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Entrevista Motivacional

Dra. Sofia Cuba Medical Familiar Presidenta SOPEMFYC


Objetivos • Principios básicos de las técnicas motivacionales – Definiciones – Estados de cambio • Manejando la entrevista – Preguntas abiertas – La escucha reflexiva – El balance decisional – Resúmenes – Promoviendo las afirmaciones automotivacionales • Discusión sobre la aplicabilidad de la EM en nuestro trabajo


Danza vs lucha • Promover comportamientos saludables  Mejorar el estado de salud de la población • Mayor conocimiento  Cambio? • La motivación o deseo de cambio depende de muchos factores. • Debemos ser capaces de lograr la motivacion y el cambio en los pacientes


Es eficaz? • Existen mas de 120 EC que respalda su eficacia • Reduce el comportamiento no adaptivo (p. ej, tomar alcohol de manera problemática, el juego, comportamientos de riesgo para VIH, el fumar) • Eficaz en promover comportamientos más sanas (p. ej., el ejercicio, la dieta, adherencia con tratamientos)

Miller & Rose, 2009; Lai DTC, Cahill K, Qin Y, Tang J-L, 2010 Burke, et al, 2003.


EM en promover el dejar de fumar • Cochrane Review de 14 pruebas controladas ramdomizadas 1997-2008 • 15-45 minutos, 1-4 consultas, abstinencia después de la intervención por 6 meses • EM comparado con el consejo breve o cuidado común • Realizaron al entrevista médicos de atención primaria, enfermeras o consejeros • Un aumento moderado (23%) pero significativo en el dejar de fumar cuando hablaron con el médico o el consejero

Clase Dr. S. Shellemberger marzo 2010 BCM


Las ventajas de la entrevista motivacional • Es breve • Se puede especificar los mecanismos de acción • Los métodos funcionan en varias áreas problemáticas • Se complementan con otros métodos • Se puede verificar si la manera de prestar servicio es adecuada Clase Dr. S. Shellemberger marzo 2010 BCM


Hagamos un ejercicio EMPATIA, CALIDEZ Y AUTENTICIDAD


• •

Forme pareja con alguien a quien conozca menos Cada uno entrevistará al otro durante 3 minutos mediante las siguientes preguntas: 1. ¿Qué le gustaría que los demás conocieran acerca de Ud. y su labor como profesional? 2. Enumere algunas cosas con las que se siente realmente confortable o cosas buenas en su práctica profesional. 3. Algunas cosas menos confortable.


• El oyente eschuchara sin decir palabras, pero con la curiosidad, aceptación y atención. • Cada uno hará una presentación de 30-60 segundos de su compañero/a, resumiendo aquellas partes de la información que parecen más importantes, ajustándose a los hechos sin añadir interpretaciones.


El entrevistado ¿Cómo se han sentido en el papel de la persona entrevistada? ¿Qué aspectos de la conversación de las que ha hecho su compañero/a les han ayudado a sentirse cómodo para compartir información?


PRINCIPIOS BASICOS DE LAS ESTRATEGIAS MOTIVACIONALES


Entrevista Motivacional

La entrevista motivacional es un estilo de asistencia directa, centrada en el paciente, que pretende provocar un cambio en el comportamiento, ayudando a explorar y resolver ambivalencias


Los caracteres chinos que significan el verbo “escuchar” La oreja

El ojo

Atención

El corazón


Premisa Generalmente las personas se convencen mรกs por las razones que descubren ellas mismas, que por las que les explican los demรกs. Blaise Pascal (1623-1662)


La evolución de la actitud diseñada para ayudar al paciente Modelo Informativo

Modelo Motivacional

• da consejos expertos • intenta persuadir • repite los consejos • actúa con autoridad • es rápido

• estimula la motivación • resume los puntos de vista del paciente • aproximación colaboradora • es de aplicación progresiva Miller & Rollnick, 1991


El Modelo de los Estados de Cambio Recaída

Pre-contemplación

Remisión estable

Mantenimiento

Contemplación

Preparación para la acción Acción Prochaska & DiClemente, 1986


El Modelo de los Estadios de Cambio .

