03 Adolescencias
Presentación En esta clase les proponemos hacer un recorrido por algunas definiciones y marcos conceptuales mostrando la amplitud de ciencias y perspectivas que definen diversas formas de ser adolescente, y el dinamismo que presentan estas elaboraciones. Además aportaremos una visión crítica respecto de la forma de concebir dichas formas de ser adolescente y los posicionamientos de las personas adultas. Por otro lado, continuaremos el planteo de la clase anterior donde se presentó a las y los adolescentes como sujetos de derechos. En ese marco desarrollaremos cómo se entiende su salud integral para lograr mejorarla, y nos detendremos en la temática del embarazo en la adolescencia.
Introducción
Les pedimos que miren con atención las siguientes imágenes: las personas que aparecen ¿son todas adolescentes? Las situaciones que se muestran, ¿son representativas de este período? Al pensar en las trayectorias de vida ¿cómo imaginan que son? ¿Encuentran similitudes entre ellas? ¿Qué aspectos se podrían modificar? Además de la categoría generacional, ¿cuáles otras nos sirven para analizar sus trayectorias? ¿género? ¿socio cultural? ¿etnia?...
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El concepto de adolescencia es relativamente moderno y se considera que uno de los pioneros en su introducción ─como definición de un período de la vida─ fue Stanley Hallen 1904. Tradicionalmente definimos a la adolescencia como la época de la vida en la que tiene lugar el empuje de crecimiento puberal y el desarrollo de las características sexuales, la adquisición de nuevas habilidades sociales, cognitivas y emocionales y el fortalecimiento de la autoestima, autonomía, valores e identidad (Pasqualini, 2010). Cotidianamente escuchamos o utilizamos expresiones tales como “la adolescencia es una edad de riesgo”, “la adolescencia pasa, es una transición entre la niñez y la adultez”, o “durante la adolescencia los problemas son solamente sexuales”. Estas expresiones parten de preconceptos y representaciones que las personas adultas tienen de las y los adolescentes y no necesariamente se condicen con sus realidades. Asimismo, el concepto suele confundirse con “adolecer”, que significa tener alguna carencia, dolencia o enfermedad, o con otras ideas negativas vinculadas a dificultades o sufrimiento. De este modo, en esta clase queremos distanciarnos de estas nociones comunes que suelen estar cargadas de prejuicios o concepciones alejadas de la vida de los y las adolescentes y ofrecerles algunas definiciones y consideraciones en torno a la adolescencia. La OMS la define como el Curso del Plan Nacional de Prevención del Embarazo no intencional en la Adolescencia (ENIA)
“período de crecimiento y desarrollo humano que se produce después de la niñez y antes de la edad adulta, entre los 10 y los 19 años”.
Para el Comité de los Derechos del Niño de Naciones Unidas, “la adolescencia es una etapa del desarrollo humano única y decisiva, caracterizada por un desarrollo cerebral y un crecimiento físico rápidos, un aumento de la capacidad cognitiva, el inicio de la pubertad y de la conciencia sexual, y la aparición de nuevas habilidades, capacidades y aptitudes. Los adolescentes experimentan un aumento de las expectativas en torno a su papel en la sociedad y entablan relaciones más significativas con sus pares a medida que pasan de una situación de dependencia a otra de mayor autonomía”. Observación General Nº 20. 2016
Según Dina Krauskopf (2010: 27) es un “período crucial del ciclo vital en que los individuos toman una nueva dirección en su desarrollo, alcanzan su madurez sexual, se apoyan en los recursos psicológicos y sociales que obtuvieron en su crecimiento previo, y asumen para sí las funciones que les permiten elaborar su identidad y plantearse un proyecto de vida propio”. Pasqualini, Diana. (2010). Salud y bienestar de adolescentes y jóvenes: Una mirada integral. OPS/ OMS Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.
El hecho de que existan diversas definiciones posibles de adolescencia, desde distintas disciplinas, sumado al devenir de la historia, los hechos políticos, la cultura, el lugar donde se desarrollan las chicas y chicos, hace que puedan definirse al mismo tiempo “distintas vivencias adolescentes” presentes en las fotos con las que empezamos este apartado.
