Skitt la gå

Lege og PhD elisabeth K. Steinsvik Klinisk ernæringsfysiolog Cecilie Hauge Larsen Lege og professor Trygve Hausken

SKITt LA gå r, e g a l p m o løst og fast

SykdoM OG rEsten av tarmenS

liv e g i l r e forund Og litt om promp !

Innhold Skitt la gå!

Normal avføring – hva er egentlig det?

Hvorfor brunt?

Hvorfor promper vi egentlig?

Er det forskjell på vegetarpromp og kjøttbasert promp?

Hvem stinker mest?

Klimakvoter for vegetarpromp, eller?

Om løst og fast Når skiten har for lite substans Akutt diaré Diaré på bergensk Når du virkelig angrer på middagen du spiste ...

Kan akutt diaré behandles – og trengs det?

Når diaré blir dagligdags Når kroppen går til angrep på tarmcellene Når alt ser fint ut, men ingenting er bra – Irritabel tarm-syndrom Irritabel tarm – en psykisk lidelse?

Behandling av IBS Kan man spise seg frisk fra IBS?

9 11 12 13 16 18 18

21 23 23 25 27 30 33 33 38 41 42 44

Cøliaki – mer enn føleri

45

Når man vil, men ikke får det til – forstoppelse

49 53 54 55

Funksjonell forstoppelse og IBS-C Lukkemuskelen – kroppens mest undervurderte organ?

La den gå! Behandling av forstoppelse

3

Vondt i magen kan være så mangt Stressmage Fyllesjuke – og bukspyttkjertelbetennelse Luft i magen uten luft

59 62 63 63

Hjernen og tarmen – vårt øvre og nedre nervesystem 67 Hva skjer når vi spiser?

69 Blir tyggisen liggende i magen hvis du svelger den?

Mageproblemer for astronauter Mage-tarm-aksen og avføring

Bakteriene – våre venner i tarmen Tarmflora ved angst og depresjon Norske studier på hjerne-tarm-aksen Bæsj som medisin?

Barn og bæsj Spedbarnstiden Min første bæsj Gaven fra skjeden Morsmelk er gode greier Fra bakteriefri til bakteriebolig – tarmens utvikling Mat til den nyfødte babyen Introduksjon av fast føde Hvordan påvirker maten avføringen hos babyene?

79 82 83 84

89 91 91 92 94 96 97 97 99

Melkeproteinallergi

100

Småbarnsårene og skolealder

102 103 104

Dovegring – et problem for mange barn Når bør man kontakte lege?

4

72 73 74

Kvinnemagen Scene fra et klasserom

109 111

Kvinner og magen

112

Den gravide magen

113 113 117 119 120 120

Svangerskapskvalme Sure oppstøt og refluks i svangerskap Forstoppelse i svangerskapet Fødsel Barseltid

Magen i overgangsalderen

122

De gamles tarm Fordøyelsessystemet hos eldre

125 128 128 129 130

Smak Spiserøret Magesekken

Eldre og underernæring

131

For lite magesyre – er det et problem, da?

133

Tynntarm

134

Treg mage i en gammel kropp

134

Blod i avføringen hos eldre

136

5

Kreft i tarmen Tykktarmskreft og endetarmskreft Er det en sammenheng mellom polypper og tarmkreft?

Hvordan får man mistanke om kreft i tarmen?

Margit – en pasienthistorie Kan man forebygge kreft i tykktarmen?

Å leve med en mage som har vært syk Nyoperert mage – har du bæsja, har du prompa?

Væskebalansen etter tarmkirurgi

151 153 153

Kan man leve uten tykktarm?

154

Å leve med stomi

155 157

Å være kjæreste med stomi

Sammenvoksninger – adheranser

158

Stråleskadet tarm

161

Mat etter kirurgi i mage-tarmkanalen

163

Mat som er bra for magen Kan man spise seg til en bedre tarmflora?

167 169 169 170 170 172

Probiotika Fermentert mat Pass på bakteriene dine – prebiotika Kostholdsmønster

Mat for sensitive mager Hva er greia med fiber?

Uløselige fibre Løselige fibre Prebiotiske fibre

6

139 141 141 142 142 145

173 173 174 174 174

Når du befinner deg på feil ende av skalaen Kostråd ved diaré Kostråd ved forstoppelse

177 177 179

Generelle kostråd ved trøblete mage

179

Den gastrokoliske refleksen

182

Når plagene påvirker hverdagen

182 183

LavFODMAP-diett

Kilder

187

Stikkordregister

190

7

Om løsT og faSt

21

Alle må på do. Vanlige mennesker, fine vestkant­f ruer, bøllete torpedoer, politikere og prinsesser – alle må på do. Og alle opplever at av og til er det løst, av og til fastere, og av og til kan det gå noen dager før man får noe ut. Dette er det normale.

Spiser du lite, blir det mindre avføring, og spiser du mye, blir det mer. En gammel kone i indre Sogn sa det så godt: «Den som ete mykje, skiter mykje.»

22

Når skiten har for lite substans Man kommer seg vel ikke gjennom livet uten å ha opplevd en runde eller to med diaré. Kanskje det er nettopp derfor at det finnes så mange beskrivende navn for det? Flere steder kaller man det for renneskjeta eller renneskjedå, mens barna kaller det for «sprutbæsj». Definisjonsmessig er det snakk om diaré når det er mer enn 250 gram avføring i døgnet, men de færreste veier vel avføringen sin. Den pragmatiske definisjonen som vi leger forholder oss til, er derfor «løs og hyppig avføring, med over tre tømminger i døgnet». Vi skiller mellom akutt og kronisk diaré. Alt innenfor tre uker kan være akutt diaré, mens med varighet over 3 uker defineres det som kronisk. Det har kanskje mest betydning for legene som elsker å sette ting i system. For den enkelte vil nok alt over en dag eller to med hyppig avføring oppleves som for lenge!

