Acinetobacter spp, MDR n/a 72.6 78

una diminuzione rispettivamente del 50% e del 64% della prescrizione di antibiotici nei soggetti vaccinati con l’antinfluenzale(17, 20); analogamente, ponendo a confronto il tasso di copertura vaccinale antinfluenzale dei diversi Stati degli USA, si osserva una riduzione del 6.5% nella prescrizione di antibiotici per ogni incremento del 10% di popolazione vaccinata.(21) Riducendo

l’incidenza dell’influenza, inoltre, si prevengono le infezioni batteriche secondarie quali polmoniti e otiti

medie: le statistiche in Italia e all’estero sono concordi nell’affermare che la copertura vaccinale riduca l’incidenza di otiti medie del 50-85% nei bambini sotto i 5 anni di età, con un significativo risparmio sull’utilizzo di antibiotici.(8, 22-23) Prevenendo le infezioni, inoltre, i vaccini

riducono le possibilità dei patogeni di proliferare e acquisire meccanismi

di resistenza; lo stesso microbiota, non sottoposto alle alterazioni conseguenti all’impiego di antibiotici ad ampio spettro, andrà meno facilmente incontro a mutazioni e a selezione di ceppi resistenti.(2, 15-16, 18, 23-25) Nel caso di Streptococcus pneumoniae, molti degli isolati resistenti agli antibiotici appartengono ai sierotipi inclusi nel vaccino: negli USA, l’introduzione del vaccino coniugato ha ridotto del 90% l’incidenza di infezioni pneumococciche infantili e dell’81% quelle da pneumococchi resistenti nei bambini di età inferiore ai 2 anni (8, 23, 26-27); un risultato quasi sovrapponibile si è ottenuto dopo 4 anni dall’introduzione del vaccino coniugato anti-pneumococco in Sud Africa.(26, 28) Una metanalisi francese recentemente pubblicata osserva una riduzione sia di infezioni che di colonizzazione da pneumococchi resistenti, rispettivamente del 57% e del 28%, a seguito del vaccino.(29) Analogamente, l’introduzione del vaccino coniugato per l’Haemophilus influenzae di tipo b, oltre a provocare un drastico calo dei casi, si è accompagnata a una sensibile riduzione di isolamento dei ceppi produttori di beta-lattamasi.(8,17) Inoltre, nelle infezioni a carattere

epidemico come l’influenza, la vaccinazione permette di ridurre l’incidenza della malattia e la necessità di ospedalizzazione, evitando il sovraccarico delle strutture sanitarie che si accompagna inevitabilmente a una minore adesione alle misure di

infection control. (2, 16)

Con il raggiungimento dell’immunità di gregge, tali vantaggi ricadono non soltanto sui soggetti vaccinati ma

sull’intera comunità. (2, 8, 15, 20) Dalla fine del secolo scorso, lo sviluppo di nuovi antibiotici ha subito una battuta d’arresto e le nuove molecole diventano rapidamente obsolete a causa della rapida emergenza e diffusione di ceppi resistenti. Al contrario, la resistenza ai

vaccini è estremamente ridotta e richiede decenni per manifestarsi

significativamente: usati in prevenzione, infatti, essi agiscono su una popolazione di batteri numericamente ridotta e con meno

possibilità di selezionare mutazioni. Inoltre, molti vaccini sensibilizzano l’organismo nei confronti di più target per lo stesso batterio, di conseguenza occorrono numerose mutazioni per andare incontro al cosiddetto vaccine escape. (2, 8, 30-31)

Fig. 3) Le linee (rosse per gli antibiotici, verdi per i vaccini) indicano il tempo trascorso dall’introduzione del prodotto (indicata dalla stella gialla) fino all’insorgenza di resistenze dei patogeni (indicata dalla X). Fonte: Tagliabue 2018.(31)

AMR e vaccini anti-SARS-CoV-2.

A seguito della diffusione di SARS-CoV-2, nel biennio 2019-2020 in Europa si è registrato un calo del 15% della prescrizione di antibiotici, per lo più attribuibile alla difficoltà di accesso alle cure sul territorio, ma anche per la minore circolazione delle altre infezioni respiratorie grazie all’adozione di misure di prevenzione quali la mascherina e il distanziamento sociale.(32) Ciononostante, la pandemia da Covid-19 ha contribuito significativamente all’evoluzione e alla diffusione di germi resistenti a causa del vasto utilizzo empirico di antibiotici nel trattamento delle infezioni respiratorie, dell’iniziale mancanza di evidenze relative alla terapia della polmonite da SARS-CoV-2 e della necessità di trattare infezioni batteriche e fungine secondarie nei soggetti ospedalizzati. L’incidenza delle infezioni secondarie nella Covid-19 è tutt’ora indefinita: si stima intorno all’8% nei pazienti ospedalizzati, fino al 14% nei reparti ad alta intensità di cura.(33-35)

Sebbene l’OMS sconsigli l’uso di antibiotici come standard of care(36) , risulta che globalmente oltre il 70% dei pazienti ospedalizzati per

Covid-19 ha ricevuto antibiotici(37-39) , in Europa circa il 63%.

