Intubación oro-traqueal y abordaje de la vía aérea en el paciente crítico Dr. Federico Carini Médico UTI-Hospital Italiano de Buenos Aires, Director comité ADS SATI federico.carini@hiba.org.ar; Resumen para el curso VentilAr (SATI) Junio 2020
Secuencia Rápida de Intubación (SRI) Puntos clave: •
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La intubación orotraqueal en UTI es un proceso frecuente y con mayor riesgo de complicaciones, en comparación con otros entornos como el quirófano, por la urgencia y la menor reserva fisiológica del paciente crítico o Hipoxemia, hipotensión, arritmias, paro cardíaco y muerte son los riesgos potenciales (de mayor a menor frecuencia), entre otros. Se recomienda la Secuencia Rápida de Intubación siempre que sea posible o La utilización de CheckLists permite ordenar y sistematizar el proceso (ver figura más abajo) La planificación, preparación y entrenamiento adecuados son clave para mejorar este proceso. o Preveer el Plan A, B y vía aérea quirúrgica de urgencia puede evitar complicaciones graves en casos de vía aérea dificultosa. Las Guías para Intubación en la Terapia Intensiva de la Sociedad para la Vía Aérea Dificultosa (Reino Unido) son muy útiles para ese fin (Higgs et al.).
Planificación La planificación es una etapa crucial en todo proceso complejo. Asimismo, la preparación y entrenamiento previo del equipo son fundamentales para lograr el mejor resultado posible. La práctica previa de estos procedimientos mediante simulación, incluyendo a todo el equipo, permite reflexionar sobre la acción, dando pistas claves para la mejora continua y además permitiendo un mejor trabajo en equipo a la hora de realizar el procedimiento en el paciente. Volviendo a las etapas de la secuencia rápida de IOT, la planificación se lleva la mayor parte del tiempo, y es la etapa que nos permitirá completar las siguientes de la mejor manera. En una publicación de 2008, la SEMyCIUC resumía los pasos que componen la SRI y el tiempo propuesto para cada una (Palencia H., Med Intensiva. 2008;32 Supl 1:3-11):
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Entonces, en la fase de planificación se prepara equipo y decide roles y planificación. En la preinducción, se optimiza la situación hemodinámica y de oxigenación del paciente. Es imprescindible tomarse el tiempo de explicar al paciente y la familia el procedimiento que se va a realizar, asegurando que no tendrá dolor ni conciencia ya que se usarán drogas que lo impiden. También aquí se debe evaluar factores de riesgo para vía aérea dificultosa (dentadura, configuración facial, etc). En la fase de acción (apnea) se infunden las drogas y se pasa el tubo. Finalmente, se comprueba la posición. En el siguiente párrafo se detalla la secuencia de drogas y en las figuras adjuntas se detalla el protocolo completo. Asimismo, más abajo se muestran configuraciones posibles para la posición de los integrantes del equipo durante el procedimiento. Para aplicar la SRI, es necesario utilizar drogas que minimicen el tiempo de inducción. Para ello se recomienda usar sedantes de rápida acción y BNM (Bloqueante Neuromuscular; por defecto, salvo contraindicación) también de rápida acción. Se debe asegurar SIEMPRE adecuada analgesia y sedación ANTES de infundir el BNM •
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Pre-inducción: midazolam (si es necesario), fentanilo / morfina, lidocaína (riesgo de EA). Se administra sólo en caso de agitación o ansiedad severa, contraindicado en caso de shock severo. Inducción: etomidato / ketamina / propofol (dependiendo del estado del paciente) y BNM. Puede ser rocuronio (> vida media, considerar inicio de acción 1 minuto) o succinilcolina (> riesgo de EA como hiperkalemia, rabdomiolisis, etc). En las Figuras 1 y 2 se ofrecen tablas útiles al lado de la cama para llevar adelante la SRI
