ENTREVISTA A LA DRA. GISELA FARÍAS

PREMIO BIOÉTICA 2016

PUBLICACIONES BIOÉTICAS DE FUNDACIÓN JAIME ROCA

ENTREVISTA A LA DRA. GISELA FARÍAS GANADORA DE LA SEGUNDA MENCIÓN

Entrevistamos a la Dra. Gisela Farías, Licenciada en Psicología, Doctora en Filosofía del Derecho-Bioética, Asesora en Ética Aplicada en la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Tornú. Integrante del Comité de Redacción de la revista Perspectivas Bioéticas Fundación Femeba, cuyo trabajo “Salud mental, práctica psicológica y Bioética” obtuvo la 2ª Mención en el Premio Anual de Bioética 2016 Fundación Jaime Roca.

Vale mencionar que la Dra. Farías ya fue merecedora de la 1ª Mención en el año 2014 por su trabajo “Investigación con sujetos que padecen enfermedad avanzada”.

Por *Eduardo Darío Beccar y ** Eduardo Piluso

¿Cómo eligió el tema de su trabajo?

Como Licenciada en Psicología y mas tarde como Dra. en Bioética, siempre me pregunté porque en general no se explicaba a los pacientes cuál era la técnica y/o estrategia terapéutica que se iba a utilizar para tratarlo. Tampoco se aclaraba cuál es nuestra especialización o formación…

Observo que muchos de los profesionales de la psicología – en sus diferentes corrientes- se comportan como si tuvieran “fueros”, es decir se suponen eximidos de dar cualquier explicación o de estar sujetos a cualquier pregunta sobre su hacer. Es muy poco frecuente que se comente entre colegas que alguien explica un consentimiento informado a su paciente… Pareciera que el área psi se reserva un halo de misteriosos derechos que sería beneficioso desmitificar. Los profesionales psi tienen las mismas obligaciones y compromisos bioéticos de otros.

Y bueno, con esa idea comencé a desarrollar el trabajo que presente en la convocatoria del premio.

¿Cuáles son, a su criterio, los aspectos comunes de la bioética y la práctica psicológica y cómo se corresponden ambas en la practica diaria?

En principio la bioética y la practica psicológica comparten la preocupación por la subjetividad.

Consideran que el sujeto es un agente ético, que tiene derechos a ejercer su autonomía, a no ser dañado, a recibir justicia de oportunidades, a defender sus preferencias y decisiones, etc. La Bioetica y el código de Ética de la práctica Psi, convergen también en la preocupación porque se

cumplan los criterios bioéticos para todos los involucrados en el proceso de asistencia de salud.

Ambas disciplinas comparten el interés por prevenir posibles abusos en la relación profesional /paciente, ya que el vinculo esta marcado por la vulnerabilidad y las situaciones de desequilibrio de poder. Y, por supuesto en todo lo que se refiere a la investigación en el campo psi, que debería estar regulado por las mismas normativas que rigen a otro tipo de investigaciones.

Coincidimos en que existe un Modelo Médico Hegemónico, caracterizado por una actitud paternalista ejercida por el profesional actuante, casi siempre autoritaria, que disminuye y hasta anula la autonomía del paciente, dado el asimétrico poder en la relación médicopaciente. ¿Cuánto de esto se da en la relación Psi-paciente?

Esta pregunta se vincula un poco con la anterior.

El paciente que llega a un consultorio psi, generalmente esta vulnerable, sensible, padeciendo alguna situación emocional que no puede tramitar solo. Su vulnerabilidad psíquica es muy alta, con lo cual el problema del autoritarismo del saber médico se agrava. A veces es un evidente paternalismo, otras, es un desconocimiento acerca de la verdadera tarea de la asistencia psicoterapéutica. Muchos profesionales confunden el tratamiento de la neurosis o de una fobia, o trastorno de ansiedad, etc. con “dar consejos”.

