ENTREVISTA AL DR JORGE NORBERTO CORNEJO

PREMIO ANUAL DE BIOÉTICA 2020

PUBLICACIONES BIOÉTICAS DE FUNDACIÓN JAIME ROCA

ENTREVISTA AL DR. JORGE NORBERTO CORNEJO -

GANADOR DEL 1er PREMIO POR SU TRABAJO “PROBLEMÁTICAS BIOÉTICAS EN RADIOLOGÍA”

Entrevistamos al Dr. Jorge Norberto Cornejo, autor principal del trabajo “Problemáticas bioéticas en radiología”, en el que actuaron como coautoras la Especialista Ing. María Beatriz Roble; la Especialista Ing. Carmen Barrero; y la Profesora Patricia Roux, y que fue distinguido con el 1er Premio Anual Fundación Jaime Roca 2019.

Entrevistadores:* Dr. Eduardo Darío Beccar Dr. Eduardo Piluso

1

¿CÓMO Y PORQUÉ ELIGIERON EL TEMA “PROBLEMÁTICAS BIOÉTICAS EN RADIOLOGÍA”?

Llegamos a este tema a través de tres vertientes. Primero, nuestro interés en relacionar la ciencia y la tecnología denominadas “duras” con la bioética, concretado en distintos proyectos de investigación subsidiados por la Universidad de Buenos Aires, con el título genérico de “La bioética en la formación del ingeniero”, y que culminaron con la obtención de la Segunda Mención en el Premio Roca 2014.

Segundo, desde hace tiempo nos interesamos en la educación referida a los efectos biológicos de las radiaciones ionizantes, y hemos realizado un amplio trabajo de difusión, mediante varios proyectos de extensión universitaria, en la temática. Por último, en mi caso personal desde hace muchos años soy profesor en la Carrera de Radiología de la Escuela Central de Especialidades Paramédicas de la Cruz Roja Argentina, con lo que me encuentro en contacto con gran parte del “ambiente radiológico” y de las publicaciones que circulan en el mismo.

Se trató entonces de reunir estas tres vertientes, y naturalmente surgió el tema de la bioética en radiología.

2

¿QUÉ LOS MOTIVÓ A RESPALDARSE EN UNA CASUÍSTICA?

*Miembros del Comité de Bioética de Fundación Jaime Roca.

Existen distintas publicaciones que justifican teóricamente el respaldo en una casuística, y algunas de ellas las citamos en nuestro trabajo.

Sin embargo, el motivo principal fue otro: leyendo la bibliografía existente sobre bioética en radiología, advertimos que, en general, lo que se plantea son los denominados “escenarios”, consistentes en situaciones hipotéticas de las que se desprende algún problema de tipo bioético. Nuestro interés era, en lugar de “escenarios”, trabajar sobre casos concretos, reales, que obtuvimos de una base de datos desarrollada con motivo de los

proyectos mencionados en la respuesta a la pregunta anterior. Todos ellos son absolutamente fidedignos; de hecho, algunos de los casos los observé personalmente durante mi actividad como profesor.

3

AFIRMAN QUE ES ERRÓNEO CONCEBIR LA TECNOLOGÍA COMO CIENCIA APLICADA. ¿POR QUÉ? ¿QUÉ ES LO CORRECTO? Walter Vincenti afirmó que “la tecnología, aunque pueda aplicar ciencia, no es lo mismo que, o enteramente ciencia aplicada”.

Por supuesto, nadie puede negar la estrecha relación que existe entre la ciencia y la tecnología, especialmente en la actualidad.

Lo que postulamos es que es incorrecto reducir la tecnología a ciencia aplicada.

relación costo-beneficio, etc. Existen también nociones distintivamente tecnológicas, comenzando por la idea de máquina, desde los instrumentos primitivos hasta los aparatos automáticos, conceptos como los de switch y optimización, y teorías enteras como la cibernética y la teoría de redes.

4

¿QUÉ ES LA TECNOCIENCIA Y CUÁL SU OBLIGACIÓN DE RESPETAR ASPECTOS MORALES? Desde una “visión sistémica”, junto con la reivindicación de la especificidad del conocimiento tecnológico, se reconoce la creciente intervinculación existente entre la ciencia y la tecnología, y su aparente fusión en la denominada “tecnociencia”.

Esta última se ha definido como “un proceso Existen muchos estudios que demuestran de producción de conocimiento científico que cómo desarrollos tecnológicos han precedido, se caracteriza por ser hiper-tecnologizado, en algunos casos, a su conceptualización delegado fundamentalmente en instrumentos científica, siendo quizás el más conocido el de tecnológicos, permitiendo una mayor la máquina de vapor, que se desarrolló antes aceleración y mayor escala de producción de que los conceptos termodinámicos que explican conocimientos con aplicación inmediata para su funcionamiento. solucionar problemáticas específicas”.

