Medical Market - Reumatologie 2023

Prof. Univ.

Dr. Simona Rednic

UMF„Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca; Președintele Societății Române de Reumatologie

Reumatologie

Șef de lucrări Dr. Anca-Raluca Dinu

UMF„Victor Babeș” din Timișoara; Spitalul Clinic Județean de Urgență „Pius Brînzeu“, Timișoara

Șef de lucrări Dr. Mihaela Milicescu

Revista profesioniștilor din Sănătate • 2023 - 2024 • Publicație creditată B+ conform

Medic primar Reumatologie, Doctor în Științe Medicale, Spitalul Clinic „Prof. Dr. I. Cantacuzino“, București

ESTE

0 noua ABORDARE in LUPUS

Lector Univ.

Dr. Iulia-Magdalena Toma

Facultatea de Muzică și Teatru, Universitatea de Vest din Timișoara (UVT); Spitalul Clinic Municipal de Urgență Timișoara

Dr. Cristina Beșleagă

Medic primar Oftalmologie, Clinica de Oftalmologie Neuroptics, București

SA FACEM LUCRURILE DIFERIT, ESTE PENTRU

LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC (LES): AFECTAREA ORGANELOR SI ' MORTALITATEA LES este adesea asociat cu:

111111111111111

Dr. Mihai Alexandru Milicescu

Medic specialist Oftalmologie, Clinica de Oftalmologie Neuroptics, Bucureșt

Dr. Monica Chiș

Universitatea de Medicină, Farmacie, Științe și Tehnologie „George Emil Palade”, Târgu Mureș

Dr. Adina Ionela Botezan

Medic specialist Oftalmologie, Clinica de Oftalmologie Neuroptics, București

Afectarea ireversibila a organelor si crescuta continua sa fie ' mortalitatea 245 o preocupare pentru pacientii cu LES. • • ' Referinte: 1. Peschken CA, et al. Persistent disease activity remains a burden for patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2019;46(2):166-175; 2. Urowitz MB, et al. Evolution of disease burden over five years in a multicenter inception systemic lupus erythematosus cohort. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64(1):132-137; 3. Al Sawah S, et al. Effect of corticosteroid use by dose on the risk of developing organ damage over time in systemic lupus erythematosus-the Hopkins Lupus Cohort. Lupus Sci Med 2015;2(1):e000066; 4. Frodlund M, et al. The majority of Swedish systemic lupus erythematosus patients are still affected by irreversible organ impairment: factors related to damage accrual in two regional cohort. Lupus 2019;28(10):1261-1272; 5. Segura BT, et al. Damage accrual and mortality over long-term follow-up in 300 patients with systemic lupus erythematosus in a multi-ethnic British cohort. Rheumatology (Oxford) 2020;59(3):524-533.

Acest material non-promotional este destinat profesioni�tilor din domeniul sanatatii.

RO-17078/09.2023 ASTRAZENECA PHARMA S.R.L. Str. Menuetului nr. 12, BBP, corp D, etajul 1, 013713, sector 1, Bucure�ti Tel.: +40 21 317 60 41; Email: office.romania@astrazeneca.com

4

AstraZeneca

ESTE TIMPUL SA FACEM LUCRURILE DIFERIT, ESTE TIMPUL PENTRU O NOUA ABORDARE iN LUPUS

INTERFERONUL DE TIP I -

element cheie in etiopatogenia lupusului eritematos sistemic (LES). lnterferonul de tip I este o citokina importanta, atat in imunitatea innascuta, cat $i in cea dobandita; perturbarile celor doua tipuri de imunitate contribuie la procesul de autodistrugere din LES, un proces ciclic in care interferonul de tip I are un rol central.

ROLUL INTERFERON I IN LES Ca raspuns la interferonul de tip I, celulele sistemului imunitar atat inascut, cat $i dobandit elibereaza o cascada de citokine proinflamatorii $i autoanticorpi, formand acid nucleic care contine complexe imune ce pot initia leziuni tisulare $i afectarea organelor 7

B regulatory; DAMP damage-associated molecular pattern; IFN interferon; mDC myeloid dendritic cell; NK natural kille; B REG PAMP pathogen-associated molecular pattern; pDC plasmacytoid dendritic cell; SLE systemic lupus erythematosus; TC cytotoxic T; TH T helper; TH 17 T helper 17; T REG regulatory T. =

=

=

=

=

=

=

=

=

=

=

Referinte: 1. R6nnblom L, Leonard D. lnterleron pathway in SLE: one key to unlocking the mystery of the disease. Lupus Sci Med. 2019;6(1):e000270; 2. Buyon JP, Cohen R Merrill JT, et al. A highlight from the LUPUS 2014 meeting: eight great ideas. Lupus Sci M. 20152(1):e000087; 3. Liu Z. Davidson A. Taming lupus - a new understanding of pathogenesis is leading to clinical advances. Nat M. 201218(6):871-882; 4. Chan VS, Nie YJ, Shen N, Van S Mok MY, Lau CS. Distinct roles of myeloid and plasmacytoid dendritic cells in systemic lupus erythematosus. Autoimmun Rev. 2012;11(12):890897; 5. Menon M, Blair PA, Isenberg DA, Mauri C. A regulatory feedback between plasmacytoid dendritic cells and regulatory B cells is aberrant in systemic lupus erythematosus. Immunity. 201644(3):683-697; 6. West PK, Viengkhou B, Campbell IL, et al. Microglia responses to interleukin-6 and type I interferons in neuroinflammatory disease. Glia_ 2019;67(10):1821-1841.

Acest material non-promotional este destinat profesioni�tilor din domeniul sanatatii.

RO-17079/09.2023 ASTRAZENECA PHARMA S.R.L. Str. Menuetului nr. 12, BBP, corp D, etajul 1, 013713, sector 1, Bucure�ti Tel.: +40 21 317 60 41; Email: office.romania@astrazeneca.com

4

AstraZeneca

Sumar

„În Reumatologie avem peste 200 de boli care se manifestă din varii motive la nivelul sistemului musculoscheletal“ Interviu realizat cu Prof. Univ. Dr. Simona Rednic

4

Complicații oftalmologice ale tratamentului cu hidroxiclorochină Dr. Cristina Beșleagă, Dr. Mihai Alexandru Milicescu, Șef de lucrari Dr. Mihaela Milicescu, Dr. Adina Ionela Botezan

6

Pacientul reumatic „tratat“ de muzicieni Șef lucrări Dr. Anca-Raluca Dinu, Lector Univ. Dr. Iulia-Magdalena Toma

8

Vasculita urticariană Dr. Monica Chiș

10

Spondilartrita axială: de la teorie la practică Dr. Daniela Florentina Deculescu

14

Osteoporoza și legătura acesteia cu afecțiunile tiroidiene Dr. Negoita Casandra

20

Identificarea polimorfismului rs35705950 al genei MUC5B și importanța diagnostică Dr. Cosmin-Teodor Mihai, Dr. Roxana Popescu, Dr. Eva Gavril, Dr. Irina Nuca

22

Consultant medical: Dr. Aurora Bulbuc, medic primar Medicină de familie

Editor Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 01, et. 1, cam. 4 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro ISSN 2286 - 3443

Copierea fără acordul scris al editurii a oricăror elemente de grafică sau conținut editorial apărute în revistele editurii sunt considerate furt de proprietate intelectuală și intră sub incidența legii.

Reumatologie 2023 - 2024

3

Interviu

„În Reumatologie avem peste 200 de boli care se manifestă din varii motive la nivelul sistemului musculoscheletal“ Interviu realizat cu Doamna Prof. Univ. Dr. Simona Rednic, Preşedintele Societății Române de Reumatologie specifice, dintre care inhibitorii de IL-1 sunt dintre cei mai importanți. Până acum aceste preparate nu au fost disponibile în România, dar avem speranțe mari să le avem curând.

Al 29-lea Congres Național al Societății Române de Reumatologie, organizat la Cluj-Napoca în perioada 5-7 Octombrie 2023, va avea și o sesiune precongres. Care sunt tematicile de referință ale acestei secțiuni?

Cele 4 cursuri precongres, fiecare de câte o jumătate de zi, au teme de foarte mare interes. În ceea ce privește hiperuricemia și guta, deși boli vechi, multe descoperiri s-au făcut foarte recent în ceea ce privește mecanismele fundamentale ale inflamației în aceste situații, date noi genetice și epigenetice legate de declanșarea și întreținerea procesului patogenetic, dar și clarificări clinice, imagistice și terapeutice. Nume mari în domeniul gutei vor fi prezente în acest curs, profesori din Olanda și Franța, vor vorbi alături de experți români. Imagistica, și mai ales tomografia computerizată de înaltă rezonanță (HRCT) în diagnosticul și monitorizarea afectării interstițiale difuze din colagenoze este tema unui alt curs precongres. Această patologie deosebit de serioasă care este prima cauză de mortalitate în multe din colagenoze, necesită o abordare multidisciplinară cu pneumologi și radiologi, în plus multe noutăți terapeutice sunt și aici. Reumatologul trebuie să recunoască tipare imagistice, radiologul trebuie să știe câte ceva despre aceste boli și pneumologul să recunoască diagnosticele diferențiale posibile. Și aici, experți din Austria și Belgia, se vor adăuga experților români. Bolile autoinflamatorii, sunt boli existente dintotdeauna, dar identificate și descrise ca entități separate doar în ultimii 10 ani. Identificarea și tratamentul lor sunt provocări pe care reumatologii trebuie să le accepte acum. Profesori de renume din Israel și Slovenia vor fi prezenți pentru acest curs. Acest grup de boli interesează pe reumatologii de adulți, dar și pediatrii în egală măsură. Al patrulea curs precongres este tot unul de imagistică, cu nuanțe, capcane și diagnostic diferențiale

4

Se poate scrie un nou capitol în îngrijirea lupusului eritematos sistemic pe termen lung?

ale imagisticii prin MRI în spondilartritele axiale. Aici invitat străin va fi profesorul Xenofon Baraliakos din Germania, unul din principalii experți în domeniu din lume.