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Salud Integral y adolescencias Nos interesa aquí poner en diálogo una serie de consideraciones que abren la posibilidad de cuestionar la existencia de “la adolescencia”, en singular, para dar lugar a pensar en términos de una multiplicidad de formas de ser adolescente, es decir, de “adolescencias”. En efecto, “Si el uso del plural tiene un sentido en el contexto de los temas que estamos abordando, es el de discutir las identidades estáticas, esenciales, definidas en torno a supuestos atributos naturales que portan los sujetos y la consecuente apelación a respetarlas o a corregirlas” (Kantor, 2008, p.24). Para cuestionar las definiciones homogeneizantes de la adolescencia, diversas/os autores toman como variable de análisis la multiplicidad de realidades socioeconómicas de las y los adolescentes a lo largo del país. Para Alicia Stolkiner (2013) es “imposible hablar de ´la adolescencia’ en una sociedad cuya segmentación y fragmentación ha generado notables diferencias en las formas de vivir y resolver la cotidianeidad, en el cuidado de los cuerpos y en el acceso a los recursos materiales y simbólicos” (p.6). Según el documento Situación de Salud de los y las adolescentes en la Argentina (2016), elaborado por el PNSIA (Programa Nacional de Salud Integral en la Adolescencia) si comparamos la situación de los y las adolescentes con el resto de la población según los datos aportados por el Censo Nacional del año 2010, observaremos que presentan desventajas en términos de incidencia de la pobreza (tabla 3 y gráfico 7 del documento Situación de las y los Adolescentes en la Argentina). Además, ésta varía entre las provincias de nuestro país: “Las situaciones más desfavorables se registran en el norte del país: en Santiago del Estero, Chaco y Formosa, alrededor de 1 de cada 4 adolescentes vive con NBI” (Ministerio de Salud, PNSIA,
2016, p. 17).
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Por su parte, tanto Débora Kantor como Gabriela Diker rescatan esta dimensión en sus trabajos: “El plural (adolescencias, juventudes) viene a denunciar, entonces, entre otras cosas, que no hay expresión singular capaz de albergar semejante desigualdad. Y que las diferencias aluden, más que a la diversidad cultural, a la magnitud de la injusticia y a la profundidad de sus marcas” (Kantor, 2008, p.24). Para Diker (2003) la utilización del término “adolescencias” permite confrontar con la idea de existencia de un sujeto natural, de identidades fijas y homogéneas que implican la nominación en singular, “la adolescencia”. Asimismo, la afirmación de la (supuesta) naturaleza adolescente supone una normatividad que delimita un “deber ser”, y da sustento al modo en que se clasifica y califica a los sujetos. “En esta perspectiva, lo normal es la norma impuesta, la norma impuesta deviene prescripción y, consecuentemente, todo aquello que no se ajusta a la norma implica un desvío (a corregir)” (Kantor, 2008, p.24).
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Por eso, consideramos que para poder realizar abordajes integrales, tanto desde el sistema de salud como desde el ámbito educativo y desde los organismos de protección y promoción de derechos de NNyA, es fundamental acercarnos a ellas/os desde un marco que contemple la diversidad de clase social, étnica, funcional, cognitiva, idiomática, religiosa, ideológica, y la diversidad sexual, de expresión e identidad de género1, sobre la que ahora nos detendremos en su articulación con el abordaje integral en salud. Para esto tomaremos como referencia bibliográfica al material producido por el PNSIA Salud y Adolescencias LGTBI. Revisar la propia práctica en cuanto a la diversidad sexo-genérica “implica repensar nuestras experiencias en la atención en la salud, identificar de forma crítica cuál es nuestra percepción de la ‘normalidad´ y cómo esta puede invisibilizar una parte vital de la identidad y de las prácticas de las y los adolescentes. Y, sobre todo, reconocer que la forma en la que el ‘otro´ se construye y las prácticas que lleva a cabo son tan legítimas como las propias” (Ministerio de Salud de la Nación, PNSIA, 2017, p.12), esta afirmación vale tanto para equipos de salud como para cualquier otro actor que trabaje con adolescentes, docentes, jueces, equipos pertenecientes a organismos de protección de derechos de NNyA, etcétera. Como sabemos, determinadas prácticas sexuales e identidades de género “gozan de mayor legitimidad en cierto contexto social, cultural y/o político y terminan constituyéndose como ’normales’, mientras otras se estigmatizan” (p.13), y esta es una de las principales vulnerabilidades a la que se encuentran expuestos los y las adolescentes LGBTI (Lesbianas, Gays, Bisexuales, Trans, Intersex). Es necesario remarcar que el hecho de ser adolescente LGBTI no conduce necesariamente a una experiencia individual o social negativa, sino que es cómo son percibidas/os, nombradas/os y tratadas/os por su contexto lo que conduce a su estigmatización. Es justamente en contextos de vida estigmatizantes que “la identidad de género [y sexual] con la que nos autopercibimos no siempre puede ser expresada en el contexto en el que vivimos. No poder ser abiertamente quienes somos puede repercutir significativamente en nuestra salud física y psíquica”(Ministerio de Salud de la Nación, 2017, p.16).Por este motivo cuando intervenimos con adolescentes desde diferentes
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Para profundizar en éstos conceptos dirigirse a clase “Género y Sexualidades”, del presente Curso Virtual.