Disposición del equipo
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Se muestran 3 configuraciones, de acuerdo a la cantidad de integrantes del equipo. En el panel A, son 6 miembros: -
Operadores: 1 en la cabecera (1er intubador) y un 2do de backup (suele ser el más experto) 1 encargado de drogas y monitoreo 1 encargado de presión cricoídea y tubo / bougie 1 líder 1 corredor
La figura del corredor es muy importante. Es el que está fuera de la escena a disposición para ir a buscar cualquier elemento (droga o instrumento) que haga falta durante el proceso y no se haya tenido en cuenta. El líder debe permanecer fuera de la escena, observando lo que sucede y, de ser posible, no tomando ningún rol activo. En el Panel B con 5 miembros, el 1er intubador puede intercambiarse con el encargado de drogas (que será entonces el operador más experto en vía aérea) Finalmente, en el Panel C, con 4 miembros, el 1er intubador puede intercambiarse con el encargado de drogas (que será entonces el operador más experto en vía aérea) y además funciona como líder (como dijimos, es preferible que el líder no tenga tarea activa salvo en caso de necesidad). Este proceso requiere coordinación y comunicación adecuadas, para lo que es fundamental el entrenamiento y práctica previa. Se recomienda entonces la utilización de escenarios simulados para mejorar el desempeño en la práctica real con el paciente. Recurso online: https://www.das.uk.com/ App (para iOS y Android): https://www.das.uk.com/content/das_app Video de IOT en COVID19 (AARBA): https://youtu.be/bHDR10kL0R8
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Guía de IOT en UTI (Reíno Unido) Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth. 2018;120(2):323-352.
Bloqueantes neuromusculares Los bloqueantes neuromusculares (BNM) son drogas no sedantes, que no generan amnesia ni analgesia que produce parálisis de los músculos estriados mediante la inhibición de la transmisión nervioso a nivel de la placa neuromuscular. Los BNM son un grupo heterogéneo de fármacos que actúan por medio del bloqueo del impulso nervioso, generando la consiguiente inmovilización del paciente . Existen dos grandes categorías: 11
· ·
Despolarizantes (el único ejemplo es la succinilcolina) No despolarizantes (atracurio, pancuronio, rocuronio, etc.)
En esta tabla describimos las dosis para utilizar durante la secuencia rápida de estos fármacos y la dosificación en caso de utilizarlo en infusión continua. Inicio Vida media de de Dilución acción eliminación Presentación habitual
Besilato atracurio
de 2-3 min
Bromuro de 1-2 rocuronio min
Dilución en < vol Inducción
Mantenimiento Efectos Adversos
30 min - 1 h 500 mg / (No se ajusta 100 ml en FR/FH) 50 mg / 5 ml Dx5% o SF N/A
0.4 mg/kg
0.5 0.24 a mg/kg/hr 1.2
30-45 min
0.6 mg/kg
50 mg / 5 ml N/A
Bromuro de 2.5-3 vecuronio min
25-40 min
Bromuro de 2-5 pancuronio min
22 minutos (REDUCIR en FH/FR) 4 mg / 2 ml
Succinilcolina < 60 s 4-6 min
10 mg
N/A
100 mg / 100 ml Dx5% o SF N/A 40 mg / 100 ml Dx5% o SF N/A
100 mg / 2 ml N/A
N/A
0.08-0.1 mg/kg
1.2
taquicardia, hipertensión hipotensión enrojecimiento (histamina)
o
N/A
taquicardia, hipertensión. Antidoto: sugammadex
0.048-0.102 mg/kg/h
bradicardia
0.06 - 0.1 0.06-0.12 mg/kg dosis mg/kg/hora
taquicardia, hipertensión hipotensión enrojecimiento (histamina)
0.6 mg/kg (bolo para intubación) N/A
hiperkalemia, fasciculaciones, hipertensión intracraneana.
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o
Checklist SRI – UTIA (primer página)
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Checklist SRI – UTIA (segunda página)
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