Actualități în bolile autoinflamatorii?

Bolile autoinflamatorii au fost dintotdeauna cu noi, un exemplu e febra mediteraneană familială descrisă în texte antice de către Galen, dar cu gena MEFV identificată abia în a doua jumătate a secolului trecut. Pe de altă parte grupul de boli autoinflamatoare și mecanismele autoinflamației au fost descrise doar în ultimii 20 de ani. Mecanismele sunt complexe, diferite de ale autoimunității prin implicarea preponderentă a imunității înăscute și a celulelor implicate în acest răspuns și absența autoanticorpilor. Manifestările clinice apar de obicei în atacuri, fiind foarte polimorfe (febra, manifestări cutanate, articulare, seroase, etc.). Vârsta de debut, durata și contextul atacului, caracteristicile febrei, manifestările asociate, istoricul familial sunt elemente ce atrag atenția asupra grupului.

Apar în copilărie, dar și la adulți, de aceea reumatologii pediatrii dar și cei de adulți trebuie să le recunoască. Au tratamente

Reumatologie

Lupusul este o boală polimorfă, variată ca severitate și manifestări, care dpdv terapeutic a fost mult în urma artritei reumatoide, care în ultimul sfert de secol a beneficiat de terapii excepționale. De altfel, tocmai prin acest aspect polimorf, ținta terapeutică este mult mai greu de fixat decât în artrită. O dată ținta ar putea fi rinichiul, altă dată pielea, altă dată sistemul nervos. De aceea ani de zile în tratamentul lupusului s-au folosit steroizii și antimalaricele aprobate în urmă cu 70 de ani și majoritatea imunosupresoarelor s-au folosit și se folosesc în continuare off label. Efectele secundare ale acestor terapii (mai ales a steroizilor) pot fi devastatoare și să devină mai problematice decât însăși boala. Primul biologic s-a lăsat mult așteptat în lupus, belimumabul a fost aprobat abia în 2011, devenind primul medicament aprobat după mai mult de o jumătate de secol. În ultimii 2 ani, 2 medicamente noi au fost aprobate: anifrolumab, un biologic anti-interferon a cărui cale s-a demonstrat a fi una importantă în lupus și voclosporina, un inhibitor de calcineurină, cu efecte specifice pe inflamația din nefrita lupică și mai puține efecte secundare decât preparatele din generațiile anterioare (ciclosporina, tacrolimus, etc.). Deci, avem medicamente noi cu care să scriem un nou capitol în îngrijirea lupusului eritematos sistemic. Și cred că e abia începutul.

Sindromul VEXAS - o boală nouă, genetică inflamatorie, cu consecințe reumatologice și hematologice?

VEXAS e o poveste care îmi place pentru că ne demonstrează că medicina se scrie acum și ne arată că boli care se aflau

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

sub ochii noștri, pot fi văzute uneori din perspective diferite și absolut inovatoare. E un îndemn pentru a avea ochii deschiși și mintea liberă de prejudecăți. Este o boală autoinflamatoare a adultului, cauzată de o mutație somatică a genei UBA1 în celulele hematopoetice progenitorii. VEXAS vine de la Vacuole, E1 enzima conjugate ubiquitina, X de la X-linkata, A autoinflamator, S somatic. Boala a fost descrisă în anul 2020 când toată lumea medicală era ocupată cu COVID-ul de un grup de cercetători americani. O serie întreagă de cazuri au urmat imediat la publicare. E vorba de adulți, mai ales bărbați, care dezvoltă manifestări sistemice, cutanate și hematologice. Mulți din acești pacienți aveau alte boli autoimune, mai ales policondrita recidivantă sau poliarterita nodoasă. Acum privind înapoi fără mânie, dar cu înțelepciune, constat că mulți din pacienții mei cu policondrită aveau VEXAS, dar atunci nu l-am știut numi așa.

Cât de importantă este diagnosticarea precoce în cazul Policondritei recidivante?

Policondrita recidivantă este ca și celelalte colagenoze o boală autoimună sistemică, în care ținta primară a atacului autoimun este cartilajul. Și unde este prezent cartilajul? La nivelul nasului, urechilor, tractului respirator laringe și trahee, articulații, mai ales ale cutiei toracice, dar și la nivelul valvelor cardiace sau vaselor sanguine. Ca și celelalte colagenoze este variabilă ca manifestări și severitate, putând fi o boală care dă urechi dureroase, roșii și uneori clăpăuge sau o boală amenințătoare de viață, dramatică. Apare de sine stătătoare sau asociată altor boli autoimune precum vasculitele sistemice, Behcet (în varianta MAGIC), boli mielodisplazice, mai nou sindromului VEXAS. Această boală trebuie în primul rând recunoscută. E atât de rară încât puțini cred că ea există. O ureche sau un nas roșu îi face pe majoritatea doctorilor să se gândească la altceva. De aceea întârzierea de diagnostic e în general mare.

Bolile reumatologice sunt boli rare. Există suficientă cazuistică și apoi timp pentru cercetare și determinarea mecanismelor de îmbolnăvire, stabilirea unor metode de diagnosticare/evaluare a bolii și apoi de găsire a unor tratamente eficace?

În Reumatologie avem peste 200 de boli care se manifestă din varii motive la nivelul sistemului musculoscheletal, unele

sunt frecvente și comune, cum ar fi artroza, osteoporoza, patologia abarticulară, durerea regională (ex. durerea de spate) și altele sunt într-adevăr rare și speciale, cum ar fi bolile autoimune și autoinflamatoare, o altă mare parte din patologia reumatologică. Aceste boli sunt rare, dar sunt și multe și de aceea pacienții nu sunt chiar puțini. Toate bolile autoimune sistemice (colagenoze, vasculite) sau autoinflamatorii sunt rare, dar mai sunt și polimorfe, diferite ca severitate și organe afectate.

Există grupuri în lume care se preocupă independent de fiecare din aceste boli, se străduie să obțină cohorte cât mai mari, uneori prin eforturi naționale sau internaționale și duc cercetările înainte. Un astfel de exemplu este grupul EUSTAR înființat de aproximativ 20 de ani și care acum include mai mult de 12000 de pacienți cu sclerodermie sistemică. Există un grup de rețele europene sub auspiciul Comisiei Europene, European Reference Network (ERN). Una din cele 24 se numește ERN ReCONNET și se ocupă de câteva din aceste boli. Suntem și noi parte a acestei rețele și beneficiem de dialog, ajutor, proiecte comune, sfaturi de la experți cu mai multă experiență. Unul din scopurile acestor rețele este tocmai omogenizarea serviciilor și tratamentelor oferite pentru aceste boli de-a lungul întregii Europe.

Se mai vorbește azi în România de Hidroxiclorochină?

Bineînțeles că se vorbește și e nevoie de Hidroxiclorochină încă, dar nu ca antimalaric ci ca imunomodulator și modificator de boală (DMARDs). Hidroxiclorochina are o multitudine de efecte benefice în o serie de boli autoimune, mai ales în lupusul eritematos sistemic, dar și în alte colagenoze. Pentru lupus este un medicament aproape obligatoriu în orice formă de boală, reducând activitatea bolii, mai ales sistemice, articulare și cutanate, având efecte fotoprotectoare, efecte benefice metabolice, protectoare vasculare, antitrombotice, antineoplazice, antiparazitare și uneori antivirale. Reduce damage-ul de organ, riscul și numărul recăderilor, doza de steroizi, protejează sarcina la pacientele cu lupus.

Ultimele recomandări EULAR pentru lupus susțin administrarea hidroxiclorochinei la toți pacienții cu această boală, dacă nu există contraindicații serioase. Are relativ puține efecte secundare, printre care toxicitatea retiniană, care apare însă târziu,

în procent mic după ani de zile de utilizare și pentru care există recomandări de screening și prevenție. Dificultățile de aprovizionare cu Hidroxiclorochină în perioada inițială a pandemiei COVID-19 a fost una din provocările pacienților cu colagenoze.

Bolile reumatologice favorizează forme mai grave ale unor boli diferite, de exemplu boala pulmonară interstițială.

Care este mecanismul? Puteți face o scurtă trecere în revistă a celor mai evidente astfel de interferențe ale bolilor reumatismale cu alte boli?

Bolile reumatismale autoimune sunt boli sistemice cu multiple manifestări.

