9_10_Hemorragias de la Gestacion_Distocias de Presentacion

HEMORRAGIAS DEL I y III TRIMESTRE DISTOCIA DE LA GESTACION Dr. GUILLERMO VASQUEZ GOMEZ MEDICO GINECO-OBSTETRA

HONADOMANI SAN BARTOLOME

HEMORRAGIA I MITAD DEL EMBARAZO Dr. Guillermo Vásquez Gómez Médico GO del Hospital Nacional Docente Madre-Niño San Bartolomé

HEMORRAGIA DE LA I MITAD DEL EMBARAZO ABORTO  ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO  EMBARAZO ECTOPICO 

ABORTO 

Es la interrupción del embarazo por la expulsión o extracción de un feto ó embrión de menos de 500 grs. ó menos de 22 semanas de edad gestacional.

CLASIFICACION 



 

Por su etiología: A. Espontáneos 10-20%de embarazos A. Provocados terapéuticos e ilegales Por la edad gestacional: A. Ovular : hasta 2 semanas A. Embrionario : hasta 8 semanas A. Fetal : 9 a 22 semanas.

Por su cronología : Precoz (hasta 12 sem.) Tardío (13 a 22sem).

Por su recurrencia : Recurrente(2 consecutivos) Habitual (3 o mas consecutivos ó 5 alternos)

ETIOLOGIA

 

      

Desarrollo anormal del cigoto.

Aborto aneuploide: trisomias, monosomía X (45,x), Triploidia(mola parcial), tetraploidias, mosaicos Aborto euploide: mas tardios, pico 13sem, causa genética, fact. Materno.

Infecciones Alteraciones endocrinológicas Abuso de drogas y factores ambientales Fact.inmunológicos: Ac. antifosfolipidico Malformaciones o defectos uterinos.

Incompetencia del orificio cervical interno.

Clasificación Clínica Amenaza de aborto  Aborto en curso. (inevitable).  Aborto incompleto.  Aborto retenido o frustro  Aborto séptico.  Aborto recurrente.  Aborto completo 

AMENAZA DE ABORTO  Presencia de sangrado escasa o leve, c/s dolor y a la

     

exploración ginecológica no hay cambios cervicales, con pruebas de embarazo positivas.

CONDUCTA: Solicitar ecografía y B-HCG Reposo Si hay viabilidad ovular buscar causas metabólicas, infecciosas o de otro tipo.

Si hay viabilidad ovular, pero con cierto desprendimiento, eventualmente dar progestágenos.

Si hay desfase entre EG ecográfica, solicitar ecografía en 2 semanas.

ABORTO EN CURSO Pacientes con amenaza de aborto que presentan dilatación del cervix a través del cual protruye el polo inferior del huevo.

CONDUCTA Hospitalización con vía EV, analgésicos, solicitar pruebas hematológicas, proceder a legrado uterino luego de la expulsión del feto.

En pacientes RH(–) no sensibilizadas administrar inmunoglobulina anti Rh.

ABORTO INCOMPLETO 

 

Metrorragia acompañada de dolor, seguido de eliminación de tejido ovular o fetal y al examen ginecológico se encuentre un cuello dilatado .

CONDUCTA Hospitalización, vía EV , pruebas hematológicas, estabilización hemodinámica, proceder a curetaje, enviar el material a estudio AP y en pacientes Rh(-) no sensibilizados administrar globulina anti-D.

ABORTO RETENIDO



    

Retención durante varias semanas de los productos de la concepción muertos dentro del útero.

Diagnóstico por sospecha de desaparición de síntomas, sangrado , se confirma por eco.

CONDUCTA Solicitar pruebas hematológicas y perfil de coagulación.

En abortos menores de 12 semanas: dilatación y legrado uterino.

De 13 a 20 semanas evacuación uterina con ocitocina o prostaglandinas o sonda uterina, luego LU.

ABORTO SEPTICO 







Se establece siempre que un proceso de aborto se acompañe de fiebre mayor de 38C, en ausencia de otro foco de infección, La mayoría son secundarios a abortos provocados clandestinos , embarazos con DIU. En el examen físico puede evidenciarse flujo vaginal con mal olor, dolor pelviano con o sin irritación peritoneal, movilización dolorosa del cervix o fondos de saco.

