U CHORYCH NA SZPICZAKA

11. NIEWYDOLNOŚĆ NEREK U CHORYCH NA SZPICZAKA

Uszkodzenie nerek, które występuje nawet u 50% chorych na szpiczaka jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka, determinujących krótszy czas przeżycia w tej chorobie. Z drugiej strony badania wieloośrodkowe dowiodły, że mediana przeżycia chorych z dysfunkcją nerek, u których wycofała się niewydolność nerek w wyniku terapii z zastosowaniem nowych leków, jest podobna do czasu przeżycia pacjentów z wyjściowo prawidłowym stężeniem kreatyniny i prawidłowym przesączaniem kłębkowym.

Leczenie chorych na MM z niewydolnością nerek obejmuje:

1. Eliminacja współistniejących zaburzeń i leków nefrotoksycznych mających wpływ na funkcję nerek

2. Leczenie przyczynowe szpiczaka

3. Usunięcie mechaniczne białka monoklonalnego i łańcuchów lekkich

4. Leczenie nerkozastępcze

Zaleca się wyeliminowanie leków potencjalnie nefrotoksycznych w szczególności: niesterydowych leków p-zapalnych, inhibitorów konwertazy i inhibitorów angiotensyny II, antybiotyków aminoglikozydowych, jodowych środków kontrastujących

Bortezomib nadal pozostaje lekiem z wyboru u chorych na szpiczaka z niewydolnością nerek. Aktualnie w Polsce istnieje możliwość stosowania bortezomibu w ramach katalogu. U młodszych chorych, w dobrym stanie ogólnym (fit patients) rekomenduje się leczenie potrójnym zestawem: bortezomib, cyklofosfamid, deksametazon (CyBorD) lub bortezomib, talidomid deksametazon (VTD). U osób starszych, w złym stanie ogólnym z licznymi chorobami współistniejącymi (frail patients) standardem pozostaje leczenie zestawem dwulekowym: bortezomib, deksametazon (VD). Bortezomib może być stosowany u chorych z GFR < 30ml/min, oraz u chorych dializowanych i nie wymaga modyfikacji dawki względem klirensu kreatyniny. Zgodnie z aktualnie obowiązującym w Polsce programem leczenia chorych na MM (MZ, załącznik B 54) w leczeniu indukującym remisję u chorych nie kwalifikujących się do przeszczepienia, istnieje możliwość zastosowania lenalidomidu i deksametazonu ( program Rd) bądź lenalidomidu, bortezomibu i deksametazonu (program VRd). Lenalidomid rutynowo nie jest zalecany u chorych na MM z niewydolnością nerek, chyba, że pacjent jest oporny na inne opcje terapii. U chorych leczonych lenalidomidem konieczna jest redukcja dawki leku względem klirensu kreatyniny. Chorzy na szpiczaka opornego/nawrotowego mogą być również leczeni pomalidomidem i deksametazonem (schemat Pd) bądź pomalidomidem, bortezomibem i deksametazonem (schemat PVd). U chorych na MM z upośledzoną funkcją nerek, korekta dawki pomalidomidu nie jest konieczna. W badaniu OPTIMISMM wykazano, że w grupie szpiczaków z klirensem kreatyniny < 60ml/min leczonych wg PVd vs. Vd, odsetek wszystkich odpowiedzi wynosił odpowiednio 91,4% vs. 53,6% (p < 0,001), a mediana PFS odpowiednio 15,1 vs. 9,5 miesięcy.

Nowym lekiem wprowadzonym do leczenia szpiczaka opornego/nawrotowego w programie B 54 jest daratumumab, aktualnie stosowany głównie w postaci podskórnej, w skojarzeniu z bortezomibem i deksametazonem (DVd). Wykonano niezależne analizy populacyjne u pacjentów otrzymujących daratumumab w monoterapii, lub różnych terapiach skojarzonych. Badania objęły 441 chorych na MM z prawidłową funkcją nerek oraz 550 pacjentów z ClCr < 60ml/min, w tym 27 osób z ciężką lub krańcową niewydolnością nerek (ClCr < 30ml/min). Nie stwierdzono istotnych klinicznie różnic ekspozycji na daratumumab pomiędzy pacjentami z zaburzeniami czynności nerek, a pacjentami z prawidłową czynnością nerek. (ChPL)

Karfilzomib, inhibitor proteasomu II generacji, zgodnie z zapisem programu B 54, może być stosowany u chorych na szpiczaka opornego/nawrotowego w skojarzeniu z deksametazonem (schemat Kd, 70 mg/m2 , 3 × w jednym 28-dniowym cyklu), lub w połączeniu z lenalidomidem i deksametazonem (KRd, karfilzomib 27 mg/m2 w 1, 2, 8, 9, 15, 16 dniu 28-dniowego cyklu). Wg ChPL modyfikacja dawki karfilzomibu nie jest zalecana u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, również u pacjentów przewlekle dializowanych, jed-