Afectările de organ sunt multiple, variate ca prezentare și severitate. Acest lucru se întâmplă pentru că vorbim de o reacție autoimună sistemică, care nu se limitează la un organ. Interferențele sunt multiple și aproape imposibil de înșirat. De aproape 14 ani organizez o manifestare care se numește chiar așa, Interferențe în Reumatologie, dedicată în fiecare an altei specialități. Pneumologie, nefrologie, neurologie, cardiologie, oncologie, imagistică, cu fiecare din aceste specialități avem nenumărate interferențe. Vorbim o zi și jumătate doar despre aceste lucruri. Vă dau doar câteva exemple, sclerodermia sistemică atacă în primul rând pielea, dar și tubul digestiv, plămânul, cordul sau rinichiul. În sindromul Sjogren, ținta inițială sunt glandele exocrine, dar articulațiile, vasele și nervii periferici pot fi afectate. În lupusul eritematos sistemic nu este organ care să nu poată fi afectat. Mecanismele sunt multiple, în principal e vorba de inflamație sistemică. Afectarea pulmonară interstițială este într-adevăr una din cele mai serioase, fiind frecventă și principala cauză de deces la pacienții cu sclerodermie sistemică sau unele forme de miozite (sindroamele antisintetazice sau miozita MDA5), și mai puțin frecventă dar nu lipsită de semnificație în artrita reumatoidă și sindromul Sjogren. În legătură cu această afectare e important să fie diagnosticată cât mai precoce și să fie tratată agresiv și adaptat.

Congresul Național de Reumatologie este déjà tradiție. Ce mesaj aţi transmite participanţilor la Congres?

Vă așteptăm la Cluj. Prin temele abordate și mai ales prin vorbitorii români și străini invitați, va fi un eveniment științific de excepție.

Reumatologie 2023 - 2024

5

Articole de specialitate

Complicații oftalmologice ale tratamentului cu hidroxiclorochină Hidroxiclorochina este un medicament bine tolerat în tratamentul diferitelor afecțiuni reumatologice. În ceea ce privește ochiul, hidroxiclorochina poate avea un impact negativ asupra corneei, corpului ciliar și retinei. Nu au fost raportate cazuri de cataractă legate direct de tratamentul cu hidroxiclorochină.

Dr. Cristina Beșleagă Medic primar Oftalmologie, Clinica de Oftalmologie Neuroptics, București

Dr. Mihai Alexandru Milicescu Medic specialist Oftalmologie, Clinica de Oftalmologie Neuroptics, București

Șef de lucrari Dr. Mihaela Milicescu Medic primar reumatologie, Doctor în Științe Medicale, Spitalul Clinic „Prof. Dr. I. Cantacuzino”, București

Dr. Adina Ionela Botezan Medic specialist Oftalmologie, Clinica de Oftalmologie Neuroptics, București

E

fectele toxice asupra retinei se manifestă la nivel macular. În timp ce toxicitatea incipientă poate fi asimptomatică, pacienții cu stadii mai avansate de toxicitate pot acuza schimbări în percepția culorilor sau scotoame paracentrale. Toxicitatea avansată la hidroxiclorochină se prezintă sub forma unei maculopatii în formă de țintă. Deoarece toxicitatea retiniană este de obicei ireversibilă, detectarea precoce aacesteia și întreruperea administrării agentului responsabil reprezintă cel mai bun tratament. Toxicitatea corneană se manifestă prin depunerea intraepitelială a medicamentului în cornee, ceea ce afectează rar vederea. Disfuncția corpului ciliar perturbă acomodarea și este rară.

6

Retinopatia indusă de hidroxiclorochină este cel mai mult influențată de doza zilnică și durata de administrare. Riscul de toxicitate este mai mic la o doză reală de <5,0 mg/kg/zi pentru hidroxiclorochină. Pacienții prezintă un risc redus în primii 5 ani de tratament. Alți factori de risc majori includ boala renală (eGFR <60 ml/min/1,73m2), utilizarea concomitentă a altor medicamente (de exemplu, tamoxifenul) și boala maculară preexistentă, care poate afecta testarea și susceptibilitatea la hidroxiclorochină. La dozele recomandate, riscul de toxicitate în primii 5 ani este sub 1% iar în primii 10 ani este sub 2%, dar crește la aproximativ 20% după 20 de ani. Cu toate acestea, dacă un pacient nu a prezentat toxicitate după ce au trecut 20 de ani, are doar un risc de 4% de a dezvolta toxicitate în anul următor.

Hidroxiclorochina se leagă de melanină, se acumulează în epiteliul pigmentar retinian (RPE) și rămâne acolo pentru perioade lungi de timp. Ea are toxicitate directă asupra RPE, determinând leziuni celulare și atrofie.

Aceasta se întâmplă datorită perturbării metabolismului RPE, în special din cauza leziunilor lisozomale, și a activității de fagocitoză reduse față de segmentele externe ale fotoreceptorilor eliminați. Acumularea segmentelor externe ale fotoreceptorilor duce la degenerescența RPE, migrația în retina externă și în cele din urmă pierderea fotoreceptorilor.

Se recomandă efectuarea unui examen oftalmologic complet înainte de începerea sau în primul an de tratament cu hidroxiclorochină. În cadrul acestui examen, pacienții ar trebui să facă o examinare a fundului de ochi; câmpurile vizuale (fig. 1) și tomografia de coerență optică (fig. 2) ar trebui să fie adăugate în cazul în care există maculopatie. Screeningul anual ar trebui să înceapă după 5 ani de utilizare a medicamentului pentru cei mai mulți pacienți, dar ar trebui să înceapă mai devreme la cei la care există factori de risc majori. Screeningul anual ar

Reumatologie

trebui să includă atât câmpuri vizuale, cât și OCT. Pentru retinopatie, pacienții ar trebui să fie întrebați despre vederea centrală slabă, schimbări în percepția culorilor, pete oarbe centrale, dificultăți la citit și metamorfopsii.

Pentru keratopatie, pacienții ar trebui să fie întrebați despre halouri din jurul luminilor, scăderea acuității vizuale sau fotofobie. Pentru disfuncția corpului ciliar, pacienții ar trebui să fie întrebați despre dificultăți în citire și alte activități care necesită acomodație.

Maculopatia indusă de hidroxiclorochină prezintă caracteristici comune cu mai multe boli dobândite sau congenitale ale maculei. Diagnosticul diferențial include degenerescența maculară legată de vârstă, distrofia conurilor, boala Stargardt etc.

La primele semne de toxicitate retiniană, hidroxiclorochina ar trebui întreruptă pentru a preveni deteriorarea ulterioară a retinei și pierderea vederii. În general,

Fig. 1: Modificare progresivă a perimetriei computerizate

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Fig. 2: Modificări specifice la nivelul maculei vizibile în cadrul examenului OCT retinopatia indusă de hidroxiclorochină și clorochină nu este reversibilă, și chiar și după întreruperea medicamentului, se pare că distrucția celulară continuă pentru o perioadă de timp. Cu toate acestea, cu cât este pusă în evidență mai devreme retinopatia, cu atât este mai mare șansa de conservare a vederii. S-a raportat totuși reversibilitatea completă a keratopatiei.

Trebuie de asemenea avut în vedere și asocierea tratamentelor (hidroxiclorochină cu corticoterapie) care poate fi generatoare de cataractă și glaucom secundar cortizonic.

De asemenea întreruperea hidroxiclorochinei și controlul bolii reumatologice prin corticoterapie poate duce la apariția cataractei.

Din fericire, față de maculopatie, patologia de cristalin este rezolvabilă prin operația de cataractă. Alegerea cristalinului artificial trebuie să țină cont și de statusul retinian, mai ales dacă au apărut efecte toxice la acest nivel.

Un cristalin artificial multifocal, deși indicat mai ales în cazul persoanelor tinere, s-ar putea să nu își facă efectul dorit în situația asocierii unei patologii maculare și ar trebui optat pentru un cristalin artificial monofocal. În cadrul clinicii Neuroptics ne ocupăm adesea cu urmărirea și identificarea patologiilor oftalmologice ale pacienților aflați în tratament cu hidroxiclorochină și corticoterapie. Urmărirea apariției patologiilor maculei presupune o anamneză amănunțită prin identificarea semnelor și simptomelor vizuale specifice dar și un examen oftalmologic amănunțit al tuturor structurilor oculare. Examinarea este ulterior completată de investigații precum OCT macular și câmp vizual (perimetrie computerizată).

Ulterior, împreună cu medicul reumatolog, colaborăm pentru a stabili continuarea sau întreruperea tratamentului cu hidroxiclorochină, inițierea terapiilor alternative și stabilirea unui echilibru între riscurile și beneficiile tratamentelor reumatologice în funcție de activitatea

Fig. 3: Apariția leziunilor maculare într-un interval de 3 ani după inițierea tratamentului cu hidroxiclorochină în urmă cu 10 ani bolii, durata tratamentului și soluții medico-chirurgicale oftalmologice (fig. 3).

Referințe:

Yam, J.C. &Kwok, A.K. 2006. Ocular toxicity of hydroxychloroquine. Hong Kong Med J 12: 294-304.

Marmor MF, Kellner U, Lai TYY, Melles RB, Mieler WF, for the American Academy of Ophthalmology. Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy. Ophthalmology. 2016; 123:1386-94.