Existen ejemplos de disciplinas que, como la Las conceptualizaciones modernas de la nanotecnología, son difíciles de incluir tecnología destacan la especificidad del taxativamente en el campo científico o en el conocimiento tecnológico, y las diferencias tecnológico, y por ellos son representativas de existentes entre este y el conocimiento científico. la tecnociencia.

De acuerdo con H. Simon, el conocimiento tecnológico configura un área sui generis, la Retomando la definición de tecnociencia, el de las “ciencias de lo artificial”, donde lo “solucionar problemáticas específicas” puede artificial constituye un sistema adaptado al hacerse desde el punto de vista del bienestar ambiente en función de determinado propósito del ser humano, desde las ganancias humano, un objeto (artefacto) con propiedades económicas de una empresa, desde la deseadas, ideado y fabricado conforme un consecución de poder, etc. Por lo tanto, la ética diseño o proyecto. El ya mencionado Vincenti surge naturalmente de la definición misma de lo califica de “conocimiento prescriptivo”, en tecnociencia y, desde una postura humanística, contraste con el conocimiento descriptivo ello comporta la obligación de respetar todo procurado por la ciencia. Además, al ser una lo relativo a la dignidad humana. La bioética se actividad productiva, la tecnología enfrenta ha definido como la “ética característica de la problemas que no afectan al científico básico, tecnociencia”, y dentro de ella la dignidad como los relativos a la factibilidad, la humana es el concepto central. confiabilidad y la eficiencia de los inventos, la

La tecnociencia se preocupa por su imagen pública, en busca de legitimidad y consenso, precisamente porque, de hecho, cambia más las sociedades humanas y la vida de las personas que la propia naturaleza. La bioética debe, entre otras cosas, “mirar” por detrás de esta imagen pública y analizar racionalmente lo que cada aspecto de la tecnociencia le ofrece realmente al ser humano, en términos de su dignidad y bienestar.

5

AL CENTRAR VUESTRO TRABAJO EN EL DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES, HACEN REFERENCIA A LAS RADIACIONES IONIZANTES. ¿QUÉ SON ESTAS Y CUÁLES SUS BENEFICIOS Y RIESGOS? Son “radiaciones ionizantes” aquellas radiaciones que poseen la energía suficiente para arrancar electrones de los átomos neutros, y de esa forma ionizarlos. Comprenden dos grandes tipos: las radiaciones electromagnéticas de alta frecuencia (rayos X y rayos gamma) y las radiaciones de partículas (rayos alpha y beta, entre otras).

Las radiaciones ionizantes se utilizan amplísimamente en medicina, ya sea para el diagnóstico (radiografías, tomografías computadas, medicina nuclear) o para tratamientos, principalmente de tipo oncológico (radioterapia). Por lo tanto, su utilidad para la medicina ha sido y continúa siendo enorme; baste para ello mencionar el diagnóstico precoz permitido por las mamografías.

Ahora bien, la condición de “ionizante” genera que estas radiaciones, en mayor o menor medida y dependiendo de la dosis, presenten efectos biológicos secundarios que se encuentran ampliamente descriptos en la bibliografía especializada. Si nos referimos a su empleo en el diagnóstico, debe tomarse en consideración su potencial cancerígeno, débil si se lo compara, por ejemplo, con el del tabaco, pero en ciertos casos significativo.

6

¿QUIÉNES CORREN MAYOR RIESGO DE SER AFECTADOS POR ESTAS RADIACIONES, EN EL CAMPO DEL DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES? En primer lugar, dentro del diagnóstico por imágenes debemos diferenciar los estudios que utilizan radiaciones ionizantes de los que no las emplean. Entre estos últimos mencionamos la resonancia magnética nuclear (RMN), que trabaja con campos magnéticos y ondas de baja frecuencia, y la ecografía, que utiliza ondas mecánicas. Estos estudios se consideran de “clase cero”, lo que implica que no presentan ninguno de los riesgos asociados con las radiaciones ionizantes.

Refiriéndonos a estas últimas, hay que distinguir dos categorías de personas relacionadas con las mismas: los trabajadores y los pacientes.

Y, en ambos casos, todo depende de las dosis y de la forma de trabajar.

Dentro de los trabajadores el mayor riesgo existe para quienes deben realizar control radiológico en quirófano, debido a la mayor cercanía física entre el profesional (sea médico o técnico) y la radiación. En el caso de los pacientes, hoy se considera que las mayores dosis corresponden a los estudios intervencionistas, como las angiografías y hemodinamias, y a la tomografía computada multicorte.