(40)

Il sovraccarico di lavoro e l’affollamento delle strutture sanitarie hanno ostacolato l’applicazione rigorosa delle misure di infection control e la prosecuzione di programmi di antimicrobial stewardship, favorendo l’insorgenza di infezioni nosocomiali; l’utilizzo di antibiotici ad ampio spettro ha favorito altresì la selezione di ceppi resistenti.(38, 41)

Il vaccino anti-SARS-CoV-2 è uno strumento necessario per limitare la diffusione del virus e ridurre il rischio di Covid-19 severa(42-44) con ripercussioni positive in termini di decongestionamento degli ospedali, adesione alle norme di prevenzione e controllo delle infezioni, riduzione delle prescrizioni di antibiotici per profilassi, terapia empirica e per trattare infezioni secondarie.

I vaccini del futuro. I vaccini a mRNA anti-SARS-CoV-2 rappresentano solo un esempio di come le nuove tecnologie aprano prospettive inedite nella lotta a infezioni per cui, fino ad oggi, non è stato ancora

trovato un vaccino efficace. Il DNA ricombinante, già utilizzato nel vaccino per l’epatite B, i vaccini coniugati come quello per pneumococco, meningococco ed Haemophilus, la vaccinologia inversa (reverse vaccinology) sfruttata dal vaccino per il meningococco B(18), l’utilizzo di immunostimolanti adiuvanti come nel vaccino per la malaria (che ha recentemente ricevuto l’approvazione dell’OMS)(45-46) , contribuiscono già oggi a prevenire numerose malattie infettive e, con esse, la diffusione delle resistenze agli antimicrobici. Queste metodiche, insieme ai vaccini a RNA e alle tecnologie con nanoparticelle, guideranno verosimilmente la ricerca nel campo dei vaccini del futuro, molti dei quali sono già in avanzata fase di sperimentazione.(18) Al momento, sono in corso di sperimentazione clinica quattro vaccini per Clostridioides difficile, infezione correlata all’assistenza che è sia conseguenza che causa di un cospicuo uso di antibiotici e costituisce di per sé una minaccia in termini di antibiotico-resistenza nei setting ospedalieri. I vaccini coniugati antipneumococcici 15- e 20-valenti, i vaccini coniugati e a DNA ricombinante per Escherichia coli, i vaccini adiuvati da immunostimolanti per la tubercolosi sono altri esempi di come la ricerca in questo campo sia estremamente all’avanguardia. Dopo alcuni tentativi falliti, sono attualmente in fase preclinica anche diversi vaccini per Staphylococcus aureus (8, 24, 47) e, anche nel campo dei virus, sono in fase avanzata di sperimentazione clinica i vaccini per il virus respiratorio sinciziale (RSV) e per il virus dell’HIV.(8)

Fig. 4) Evoluzione delle tecnologie vaccinali. MenACWY, meningococco ACWY; Pneumo, pneumococco; HBV, virus dell’epatite B; Hib, Haemophilus influenzae di tipo B; GBS, Streptococco di gruppo B; HPV, papillomavirus umano; MenB, meningococco B; GAS, streptococco di gruppo A; ExPEC, E. coli extraintestinale patogena; Generalized Modules for Membrane Antigens, GMMA. Fonte: Rosini 2020.(18)

Conclusioni.

I vaccini prevengono le infezioni e il conseguente utilizzo di antimicrobici, costituendo così uno strumento efficace ed estremamente cost-effective nella lotta all’antibiotico-resistenza. Le principali istituzioni di salute pubblica riconoscono nello sviluppo delle nuove tecnologie vaccinali e nell’implementazione dei vaccini già esistenti due elementi chiave per circoscrivere, e dove possibile eradicare, le malattie infettive e ridurre il ricorso all’antibioticoterapia(9,12-14), senza dimenticare il beneficio in termini economici conseguente all’estensione della copertura vaccinale, soprattutto nei paesi a basso reddito.(1)

Lo sviluppo di un vaccino, tuttavia, richiede mediamente 10-20 anni e un investimento di risorse spesso difficilmente reperibili: per tenere il passo con l’evoluzione celere e costante dei germi resistenti, occorre uno sforzo congiunto degli istituti di ricerca, delle aziende farmaceutiche e delle autorità regolatorie per

agevolare la ricerca e lo sviluppo in questo campo e snellire il percorso di sperimentazione clinica e approvazione dei nuovi prodotti.(24)

La sfida del Covid-19 ha dimostrato come l’impegno unitamente di scienza ed istituzioni esiti in un successo condiviso, ovvero vaccini innovativi e campagne vaccinali di massa in meno di un anno, un risultato insperabile fino a pochi mesi prima. Non resta pertanto che sfruttare la lezione appresa con la Covid-19 e prepararsi ad approntare strumenti altrettanto efficaci per contrastare la prossima, grande pandemia che ci aspetta: quella dell’antibioticoresistenza. (Tabella 2)

Tabella 2) Indicazioni dei principali vaccini che contribuiscono a contrastare il fenomeno dell’AMR. Fonte: Ministero della Salute 03 Gennaio 2022.(48, 49)

Malattia/ microrganismo Quale vaccino? Per chi?

