UTI

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Cuidados en los

pacientes quemados Alicia L. Culleiton, DNP, RN, CNE, y Lynn M. Simko, PhD, RN, CCRN

LA INCIDENCIA DE LAS QUEMADURAS ha disminuido ligeramente en el transcurso de los últimos años, pero las lesiones asociadas a ellas son todavía demasiado frecuentes y se ha estimado que anualmente se producen 3.400 fallecimientos por fuego y quemaduras (incluidos los fallecimientos por inhalación y toxicidad del humo)1. En este artículo se van a revisar los tipos de quemaduras y los cuidados de reanimación iniciales en los pacientes que no pueden ser trasladados de manera inmediata para recibir tratamiento en un centro de quemados o en una unidad de cuidados intensivos (UCI) de quemados.

Aproximadamente, cada año requieren tratamiento médico u hospitalización 45.000 pacientes que sufren quemaduras. Según la American Burn Association (ABA), las hospitalizaciones en función del tipo de quemaduras se clasifican en los grupos siguientes:

t Lesiones por fuego o quemaduras, 44%. t Lesiones por escaldadura, 33%. t Lesiones por contacto con objetos calientes, 9%. t Quemaduras eléctricas, 4%. t Quemaduras químicas, 3%. t Causas diversas, 7%1.

Las lesiones asociadas a las quemaduras pertenecen al grupo de mayor gravedad y de tratamiento económicamente más costoso. Por ejemplo, las quemaduras que afectan al 30% de la superficie corporal total (SCT) pueden tener un coste de hasta 200.000 dólares por lo que respecta a la hospitalización inicial; además, las quemaduras grandes también se asocian a costes importantes relativos a la cirugía plástica y a la rehabilitación2. La mortalidad es mayor en los niños menores de 4 años (especialmente hasta el primer año) y en los adultos mayores de 65 años3.

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Violación de una barrera protectora La piel es uno de los órganos de mayor tamaño de nuestro cuerpo y desempeña muchas funciones. Aparte de constituir una barrera protectora frente a las agresiones físicas y los microorganismos, desempeña un papel clave en el control de la termorregulación, en la prevención de la pérdida de líquidos, en la síntesis de vitamina D y en el contacto con el entorno a través de la sensibilidad.

La piel presenta dos capas principales, la epidermis (externa) y la dermis (interna), separadas por una membrana basal. (Véase el cuadro Capas y estructuras de la piel.)

Las quemaduras que dan lugar a una destrucción parcial o completa de la piel y de sus anexos (folículos pilosos, uñas y glándulas sudoríparas) pueden causar alteraciones locales y sistémicas, como compromiso inmunitario, hipotermia,

pérdida intensa de líquidos, infección y cambios en el aspecto, la función y la imagen corporales.

Las quemaduras se clasifican según su causa y en función de ello pueden ser térmicas, químicas, eléctricas, por radiación, por humo o inhalación, o por congelación.

t Las quemaduras térmicas se deben al contacto con sustancias calientes, como las llamas, los líquidos y objetos sólidos calientes, y el vapor, todo lo cual causa lesión celular a través de la necrosis por coagulación4.

Cuanto más tiempo dura el contacto de la piel con estas sustancias calientes, mayor es la profundidad de la herida. Dado que los líquidos con aceite, como el lubricante y el aceite de cocina, tienen puntos de ebullición más elevados, causan quemaduras más profundas que la escaldadura con agua u otros líquidos5. Las quemaduras debidas al contacto con objetos sólidos calientes, como

el metal, el plástico, el vidrio o la piedra, se consideran quemaduras térmicas. t Las quemaduras químicas destruyen el tejido y siguen causando lesiones hasta un período de 72 h, a menos que sean neutralizadas. Las quemaduras químicas están causadas por ácidos fuertes, productos alcalinos y compuestos orgánicos. Los ácidos, que son frecuentes entre los productos de limpieza doméstica como los utilizados para la eliminación de la herrumbre y para la limpieza del baño, provocan necrosis de las proteínas y ello se asocia a lesiones menos extensas. Los alcalinos, como los productos de limpieza de los hornos y los fertilizantes, causan quemaduras profundas debido a que inducen necrosis por licuefacción, que hace que el producto químico se introduzca a una profundidad mayor en los tejidos.