Complicaciones. Shock séptico, falla renal, CID, peritonitis y muerte materna.

ABORTO SEPTICO    

   

CONDUCTA Monitoreo estricto de funciones vitales.

Control de diuresis Recuento sanguíneo completo, urea, creatinina, recuento plaquetario, perfil de coagulación, AGA., cultivos. Rx tórax y abdomen.

Administrar fluidos IV, a conseguir diuresis minima de 30cc/hr, mantener Hto. mayor de 30.

Instaurar un cateter de PVC Tratamiento antibiótico amplio P-G-Cl ó C-G Erradicar foco séptico LU ó HAT con SOB.

ABORTO RECURRENTE Cuando se producen 2 o mas abortos espontáneos consecutivos  Exploración preconcepcional Anamnesis Exploración orgánica Diagnóstico preconcepcional Examenes post concepcionales: Pruebas serológicas Ac in caso de incompatibilidad Rh o grupo sanguineo, TORCH. Análisis hemáticos y hematoquímicos Determinaciones hormonales y pruebas especiales. 

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

DEFINICIÓN  Espectro

de tumores, caracterizado por una proliferación de tejido trofoblástico asociado a la gestación; con potencial progresivo a la malignidad

EPIDEMIOLOGÍA Taiwán 1 / 150 – 200  EE:UU 1/ 1500 – 2000  Perú 1/ 213 Arzobispo Loayza 1/ 241 María Auxiliadora 1/665 y San Bartolomé  Más frecuente en <20 y >40 años 

ETIOLOGÍA

CLASIFICACIÓN  Mola

hidatiforme  Completa  Parcial  Mola invasiva (corioadenoma dest)  Coriocarcinoma

PATOLOGÍA  Vellosidades

hidrópicas  Ausencia de vasos sanguíneos fetales  Hiperplasia de trofoblasto  Mola parcial: puede tener  Vellosidad normal/ vasos fetales/<hiperplasia

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE MAL PRONÓSTICO HCG > 100,000 UI/orina 24h ó Sérico > 40,000 UI  Aumento excesivo de tamaño uterino  Edad > 40 años  Quiste tecoluteínico > 6 cm  Antecedente mola o gestación reciente.

-

MOLA HIDATIFORME : CLÍNICA  Sangrado

vaginal

 Dolor  Hiperemesis

gravídica  Tamaño uterino excesivo  Ausencia de latidos y partes fetales

MOLA HIDATIFORME : CLÍNICA  Preeclampsia

antes de 24

sem  Expulsión de vesículas  Hipertiroidismo  Insuficiencia respiratoria

DIAGNÓSTICO  Historia

clínica  Anamnesis  Examen físico  Beta-hCG  Ultrasonografía

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  Amenaza

de aborto / frustro  Gestación múltiple  Mioma más gestación

MANEJO:

ESTUDIOS PREVIOS A EVACUACIÓN  Recuento

celular y plaquetas  Pruebas de coagulación  Estudios de función renal y hepática  Grupo sanguíneo y factor Rh  Pruebas cruzadas mayores  Beta-hCG sérica  Rx de tórax PA

MANEJO  Dilatación

cervical  Infusión de oxitocina EV  Evacuación por succión  Curetaje

SEGUIMIENTO : POST EVACUACIÓN B– hCG sérico c/sem. (NEG=3)  Dosaje mensual/ Beta-hCG al menos 6 meses consecutivos.  * títulos de B-hCG indetectables de 8 a 12 semanas  Anticonceptivos por un año  RR de mola subsecuente 10 veces  B-hCG se eleva o meseta por 2 sem:persistencia 

EMBARAZO ECTOPICO

DEFINICION: CUALQUIER GESTACION QUE SE LOCALIZA FUERA DE LA CAVIDAD ENDOMETRIAL.  INCIDENCIA DE 1 POR CADA 200 GESTACIONES 

Factores que alteran paso del huevo por las trompas Transtornos de la actividad de los cilios  Transtornos de la capa muscular de las trompas  Factores mecánicos: 

Anatómicos: divertículos, ligadura incompeta, adherencias  Infecciones: gonorrea, clamidia, TBC, etc  Tumores: polipos, quistes, miomas subserosos 

