Załącznik nr 2 do Regulaminu Konkurs SHELL z Kartą G4 GARAGE -‐‑ Formularz zgłoszenia uczestnictwa
Formularz zgłoszenia uczestnictwa
Imię: ……………………………………………… Nazwisko: ……………………………………… Adres zamieszkania: ……………………………….. PESEL/NIP: ……………………………………………. Data urodzenia: ……………………………………… Urząd skarbowy właściwy dla Uczestnika: …………………………………………………………………………………………………………………………………..………… Telefon kontaktowy: ……………………………….. E-‐‑mail: ……………………………………………………
Nazwa/firma i adres Partnera, na który przekazana zostanie Karta: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Niniejszym oświadczam, że zapoznałem się z treścią Regulaminu Konkurs SHELL z Kartą G4 GARAGE i akceptuję jego postanowienia. Niniejszym, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez G4 Garage Sp. z o.o. z siedzibą w Krakowie, przy ul. Półłanki 62 A, wpisaną do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla Krakowa – Śródmieścia w Krakowie, XI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem 0000238408, posiadającą NIP: 899-‐‑25-‐‑44-‐‑261, o wysokości kapitału zakładowego: 94 600 zł oraz Bank Millennium Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Stanisława Żaryna 2A, 02-‐‑593 Warszawa, wpisany pod nr KRS 0000010186 do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, o numerze identyfikacji podatkowej (NIP) -‐‑ 526-‐‑021-‐‑29-‐‑31 i kapitale zakładowym całkowicie wpłaconym w wysokości 1 213 116 777,00 złotych – każdemu z osobna, w celu organizacji i przeprowadzenia Konkursu oraz przekazania wygranej. Wiem, że moje dane w celu przesłania ich i administracji zostaną elektronicznie zapisane i przetworzone. Znane jest mi prawo wglądu do swoich danych osobowych, ich poprawiania oraz możliwość ich usunięcia. Wolę zmiany, poprawy, uzupełnienia lub usunięcia danych mogę zgłosić pisząc na adres: biuro@g4garage.pl Data, pieczęć i podpis Uczestnika