Foa, Hembree, Rothbaum & Rauch- Prolonged Exposure Therapy for PTSD

FOA, HEMBREE, OLASOV ROTHBAUM OG RAUCH

Formålet med behandlingen er å hjelpe den som har vært utsatt for et traume, med å emosjonelt prosessere traumatiske erfaringer for å redusere eller eliminere PTSD og andre traumerelaterte symptomer.

Manualen du holder i hånden, er et produkt av mer enn 30 års forskning, og gir en enkel og pedagogisk oversikt over hvordan behandlingen kan legges opp. Implementering av evidensbaserte behandlingsmetoder er et satsingsområde også i norsk sammenheng, og manualen vil derfor være et godt tilskudd til alle som jobber med traumatiserte mennesker.

PROLONGED EXPOSURE THERAPY FOR PTSD

Prolonged exposure therapy er en evidensbasert og intensiv behandlingsmetode for mennesker med posttraumatisk stresslidelse (PTSD). Metoden er fleksibel og gjør det mulig å skreddersy en effektiv behandling som passer for ulike pasienter med PTSD, også dem med komplekse og kroniske traumelidelser.

EDNA B. FOA, ELIZABETH A. HEMBREE, BARBARA OLASOV ROTHBAUM OG SHEILA A.M. RAUCH

PROLONGED EXPOSURE THERAPY FOR PTSD Emosjonell prosessering av traumatiske erfaringer

ENDELIG PÅ NORSK!

prolonged exposure therapy for ptsd

Prolonged exposure therapy for PTSD.indd 1

11.12.2020 14:29:39

Prolonged exposure therapy for PTSD.indd 2

11.12.2020 14:29:39

edna b. foa, elizabeth a. hembree, barbara olasov rothbaum og sheila a.m. rauch

prolonged exposure therapy for ptsd emosjonell prosessering av traumatiske erfaringer

Oversatt av Elisabeth Haukeland, MNO, MNFFO

Prolonged exposure therapy for PTSD.indd 3

11.12.2020 14:29:39

© Oxford University Press 2019 Originalens tittel: Prolonged Exposure Therapy for PTSD. Emotional Processing of Traumatic Experiences. Therapist Guide. Second Edition. © Gyldendal Norsk Forlag AS 2021 1. utgave, 1. opplag 2021 ISBN 978-82-05-53820-7 Oversetter: Elisabeth Haukeland Omslagsdesign: Cecilie Mohr Sats: have a book Brødtekst: Minion 10,5/15 pkt Papir: 90 g Amber Graphic Trykk: Opolgraf, Polen 2021 Oversetteren har mottatt støtte fra Det faglitterære fond.

Alle henvendelser om boken kan rettes til Gyldendal Akademisk Postboks 6730 St. Olavs plass 0130 Oslo www.gyldendal.no/akademisk akademisk@gyldendal.no Det må ikke kopieres fra denne boken i strid med åndsverkloven eller avtaler om kopiering inngått med KOPINOR, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Kopiering i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og inndragning, og kan straffes med bøter eller fengsel.

Alle Gyldendals bøker er produsert i miljøsertifiserte trykkerier.

Se www.gyldendal.no/miljo

Prolonged exposure therapy for PTSD.indd 4

11.12.2020 14:29:39

Ansvarlig redaktør David H. Barlow, Ph.D. Vitenskapelige rådgivere Anne Marie Albano, Ph.D. Gillian Butler, Ph.D. David M. Clark, Ph.D. Edna B. Foa, Ph.D. Paul J. Frick, Ph.D. Jack M. Gorman, MD Kirk Heilbrun, Ph.D. Robert J. McMahon, Ph.D. Peter E. Nathan, Ph.D. Christine Maguth Nezu, Ph.D. Matthew K. Nock, Ph.D. Paul Salkovskis, Ph.D. Bonnie Spring, Ph.D. Gail Steketee, Ph.D. John R. Weisz, Ph.D. G. Terence Wilson, Ph.D.

Prolonged exposure therapy for PTSD.indd 5

11.12.2020 14:29:39

Til min mann, Charles, og mine døtre Yael og Michelle, som alltid har støttet arbeidet mitt, selv når jeg har vært mye borte – med masse kjærlighet og en stor takk.