Pertosse Tetano Difterite

DTPa Tutti Donne in gravidanza • Bambini: 3 dosi al 3°, 6° e 11° mese. • Adolescenti: 1 dose di richiamo tra i 12 e i 18 anni. • Adulti: 1 dose di richiamo ogni 10 anni.

Haemophilus influenzae B HiB

Pneumococco

PCV13 (13-valente)

PPSV23 (23-valente) • Bambini > 2 anni • Adulti < 65 anni con patologie cronicodegenerative e immunodepressione • Adulti > 65 anni • Bambini: 3 dosi di PCV13 alla nascita (3°, 5° e 11-12° mese); • Adulti: 1 dose di PCV13 seguita da 1 dose di PPSV23 a distanza di 6-12 mesi (almeno 8 settimane).

Richiamo con 1 dose di PPSV23 ogni 5-10 anni nei soggetti immunodepressi.

Neonati e bambini

Morbillo Parotite Rosolia Varicella

MPRV • Bambini • Adulti e adolescenti non vaccinati • Bambini: 1 dose al 12°-15° mese, 1 dose di richiamo a 5-6 anni. • Adulti e adolescenti: 2 dosi a distanza di almeno un mese l’una dall’altra.

Quando?

• 3 dosi al 3°, 6° e 11° mese

Influenza Vaccino antinfluenzale annuale

Covid-19 (SARS-CoV-2)

Comirnaty – (Pfizer/ BioNTech)

Spikevax (Moderna Biotech)

Janssen (Johnson&Johnson)

Vaxzevria (Astrazeneca) • Bambini di età compresa tra 6 mesi e 6 anni • Adulti > 65 anni • Adulti < 65 anni con patologie cronicodegenerative e immunodepressione (e i familiari o contatti) • Personale sociosanitario, addetti alla pubblica sicurezza, altre categorie di lavoratori a rischio • Donne in gravidanza • 1 dose all’anno prima dell’inizio della stagione influenzale

• Bambini > 5 anni, adolescenti e adulti (Comirnaty) • Adolescenti > 12 anni e adulti (Spikevax) • Adulti > 60 anni (Janssen e Vaxzevria)

• Comirnaty: 2 dosi a distanza di 21-42 giorni l’una dall’altra + booster dopo 4-5 mesi. • Spikevax: 2 dosi a distanza di 28-42 giorni l’una dall’altra + booster dopo 4-5 mesi. • Janssen: 1 dose + booster con vaccino a mRNA dopo 4-5 mesi. • Vaxzevria: 2 dosi a distanza di 4-12 settimane l’una dall’altra + booster con vaccino a mRNA dopo 4-5 mesi.

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Le vaccinazioni del viaggiatore

Ilaria Loperto1-2, Lucia De Coppi2 1Dipartimento di Sanità Pubblica, Università degli Sudi di Napoli Federico II 2ASL Napoli 1 Centro, UOC Epidemiologia e Prevenzione e Registro Tumori

I viaggi internazionali sono effettuati da un numero elevato e sempre crescente di persone per scopi professionali, sociali, ricreativi ed umanitari. Molte persone percorrono distanze sempre maggiori rispetto al passato e questa tendenza al rialzo sembra essere destinata a continuare. I viaggiatori sono, quindi, esposti a una serie di rischi per la salute in ambienti sconosciuti. La maggior parte di questi rischi, tuttavia, può essere ridotta al minimo adottando precauzioni adeguate prima, durante e dopo il viaggio.(1) Nell’attuale contesto pandemico in continua evoluzione, l’attenzione è focalizzata soprattutto sul COVID-19 e sulla diffusione delle sue varianti che condizionano lo scenario epidemiologico internazionale. Tale condizione si riflette sulla genesi di un corpus normativo variabile ed imponente con il quale i cittadini hanno imparato a confrontarsi nel quotidiano e nella programmazione di viaggi nazionali ed internazionali.(2) Sostanzialmente, se fino a qualche anno fa la programmazione di un viaggio constava esclusivamente della scelta delle mete predilette e dei mezzi di trasporto, oggi è noto che è necessario confrontarsi anche con una serie di normative e suggerimenti concernenti la salute. In realtà, il rischio potenziale di infezione durante un viaggio è sempre esistito. Per tale motivo, e con l’esplicito fine di non aggiungere ulteriori notizie in un ambito in cui l’informazione è ormai ridondante, tale trattazione ignorerà volutamente il COVID-19 e si concentrerà sulle altre malattie prevenibili con vaccino. A seconda della destinazione del viaggio, i viaggiatori possono essere esposti a una serie di malattie infettive; l’esposizione dipende dalla presenza e dalla diffusione di specifici agenti infettivi nell’area da visitare. Il rischio di contrarre l’infezione varierà in base allo scopo del viaggio e all’itinerario all’interno dell’area, agli standard di alloggio, igiene, nonché al comportamento del viaggiatore. Le modalità di trasmissione delle malattie infettive sono diverse: • Malattie trasmesse dal consumo di cibi e bevande contaminati; • Malattie trasmesse da vettori (zanzare, zecche); • Malattie trasmesse all’uomo dagli animali (zoonosi), in particolare attraverso morsi di animali o contatto con animali, fluidi