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dispositivos debemos evitar todo prejuzgamiento, y preocuparnos por cómo construir vínculos de confianza con ellos/as “que les permita compartir sus inquietudes, dudas, incluso sus secretos, para lograr intervenciones de mayor calidad” (Ministerio de Salud de la Nación, 2017, p.16) que garanticen el acceso a la salud integral y colaboren con la restitución de derechos vulnerados. En el caso de que nuestro posicionamiento sea otro, podríamos convertirnos en barreras de acceso a la salud para las adolescencias LGBTI23.
Concepción de sujeto, posicionamiento adulto e intervenciones
Historietas extraídas de “Experiencias para armar”. Manual para talleres en salud sexual y salud reproductiva, efectuado en abril de 2015, disponible en https://www.argentina.gob.ar/salud (Banco de recursos para equipos de Salud// Tema: salud sexual). 2 3
Ver: http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/195000-199999/197860/norma.htm Ver: http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000001080cnt-salud-adol-lgbti.pdf
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En este apartado nos proponemos poner de manifiesto los vínculos existentes entre las categorías y designaciones que otorgamos a las y los adolescentes y los efectos que estas generan en nuestras intervenciones, a los fines de tender a prácticas respetuosas de sus derechos, deseos y singularidades. Partimos de considerar que ninguna nominación, ninguna forma de otorgar sentido al otro, ya sea acerca de su salud, conductas, contexto de vida, etc., es neutral, puesto que genera efectos sobre las personas. Y es en nuestras prácticas e intercambios cotidianos con las y los adolescentes que debemos estar especialmente advertidas/os, puesto que “Si la categorización social se realiza en términos estigmatizadores, probablemente los sujetos llevarán esa marca en forma persistente; como huella del discurso y de las prácticas institucionales y profesionales en las que este se corporiza” (Acevedo, Andrada, López, 2010, p. 4). De este modo, siguiendo a Acevedo, Andrada, López (2010), les proponemos detenernos en las siguientes preguntas:
¿Cómo conceptualizamos a los sujetos de nuestra intervención [las y los adolescentes]4? ¿Qué concepciones de sujetos prevalecen o imperan en el campo profesional? ¿Cómo inciden dichas conceptualizaciones en la indagación e intervención? (Acevedo, Andrada, López, 2010: 4)
Las preguntas que enunciamos arriba son fundamentales porque nos otorgan pistas acerca de hacia dónde se orientará nuestro recorte respecto de la situación que el/la adolescente presenta, qué sesgos tendrán nuestras intervenciones y qué prejuicios portamos respecto de la situación de ese/esa adolescente en particular. “Durante la práctica profesional se ponen en juego nuestras construcciones de la ‘normalidad’ y la ‘anormalidad’, y los prejuicios que arrastramos afectan nuestras intervenciones”(Ministerio de Salud de la Nación, 2017,p. 11). 4
El agregado entre corchetes es nuestro.
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Proponemos algunas frases que solemos escuchar a modo de ejemplo: “No saben lo que quieren”. “Todavía no tienen edad para decidir”. “No se enferman nunca”. “Solo se preocupan por el sexo”. “Son irresponsables”. Solemos escuchar estas frases, y otras del estilo, tanto en ámbitos laborales con adolescentes como en situaciones de nuestra vida personal, dichas en nuestro entorno o por nosotros/as mismos/as. Lejos de apuntar a un juicio moral sobre quienes las dicen/decimos, analizaremos las lógicas que las componen para desarticularlas y dar lugar a prácticas que fortalezcan la toma de decisiones autónomas por parte de los y las adolescentes, y sean respetuosas. En estas frases podemos identificar visiones de mundo teñidas por el adultocentrismo. El cual “designa en nuestras sociedades una relación asimétrica y tensional de poder entre los adultos (+) y los jóvenes (-) [...] Esta visión del mundo está montada sobre un universo simbólico y un orden de valores propio de la concepción patriarcal” (Krauskopf, 1998, p. 124;Arévalo, 1996, pp. 44-46). Históricamente los niños, niñas y adolescentes han sido objeto sobre los que el adulto ejercía su tutela, encontrándose en una posición subalterna respecto del adulto. La categoría de adultocentrismo pone de manifiesto que en nuestra sociedad, las relaciones entre los diferentes grupos de edad se encuentran atravesadas por inequidades en la distribución del poder. “Los adultos gozan de privilegios por el sólo hecho de ser adultos, porque la sociedad y su cultura así lo han definido”(Unicef Chile, 2013, p. 18). El adulto aparece como modelo ideal y acabado de persona al que el/la adolescente tiende en su desarrollo, esta mirada fuertemente arraigada en el sentido común vacía a la adolescencia de contenido e importancia como etapa vital. “El reduccionismo del paradigma de etapa preparatoria surge como una postergación de los derechos de los niños y jóvenes, al considerarlos carentes de madurez social e inexpertos. Implícitamente se les niega el reconocimiento como sujetos sociales” (Krauskpof, 1998, p. 121). Concebir a la adolescencia como un momento de paso hacia la adultez, opera como un obstáculo en el ejercicio de los derechos de los/las adolescentes. Por el contrario, reconocerlos/las como sujetos plenos de derecho, tal como establece nuestro marco normativo, obliga a los adultos que trabajamos con ellos a abandonar todo posicionamiento Curso del Plan Nacional de Prevención del Embarazo no intencional en la Adolescencia (ENIA)
marcado por el adultocentrismo, especialmente los prejuicios; respetando y fortaleciendo su autonomía; cuestionándonos preconceptos acerca de lo que pueden y no pueden hacer; y a ofrecernos como apoyo para que puedan por ellos mismos transitar experiencias significativas para su vida actual y futura.