Los compuestos orgánicos que causan quemaduras químicas son la gasolina y los

Capas y estructuras de la piel20 Estrato córneo Estrato lúcido Estrato granuloso Estrato espinoso Estrato germinativo Membrana basal

Las dos capas principales de la piel son la epidermis (en la parte externa) y la dermis (en la parte interna), y están separadas por la membrana basal.

Dermis

t La epidermis avascular está

Epidermis

Epidermis despegada para mostrar las papilas dérmicas

constituida por cuatro a cinco capas de células epiteliales queratinizadas estratificadas que migran hacia la superficie cutánea para sustituir a las células que se pierden en el proceso normal de descamación de la piel.

Papilas

t La membrana basal, que une la epidermis a la dermis, está implicada en la formación de las ampollas.

Dermis Músculo erector del pelo

t La dermis, que contiene vasos sanguíneos y nervios, separa la epidermis del tejido adiposo subcutáneo.

Vaso sanguíneo Glándula sebácea Tejido subcutáneo

Terminaciones nerviosas Nervio del folículo piloso Glándulas sudoríparas

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desinfectantes químicos, que pueden dar lugar a una necrosis por coagulación intensa con aparición de una gruesa capa de tejido necrótico que se denomina escara; la escara se observa normalmente en las quemaduras de grosor completo6. t Las quemaduras eléctricas se clasifican en los grupos de bajo voltaje (inferior a 1.000 voltios) y alto voltaje (1.000 voltios o más)6. Las lesiones asociadas a la electricidad pueden provocar el fallecimiento del paciente debido a que pueden desencadenar una fibrilación ventricular o una parálisis de los músculos respiratorios. A pesar de que las arritmias también pueden ser debidas a lesiones por bajo voltaje, son más frecuentes en las lesiones por alto voltaje.

La intensidad de la lesión asociada a una quemadura eléctrica puede parecer escasa en los momentos iniciales debido a que el paciente puede presentar únicamente pequeñas heridas de entrada y salida.

Sin embargo, al cabo de varios días a semanas se puede producir una lesión tisular muy importante, un fenómeno que se ha denominado iceberg debido a que la piel muestra una lesión muy escasa en su superficie mientras que en la profundidad presenta una lesión de carácter masivo6.

Más que conducir la electricidad, los huesos, los músculos, los tendones y el tejido adiposo responden a la lesión eléctrica mediante la producción de calor. La mayor parte de las lesiones tienen lugar en los músculos que rodean los huesos largos6. t Las quemaduras por radiación pueden ser debidas a la exposición a energía de radiofrecuencia o de radiación ionizante, como la luz solar, las lámparas de bronceado, los rayos X o las emisiones o explosiones nucleares. La radiación ionizante puede causar lesión tisular directamente al actuar sobre una molécula vital como el ácido desoxirribonucleico (ADN)5. La quemadura solar suele ser de primer grado o superficial, pero la radioterapia puede causar quemaduras de grosor completo. t Las quemaduras por humo e inhalación pueden asociarse a las quemaduras térmicas o químicas. Cuando un paciente presenta quemaduras térmicas siempre hay que valorar los posibles signos de quemaduras por inhalación: quemaduras faciales, ronquera, hollín en la nariz o en la boca, partículas de carbón en el esputo, edema en los labios y chamuscamiento de las cejas o de los

Clasificación de las lesiones por quemadura t Las quemaduras superficiales causadas por el sol o por los focos de calor de baja intensidad solamente lesionan la epidermis. Estas quemaduras de primer grado dan lugar a eritema, blanqueamiento de la piel con la compresión y dolor y edema leves; no aparecen ampollas ni vesículas, a pesar de lo cual al cabo de 24 h la piel puede desprenderse. Los síntomas son hiperestesia, dolor leve y hormigueos. Habitualmente, la curación tiene lugar al cabo de 3-6 días.

t Las quemaduras de grosor parcial causadas por productos químicos, llamas o líquidos calientes lesionan la epidermis y parte de la dermis. Estas quemaduras de segundo grado dan lugar a la aparición de vesículas rellenas de líquido que tienen una coloración rojiza y un aspecto brillante (también muestran un aspecto húmedo cuando se rompen las vesículas). Los síntomas son edema, hiperestesia, dolor secundario a la lesión de los nervios y aumento de la sensibilidad frente al aire frío. La curación tiene lugar generalmente a los 10-21 días en las quemaduras de grosor parcial superficiales (que solamente afectan a parte de la dermis) y a las 2-6 semanas en el caso de las quemaduras de grosor parcial profundas (que afectan a la mayor parte de la dermis).