Lang, G.K. Ophthalmology: A PocketTextbook Atlas (Thieme, Stuttgart, 2007).

Reumatologie 2023 - 2024

7

Articole de specialitate

Pacientul reumatic „tratat“ de muzicieni Articolul de față nu reprezintă o meta-analiză a unui domeniu transdisciplinar și atât de complex, precum este cel al muzicii-medicină, ci dorește a sensibiliza și, de ce nu, a vă inspira să luați în considerare una dintre terapiile non-farmacologice în practica Dvs. medicală, respectiv terapia prin muzică. Șef lucrări Dr. Anca-Raluca Dinu UMF „Victor Babeș” din Timișoara; Spitalul Clinic Județean de Urgență „Pius Brînzeu”, Timișoara

Lector Univ.

Dr. Iulia-Magdalena Toma

T

Facultatea de Muzică și Teatru, Univ. de Vest din TM (UVT); Spitalul Clinic Municipal de Urgență Timișoara

itlul articolului de față poate intriga multe persoane din sfera medicală. Înainte de a respinge lecturarea articolului, vă invit să vă amintiți că prin artă avem astăzi primele datări ale patologiilor pe care le tratăm zilnic în secția de reumatologie. Primele urme de artrită (anul 4500 î. Hr.) au fost descoperite în săpăturile arheologice din statul Tennessee.

De asemenea, însemnări în piatră (anul 200 d. Hr.) descriu deformări observate în osteoartrita mâinii. Descrierile oficiale târzii ale artritei reumatoide datează din anul 1800; iar termenul de artrită reumatoidă a intrat oficial în practica medicală abia în anul 1859 (Vijayan, 2022). Ceea ce vrem să sugerăm este că arta ne-a ajutat să fim conștienți și să oferim importanță patologiilor reumatice și că, tot arta ne-ar putea ajuta, acum, să oferim un plus terapeutic pacienților noștri cu patologii reumatologice.

I. Efectul muzicii asupra pacientului reumatic Indiferent de forma de manifestare, arta reprezintă o puternică modalitate de expresie și, totodată, poate reprezenta parte a terapiei reumatologice a pacientului privit dintr-o perspectivă holistică. Efectele muzicii, ca terapie complementară, reprezintă un nou orizont pentru medicina bazată pe dovezi științifice. Deoarece există o multitudine de variante prin care muzica poate fi introdusă în terapie, pentru o

8

mai bună înțelegere a subiectului menționăm termenul general - terapie prin muzică - care să includă, pentru moment, protocoalele terapeutice utilizate cu ajutorul muzicii (muzicoterapie sau music-medicine therapy terapia cu stimuli muzicali). În anul 1990, cercetătorul Evers S. menționa faptul că utilizarea muzicii în sectorul reumatologic este rară. Cu toate acestea, termeni precum gută sau durere articulară sunt precizați în corelație cu efectele muzicii. Începând cu secolul 20, muzica devine o terapie activă pentru pacienții reumatici. Însă, anterior, situația a fost fluctuantă: începând cu popoarele primitive care utilizau muzica din perspectiva animistică; până la epoca barocă, care se foloseau de beneficiile muzicii în reducerea durerii, și epoca romantică, unde muzica în terapie reprezintă doar un concept, uneori, acceptat (Evers, 1990). În prezent sunt dovedite științific multiple beneficii ale terapiei prin muzică la pacienții cu patologii reumatice: • reduce anxietatea (Boussaid, 2020); • ameliorează durerea (Alparslan, 2016; Macfarlane, 2012; Selvendran, 2015; Suqian, 2021; Pando-Naude, 2019); • scade tensiunea arterială sistolică (Boussaid, 2020); • scade frecvența cardiacă (Boussaid, 2020); • crește calitatea vieții (împreună cu exercițiile fizice terapeutice - Espí-López, 2016).

Aceste efecte favorabile par a avea următoarele mecanisme de acțiune: • stimularea eliberării de endorfine și modularea nivelului de catecolamine cu efecte pe scăderea tensiunii arteriale, frecvenței cardiace și respiratorii și a nivelului de acid lactic sanguin (Nash, 1999; Fischer, 1990); • inducerea relaxării și a distragerii atenției cu efecte pe senzația de durere și pe detensionarea musculară la nivelul zonei lezate (Ceccio, 1984; McCaffrey 2000).

Reumatologie

Având în vedere prevalența ridicată a tulburărilor psihice, în special la pacienții cu patologii cronice, rolul artei ca o metodă de a oferi eliberare, alinare și conexiune emoțională, împreună cu ameliorarea simptomatologiei, este major (Vijayan, 2022). Bineînțeles, să nu uităm că este o terapie neinvazivă, cu costuri reduse și fără efecte adverse (majore) raportate (Macfarlane, 2012) - aspecte relevante pentru sistemul medical.

II.Patologiile reumatice cercetate din perspectiva terapiei prin muzică Următoarele patologii reumatice au utilizat terapia prin muzică în protocolul terapeutic: • Artrită reumatoidă (Miura, 2015; Boussaid, 2020); • Spondilita anchilozantă și artrita psoriazică (Boussaid, 2020); • Osteoartrită (Macfarlane, 2012; Selvendran, 2015; Suqian, 2021; McCaffrey, 2000); • Gută și dureri articulare (Vijayan, 2022); • Fibromialgie (Espí-López, 2016; Practical Pain Management; Garza-Villarreal, 2015; Pando-Naude, 2019; Onieva-Zafra, 2013).

Unul dintre motivele pentru care aceste patologii au fost luate în considerare pentru terapia prin muzică este și faptul că au implicații la nivel de sănătate mentală (spre exemplu, corelația dintre artrita reumatoidă și anxietate, depresie și alte tulburări cognitive - Lwin, 2020). Totodată, terapia prin muzică atenuează povara globală a patologiei cronice la acești pacienți (Camic, 2008).

III. Scurt sumar de metode ale terapiei prin muzică aplicate în sectorul reumatologic Terapia muzicală aplicată a fost diferită în funcție de design-ul experimental și scopul cercetării: • ascultarea pasivă a muzicii: fond musical liniștit, pentru 30 de minute, pe parcursul infuziei cu Infliximab, Toci-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

lizumab și Rituximab (Boussaid, 2020); creația compozitorului classic W. A. Mozart, pentru 1 oră/zi, dimineața, pe parcursul a 14 zile (Macfarlane, 2012; McCaffrey, 2000) sau pentru 20 minute/zi, pe parcursul a 16 zile (Selvendran, 2015); muzică tradițională chineză, pentru 30 de minute x 2/zi, în timpul terapiei de 28 de zile cu Glucozamin sulfat (capsule) (Suqian, 2021); melodii preferate, pentru 5 minute, în interiorul aparatului de RMN (Garza-Villarreal, 2015; Pando-Naude, 2019); • implicarea activă a pacienților prin interpretarea efectivă la diferite instrumente muzicale: clopote (Miura, 2015); • exerciții aerobice concomitent cu terapia prin muzică (Espí-López, 2016).

Ceea ce este important de reținut este că nu orice melodie, gen sau stil muzical se aplică în orice condiții. Există o gamă întreagă de variabile care trebuie luate în considerare (spre exemplu, adaptarea melodiilor la gustul muzical, educația și preferințele pacientului sau la ritmul și tipul exercițiilor de kinetoterapie (Hanser, 1994; Arthritis Foundation). Prin urmare, terapia prin muzică are un înalt grad de individualitate și necesită expertiza unui cadru specializat.

Totodată, formele de manifestare ale artei pot avea efect sinergic. Un exemplu al potențării beneficiilor poate fii interacțiunea dintre terapia muzicală și arta vizuală în terapia pacientului reumatic (Green, 2020).

IV. Echipa necesară Bineînțeles, pentru aplicarea terapiei prin muzică, în oricare din formele ei, sunt necesare cunoștințe avansate de muzică și medicină. Soluția nu constă în calificarea muzicală ulterioară a personalului medical din sfera reumatologiei, ci doar în completarea echipei prin prezența, spre exemplu, a unui muzicoterapeut care a absolvit un program științific și acreditat în acest sens.

V. Limitările cercetărilor realizate Relevant de subliniat este faza timpurie în care se află, momentan, terapia prin muzică. La nivel mondial se utilizează diferite protocoale, însă, fără a avea un procedeu standardizat de terapie prin muzică. Motivele sunt diverse și articolul de față nu are ca scop investigarea acestui aspect. Cu toate acestea, dorim să evidențiem că desconsiderarea terapiei prin muzică, drept terapie complementară, nu este o soluție optimă, ci mai degrabă susținerea și implicarea activă în realizarea a cât mai multe proiecte de cercetare pe acest subiect transdisciplinar.

Doar în acest mod putem avea o bază științifică solidă și optimă, a terapiei prin muzică, pentru pacienții reumatici.