CLASIFICACION 

Por su evolución:  Complicado, No Complicado



Por su localización:  Tubario: Instersticial, Istmico, Ampular, Fimbrial  Ovárico  Cervical  Abdominal

FRECUENCIA SEGÚN LOCALIZACION

No TUBARIO (2 – 4%)  TUBARIO: (96-98%) 

 Ampular

80%  Istmico 13%  Fímbrico 5%  Intersticial 2%

SEGÚN LOCALIZACION F E C U N D A C IO N ó F E R T IL IZ A C IO N

3

TR O M PA

IM P L A N T A C IO N ó C O N C E P C IO N

4

O V A R IO

2

U TER O

O V U L A C IO N

1

V A G IN A

C O IT O

CUADRO CLINICO 

E.E. NO COMPLICADO:  Amenorrea secundaria, sangrado uterino anormal, dolor pélvico (unilateral) y masa anexial.



E.E. COMPLICADO:  Signos de hemoperitoneo: rebote positivo, coloración azulada periumbilical, dolor en región subdiafragmática u hombro, shock hipovolémico.

DIAGNOSTICO        

Uno o mas de los factores de riesgo Amenorrea de corta duración, seguida de sangrado uterino irregular escaso Dolor pélvico unilateral Exámen ginecológico, a veces bajo anestesia Laparoscopía Prueba de embarazo, HCG-beta positivo Legrado uterino biópsico si se informa rápido informa ausencia de vellosidades coriales Ausecia de saco gestacional intraútero en ecografía

Correlación HCG-beta y Ecografía 

ECO TV: Saco gestacional a las 4.5 semanas……………..1500 mUI de HCG beta en suero

TRATAMIENTO  

Determinar si cuadro de E. Ectópico es complicado o no complicado 1.- E.E. Complicado:  



Vía Ev. Con bránula N°18, transfusión Laparotomía Exploradora: inmediata

2.- E.E. No Complicado:    

Tratamiento conservador: expectante Tratamiento médico: metotrexate Tratamiento quirúrgico: conservador o no, según fertilidad y antecedentes.

Laparotomía o laparoscopía.

TRATAMIENTO MEDICO Cuando el E.E. no esta complicado  Administrar metrotexate: 

 Inyección

directa en trompas (guía ecográfica)  Inyección IM dosis 1 mg/Kg/día x 7 días  Vía Oral dosis 5 mg 3v/día x 5 días

TRATAMIENTO QUIRURGICO 

EMBARAZO ECTOPICO INTERSTICIAL:  Resección

cornual + reparación defecto + salpinguectomía  Histerectomía + salpinguectomía 

EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO:  Salpinguectomía  Salpinguectomía

+ resección cornual  Cirugía conservadora: resección segmentaria, salpingostomia, ordeñamiento

TRATAMIENTO QUIRURGICO 

EMBARAZO ECTOPICO OVARICO:  Salpingo-ooforectomía



EMBARAZO ECTOPICO CERVICAL:  Curetaje

del endocérvix y endometrio  Ligadura de hipogástricas  Taponamiento endometrial y cervicovaginal  Histerectomía

TRATAMIENTO QUIRURGICO 

EMBARAZO ECTOPICO ABDOMINAL  Extraer

feto y membranas por laparotomía  Ligar cordón cerca de la placenta  Dejar placenta in situ  Tratamiento con metotrexate.

HEMORRAGIA II MITAD EMBARAZO Dr. Guillermo Vásquez Gómez Médico GO del Hospital Nacional Docente Madre-Niño San Bartolomé

TENDENCIAS DE LAS CAUSAS EN MORTALIDAD MATERNA 50

48

48

46

49

47

40

.

Hemorragia HIE

30 %

Infecci贸n Aborto

22 20

20 10

16 13

14

0

11

10 8

7 2

13

12

13.9 10.9

15 12

9 5.8

7 2

17

19

1

2

5 1

1997 1998 1999 2000 2001 FUENTE: Min isterio de Salu d-Programa Nacional Materno Perinatal

Parto Obst.