Quemadura superficial (primer grado) en la espalda.

t Las quemaduras de grosor completo pueden alcanzar en profundidad el tejido subcutáneo y ello implica que la piel ya no se puede curar o regenerar por sí misma. Estas quemaduras se clasifican en los grupos de tercer y cuarto grado, y se deben a la exposición prolongada a productos químicos, corriente eléctrica, llamas, líquidos calientes o alquitrán. La piel tiene un aspecto seco, céreo, blanquecino y correoso o duro.

Son visibles los vasos trombosados y también pueden estar afectados músculos, tendones y huesos. Los signos y síntomas son ausencia de dolor, posible hematuria, posible presencia de heridas de entrada y salida en el caso de la quemadura eléctrica, y shock. A menudo es necesario el injerto cutáneo para la curación de las heridas y los pacientes pueden perder la función de las extremidades o de los dedos; en algunos casos también es necesaria la amputación.

pelos de la nariz. La fabricación ilegal de metanfetaminas puede causar quemaduras térmicas y químicas, así como quemaduras por inhalación asociadas6. Con independencia de la causa de la lesión por inhalación, el paciente debe ser tratado de manera inmediata mediante intubación endotraqueal, broncoscopia y determinación de las concentraciones de la carboxihemoglobina. t La congelación es la lesión tisular temporal o permanente secundaria a la exposición a temperaturas muy bajas. Puede afectar a cualquier zona del cuerpo que esté

Quemaduras de grosor parcial (segundo grado) en las manos.

Quemaduras de grosor completo (tercer grado) en los pies.

descubierta en una situación de temperaturas muy bajas, pero las áreas corporales afectadas con mayor frecuencia son los dedos de las manos y los pies, la barbilla, los lóbulos de las orejas, las mejillas y la nariz7. Cuando no se trata, la congelación puede provocar necrosis celular, gangrena, hipotermia y parada cardíaca. Dado que la congelación lesiona la piel, algunos pacientes son tratados en la UCI como si hubieran sufrido quemaduras, aunque el tratamiento inicial de la congelación es distinto del correspondiente a otras quemaduras.

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Regla de los «nueves»: Estimación del tamaño de las quemaduras en el adulto

Profundidad de la lesión Las quemaduras también se clasifican en función de la profundidad de la lesión.

En épocas anteriores, las lesiones por quemadura se clasificaban en los grupos de primero, segundo, tercer y “ocasionalmente” cuarto grado. Sin embargo, en los últimos años la ABA ha recomendado una clasificación más precisa de las quemaduras en función de la profundidad de la lesión tisular:

t Epidérmica o superficial (primer grado). t Grosor parcial (segundo grado), que también puede clasificarse como superficial o como de grosor parcial profunda. t Grosor completo (tercer grado), que también puede clasificarse como de grosor completo profunda (cuarto grado)8.

Hay más detalles acerca de ello en el cuadro Clasificación de las lesiones por quemadura.

El tamaño es importante

Fuente: Anatomical Chart Company. Pathology/Laboratory Medicine; 2008.

¿Hay que trasladar al paciente a un centro de quemados?21 Los pacientes que presentan lesiones por quemadura y que deben ser trasladados a un centro de quemados son los siguientes:

t Todos los pacientes menores de 1 año de edad. t Todos los pacientes de 1 a 2 años de edad con quemaduras en más del 5% de la SCT. t Los pacientes de cualquier edad que presentan quemaduras de grosor completo de cualquier tamaño.

t Los pacientes mayores de 2 años de edad con quemaduras de grosor parcial en más del 10% de la SCT.

t Los pacientes con quemaduras en zonas anatómicas especiales como la cara, las manos, los pies, los genitales, el periné o las articulaciones grandes.

t Los pacientes con quemaduras eléctricas, incluidas las secundarias al rayo. t Los pacientes con quemaduras químicas. t Los pacientes con lesiones por inhalación secundarias a quemaduras por fuego o por líquidos calientes.

t Los pacientes con quemaduras circunferenciales en los miembros o en el tórax. t Los pacientes que presentan enfermedades preexistentes que podrían complicar el tratamiento de las quemaduras, prolongar la fase de recuperación o reducir las posibilidades de supervivencia. t Los pacientes con quemaduras y un traumatismo simultáneo. t Los niños con quemaduras y en los que se sospecha una situación de abuso infantil. t Los pacientes con contaminación por microorganismos de las heridas por quemadura. t Los pacientes cuyas quemaduras requieren medidas terapéuticas que superan la capacidad del centro al que han sido trasladados inicialmente.