Limitările proiectelor de cercetare se pot manifesta pe multiple direcții: • design experimental ambiguu: ambiguitatea termenului de „muzică liniștită” sau absența menționării frecvenței terapiei (Boussaid, 2020); • lipsa unui protocol de feedback și follow-up: efectele obținute nu sunt evaluate ca durată în timp (Boussaid, 2020); • aplicarea unei singure sesiuni de experiment și de durată scurtă. În proiectul realizat de Macfarlane, G. J. (2012) procedura terapeutică a constat în o sesiune de investigare (de 14 zile), fără a avea o urmărire pe termen lung; • investigarea protocolului terapeutic musical în relația cu efectele diferite obținute. În studiul realizat de Boussaid et al. (2020) nu s-a obținut scăderea frecvenței respiratorii sau a tensiunii arteriale diastolice. Astfel că, ulterioare studii pot fii ajustate așa încât variabilele introduse, prin terapia muzicală, să producă cât mai multe efecte pozitive. Și totuși, dacă limitările ar fii optimizate, oare cât de eficientă ar deveni terapia muzicală? Ar fii terapia prin muzică atât de potențată, încât să concureze cu terapiile convenționale la pacienții fără răspuns la tratament? Există multiple întrebări pe care ne dorim să le luați în considerare. Răspunsurile le vom afla doar prin cercetare și, în primul rând, prin deschiderea opțiunilor terapeutice pe care le folosim înspre noutate, inventivitate și creativitate.

VI. În loc de concluzie Diversitatea, inclusivitatea, inovația și dorința de a oferi ce este mai propice pacienților noștri reprezintă deziderate ale fiecărui medic indiferent de specialitatea aleasă. Terapia prin muzică nu reprezintă o concurență pentru personalul medical sau proaspătul absolvent al facultății de medicină generală și ulterioara sa carieră, ci reprezintă un ,,tovarăș” pe acest drum de slujire al pacientului. Echipa medicală, muzicoterapeutul/specialistul în terapie cu stimuli muzicali și cercetătorul reprezintă un tot fără de care nu am putea să vorbim de terapie prin muzică și de transdisciplinaritatea muzică-medicină. Prin urmare, să ne lărgim echipa și să luăm în considerare chiar și un „muzician” care poate pune o „piatră” în terapia pacientului cu patologie reumatică.

Bibliografie:

1. [Arthritis Foundation: Classical music eases arthritis symptoms.

URL: http://blog.arthritis.org/living-with-arthritis/classical-music-arthritis/. Accesat la 11.09.2023].

2. [Jbmusictherapy: Music as a drug = 10 mg of valium. URL: www.jbmusictherapy.com/mm9-music-or-valium/. Accesat la 11.09.2023].

3. [Medivizor: No Mozart effect? Music and health. URL: https://medivizor. com/blog/2015/08/17/music-and-health/. Accesat la 11.09.2023].

4. [Practical Pain Management: Music as a pain intervention for fibromyalgia. URL: www.practicalpainmanagement.com/resources/news-and-research/music-pain-intervention-fibromyalgia.

Accesat la 11.09.2023].

5. Alparslan, G. B., Babadağ, B., Özkaraman, A., Yıldız, P., Musmul, A., & Korkmaz, C. (2016).Effects of music on pain in patients with fibromyalgia. Clinical rheumatology, 35, 1317-1321.

6. Boussaid, S., Majdouba, M. B., Jriri, S., Abbes, M., Jammali, S., Ajlani, H., ... & Elleuch, M. (2020). FRI0618-HPR EFFECTS OF MUSIC THERAPY ON PAIN, ANXIETY, AND VITAL SIGNS IN CHRONIC INFLAMMATORY RHEUMATIC DISEASES PATIENTS DURING BIOLOGICAL DRUGS INFUSION. 7. Camic, P. M. (2008). Playing in the mud: Health psychology, the arts and creative approaches to health care. Journal of Health Psychology, 13(2), 287-298.

8. Ceccio C.M. (1984) Postoperative pain relief through relaxation in elderly patients with fractured hips. Orthopedics Nursing 3, 11–14.

9. Espí-López, G. V., Inglés, M., Ruescas-Nicolau, M. A., & Moreno-Segura, N. (2016). Effect of low-impact aerobic exercise combined with music therapy on patients with fibromyalgia. A pilot study. Complementary therapies in medicine, 28, 1-7.

10. Evers, S. (1990). Music for rheumatism--a historical overview.

Zeitschrift fur Rheumatologie, 49(3), 119-124.

11. Fischer M. (1990) Music as therapy. Nursing Times 86, 39–40 12. Garza-Villarreal, E. A., Jiang, Z., Vuust, P., Alcauter, S., Vase, L., Pasaye, E. H., ... & Barrios, F. A. (2015). Music reduces pain and increases resting state fMRI BOLD signal amplitude in the left angular gyrus in fibromyalgia patients. Frontiers in psychology, 6, 1051.

13. Green MJ, Wall S. Graphic Medicine-The Best of 2020. JAMA. 2020;324(24):2469-2471. doi:10.1001/jama.2020.19479 14. Hanser, S. B., & Thompson, L. W. (1994). Effects of a music therapy strategy on depressed older adults. Journal of gerontology, 49(6), P265-P269.

15. Lwin, M. N., Serhal, L., Holroyd, C., & Edwards, C. J. (2020). Rheumatoid arthritis: the impact of mental health on disease: a narrative review. Rheumatology and therapy, 7, 457-471.

16. Macfarlane, G. J., Paudyal, P., Doherty, M., Ernst, E., Lewith, G., MacPherson, H., ... & Jones, G. T. (2012). A systematic review of evidence for the effectiveness of practitioner-based complementary and alternative therapies in the management of rheumatic diseases: osteoarthritis. Rheumatology, 51(12), 2224-2233.

17. McCaffrey R. & Good M. (2000) The lived experience of listening to music while recovering from surgery.Journal of Holistic Nursing 18, 378–390.

18. McCaffrey, R., & Freeman, E. (2003). Effect of music on chronic osteoarthritis pain in older people. Journal of advanced nursing, 44(5), 517-524.

19. Miura, Y., Maeda, T., Fukuda, K., Yamazaki, I., & Kurosaka, M. (2015).AB1201 Study of Music Therapy Using Musical Instruments for Patients with Rheumatoid Arthritis.

20. Nash B. (1999) Arthritis-rheumatoid and osteo. Ohio Nurses Review 74, 5–8.

21. Onieva-Zafra, M. D., Castro-Sánchez, A. M., Matarán-Peñarrocha, G. A., & Moreno-Lorenzo, C. (2013). Effect of music as nursing intervention for people diagnosed with fibromyalgia. Pain Management Nursing, 14(2), e39-e46.

22. Pando-Naude, V., Barrios, F. A., Alcauter, S., Pasaye, E. H., Vase, L., Brattico, E., ... & Garza-Villarreal, E. A. (2019).Functional connectivity of music-induced analgesia in fibromyalgia. Scientific reports, 9(1), 15486.

23. Selvendran, S., Aggarwal, N., Vassiliou, V., & Ntatsaki, E. (2015).

Pirouetting away the pain with music. JCR: Journal of Clinical Rheumatology, 21(5), 263-266.

24. Suqian, L. I., Jingjin, X. U., Ling, T. A. N. G., Ye, L. I., Huaxin, W. A. N. G., Lixue, Z. H. A. O., ... & Nan, L. I. (2021). Application of five-element music therapy in pain coping skills training in patients with knee osteoarthritis. Journal of Integrative Nursing, 3(4), 161-164.

25. Vijayan, S., Bansal, K., Goel, A., Ouardouz, S., Nune, A., & Gupta, L. (2022). The continuum of art and rheumatology: a discernment of mutual inclusivity. Rheumatology International, 42(4), 571-579.

Reumatologie 2023 - 2024

9

Articole de specialitate

Vasculita urticariană Vasculita urticariană este o afecțiune rară caracterizată prin episoade cronice, recurente de leziuni urticariene. Modificările clinice pot fi limitate la nivel tegumentar sau pot să cuprindă sistemul musculoscheletal, renal, gastrointestinal, ocular și pulmonar. Leziunile tegumentare pot fi dificil de evaluat clinic putând a se face confuzie cu leziunile din urticaria cronică idiopatică, diferența fiind făcută de persistența leziunilor cel puțin 24 de ore și sechelar apariția unei hiperpigmentări cutanate.

Dr. Monica Chiș „George Emil Palade“ University of Medicine, Pharmacy, Science, and Technology of Târgu Mureș, Department of Rheumatology

P

revalența vasculitei urticariene este necunoscută, cu o prevalență care variază între 2 și 20%. Vasculita urticariană afectează mai frecvent sexul feminin cu o frecvență crescută în decada a patra și a șasea de viață. Vasculita urticariană rar afectează copii și nou născuții.

Vasculita urticariană este o afecțiune considerată a fi mediată imun (mediată de complexele imune). Antigenele (endogene sau exogene) formează complexe cu anticorpii și activează complementul generând C3a respectiv C5a care va duce la degranularea mastocitelor și eliberarea de chemochine și citokine (IL-1) - proces care ar explica apariția angioedemului și a leziunilor urticariene adevărate. La aceste modificări participă și neutrofilele eliberatoare de enzime proteolitice, prezența eozinofilelor (aflate în procentaj mare vs. în leziunile urticariene clasice).