corporei o feci contaminati, o attraverso il consumo di alimenti di origine animale, in particolare carne e prodotti lattiero-caseari; • Malattie sessualmente trasmissibili; • Malattie trasmesse per contatto diretto con sangue infetto o altri fluidi corporei; • Malattie aerotrasportate che coinvolgono droplets e nuclei di droplets. I droplets sono generalmente emessi dall’individuo infetto durante la tosse, gli starnuti o il parlare; • Le malattie trasmesse attraverso il suolo includono quelle causate da forme dormienti (spore) di agenti infettivi, che possono causare infezioni per contatto con la pelle lesionata (piccoli tagli, graffi, ecc). In alcuni casi, la malattia può essere prevenuta con la vaccinazione, ma ci sono alcune malattie infettive, comprese alcune delle più importanti e più pericolose, per le quali non esistono vaccini.(1) Le precauzioni generali possono ridurre notevolmente il rischio di esposizione ad agenti infettivi e dovrebbero sempre essere adottate laddove vi sia un rischio significativo di esposizione, indipendentemente dal fatto che siano state somministrati vaccinazioni o farmaci. Il rischio di infezione viene ridotto, ad esempio, limitando il consumo di alimenti e bevande di cui non si conosce il trattamento, prediligendo l’acqua in bottiglia ed evitando il contatto diretto con acque inquinate. Andrebbero, inoltre, adottate precauzioni per evitare punture di insetti (repellenti, zanzariere), contatto ravvicinato con qualsiasi animale, inclusi animali selvatici, in cattività e domestici. Sarebbe auspicabile evitare rapporti sessuali occasionali e non protetti e il contatto diretto con sangue e fluidi corporei. Di fondamentale importanza è evitare l’uso di aghi e siringhe per iniezione potenzialmente contaminati o qualsiasi altra procedura medica o cosmetica che penetra nella pelle (inclusi agopuntura, piercing e tatuaggi). La vaccinazione è un metodo molto efficace per prevenire alcune malattie infettive. Per l’individuo e per la società, in termini di salute pubblica, la prevenzione è migliore e più conveniente rispetto alla cura. I vaccini sono generalmente molto sicuri e le reazioni avverse gravi sono rare. I programmi di immunizzazione di routine proteggono la maggior parte dei bambini da una serie di malattie infettive che in precedenza causavano milioni di vittime ogni anno. Per i viaggiatori, la vaccinazione offre la possibilità di evitare una serie di malattie pericolose che si possono contrarre all’estero. I viaggiatori immunizzati avranno anche meno probabilità di contaminare altri viaggiatori o la popolazione locale con una serie di malattie potenzialmente gravi. Tuttavia, non sono ancora stati sviluppati vaccini contro molte malattie infettive, tra cui la malaria e l’HIV. Nonostante il loro successo nella prevenzione delle malattie, i vaccini non sono in grado di fornire una protezione completa a tutti i riceventi. La loro efficacia, dunque, non è mai pari al 100%. Per tale

motivo, il viaggiatore vaccinato non deve presumere che non vi sia alcun rischio di contrarre la malattia o le malattie contro le quali è stato vaccinato. Tutte le precauzioni aggiuntive contro l’infezione devono essere seguite attentamente, indipendentemente da eventuali vaccini o altri farmaci che sono stati somministrati. È anche importante ricordare che l’immunizzazione non è un sostituto delle precauzioni generali prima enunciate. Prima della partenza, i viaggiatori devono essere informati sul rischio di malattia nel paese o nei paesi che intendono visitare e sulle misure da adottare per prevenire la malattia. Per un viaggiatore il rischio di contrarre una malattia dipende dalla prevalenza locale di tale malattia e da diversi altri fattori quali: età, stato di immunizzazione e stato di salute attuale, itinerario di viaggio, durata e stile di viaggio. La valutazione del rischio individuale del viaggiatore consente a un operatore sanitario di determinare la necessità di vaccinazioni e/o farmaci preventivi (profilassi) e di fornire consigli sulle precauzioni per evitare le malattie. Non esiste un unico programma per la somministrazione di agenti immunizzanti a tutti i viaggiatori. Ogni programma deve essere personalizzato e adattato alla storia delle vaccinazioni del singolo viaggiatore, ai paesi da visitare, al tipo e alla durata del viaggio e alla quantità di tempo disponibile prima della partenza. Il Ministero della Salute, inoltre, nel PNPV raccomanda che ogni occasione, compresa la medicina del viaggiatore, sia una buona opportunità per l’operatore sanitario per rivalutare lo stato di immunizzazione di neonati, bambini, adolescenti e adulti.(3) Ai viaggiatori non immunizzati o immunizzati in modo incompleto, dunque, dovrebbero essere offerte le vaccinazioni di routine raccomandate nei programmi di immunizzazione nazionali, oltre a quelle necessarie per il viaggio. Dopo la vaccinazione, la risposta immunitaria dell’individuo vaccinato varia a seconda del tipo di vaccino, del numero di dosi richieste e del fatto che l’individuo sia stato vaccinato in precedenza contro la stessa malattia. Per questo motivo, si consiglia ai viaggiatori di consultare un medico di medicina dei viaggiatori 4-8 settimane prima della partenza al fine di concedere un tempo sufficiente per completare i programmi di immunizzazione ottimali. Tuttavia, anche quando la partenza è imminente, c’è ancora tempo sia per fornire consigli che per somministrare, eventualmente, alcune vaccinazioni. I vaccini per i viaggiatori sono schematizzati in Tabella 1 e includono: 1. vaccini di base utilizzati nei programmi nazionali di routine, in particolare, ma non solo, nei bambini; 2. vaccini consigliati prima di recarsi in paesi o aree a rischio; 3. vaccini che, in alcune situazioni, sono richiesti dal Regolamento Sanitario

