Leczenie chorych z zaawansowaną chorobą

(RCD). Finansowanie w ramach programu dopuszcza leczenie lenalidomidem u chorych niekwalifikowanych do transplantacji oraz leczonych bortezomibem w ramach pierwszej linii, bądź u chorych kwalifikowanych do transplantacji u których w trakcie leczenie bortezomibem i/lub talidomidem rozwinęła się istotna klinicznie neuropatia lub chorych leczonych co najmniej dwiema liniami leczenia.

CHORZY, U KTÓRYCH ROZPOZNAJE SIĘ WZNOWĘ LUB PROGRESJĘ PO CO NAJMNIEJ DWÓCH LINIACH LECZENIA U chorych ze wznową/progresją po dwóch liniach leczenia rekomenduje się:

• Terapię PD (pomalidomid, deksametazon), która jest zarejestrowana u chorych u których stosowano wcześniej, co najmniej dwa schematy leczenia zawierające bortezomib i lek immunomodulujący. Terapia ta od 1 listopada 2018 roku jest dostępna dla polskich pacjentów ramach programu lekowego.

W badaniu MM-003 uzyskiwane odsetki odpowiedzi wynosiły ok 30–40% i trwały 4 miesiące, jednak brali w nim udział chorzy z bardzo zaawansowaną chorobą (mediana wcześniejszych linii leczenia wyniosła 5). Warto podkreślić, że w badaniu MM-014 potwierdzono skuteczność terapii PD u chorych opornych na lenalidomid (mediana czasu wolnego od progresji wyniosła 12 miesięcy). Poprawę wyników terapii PD można uzyskać przez dodatnie trzeciego leku izatuksymabu lub elotuzumabu. Izatuksymab dołączony do pomalidomidu i deksametazonu (IzaPD) w badaniu Ikaria zmniejszał ryzyko zgonu i progresji o 40% w porównaniu do terapii PD (przy medianie PFS dla terapii IzaPD 11,5 miesiąca i dla terapii PD – 6,5). Elotuzumab został zarejestrowany w skojarzeniu z PD na podstawie badania ELOQUENT-3. W badaniu tym mediana PFS dla EloPD wyniosła 11,5 miesiąca podczas gdy dla ramienia kontrolnego PD - 4 (HR 0,54). Oba leki niestety w Polsce nie są refundowane. Opcjonalnie do pomalidomidu mogą być dołączane powszechnie dostępne: cyklofosfamid (PCD) i bortezomib (PVD) opisany powyżej przy badaniu Optimismm. Obserwowane odsetki odpowiedzi oraz czas ich trwania ulegają niemal podwojeniu w porównaniu do terapii dwulekowej PD.

• Rekomenduje się stosowanie na tym etapie także wspomnianych wcześniej terapii KD (+/-Iza/Dara) bądź przy zasadności powtórnego leczenia bortezomibem (brak istotnej toksyczności oraz brak oporności), chemioterapii VD lub DVD.

Należy pamiętać, że daratumumab jest skuteczny także w monoterapii i od 2016 r. jest zarejestrowany na podstawie badania Sirius dla chorych po co najmniej trzech liniach leczenia obejmującego inhibitor proteasomów i lek immunomodulujący lub u chorych podwójnie opornych na inhibitor proteasomów i lek immunomodulujący.

• Bendamustynę, która jest wskazana zarówno w leczeniu chorych, u których nie można zastosować talidomidu lub bortezomibu w skojarzeniu z powodu polineuropatii, ale także w schematach dla opornych/nawrotowych postaci w skojarzeniu z talidomidem (BTD – bendamustyna, talidomid, deksametazon/BTP – bendamustyna, talidomid, prednizon) lub bortezomibem (BBD- bendamustyna, bortezomib, deksametazon).

• U chorych z wskaźnikami wysokiego ryzyka cytogenetycznego lub potwierdzoną klinicznie opornością na leczenie (np. nieskuteczność wcześniejszego leczenia z wykorzystaniem autotransplantacji) i w dobrym stanie biologicznym, należy rozważyć przeszczepienie allogeniczne.

• Krótkotrwałą stabilizację aktywnej choroby u młodych chorych z perspektywą konsolidacji odpowiedzi przy użyciu transplantacji autologicznej lub allogenicznej można uzyskać stosując terapię DT-PACE. Należy pamiętać jednak o wysokiej toksyczności tej formy leczenia.

• Wszystkim chorym należy proponować udział w badaniach klinicznych, w tym szczególnie obejmujących immunoterapię.

LECZENIE CHORYCH Z ZAAWANSOWANĄ CHOROBĄ U pacjentów ze szpiczakiem leczonym więcej niż trzema liniami leczenia rekomenduje się:

• Belantamab mafodotin, który jest przeciwciałem monoklonalnym anty BCMA sprzężonym z auristatyną F został w 2020 roku zarejestrowany na podstawie badania DREAMM-2 dla chorych, u których stosowano co najmniej cztery linie leczenia obejmujące inhibitor proteasomów, lek immunomodulujący oraz przeciwciało anty-CD38.

U chorych, u których stosowano belantamab w monoterapii obserwowano odpowiedzi trwające 3–5 miesięcy.

• CAR-T oraz przeciwciała bispecyficzne.

Dla chorych leczonych wcześniej co najmniej