deponeren

• • •

Niet drukken voor naald volledig is verwijderd Bloeding en hematoomvorming voorkomen Veroorzaakt verder scheuren punctieplaats

•

Prikaccidenten voorkomen

• • • •

•

Snelverbandje aanbrengen na het stoppen van de • bloeding • • • Alle gevulde bloedtubes samen nog 4x wentelen •

Bloedcontact vermijden Afdekken van de punctieplaats Opletten nabloeden Gevormd klontertje niet terug wegwrijven Bepaalde bloedtubes worden best meer gewenteld (volg instructies van de fabrikant)

•

Handschoenen uittrekken

•

bloedtubes “bedside” labelen

•

NAZORG

•

Patiëntveiligheid! Volg de interne procedure per zorginstelling

Patiënt

Motivatie

•

•

Minder discomfort

• Nog verpleegkundige zorgen of onderzoeken?

Materiaal

•

Verder nuchter houden of niet?

• Sorteren gebruikt materiaal • Aanvullen verbruikt materiaal Verpleegkundige

•

Ecologisch en hygiënisch werken

• Handhygiëne Administratie

•

Kruisinfectie voorkomen!

• • •

Comfortabel installeren

Aftekenen in patiëntendossier • Bloedstaal aan labo bezorgen, zo vlug mogelijk, samen • met het aanvraagformulier Zo niet, bloedstaal correct bewaren •

1.7.9

Afronden van de procedure Volg juiste transportprocedure Vermijd hemolyse

Potentiële verpleegproblemen

74

1 Bloedparameters

Probleem Pijn

Moeilijke veneuze toegang

Oorzaak

Preventie

Punctie van arterie

-

Anatomische kennis Palperen bloedvat

Aanprikken zenuw

-

Anatomische kennis Vermijd blind opzoeken vene

Angst (voor naalden)

-

Begeleiding tijdens procedure

Herhaaldelijk gebruik dezelfde punctieplaats

-

Alternatieve punctieplaats zoeken

Perifere vasoconstrictie

-

Warme omgeving

Dehydratatie

Hematoomvorming (zwelling)

Actie -

Naald verwijderen Min. 10’ nadrukken Arts verwittigen Rapporteren Naald verwijderen Arts verwittigen Rapporteren Neem tijd Luister naar de patiënt Kennis procedure Materiaalkeuze aanpassen

-

Warmte applicatie toepassen

-

Herstel vochtbalans

Hard aanvoelende vene

-

Kies alternatieve punctieplaats

-

Kies alternatieve punctieplaats

Perforatie vene

-

Kleiner punctiehoek toepassen

-

Naald verwijderen

-

Nadrukken

Patiënt neemt antistollingsmedicatie

-

Anamnese

-

Min. 10’ nadrukken

Onvoldoende lang nadrukken

-

Nadrukken gebeurt best door de zorgverlener

Garrot vergeten en al naald verwijderen

-

Kennis procedure

-

Hoogstand lidmaat Drukverband aanleggen IJsapplicatie Garrot lossen Nadrukken

75

1 Bloedparameters

Bloedflow stopt tijdens afname

Naald doorgeschoven

-

Naald terugtrekken Bij hematoomvorming naald verwijderen - Nadrukken

-

Correcte punctiehoek Naald gepaste diepte inbrengen en stabiel houden Arm stilhouden Palpeer vooraf de vene

-

Naald terugtrekken

Veneuze spasme door mechanische irritatie

-

Niet te voorkomen

-

Warmteapplicatie

Te kleine vene

-

Alternatieve punctieplaats

-

Kennis procedure

Trage bloedflow

-

Groot lumen kiezen

-

Warmteapplicatie

Veneuze collaps

-

Groot lumen kiezen Monovette toepassen zonder vacuum Zorg voor adequate verlichting

-

Garrot losmaken en heraanleggen

-

Kennis procedure Kennis eigen limieten Kennis procedure Kennis eigen limieten Vlot werken