Internazionale.

Categoria

Vaccini di Routine

Vaccini consigliati per destinazioni ad alto rischiod

Vaccini richiesti dal Regolamento Sanitario Internazionale

Vaccino

Difterite, tetano, pertosse Epatite B Haemophilus influenzae tipo b Human papillomavirusa Influenzab Morbillo, parotite e rosolia Pneumococco Meningococco (B, C) e Poliomielite Rotavirusa Tuberculosic Varicella

Colera Epatite Ae Encefalite Giapponesee Rabbia Encefalite da zeccae Febbre Tifoide Febbre Giallae

Febbre Gialla Meningococco (sierogruppi A, C, Y, W135) Poliomielite

a Ad oggi, introdotto nel programma di immunizzazione di routine di un numero limitato di paesi. b Vaccinazione di routine per determinate fasce di età e anche per individui appartenenti a determinati gruppi ad alto rischio. c Non più di routine nella maggior parte dei paesi industrializzati. d Per le malattie di questa categoria viene fornito un riassunto delle raccomandazioni sui vaccini e di altre precauzioni. e Questi vaccini sono inclusi anche nel programma di immunizzazione di routine in diversi paesi ad alto rischio.

Molti dei vaccini somministrati di routine durante l’infanzia richiedono una o più dosi di richiamo periodiche per mantenere un livello efficace di immunità per tutta la vita. Gli adulti nel loro paese di residenza spesso trascurano di rispettare il programma delle vaccinazioni di richiamo, in particolare se il rischio di infezione è basso. Alcuni anziani potrebbero non essere mai stati vaccinati. È importante ricordare che malattie come la difterite e la poliomielite, che possono considerarsi debellate nella maggior parte dei paesi industrializzati, possono invece essere presenti in quelli visitati dai viaggiatori. Le precauzioni prima del viaggio dovrebbero includere dosi di richiamo dei vaccini di routine se non è stato seguito il programma regolare o un ciclo completo di immunizzazione primaria per le persone che non sono mai state vaccinate. Adeguate vaccinazioni dovrebbero essere assicurate anche agli abitanti delle aree endemiche che si recano in località non endemiche al fine di prevenire l’introduzione/reintroduzione di malattie quali poliomielite, febbre gialla, morbillo e rosolia. Altri vaccini saranno consigliati sulla base di una valutazione del rischio di viaggio per il singolo viaggiatore. Nel decidere quali vaccini sarebbero appropriati, devono essere considerati i seguenti fattori per ciascun vaccino: • rischio di esposizione alla malattia; • età, stato di salute, storia vaccinale; • reazioni a precedenti dosi di vaccino, allergie; • rischio di contagiare gli altri; • costo. Al giorno d’oggi, solo la vaccinazione contro la febbre gialla è, in determinate situazioni, richiesta dal Regolamento Sanitario Internazionale. Essa viene effettuata per due diversi motivi: 1. per proteggere l’individuo nelle aree a rischio di infezione da febbre gialla; 2. per proteggere i paesi vulnerabili dall’importazione del virus della febbre gialla. I viaggiatori dovrebbero, quindi, essere vaccinati se visitano un paese in cui esiste il rischio di esposizione alla febbre gialla. Tuttavia, devono essere vaccinati anche se visitano un paese che richiede la vaccinazione contro la febbre gialla come condizione per l’ingresso; questa condizione si applica a tutti i viaggiatori in arrivo da paesi o zone (compreso il transito aeroportuale) a rischio di febbre gialla. La vaccinazione contro la malattia da meningococco (vaccino quadrivalente) è richiesta dall’Arabia Saudita per i pellegrini che visitano La Mecca e Medina. Alcuni paesi polio-free possono anche richiedere ai viaggiatori provenienti da paesi o aree in cui sono presenti virus selvatici di essere immunizzati contro la polio al fine di ottenere un visto di ingresso. Ai viaggiatori dovrebbe essere fornita una registrazione scritta di tutti i vaccini somministrati (registrazione conservata dal

