Entrevista al Dr. Mario Borini y a la Dra. María Luisa Pfeiffer

SERIE ENTREVISTAS DE INTERÉS

Entrevistamos al Dr. Mario Borini y a la Dra. María Luisa Pfeiffer a raíz de su trabajo “Bioética en donación y trasplante de órganos vitales. Una visión desde la epidemiología social”

En la Revista Redbioética / UNESCO Red Latinoamericana y del Caribe de Bioética / UNESCO Año 9, Vol. 2, No. 18 aparece un trabajo titulado “Bioética en donación y trasplante de órganos vitales.

Una visión desde la epidemiología social”, autoría del Dr. Mario Borini y de la Dra. María Luisa Pfeiffer y donde señalan marcadas deficiencias en la justicia distributiva de estas terapéuticas en Argentina, mientras que desde el punto de vista técnico nuestro país se encuentra en los mejores niveles internacionales.

Luego de leerlo, creímos interesante realizar una entrevista, la que exponemos a continuación.

Entrevistamos al Dr. Mario Borini* y a la Dra. María Luisa Pfeiffer** a raíz de su trabajo “Bioética en donación y trasplante de órganos vitales. Una visión desde la epidemiología social”, publicado en 2019, en la Revista Redbioética / UNESCO, Año 9, vol. 2, Nº 18. * Dr. Mario Borini ** Dra. María Pfeiffer

*Miembros del Comité de Bioética de Fundación Jaime Roca.

¿QUÉ LOS IMPULSÓ A INTERESARSE EN EL TEMA DEL TRABAJO?

Una de las razones de ser de la Bioética es la búsqueda de la justicia que, necesariamente, reclama la igualdad. En el ámbito médico que es una práctica concreta, la igualdad debe convertirse, dada la obligación de particularizar la atención, en equidad. Como la atención suele ser inequitativa en tantos aspectos y de una

manera tan general, pensamos, a priori, en la improbabilidad de la equidad en donación y trasplante de órganos. Además hay cuestiones particulares muy llamativas como la casi ausencia de donaciones en los centros privados que efectúan mayor número de trasplantes.

¿QUÉ ES LA EPIDEMIOLOGÍA Y ESPECIALMENTE LA EPIDEMIOLOGÍA SOCIAL?

La epidemiología es una disciplina que estudia las causas y consecuencias de las variaciones de la salud y de su atención en la población y su ambiente. Se diferencia de la clínica, que estudia casos individuales, y del laboratorio, que estudia muestras. La epidemiología es social por definición, en tanto demos significa pueblo, pero luego de un comienzo con referencia al contexto y su impacto en la salud, la epidemiología moderna se limitó a aspectos bio-psíquicos y

dejó de lado los aspectos globales, históricos y socio-culturales, de manera que hubo que acentuar su condición original con el pleonasmo de epidemiología social, que debería ser incluso superado con una epidemiología socio-ambiental.

La epidemiología social prioriza la comprensión de la desigualdad y discriminación contra poblaciones, a fin de describir, explicar y predecir la salud y atención de sus grupos sociales en distintos contextos históricos y geográficos.

¿QUÉ DEBEMOS ENTENDER POR “ÓRGANOS VITALES”, EN EL CONTEXTO DE LOS TRASPLANTES? ¿CUÁLES OTROS EXISTEN? Los trasplantes nacen como terapéutica extrema, la situación más extrema es la muerte pero no es la única que puede generar la necesidad de la práctica. Por ello, potencialmente, los trasplantes pueden reemplazar cualquier órgano cuando no existen otras alternativas.

En el caso de los órganos vitales, se indican cuando la insuficiencia carece de tratamiento y por lo tanto es terminal, o sea, regularmente no habrá otra enfermedad que lleve a la muerte

sino esa insuficiencia. Es el caso de los trasplantes cardíacos, hepáticos y de médula ósea, por citar los más frecuentes. Un caso especial es el del trasplante renal, donde ante una insuficiencia renal terminal existe tratamiento de por vida mediante la diálisis, pero con mayores costos subjetivos y objetivos que el trasplante Hay además, trasplantes de órganos no vitales, como por ejemplo, el de córnea.