Factorii trigger presupuși ai vasculitei urticariene ar fi: bolile autoimune, infecțiile, medicamentele (metotrexat, enalapril, antiinflamatoriile nesteroidiene, levetiracetam, telmisartan, cimetidina, diltiazem, fluoxetine, iodura de potasiu și diverse fitoterapii), neoplaziile, mielodisplaziile.

Vasculita urticariană poate îndeplini criteriile de clasificare și diagnostic a următoarelor boli autoimune: lupusul eritematos sistemic, sindromul Sjogren, artrita reumatoidă, enteropatiile, sindromul Muckle-Wells și sindromul Schnitzler, crioglobulinemii, boala cu IgG4. Metotrexatul, medicament des utilizat în tratamentul bolilor reumatice asociază prezența vasculitei urticariene atunci când în combinație cu corticoterapia aceasta din urmă este sistată.

10

Infecțiile suspicionate în apariția vasculitei urticariene sunt: hepatitele B și C, virusul Ebstein Barr, Mycoplasma, COVID-19, virusul gripal A/H1N1, boala Lyme, tuberculoza, infecțiile cu streptococcus, trichomoniaza.

Vasculita urticariană este considerată și o manifestare paraneoplazică fiind asociată cu limfomul non-Hodgkin, carcinomul renal, cc colon, mielom multiplu, sindroamele mielodisplazice.

Terenul genetic alături de factorii de mediu sunt incriminați în apariția vasculitei urticariene. Dpdv genetic se pare că mutația la nivel DNASE1L3 care codifică o proteină din familia 1 de deoxiribonuclează joacă un rol important în apariția bolii.

Manifestări clinice Principala manifestare a vasculitei urticariene e constituită de leziunea cutanată care se prezintă ca leziune indurată care persistă zile și care asociază ca și sechele tegumentare - hiperpigmentații echimotice (acestea nu sunt evidențiate în leziunile urticariei cronice). Aceste leziuni prezintă central o maculă maro sau o culoare roșu închis și pot fi decolorate parțial. Leziunile tegumentare pot ajunge până la mărimea de 5 cm vs. cele din urticaria cronică care pot fi serpiginoase și ajung la diametrul de 10 cm.

Evaluarea dermatoscopică poate evidenția evoluția necrozei vasculare. Episoadele de vasculită urticariană pot persista între 4 și 8 săptâmâni și se remit la aprox.

30% din pacienți în primul an de la apariție.

Majoritatea manifestărilor extra-cutanate se asociază cu un complement C1q scăzut.

Cele mai frecvente manifestări extra-cutanate sunt cele musculo-scheletale și constau în apariția de artralgii și mialgii.

Afectarea pulmonară constituie un factor de prognostic limitat mai ales în asociere cu fumatul. Complicațiile constau în boala cronică obstructivă (verosimil prin legarea C1q de proteinele surfactantului), și pleurezie, frecvent refractare la tratament.

Reumatologie

Glomerulonefrita membranoproliferativă este cea mai frecventă manifestare renală. Pacienții cu vasculită urticariană au mai dezvoltat și forme de glomerulonefrită focală, focal segmentară, mesangială, crescentică, focal-proliferativă și extramembranară.

Majoritatea au prezentat hematurie și proteinurie. Un procentaj redus de pacienți a fost diagnosticat cu insuficiență renală care a necesitat dializă. În general, prognosticul acestor pacienți este unul bun.

Afectarea gastroenterologică constă în ischemie intestinală secundară manifestărilor vasculitice. Pacienții se prezintă cu dureri abdominale, greață, vomă, diaree.

Afectarea oculară se traduce prin: uveită (mai frecvent posterioară), episclerită, conjunctivită.

Alte manifestări sunt reprezentate de: pareză de nervi cranieni, mielită transversă, pseudotumori cerebrale, pericardită.

Examenul paraclinic În vasculita urticariană rata de sedimentare a hematiilor este crescută și este considerată nespecifică. Un factor de prognostic negativ este dat de hipocomplementonemie (scăderea fracțiunii C1q). Persoanele care au complementul scăzut vor avea un risc crescut de a dezvolta complicații și vor asocia o afectare multisistemică. Această hipocomplementonemie sugerează existența unei alte boli sistemice (ex. lupus eritematos sistemic). Majoritatea pacienților care asociază fracțiunea scăzută a complementului vor asocia și prezența anticorpilor antinucleari. Altă modificare paraclinică regăsită la pacienții cu vasculită urticariană, dar nevalidată de studiile clinice o constituie prezența anticorpilor antitiroidieni. Întotdeauna se va exclude și o infecție (ex. prezența streptococului) ca și cauză de leziuni tegumentare vasculitice.

Evaluarea pulmonară prin examen radiologic și efectuarea capacității de difuziune alveolo-capilară este importantă în afectarea sistemică, deoarece afectarea pulmonară

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

reprezintă principala cauză de mortalitate.

Se recomandă sistarea fumatului, deoarece afectarea cronică obstructivă a fost notată la un procent de 30% din pacienții dg. cu vasculită urticariană. În cazul în care se asociază un complement scăzut, numărul pacienților cu afectare pulmonară crește la 50%. Pacienții mai pot prezenta și pleurezie.

Complicațiile pulmonare sunt de obicei recalcitrante la tratament, pacienții putând fi eligibili pentru transplant pulmonar.

Examinarea histopatologică Examenul histopatologic reprezintă standardul de aur în diagnosticul vasculitei urticariene. Acesta pune în evidență o vasculită leucocitoclastică (leziunile sunt situate post-capilar) care afectează venulele tegumentare. Alte modificări constau în afectarea vaselor dermului tumefiere endotelială și ocluzii luminale, extravazarea eritrocitelor în derm, cariorexisul neutrofilelor cu producere de praf nuclear. Infiltratul inflamator se poate localiza perivascular sau în peretele vaselor și este compus din neutrofile, eozinofile și/sau limfocite. Dacă leziunile sunt cronice, se observă predominanța leucocitelor vs. eozinofilelor, respectiv neutrofilelor.

Severitatea afecțiunii poate să fie dată de prezența capcanelor extracelulare neutrofilice. La examinarea imunohistopatologică se pot evidenția depozite de IgM, IgG dar și de IgA (mai rar), C1q, C4, C3 și/sau fibrinogen. Hipocomplementonemia este un semn care ne arată severitatea bolii. Inițial, în formele ușoare, modificările histopatologice pot fi evidențiate doar perivascular cu lipsa depozitelor de fibrinoid. Aceste modificări histopatologice sunt evidențiate în primele 24 respectiv 48 de ore de la apariția leziunilor, ca urmare alegerea momentului efectuării acesteia este important.

Tratamentul și momentul examinării/ efectuării biopsiei (precoce vs. cronic) poate influența examinarea histopatologică.

Diagnostic Algoritmul de diagnostic a vasculitei urticariene urmărește în primul rând durata/ persistența leziunilor vasculitice. În cazul leziunilor vasculitice care durează sub 24 de ore aceste leziuni se evaluează și se tratează ca o urticarie acută sau cronică. În cazul leziunilor vasculitice cu o persistență mai mare de 24 de ore se va recomanda biopsia cutanată. Dacă rezultatul histopatologic evidențiază modificări de vasculită leucocitoclastică se urmăresc viteza de sedimentare a hematiilor, anticorpii antinucleari și fracțiunile C3, C4 a complementului. În cazul

12

în care acestea sunt modificate se va evalua cazul cu scopul de a evidenția un lupus eritematos sistemic și se va tratata conform recomandărilor. Dacă analizele sunt în parametrii normali se va trata cazul ca o vasculită urticariană.

Dacă biopsia nu evidențiază o vasculită leucocitoclastică, se va face un diagnostic diferențial cu următoarele afecțiuni: urticaria multiformă (leziuni cu aspect de tras la țintă, violacee central putând dezvolta pustule), faza urticariană din pemfigusul bulos (modificări imunomicroscopice specifice), urticaria idiopatică cronică (leziunile durează sub 24 ore), lupusul eritematos tumid (pe zonele expuse la soare apariția de plăci anulare, dg. este tranșat de examenul histopatologic), sindromul Wells (număr redus de leziuni, dar cu infiltrat eozinofilic abundent), urticaria cronică idiopatică, eritemul migrator (eritem anular asociat cu modificări specifice boreliozei), sindromul Schnitzler (rash cronic urticarian cu infiltrat neutrofilic dermic și fără prezența vasculitei la examinarea histopatologică).

Tratament Nu există un regim terapeutic aprobat de FDA (Food, Drug and Administration) sau EMA în vasculita urticariană.

Datorită factorilor susceptibili de a declanșa boala precum și a numărului redus de studii randomizate publicate (care aveau ca și obiectiv tratamentul vasculitei urticariene) este important de a exclude orice altă afecțiune (în special infecțioasă).

Majoritatea dermatozelor neutrofilice folosesc ca și primă linie terapeutică colchicina, antibioticele precum doxiciclina respectiv dapsona.

Hidroxicloroquina este rezervată pacienților care îndeplinesc criteriile de lupus eritematos sistemic, deși se poate tenta utilizarea ei și la ceilalți pacienți.

Antiinflamatoriile nesteroidiene se administrează pacienților cu sindrom reumatoid fiind preferate corticoterapiei care asociază o serie de efecte adverse.