paziente), preferibilmente utilizzando il certificato di vaccinazione internazionale (che è richiesto in caso di vaccinazione contro la febbre gialla). Ad ogni modo, data la continua evoluzione epidemiologica relativa alle malattie infettive e la malleabilità dei programmi di immunizzazione, è impossibile fornire un quadro dettagliato, esaustivo ed immutabile relativo alle vaccinazioni consigliate per il viaggiatore. È buona norma, prima di programmare un viaggio o, in qualità di operatore sanitario, prima di consigliare un programma di immunizzazione, consultare i siti web specifici (https://www. viaggiaresicuri.it; https://www.who.int/ travel-advice) che offrono aggiornamenti in tempo reale sulla situazione sanitaria di tutti i paesi del mondo.(4, 5) In conclusione, è importante sottolineare che le vaccinazioni del viaggiatore sono un ottimo strumento di prevenzione ma che è fondamentale consultare un medico specializzato che possa consigliare un programma di immunizzazione personalizzato volto a salvaguardare sia la salute dell’individuo che la salute pubblica.

Bibliografia

1. World Health Organization. International travel and health : situation as on 1 January 2012. Geneva: World

Health Organization; 2012. 2. Ministero della Salute. Covid-19 - Viaggiatori. Covid.19. 2021. https://www. salute.gov.it/portale/nuovocoronavirus/dettaglioContenutiNuovoCoronavirus. jsp?lingua=italiano&id=5411&area=nuovoCoronavirus&menu=vuoto. Accessed 2 Jan 2021. 3. Ministero della Salute. Piano nazionale prevenzione vaccinale 2017-2019. 4. Ministero degli Affari Esteri e della Cooperazione Internazionale. Viaggiare Sicuri. Viaggiare Sicuri. https://www. viaggiaresicuri.it/home. Accessed 4 Jan 2022. 5. WHO (World Health Organization). Travel advice. WHO Travel Advice. https://www.who.int/travel-advice.

Accessed 4 Jan 2022.

Il ruolo del MMG nella gestione della campagna antinfluenzale: modelli organizzativi e operativi

Elio Giusto | Segretario Provinciale FIMMG Salerno

La copertura vaccinale di una popolazione è funzione di diversi elementi, fra i quali rivestono un ruolo determinante la disponibilità del vaccino (politiche finanziarie), la modalità di dispensazione al pubblico (politiche vaccinali) e l’adesione della popolazione e degli operatori sanitari (cultura di prevenzione). In Italia, le politiche finanziarie e vaccinali variano da regione a regione con differenti modelli organizzativi, modalità distributive per somministrazione e gratuità dei vaccini e sistemi di registrazione (anagrafe vaccinale informatizzata), e la cultura della prevenzione è scarsamente attuata. Le coperture vaccinali dipendono dal modello organizzativo: più sono coinvolti i MMG e i PLS, più esse aumentano. La presa in carico vaccinale da parte del MMG, che si caratterizza per la prossimità, e l’accessibilità delle cure, per la conoscenza dei bisogni assistenziali, per il rapporto di fiducia fondato sulla continuità nel tempo e sulla libera scelta, per l’affidabilità in tema di prevenzione vaccinale per il riconoscimento da parte della popolazione quale elemento importante e strategico nella prevenzione vaccinale (rapporto CENSIS 2017), permette di: • programmare interventi di prevenzione vaccinale efficaci ed efficienti nelle fasce di popolazione (adolescenti, adulti, malati cronici ecc) finora rimaste escluse da programmi specifici atti a raggiungere i livelli di copertura raccomandati; • contribuire a creare una cultura vaccinale, superando eventuali esitazioni; • rispondere alla domanda di salute attuale e futura che i cambiamenti demografici indicano. L’esecuzione delle vaccinazioni nell’ambulatorio presuppone da parte del MMG la conoscenza un modello operativo generale che garantisca omogeneità di metodo e di conduzione del percorso vaccinale, teso a definire standard di qualità dei servizi offerti in termini di efficacia ed efficienza. L’articolo 2 “Aree di attività della prevenzione collettiva e sanità pubblica” del DPCM 12 Gennaio 2017 “Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza” riporta che nell’ambito della prevenzione collettiva e della Sanità Pubblica, il Servizio sanitario nazionale garantisce, attraverso i propri servizi nonché avvalendosi de medici e dei pediatri convenzionati, sorveglianza, prevenzione

e controllo delle malattie infettive e parassitarie, inclusi i programmi vaccinali. In particolare, secondo l’art. 45 dell’Accordo collettivo nazionale del 2009, i compiti del medico sono: l’adesione alle campagne di vaccinazione antinfluenzale rivolte a tutta la popolazione a rischio, promosse e organizzate dalla Regione e/o dalle aziende; l’obbligo di effettuazione delle vaccinazioni antinfluenzali nell’ambito di campagne vaccinali rivolte a tutta la popolazione a rischio, promosse e organizzate dalle aziende, con modalità concordate. Inoltre, il PNPV 2017-2019 sottolinea come la riduzione del carico delle malattie infettive prevenibili da vaccino rappresenti una priorità per il nostro Paese, da realizzare attraverso strategie efficaci e omogenee sul territorio nazionale. Le Regioni sono impegnate ad individuare il modello organizzativo necessario a garantire l’erogazione e la piena fruibilità delle vaccinazioni inserite nel calendario vaccinale e nell’ambito degli accordi integrativi regionali (AIR), prevendono una attiva partecipazione dei medici di medicina generale nelle vaccinazioni e nelle relative attività collegate. Il ruolo del medico di medicina generale nella campagna antinfluenzale è caratterizzato da due aspetti importanti: 1. Superamento del semplice concetto di esecutore della vaccinazione, in favore di un ruolo strategico nella prevenzione di patologie la cui ricorrenza e rilevanza ha significative ripercussioni sulla salute