-

Roep een collega

-

Herpositioneer Verwittig patiënt Nadrukken

-

Gebruik naaldcontainer Niet recappen Kennis procedure Luister naar patiënt Observeer patiënt voor / tijdens / na procedure Zorg voor comfortabele omgevingstemperatuur

-

Kennisname procedure prikaccident SVI

-

Ruglig - ev. trendelenburg Schakel hulp in Vitale parameters opvolgen Open een raam of deur

Contact veneuze klep

Verkeerde punctie

Slechte verlichting Moeilijke veneuze toegang Verkeerde naaldpositie

Accidenteel bloedverlies

Te traag inbrengen van de naald

Prikaccident

Onveilige procedure/materiaal

Vagale reactie

Pijn/(naald)angst

-

-

76

1 Bloedparameters

1.7.10

Tips

Een bloedafname zal leiden tot het gewenste resultaat indien je als zorgverlener rustig de tijd neemt, het jou comfortabel maakt en je een aantal basisregels in acht neemt (veiligheid, comfort, steriliteit…) en indien de patiënt voldoende informatie krijgt, gerustgesteld wordt en comfort verzekerd wordt (Simundic, et al., 2018). Het is wenselijk met onderstaande tips rekening te houden.

CONTROLE OP HET AANPRIKKEN −

De directe controle op het aanprikken van de vene, bij gebruik van Vacutainer, is niet mogelijk. De controle wordt pas verkregen met het doorprikken van de dop van de bloedtube.

−

Indien de tube zich niet vult met bloed, dan kan alsnog verder gezocht worden naar de vene, op voorwaarde dat de naaldopening onder de huid blijft. Wanneer de vene dan toch aangeprikt wordt komt er onmiddellijk bloed in de tube.

−

Als je met Monovette werkt via het zuigstamperprincipe, krijg je pas controle over al of niet aanprikken van de vene, als je de stamper achteruit trekt en een vacuüm creëert.

−

Met het Monovette systeem start men best niet met een prévacuüm bloedtube, daar bij het aanprikken van de vene het vacuüm onmiddellijk bloed aanzuigt.

HERGEBRUIK VAN DE BLOEDTUBE −

Zolang de bloedtube geen lucht aangezogen heeft, kan deze verder gebruikt worden tijdens de bloedafname bij dezelfde patiënt, ook al is de stop doorprikt geweest.

−

Bij gebruik van het Monovette systeem, via het zuigstamperprincipe, is de bloedtube niet verloren wanneer de naald accidenteel de huid verlaat.

DICHTKLAPPEN VAN DE VENE −

Een bloedvat klapt dicht wanneer het opgenomen debiet bloed groter is dan het aangevoerde debiet bloed. Dit is vooral het geval bij kinderen (klein vene lumen), geriatrische patiënten (broze venen en ondervulling) en patiënten in shock (hypovolemie). Hieraan kan men al gedeeltelijk tegemoet komen door een fijnere naald te gebruiken of een klein volume tube te nemen. (hierdoor wordt de zuigkracht van de tube in de vene gereduceerd). Klapt de vene toch dicht, dan moet de zuigkracht weggenomen worden door de tube van de naald te verwijderen. De garrot minder aanspannen of zelfs volledig lossen kan ook helpen.

−

Door het verwijderen van de zuigkracht in de vene, kan de vene zich terug vullen. Daarna de dop van de tube terug doorpikken en er vloeit terug bloed in de tube.

−

Met het Monovette systeem kan men door de stamper langzaam achteruit te trekken het vacuüm geleidelijk gaan opbouwen.

VULLEN VAN DE BLOEDTUBES −

Indien tijdens de afname vastgesteld wordt dat één of meerdere tubes niet voldoende zijn gevuld, dan volstaat het de dop opnieuw te doorprikken en de tube loopt verder vol.

