Podsumowanie aktualnych zaleceń dotyczących leczenia chorych na szpiczaka plazmocytowego przebiegającego z uszkodzeniem nerek, wg EHA/ESMO

nak w badaniach klinicznych częstość występowania zdarzeń niepożądanych z powodu ostrej niewydolności nerek była większa u pacjentów z mniejszym klirensem kreatyniny w porównaniu do pacjentów, u których klirens kreatyniny był większy. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek u których planuje się zastosowanie KRd (pacjenci kwalifikujący się do leczenia chemioterapią wysokodawkową), należy zmniejszyć dawkę lenalidomidu, odpowiednio do klirensu kreatyniny.

Aktualnie karfilzomib nie jest rutynowo zalecany w leczeniu chorych na MM z niewydolnością nerek, również ze względu na możliwość wystąpienia ostrej niewydolności nerek i mikroangiopatii zakrzepowej.

Aktualne dane zalecają zastosowanie kombinacji HCO-HD (hemodializa high cut-off) z terapią przeciwszpiczakową u pacjentów z ostrą niewydolnością nerek z powodu nerki szpiczakowej. W przypadku, gdy przeprowadzenie HCO-HD nie jest możliwe, u chorych z nerką szpiczakową i niewydolnością, wymiana osocza może być korzystna.

W doniesieniu z Kliniki Mayo, wymiana osocza w skojarzeniu z bortezomibem skutkowała wysokim odsetkiem odpowiedzi nerkowych. Trwają randomizowane badania dotyczące znaczenia HCO i chemioterapii opartej na inhibitorach proteasomu i lekach immunomodulujących. Wstępne doniesienia są satysfakcjonujące, niektórzy pacjenci mogą uzyskać korzyść z leczenia skojarzonego, ale nie są to procedury standardowe.

Nie ma rekomendacji dotyczących postępowania u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek w aspekcie przeszczepienia nerki. Biorąc pod uwagę fakt, że około 6–10% chorych na MM przeżywa bez nawrotu > 10 lat,niektórzy autorzy. postulują, by u młodych chorych, bez czynników wysokiego ryzyka, w tym ryzyka cytogenetycznego, którzy osiągnęli całkowitą odpowiedź, rozważyć opcje transplantacji nerki. Autorzy zwracają uwagę, że u tych chorych istnieje ryzyko nawracających infekcji, nawrotów choroby i przewlekłego stosowania immunosupresji. Poza standardem pozostaje również przeszczepienie skojarzone: komórek macierzystych i nerki od tego samego dawcy. Coraz więcej doniesień wskazuje jednak na korzyści takiej podwójnej transplantacji. Pacjent może być potencjalnie wyleczony z choroby nowotworowej, ponadto nie musi stosować przewlekłej immunosupresji i staje się niezależny od leczenia nerkozastępczego. U tak leczonych chorych można rozważyć zastosowanie bortezomibu, jako leczenia podtrzymującego remisję i jednocześnie zapobiegającego odrzuceniu przeszczepionej nerki.

PODSUMOWANIE AKTUALNYCH ZALECEŃ DOTYCZĄCYCH LECZENIA CHORYCH NA SZPICZAKA PLAZMOCYTOWEGO PRZEBIEGAJĄCEGO Z USZKODZENIEM NEREK, WG EHA/ESMO:

1. U chorych na szpiczaka nowo zdiagnozowanego

z niewydolnością nerek w pierwszej linii leczenia preferowane są schematy oparte na bortezomibie. Leczenie bortezomibem winno być wdrożone bezpośrednio po rozpoznaniu choroby z udokumentowanym uszkodzeniem nerek w przebiegu szpiczaka i daje największe prawdopodobieństwo poprawy funkcji nerek. (I B)

2. Wysokie dawki deksametazonu powinny być podawane przynajmniej w pierwszym miesiącu leczenia (II B)

3. U pacjentów kwalifikujących się do ASCT należy zastosować schematy trójlekowe z bortezomibem (VTD, CyBorD) (II B)

4. U pacjentów nie kwalifikujących się do ASCT można zastosować schemat VMP, brak danych dla chorych dializowanych (I A).

5. Talidomid jest lekiem skutecznym i może być stosowany pacjentów z uszkodzeniem nerek, bez konieczności modyfikacji dawki (II B)

6. Lenalidomid jest lekiem bezpiecznym i skutecznym dla pacjentów z łagodnym i umiarkowanym uszkodzeniem nerek, należy dostosować dawkę w zależności od ClCr (II B)

7. HDT/ASCT można wykonać u pacjentów z MM i dysfunkcją nerek, dawkę melfalanu należy zmniejszyć do 100–140 mg/m2 (III C)

8. Przeszczepienie nerki można rozważać u młodych chorych, bez wysokiego ryzyka cytogenetycznego, którzy osiągnęli całkowitą remisję hematologiczną.

Pod uwagę należy jednak wziąć ryzyko utraty przeszczepu w przypadku nawrotu choroby oraz ryzyko powikłań związanych z koniecznością przewlekłego stosowania leczenia immunosupresyjnego.