TBC Otras

CAUSAS SANGRADO III TRI    

Cervicitis Neoplasia cervical o vaginal Pérdida de tapón mucoso Traumatismo genital

    

Placenta previa Abruptio placentario Vasa Previa Ruptura uterina Ruptura del seno marginal.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

DEFINICION 

Es la separación de la placenta normo inserta después de las 22ss y antes del parto

INCIDENCIA 

Va desde 0.5 al 2.5%

CLASIFICACION GRADO I: <20%  GRADO II: Entre 20 y 50%  GRADO III: >50%  GRADO IV: 100% 

ETIOPATOGENIA Antecedente de DPP (10-17%)  Enfermedad hipertensiva (50%)  Traumatismos  Versión externa  Descompresión aguda  Anomalías congénitas uterinas  Desconocido 

Diagnóstico 

Signos y síntomas:  Dolor abdominal ó abdomino lumbar.  Hipertonía uterina.  Sangrado vaginal con o sin shock.  Asintomático.

Signos en relación a a cantidad de sangre extravasada o a la presencia de CID

Manejo  Medir

PVC (> 10 cm de Agua).  Colocar 02 vías periféricas con branula N° 18.  Sonda Foley (Flujo urinario mínimo = 30 ml/hora.  Transfusión de paquetes globulares.  Transfusión de plaquetas (plaquetas < 40,000).

DIAGNOSTICO Se basa en la clínica  Antecedente traumatismo o hipertensión  Sangrado con DU dolorosas  Incremento de la altura uterina  Sangre rojo oscuro sin coagulo  Útero con contracción tetánica 

COMPLICACIONES Shock hipovolémico  CID  Hemorragia post-parto  Insuficiencia renal aguda  Útero de Couvelaire  Embolia de LA  Isoinmunización masiva 

TRATAMIENTO Vía Vaginal - Estado materno-fetal conservado - Feto muerto - Buena conducción TdP  Vía cesárea - Mal estado general de la madre o SFA - Hemorragia continua o profusa 

PLACENTA PREVIA

PLACENTA PREVIA

DEFINICION: - Placenta que se implanta en segmento inferior del útero (cuello-itsmo) 

PLACENTA PREVIA ď Ź 1.

2.

3.

4.

TIPOS: P. Previa Total: cubre totalmente el orificio interno del cuello P. Previa Parcial: cubre parcialmente P. Previa Marginal: borde coincide con borde del orificio interno P. de ImplantaciĂłn Baja: Se encuentra en el segmento hasta 2cm del orificio interno

PLACENTA PREVIA FRECUENCIA: Mundial 0.5% En H. San Bartolomé 0.32% Total: 30% Parcial: 26% Marginal: 22% P. I. Baja: 22% 

PLACENTA PREVIA 

FACTORES ASOCIADOS:  Antecedente

de cesárea o Legrado uterino  Lesión de endometrio o miometrio  Edad materna avanzada  Multiparidad  Gestaciones múltiples  Miomatosis uterina  Antecedente de Endometritis  Antecedente de placenta previa

DIAGNOSTICO: CUADRO CLINICO PREVIO  ECOGRAFIA: - Certeza de 95 - 100%.

- Dificultad en obesas y placenta posterior en quienes se debe realizar eco Transvaginal.

- Tacto vaginal proscrito 

TRATAMIENTO: 



HOSPITALIZACION:  Evitar tacto vaginal,  colocar vía EV,  monitoreo de sangrado,  solicitar análisis hematológicos.

CONDUCTA: 1.

2.

Expectante Definitivo

TRATAMIENTO: 

1.- EXPECTANTE: Esperar madurez pulmonar fetal para disminuir mortalidad perinatal por prematuridad.  Menos

de 35 semanas  Sangrado no profuso  Sin trabajo de parto  Sin sufrimiento fetal  Sin complicaciones maternas

2.-DEFINITIVO:

FETO A TERMINO  SANGRADO PROFUSO ó MAYOR DE 500 cc  COMPLICACION MATERNA QUE ARRIESGUE SALUD DE MADRE  TACTO VAGINAL “EN CONDICIONES DE OPERABILIDAD”: 

 

VAGINAL: P. I. Baja CESAREA: Otro tipo de P.P.