“(...) los adultos debemos confiar en sus capacidades y aprender con ellos a transitar este nuevo camino; los NNA, por su parte, deben aprender a tomar decisiones, tener conductas coherentes con sus ideas, comprometerse y hacerse responsables de sus actos, pero, claro está, con la compresión y guía de los adultos”. Unicef Chile. Año 2013, p. 9.
Con relación a esto, parafraseando a Débora Kantor (2008, p. 66), entendemos que el lugar del adulto no está dado primordialmente por la edad que porta este, por el diferencial de edad con el/la adolescente, sino por su posicionamiento, por el modo en que se sostiene vínculos con cada adolescente, cómo lo concibe, qué capacidades y potencialidades le supone, qué límites propios en relación a su saber/hacer asume en tanto persona adulta, entre muchas consideraciones más. Por otro lado, dicho posicionamiento no se pone en juego únicamente en la puesta de límites restrictivos, en los “esto no se puede hacer”, “no tenés edad suficiente”, en las diferentes instancias de prohibición que encarnamos los adultos; sino también, y con la misma fuerza, en los actos de acompañar procesos subjetivos, de habilitar la exploración de experiencias novedosas que cada adolescente transita para crecer y madurar, de generar espacios de encuentro intergeneracionales que se constituyan como experiencias fundantes para los y las adolescentes. Diversos autores analizan y conceptualizan los cambios que ha sufrido la autoridad adulta frente a niños, niñas y adolescentes, al tiempo que aportan herramientas para construir otras nuevas. “La asimetría radical del adulto y el monopolio de la autoridad por parte de padres y maestros, aquello que demandaba y sostenía ciertos modos de ser adultos frente a niños, adolescentes y jóvenes, se encuentran puestos en jaque (...)” (Kantor, 2008). La puesta en jaque está dada por la pérdida del monopolio de certezas, de verdades incuestionables en manos de los/las adultos (docentes, madres
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y padres, médicas/os, etc.), y de su de su capacidad y credibilidad para transmitirlas a niñas/os y adolescentes. Ante ésta situación, propia de nuestra época, debemos optar entre dos caminos bien diferentes, uno restitutivo, que busca recuperar el “paraíso perdido” de la autoridad incuestionada de los adultos apelando a modelos de autoridad del pasado, o bien tender a una nueva configuración que procure redefinir posiciones y legitimidades en el vínculo entre adultos y adolescentes. Una nueva configuración de los vínculos entre adultos y adolescentes no puede ser pensada y encarada sin considerar las responsabilidades del adulto frente a cada adolescente. Es justamente a partir de la responsabilidad que se podrán “crear nuevos marcos para pensar el vínculo con adolescentes y jóvenes” (Kantor, 2008, p.70). El adulto como quien ofrece mojones, señales que, al tiempo que orientan a los y las adolescentes en el tránsito por diversas experiencias de vida, operan a modo de límite, de contención que ofrece protección y resguardo a experiencias que pudieran afectar negativamente su desarrollo. La concepción de las y los adolescentes como sujetos de derechos es central en la consideración de la responsabilidad adulta, ya que son los adultos, entendiendo a las familias; los referentes comunitarios; las diferentes las instituciones del Estado (por ej. de salud y de educación) quienes tienen la obligación de asegurar el cumplimiento efectivo de sus derechos.