– Edna B. Foa

Til alle som deltar i studiene våre. Det ville ikke finnes noe «evidensgrunnlag» hvis det ikke var for dere som har vist raushet og mot og latt oss lære av dere. Og til min familie, som alltid hjelper meg med å sette det hele i perspektiv.

– Elizabeth A. Hembree

Til min fantastiske mann John og mine sønner, Alex og Jake. Jeg er så heldig som er gift med deg, og mor til dere. Takk for at dere alltid har støttet meg og det viktige arbeidet vi gjør for å hjelpe andre, og for at dere hjelper meg med å være ærlig og oppriktig. Jeg er så stolt av dere. Husk at jeg elsker dere og alltid kommer til å støtte dere.

– Barbara Olasov Rothbaum

Til George, Nathan og Edward. Jeg elsker dere.

Dere gir meg stor glede og energi.

– Sheila A.M. Rauch

Prolonged exposure therapy for PTSD.indd 6

11.12.2020 14:29:39

Om Treatments that work

Det har vært en fantastisk utvikling i helseomsorgen i senere år, men mange bredt aksepterte behandlingsmetoder og -strategier innenfor psykisk helse og atferdsmedisin er trukket i tvil fordi forskning viser at de ikke gir noe utbytte eller til og med kan gjøre skade (Barlow, 2010). Samtidig er det dokumentert med de beste standardene vi har i dag, at en del strategier er effektive, noe som har resultert i anbefalinger på bredt grunnlag om å gjøre den aktuelle praksisen mer tilgjengelig for allmennheten (McHugh & Barlow, 2010). Årsaken til denne revolusjonen er ny utvikling på flere områder. For det første har vi oppnådd en mye mer inngående forståelse av patologi, både psykisk og fysisk, og det har ført til utvikling av nye og mer målrettede behandlingsmetoder. For det andre er forskningsmetodene betydelig forbedret, slik at den interne og eksterne validiteten er bedre sikret. Det gjør at resultatene er mer relevante for kliniske situasjoner. For det tredje har myndigheter, helsevesen og premissleverandører verden over bestemt at kvaliteten på helseomsorgen skal bedres, at den skal være evidensbasert, og at dette er i allmennhetens interesse (Barlow, 2004; Institute of Medicine, 2001, 2015; McHugh & Barlow, 2010).

Det største problemet for klinikere verden over er naturlig nok tilgangen til nyutviklet, evidensbasert psykologisk behandling. Det er begrenset hva som kan oppnås med seminarer og bøker for å gjøre den ansvarlige og samvittighetsfulle 7

Prolonged exposure therapy for PTSD.indd 7

11.12.2020 14:29:39

om treatments that work klinikeren kjent med den seneste praksisen på feltet og på hvilken måte den er aktuell for individuelle pasienter. Denne serien, Treatments ThatWork, er viet til å spre slike spennende, nye behandlingsformer til alle som arbeider i klinikkene.

Manualene og arbeidsbøkene i denne serien inneholder detaljerte og trinnvise prosedyrer for vurdering og behandling av spesifikke problemer og dia­ gnoser. Men denne serien går utover bøkene og manualene og omfatter også støttemateriell for klinikere som skal ta i bruk prosedyrene i sin egen praksis, tilnærmet som i en veileder.

Slik helseomsorgen utvikler seg i dag, er det stadig større konsensus om at evidensbasert praksis er den mest ansvarlige tilnærmingen innenfor psykisk helsearbeid. Alle klinikere ønsker å gi pasientene sine så god omsorg som overhodet mulig. Målet for denne serien er å spre informasjon om behandlingsmetoder for å gjøre dette mulig.

I den andre utgivelsen i denne serien med terapeutveiledere og tilhørende arbeidsbøker for klienter tar vi for oss behandling av posttraumatisk stress­lidelse (PTSD). Det anslås at 70 prosent av den voksne befolkningen i USA minst én gang i livet har opplevd en traumatisk hendelse, og at opptil 20 prosent av de berørte utvikler PTSD. PTSD-symptomene omfatter gjenopplevelser av traumet, unnvikelse av traumepåminnere, negative oppfatninger og stemningsleie, vansker med å erfare positive følelser, og hyperaktivering. Alt dette kan føre til psykologisk ubehag, dårlig livskvalitet og store økonomiske tap.