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El tamaño de la quemadura se expresa en forma de porcentaje de la SCT. Una quemadura de grosor parcial y que afecta a más del 10% de la SCT es grave y obliga a trasladar al paciente a un centro de quemados. (Véase el cuadro ¿Hay que trasladar al paciente a un centro de quemados?)

La SCT quemada en un adulto puede estimarse mediante la denominada «regla de los nueves». Esta regla es distinta en los lactantes y los adultos debido a que la cabeza de los primeros es proporcionalmente mayor en comparación con la de los adultos. (Véase el cuadro Regla de los «nueves»: estimación del tamaño de las quemaduras en el adulto.) A pesar de que la «regla de los nueves» es un método que permite calcular con rapidez el tamaño de la quemadura, puede dar lugar a una estimación excesiva de la SCT quemada, de manera que es necesario seguir los protocolos del centro para estimar la extensión real de la quemadura. En la mayor parte de los centros de quemados se repite la estimación de la SCT quemada antes de transcurridas 72 h, cuando las quemaduras y su profundidad están más claras y es más sencillo cuantificar la superficie quemada9.

Otros métodos habituales para determinar el tamaño de la quemadura son la tabla de Lund-Browder y el método de la palma de la mano.

t El método de Lund-Browder es muy recomendable debido a que incluye la corrección respecto al gran tamaño de la cabeza (en comparación con el cuerpo) de los lactantes y los niños10. t El método de la palma de la mano se utiliza en el caso de quemaduras pequeñas y dispersas, como las producidas por lubricantes y por escaldadura. A menudo, la regla de la palma de la mano se aplica en primer lugar en forma de valoración rápida hasta que es posible completar el método de Lund-Browder. La palma de la mano del paciente (sin incluir los dedos ni la muñeca) representa aproximadamente el 0,5% de la SCT. Por otra parte, la palma más los dedos de la mano representa aproximadamente el 1% de la SCT en los niños y en los adultos4.

Anillo de fuego Las quemaduras circunferenciales en las extremidades pueden dar lugar a un síndrome compartimental.

La localización también es importante Según cuál sea la localización de la quemadura, el paciente puede mostrar predisposición a diversas complicaciones en el momento inicial o a lo largo del proceso de curación de las heridas11. Por ejemplo, las quemaduras circunferenciales de las extremidades pueden dar lugar a un compromiso vascular con aparición de un síndrome compartimental (véase el cuadro Anillo de fuego). Las quemaduras circunferenciales que se localizan en el tórax pueden dificultar la expansión de la pared torácica y causar insuficiencia pulmonar.

Las quemaduras de la cabeza y el cuello también pueden asociarse a complicaciones pulmonares.

Las quemaduras faciales se asocian a abrasiones corneales, y las de los pabellones auriculares, a condritis auricular. Las quemaduras en la zona perineal muestran tendencia a la autocontaminación por la orina y las heces11,12.

Las quemaduras localizadas sobre las articulaciones disminuyen la amplitud de movimientos, un problema que puede exacerbarse más adelante debido al proceso de cicatrización hipertrófica (véase el cuadro Cicatrices problemáticas). Es clave el tratamiento intensivo para evitar un problema de discapacidad permanente.

Problemas internos El conocimiento de la fisiopatología de la lesión asociada a una quemadura importante (en ocasiones denominado shock por quemadura) es imprescindible para su tratamiento eficaz. Hay varias causas

distintas que dan lugar a los diferentes patrones de lesión en las quemaduras y que requieren tratamientos específicos.

Los mecanismos compensatorios del cuerpo se inician con la respuesta inflamatoria, que comienza con la lesión celular. El elemento activador más importante de la respuesta inflamatoria es la célula cebada, que libera mediadores bioquímicos como la histamina y los factores quimiotácticos, además de sintetizar otros mediadores como las prostaglandinas y los leucotrienos13. La histamina es la amina vasoactiva más importante liberada por las células cebadas y entre sus efectos están el aumento de la permeabilidad y el exudado capilares (con aparición de edema en la zona de la lesión por quemadura) y la disminución del volumen intravascular (con aparición de hipotensión, taquicardia, taquipnea, oliguria y shock)13.