EN EL TRABAJO HACEN REFERENCIA A UN “SISTEMA DE TRASPLANTES” ¿PODRÍAN DESCRIBIRLO? La complejidad de la procuración y trasplante de órganos es tal que requiere, para que sea eficaz, de un sistema, es decir de un conjunto ordenado de normas y procedimientos que regulen el funcionamiento de los equipos que intervengan en el mismo. De modo que no podría realizarse sin un programa específico, o sea, con recursos, acciones y normas detallados, a cargo de una institución responsable de instrumentarlo, sostenerlo y evaluarlo. Asimismo requiere del apoyo de un sistema en paralelo, de un programa informático para registrar y ubicar a los posibles receptores (Sistema Nacional de Información de Procuración y Trasplante de la República Argentina, SINTRA).

En Argentina esa institución dependiente del Ministerio de Salud de la Nación, es el Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante, INCUCAI, con sus 24 Organismos Provinciales, uno por cada jurisdicción en Argentina. En su conjunto, el marco normativo para la detección, consentimiento y atención de donantes y receptores de órganos, la articulación de las intervenciones clínico-quirúrgicas con los estudios de laboratorio, el cumplimiento de estrictos algoritmos clínicos y de laboratorio para garantizar una compatibilidad que prolongue la sobrevida del implante y del receptor, el financiamiento y rendición de cuentas, constituyen un sistema de trasplantes que confiere la mayor confiabilidad social y profesional que requiere esa práctica, en comparación con todas o casi todas las demás prácticas de la salud.

UDS. AFIRMAN QUE EN ARGENTINA “LA ACCESIBILIDAD A LA DONACIÓN Y AL TRASPLANTE ES DESIGUAL PARA REGIONES Y GRUPOS SOCIALES.” ¿CUÁLES SON ESAS DESIGUALDADES? Una mirada centrada en la justicia del sistema de salud, y sobre todo del sistema de trasplantes requiere asegurar que las garantías de calidad tengan en cuenta: 1. La asistencia de los casos 2. El procesamiento de muestras en el laboratorio.

En estos aspectos Argentina está a nivel de los países con mejores resultados en sobrevida del injerto y del trasplantado, en la mayoría de los órganos.

Sin embargo, existen desigualdades sociales, institucionales y geográficas que el procedimiento no tiene en cuenta, pese a que el INCUCAI debería atender el Principio Rector 9 de la OMS que

expresa: “La asignación de órganos, células y tejidos deberá regirse por criterios clínicos y normas éticas, y no atendiendo a consideraciones económicas o de otra índole. Las reglas de asignación, definidas por comités debidamente constituidos, deberán ser equitativas, justificadas externamente y transparentes”, con “criterios de asignación a nivel nacional y subregional (…) que tengan en cuenta no sólo los factores médicos, sino también los valores comunitarios y las normas éticas de carácter general (…) conformes con los derechos humanos y, en particular, no deberán basarse en el sexo, raza, religión o condición económica del receptor”.1 En base a un agregado estadístico de datos dispersos en las Memorias del INCUCAI, el trabajo

demuestra que la accesibilidad a la donación y al trasplante es desigual para regiones y grupos sociales. Lo hace posible la mediación de un Estado que limita su regulación a criterios técnicos de compatibilidad donante-receptor, mientras financia mayoritariamente a efectores privados asentados en las ciudades más lucrativas de las jurisdicciones más industrializadas.

Esa transferencia y concentración operan contra una redistribución a las jurisdicciones con menor expectativa de vida. Así, se reitera en trasplantes la regla general de un sistema de salud regresivo en la atención y en su financiamiento, en línea con una paulatina y constante reducción del Estado como efector en las últimas 7 décadas.