Behandlingsprosedyrene som beskrives i denne boken, er de mest empirisk validerte tilnærmingene til psykologisk behandling ved PTSD. Behandlingsprogrammet er et produkt av mer enn 30 års forskning og består av en kombinasjon av langvarig eksponeringsterapi – såkalt PE (Prolonged Exposure) – og emosjonell prosesseringsteori. Behandlingen er gitt til tusenvis av klienter og har dokumentert effekt når det gjelder å redusere PTSD-symptomer og andre traumerelaterte symptomer hos traumatiserte mennesker. Denne manualen er utarbeidet for terapeuter som er godt kjent med kognitiv atferdsterapi (KAT), og vil veilede terapeuter med gjennomføringen av dette korte KAT-programmet rettet mot PTSD etter ulike typer traumer. Det kan brukes til å hjelpe mange forskjellige populasjoner, for eksempel de som har vært utsatt for seksuelle 8

Prolonged exposure therapy for PTSD.indd 8

11.12.2020 14:29:39

om treatments that work overgrep eller barnemishandling, krig, kriminalitet, tortur og trafikkulykker.

Behandlingsprogrammet er en pålitelig ressurs som det vil være nyttig for enhver kliniker å kunne tilby.

David H. Barlow, sjefredaktør Treatments ThatWork Boston, Massachusetts

Litteratur Barlow, D.H. (2004). Psychological treatments. American Psychologist, 59, 869–878.

Barlow, D.H. (2010). Negative effects from psychological treatments: A perspective.

American Psychologist, 65(2), 13–20.

Institute of Medicine (IOM). (2001). Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, DC: National Academy Press.

Institute of Medicine (IOM). (2015). Psychosocial Interventions for Mental and Substance Use Disorders: A Framework for Establishing Evidence-Based Standards.

Washington, DC: National Academies Press.

McHugh, R.K. & Barlow, D.H. (2010). Dissemination and implementation of evidencebased psychological interventions: A review of current efforts. American Psychologist, 65(2), 73–84.

Nettbasert tilgang til skjemaer og arbeidsark for Treatments ThatWork Alle skjemaer og arbeidsark i serien Treatments ThatWork kan lastes ned, skrives ut, lagres og fylles ut digitalt i PDF-format. Du finner skjemaene og arbeidsarkene på http://www.oup.com/us/ttw.1

1

Arbeidsarkene finnes kun i originalutgave på nettsiden vist til her, eller i arbeidsboken Reclaiming Your Life from a Traumatic Experience (2019)

9

Prolonged exposure therapy for PTSD.indd 9

11.12.2020 14:29:39

Prolonged exposure therapy for PTSD.indd 10

11.12.2020 14:29:39

Forord til den norske utgaven

Behandlingsmanualen Prolonged exposure therapy for PTSD, med undertittelen Emotional processing of traumatic experiences, ble første gang utgitt av Oxford University Press i 2007, og har siden blitt en viktig og nyttig veileder for terapeuter internasjonalt. Den gang underbygget med over tjue års forskning på Prolonged Exposure (PE) som behandlingsmetode for mennesker med PTSD. I 2019 kom endelig en oppdatert og ny utgave av manualen, beriket med enda et tiår med forskning. Til sammen over 100 uavhengige studier utgjør nå et sterkt og solid kunnskapsgrunnlag, og PE blir stadig presentert som den mest studerte og effektive behandlingen for PTSD. Prolonged exposure therapy kan kanskje oversettes med langvarig eller forlenget eksponeringsterapi. Men den engelske betegnelsen og forkortelsen PE passer best på originalspråket, og man har også besluttet å bruke denne betegnelsen i den norske utgaven. I den nye manualen har man dessuten kommet frem til at denne langvarigheten er noe overvurdert. Studier viser nemlig at lengden på eksponeringene kan kortes ned, og det legges større vekt på i hvor stor grad man lykkes med å aktivere følelsene. Jo mer, desto bedre, sies det. Underaktiverte pasienter er en større utfordring for behandlingseffekten enn overaktiverte pasienter, kanskje til overraskelse for terapeuter som synes metoden kan virke for drøy for enkelte pasienter (og terapeuter?). I den nye utgaven anbefales gjerne kortere, men hyppigere behandlingstimer, med 11

Prolonged exposure therapy for PTSD.indd 11

11.12.2020 14:29:39

forord til den norske utgaven sterkere aktivering av de negative følelsene. Mer intensivitet altså. Mennesker tåler mer enn vi tror.