Antihistaminicele (loratadina, levocetirizina, doxepina - doze mici) sunt eficiente doar în cazul prezenței leziunilor urticariene clasice și/sau angioedemului.

Medicamentele de a doua linie terapeutică sunt reprezentate de: azatioprina, metotrexat (leziuni cutanate și manifestări sistemice moderate), micofenolat mofetil, ciclosporina. Acestea se asociază, de obicei cu corticoterapie (leziuni cutanate și manifestări sistemice). Deși se do-

Reumatologie

rește o asociere de scurtă durată a corticoterapiei, datorită recăderilor majoritatea pacienților rămân pe această terapie.

Ciclofosfamida nu se mai utilizează datorită toxicității cumulate.

Studiile pentru vasculita urticariană refractară s-au axat și pe terapiile biologice. Rituximabul și-a dovedit eficiența în asociere cu corticoterapie, hidroxicloroquină sau ciclosporină.

Omalizumab - anticorp anti-IgE, a fost utilizat, ca și monoterapie sau asociat cu metotrexatul, cu succes, la pacienții care nu prezentau complementul scăzut.

Utilizarea inhibitorilor de IL-1 (canakinumab, anakinra) a ameliorat evoluția clinică și paraclinică a pacienților cu vasculită urticariană.

Concluzii Vaculita urticariană este o afectare multisistemică, inflamatorie, rară. Evaluarea histopatologică este standardul de aur în diagnosticul acesteia. Pacienții pot prezenta modificări histopatologice asemănătoare vasculitei leucocitoclastice. Afectarea pulmonară și un complement scăzut reprezintă factori de prognostic rezervați la pacienții (fumători sau nu) cu vasculită urticariană.

Rezultatele pozitive ale terapiei biologice care țintește IL-1 pot să explice implicarea acesteia în patogenia bolii.

Bibliografie selectivă:

1. Gu SL, Jorizzo JL. Urticarial vasculitis. Int J Womens Dermatol. 2021 Jan 29; 7(3):290-297. doi: 10.1016/j.ijwd.2021.01.021. PMID: 34222586; PMCID: PMC8243153.

2. Smets K, Van Baelen A, Sprangers B, De Haes P. Correct approach in urticarial vasculitis made early diagnosis of lupus nephritis possible: a case report. J Med Case Rep. 2022 Aug 22; 16(1):314. doi: 10.1186/ s13256-022-03477-6. PMID: 35989318; PMCID: PMC9394059.

3. Alharbi S, Sanchez-Guerrero J. Successful Treatment of Urticarial Vasculitis in a Patient With Systemic Lupus Erythematosus With Rituximab. Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord. 2020 Oct 26; 13:1179544120967374. doi: 10.1177/1179544120967374.

PMID: 33192108; PMCID: PMC7594233.

4. Schettini N, Corazza M, Schenetti C, Pacetti L, Borghi A. Urticaria: A Narrative Overview of Differential Diagnosis. Biomedicines. 2023 Apr 4; 11(4):1096. doi: 10.3390/biomedicines11041096. PMID: 37189714; PMCID: PMC10136346.

5. Mehta JP, Jang CQH, Fahim P, Nguyen MK, Zuckerman J, Mamita R, Kamgar M. Hypocomplementemic Urticarial Vasculitis Syndrome Masquerading as Systemic Lupus Erythematosus: A Case Report. Glomerular Dis. 2022 Jul 19;2(4):189-193. doi: 10.1159/000525942. PMID: 36817292; PMCID: PMC9936762.

6. AlHermi B, Al Mosawi Z, Mohammed D. Renal manifestations in hypocomplementic urticarial vasculitis syndrome: Is it a distinct pathology? Saudi J Kidney Dis Transpl. 2017 Jul-Aug; 28(4):929933. PMID: 28748901.

7. Alomari M, Al Momani L, Khazaaleh S, Almomani S, Yaseen K, Alhaddad B. Exceptional association of hypocomplementemic urticarial vasculitis syndrome (HUVS) and symptomatic pulmonary histoplasmosis: a case-based literature review. Clin Rheumatol.

2019 Jun; 38(6):1691-1697. doi: 10.1007/s10067-019-04548-8.

Epub 2019 Apr 13. PMID: 30980192.

www.revistamedicalmarket.ro

Prețuri promoționale!

Sisteme cu ultrasunete ultraportabile PREȚURI DE LA 1.190 EURO+TVA • Cele mai portabile dispozitive cu ultrasunete: reduce aparatul tradițional cu ultrasunete într-un traductor.

• Ușor de manevrat, oferă o interfață cu ultrasunete intuitivă, puteți opera cu ușurință pe dispozitivele dvs. inteligente (telefon/tabletă/PC).

• Consum redus de putere, tehnologia de procesare a imaginii vă poate oferi o imagine de calitate.

• Sistem de operare și aplicație pentru Android / Windows / IOS Aplicații: abdomen, părți moi, vascular, cardiologie, obstetrică ginecologie, urologie, MSK, urgențe, pediatrie, pulmonar, etc.

Sistem ecograf ultraportabil scanare liniară Aplicații: părți moi, vascular, musculoscheletal, point-of-care (POC), urgențe, medicină sportivă • Cap liniar L45/ L25 • Conectare wifi • Doppler color • IOS, Android and windows • Moduri B, B/M, color, PW, PDI • Nuanțe gri 256 • Frecvențe sonde: L25 - 10-14 mhz, L45 – 7,5-10 mhz • Adâncime scanare: L25 - 20-80mm, L45 - 20-100mm • Număr canale 64 • Frame-uri 24s/f • Acumulator • Geantă transport • Încărcător wireless

Osteodensitometru • Precizie superioară, comparabilă cu aparate DEXA • Senzori care se auto poziționează • Locul de măsurare: osul calcaneu • Timp de măsurare rapid (15 secunde) • Măsuratori: BQI, BUA, SOS, T-score, Z-score • Indici estimați in Vivo: SOS (C.V.%) 0,2; BUA (C.V. %) 1,5; BQI (C.V. %) 1,5 • Frecvența central a sondei: 0,5 MHz • Capacitate de stocare: 10.000 de pacienți • Metoda de cuplare uscată, pe bază de gel • Monitor sensibil la atingere (touch screen) • Imprimantă termică încorporată • Nu constituie pericol de iradiere 4 MED APARATURA MEDICALA SRL • Mobil: +40729 307 206 • E-mail: office@4medbv.ro • Web: www.4medbv.ro

Articole de specialitate

Spondilartrita axială: de la teorie la practică - caz clinic – Abstract. Axial spondylarthritis is a chronic inflammatory rheumatic disease of young age with potential risk of disability and important economic and social consequences. While the access to modern imaging is increasing, a correct diagnosis can be established from the early stages when the structural lesions are quite few and barely outlined, and makes the therapeutic measures much more effective in controlling the evolution of the disease. In addition, the proven increase in oxidative stress markers coupled with that of acute phase reactants justifies the potential association of antioxidants with basic anti-inflammatory therapy for a better and faster therapeutic benefit. Beside all these, the innovative technologies that stand behind modern therapeutic solutions allowed a substantial increase in terms of effectiveness and safety, but also in terms of patients compliance to treatment recomendations. The presentation of this clinical case aimed to outline all these theoretical aspects that are moved into the rheumatologist daily practice. atenției tocmai aceste aspecte teoretice transpuse în practica curentă a specialistului reumatolog.

Dr. Daniela Florentina Deculescu Medic primar Reumatologie CMI Dr. Deculescu Daniela Florentina

S

pondilartrita axială este o afecțiune reumatică inflamatorie cronică a tânărului cu risc potențial de dizabilitate și consecințe importante economice și sociale.

Odată cu accesul tot mai mare la investigațiile imagistice moderne, diagnosticul corect poate fi stabilit încă din stadiile incipiente de boală când leziunile structurale sunt destul de puține și abia conturate, ceea ce face ca măsurile terapeutice să fie mult mai eficiente în controlul evoluției bolii. În plus, creșterea dovedită a markerilor de stres oxidativ cuplată cu cea a reactanților de fază acută justifică potențiala asociere a antioxidanților cu terapia de bază antiinflamatoare pentru un beneficiu terapeutic mai bun și mai rapid instalat. Iar tehnologiile inovatoare din spatele soluțiilor terapeutice moderne au permis nu numai creșterea eficacității și a siguranței, cât și a complianței pacienților la tratament. Prezentarea cazului clinic de față și-a propus să supună

14

Introducere Spondilartrita axială (axSpA) este o afecțiune reumatică inflamatorie cronică cu debut obișnuit sub 45 de ani (frecvent între 20-30 de ani, însă există și o formă juvenilă cu debut chiar sub 20 de ani)1,2 și risc potențial de dizabilitate3,4 ce afectează mai ales coloana vertebrală joasă și articulațiile sacro-iliace3 cu diminuarea considerabilă și progresivă a calității vieții și totodată, cu consecințe importante economice și sociale4.

Prevalența bolii este cuprinsă între 0.2-1.4%5. Cauza axSpA rămâne necunoscută, dar sunt identificați câțiva factori favorizanți, precum terenul genetic (prezența HLA B27 la 80-90% dintre pacienții cu axSpA) sau anumite mecanisme autoimune3,5.