¿COINCIDEN EN QUE UNA PROPUESTA SUPERADORA ES LA “REGIONALIZACIÓN SANITARIA” EN ARGENTINA? Efectivamente, en cuanto la regionalización sería una de las medidas para facilitar la justicia distributiva de donaciones y trasplantes.

Una justicia distributiva equitativa no debe ser

pensada desde el criterio de cálculos monetarios sino de las necesidades de los pobladores de un país para beneficiarlos a todos de forma igualitaria.

¿CUÁL ES SU VALOR PARA SUPERAR LOS PROBLEMAS MENCIONADOS? ¿CÓMO OBTENERLA? La regionalización por sí sola sería fundamental pero insuficiente. Además, deberían articularse con ecuanimidad las regiones, y en su interior cada región debería establecer pautas de justicia distributiva entre grupos sociales y efectores, para asegurar la equidad en la

detección de donantes, en la asignación de órganos, y en el financiamiento de efectores de cualquier dependencia pública, de la seguridad social o privada. Una medida práctica que tuvo sus frutos en Neuquén es escuchar y apoyar las iniciativas provenientes de cada región.

EL INCUCAI YA HA DETERMINADO ESAS REGIONES, MEDIANTE LA RESOLUCIÓN 002/2017. ¿ESTÁ FUNCIONANDO? La regionalización no está funcionando en general en la Argentina. Asignar responsabilidades del INCUCAI a sus 24 organismos provinciales es básicamente una delegación administrativa, pero no equivale a una regionalización.

Los desequilibrios regionales son la regla en Argentina, inclusive en salud, que se presenta

como redistributiva cuando en realidad acentúa la transferencia a los grupos y regiones favorecidos. Para ejemplificarlo de alguna manera: la concentración de médicos es mayor que la de la población. Y la donación y el trasplante no son excepciones.

REFIRIÉNDOSE AL ESTADO SEÑALAN QUE “EPIDEMIOLÓGICAMENTE DEJA DESCUBIERTAS GEOGRAFÍAS Y POBLACIONES CUANDO FINANCIA MAYORITARIAMENTE A EFECTORES PRIVADOS ASENTADOS EN LAS CIUDADES MÁS LUCRATIVAS DE LAS JURISDICCIONES CON MAYOR INDUSTRIALIZACIÓN”. ¿CÓMO Y CUÁNDO SE ORIGINÓ ESTA POLÍTICA? Desde el Protomedicato, el Estado ejerció funciones reguladoras. Pero se reforzaron con la creación del Ministerio de Salud. Sin embargo, mientras la política pública creaba infraestructuras y programas formidables con Carrillo, se creaban las Obras Sociales desde 1948, que contrataron efectores privados desde un principio, cuando la diferencia de cobertura y calidad en todos los niveles de complejidad era ampliamente superior en el sector público.

Con el tiempo, todos los gobiernos, constitucionales y de facto, contribuyeron al crecimiento de la seguridad privada y de todo el sector privado de la salud con fondos públicos y de la seguridad social que se restaron al sector público. Fue un fenómeno nacional, provincial y municipal, sin excepciones. Se puede estimar que la transferencia directa e indirecta de fondos públicos al sector privado desde 1948 (año de creación de la primera Obra Social) supera los USS 250 mil millones.

EL TRABAJO DICE: “INCUCAI ES UN EJEMPLO DEL EJERCICIO DE ESTA RESPONSABILIDAD DEL ESTADO, EN TANTO Y EN CUANTO GARANTIZA PROTOCOLOS SANITARIOS ESENCIALES PARA QUE LA DISTRIBUCIÓN DE LA SALUD SEA EQUITATIVA. SIN EMBARGO, EN LA PRÁCTICA NO LO GARANTIZA UNIVERSALMENTE.” ¿A QUÉ ATRIBUYEN ESTA FALENCIA? Así como existe en Argentina una conciencia del valor de lo público, principalmente en salud y educación, esa conciencia es abstracta, sobre todo con el avance de una cultura del consumo, donde tanto salud como educación pasan rápidamente a ser bienes de consumo y por lo tanto de un estrato social que valora lo citadino, lo privado, lo caro, la moda, lo extranjero. Lo público queda relegado a los que no pueden acceder a esos valores sobre todo económicamente hablando: los pobres o la “clase media baja” que no logra llegar a “clase media alta”. En esta valoración sale ganando un sistema económico

