NA SZPICZAKA PLAZMOCYTOWEGO

13. POWIKŁANIA ZAKRZEPOWE U CHORYCH NA SZPICZAKA PLAZMOCYTOWEGO

W SzP istnieje wysokie ryzyko powikłań zakrzepowych. Patogeneza tego powikłania jest złożona, można wyróżnić wiele czynników, których współistnienie skutkuje inicjacją wykrzepiania, ale brak jest biomarkera, który jednoznacznie wskazywałby na zagrożenie wystąpieniem tego powikłania. W ostatnim czasie rozszerzono listę czynników ryzyka zakrzepicy żylnej u chorych na szpiczaka, które należy brać pod uwagę oceniając zagrożenie wystąpieniem zakrzepicy żylnej u danego chorego. Zalicza się do nich:

1. Czynniki zależne od szpiczaka: a. nadlepkość b. świeżo rozpoznana choroba c. niewydolność nerek d. zwiększona aktywność białka C-reaktywnego e. obecne nieprawidłowości w zakresie chromosomu 11 f. choroba łańcuchów lekkich

2. Czynniki zależne od pacjenta: a. przebyte zakrzepowe zapalenie żył b. unieruchomienie, paraplegia c. starszy wiek d. otyłość e. genetyczne predyspozycje do zakrzepicy f. choroby współistniejące, zabiegi operacyjne

3. Czynniki zależne od leczenia a. polichemioterapia b. leczenie talidomidem, lenalidomidem, pomalidomidem c. stosowanie dużych dawek deksametazonu d. stosowanie rekombinowanej erytropoetyny

4. Prozakrzepowe zmiany w przebiegu szpiczaka lub jego leczenia a. duża aktywność czynnika VIII i czynnika vW b. wysokie stężenie P-selektyny c. zwiększone stężenie fibrynogenu d. hipofibrynoliza e. nabyta oporność na białko C, obniżenie stężenia białka S f. zwiększenie ekspresji czynnika tkankowego (tissue factor – TF) i czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (vascular endotelial growth factor – VEGF) g. zwiększenie formowania trombiny i aktywności TAFI (thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor)

W oparciu o analizę czynników ryzyka, European Myeloma Network w 2015 roku, zaleciła jako profilaktykę zakrzepicy u chorych z jednym lub dwoma czynnikami, aspirynę 100 mg/dziennie, jeśli liczba czynników jest większa od dwóch – niskocząsteczkową heparynę lub warfarynę w pełnej dawce.

Leczenie talidomidem, lenalidomidem lub pomalidomidem istotnie zwiększyło występowanie powikłań zakrzepowych. Ryzyko zakrzepicy jest najmniejsze, gdy chory otrzymuje tylko lek immunomodulujący (IMID) (< 5%), zwiększa się do 11,5%–26% w czasie leczenia skojarzonego: IMID z wysokimi dawkami deksametazonu, dołączenie doksorubicyny powoduje dalsze zwiększenie ryzyka zakrzepicy nawet do 58%.

Badania Zangari i wsp. wykazały, że ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowych było mniejsze u chorych leczonych bortezomibem i lekami immunomodulującymi w porównaniu z grupą leczoną bez inhibitora proteasomu. Autorzy sugerują, że bortezomib może wykazywać działanie antyhemostatyczne i tym samym wygaszać nadmierną aktywność prozakrzepową talidomidu i/lub lenalidomidu. Oznacza to, że chorzy świeżo zdiagnozowani kwalifikujący się do megachemioterapii, którzy w leczeniu indukującym otrzymują VTD, odnoszą podwójną korzyść: wysokie prawdopodobieństwo uzyskania odpowiedzi leczniczej i mniejsze ryzyko powikłań zakrzepowych.

W wieloośrodkowym badaniu MELISSE przeanalizowano czynniki ryzyka i występowanie zakrzepicy żylnej u 524 chorych na szpiczaka, przed rozpoczęciem leczenia, po 4 i 12 miesiącach stosowania leków immunomodulujących. Zakrzepicę obserwowano po 4 i podobnie po 12 miesiącach, u 31 (7%) chorych, w tym u 11 (2,5%) chorych wystąpiła zatorowość płucna. Powikłania zakrzepowe wystąpiły u 7% chorych stosujących aspirynę, 3% leczonych heparyną drobnocząsteczkową (low molecular weight heparin – LMWH) i u żadnego pacjenta stosującego leki z grupy antagonistów wit. K (vitamin K antagonists – VKAs).