DIFERENCIA ENTRE DPP - PP DPP

PP

F de R

HTA, trauma

Multiparidad

Dx

Clínico

Ecográfico

Dolor

Si

No

Hemor.

Oscuro s/coag.

Vivo c/coag.

Comp.

CID, HPP

Acreta, HPP

VASA PREVIA

DEFINICION 

Los vasos umbilicales dispersos en las membranas fetales a nivel OCI

INCIDENCIA 

Ocurre menos 1%

VASA PREVIA En caso de ruptura de membrana  Sangre proviene del feto  Mortalidad fetal pasa el 90%  Tratamiento es la cesárea 

DISTOCIAS

DISTOCIA





T. de Parto difícil Progresión anormal

PARTO EUTOCICO

Es el parto normal que ocurre espontáneamente, con un feto único en occipitoiliaca anterior

DIAMETROS PELVIANOS

DIAMETROS FETALES

MECANISMOS DEL PARTO 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

DESCENSO ENCAJAMIENTO FLEXION ROTACION INTER EXTENSION ROTACION EXTER EXPULSION

PERIODOS DEL PARTO PERIODO DE DILATACION Fase latente Fase de aceleraci贸n Fase m谩xima pendiente Fase de desaceleraci贸n PERIODO EXPULSIVO PERIODO DE ALUMBRAMIENTO

Periodo expulsivo: el vĂŠrtice de la cabeza asoma por la vulva.

Protecci贸n del perin茅 durante las contracciones.

La protusi贸n de la cabeza es cada vez m谩s evidente.

La anestesia se aplica en el introito vaginal.

Se espera a que la cabeza complete el descenso.

Se introducen los dedos Ă­ndice y medio para proteger al feto y se realiza la episiotomĂ­a.

Comienza a salir la cabeza lentamente protegiendo

Comienza a salir la cabeza lentamente protegiendo el perinĂŠ para evitar desgarros.

Continua la salida de la cabeza.

Cede la presi贸n de la mano izquierda para dejar salir la cabeza mientras que la mano derecha deprime el perin茅.

Salida de la cabeza fetal.

Comprobaci贸n (mano superior) de si existe una vuelta del cord贸n alrededor del cuello.

Se produce la rotaci贸n externa de la cabeza: el feto "mira" la pierna derecha de la madre.

Continua el descenso fetal, asomando el hombro debajo del pubis.

Coincidiendo con una contracci贸n uterina se tracciona hacia abajo para ayudar a la salida del hombro anterior.

Se cambia el sentido de la tracci贸n, ahora hacia arriba para que salga el hombro posterior.

Salida del resto del feto.

Se procede a la ligadura y secci贸n del cord贸n umbilical.

Se comprueba que la placenta estรก desprendida.

Cuando estรก desprendida se tracciona suavemente.

A punto de salir la placenta.

Cuando ha salido la mayor parte de la placenta, se puede girar la placenta para favorecer la salida del saco amni贸tico.

TIEMPOS DEL TRABAJO DE PARTO Períodos

Fases del Parto

Primera Etapa Fase Latente

Dilatación Fase Activa Descenso Segunda Etapa (Expulsivo)

Tercera Etapa (Alumbramiento)

Tiempos Esperados

Nulípara

Hasta 20 h

Multípara

Hasta 14 h

Nulípara

1.2 cm/h (6 horas)

Multípara

1.5 cm/h (4 horas)

Nulípara

1 cm/h

Multípara

2 cm/h

Nulípara

90-120 minutos

Multípara

60 minutos

Nulípara

45 minutos

Multípara

30 minutos

PARTO DETENIDO Parto detenido: interrupci贸n del proceso del parto que puede deberse a una desproporci贸n feto p茅lvica o a falta de contracciones uterinas.

PARTO POR DISTOCIA DISTOCIA CONTRACTIL DISTOCIA DEL CANAL DISTOCIA FETAL

TIPOS DE DISTOCIA de CONTRACCION PROLONGACIONES: Fase latente prolongada RETRASOS: Retraso de la fase activa Descenso retrasado DETENCIONES: Desaceleraci贸n prolongada Detenci贸n de la dilataci贸n Detenci贸n del descenso

FASE LATENTE PROLONGADA 10 9 8

dilatación cervical (cm)

Nulíparas > de 20 h.