Estado

Elemento principal

Objetivo del terapeuta

Precontemplación

No conciencia

Promover la toma de conciencia

Contemplación

Ambivalencia

Explorar las preocupaciones Promover la discrepancia interna

Preparación

Ambivalencia

Ofrecer información y consejo neutro. Dar opciones.

Acción

Compromiso

Fortalecer el compromiso y la autoeficacia hacia el cambio

Mantenimiento

Estabilidad

Apoyo. Prevención de recaídas.

Recaída

Fracaso Desesperanza

Evitar la crítica y la desmoralización, aumentar la autoestima, renovar el compromiso


¿Qué es la motivación? Usualmente pensamos que una persona está motivada si: • Aparenta que está afectada por el problema que tiene • Expresa un deseo o necesidad de ayuda • Acepta el diagnóstico del profesional • Sigue el consejo del profesional


¿Qué es la motivación? El profesional tiende a juzgar como “no motivada” (o “resistente” o “negadora”) a una persona que: • Parece no estar preocupada por el problema actual • Está en desacuerdo con el profesional • Rechaza aceptar el diagnóstico o la valoración del profesional • No sigue el consejo del profesional


Motivaci贸n La motivaci贸n puede ser definida como la probabilidad de que una persona comience y contin煤e adhiri茅ndose a una determinada estrategia de cambio Miller & Rollnick, 1991


COMO MANEJAR AL ENTREVISTA?

Es responsabilidad del profesional no solo aconsejar, sino tambiĂŠn motivar: aumentar la probabilidad de que un paciente se adhiera al tratamiento


Ocho tareas en aprendizaje de la EM 1. EMPATIA CALIDEZ Y AUTENTICIDAD 2. Habilidades de orientaci贸n centradas en la persona 3. Reconocer el discurso dirigido al cambio y el discurso de estancamiento 4. Evocar y fortalecer el discurso dirigido al cambio 5. Darle un giro a la resistencia (roll with resistance) 6. Desarrollar un plan de cambio 7. Consolidar el compromiso 8. Transici贸n y combinaci贸n con otros m茅todos Miller & Moyers, 2006


Definición de escuchar • El oyente enfoca todo el propósito, atención, y energía en entender lo que quiere decir el orador • El oyente enfoca en lo que el orador está experimentando en este momento


Estrategias de abertura Cuatro métodos iniciales • PARS ▫ P – Preguntas abiertas ▫ A – Afirmaciones ▫ R – Reflejos ▫ S – Sumarios, Resumir


OTRO EJERCICIO


Hagan parejas!!! • El orador identifica un cambio que este considerando, algo en lo que esté pensando a cambiar pero que aún no hay decidido definitivamente. • Algo que le haga sentir de dos maneras distintas. Puede ser un cambio que sería bueno, que deberás hacer por alguna razón, pero que ha estado posponiendo. • Hable con el receptor sobre este cambio que está considerando.


El papel del oyente •

No trate de persuadir o fijar nada. No ofrezca consejo. En cambio, haga estas 4 preguntas, una a la vez, y escuche con atención lo que la persona dice: 1. 2. 3. 4.

¿Por qué querrías hacer este cambio? ¿Si decides hacer este cambio, ¿qué harías para tener éxito? ¿Cuales son las 3 mejores razones que tienes para hacerlo? ¿Cuan importante crees que sería este cambio en una escala del 0 al 10? [Pregunta sequida: Y por qué estás en ___ y no ___ (número inferior)]?

Devuelve un breve resumen, escuche la respuesta y pregunte 5.

¿Qué crees que vas a hacer?


Preguntas abiertas • Son aquellas que invitan explicación • Las preguntas cerradas provocan respuestas cortas: como sí o no o una frase corta • Invitan a un amplio abanico de respuestas

• Permiten y animan al paciente a que se explique


Ejemplos 1. ¿Cómo le puedo ayudar? 2. ¿Cómo querrías que las cosas sean diferentes? 3. ¿Cuáles son las cosas buenas hacer ejercicio todos los días? 4. Cuáles son las cosas no tan buenas de fumar? 5. ¿Qué cosas trató de hacer en el pasado? 6. ¿Cuál es su próximo paso?