Akutt diaré I Norge er den vanligste årsaken til akutt diaré virusinfeksjon, som norovirus. Det gir kortvarig sykdom med oppkast og diaré, og går over av seg selv. Dessverre danner man ikke noen varig immun­ beskyttelse mot dette viruset, og man kan dermed bli syk igjen etter relativt kort tid. Alle som har eller har hatt barnehagebarn, kan nok kjenne seg igjen i dette. Viruset er smittsomt og sprer seg raskt. Med god håndhygiene kan man imidlertid forebygge at viruset sprer seg.

Håndvask med såpe har vist seg mer effektivt enn håndsprit mot norovirus, men om man ikke har vann og såpe tilgjengelig, er sprit likevel bra! Viruset sprer seg via avføring til munn, så her gjelder det bare å vaske hendene etter hvert dobesøk! De fleste barnehager har noen runder med norovirus i løpet av vinteren.

Verre er det når man får utbrudd på sykehjem, sykehus og så videre. Derfor forsøker vi alltid å unngå å spre smitten ved å isolere pasienter som innlegges med diaré på sykehus. Fra tid til annen hører vi om utbrudd på turistskip og lignende. Forebyggende og gode smitterutiner ved at alle spriter hendene før man forsyner seg i buffeten, kan hjelpe godt.

23

En annen årsak til akutt diaré er hakket mer alvorlig, og skyldes bakterier. I Norge er vi superheldige og har rent og trygt vann i springen, i alle fall for det meste. Innimellom glipper det – og det får store konsekvenser. Da legevakten på Askøy 6. juni 2019 plutselig fikk en voldsom tilstrømming av pasienter med oppkast og diaré, og registrerte at mange av pasientene hadde bostedsadresse i nærheten av hverandre, gikk alarmklokkene. Siden fellesnevneren var geografi, ble det raskt mistenkt at det var drikkevannet som var årsaken til sykdommen, nærmere bestemt et høydebasseng tilknyttet Kleppe vannverk. Det er på tide å introdusere første skurk i dette kapittelet: Hils på Campylobacter Jejuni.

Figur 2: Medlem av diaré-banden: Campylobacter Jejuni

Han er en spiralformet bakterie som har klart å styre unna opp­ merksomhet fra leger og forskere ganske lenge, slik at det først var på 70-tallet det ble påvist at han kunne føre til sykdom hos mennesker. Som andre bakterier er den umulig å se med det blotte øye, men ved mikroskop kan den observeres, og i dag kan den påvises ved bruk av for eksempel PCR-teknikk (den samme teknikken som ble mye brukt under pandemien for å påvise koronavirus). Ved hjelp av avføringsprøver fra de som var blitt syke på Askøy, kunne man slå fast at det var nettopp Campylo­bakter, og ikke en av de andre bakteriene i «diaré-­banden» ­(andre profilerte medlemmer er Salmonella og E.coli), som var den skyldige. Campylobacter er en bakterie vi heldigvis ikke møter på så ofte i Norge; mellom 3000

24

og 4000 blir syke på grunn av denne bakterien årlig. Smitten kommer oftest fra dyre- og fugle­avføring. I Europa ser man langt flere tilfeller, rundt 250 000 årlig, og på verdensbasis er det et enda større problem.

Tilbake til Askøy: Den ledende teorien er nå at bakterien kanskje kom seg inn i et høydebasseng etter det som først var en tørkeperiode etterfulgt av kraftig regnskyll, og ble overført fra dyreavføring i naturen utenfor bassenget. Omtrent 1500 personer ble syke av utbruddet, og i gjennomsnitt var de syke i underkant av 5 dager.

Diaré på bergensk Bergensere er beryktet for å ha munndiaré, men er generelt ikke mer plaget med løs avføring enn befolkningen forøvrig, til tross for at vi nå kommer med et nytt eksempel fra bergens­området. Denne gangen er den skyldige ikke en bakterie eller et virus, men noe så eksotisk som en parasitt! Hva er en parasitt, lurer du på? Defini­ sjonsmessig er det en organisme som lever ved å snylte på verts­ organismen, og som får all sin næring fra verten (håper du ikke kjenner for mange slike personlig, uten at de er dine egne barn). I dette tilfellet var det snakk om en encellet organisme (det vil si at den er ett hakk mer sofistikert enn en bakterie) med navn Giardia intestinale. Giardia skiller seg fra de bakterielle diaré-typene ved at man kan få en kronisk bærertilstand ved denne parasitten, og derfor anbefales det at man alltid behandles med antibiotika ved påvist sykdom.

Det største utbruddet av Giardia i Norge forekom som sagt i Bergen, i oktober 2004. Utbruddet ble identifisert etter at 27 pasienter hadde blitt diagnostisert med giardia-diaré i løpet av to uker, og dessuten blitt smittet i sitt nærmiljø. Her i Norge ser vi nemlig oftest sporadiske tilfeller, og helst smitte som importeres etter utenlandsopphold. Derfor var dette utbruddet noe for seg selv i norsk sammenheng, og sannsynligvis et av de største utbruddene i Europa forårsaket av Giardia. Som man oftest gjør når man mistenker et utbrudd av smittsom diaré, ble det sendt ut kokevarsel til et stort område i Bergen, for bakterier, virus og parasitter drepes ved høy temperatur. Kokevarselet vedvarte en stund før man klarte å

25

Figur 3: Giardia lamblia – en elegant parasitt

identifisere hvor smitten kom fra. Det viste seg at årsaken befant seg i den store vannkilden Svartediket, som ligger trygt plassert mellom Byfjellene i Bergen og forsyner store deler av Bergen sent­ rum med drikkevann. Det hadde oppstått en lekkasje i vanntunnelene inn i fjellet, slik at kloakk kom inn i drikkevannet. Omtrent 1400 personer fikk diagnosen giardiasis, men etter hvert sluttet man å teste og behandlet bare basert på klassiske symptomer. Det reelle antallet smittede var sannsynligvis rundt 5000–6000. I etterkant har mange personer fått varige plager, særlig i form av vedvarende magesmerter og løs mage (irritabel tarm-syndrom, IBS), og utmattelsessyndromer. Mer om irritabel tarm senere!