Con los cual quedan del lado del paternalismo beneficente (en el mejor de los casos) o de la manipulación, en el peor de ellos. Diría que no solo se trata de un problema de la bioética, sino que la línea que separa el paternalismo de la mala praxis a veces es muy porosa.

¿De que manera se manifiesta esta subordinación en la práctica Psi. y cómo el profesional puede evitar caer en esta desviación?

La forma mas evidente es cuando se confunde el propiciar la elaboración del paciente (independientemente de la escuela a la que pertenece el profesional) con el estilo de “dirigir al paciente”, organizarle la vida, dar opiniones acerca de lo que le conviene, moralizar situaciones… En términos cotidianos diría: cuando un paciente dice demasiado seguido “mi psicóloga dice que ”Mmm, es tiempo de sospechar. La tarea de la psicología es ayudar a levantar los determinismos del sujeto, a que el sujeto los descubra y se libere de ellos…o sea, no se trata de cambiar una directiva por otra.

La única forma de evitar esto, es que el profesional

haya experimentado su propio tratamiento, y sea consciente de su propia posición subjetiva y sus puntos ciegos.

¿La Ley del Ejercicio de la Psicología toma en cuenta este problema y establece alguna forma de proceder al respecto?

La ley de ejercicio de la Psicología aborda este problema, advierte acerca de que los profesionales deben abstenerse de dar su juicio, de moralizar, de no influir con su opinión, pero en la practica me parece que es muy difícil controlar que se cumpla.

Sigmund Freud describió el fenómeno de Transferencia, donde el paciente vuelca su Libido -o energía psicológica- hacia el Psicólogo. También recomendó la Abstinencia para ser útil al paciente. ¿En que consisten ambos fenómenos?

Casi en continuidad con la idea anterior, debemos decir que Freud al describir el fenómeno de la Transferencia en el proceso terapéutico, nos advirtió de tal problema. Él fue preciso en cuanto a que la transferencia es una etapa imprescindible en un tratamiento. Si el sujeto no hace transferencia (como puede ocurrir con las psicopatías), no hay forma de trabajar con la neurosis. Freud decía que era necesario crear una “neurosis nueva” en el seno de esa relación transferencial pero el secreto estaba en la disolución posterior de esa transferencia. ¿Y cómo se lograba esto?

Precisamente, aplicando la regla de atención flotante y abstinencia. entendiendo por abstinencia la privación de los deseo propios del analista.

Es decir, no desearle el bien sino trabajar para que el sujeto en encuentre su verdad que es algo muy distinto.

El Consentimiento Informado por parte del paciente o sus allegados, es exigido para realizar investigación y distintos tratamientos. ¿Tal procedimiento es conveniente para realizar asistencia Psicológica? ¿Cuáles son, a su criterio, los objetivos de obtener un C.I. para iniciar un tratamiento Psi. y cuales las excepciones?

Voy a considerar ambas preguntas. En cuanto a la obtención de un Consentimiento Informado, me parece que hay que utilizar un dispositivo que se adapte a la práctica psi. Yo utilizo un proceso verbal en el principio; durante la primer entrevista le propongo al paciente que tengamos 3 o 4

entrevistas para conocernos más y ver si realmente podemos trabajar juntos. En ese tiempo el paciente ve si se siente a gusto con mi estilo, con mi forma y yo analizo si su padecimiento se encuentra dentro de lo que puede ser mi especialidad. También le comento cómo es mi forma de trabajo y brevemente, mi marco teórico terapéutico y dejo abierto a las preguntas que desee hacer… Así, luego de esas entrevistas, establecemos un acuerdo de trabajo conjunto, sin precisar tiempos, pues es difícil hacerlo en esta actividad, pero sí le aclaro al paciente que es libre de suspender el tratamiento cuando lo desee y el compromiso y continuidad que se requieren para haya un margen de efectividad. La terapia psicológica no funciona si el paciente no desea hacerla. Establecemos nuestros compromisos, obligaciones, acuerdos de honorarios, etc. Pienso que es necesario que quede claro que hay un intercambio profesional, que requiere de cosas distintas según las partes, pero que no se trata de “una charla”, que hay técnicas, teorías, y una decisión de participación activa y responsable por parte del paciente también.