e sui costi della comunità; 2. Coinvolgimento/valorizzazione della

MG nella definizione di politiche e strategie vaccinali, poiché ha un rapporto di fiducia e conosce i bisogni assistenziali anche variabili nel tempo del paziente e le sue scelte di vita. L’influenza è una situazione in cui si deve tener conto della presenza della Medicina Generale perché: • è un serio problema di Sanità Pubblica; • è una fonte rilevante di costi diretti e indiretti per la gestione dei casi e delle complicanze di malattia e per l’attuazione delle misure di controllo; • è tra le poche malattie infettive che di fatto ogni persona sperimenta più volte nel corso della propria esistenza indipendentemente dello stile di vita, dall’età e dal luogo in cui vive. Pertanto è necessaria l’offerta di modelli appropriati di organizzazione e gestione dell’attività vaccinale, confezionati sulla propria popolazione di assistiti. Gli obiettivi della campagna vaccinale stagionale contro l’influenza sono la riduzione del rischio individuale di malattia, ospedalizzazione e morte, la riduzione del rischio di trasmissione a soggetti ad alto rischio di complicanze o ospedalizzazione, la riduzione dei costi sociali connessi con morbosità e mortalità. Il modello operativo è lo strumento per garantire omogeneità di metodo e di conduzione delle attività inerenti al processo vaccinale e migliorare gli standard di qualità

dei servizi offerti anche in termini di efficacia ed efficienza con alcune caratteristiche di coerenza con le strategie di prevenzione, pianificazione, gestione e monitoraggio, di integrazione tra i soggetti interessati e di qualità e sicurezza del processo. Le strategie vaccinali vedono il coinvolgimento del Dipartimento di Prevenzione, delle ASL e dei MMG in funzione sinergica nella selezione dei pazienti target e nella definizione di salute, nella chiamata dei soggetti target, nel counselling e nell’esecuzione della vaccinazione, nella gestione del database dei soggetti vaccinati. Il ruolo del MMG costituisce la parte attiva del percorso vaccinale. Le fasi del percorso vaccinale comprendono i momenti che vanno dalla programmazione fino alla verifica dei risultati dell’attività di vaccinazione, declinando operatori coinvolti, risorse necessarie, tempi di attuazione e risultati previsti: 1. informazione e formazione sulla campagna vaccinale; 2. definizione del fabbisogno vaccinale; 3. seduta vaccinale; 4. performance. Il primo momento riguardante l’informazione e la formazione ha lo scopo di definire perché vaccinare e vaccinarsi, l’inizio della campagna (periodo), le modalità e formare nel contempo gli operatori sanitari e i collaboratori di studio, il tutto con materiale informativo che sottolinei perché, quale e come. Inoltre deve essere stabilito il fabbisogno prendendo in considerazione i seguenti fattori: numero di vaccini, tipo di vaccini, consegna e stoccaggio (conservazione e catena del freddo). È necessario stilare degli elenchi, selezionando i soggetti per età, esenzione per patologia, condizioni di rischio non inclusi nei precedenti, status sociale/personale (gravidanza), contatti/ conviventi, operatori sanitari. Ulteriore fase del percorso vaccinale è la seduta, percorso temporale e operativo che inizia con l’apertura dell’ambulatorio delle vaccinazioni e termina con la chiusura. È un’attività articolata in step: organizzazione, pianificazione, gestione, counselling, comunicazione, somministrazione, gestione inadempienze e rifiuti, gestione degli spazi fisici e logistica. Tale percorso operativo può essere espletato attraverso chiamata attiva (telefono, lettera di invito, su ricetta/ prescrizioni), attraverso il raggiungimento della popolazione difficile (allettati, disabili) oppure per opportunità attraverso un incontro con la persona assistita. La somministrazione è preceduta dall’anamnesi pre-vaccinale e dal counselling, con lo scopo di evidenziare alcuni punti essenziali, in base ai quali stabilire non solo quali siano i vaccini da somministrare (indicazione), ma soprattutto quali siano le precauzioni e le controindicazioni di cui tener conto. Il counselling, basato sulla relazione per attivare le risorse della persona, per affrontare in modo autonomo e consapevole il percorso vaccinale, per favorire processi decisionali e promuovere