26

Når du virkelig angrer på middagen du spiste ...

En annen viktig årsak til akutt diaré er matforgiftning. Årsaken til matforgiftning er giftstoffer (toksiner) som blir produsert av bakterier som finnes i maten. Man får med andre ord en reaksjon på noe som bakteriene har produsert, heller enn at bakteriene lager en infeksjon i kroppen. Vi kan skille mellom bakterieinfeksjon og matforgiftning på hvor lang tid det tar fra du spiste til du blir syk.

Symptomene kommer nemlig oftest veldig kjapt etter at man har spist, vanligvis 1–8 timer, og ofte blir flere syke samtidig.

Sykdommen er selvbegrensende, så etter inntil et døgn med oppkast, kvalme, elendighet og eventuelt diaré, bruker det hele å gå over. I dette tilfellet er det ofte en bakterie som ikke i seg selv pleier å gi diaré – han er nemlig ikke en del av diaré-banden – men heller en bakterie vi har iblant oss og over alt. Han heter staphylococcus aureus og kalles på norsk «gule stafylokokker».

Gule stafylokokker er en skikkelig kjendisbakterie, og har vært kjent helt siden 1880-tallet! Den kan vi finne på huden og i halsen hos friske mennesker. Vi leger forholder oss ganske ofte til denne bakterien, fordi den gir mange slags infeksjoner. Faktisk er den av mange regnet som en av de viktigste bakteriene som gir sykdom hos mennesker!

Et eksempel på sykdom forårsaket av gule stafylokokker er brennkopper, en kløende eksemvariant med gullig skorpe som væsker og svir, og ofte sprer seg som ild i tørt gress i barnehager.

Den kan også gi dypere hudinfeksjoner, og er en notorisk forbryter når det kommer til å gi sårinfeksjoner. Den kan også gi alvorlige infeksjoner som lungebetennelse, hjerteklaffbetennelse, eller betennelse i bein. En type gule stafylokokker du kanskje har hørt om, og som vi er veldig bekymret for, er MRSA. Dette er en variant av bakterien som er «immun» mot de fleste typer antibiotika, og dermed veldig vanskelig å behandle. Vi er svært bekymret for å få en økende andel slike motstandsdyktige bakterier, fordi vi da risikerer å ikke klare å behandle alvorlige infeksjoner. Derfor følger norske helsemyndigheter nøye med, og det finnes rutiner for at vi tester både helsepersonell og pasienter som har vært på sykehus i land med høy MRSA-forekomst, for å forhindre at denne bakterie­ varianten får fotfeste i Norge.

27

I tillegg til bakterielle infeksjoner, kan altså gule stafylokokker gi sykdom på en annen måte, nemlig ved å produsere toksiner.

Et eksempel på toksin-utløst sykdom er den sagnomsuste «tampongsyken». På 80-tallet kom det en revolusjonerende supertampong på markedet i USA. Denne kunne kvinnene ha inne i skjeden i hele 12 timer før den trengte å byttes, og ble tatt godt imot. Fantastisk digg å slippe å måtte skifte tampong i tide og utide! Men ulempen var altså at mange hadde gule stafylo­kokker på hendene når de satte inn tampongen, og dermed ga de bakteriene optimale forhold for å formere seg: fuktig, perfekt temperatur, og tilgang på organisk materiale. Supertampongen ble et supervekstmiddel for bakteriene, som produserte massevis av toksiner som gikk rett i blodet på de stakkars damene, med en dødelighet på rundt 10 %!

Et annet godt medium for toksinproduksjon er mat. Hvis man lar mat stå for lenge på benken eller holder den lunken over tid, kan gule stafylokokker og andre toksinproduserende bak­terier få anledning til å produsere mengder med giftstoffer. Fordi bakteriene trives og produserer toksiner i romtemperatur, er det viktig å kjøle raskt ned mat som skal tas vare på, og oppbevare den i kjøleskap. Toksinet er nemlig varmestabilt, så hvis det først har blitt produsert, vil det ikke fjernes selv ved grundig gjenopp­varming av maten. Bakteriene vil derimot drepes.

Senere i boken skal vi fortelle om at vi har mange gode bakterier i kroppen som spiller på lag med oss. Men det er en hel del bakterier vi ikke liker så godt, og særlig ikke hvis de får fritt spillerom i maten vår. Bacillus cereus er en slik en. Man kan nesten høre det på navnet. Seriøs basill. Denne mener alvor! Kjenner du noen som har blitt syke av å spise pasta som har blitt varmet opp igjen? Da er det kanskje B.cereus som var skyldig. Denne bakterien elsker nemlig stivelsesrike produkter som pasta, ris, sauser, mel- og melkeholdige produkter som har blitt oppbevart lenge i temperaturer over 10–12 grader. Bakterien har evne til å danne sporer, og kan dermed overleve koking. Hvis bacillus cereus har fått produsere toksiner før maten ble inntatt, vil man typisk bli syk med kvalme og oppkast innen få timer, mens hvis man får i seg bakterien som så danner toksiner i tarmen, får man diaré etter 6–24 timer. Dette er den vanligste årsaken til matforgiftning i Norge.

28

Tips for å unngå matforgiftning × All varmmat må varmes skikkelig, og holdes rykende varm (over 60 grader) frem til servering.

× Rask nedkjøling, gjerne i mindre porsjoner, og så kald oppbevaring (kjøleskap) er viktig

× Skal man varme opp igjen mat, er det viktig at den blir helt varm.

× Ikke oppbevar mat i romtemperatur! × God håndhygiene er viktig når man lager mat.

29

Kan akutt diaré behandles – og trengs det?