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Adolescentes, sujetos de derechos Nos preguntamos: ¿Cómo acercarnos a las y los adolescentes?, ¿cómo acompañarlos/as respetándolos en su autonomía?, ¿cómo propiciar encuentros y espacios respetuosos para el ejercicio de sus derechos? Podemos aproximarnos a una respuesta conociendo el marco normativo. Retomando lo que analizamos en la clase anterior, las categorías de niñez y de adolescencias son relativamente recientes, como así también la legislación específica y las prácticas desde la perspectiva de la protección integral que los concibe como sujetos de derechos. Es importante considerar que existe en la legislación diversas concepciones sobre niñez y adolescencia que se complementan y que en ocasiones pueden entrar en tensión. La Ley 26.061 de Protección Integral de derechos de NNyA, tomando el espíritu de la CDN, utiliza un criterio cronológico para categorizar a las personas entre 0 y 18 años como “niño/a”. La OMS y otras organizaciones internacionales definen como “adolescentes” a las personas entre 10 y 19 años. Por su parte, la Asamblea General de las Naciones Unidas considera “jóvenes” a todos los sujetos entre los 15 y 24 años de edad. El Código Civil y Comercial explicita que las personas entre los 13 y los 18 años son adolescentes. Como se mencionó, el marco normativo argentino reconoce que los niños, niñas y adolescentes son sujetos plenos de derechos, es decir que tienen los mismos derechos que todas las personas. El derecho a la salud de niños, niñas y adolescentes se encuentra reconocido en la Convención de los Derechos del Niño de rango constitucional, el Código Civil y en distintas leyes nacionales como la Ley 26.061,de Protección Integral de niñas, niños y adolescentes, y la Ley 26.529,de Derechos del paciente, historia clínica y consentimiento informado. Los NNyA tienen derecho a “disfrutar del más alto nivel de salud posible” y se debe garantizar su salud integral. La misma incluye el bienestar físico, mental y social y su relación con el desarrollo educativo y la participación en actividades comunitarias, lo cual la vincula con otros derechos como a la educación, el acceso a la información y a la participación, que aseguran el completo bienestar de las personas.
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Dichos derechos no pueden ser ejercido por nadie más que por la misma persona, es decir, por cada niño, niña y adolescente. Esto significa que son ellos/as quienes deciden, ya que se trata de derechos que no admiten representación y se presume que todas las personas, tengan la edad que tengan, son capaces de decidir por sí mismas.
¿Los adolescentes¿pueden tomar decisiones sobre su salud? ¿Pueden solicitar y recibir asesoramiento solos? ¿Pueden decidir sobre tratamientos, realizar estudios, recibir resultados? La respuesta es: Sí. Miradas sobre la adolescencia hoy. Reflexiones desde una perspectiva integral. (2017). Editorial Fundación Garrahan.
En efecto, la autonomía progresiva, trabajada en la clase anterior, es uno de los principios que rige el efectivo cumplimiento de los derechos de los niños, niñas y adolescentes, también incluida en nuestro marco normativo. Ejercer la autonomía significa poder tomar decisiones propias sin intervenciones de otros. La autonomía es una de muchas habilidades que comienza a desarrollarse durante la infancia y continúa durante la adolescencia. No necesariamente guarda relación con la edad, pero sí con distintas características individuales y el contexto (familia, educación, cultura, etc.). Por eso cada persona desarrolla esta habilidad de manera diferente. Para poder tomar estas decisiones es necesario que a las y los adolescentes se les ofrezca información de forma completa, de manera que pueda comprenderla y que tengan libertad para poder evaluar las opciones. En este sentido, el Comité de los Derechos del niño, en su Observación Nº 7, la conceptualiza como “procesos de maduración y de aprendizaje por medio de los cuales los niños adquieren progresivamente conocimientos, competencias y comprensión, en particular comprensión de sus derechos, y sobre cómo dichos derechos pueden materializarse mejor”. Así entendida, la autonomía se constituye en un articulador entre las habilidades, competencias y conocimientos y el
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ejercicio progresivo de sus derechos. “Es por ello que el acompañamiento de las familias (en su enorme diversidad), la comunidad (compuesta por referentes de confianza de los/as adolescentes como amigas/os, vecinas/os, parientes, etc.) y el Estado debe adecuarse a las necesidades, capacidades y deseos de cada adolescente” (Ministerio de Salud, PNSIA, 2015). De este modo, ya sea en el marco de la consulta médica, de la asesoría en salud integral en las escuelas, y de todos aquellos espacios de los que formen parte, debemos reconocer el derecho a la participación activa de los NNyA, a expresar sus opiniones y a ser escuchados (ya desarrollado en el capítulo anterior). Un límite de edad no puede obstaculizar o restringir la capacidad de niños, niñas y adolescentes de tomar decisiones. A medida que los niños van desarrollando la autonomía aumenta su capacidad de asumir responsabilidades respecto a sus derechos y al mismo tiempo va disminuyendo la necesidad de orientación y dirección de sus padres. Por su parte, el derecho a la privacidad garantiza que solo las personas autorizadas por los niños, niñas y adolescentes estén presentes en los espacios de atención o asesoramiento. En caso de ser necesario acompañamiento se le debe preguntar si tiene alguna persona de confianza que pueda ser convocada. Este derecho está relacionado al derecho de mantener la confidencialidad sobre la información relacionada con el estado de salud o cualquier otra situación que surja en estos espacios. Los profesionales de la salud tienen la obligación de guardar secreto médico. (Códigos de ética, Ley Nacional de ejercicio de la medicina y odontología y Código Penal). Con relación al derecho a la salud, es útil tener presente el siguiente esquema recordando que las edades son indicativas y que se deben hacer las excepciones necesarias si el caso lo amerita:
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Este material fue realizado en conjunto entre la Dra. Nelly Minyersky, la Dra. Lily Flah, la Sociedad Argentina de Ginecología Infanto Juvenil, el Programa Nacional de Salud Integral en la Adolescencia y el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable. Disponible en: http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000001140cntfolletoderechos_nnya_final_baja.pdf
Salud Integral
“La salud no es solo un concepto médico, sino también social y cultural. Incluye tener en cuenta aspectos de la estructura económica social, de la cultura y de las condiciones de vida de los adolescentes, y el derecho de que accedan al sistema de salud en forma autónoma, sin obligación de acompañamiento de un adulto y en el marco del respeto de la confidencialidad”. Comunicación, infancia y adolescencia. Guía para periodistas. Salud adolescente. UNICEF 2017.