individualista, privatista, comercial y financiero que habilita la transferencia de recursos desde el sector público al privado, desde las zonas rurales a las urbanas, desde las provincias primarizadas a las industrializadas, desde el trabajo al capital, desde organizaciones comunitarias a tecnologías corporativas, desde lo nacional a lo trasnacional, desde el sector productivo al financiero. Estos fenómenos sufren alguna mínima transformación según los gobiernos, pero son estructurales, o sea, forman parte de cualquier desarrollo del país. ¿Por qué el INCUCAI iba a quedar exceptuado?

SEÑALAN COMO UNA MUESTRA DE INEQUIDAD QUE “EL INGRESO A LISTA DE ESPERA ES CASI IMPOSIBLE PARA POBLADORES AISLADOS O DE PEQUEÑAS LOCALIDADES, SITUACIÓN QUE NO IMPIDE QUE SEAN DONANTES SI SON ATENDIDOS CUANDO ESTÁN EN RIESGO DE MUERTE IRREVERSIBLE.” ¿PUEDE INFLUIR QUE INSTALAR Y MANTENER UNIDADES QUE CUMPLAN CON LAS NORMAS EXIGIDAS POR INCUCAI PARA ABLACIÓN O TRASPLANTE SEA MÁS ACCESIBLE Y MENOS ONEROSO PARA ESAS “PEQUEÑAS LOCALIDADES” Y SUS PRESUPUESTOS EN SALUD? No es solamente un tema de voluntad política redistributiva, sino de eficiencia como lo exigen los postulados más liberales. Pero lo eficiente, en los hechos, ha sido reducido o destruido, como pasó con los programas de salud rural.

Ninguna atención pública es considerada más eficiente que la privada. Pero la tecnología históricamente más eficiente para la salud fue el tratamiento público mediante las sales con rehidratación oral, que comenzó en África con

enorme impacto, pero luego se redujo o eliminó con grave perjuicio para la salud cuando se desarrolló su veta comercial privada.

De la misma manera, una administración racional sería mucho más eficiente y eficaz en la trasplantología, pero el desarrollo de nuestras formaciones económico-sociales proclama eficiencia mientras produce una enorme ineficiencia, más allá de la inequidad.

EL PROGRAMA HOSPITAL DONANTE DE INCUCAI, PROMUEVE Y FINANCIA LA CONCRECIÓN DE UN SISTEMA DE DONACIÓN DE ÓRGANOS EN HOSPITALES PÚBLICOS. ¿CUÁL ES VUESTRA OPINIÓN AL RESPECTO? Por importante que sea, algo obvio, no altera en absoluto la inequidad. Y hasta podría profundizar la aberración si ese sistema se limita al hospital público como detector de donantes

y mantenimiento de cadáveres cuyos órganos serán trasplantados por efectores privados no encuadrados en la equidad.

A TRAVÉS DE LA ADMINISTRACIÓN DE PRESTACIONES ESPECIALES (APE), EL ESTADO FINANCIA TODO PROCEDIMIENTO NECESARIO PARA EFECTUAR LOS TRASPLANTES EL MECANISMO IMPLICA LA SOLICITUD POR PARTE DEL ENTE COBERTOR, LA TRANSFERENCIA DEL SUBSIDIO A LA ENTIDAD SOLICITANTE Y LUEGO ESTA PAGA AL EFECTOR, SEA PÚBLICO O PRIVADO. ¿QUIÉNES Y CÓMO ELIGEN A ESE EFECTOR LOS QUE SE ATIENDEN EN EL SUBSECTOR PÚBLICO, EN EL DE LA SEGURIDAD SOCIAL O EN EL PRIVADO, UNA PREPAGA?