Diaré som er forårsaket av virus som norovirus – altså vanlig omgangssyke – trenger ingen behandling. Det er imidlertid viktig å få i seg nok væske for å erstatte det man taper gjennom oppkast og avføring. Friske, voksne mennesker har en viss kapasitet til å tåle en runde på doskåla, men hvis man blir veldig slapp, kaster opp alt man får i seg, og særlig hvis man produserer lite og mørk urin, er det tegn på at man kan være uttørket. I sjeldne tilfeller kan man da trenge innleggelse. Men for det meste kommer man seg over kneika ved å drikke små slurker om gangen og la det stå til.

Det er imidlertid helt vanlig å føle seg helt aldeles elendig.

Små barn, derimot, har mye mindre reservekapasitet, og kan bli dårlige av å kaste mye opp. Der skal man ha lavere terskel for å kontakte lege. Særlig hvis barnet er slapt og medtatt, ikke får i seg væske, og tisser lite. Det er kjempeviktig å forsøke å gi drikke jevnt og trutt, gjerne variere mellom vann, jus eller tynn sukkerholdig saft. Hvis barnet fremdeles ammes er det bare å kjøre på med pupp, da får barnet både sukker og salt i passe mengder.

Ved diaré som skyldes bakterier i «diaré-banden», som campylobakter, salmonella og andre, trengs vanligvis ikke antibiotikabehandling, men hvis sykdommen varer i over en uke, kan det vurderes. Hovedregelen er at infeksjonsmedisinere på sykehus bør involveres i diskusjonen. Årsaken er at vi frykter resistens­utvikling av bakteriene. Dessuten er det vanligvis selv­ begrensende sykdom som går over av seg selv. Diaré som skyldes parasitter som for eksempel giardia bør imidlertid behandles med antibiotika, da disse mikrobene kan forårsake kronisk infeksjon.

Ved sykdomsvarighet over en uke, bør man derfor kontakte lege for å få avklart om det er nødvendig med behandling.

30

kontakt lege hvis: × Diareen er så kraftig at du ikke klarer å få i deg nok mat og drikke.

× Du har feber og dårlig allmenntilstand. × Du har blod i avføringen. × Diareen ikke gir seg i løpet av en uke. × Du er nylig utskrevet fra sykehus. × Små barn med redusert urinproduksjon.

31

Tørket frukt, appelsinjuce, pærer, kirsebær, plommer, hermetisk frukt, alkohol, sorbitol, sukker i store mengder og fet mat kan gi tynt tarminnhold.

Modne bananer, blåbærsaft, kokte poteter, gulrot­mos, eplemos, pasta (så sant du ikke har IBS), ris, og peanøttsmør kan virke forebyggende.

32

Når diaré blir dagligdags Bæsj er festlig å prate om, syns vi. Men å leve med kronisk diaré er ingen fest. Dessverre er det et sentralt symptom ved flere rela­tivt vanlige tilstander. Pasienter som lever med kroniske diaré­plager, kan oppleve at livet blir innskrenket av at man hele tiden må ta hensyn til magen. Pernille er 28 år gammel og har ulcerøs kolitt.

Hun forteller at det første hun gjør når hun kommer til et nytt sted er å kartlegge hvor nærmeste toalett er, og når hun skal på shopping, velger hun kjøpesenteret som har lettest til­g jengelige toaletter. Faktisk har hun lastet ned en app på mobilen som pasientforeningen har laget, som viser en oversikt over hvor de nærmeste toalettene er i byen hun bor i! I perioder er det vanskelig å stå i arbeid, for nattesøvnen for­styrres av gjentatte toalettbesøk, for ikke å snakke om at det ikke passer så godt å løpe på toalettet i tide og utide på jobb.

Kroniske diaréplager er altså vanlige ved en rekke sykdommer, likevel er dette symptomer som får lite oppmerksomhet i den offentlige samtalen. Mange syns nok det er ubehagelig, og kanskje vel privat, å fortelle om hvordan magen setter hindringer i veien for et vanlig liv. Nettopp derfor ønsker vi å sette fokus på kroniske diarésykdommer, fordi mange har en eller flere i sin nærmeste krets som har slike problemer i større eller mindre grad. Visste du for eksempel at en vanlig senfølge av kreftbehandling i prostata eller livmorhalsen er tarmskade som gir diaré?

Kronisk diaré kan skyldes en hel rekke tilstander; noen er alvorlige sykdommer, mens andre er ufarlige, men plagsomme.

Vi kan ikke gå inn på alle, men vil nevne noen av de vanligste tilstand­ene.

Når kroppen går til angrep på tarmcellene Du har kanskje hørt om autoimmune sykdommer? Det er en stor sykdomsgruppe der kroppens eget immunforsvar løper løpsk og angriper langt mer enn det skal, og ender opp med å skade friskt vev. En type autoimmun sykdom angriper tarmen og gir diaré som hovedsymptom. Dette kalles «inflammatorisk tarmsykdom», og forekommer faktisk langt hyppigere i Norge enn lengre sør i

33

verden. Akkurat hvorfor, er et mysterium. De to hovedgruppene av inflammatorisk tarmsykdom vi vil gå inn på, er ulcerøs kolitt og Crohns sykdom.

Men hvorfor i all verden får noen inflammatorisk tarm­syk­dom?

Sannsynligvis er årsaken sammensatt av flere faktorer. En grad av arvelighet er til stede, selv om det ikke er slik at hvis du har sykdommen, så vil dine barn få det. Epigenetiske faktorer, som enkelt sagt er at arvematerialet tilpasser seg miljø­faktorer, er sannsynligvis viktigere. En annen faktor som flere forskere mener har betydning, er sammensetningen av bakterier i tarmen, som viser seg å være annerledes hos syke enn friske. Hvordan immunforsvaret samspiller med bakteriene i tarmen, har også betydning, i tillegg til miljøfaktorer.