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Desde que Naciones Unidas impulsó el paradigma actual con foco en los derechos humanos, los Estados son responsables de trabajar para proteger y cumplir estos derechos. Es por eso que deben incluir en sus marcos normativos las herramientas necesarias para garantizar su cumplimiento. En Argentina esto sucede desde la reforma de la Constitución en 1994, que incluye con carácter constitucional los Tratados Internacionales de Derechos Humanos en su cuerpo. Por definición, los derechos son universales, indivisibles, imprescriptibles y están interrelacionados (son interdependientes e integrales). Los Estados deben desarrollar políticas que garanticen según las condiciones y cultura de cada país, el cumplimiento de la máxima posibilidad de derechos. Es decir se debe garantizar el cumplimiento de derechos como el acceso a la educación, respeto por la identidad, derechos a la información y a la participación activa, entre otros, sin los cuales se entiende, es imposible desarrollarse saludablemente. Esto explica por qué el trabajo intersectorial (macro) y la interdisciplina (micro) son necesarios para lograr llevar adelante las distintas políticas que se propongan para tal fin. La perspectiva de curso de vida, brinda la posibilidad de entender a los individuos y comunidades como un todo y a su vida y salud como un trayecto continuo, indivisible en etapas, donde lo que sucede en un momento se ve afectado por lo que sucedió antes y al mismo tiempo dejará huellas para el futuro. Este enfoque permite entender cómo interactúan múltiples determinantes, afectando o no la salud de las personas a lo largo la vida. Por otro lado, este modelo permite abandonar la idea imprecisa que considera a la adolescencia como un período de transición. De esta manera los eventos históricos y los cambios económicos, demográficos, sociales y culturales moldean las vidas individuales y de los grupos.
“La adolescencia es una etapa de la vida caracterizada por crecientes oportunidades, capacidades, aspiraciones, energía y creatividad, pero también por un alto grado de vulnerabilidad. Los adolescentes son agentes de cambio, y un activo y un recurso fundamentales con potencial para contribuir positivamente a sus familias, comunidades y países”.
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Observación General N° 20, 2016
Entendiendo a la salud como un concepto dinámico en el que intervienen múltiples variables, denominadas “determinantes sociales de la salud”, es necesario mantener un enfoque integral para acompañar el desarrollo de los y las adolescentes. “Los determinantes sociales de la salud, son las condiciones bajo las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen” (Comisión de los Determinantes Sociales de la Salud, OMS, 2008). En 1974, Marc Lalonde publicó un informe que fue punto de partida para una serie de modelos que toman a los determinantes sociales como ejes claves. De manera muy resumida plantea que la salud de una comunidad, de un grupo, incluso de un individuo, se ve influida o definida por 4 grandes grupos de determinantes: ● los estilos de vida y las conductas de los individuos (ejemplos: alimentación poco saludable, conducir moto sin casco); ● la biología (ejemplo: enfermedades genéticas); ● el medio ambiente (ejemplos: cloacas, agua potable); ● el sistema de salud.
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¿Qué situación se plantea en la foto? ¿Pueden identificar en sus actividades otras situaciones que vulneren el acceso a la salud? Foto tomada del material “Experiencias para armar”, del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable. Disponible en: http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000546cntManual_experiencias_para_armar_baja.pdf
En referencia al sistema de salud, para garantizar la salud de manera integral, se debe brindar servicios que cumplan con las siguientes características: ➔ Estar disponibles en número, ➔ Ser accesibles, al alcance de todas las personas, sin exclusiones (accesibilidad física,
económica y a la información.); ➔ Ser aceptables, siguiendo principios éticos y siendo respetuosos de la cultura local, ➔ Ser de calidad.