77

1 Bloedparameters

−

Indien tubes niet volledig kunnen gevuld worden, doorprik dan na de afname nog eens extra de dop om lucht in de tube toe te laten. Het restvacuüm boven het bloedstaal onttrekt gassen aan het bloed wat een verhoogde kans op hemolyse met zich meebrengt.

DOP VAN DE BLOEDTUBE (VACUTAINER) −

−

Verwijder nooit de dop van een bloedtube: o

de dop is niet gemakkelijk terug te plaatsen

o

de kans op bloedcontact wordt zeer sterk vergroot

o

tijdens het transport met de buizenpost is de kans te groot dat de dop er spontaan afspringt

De dop van de tube mag bovenaan vastgenomen worden zonder kans op bloedcontact (conisch uitgeholde stop)

78

1 Bloedparameters

1.7.11

Checklist veneuze bloedafname Uitgevoerd Ja

Materialen

Nee

Uitvoering +

+/-

Volgende materialen liggen klaar •

Plateau

•

Desinfectans

•

Garrot

•

Bedbeschutting

•

Niet-steriele handschoenen

•

Kompres

•

Naaldcontainer

•

Snelverband

•

Aanpriksysteem

- Vacutainer

- Monovette

•

Tubeholder

•

Monevettes

•

Naald

•

Naald

•

Vleugelnaald + pleister Bloedtubes

•

Vleugelnaald + pleister

•

Werkwijze: student…

•

Past handhygiëne toe

•

Stelt zich voor aan de patiënt

•

Identificeert

•

Wint belangrijke informatie in (nuchter…)

•

Licht werkwijze toe

•

Kiest punctieplaats in het belang v/d patiënt

•

Plaatst bedbeschutting

•

Confortabele houding patiënt

•

Comfortabele houding vpk

•

Controleert punctieplaats vooraf o

•

•

o

Legt garrot aan (handbreedte boven punctieplaats) Lokaliseert vene en stelt punctieplaats vast

o

Heft stuwing op

Bereidt materiaal voor o

Controleert vervaldatum steriel materiaal

o o

Sluit punctienaald/vleugelnaald aan op tubeholder / Monovette Legt bloedtubes in volgorde klaar

o

Legt kompres klaar

o

Legt snelverband klaar

Bereidt punctieplaats voor o

Handhygiëne

o o

Legt garrot aan (handbreedte boven punctieplaats) Lokaliseert vene en stelt punctieplaats vast

o

Desinfecteert punctieplaats

79

1 Bloedparameters

•

o

Respecteert contacttijd desinfectans

o

Doet niet-steriele handschoenen aan

Puncteert vene en neemt benodigde hoeveelheid bloed af o waarschuwt de patiënt bij aanprikken o

Strekt voldoende de huid t.h.v punctieplaats

o o

Puncteert vene met schuine zijde naald bovenaan Respecteert aanprikhoek van 5-30°

o

Wisselt op vlotte wijze bloedtube/Monovette

o

Respecteert volgorde bloedtubes

o

Respecteert vulvolume bloedtube/Monovette Mengt bloedtube/Monovette 1X

o

Beëindigen bloedafname: student… o

Respecteert tijdslimiet

o

Heft stuwing volledig op (lossen Garrot)

o

Verwijdert laatste bloedtube/Monovette

o o

Verwijdert punctienaald – naald en tubeholder samen bij Vacutainer Drukt punctieplaats af met kompres

o

Laat de arm gestrekt tijdens nadrukken

o

Kleeft snelverband na stoppen bloeding

o

Mengt bloedtube/Monovette nog 4X

•

Trekt niet-steriele handschoenen uit

•

Identificeert bloedstalen

•

Controleert op complicaties o

Nabloeding

o

Hematoomvorming

Beoordeling van volledige handeling

--

-

+/-

+

Werkpunten

Handtekening student

Handtekening stagementor

Datum 80

1 Bloedparameters

1.8

Aderlating

1.8.1

Definitie

Vanuit therapeutische oogpunt bloed aftappen.