Ulcerøs kolitt er en kronisk tarmsykdom som oftest rammer unge mennesker, og som kan vedvare livet ut. De fleste får diagnosen når de er unge, vanlig debut er rundt 25–35 år, men sykdommen kan også debutere i både yngre og høyere alder. Forekomsten er 250 per 100 000 innbyggere i Norge, som er høyere enn i mange andre land i verden.

Harald var 19 år og hadde akkurat flyttet hjemmefra for å ­studere da problemene startet for ham. Først tenkte han at det var noe han hadde spist og at det kanskje hadde blitt litt for mye øl i fadderuka og ukene etterpå. Han måtte på do flere ganger i løpet av dagen, og etter hvert våknet han om natten og måtte fly på do. Likevel var det først da han så at det var blod i toalettskåla idet han skulle skylle ned, at han kom seg til lege. Siden han hadde fastlege i en annen by, ble det legevakten han måtte få hjelp hos. I løpet av ventetiden hadde han vært på toalettet tre ganger. Legevaktslegen syntes ikke Harald så særlig kjekk ut. Han var litt blek og gusten i huden, hul i kinnene og tørr i huden. Da hun spurte Harald hvor ofte han gikk på do i løpet av et døgn, måtte han tenke seg om og telle. Mellom 15 og 20 ganger, kom han til. Og slik hadde han hatt det en stund nå. Legen var ikke i tvil, Harald måtte legges inn på sykehus for utredning og behandling.

34

Klassiske symptomer på ulcerøs kolitt er blodig diaré, blod fra endetarmen, og noen har også smerter. I noen tilfeller kan man også få følgesymptomer som jernmangel, feber, leddsmerter og puss i avføringen. Når vi undersøker tarmen med koloskopi kan vi se sår i tykktarmen, som starter nederst ved endetarmen og sprer seg oppover. Noen får få anfall i løpet av livet og kan holde sykdommen i sjakk ved hjelp av enkle medikamenter, mens andre blir kraftig rammet og ender opp med å operere bort tykktarmen.

For bare 30–40 år siden var sykdommen forbundet med økt dødelighet, men siden 90-tallet har behandlingen blitt betydelig bedre.

Dermed er dødeligheten mye lavere enn før, og mange pasienter kan leve et godt liv til tross for sykdommen.

En annen sykdom i denne gruppen er Crohns sykdom, eller Morbus Crohn. Den er sjeldnere enn ulcerøs kolitt, og kan ramme hele mage-tarmkanalen, fra munn til endetarm. Forekomsten i Norge er ca. 185 per 100 000 innbyggere. Hoved­symptomet ved Crohns er også diaré, men den er vanligvis bare blodig hvis tykktarmen er involvert. Noen pasienter har puss og slim i avføringen, og avføringen kan være vekslende over tid. Magesmerter, utmattelse, slitenhet, jernmangel og vekttap er også vanlige symptomer. Fordi symptomene kan være vage, kan det ta tid før diagnosen blir stilt.

Crohns sykdom skiller seg fra ulcerøs kolitt ved at sykdommen kan ramme hele veggtykkelsen på tarmen. Det betyr at sårene kan bore seg gjennom tarmen og ut i bukhulen, og det kan dannes «tunneler» fra tarmen og til naboorganer eller hud. Slike tunneler kalles for «fistler» og er en alvorlig komplikasjon. De fører ofte til kraftige betennelser og må opereres.

Helene var 25 år og hadde jobbet som sykepleier i ett år da hun ble syk. Til å begynne med trodde hun at det bare var fordi hun hadde en krevende jobb med tredelt turnus og uregelmessig matinntak, og til tider tøffe påkjenninger på jobb som gjorde at hun nærmest kollapset på sofaen hver dag etter jobb. Mange av kollegaene hennes klaget også over at de var slitne, så kanskje det bare var slik det var å være voksen? Men slitenheten økte på, og etter hvert fikk hun så innmari vondt i magen også. Avføringen hennes hadde aldri vært helt A4, men nå begynte det å bli plagsomt å måtte så ofte

35

på do. Etter hvert begynte buksene å passe dårligere fordi hun var blitt så tynn, og magesmertene økte på såpass at det var vanskelig å komme seg på jobb. En turnuslege på avdelingen hennes fikk med seg at hun klaget over mage­smerter, og spurte hvordan hun egentlig hadde det. Slik gikk det til at Helene fikk med et lite glass med blå kork, med en liten plastskje montert i lokket, og beskjed om å komme tilbake med avføring i glasset til laboratoriet på jobb.

Figur 4: Avføringsprøve. Vanligvis trengs det ikke så mye for å t­ este om det er blod eller betennelse i avføringen. Noen ganger har folk ­misforstått og sender inn helt proppfulle glass. Det trengs ikke – 10 ml er nok!

For å stille diagnosen ulcerøs kolitt eller Crohns sykdom, er det vanlig at man begynner med å ta en avføringsprøve (for å sjekke nivået av kalprotektin) som forteller legen om det er betennelses­ aktivitet eller inflammasjon i tarmen. Hvis denne prøven viser forhøyede verdier, blir neste steg å få undersøkt tykktarmen med koloskopi, der man samtidig tar biopsier, altså vevsprøve.

Ved Crohns sykdom er det ofte den siste delen av tynntarmen som er syk, men denne delen av tarmen er heldig­vis tilgjengelig ved koloskopi. Når diagnosen er stilt, starter behandlingen med betennelses­dempende og immundempende medikamenter.

Ofte må man prøve forskjellige ­medikamenter for å finne den

36

beste behandlingen. Men selv med god b ­ ehandling er det en del ­pasienter som får tilbakefall av sykdommen, og kan trenge oppfølging og noen ganger innleggelse for å bli bedre.