Seguramente es mas difícil este procedimiento cuando se trata de una urgencia ya que no hay tanto tiempo para el proceso, pero pasada la urgencia se debería retomar la posibilidad.

También cuando el paciente es incompetente es difícil, pero deberemos diferenciar si es incapaz cognitivamente, entiende poco, posee una inmadurez significativa…pero aún así se podría trabajar con algún esquema de Asentimiento Informado.

Lo cierto es que como los profesionales del Área Psi, no medicamos, sino que intervenimos a través de la palabra, la comunicación verbal y no verbal, si el sujeto no quiere interactuar, el contacto no se produce, con lo cual, prácticamente no hay intervenciones que requieran exceptuar de realizar una consulta o algo cercano a un consentimiento.

Le pedimos un comentario acerca de la regla de confidencialidad (ley 17.132) y sus excepciones.

Respecto de la regla de confidencialidad, es un tema complejo y que requiere analizar muchas situaciones. En principio, el profesional está obligado a proteger la confidencialidad de todo lo que diga su paciente. Hay excepciones cuando el paciente es menor o incapaz y el profesional considera que de algún modo está corriendo riesgos vitales o está siendo vulnerado en sus derechos. Pero cuando el paciente se encuentra en esa categoría, el profesional debe advertirle que la confidencialidad tendrá estos limites.

Lo mismo cuando se deduce con mucha certeza que el paciente es posible riesgo para terceros indefensos o para la seguridad pública.

Realmente existen limites difusos en esas cuestiones, por lo que habrá que analizar bien cada caso. Es conocido el emblemático caso Tarasoff, donde un psiquiatra fue denunciado por violar el secreto profesional, al informar las intenciones homicidas de su paciente. El caso es que su paciente había amenazado con matar a su ex novia y el psiquiatra, el Dr. Moore, acudió a las autoridades para advertir la situación. El joven fue internado un tiempo en observación médica, pero al poco tiempo salió y asesinó a su ex novia Tatiana Tarasoff. El caso despertó opiniones controversiales acerca de la obligación de proteger la confianza o de la obligación respecto de terceros. Los padres de la joven iniciaron una demanda a la Universidad de California y al Dpto. de Psicoterapias, reclamando su derecho a haber sido advertidos del peligro. Actualmente se considera que hay un orden jerárquico de derechos y obligaciones que respetar y que se debe analizar caso por caso. La confidencialidad no es una obligación sin excepciones. De hecho, en el caso Tarasoff la Corte de California aclaró que cuando hay terceros en peligro potencial es menester examinar los alcances del secreto profesional. Por lo tanto, se requiere una evaluación del peligro real, un análisis de ante qué personas, organismos o instituciones corresponderá hacer la denuncia, y fundamentalmente el profesional debe hacer interconsulta con otros profesionales cuando el caso presenta límites inciertos, evaluar concienzudamente cada situación para no aferrarse negligentemente en principismos estrictos que puedan costarle la vida o la salud a terceros, mensurar las consecuencias y sin dudas poseer un buen juicio clínico/diagnóstico.

Pero es cierto que no todas las fantasías de las que hablan los pacientes son intenciones en el mundo real, aunque no todas las fantasías quedan sólo en la mente. Estará en la expertisse del profesional diferenciar, y en su humildad para poder pedir supervisión o consulta con otros colegas cuando tenga dudas. * Eduardo Darío Beccar. Médico. Miembro del Comité de Bioética de FJR ** Eduardo Piluso. Médico. Miembro del Comité de Bioética de FJR