(Para mayor información consultar: Evaluación de calidad. Una guía para la evaluación de los servicios de salud amigables para adolescentes. Ministerio de salud de la Nación, PNSIA, 2011). En líneas generales, a los determinantes de la salud se los clasifica como factores predisponentes, precipitantes o perpetuadores de situaciones o patologías. Así como también se consideran factores protectores a aquellos que previenen la aparición de patologías o situaciones complejas. Un abordaje integral de la salud y el desarrollo de los y las adolescentes, contemplará la biología y también la situación psicosocial, sus costumbres y hábitos, el espacio físico y cultural donde vive, la relación con su familia, pares y otros integrantes de la comunidad, y requerirá “un equilibrio entre las acciones destinadas a estimular el crecimiento y desarrollo y aquellas destinadas a prevenir o responder a determinados problemas” con actividades de prevención y promoción.
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“La atención de salud del adolescente debe promover su integración como persona, y por eso no sólo deberá ser integral sino también integradora”. (SIA CLAP)
Algunos datos Actualmente en la Argentina hay 42 millones de habitantes y de ellos, alrededor de 7 millones son adolescentes entre 10 y 19 años, lo que representa el 17 % del total de la población (con variaciones regionales). Algunos datos representativos de este grupo para tener en cuenta: ● El 45% de los jóvenes no cuenta con cobertura explícita de salud, es decir sólo cuenta con el sistema público de salud. ● El 88% de los jóvenes entre 15 y 17 años se encuentra escolarizado. ● La tasa de fecundidad adolescente es 33,7/1000, y dentro de esto, la tasa de fecundidad temprana (de 10 a 14 años) es 1,8 y la tardía (de 15 a 19 años) es 65,1. ● El 67,5% de los embarazos en la adolescencia no son planificados. ● La tasa de maternidad materna adolescente es 3,3/10000. ● La Tasa de mortalidad adolescente es 5,4/1000. De estas muertes el 62% tienen relación con accidentes, suicidios y homicidios, y de éstas ¾ partes corresponden a varones.
(Para ahondar en estos datos consultar: Ministerio de Salud, PNSIA, 2016. Situación de salud de los y las adolescentes en la Argentina).
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Embarazo en la adolescencia Quisiéramos detenernos ahora en el fenómeno del embarazo en la adolescencia. Comencemos por algunas estadísticas básicas: en Argentina, el 15% de los nacimientos que se produjeron en el año 2015 correspondió a niñas y adolescentes menores de 20 años. Este porcentaje es significativo por diversos motivos, pero especialmente cuando observamos la magnitud del embarazo no intencional: casi 7 de cada 10 adolescentes entre 10 y 19 años que tuvo un hijo en 2015 manifestó no haber buscado ese embarazo (SIP, 2015). Por otra parte: En el 2016 nacieron en Argentina 728035 nacidos vivos. De los cuales: ● el 0.3 % (2.419) corresponde al porcentaje de nacidos vivos de madresmenores de 15 años (de edad conocida). ● el 13.3 % (96.905) es el porcentaje de nacidos vivos de madres entre 15 y 19 años (de edad conocida). (Fuente: DEIS 2016) Esta subdivisión etaria en franjas de 10 a 14 y de 15 a 19 años es importante por los siguientes motivos: ● A menor edad, mayores son los riesgos en materia de salud para la persona gestante: “Los riesgos biomédicos relacionados con el embarazo y el parto son mayores en las niñas y adolescentes más jóvenes que tienen peores resultados maternos y neonatales comparadas con mujeres de mayor edad (muerte materna, infecciones, eclampsia, fístula obstétrica, parto prematuro y mortalidad neonatal). El riesgo de muerte materna en menores de 15 años en países de ingresos bajos y medios es dos veces mayor al de las mujeres mayores”. (Fuente: Resumen ejecutivo del estudio Niñas y adolescentes menores de 15 años embarazadas. Ministerio de Salud, PNSIA, p. 10)
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● Además, tal como confirman estudios recientes sobre embarazo en niñas y adolescentes, “a menor edad de la adolescente, mayor es la probabilidad de que el embarazo sea producto de abuso sexual5, relaciones forzadas, o explotación sexual”. Esto toma mayor relevancia si tomamos en cuenta que en Argentina cada año cerca de 3.000 niñas menores de 15 años se convierten en madres.