El sistema nervioso simpático (SNS) resulta estimulado y se activa la respuesta de lucha o huida, con aparición de sed, hipomotilidad gastrointestinal (íleo), estimulación de las glándulas suprarrenales (con aumento de las catecolaminas circulantes, incremento de la tasa metabólica y aumento de la secreción de aldosterona), estimulación hepática (con agotamiento de las reservas de glucógeno e incremento de la glucemia) y vasoconstricción13.

Las quemaduras importantes afectan a todos los sistemas corporales.

t Los efectos sobre el sistema respiratorio son la lesión directa de las vías respiratorias, la lesión por inhalación, la intoxicación por monóxido de carbono, la inhalación de humo (lesión de las células epiteliales del tracto respiratorio inferior debido a la inhalación de óxidos como productos de la combustión), la lesión alveolar, el edema pulmonar y la disminución de la difusión del oxígeno5. t Los efectos sobre el sistema cardiovascular son el déficit volumétrico, la disminución de la presión arterial media, la reducción del gasto cardíaco, el shock hipovolémico (secundario a los intensos desplazamientos de líquidos) y la disminución de la contractilidad miocárdica (la función cardíaca alterada comienza a mejorar a las 24-30 h de la quemadura). Las quemaduras eléctricas dan lugar a cambios en el electrocardiograma (ECG), infarto de miocardio y arritmias, incluida fibrilación ventricular6. t Los efectos sobre el sistema renal son indirectos. La disminución del gasto cardíaco da lugar a una reducción de la perfusión renal con oliguria, lo que puede evolucionar hacia una insuficiencia renal aguda (IRA). Además, tras una lesión por quemadura los hematíes alterados liberan Mayo/Junio | Nursing2014 | 33

la hemoglobina y el potasio, al tiempo que las células musculares esqueléticas liberan la mioglobina. La hemoglobina y la mioglobina son filtradas por el glomérulo y degradadas con liberación del pigmento hemo, que puede causar IRA especialmente en un contexto de déficit volumétrico14. La liberación de cantidades importantes de hemoglobina y mioglobina hace que la orina adquiera una coloración rojiza o marrón. t Los efectos sobre el sistema gastrointestinal son el íleo secundario a la activación del SNS y la aparición de úlceras secundarias a la respuesta de estrés y a la histamina liberada en el contexto de la respuesta inflamatoria aguda. Además, la hipertensión intraabdominal y el síndrome compartimental abdominal pueden alterar el intestino, los riñones y el hígado6,9. t Los efectos sobre el sistema neuroendocrino incluyen el incremento de la tasa metabólica para compensar la disminución inicial de la temperatura corporal central asociada a la pérdida de la piel. El aumento de la tasa metabólica incrementa las necesidades calóricas y da lugar a una situación de catabolismo con balance negativo del nitrógeno, lo que reduce los procesos de regeneración y curación tisulares6.

El aumento de las concentraciones séricas de cortisol puede causar resistencia a la insulina e hiperglucemia13. t Los efectos sobre el sistema inmunitario incluyen la inmunosupresión secundaria a

las respuestas inmunológica e inflamatoria inmediatas, prolongadas e intensas que tienen lugar frente a una quemadura importante13. t Los efectos sobre el sistema musculoesquelético son las contracturas y las complicaciones secundarias a la inmovilización y a la formación de tejido cicatrizal en el proceso de curación.

Valoración y tratamiento iniciales El tratamiento de urgencia de un paciente que ha sufrido una lesión por quemadura comienza con la valoración inicial y el tratamiento de las lesiones potencialmente mortales. Lo primero es estabilizar la columna cervical del paciente, en el caso de que todavía no se haya hecho. El mecanismo de la lesión puede no estar claro en los momentos iniciales (p. ej., el paciente puede haber sufrido quemaduras al tiempo que ha sido propulsado en el contexto de una explosión).

Se deben seguir los aspectos específicos de la valoración ABCDE: vía respiratoria, respiración, circulación, discapacidad y exposición/control ambiental6,9,15.

t Vía respiratoria (Airway). El mantenimiento de la vía respiratoria tiene prioridad máxima, especialmente si el paciente ha sufrido una lesión por inhalación. Hay que valorar la presencia de estridor (un signo ominoso que sugiere que la vía respiratoria superior del paciente

Cicatrices problemáticas La cicatrización hipertrófica de una quemadura de grosor parcial profunda puede causar prurito, aumento local de la temperatura y otras molestias para el paciente, mientras que las cicatrices elevadas pueden limitar la función cuando se localizan sobre articulaciones.

muestra una estenosis de al menos el 85%), quemaduras faciales, hollín en las fosas nasales o la boca, chamuscamiento del pelo facial o nasal, edema en los labios y en la cavidad oral, tos, ronquera y quemaduras circunferenciales alrededor del cuello6,9. t Respiración (Breathing). Se debe determinar la idoneidad de la ventilación mediante la valoración de la frecuencia respiratoria del paciente y de la profundidad de sus movimientos respiratorios, al tiempo que se observa si presenta disnea.