1.8.2

Wetgeving

B2-handeling (Technische commissie voor verpleegkunde, 2007).

1.8.3

Indicaties

Polycytemia Vera: erytrocyten volume (hematocriet) corrigeren.

Hemochromatose en hemosiderose: ferritinewaarden verlagen.

1.8.4

Verloop

Bloedafname opgevangen in afnamezak (cfr. bloeddonatie) Vernietiging van het bloed (recent: hemochromatose, na behandeling, toch gebruikt voor transfusie) (Sanquin, 2018).

1.8.5

Verpleegkundige aandachtspunten

−

Een aderlating mag niet uit een centraal veneuze katheter.

−

Kies een grote vene.

−

Er dient een speciale bloedafnameset voor aderlating gebruikt te worden.

−

In geval van matige bloedflow kan eventueel de garrot aangetrokken blijven.

−

Blijf bij de patient, duizeligheid kan optreden. Bij duizeligheid: leg stoel of bed plat, zo nodig trendelenburghouding. Meet tensie, bij hypotensie waarschuw de arts. Geef de patient te drinken.

−

Een bloedafname mag tijdens de aderlating alleen direct ná het aanprikken (ongestuwd) om foutieve uitslagen te voorkomen. Dit kan door een vacutainer op het aderlatingssysteem te zetten (of deze zit er al standaard op). Na de bloedafname kun je verder gaan met de aderlating. Een andere mogelijkheid is een extra prik voor de bloedafname.

−

Adviseer de patient om na de aderlating nog even te blijven zitten en iets te drinken.

(Van Bussel, 2016).

81

1 Bloedparameters

1.9

Opdrachtenbundel

CASUS Martine Somers (16/06/1960) werd opgenomen op de spoedgevallendienst na een val met de fiets.

Gestelde diagnose na radiografie: een linker distale femuurfractuur. De ingreep, een intramedullaire femurnageling, zal later op de dag nog plaatsvinden.

Als voorbereiding op deze ingreep is een bloedafname nodig. Volgende bloedparameters dienen preoperatief geëvalueerd te worden: complet, stollingsprofiel en bloedgroepbepaling. Als voorzorg dient een kruisproef uitgevoerd te worden voor 2 eenheden Erytrocytenconcentraat.

Opdracht casus •

Welk soort bloedanalyse wordt hier gevraagd?

•

Wat is het medisch belang van die bloedafname?

•

Beredeneer waarom die bloedparameters gecontroleerd worden?

•

Welk materiaal verzamel je?

•

Voer de veneuze bloedafname uit.

Opdracht technische vaardigheid •

Observeer uw begeleider (praktijklector/VHC – stagementor/SVI) tijdens het uitvoeren van een veneuze bloedafname, heb aandacht voor:

•

o

de keuze van het materiaal

o

de keuze van de punctieplaats

o

het hanteren van het materiaal tijdens de bloedafname

o

de nazorg

Voer een veneuze bloedafname uit onder begeleiding (praktijklector/VHC – stagementor/SVI).

•

Vul na de techniek de checklist “Veneuze bloedafname” in, haal hieruit je werkpunten voor de volgende bloedafname en voeg deze toe aan je competentieprofiel.

•

Herhaal deze stap tot je de procedure naar je eigen oordeel en het oordeel van je begeleider correct en “veilig” uitvoert.

82

1 Bloedparameters

Verwerkingsopdracht •

Het kiezen van een vene voor een bloedafname gebeurt aan de hand van een aantal gerichte observaties. De waarnemingen toets je af aan een aantal vooropgesteld criteria. Beschrijf nauwkeurig waar je bij het observeren op let en met welke criteria je rekening houdt.

•

Leg uit hoe je je materiaalkeuze aanpast aan de fysieke toestand van de patiënt.