Harald hadde høye verdier av kalprotektin i avføring, og han hadde også høy CRP, som er tegn på betennelse i kroppen. Dess­ uten viste blodprøvene at han var ganske uttørket av å miste så mye væske gjennom diareen over tid. Han fikk beskjed om at det var bra han ble innlagt, så han kunne få behandling! Et av de første tiltakene som ble gjort, var at man startet med en «heste­kur» med betennelsesdempende medisin, og effekten var forbløffende. Bare i løpet av et par dager ble han mye bedre i magen, fikk farge i kinnene og apetitten tilbake, og toalettet fikk være i fred flere timer i strekk.

Siden startet han med andre medisiner for å unngå tilbakefall, og kunne gå tilbake til studiene uten flere avbrudd. Heldige er vi som lever nå. Slik var det ikke før!

Første gang inflammatorisk tarmsykdom ble beskrevet i littera­turen, var så tidlig som i 1793. Helt frem til 1954 var behand­ lingen rent støttende, og i mange tilfeller måtte man operere.

Dødeligheten var høy. I 1948 skjedde et enormt gjennombrudd i medisinen. En medikamentgruppe som kalles kortiko­steroider (for eksempel Prednisolon, det vi omtalte som en «hestekur» like over her) ble oppdaget, og i 1954 viste forskerne Truelove og Witts at dette kunne hjelpe pasienter med ulcerøs kolitt. Dette bedret den akutte behandlingen, men pasientene var fremdeles alvorlig syke, og ble dårlige av bivirkninger av medisinene.

På denne tiden visste man enda mindre enn vi gjør i dag om hvorfor noen utvikler ulcerøs kolitt og Crohn. Legene hadde mange teorier, og pasientens personlighet ble løftet frem som en viktig årsaksfaktor. Personlighetstypen ble beskrevet som «Umodenhet, ubesluttsomhet, overavhengighet, hemmede interpersonlige forhold. Kritiske emosjonelle hendelser som tap av en kjær person, å føle seg utstøtt sosialt, og «maternell dominans».» Legene mente at det var viktig at pasienten løsrev seg fra sin mor og heller flyttet lojaliteten til legen. Ulempen var at legene følte et stort ansvar for pasientene. Hvis legen for eksempel skulle bort en helg, var det viktig å ikke la pasienten få vite om det, og å ha en backup-plan.

Det var nemlig beskrevet tilfeller av alvorlige tilbakefall når legen ikke var i nærheten.

37

I dag har vi heldigvis gått helt bort fra slike forklaringsmodeller. Mot slutten av 1900-tallet kom flere forskjellige medisiner som hemmet immunforsvaret på ulike måter, men det største gjennombruddet kom i 1993 da den første typen av såkalt TNF alfa-hemmer ble gitt til en ung jente med hissig Crohns sykdom i Nederland. Legene på sykehuset der hun ble behandlet hadde forsøkt alt som fantes av aktuell medisin, men ingenting hjalp, og jenta var skikkelig dårlig. Medisinen, som het Infliximab, var i utgangspunktet laget for en studie på sepsis, eller blodforgiftning, men viste seg å være en stor fiasko mot den farlige infeksjonssykdommen. Nederlandske leger og forskere som kjente til denne studien fikk imidlertid lov å bruke medikamentet som et siste forsøk på å behandle den 13 år gamle jenta. Det viste seg å være en stor suksess. Infliximab er frem­deles et av de beste medikamentene vi har til å behandle kroniske inflamma­toriske tarmsykdommer, og siden 1993 har det kommet en rekke andre medisiner med lignende virkningsmekanismer.

Når alt ser fint ut, men ingenting er bra – Irritabel tarm-syndrom Mange pasienter plages av en mage som ikke spiller på lag. Likevel kan alle undersøkelser være normale. Dette kan være skikkelig frustrerende for både pasient, pårørende og ­behandlere. Det er utilfredsstillende å ikke få en forklaring på hvorfor man har vondt!

Mange klarer ikke å fri seg fra tanken på at det må være noe alvorlig galt – kanskje det er kreft, eller Crohns sykdom?

Irritabel tarm-syndrom, eller IBS, er den hyppigste tarm­ sykdommen i Norge, og rammer ca. 10–15 % av den norske befolkningen. Irritabel tarm-syndrom kjennetegnes av mage­smerter som har sammenheng med avføringsendringer. Noen har mest diaré, andre har mest forstoppelse, og en tredje gruppe har et blandet avføringsmønster, der avføringen veksler mellom løst og fast i perioder. Mange plages av oppblåsthet og følelse av stinn mage, og noen beskriver at dette øker betydelig på i løpet av dagen. En kvinnelig pasient fortalte at da hun skulle på kurs, hadde hun alltid med seg bukser i to størrelser; en til morgenen og en større til kvelden.

38

Simen er 43 år og jobber som IT-konsulent. Han er pappa til to jenter på 10 og 12 som han har delt omsorg for, og han har en kjæreste. Han har gått til fastlegen fordi han har vært så sliten og plaget med magen det siste året. Det hele begynte med at han fikk en skikkelig magesjau for et år siden da han var på sydentur.

Etter at han kom hjem måtte han få antibiotika, for den vonde og kraftige diareen ga seg ikke. Behandlingen hjalp, men helt bra ble han ikke. Han hadde fremdeles løs avføring og vondt i magen, og måtte gå på do flere ganger om dagen. Etter hvert la han merke til et mønster – magesmertene bygde seg gradvis opp og toppet seg når han kjente han måtte på do, og så ga det seg litt når han hadde fått hatt avføring.

Første gang Simen var til lege med diaré, ble det tatt en avføringsprøve som viste at han hadde Campylobacter jejuni, som vi har fortalt om tidligere i kapittelet. En god måned senere, etter antibiotikakuren, tok han en ny avføringsprøve som var negativ.