En un grupo aparte debemos incluir a los pacientes de radioterapia, que experimentan efectos secundarios como consecuencia inevitable del tratamiento (los “daños iatrogénicos”), pero se entiende que el beneficio obtenido es superior al riesgo implícito en el mismo.

7

CUANDO HABLAN DE LOS CONCEPTOS BÁSICOS DE LA PROTECCIÓN RADIOLÓGICA DICEN: “LA PROTECCIÓN RADIOLÓGICA SE ASIENTA SOBRE TRES PILARES: JUSTIFICACIÓN, OPTIMIZACIÓN Y LIMITACIÓN.” ¿PODRÍAN DESCRIBIRLOS EN ESTE CONTEXTO?

¿NO CREEN DIFICULTOSO LOGRAR ESTA “VIRTUD” AL EXISTIR QUIENES PRESCRIBEN LOS ESTUDIOS Y QUIENES LOS REALIZAN?

Sí, ese es un problema que detectamos en varios de los casos planteados: la “distancia” existente entre el médico prescriptor y el técnico Clásicamente, estos principios se definen en la que realiza el estudio. Hemos visto que la forma siguiente: cultura de estos dos cuerpos profesionales es distinta, y que a veces se producen fallas en la Justificación: Toda actividad que pued comunicación. Quizás una alternativa sería el incrementar la exposición a radiaciones trabajo con material educativo útil tanto para ionizantes debe producir el suficiente beneficio médicos como para técnicos; en tal sentido, a los individuos expuestos o a la sociedad como siempre nos llamó la atención la escasa difusión para compensar el riesgo debido a la exposición que tiene la “Guía de recomendaciones para a la radiación. la correcta solicitud de pruebas diagnóstico por imagen”, un trabajo excelente publicado por la Optimización: Para una práctica dada, las Sociedad Argentina de Radiología. dosis impartidas deberán ser tan bajas como sea razonablemente posible.

Limitación: Para una práctica dada se establecen límites de dosis de forma que el riesgo derivado se mantenga dentro de niveles aceptables para la sociedad. Estrictamente hablando, este criterio se aplica sólo para los trabajadores que utilizan radiaciones ionizantes, pero no se aplica a los pacientes. Para estos últimos existen dosis sugeridas, valores de referencia, pero no se definen límites estrictos de dosis.

Ahora bien, en nuestro trabajo planteamos ciertas problemáticas que surgen en la aplicación de estos principios y, además, que para construir una bioética radiológica acorde con la práctica se los debe complementar con otros conceptos, provenientes de distintos modelos teóricos.

8

TAMBIÉN CREEN INDISPENSABLE “JUSTIFICAR ADECUADAMENTE LOS ESTUDIOS, DE FORMA TAL QUE EL BENEFICIO A OBTENER SUPERE EL RIESGO IMPLÍCITO EN LOS MISMOS”, ALGO A TODAS LUCES RAZONABLE.

9

¿A QUÉ SE REFIEREN CUANDO CITAN AL “SISTEMA ICRP” Y A “ALARA” PARA LA PROTECCIÓN RADIOLÓGICA? La ICRP (International Commission on Radiological Protection) es un organismo internacional, no gubernamental, del que emanan las principales disposiciones sobre protección radiológica que siguen la mayoría de los países, incluida la Argentina. Estas disposiciones incluyen formas de medir las dosis, las unidades a utilizar, dosis máximas permitidas, procedimientos para reducir el riesgo, etc. En general, estas disposiciones son realmente útiles y prácticas, pero como distintos investigadores han planteado, algunos conceptos no están formulados en forma lo suficientemente explícita.

ALARA (As Low As Reasonably Achievable, “tan bajo como sea razonablemente posible”) es el concepto central de la protección radiológica.

Significa trabajar con el nivel de dosis por debajo del cual una posterior reducción no valdría la pena por el coste y esfuerzo que supone en vista de las pocas mejoras adicionales

que introduce. En nuestro trabajo, sin embargo, planteamos que esta definición es discutible.

10

¿CUÁLES SON LOS PROBLEMAS BIOÉTICOS “(…) QUE EMERGEN EN EL EMPLEO DE RADIACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Y LA RADIOTERAPIA, Y QUE EXCEDEN EL CUMPLIMIENTO DE LAS DOSIS DE REFERENCIA SUGERIDAS.”?