Multíparas > de 14 h.

Manejo: Expectante Reposo, hidratación y Narcóticos.

Intervencionista Amniotomía y/o acentuación de TP

7 6 5 4 3 2 1 0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112 13 1415 1617 1819 2021 22 232425 2627 2829 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

FASE ACTIVA RETRASADA

Manejo: Estimulación con oxitocina o cesárea

10 9 8

dilatación cervical (cm)

Nulíparas < 1.2 cm/h Multíparas < 1.5 cm/h Causado por DCP o Deflexiones

7 6 5 4 3 2 1 0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13141516171819202122 2324252627 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

DESCENSO RETRASADO 10 9 8

dilatación cervical (cm)

Nulíparas < de 1cm/h Multíparas < de 2 cm/h Causado por analgesia epidural, déficit en el motor o agotamiento materno.

Manejo: Sin agotamiento materno, continuar TP Otra condición: Cirugía

7 6 5 4 3 2 1 0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 13141516 17 1819 202122 232425 262728 2930 tiempo en trabajo de parto (hrs)

DESACELERACION PROLONGADA (expulsivo prolongado)

dilatación cervical (cm)

Nulíparas > 3 h.

Multíparas > 1 h.

Causado por DCP o posición fetal anormal.

Manejo: Estimulación por Oxitocina, instrumentación o parto por cesárea

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112 13 14 15 16 17181920 21 22 23 24 25262728 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

DETENCION DE LA DILATACION 10 9 8

dilataci贸n cervical (cm)

Nul铆paras y mult铆paras > de 2 h.

Causado por DU ineficaces o DCP. Manejo: Estimulaci贸n con oxitocina o parto por cesarea

7 6 5 4 3 2 1 0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 111213 14 151617 18 19 2021 22 232425 26 27 2829 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

INTERRUPCION DEL DESCENSO

dilatación cervical (cm)

Nulíparas y multípara > de1h Causado por DU inadecuadas, DCP, asinclitismo o posición fetal anormal Manejo: Sin DCP y sin agotamiento materno estimulación con oxitocina.

Parto por Cesárea

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112 131415161718192021 22 2324252627 282930 tiempo en trabajo de parto (hrs)

PRESENTACION PODALICA

PRESENTACION PODÁLICO



INCIDENCIA: 3 - 4 %



MAS ALTO EN :  PRETERMINO  EMBARAZO MULTIPLE

ETIOLOGIA        

Prematurez Multiparidad Embarazo múltiple Tumor pélvico Estrechez pélvica Hidramnios Placenta previa Otros

MECANISMOS DEL PARTO



Parto de la pelvis



Parto de los hombros



Parto de la cabeza

CONDICIONES PARA PARTO VAGINAL Pelvis ginecoide.  Ausencia de malformaciones congénitas fetales.  Bienestar fetal adecuado.  Embarazo a término con ponderado fetal menor a 3500 gr. y mayor de 2000 gr..  Antecedente de parto vaginal previo.  Cabeza fetal flexionada. 

CABEZA DEFLEXIONADA

CONDICIONES PARA PARTO VAGINAL   

 

Embarazos pretérminos menores de 26 semanas.

Variedad completa o de nalgas.

Ausencia de patología médico-obstétrica concomitante (RCIU, oligohidramnios, insuficiencia placentaria, etc).

Consentimiento informado a la paciente y firma de su autorización.

Equipo de salud con calificación asistencial eficiente.

ATENCIÓN DEL PARTO VAGINAL     

Mantener las membranas íntegras.

Evacuar ampolla rectal y vejiga.

Anestesia con bloqueo pudendo o epidural (si es posible).

Realizar una episiotomía amplia.

Verificar la dilatación completa, la variedad y la altura de presentación.

TIPOS DE PRESENTACION PELVIANA

VERSIÓN EXTERNA

Maniobra de Bracht

Maniobra de Mauriceau Levret-Veit-Smellie

LA OBSTETRICIA ES: TERRIBLEMENTE SIMPLE PERO EN OCASIONES, PUEDE SER: SIMPLEMENTE TERRIBLE

Muchas Gracias