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4.1.1. Hypercholestérolémies essentielles Elles atteignent 0,2 % de la population générale. L'anomalie primitive porte principalement sur le gène codant le récepteur apo B/E des LDL avec plusieurs types de mutations entraînant des modifications sur différents domaines du récepteur. Exemples : - récepteur synthétisé mais non fixé sur la membrane plasmique ; - pas de fixation possible de LDL ; - fixation de LDL mais pas d'intemalisation ; - il peut aussi y avoir des mutations sur le gène de l'apo B au niveau de son site de fixation sur le récepteur. Dans tous les cas, les LDL ne sont pas captées par les cellules. Ces sujets type lia n'ont alors pas de récepteurs ou ont des récepteurs apo B déficients. Il y a trois degrés d'atteintes : - une forme hétérozygote mineure avec un cholestérol total < 4 g/1 ou 10 mmoVl ; - une forme hétérozygote avec xanthomes (accumulation de cholestérol au niveau des tendons) le cholestérol total est de 4 à 6 g/1 ou de 10 à 15 mmol/1 ; - une forme homozygote avec xanthomes et cholestérol > 6 g/l ou 15 mmol/l. L'aspect du sérum est clair. Le cholestérol total, le cholestérol LDL et l'apo B sont augmentés. Le cholestérol HDL est normal ou diminué. Les triglycérides sont normaux. Le pronostic vasculaire est très mauvais avec une augmentation des LDL circulantes qui peuvent être modifiées par oxydation ou acétylation ce qui augmente les charges négatives de la lipoprotéine. Le catabolisme de ces LDL chez ces sujets se fait par l'intermédiaire des récepteurs macrophagiques (récepteurs « scavenger ») qui ne sont pas régulés par le taux de cholestérol. Le macrophage pourra absorber un excès de LDL modifiées qui le transformera en cellule spumeuse. Le risque athérogène sera donc très important. Les LDL présentes à des concentrations élevées peuvent aussi être captées par fixation et intemalisation « récepteur indépendante » par micropinocytose ; cet autre procédé en l'absence de récepteurs apo B-E permet de fournir du cholestérol aux tissus mais il n'y a plus aucune régulation de l'intemalisation et du métabolisme intracellulaire du cholestérol. 4.1.2. Hyperlipémies mixtes
Elles concernent 2 à 3 % de la population. La nature des anomalies génétiques est encore inconnue. Il y a une augmentation de la synthèse de l'apo B et des VLDL, donc une augmentation des LDL. Un vrai type IIb présente une augmentation du cholestérol et des triglycérides, mais sous l'influence des conditions diététiques on peut observer un cholestérol