Es necesaria la auscultación pulmonar con valoración de cualquier ruido respiratorio extraño. También hay que determinar la oximetría de pulso (este parámetro puede ser impreciso en presencia de monóxido de carbono) y la cooximetría si estuviera indicada y fuera posible6,9,15. t Circulación (Circulation). Descartar la existencia de una hemorragia arterial obvia.

Valorar la presencia, simetría, amplitud, frecuencia y ritmo de los pulsos; evaluar el tiempo de relleno capilar y la coloración y la temperatura cutáneas9. t Discapacidad (Disability). Utilizar la escala AVPU (alerta [Alert], verbal [Verbal], estímulos dolorosos [Pain stimuli], falta de respuesta [Unresponsive]) para determinar el nivel de conocimiento del paciente y evaluar con detalle cualquier alteración en este sentido. (Véase el cuadro Interpretación de la escala AVPU.) Evaluar la hipoxia, la disminución de la perfusión cerebral secundaria a hipovolemia y la lesión cerebral que puede haberse producido a consecuencia de un traumatismo craneal. Es necesario estudiar la respuesta pupilar del paciente frente a la luz, así como también las funciones sensitiva y motora3,6. t Exposición/control ambiental (Exposure/environmental). Retirar con suavidad la ropa y la bisutería o las joyas del paciente que no estén adheridas a su piel, para evitar una lesión tisular sostenida.

Cuando el paciente presenta quemaduras en la cara, retirar las gafas o las lentes de conctacto. Cubrir al paciente con una sábana seca y estéril para impedir la contaminación adicional de las heridas por quemadura y para mantenerle caliente3,9,10,15.

Es necesario determinar los signos vitales y establecer un acceso intravenoso mediante dos catéteres de calibre grande cuando el paciente presenta quemaduras que afectan a más del 15% de su SCT. Según las guías clínicas

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de la ABA, está indicada la sueroterapia de reanimación en cualquier paciente con quemaduras no superficiales que cubren más del 15% de su SCT1,16. Cuando hay quemaduras en las extremidades, se deben mantener elevadas por encima del nivel del corazón con objeto de disminuir el edema.

También está indicada la analgesia por vía intravenosa, según lo prescrito, y se debe evaluar su eficacia con frecuencia utilizando para ello una escala de valoración de la intensidad del dolor que sea válida y fiable.

Historia del traumatismo Tras la evaluación focalizada inicial y la estabilización del paciente, la enfermera debe obtener la historia de los acontecimientos al tiempo que lleva a cabo una exploración física detallada. Las prioridades principales son la determinación de la posibilidad de una lesión por inhalación, la presencia de lesiones o traumatismos concomitantes, y la posible presencia de otras enfermedades o problemas preexistentes que puedan influir en la exploración física o en la evolución del paciente. Un método sencillo para conseguir este objetivo es el correspondiente al mnemónico SAMPLE: signos y síntomas (Signs and symptoms), alergias (Allergies), medicamentos y sustancias actuales (current Medications), incluidos las drogas y el alcohol, antecedentes pertinentes (Pertinent history), último consumo por vía oral (Last oral intake) y acontecimientos que han dado lugar a la lesión (Events leading up to the injury)17.

Tras determinar la extensión y la profundidad de la quemadura, la enfermera debe conseguir la respuesta a las siguientes preguntas:

t ¿Cuál es el síntoma principal del paciente (p. ej., disnea, dolor)? t ¿Se produjo la quemadura en un espacio cerrado? t ¿Participaron en la quemadura productos explosivos o productos químicos? t ¿Cuál fue el origen del elemento que causó la quemadura (p. ej., un líquido, un metal o productos químicos)? t ¿Cuál es la situación del paciente respecto a la vacunación frente al tétanos?10.

Fases en el tratamiento de las quemaduras El tratamiento de los pacientes que presentan lesiones por quemadura se lleva a cabo en tres fases: urgente (reanimación), aguda (curación de las heridas) y

Interpretación de la escala AVPU La escala AVPU puede utilizarse para determinar el nivel de conocimiento que presenta el paciente.