“obligar a una niña/adolescente que no ha terminado de crecer a llevar a término un embarazo forzado o no deseado es una violación de sus derechos humanos equivalente a tortura o trato cruel, inhumano y degradante, según el caso, en los términos de la Convención de la Tortura y otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes y del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos”. Ministerio de Salud, PNSIA, pp. 12-13
Y sin embargo, esto es lo que sucede al negar la interrupción del embarazo a niñas y adolescentes, comenzando por no brindarle el derecho a la información oportuna sobre ILE (Interrupción Legal del Embarazo), hasta anteponer trabas de cualquier orden para su práctica efectiva cuando la niña o adolescente lo solicitan ─sean estas de orden moral, burocrá co y/o producto del desconocimiento de la normativa nacional vigente─. Tengamos presente que las niñas y adolescentes pueden acceder a una ILE a partir del causal salud ─principalmente si nos ubicamos en la perspectiva de salud integral sostenida para la población adolescente desde el Ministerio de salud de la Nación─ y, según el caso (especialmente en menores de 13 años) puede superponerse el
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La temática de abuso sexual se desarrollará en el Módulo 4 del presente curso.
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causal violación, ambos estipulados en el artículo 86 del Código Penal de la Nación 6 y en el Fallo F.,A.L de la Corte Suprema de Justicia de la Nación7. Estos aspectos se profundizaran en la clase 10. Por otra parte, tenemos que contemplar el vínculo de esta temática con la inclusión de niñas, adolescentes y personas gestantes en el sistema educativo “la maternidad en la adolescencia es más frecuente entre las jóvenes de sectores vulnerados y las que tienen un menor nivel educativo. Según datos de la encuesta sobre condiciones de vida, niñez y adolescencia (ECOVNA) 2013, casi ¼ de las madres adolescentes no llegó a completar la escuela primaria, mientras que entre las adolescentes que no son madres el valor no alcanza al 5%” (Ministerio de Salud, PNSIA, 2016, p. 37). De este modo, y siempre teniendo en cuenta la magnitud del porcentaje de embarazos no intencionales, el embarazo de niñas y adolescentes es un caso paradigmático de vulneración de derechos que condensa desigualdad de género, barreras de acceso a la información en materia de salud sexual, a la anticoncepción y en definitiva a la autonomía sobre el propio cuerpo.
“El embarazo en la adolescencia tiene un efecto profundo en la trayectoria de vida de las adolescentes. Obstaculiza su desarrollo psicosocial, se asocia con resultados deficientes en materia de salud tanto para ellas como para sus hijos, repercute negativamente en sus oportunidades educativas y laborales, y contribuye a perpetuar los ciclos intergeneracionales de pobreza y mala salud”. Fuente: Acelerar el progreso hacia la reducción del embarazo en la adolescencia en América Latina y el Caribe, OPS, UFPBA y UNICEF, p. 9.
A modo de cierre
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La información acerca de ILE se ampliará en la clase 10 del presente curso. Ver:http://www.saij.gob.ar/corte-suprema-justicia-nacion-federal-ciudad-autonoma-buenos-aires--medidaautosatisfactiva-fa12000021-2012-03-13/123456789-120-0002-1ots-eupmocsollaf 7
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A través de la lectura de esta clase procuramos reflexionar sobre la adolescencia como etapa que transcurre durante el curso de vida influida por distintos determinantes sociales. Así mismo se aportaron herramientas para poner en cuestión las concepciones que portamos respecto a las adolescencias y cómo estas permean nuestras intervenciones. Por otro lado desarrollamos contenidos que tuvieron como eje la consideración de la salud integral de las y los adolescentes partiendo de enterderlos/as como sujetos de derechos. Sabemos que muchas veces se interponen barreras entre las y los adolescentes y el sistema de salud, y que las situaciones de salud que atraviesan son variadas y complejas. Tal es el caso del embarazo no intencional, presentado en este apartado. Es por eso que es importante aprovechar distintos espacios para desarrollar estrategias que favorezcan la accesibilidad y permitan realizar actividades de promoción y prevención de la salud. Como ejemplo de esta sugerencia, más adelante se presentará el dispositivo de asesorías de salud en escuelas. No quedan dudas de la necesidad del trabajo interdisciplinario e intersectorial para lograr garantizar el cumplimiento del ejercicio de derechos de las y los adolescentes en el acceso a su salud integral.
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Créditos Autores: Juan Del Bene; Constanza Díaz; Eugenia Soubies. Cómo citar este texto: Curso del Plan Nacional de Prevención del Embarazo no intencional en la Adolescencia (ENIA)
Del Bene, Juan; Díaz, Constanza; Soubies, Eugenia. (2018). Clase Nro. 3: Adolescencias. Curso del Plan Nacional de Prevención del Embarazo no intencional en la adolescencia. Buenos Aires. Ministerio de Salud y Desarrollo Social y Ministerio de Educación, Cultura, Ciencia y Tecnología de la Nación.
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