Fastlegen testet da også for kalprotektin, fordi han ville utelukke ulcerøs kolitt og Crohns sykdom. Den var lett forhøyet. For sikkerhets skyld henviste fastlegen til CT av magen. Den viste ingenting unormalt. Simen var fremdeles plaget med diaré og magesmerter, og begynte nå å bli bekymret. Hadde han fått en kronisk tarmbetennelse av den dårlige hamburgeren på M ­ allorca? Eller var det noe annet alvorlig? Etter et nytt legebesøk tre måneder etter feri­ turen, ble han henvist til koloskopi. Irriterende nok var den også normal. Skulle det ikke være mulig å få en forklaring på hvorfor han fremdeles var så plaget? Etter alle disse undersøkelsene fikk han en ny time hos fastlegen, som gjorde en oppsummering. Hun fortalte at noen pasienter får vedvarende plager med magesmerter og diaré etter å ha hatt en infeksjon i tarmen. Det skyldes ikke at man har skadelige bakterier i tarmen som man ikke blir kvitt, men heller at kroppen fremdeles er i alarmberedskap etter infeksjonen, og oppfører seg som om den fremdeles er syk. Vi kaller denne tilstanden postinfeksiøs IBS, og anslår at dette gjelder omtrent 20 % av IBS-pasientene. Den dårlige nyheten er at plagene kan sitte i en god stund, noen ganger i flere år, men den gode nyheten er at mange blir bedre etter hvert og man kan bli frisk igjen.

39

Simens symptomer er klassiske, med magesmerter som bygger seg opp til man må ha avføring, og bedring etterpå. Ofte kommer smertene et par timer etter måltid. Andre har vondt under eller etter dobesøk, så det finnes ingen regel. Et annet vanlig problem er at man ikke føler at man får tømt tarmen skikkelig når man har hatt avføring, men trenger å gå mange ganger før man føler seg ferdig.

Det er dessuten vanlig med mange andre symptomer fra andre deler av kroppen ved IBS. Plager fra øvre del av magen, som kvalme, ubehag i mellomgulvet etter måltid, halsbrann, og plager med raping er alle hyppig forekommende samtidig som IBS. Dessuten er det mange som har plager med hodepine, muskel/ skjelettsmerter, underlivssmerter, hyppig vannlatning, kronisk utmattelse, og angst og depresjon.

En annen gruppe av IBS-pasienter har plager med forstoppelse eller treg mage. Også disse pasientene plages av mage­smerter, og problemet med at man føler man ikke får tømt tarmen skikkelig, kan være enda mer uttalt i denne gruppen. En tredje gruppe har som nevnt en uforutsigbar mage som veksler mellom løst og fast i perioder. Felles for alle IBS-pasienter er at de har magesmerter og unormal avføring.

Kjernesymptomene ved IBS er i stor grad overlappende med en del andre tilstander, for eksempel inflammatorisk tarmsykdom, og derfor må andre årsaker være utelukket for å stille diagnosen. Det er imidlertid ikke mye som skal til – det er for eksempel ikke nødvendig med en koloskopi dersom avførings­prøver og blodprøver er normale og det ikke foreligger noen risikofaktorer for alvorlig sykdom. Derfor er IBS en diagnose som helt klart kan stilles av fastlegen. De fleste fastleger har god kjennskap til diagnosen, for dette er en tilstand de møter ofte. Men dessverre vet vi at det varierer en del hvor mye som blir undervist om IBS på universiteter både i Norge og ellers i Europa. Derfor jobber vi ved Nasjonal kompetansetjeneste for funksjonelle mage-tarmsykdommer ved Haukeland Universitets­sjukehus i Bergen for å øke kunnskaps­ nivået til både fastleger og sykehusleger, i tillegg til å utvikle bedre behandlingstilbud til pasienter som lider av IBS. Et av målene våre er å styrke kompe­tansen i førstelinjetjenesten slik at pasienter ikke blir henvist til flere undersøkelser enn det er behov for, for å kunne stille diagnosen.

40

Årsaken til IBS er sammensatt, og alle detaljer er ikke kjent.

Men de siste årene har vi fått økt kunnskap om det komplekse samspillet mellom hjernen og tarmen. Dette har vi et eget kapittel om senere i boken. Kort fortalt kan vi si at det er en forstyrrelse i kommunikasjonen mellom hjernen og tarmen. Det fører til at man får smerter av noe som vanligvis bare ville gitt ubehag eller ingen symptomer («visceral hypersensitivitet»), endret væskebalanse i tarmen, og endret motilitet i tarmen – det vil si at bevegelses­ mønsteret til tarmen er endret. I tillegg ser vi at immunforsvaret er påvirket, men ikke med en kraftig betennelse som ved ulcerøs kolitt og Crohns sykdom, men ved en lettgradig irritasjon («lav­ gradig inflammasjon»). Flere studier har også vist at pasienter med IBS har en forskyvning i tarmbakteriesammensetningen, og et vanlig funn er at man finner et dårligere mangfold av bakterier hos IBS-pasienter sammenlignet med friske. En undergruppe utvikler kronisk magesmerte og forstyrrelser i avføringsmønsteret etter en mage/tarminfeksjon, og regnes som «postinfeksiøse», slik som Simen i eksempelet over. Endringer i tarmflora løftes frem som en mulig årsak til symptomer, men vi er fremdeles ikke kommet så langt at vi kan ta en avføringstest som kan slå fast at en pasient har en gitt diagnose. Derfor bruker vi i dag analyser av tarmfloraen kun til forskning, og resultatene får ikke særlig betydning for behandlingen. Dette tror vi kan endre seg i fremtiden når vi har mer kunnskap om hvordan vi skal bruke informasjonen vi får fra mikrobiotaanalyser.

Irritabel tarm – en psykisk lidelse?

Til slutt spiller også stress og psykiske faktorer inn. Mange pasienter erfarer at magen blir dårligere i perioder med stress, og noen forteller til og med at det var en slik episode som startet det hele.