Alerta (Alert): el paciente se mantiene alerta y despierto, y responde a la voz, al tiempo que se mantiene orientado respecto al tiempo, el espacio y las personas.

Verbal (Verbal): el paciente abre los ojos frente a los estímulos verbales, aunque no muestra una orientación completa respecto al tiempo, el espacio y las personas.

Dolor (Painful): el paciente responde a los estímulos dolorosos como la compresión de los lechos ungueales o el frotamiento del esternón, pero no responde a los estímulos verbales.

Falta de respuesta (Unresponsive): el paciente no responde a los estímulos verbales ni a los estímulos dolorosos.

Fuente: http://www.ahrq.gov/research/esi/esi2.htm

rehabilitación (reconstitución)9. La evaluación y el tratamiento de los problemas específicos tienen lugar de manera solapada y puedan abarcar dos o tres de estas fases.

Por ejemplo, la rehabilitación se inicia al día siguiente de la quemadura, aunque la fase formal de rehabilitación comienza cuando las heridas por quemaduras ya muestran una curación casi completa15.

Sueroterapia de reanimación La reanimación mediante sueroterapia se inicia lo antes posible en los pacientes en los que las quemaduras cubren más del 15% de su SCT; en caso contrario, el paciente puede experimentar un shock hipovolémico6. La enfermera coloca un catéter urinario permanente para vigilar estrechamente la eliminación de orina.

La reanimación mediante sueroterapia suele llevarse a cabo con uso de una solución cristaloide isotónica como la solución de Ringer lactato; el lactato tiene utilidad para tamponar la acidosis metabólica que aparece con frecuencia en las situaciones de hipoperfusión y de shock por quemadura6. Existen varias fórmulas para la reanimación mediante sueroterapia (p. ej., la fórmula de Parkland) y habitualmente es el traumatólogo quien toma una decisión en este sentido. Todas las fórmulas están fundamentadas en la SCT quemada, en el peso corporal del paciente en kilogramos (kg) y en la edad del paciente.

La mitad del volumen de líquido prescrito se administra durante las primeras 8 h desde la quemadura y el resto a lo largo de las 16 h siguientes. La ABA recomienda ajustar la dosis de la sueroterapia para mantener una eliminación de orina de 30-50 ml/h en los

adultos y de 1 ml/kg de peso corporal/h en los niños que pesan menos de 30 kg6. (En los niños cuyo peso corporal es de 30 kg o más se utiliza la dosis del adulto.) Cuando un paciente ha sufrido una quemadura eléctrica de alto voltaje, el objetivo respecto a la eliminación de orina es de 70-100 ml/h para prevenir la obstrucción tubular renal a consecuencia del pigmento hemo6. La enfermera debe vigilar también el estado mental del paciente, sus signos vitales, la eliminación de orina cada hora y la densidad de la orina; estos parámetros son indicadores muy útiles para valorar la respuesta del paciente frente a la sueroterapia.

Dados los volúmenes masivos de líquidos administrados por vía intravenosa a los pacientes que presentan quemaduras (son frecuentes las tasas de 1.000 ml/h), es imprescindible una vigilancia estrecha del estado hemodinámico para prevenir una sobrecarga hídrica. Los signos y síntomas del «exceso de líquido», es decir, de la sueroterapia de reanimación excesiva en función de lo que predice la fórmula de Parkland, son los siguientes: síndrome compartimental abdominal, síndrome compartimental en las extremidades y síndrome de dificultad respiratoria aguda18,19.

La reanimación mediante sueroterapia tras las primeras 24 h se lleva a cabo con soluciones cristaloides isotónicas y soluciones coloides. Se inicia la administración de soluciones con dextrosa y la reposición de los electrólitos (especialmente del potasio).

La solución de lactato sódico compuesta es isotónica y no incrementa la presión oncótica intravascular. Dado que los pacientes con quemaduras muestran un incremento de la permeabilidad capilar, en la fase inicial de la reanimación mediante sueroterapia Mayo/Junio | Nursing2014 | 35

solamente el 25% de la solución de Ringer Lactato administrada permanece realmente en el espacio intravascular, en lo que es una de las razones de los grandes volúmenes de líquido necesarios para la reposición hídrica6.