Los problemas bioéticos generados por el diagnóstico por imágenes pueden dividirse en dos categorías: a) aquellos vinculados con cuestiones bioéticas generales y b) aquellos propios de la Imagenología en sí misma. En nuestro trabajo nos hemos ocupado de aquello que es específico de la Imagenología. Y hemos encontrado que esta bioética del diagnóstico por imágenes abarca, a su vez, dos grandes categorías: a. Lo relativo a la protección radiológica propiamente dicha, que toma en cuenta tanto las dosis utilizadas como la vulnerabilidad de los individuos expuestos.

Esta “vulnerabilidad” puede ser tanto de origen biológico como psicológico, o ambos, y genera las problemáticas asociadas con el principio del consentimiento informado en radiología, la realización de estudios innecesarios, el no tomar en consideración el estado psicosocial del paciente, etc. b. Aquello que resulta del empleo de las técnicas de Imagenología contemporáneas, que a partir de la digitalización plantean nuevas formas de considerar el soma y la imagen del soma, la forma en que ambos son considerados tanto por el propio paciente como por la mirada médica que la tecnología proyecta sobre él. Aquí surgieron las cuestiones asociadas a la ruptura de la relación médico-paciente y a la ambigua vinculación de la tecnología imagenológica con el cuerpo, que en algunos casos favorece su reconstrucción y su unidad, y en otros promueve su fragmentación.

11

LUEGO DE TRANSITAR POR EL PRINCIPIALISMO Y EL CONCEPTO INTEGRADOR DE AQUELLOS: LA DIGNIDAD, PROPONEN INCLUIR PARA LOS TRABAJADORES EN IMAGENOLOGÍA EL “PRINCIPIO DE RESPONSABILIDAD.” ¿A QUÉ SE REFIEREN? Si bien la ética de la responsabilidad atraviesa todo el quehacer radiológico, en nuestro trabajo nos hemos referido a la responsabilidad del empleador para con el trabajador de las radiaciones. Esto significa que las prácticas que debe realizar un trabajador radiológico impliquen para él mismo el mínimo riesgo posible, y que no se sacrifique la integridad (física o psicológica) del trabajador en función del logro económico del empleador.

12

EN EL TRABAJO AFIRMAN QUE A PARTIR DEL DESCUBRIMIENTO DE LOS RAYOS X, EL INCESANTE DESARROLLO DE TÉCNICAS PARA OBTENER IMÁGENES DEL INTERIOR DEL CUERPO HUMANO PROVOCÓ UN ABRUPTO CAMBIO EN LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE. ¿CUÁLES SON ESOS CAMBIOS? Como indicamos en una respuesta anterior, la tecnología se ha transformado en el “mediador en la relación médico-paciente. Un mediador paradójico pues, al mismo tiempo, establece el vínculo e impone una cierta distancia entre el profesional y su paciente. De esta forma, la relación médico-paciente ha perdido su tradicional carácter dual, para transformarse, en los casos extremos, en una compleja serie de interacciones que implican y resultan de la relación médico-tecnología, tecnología-paciente, etc. En particular, la digitalización en los estudios imagenológicos (cuyas ventajas, por supuesto, no dejamos de reconocer) en algunas oportunidades ha ampliado tanto la distancia en la relación humana entre médico y paciente que tal relación se torna prácticamente nula.

13

¿PODEMOS ENTENDER QUE ESTOS OCURREN AL APLICAR CUALQUIER ESTUDIO POR IMÁGENES, EMITA O NO RADIACIONES IONIZANTES? Sí, los mismos cambios en la relación médicopaciente puede generarlos cualquier estudio imagenológico, como una ecografía o una RMN.

interfase entre el cuerpo y la mirada médica que se despliega sobre el mismo.

16

EN GENERAL, LAS IMÁGENES OBTENIDAS EN LOS ESTUDIOS SON INTERPRETADAS POR EXPERTOS EN IMAGENOLOGÍA QUE LUEGO INFORMARÁN A QUIENES PRESCRIBIERAN LA PRUEBA. ¿CÓMO ACTÚA ESTA TRIADA (PACIENTE-MÉDICO PRESCRIPTORIMAGENÓLOGO) RESPECTO A LA ANTES DEL DESCUBRIMIENTO DE LA RADIOGRAFÍA LOS CUERPOS HUMANOS, RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE. MUERTOS O VIVOS, SOLO ERAN VISUALIZADOS EN FORMA DIRECTA. En primer lugar, digamos que la tecnología ¿QUÉ CAMBIOS HA PROVOCADO EL está presente en la totalidad de las relaciones AVANCE DE LA IMAGENOLOGÍA? que se establecen entre los componentes de

14

Ha provocado cambios tanto positivos como negativos. Entre los primeros señalamos fundamentalmente dos: la reducción de la necesidad de la palpación y el hecho que la imagen del cuerpo obtenida por medios tecnológicos ha incrementado considerablemente la objetividad en el diagnóstico. Por supuesto, a esto debemos agregar el gran avance producido en la comprensión de la anatomía y la fisiología del cuerpo humano.