El efector es elegido por el financiador. En teoría.

Porque la libre elección por los pacientes debería limitarse a la opción entre efectores de igual calidad y precio. Rota esta igualdad, no puede financiarse a efectores de menor calidad o de mayor precio. Pero es lo que sucede por parte del Estado, de la Seguridad Social y de la Seguridad Privada.

Aunque la APE desapareció, absorbida por la Superintendencia de Servicios de Salud, permanece el direccionamiento de fondos al sector privado que efectuaba la APE, equivalente a una quinta parte del presupuesto del Ministerio de Salud de la Nación, de por sí magro ya que apenas representa la vigésima parte del gasto total en salud del país.

LA RECIENTE LEY DE SOLIDARIDAD SOCIAL Y REACTIVACIÓN PRODUCTIVA INCLUYE UN CAPÍTULO DE DECLARACIÓN DE EMERGENCIA SANITARIA, QUE NO INCLUYE TAXATIVAMENTE A LOS TRASPLANTES DE ÓRGANOS. ¿QUÉ EFECTOS PUEDE PRODUCIR ESTA OMISIÓN SOBRE LA SITUACIÓN QUE UDS. DENUNCIAN? Ratifica la política pública vigente, sin modificar en absoluto su inequidad. Las políticas pueden

ser públicas pero eso no significa que sean políticas sociales. Hay muchos ejemplos de políticas públicas antisociales.

SEGÚN INCUCAI, DURANTE 2019 AUMENTÓ EL NÚMERO DE DONACIONES Y DE TRASPLANTES, AUNQUE PERSISTE, DESDE 2009, QUE EL 85% DE LOS TRASPLANTES SE REALIZAN EN ESTABLECIMIENTOS PRIVADOS Y EL 15% EN PÚBLICOS. El aumento de donaciones y trasplantes va por un lado, con toda su importancia, mientras la construcción de un sistema equitativo en donaciones y trasplantes va por otro. Son temas independientes entre sí, al punto de que un mayor desarrollo de la trasplantología, incluyendo su eficacia, puede ser correlativo con el aumento de su inequidad en términos socio-geodemográficos. La desigualdad es un problema nacional, de nada vale proclamar el derecho a la salud o cualquier otro si hay ciudadanos de primera, de segunda y de cuarta que ni siquiera pueden reclamar ese derecho porque les son

negados todos los derechos. ¿Cómo lograr la igualdad en caso de la salud? ¿Por dónde comenzar en política sanitaria? ¿Por los trasplantes que es alta complejidad o por la atención primaria que es baja complejidad?

Tal vez dejar al descubierto este nivel de desigualdad en una práctica tan respetada por otras razones, como la del INCUCAI, pueda llevar a un cambio de perspectiva poniendo el acento en las necesidades iguales de la población y no en las condiciones desiguales de los balances financieros.

AGRADECEREMOS ALGUNAS REFLEXIONES FINALES, A MODO DE CIERRE

La difusión de baches del sistema es imprescindible para que una mayor conciencia pública logre su corrección. Ante los mecanismos de discriminación y exclusión, la obligación no sólo moral y política, sino científica, es la de

desmontar la dominación que las instala y sostiene. Es una necesidad inherente de cualquier desarrollo humano, un supuesto básico de los derechos y obligaciones humanas.

ENTREVISTADORES Dr. Eduardo Beccar y Dr. Eduardo Piluso, médicos e integrantes del área bioética de Fundación Jaime Roca

1. Principios rectores de la OMS sobre trasplante de células, tejidos y órganos humanos, 2008, http://www.who.int/transplantation/TxGP%2008-sp.pdf