Una vez que se ha reducido la permeabilidad capilar (8-12 h después de la lesión por quemadura) pueden administrarse soluciones coloides como la albúmina, con el objetivo de restablecer el volumen intravascular. Al aumentar la presión oncótica en el espacio vascular, los coloides atraen el líquido intersticial hacia el interior de los vasos sanguíneos, un mecanismo que también tiene utilidad para disminuir el edema asociado a las lesiones por quemadura.

Intervenciones en los distintos tipos específicos de quemadura En todos los pacientes es necesaria la vigilancia del nivel de conocimiento, el estado respiratorio, la frecuencia y el ritmo cardíacos, los signos vitales y la saturación de oxígeno. La enfermera debe identificar y tratar las posibles lesiones asociadas, como el traumatismo craneal, el neumotórax o las fracturas. Por otra parte, también tiene que iniciar intervenciones específicas frente a los tipos más habituales de quemadura.

t Quemaduras térmicas. En estos pacientes siempre hay que descartar la posibilidad de lesiones por inhalación. En los adultos que presentan quemaduras con afectación de más del 15% de la SCT se debe iniciar la sueroterapia de reposición según lo prescrito, al tiempo que se coloca un catéter urinario permanente. t Quemaduras químicas. El paciente debe ser evaluado mediante el método ABC antes de que se inicien los procedimientos de descontaminación. En los pacientes que presentan lesiones por inhalación significativas o bien quemaduras circunferenciales de grosor completo en el cuello o en el tórax pueden ser necesarias la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica. Hay que eliminar los productos químicos secos que puedan estar adheridos a la piel del paciente y, después, se utilizan suero salino o agua del grifo para lavar los productos químicos que pueda haber en la propia quemadura. La enfermera debe protegerse a sí misma y también tiene que proteger al resto de las personas respecto a la exposición, y tiene que establecer contacto con el centro de control de tóxicos 36 Nursing2014 | Volumen 31 | Número 3

para obtener más información respecto al producto químico implicado9,15. t Quemaduras eléctricas. Es imprescindible una vigilancia estrecha de los pulsos distales a la quemadura. Dado que muchas lesiones causadas por electricidad afectan a las extremidades, también es necesario descartar la posible aparición de un síndrome compartimental, en función de la localización de las zonas de entrada y salida de la corriente6.

Por otra parte, hay que descartar la aparición de mioglobinemia (la mioglobina liberada por el tejido muscular lesionado y la hemoglobina procedente de los hematíes destruidos). Para evitar la insuficiencia renal secundaria a la obstrucción tubular renal deben administrarse grandes cantidades de líquido con el objetivo de mantener la eliminación de orina en una cifra de 100 ml/h. La enfermera tiene que estar preparada para administrar manitol (un diurético osmótico) por vía intravenosa, así como bicarbonato sódico también por vía intravenosa para alcalinizar la orina6,9,15.

Dado que estos pacientes muestran un riesgo elevado de arritmia, también es necesario iniciar la monitorización cardíaca continuada. Se deben aplicar un collarín cervical o una tabla de estabilización de la columna vertebral y el paciente debe permanecer en la zona en la que sufrió el traumatismo hasta que no se realice un estudio radiológico simple que descarte la existencia de una lesión de la médula espinal; muchas lesiones asociadas a la electricidad se deben al contacto con cables de alto voltaje y en estos episodios es frecuente que el paciente también sufra una caída6. t Quemaduras por inhalación. La enfermera debe determinar la gasometría en sangre arterial y la concentración de la carboxihemoglobina, y también es necesario un estudio radiológico simple sobre el tórax.

Además, debe preparar al paciente para la realización de una broncoscopia o para la intubación endotraqueal, si estuviera indicado.

Intervenciones eficaces A través del conocimiento de los tipos de quemadura y de los métodos de control y tratamiento de las distintas formas de quemadura, las enfermeras pueden implementar de manera inmediata intervenciones eficaces al tiempo que toman

las disposiciones necesarias para el traslado del paciente a un centro de quemados. ■ BIBLIOGRAFÍA 1. American Burn Association. Burn Incidence and Treatment in the United States: 2012 Fact Sheet. http:// ameriburn.org/resources_factsheet.php 2. TOMA Foundation for Burned Children. http://www. fondtomafound.org/english/index.htm 3. Silvestri LA. Comprehensive Review for the NCLEX-RN Examination. 5th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2011.

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Alicia L. Culleiton y Lynn M. Simko son profesoras clínicas en la Duquesne University’s School of Nursing, en Pittsburgh, Pa. Las autoras y los editores declaran que no existen conflictos de interés económicos relacionados con este artículo.