Nedslagsfeltet har blitt større; en har til nå funnet at PE kan være en egnet behandling for mennesker med ulike typer traumeerfaringer, og at samtidige lidelser eller komorbide tilstander ikke står i veien for behandlingseffekten.

Metoden er fleksibel og gjør det mulig å skreddersy en effektiv behandling som passer for ulike pasienter med PTSD, også pasienter med komplekse og kroniske traumelidelser. I DSM-5 opereres det ikke med diagnosen kompleks PTSD slik som i ICD-11, men som grunnleggeren av metoden Dr. Foa selv sier: All PTSD is complex!

Gruppa som står bak denne manualen, har gjort en formidabel innsats med å spre sin kunnskap over hele kloden, og terapeuter verden over har lært å bruke metoden. Det er svært gledelig at den nå foreligger på norsk.

Implementering av evidensbaserte behandlingsmetoder er et satsings­område også i norsk sammenheng, og denne manualen er et berikende tilskudd for alle som jobber med traumatiserte mennesker. Kanskje suksessen skyldes at manualen er lett å bruke, en trenger ikke omfattende forkunnskaper for å kunne bruke den (det er faktisk vitenskapelig bevist, se side x). Kanskje aller mest fordi den har hjulpet mennesker med PTSD å ta tilbake livet etter traumatiske erfaringer. Manualen er bygget opp på en måte som er lett å følge, med gode instruksjoner og sjekklister fra time til time. Selv om manualen er liten og lett, er den på ingen måte en lett­vekter.

I tillegg til at man i løpet av det siste tiåret har funnet mer fleksible måter å bruke PE på, er kanskje den viktigste endringen fra den gamle til den nye manualen angstens rolle; PE har tradisjonelt sett vært mest opptatt av frykt­ strukturer og ekstinksjon av patologisk angst. Med grunnlag i teori om emosjonell prosessering så har nå endelig de andre emosjonene fått større plass, som for eksempel skam, skyld, sinne og tristhet. I den nye manualen er begrepet angst byttet ut med «emotional distress», og åpner for at andre emosjoner også prosesseres på samme måte som frykt. I tillegg får dysfunksjonelle kognisjoner mer plass, fordi de sammen med unnvikelsen forstås som de mest opprett­ holdende faktorene for PTSD. 12

Prolonged exposure therapy for PTSD.indd 12

11.12.2020 14:29:40

forord til den norske utgaven Jeg har selv begynt å få en nokså lang og bred erfaring med traumeutsatte mennesker, og har vært vitne til hvor invalidiserende PTSD kan være. PTSD kan medføre en enorm lidelse for pasientene og deres familier. Jeg har også selv erfart hvor hjelpeløs man kan føle seg som terapeut, overfor mennesker med omfattende traumeerfaringer. Hvordan skal man gripe fatt i noe som kan være så stort og vondt? Er det i det hele tatt mulig å skape mening i noe som er så meningsløst? Svaret er heldigvis ja, og min erfaring er at det er lettere å ta fatt på oppgaven når noen før meg har gjort det og kan vise vei.

Trondheim, desember 2020 Tina Haugen, psykologspesialist Regional enhet for traumebehandling, Nidaros DPS

13

Prolonged exposure therapy for PTSD.indd 13

11.12.2020 14:29:40

Prolonged exposure therapy for PTSD.indd 14

11.12.2020 14:29:40

Innhold

kapittel 1 grunnlaget for pe ................................................................... 17 kapittel 2 vurdering av traumepasienter og gjennomføring av pe i praksis ......................................... 39 kapittel 3 time 1 ............................................................................................... 60 kapittel 4 time 2 .............................................................................................. 70 kapittel 5 time 3 ............................................................................................. 109 kapittel 6 time 4 til 14 ................................................................................ 133 kapittel 7 siste time ...................................................................................... 142 kapittel 8 individuell tilpasning av behandlingen å fremme god emosjonell aktivering ......................... 151 vedlegg a traumeintervju ....................................................................... 169 vedlegg b hierarki for in vivo-eksponering ................................. 177 vedlegg c terapeutens registreringsskjema for imaginær eksponering .............................................................................. 179 vedlegg d sjekklister for behandlingstimene ............................ 181 litteratur ........................................................................................................... 195 om forfatterne ................................................................................................ 207 15

Prolonged exposure therapy for PTSD.indd 15

11.12.2020 14:29:40