¿Preguntas abiertas o cerradas? 1. ¿Ud. cree que tiene problema con el alcohol? 2. ¿Cuales son los problemas que ha tenido debido al alcohol? 3. ¿Es importante para usted completar este programa? 4. ¿Por qué es importante para usted completar este programa? 5. ¿Algo más? 6. ¿Qué más?


Pautas para preguntas • • • •

Pregunte menos (refleje más) Haga más preguntas abiertas que cerradas No pregunte 3 cosas seguidas Ofrezca por lo menos 2 o 3 reflejos para cada pregunta


La escucha reflexiva • El elemento crucial de la escucha reflexiva es la forma en que el profesional responde a lo que dice el paciente • La escucha reflexiva implica la elaboración de frases para intentar adivinar lo que el paciente quiere decir


Escucha Reflexiva • Repetición, es la más simple. Se repite un elemento de lo que ha dicho el paciente. • Refrasear, el profesional repite algún elemento que ha dicho el paciente utilizando sinónimos. (P. Ej. Cambiando el orden de las ideas) • Parafrasear, Aquí el profesional infiere lo que ha dicho el paciente y lo refleja con nuevas palabras, ampliando la perspectiva de lo que se ha dicho.

• Reflejar sentimientos, es la forma más profunda de reflexión. Se incorporan elementos emocionales para que el paciente se dé cuenta. (señalamiento emocional).


โ€ข Cuanto menos entendemos el problema, mรกs superficial ha de ser la reflexiรณn. Sรณlo profundizamos cuando entendemos un poco el problema.


Ejemplo de pensar reflexivamente • En tríos, cada persona prepara tres finales diferentes para la frase: ‘Una cosa que me gusta de mí es ...’ • Los que escuchan responden por turnos: ‘Quieres decir que tú...’ • El que habla sólo puede contestar ‘sí’ o ‘no’. • Después de cada ejemplo se cambian los papeles.


Escucha Reflexiva • Repetición, es la más simple. Se repite un elemento de lo que ha dicho el paciente. • Refrasear, el profesional repite algún elemento que ha dicho el paciente utilizando sinónimos. (P. Ej. Cambiando el orden de las ideas) • Parafrasear, Aquí el profesional infiere lo que ha dicho el paciente y lo refleja con nuevas palabras, ampliando la perspectiva de lo que se ha dicho.

• Reflejar sentimientos, es la forma más profunda de reflexión. Se incorporan elementos emocionales para que el paciente se dé cuenta. (señalamiento emocional).


Formando reflexiones (Algunas sugerencias)

 • • • •

Así que tú sientes ... Es como si tú... Te preguntas si ... Tú dices ...

 • Sé cómo estas ... • Ya se que quieres decir ... • Así que tienes problemas ...


Reflejar sentimientos • Es mejor minimizar la magnitud de una emoción negativa • Para que no tengan la necesidad de defenderse ante la emoción


Apoyar los aspectos positivos del discurso del paciente (Afirmar) • • • • •

Son frases de reconocimiento y valoración Apoyan al paciente en el proceso terapéutico Aumenta la percepción de la autoeficacia Disminuye las resistencias Facilita la creación de un clima cordial

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Ejercicio de afirmación: el piropo • Todo el grupo • Recuerda algún piropo o comentario positivo que te haya influido a lo largo de tu vida por ser espontáneo y sincero

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Unos Ejemplos de Afirmaciones/Refuerzos Positivos • • • •

Gracias por venir hoy. Aprecio su puntualidad. Has pensado mucho en ésto. Quieres ser buena madre.


Preguntas abiertas Escucha reflexiva Afirmaciones Sumarios

Resistencias

Cambio de estrategia

Discurso de cambio

Escucha reflexiva 53


Bibliografía • Burke BL, Arkowitz H, Menchola M. The efficacy of motivational interviewing: a meta-analysis of controlled clinical trials. J Consult Clin Psychol 2003;71:843–61. • Lai DTC, Cahill K, Qin Y, Tang J-L. Motivational interviewing for smoking cessation, Cochrane database of systematic reviews; 2010, Issue 1. No: CD006936. DOI: 10.1002/14651858. CD006936. pub2. • Miller WR, Rose GS. Toward a theory of motivational interviewing. American Psychologist; 2009, 64, 527-537.

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