Noen får IBS etter å ha mistet jobben eller etter en skilsmisse, andre blir dårlige i magen hver gang eksamen nærmer seg, og andre igjen knytter en forverring av symptomene til angst eller depresjon. Likevel ser vi ikke lenger på IBS som en rent psykosomatisk tilstand, vi mener nemlig ikke at symptomene kun skyldes psykiske faktorer. Det er stor enighet i forsknings- og behandlingsmiljøet om at IBS, som de fleste andre sykdommer, må forstås ut fra en

41

biopsykososiale modell, der både biologiske faktorer, psykologiske faktorer og sosiale faktorer spiller inn. Vi bor i kroppene våre, og når en del av oss rammes, påvirker det andre deler. Derfor er det viktig å ta alle disse komponentene med seg i behandlingen.

Behandling av IBS Vi har ennå ikke en kur for IBS. Kanskje vil vi heller aldri k ­ omme dit at vi vil ha én felles kur. Tilstanden ser ut til å være sammensatt av forskjellige årsaker, og man må derfor behandle på flere punkter samtidig. I fremtiden håper vi at vi får redskaper som kan hjelpe oss til å skreddersy hvilken be­handling som passer best for den enkelte.

Først og fremst er det viktig å forklare at det ikke er farlig med IBS. Det er ikke noen økt risiko for kreft, for eksempel – snarere tvert imot! Faktisk har noen studier vist at IBS-pasienter har litt lavere risiko enn andre for å utvikle tarmkreft – kanskje fordi de som gruppe ofte er veldig grundig utredet? IBS er likevel forbundet med høyt sykefravær og arbeidsuførhet, og er derfor helt klart en tilstand som er viktig å behandle så godt vi kan. Her er noen generelle råd og anbefalinger for IBS-pasienter:

× Det er viktig med en regelmessig døgnrytme og måltids­r ytme. Man kan gjerne unngå småspising, så sant man ikke har spesielle problemer med underernæring.

× Søvnproblemer kan også bidra til økte symptomer.

Den siste tiden har søvn vært i vinden på grunn av de dokumenterte helsebringende effektene av å få nok søvn. Det er gode nyheter! Vi anbefaler at man jobber systematisk med gode søvnvaner hvis man har problemer med søvnen, heller enn å bruke medika­ menter. Det finnes mange gode programmer for å fremme god søvn, samt psykologer og andre helse­ arbeidere som er spesialister på søvnsykdommer. Men det er tema for andre bøker enn denne.

42

× Uregelmessig livsrytme øker stress i kroppen, som kan gjøre IBS-symptomene verre.

× Regelmessig trening er også bra for IBS. Trening øker følelsen av velbehag, stimulerer til produksjon av hormoner som beskytter mot smerte og som bidrar til god tarm­motilitet, og reduserer stress. Det finnes en treningsform for alle. Noen er glad i å gå tur i skogen, andre liker styrke­trening i gruppe på treningssenter eller gymsal, noen sverger til jogging eller langrenn, mens ballidretten gir glede, lagfølelse og høy puls for andre. Mange har erfart at trening med yoga eller pilates kan være bra for å øke styrken i kroppen, redusere smerter i muskler og ledd, og i tillegg hjelpe en å komme i kontakt med pustemusklene sine og trene på avspenning. Dette er treningsformer som mange IBS-pasienter kan ha nytte av. Avspenningsøvelser, pusteøvelser og stressmestringsteknikker kan være svært nyttig for de fleste, egentlig, men IBS-pasientene har ekstra stor nytte av dette. Når vi puster dypt, stimuleres vagus­nerven og det autonome nerve­ systemet, og vagusnerven er viktig for å kontrollere for­døyelsen. Derfor kan dette faktisk være med på å gi symptomlette for IBS-pasienter!

Diaréplager er unektelig slitsomt. Ved IBS har man oftest kun diaré når man er våken, men den kan ofte komme ganske tett knyttet til måltid. Det kan være skikkelig plagsomt. Forklaringen har et fancy navn: den gastrokoliske refleks. Når vi spiser, og mat kommer ned i magen, utløser det en refleks som har som funksjon å tømme unna for å gjøre plass til maten vi spiser. Resultatet er at man må på do.

Mange med IBS opplever at de må løpe på do nesten så snart de har spist ferdig – eller mens de fremdeles sitter ved bordet. Og hvis de ikke får gått på do med en gang, får de innmari vondt i magen.

Noen har også problemer med å holde igjen, og da er det jo ikke noe særlig valg om man skal bli sittende eller ikke. Dette gjør at mange med IBS vegrer seg for å spise med andre enn sin nærmeste familie.

43

I Skitt la gå blir du kjent med det fantastiske fordøyelses­systemet ditt, og får ny og spennende kunnskap om magen og tarmen – og om hva som skjer når magen blir syk. Du vil lære om hvordan tarmen fungerer – fra vi er nyfødte til vi blir gamle, og om hva du kan gjøre for å ha en friskest mulig mage gjennom livet.

Du vil forstå mer av det intrikate samspillet mellom hjernen, tarmen og tarmbakteriene, hva som skjer når du spiser, og hvorfor noen alltid må løpe på do rett etter at de har spist. Hva skjer egentlig med tarmen når man går gravid – og etterpå? Hvorfor er bæsjen til nyfødte babyer så rar? Og visste du at over en million nordmenn lider av forskjellige tarmsykdommer?

I denne boken lærer du om alle de vanligste sykdommene på en lettfattelig og underholdende måte.

Cecilie Hauge Larsen er klinisk ernæringsfysiolog, og har jobbet i flere år med kost­behandling ved komplekse problemstillinger på Haukeland universitetssjukehus.

Trygve Hausken er professor i fordøyelsessykdommer og har jobbet som lege i 46 år. Hans ­hovedinteresse har de siste 30 årene vært pasienter med f­ unksjonelle mage-tarmsykdommer.

Elisabeth K. Steinsvik er lege i spesialisering på Haukeland ­universitets­sjukehus, og har tatt en doktorgrad om magesmerter og kvalme. Hun er engasjert i kvinne­­helse, og å bryte ned stigma rundt tabubelagte tilstander som diare og problemer med fordøyelsen.