atteggiamenti attivi individuali o di gruppo, aiuta a prendere decisioni e a migliorare le relazioni interpersonali: comunicazione per adesione consapevole, consenso informato, informazioni sui possibili effetti collaterali, possibilità di co-somministrazione con altri vaccini raccomandati. Durante la somministrazione sono necessari operatori sanitari dedicati (medico e/o infermiere/a), successivamente un periodo di osservazione che può durare 15-30 minuti ed eventualmente gestire una possibile situazione d’urgenza. Dopo la seduta, segue la fase di registrazione del vaccino utilizzato, di eventuali inadempienti (motivazioni), di possibili reazioni avverse, attraverso l’anagrafe vaccinale del cittadino (sistema informatico, cartella clinica del medico, portali ASL/ Distretto/Regione/ISS/Ministero della salute. Ultimo step è la performance in termini di esiti del processo vaccinale sia quantitativi che qualitativi come impatto sulla salute. Le attuali evidenze scientifiche concordano su un approccio integrato tra tutti i soggetti coinvolti nel processo vaccinale: questo modus operandi è di fatto uno degli indicatori di buon funzionamento del sistema e garantisce il raggiungimento di elevati livelli di qualità e sicurezza. La valutazione di un processo vaccinale si base sui seguenti elementi fondamentali: • Coperture vaccinali • Sorveglianza reazioni avverse • Andamento malattie prevenibili da vaccino • Soddisfazione utente. Le Regioni recepiscono le indicazioni del PNPV. La modifica del Titolo V della Costituzione ha comportato che la tutela della salute sia materia di legislazione concorrente, per cui è compito delle Regioni definire le linee d’indirizzo per l’organizzazione dei servizi relativi alla tutela della salute secondo le norme dettate dallo Stato. Nello specifico caso delle vaccinazioni, l’autonomia è soggetta all’indirizzo del Piano Nazionale Vaccini. La normativa regionale ufficiale più recente è disponibile su www.epicentro.iss.it, dove è consultabile un archivio contenente il dettaglio delle diverse normative regionali. Le caratteristiche generali della Campagna Vaccinale antinfluenzale nell’accoglimento delle indicazioni nelle varie regioni differiscono: • Nella conduzione, che da centralizzata regionale passa a una conduzione aziendale; • Nel modello organizzativo, che in taluni casi affida alle ASL la realizzazione dell’intervento sul territorio e in altri individua nel Medico di Assistenza

Primaria (MMG e PLS) il principale attore cui assegnare il compito di informare, sensibilizzare e vaccinare la popolazione obiettivo; • Nel sistema informativo che raccoglie i dati di tutte le vaccinazioni somministrate nell’ambito dell’intervento dai diversi soggetti vaccinatori – principalmente

MMG, Servizi vaccinali aziendali e

Pediatri di Libera Scelta (PLS) – a un sistema ancora relegato alla registrazione cartacea. Per concludere: Dire: ai propri assistiti che il proprio medico è parte attiva nelle dinamiche di prevenzione vaccinale, non solo nell’atto vaccinale (individuazione del soggetto e counselling e vicinanza nel percorso vaccinale); Fare: sistema in sinergia con gli altri operatori sanitari coinvolti (Sanità Pubblica, Regione, Commissione vaccini, specialisti e associazione pazienti); Vaccinare: con la convinzione di essere un elemento insostituibile per la copertura della popolazione target. Una pianificazione strategica che consenta di promuovere la salute per tutti i cittadini e prevenire o ritardare l’insorgenza delle malattie deve favorire l’applicazione dei principi di Sanità Pubblica ai differenti livelli e in particolare nell’ambito del sistema di erogazione dell’assistenza sanitaria di base e della fornitura di prestazioni di prevenzione specialistica. Risulta pertanto fondamentale la programmazione e l’esecuzione di azioni sinergiche e coordinate con tutti gli attori interessati e con l’insostituibile azione di governance svolta a livello regionale e nell’ambito dei Dipartimenti di prevenzione delle ASL così come previsto dal Piano Nazionale di Prevenzione vigente. Grazie al rapporto di continuità con l’assistito e la famiglia, MMG e PLS rappresentano un punto di riferimento per il cittadino, hanno una visione globale del paziente e dei suoi bisogni, sono in grado di intercettare i soggetti con fattori di rischio socio-sanitari e di intervenire precocemente mediante l’informazione, l’educazione e la motivazione al cambiamento. Nel contempo, i MMG svolgono un ruolo strategico nel governo della domanda, di continuità all’interno dei percorsi di cura e di raccordo nei confronti degli operatori sia sociali che sanitari impegnati negli ambiti dell’Assistenza Primaria, dell’Assistenza Specialistica e della Sanità Pubblica.

Bibliografia

1. PNPV 2017-2019

2. DPCM 12 Gennaio 2017 "Definizione ed aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza"

3. ACN 29 luglio 2009 - Medicina Generale 4. Prevenzione e controllo dell'influenza: raccomandazioni per la stagione 2021-2022

Supplemento N° 4 alla rivista MTD N° 4 di Dicembre 2021 - Anno 6

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Supplemento N° 4 alla rivista MTD N° 4 di Dicembre 2021 - Anno 6