•

Welke maatregelen kun je nemen om het zoeken naar een bloedvat gunstig te beïnvloeden? Deze maatregelen kunnen zowel te maken hebben met de verpleegkundige als met de patiënt.

•

Welke factoren kunnen aanleiding geven tot hemolyse - Wat te doen om hemolyse tot een minimum te beperken – Hoe merk je op dat hemolyse is opgetreden in een bloedstaal?

•

Bij koude extremiteiten of veralgemeende hypothermie en hypovolemie treedt al snel vasoconstrictie van de subcutane venen op, waarom? Welke maatregelen tref je hier bij?

•

Waarom wordt een garrot bij voorkeur op de bovenarm aangebracht?

•

Monovette en Vacutainer zijn beide een courant gebruikt bloedafnamesysteem.

Waar zitten de verschilpunten? Definieer voor beide systemen een patiëntenprofiel.

•

Beide systemen kunnen ook aangewend worden met een vleugelnaald, welk bijkomend voordeel levert dit op. Benoem in functie van de patiënt en de verpleegkundige.

•

Hoe weet je dat je een arterie aangeprikt hebt?

•

De bloedtubes worden steeds volledig (in functie van het voorvacuüm van de bloedtube) gevuld, waarom?

•

Waarom geniet “bedside” labellen van bloedtubes de voorkeur?

•

Waarom kan je kennis vanuit farmacologie je behulpzaam zijn bij het voorkomen van potentiële problemen bij een bloedafname?

83

0 Bibliografie

Bibliografie AZ Zeno. (2019). Labogids. Opgehaald van https://cyberlab.vzwgo.be/labogids/Analyses.aspx Becton Dickinson. (2019, oktober 12). BD Vacutainer®Order of Draw for Multiple Tube Collections.

BD. bioMérieuxBeNeLux., & MLS. (2018, dec. 18). Afname hemocultuur flessen.

Bossuyt, X. (2016). Wegwijs in laboratoriumdiagnose. Leuven/Den Haag: Acco.

Federale overheidsdienst werkgelegendheid, a. e. (2013, 05 03). België: Belgisch Staatsblad.

Goossens, L. (2018). Intraveneuze katheters: praktijkgids voor een kwaliteitsvolle en multiprofessionele aanpak. Leuven/Den Haag: Acco.

Grégoire, L., van Straaten-Huygen, A., & Trompert, R. (2014). Anatomie en fysiologie van de mens.

Utrecht/Zutphen: ThiemeMeulenhoff bv.

Hoge gezondheidsraad. (2018). AANBEVELINGEN INZAKE HANDHYGIËNE. Hoge gezondheidsraad.

Kortleven, J. (sd.). Referentiewaarden. Hasselt: Virga Jesse Ziekenhuis Hasselt.

Patyn, C., & Velghe, L. (2016). Zorg voor patiënten met circulatie en ademhalingsproblemen (niet gepubliceerde syllabus). Kortrijk: VIVES. Royal College of Nursing. (2018). Royal College of Nursing Standards for Infusion Therapy. London: Royal College of Nursing.

Sanquin. (2018). Bloeddonatie bij hemochromatose. Nederland: Sanquin.

Silbernagl. (2008). Atlas van de fysiologie. Baarn: Bosch & Keuning.

Simundic, A., Bölenius, K., Cadamuro, J., Church, M. P., Cornes, E. C., van Dongen-Lases, P., . . .

Kristensen, G. L. (2018). Joint EFLM-COLABIOCLI Recommendation for venous blood sampling. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, 2015-2038.

Technische commissie voor verpleegkunde. (2007, september). Verduidelijkingen bij de lijst van de technische verpleegkundige verstrekkingen en de toevertrouwde geneeskundige handelingen.

Universitair Ziekenhuis Brussel. (sd.). Laboguide. Universitair Ziekenhuis Brussel.

Van Bussel, P. (2016). Zorgpad Verpleegtechnische handelingen. Groningen/Houten: Noordhoff.

84