De los segundos nos hemos ocupado ampliamente en el trabajo; quizás el más importante sea, a partir de la digitalización, la virtual ruptura de la relación médico-paciente, de la que hablamos en una respuesta anterior.

15

esta tríada. En caso de que la tecnología se utilice adecuadamente, como un instrumento al servicio del diagnóstico, se trata de una relación entre tres personas que, a lo sumo, puede presentar los problemas de comunicación característicos de cualquier relación triádica.

La cuestión surge cuando la tecnología reduce o anula tal comunicación. Ese es un problema que se presenta especialmente con la digitalización de las imágenes. Como siempre, no dejamos de reconocer las ventajas implícitas en la misma (rapidez y posibilidad de comunicación a distancia cuando el contacto personal es imposible), pero si a la dificultad de la relación médico-paciente, mediatizada por un tercero (el imagenólogo), le agregamos la mediatización del factor tecnológico, tal relación inevitablemente se complejiza.

¿CÓMO DEBEMOS ENTENDER QUE LA IMAGEN ACTÚA COMO “MEDIADOR” ENTRE MÉDICO Y PACIENTE?

17

El médico no observa en forma directa el interior del cuerpo del paciente, lo hace a través de la imagen. Y la imagen es siempre una representación, no es el cuerpo en sí mismo, es un objeto transicional que opera como una

Es un concepto, casi filosófico, que surgió a partir del análisis de los casos estudiados en nuestro trabajo. Refiere a que, bajo ciertas circunstancias, el paciente siente que su propio

¿A QUÉ SE REFIEREN CON “LA PÉRDIDA SIMBÓLICA DEL CUERPO”?

cuerpo se le ha vuelto extraño, que él ya no tiene potestad sobre su propio cuerpo. Esto se advierte con claridad en los pacientes oncológicos, y lo hemos comprobado personalmente al observar tratamientos de radioterapia.

18

¿QUÉ ES “LA FRAGMENTACIÓN Y RECONSTRUCCIÓN DE LOS CUERPOS ESTUDIADOS”?

Son conceptos que hemos desarrollado a partir de las ideas de Jacques Lacan, relativas al “estadio del espejo” y la forma en que un niño adquiere consciencia de la unidad de su propio cuerpo. En lo que respecta a nuestro trabajo, aluden a que la imagen, en algunos casos, genera en el paciente una fragmentación simbólica de su cuerpo, que pierde su unidad para transformarse en un conglomerado de órganos, y en otros, como por ejemplo en el caso de Frida Kahlo, por el contrario colabora a darle unidad a un cuerpo que se había fragmentado como consecuencia de determinadas patologías.

19

LES PEDIMOS UNA REFLEXIÓN FINAL, A MODO DE SÍNTESIS. En una nota publicada recientemente en un matutino, el Dr. Esteban Lifschitz, Director de la Carrera de Médico Especialista en Evaluación de Tecnologías Sanitarias, de la Facultad de Medicina de la UBA escribió: “…¿Significa ello que las nuevas tecnologías no sirven para nada?

En absoluto, de hecho son varias las tecnologías que han supuesto y suponen mejoras considerables en términos de resultados en salud…

El futuro cercano nos ofrece la proliferación de métodos diagnósticos ´de precisión´ y tratamientos cada vez más personalizados. ¿Serán acaso tecnologías disruptivas en el manejo de los problemas de salud o acaso más de lo mismo” . Seguidamente, el Dr. Lifschitz

aboga por el hecho de que las tecnologías para la salud deben ser evaluadas, y recuerda que desde mediados de 2016 en Argentina se debate la creación de una Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, sin haberse llegado todavía a una resolución.

Lo que el Dr. Lifschitz plantea en forma general, se aplica completamente al caso que hemos estudiado en nuestro trabajo, el empleo de las radiaciones ionizantes en el diagnóstico y la terapia médica. Nuestra postura en este tema es la misma que venimos sosteniendo en diferentes proyectos y publicaciones: no se trata de sostener posturas anti-tecnológicas, no se trata de regresar a la Edad Media, sino de evaluar con racionalidad la real utilidad de cada tecnología. En síntesis, se trata de que la tecnología, y en nuestro caso la tecnología de imágenes, se coloque al servicio del ser humano, al servicio de la dignidad de nuestra especie.