Leczenie bólu

Należy podkreślić, że prawidłowa edukacja chorego na temat ryzyka wystąpienia powikłań infekcyjnych, jak i możliwość uzyskania pomocy lekarskiej w ciągu 24 godzin od pojawienia się objawów zakażenia stanowią podstawę skutecznego postępowania u chorych na szpiczaka plazmocytowego ze współistniejącym zakażeniem.

LECZENIE BÓLU Ból jest jednym z najczęściej występujących objawów w szpiczaku plazmocytowym. Towarzyszy choremu zarówno na początku choroby jak i w kolejnych jej nawrotach. Ból jest związany głównie z destrukcją tkanki kostnej czy naciekaniem nerwów, ale również może być objawem polineuropatii w przebiegu leczenia przeciwnowotworowego talidomidem lub bortezomibem.

Ocena bólu powinna być oparta na 10-stopniowej numerycznej skali bólu (numerical rating scale, NRS). Redukcja bólu o 2. stopnie lub więcej w skali NRS jest odczuwana przez pacjenta jako znacząca poprawa. W przypadku braku poprawy chory powinien być skierowany do specjalisty w Poradni Leczenia Bólu. Ocena natężenia bólu o charakterze neuropatycznym powinna być przeprowadzona w oparciu o najczęściej zalecaną skalę oceny bólu neuropatycznego LANSS.

Obecne poznanie mechanizmów bólu nowotworowego i działania leków przeciwbólowych skłania do stosowania złożonej terapii obejmującej stosowanie opioidów, blokerów kanału wapniowego, sodowego, trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych czy inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (serotonin norepinephrine reuptake inhibitors, SNRI). Należy pamiętać, ze nowoczesne podejście do leczenia bólu u chorych na SzP obejmuje również stosowanie bisfosfonianów, radioterapii i leczenia ortopedycznego (przezskórna wertebroplastyka, kyfoplastyka balonowa, ortopedyczne zespolenia kręgosłupa i kości długich).

Leczenie farmakologiczne bólu powinno uwzględniać następujące leki:

1. Paracetamol może być stosowany w dawkach 1 g co 6 h przy nieznacznym natężeniu bólu.

2. Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ) nie powinny być stosowane przewlekle u chorych na SzP, z uwagi na możliwość wystąpienia lub pogłębienia uszkodzenia nerek. 3. W przypadku występowania przewlekłego łagodnego-umiarkowanego bólu (< 5/10 w skali numerycznej) zaleca się stosowanie doustnego tramadolu lub kodeiny.

4. W przypadku występowania przewlekłego umiarkowanego-ciężkiego bólu zaleca się stosowanie fentanylu lub buprenorfiny w plastrach przezskórnych, które są dobrze tolerowane przez chorych lub oksykodonu, który jest dodatkowo skuteczny w leczeniu bólu związanego z polineuropatią.

5. W przypadku występowania ostrego, ciężkiego bólu (> 6/10) zaleca się stosowanie podskórne morfiny w celu uzyskania szybkiej kontroli bólu.

6. Pacjenci leczeni przeciwbólowo opioidami powinni być regularnie oceniani pod względem występowania objawów ubocznych, takich jak: zaparcia, wymioty i sedacja. Wszyscy pacjenci leczeni opioidami powinni rutynowo otrzymywać środki przeczyszczające.

Szczególne rodzaje bólu – ból neuropatyczny:

1. Ból neuropatyczny powinien być oceniany i kontrolowany przez specjalistę neurologa.

2. W leczeniu bólu neuropatycznego zaleca się stosowanie kilku leków z grupy blokerów kanału wapniowego (gabapentyna lub pregabalina), sodowego (lidokaina lub okscarbazepina) i SNRI (amitryptylina lub duloksetyna) .

3. W przypadku wystąpienia bólu neuropatycznego jako działania niepożądanego w czasie leczenia cytostatykami neurotoksycznymi (bortezomib) zaleca się bezwzględne odstawienie leku.

4. Dużą skuteczność w leczeniu bólu neuropatycznego wykazały opioidy, w szczególności oksykodon.

Leczenie wspomagające stosowane u chorych na SzP ma na celu zapobieganie i leczenie powikłań choroby nowotworowej, przez co poprawia jakość życia pacjentów i umożliwia im lepsze funkcjonowanie w życiu codziennym w społeczeństwie. Leczenie wspomagające powinno stanowić więc integralną część właściwego postępowania lekarskiego u wszystkich chorych na SzP.

Rodzaj leczenia

Chemioterapia (melfalan)

Kortykosteroidy

Inhibitory proteasomu

Leki immunomodulujące

Przeciwciała anty-CD38

CAR-T (BCMA) Rodzaj zaburzeń odporności Rodzaj zakażeń

Neutropenia (10–20% chorych)

Zaburzenia odpowiedzi T-komórkowej

Neutropenia, supresja odpowiedzi T-komórkowej Wirus opryszczki, ospy wietrznej/półpaśca, zakażenia bakteryjne u chorych z neutropenią

Neutropenia

Limfopenia, neutropenia Enterokoki (np. Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter)

Wirus opryszczki, ospy wietrznej/półpaśca, Candida, P jiroveci

Zakażenia bakteryjne, VZV

Zakażenia oportunistyczne, Wirus opryszczki, ospy wietrznej/półpaśca

Neutropenia, hypogammaglobulinemia Zakażenia bakteryjne, wirusowe

 LITERATURA - LECZENIE WSPOMAGAJĄCE

Aapro MS, Link H. September 2007 update on EORTC guidelines and anemia management with erythropoiesis-stimulating agents. Oncologist. 2008; 13 Suppl 3: 33-6.

Gong IY, Vijenthira A, Betschel SD, Hicks LK, Cheung MC. COVID-19 vaccine response in patients with hematologic malignancy: A systematic review and meta-analysis. Am J Hematol. 2022;97(4):E132-E135.

Kumar SK, Callander NS, Alsina M i wsp. Multiple Myeloma, Version 3.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2017; 15: 230-269.

Ludwig H, Boccadoro M, Moreau P i wsp.. Recommendations for vaccination in multiple myeloma: a consensus of the European Myeloma Network. Leukemia. 2021; 35:31-44.

Moreau P, San Miguel J, Sonneveld P i wsp.: Multiple myeloma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2017; 28(suppl_4):iv52-iv61.

Raje NS, Anaissie E, Kumar SK i wsp..Consensus guidelines and recommendations for infection prevention in multiple myeloma: a report from the International Myeloma Working Group. Lancet Haematol. 2022; 9:e143-e161.

Rizzo JD, Brouwers M, Hurley P, i wsp. American Society of Clinical Oncology/American Society of Hematology Clinical Practice Guideline on the Use of Epoetin and Darbepoetin in Adult Patients With Cancer. J Clin Oncol. 2010; 28: 4996-5010.