La pacienții cu axSpA, manifesterea clinică tipică este durerea lombară joasă cronică cu caracter inflamator. Aceasta are o durată de peste 3 luni, debut insidios, accentuare nocturnă și ameliorare la efort și sub tratament cu AINS4,5,6. Tabloul clinic mai cuprinde redoare matinală pronunțată (mai mare de 30 de minute),

Reumatologie

oboseală (ca urmare a privării de somn), limitarea mișcărilor coloanei vertebrale lombare (indice Schober) și/sau a expansiunii cutiei toracice în inspir5,6. Biologic se remarcă prezența sindromului inflamator cu creșterea semnificativă a VSH, PCR, IgA4,5,6, precum și a markerilor de stres oxidativ7.

Explorările imagistice cu evidențierea semnelor radiologice de sacro-iliită constituie o etapă importantă în stabilirea diagnosticului și clasificarea bolii4, cu două entități majore: spondilartrita axială radiografică/spondilita anchilozantă (axSpA) cu modificări de sacro-iliită clare la radiografia de bazin și spondilartrita axială non-radiografică (nr-axSpA) fără sacro-iliită certă la radiografia de bazin, dar care are în marea majoritate a cazurilor modificări la nivelul articulațiilor sacro-iliace evidențiate cu ajutorul Rezonanței Magnetice Nucleare (RMN)4. N.B. Metodele imagistice moderne (cum ar fi RMN’ul) permit identificarea timpurie a modificărilor inflamatorii de la nivelul articulației sacro-iliace4. 10-40% din formele non-radiografice de spondilartrită axială progresează către forma radiografică într-un interval de 2-10 ani. Șansele de progresie de-a lungul vieții sunt de aproximativ 50%4.

Din punct de vedere al repartizării funcție de sex, boala afectează în mod

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

egal bărbații și femeile2, dar spondilita anchilozantă (axSpA) este mai frecventă la bărbați (65%)8,9, în timp ce spondilartrita axială non-radiografică (nr-axSpA) este mai frecventă la femei (66%) având însă, în acest caz, o evoluție mai scurtă și mai puține leziuni structurale8,9.

Spondilartrita axială se poate asocia frecvent cu manifestări extra-axiale articulare (artrite periferice nediferențiate, entezite, dactilite, artrite reactive), oftalmologice (uveită), cutanate (artrită psoriazică), digestive (boli inflamatorii intestinale), neurologice, cardiace, renale, pulmonare4.

Diagnosticul de spondilartrită (SpA) la pacienții cu durere lombară de peste 3 luni și vârsta la debut sub 45 ani se stabilește folosind criteriile ASAS 2009 actualizate care mai includ fie sacro-iliită pe radiografie sau RMN (radiografia a ajuns să fie din ce în ce mai puțin utilizată ca și criteriu de includere, fiind preferat RMN-ul) și încă cel puțin un semn caracteristic, fie prezența HLA B27 și încă cel puțin două semne caracteristice. În categoria semnelor caracteristice intră: artrita periferică, entezita calcaneană, dactilita, uveita, psoriazisul, boala Crohn/colita ulceroasă, PCR de peste 3 ori normalul, prezența HLA B27, răspunsul favorabil la AINS și antecedentele familiale de SpA6,10.

N.B. Chiar dacă criteriile ASAS 2009 câștigă tot mai mult teren, pentru diagnosticul de SpA se mai folosesc încă și criteriile New York 1984 care, pe lângă durerea lombară caracteristică, pun accentul pe limitarea mișcărilor coloanei vertebrale și prezența radiografică a unor semne severe (grad 3-4) de sacro-iliită unilaterală sau bilaterală6.

Managementul pacienților cu axSpA trebuie să respecte anume principii de bază și anume individualizarea terapiei și a monitorizării activității bolii cu stabilirea unor obiective terapeutice bine

definite și agreate deopotrivă de medic și pacient4. Oprirea fumatului și terapia fizicală/activitatea fizică regulată sunt condiții necesare a fi înțelese și respectate de toți pacienții diagnosticați cu ax SpA4.

Dintre măsurile farmacologice de tratament, antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) administrate continuu și în doza maximă tolerată reprezintă prima opțiune terapeutică de luat în considerare, având cel mai înalt nivel de dovezi și recomandare (1,A)4.

AINS diminuează inflamația, ameliorează durerea și mobilitatea articulară, iar unele studii au demonstrat că pot atenua chiar și progresia leziunilor structurale11. Totodată, contrar aparențelor, studiile au demonstrat că administrarea continuă de AINS la pacienții cu SpA scade riscul apariției unor evenimente majore cardiovasculare12. Doza de AINS se poate reduce odată cu remisiunea clinică a bolii, însă tratamentul trebuie continuat pentru a putea controla mai bine riscul cardiovascular și de progresie a leziunilor structurale4. N.B. Analgezicele se pot adăuga doar pentru controlul durerii reziduale, iar glucocorticoizii doar în administrare locală (intraarticular, entezite, uveită)4. În cazul unei bolii active de cel puțin 4 săptămâni și a lipsei de răspuns terapeutic la cel puțin 2 AINS administrate fiecare timp de minim 6 săptămâni, se impune trecerea la utilizarea terapiilor biologice4. În ultimii 20 ani, apariția terapiilor biologice a reușit să schimbe evoluția bolii, mai ales dacă acest tratament este început înainte de apariția modificărilor structurale ireversibile. Terapia biologică are capacitatea de a ameliora semnificativ simptomatologia clinică și de a încetini/ opri evoluția bolii. În ultimii ani, clasele de terapii biologice s-au diversificat foarte mult. Pe lângă inhibitorii de TNF alfa, au apărut și inhibitorii de IL17, precum și clasa terapiilor sintetice țintite, ca de exemplu inhibitorii de JAK-kinază. N.B. Din categoria medicamentelor intrate în uz cu mult timp în urmă și cu un anume potențial de a încetini/opri evoluția bolii, doar sulfasalazina (2-3 g/zi) a adunat

unele dovezi ce o recomandă exclusiv în artritele periferice4.

Monitorizarea unui pacient diagnosticat cu SpA trebuie să includă durerea axială și mobilitatea coloanei vertebrale, determinările extra-axiale și numărul total al articulațiilor inflamate, impotența funcțională (scor BASFI), activitatea bolii (ex. Scor BASDAI), reactanții de fază acută și scorul compozit ASDAS menit nu numai să stabilească gradul de activitate al bolii, dar și gradul de ameliorare al ei4,13.

Prognosticul este dictat de precocitatea diagnosticului corect, de forma clinică a bolii, de prezența comorbidităților, de precocitatea instituirii măsurilor terapeutice adecvate și nu în ultimul rând, de complianța la tratament a pacienților4.

Cazul clinic Motivele prezentării

În data de 19 ianuarie 2023 s-a adresat cabinetului medical de specialitate pacienta U.F. în vârstă de 36 de ani, fumătoare (2 pachete în medie pe zi), cu o înălțime de 162 cm și o greutate de 74 de kilograme (BMI=28), de profesie contabil care acuză rahialgii joase de mare intensitate (9-10 scara VAS) apărute în urmă cu aproximativ 9-12 luni ce se ameliorau la efort, dar care se agravau în a doua parte a nopții. În plus, pacienta reclama fatigabilitate progresivă și prezența unei redori matinale zilnice la nivel spinal având o durată de aproximatix 1,5-2 ore.

Antecedente personale patologice & heredo-colaterale Din discuțiile cu pacienta nu au fost identificate antecedente personale patologice sau heredo-colaterale relevante pentru cazul de față, dar nici unele comorbidități pentru care pacienta ar fi urmat vreun anume tratament.

De menționat că pacienta este căsătorită și are 2 copii, o fată de 8 ani și un băiat de 4 ani.

Examenul clinic Cu ocazia examenului clinic osteo-muscular se confirmă prezența durerii la percuția apofizelor spinoase dor-

Reumatologie 2023 - 2024

15

Articole de specialitate

so-lombare cu limitarea concomitentă a mobilității spinale (indice degete-sol: 23 cm; Schober pozitiv 10/14cm).

Examenul paraclinic Biologic s-a remarcat prezența unui sindrom inflamator cu VSH=44 mm/h și PCR=62mg/dl, dar cu FR negativ. Totodată, s-a constatat prezența antigenului HLA B27.

Radiografia de bazin antero-posterioară nu a relevat modificări radiologice specifice de spondilartrită axială, aspectul articulațiilor sacro-iliace fiind cel mult încețoșat. În schimb examenul RMN a evidențiat la nivelul articulațiilor sacro-iliace un spațiu articular sacro-iliac lărgit bilateral cu dimensiunea de aproximativ 9 mm, precum și prezența bilaterală a unui edem osos în porțiunea inferioară a respectivelor articulații la care se adaugă aspectul neregulat al suprafețelor articulare ale osului sacru de ambele părți, cât și la nivelul celor doi versanți iliaci de la nivelul articulațiilor sacro-iliace drepte și stângi.

Diagnosticul Conform criteriilor ASAS 2009, prezența durerii lombare mai vechi de 3 luni la o pacientă cu vârsta sub 45 de ani coroborată cu prezența sindromului inflamator, a antigenului HLA B27 și a semnelor certe de sacro-iliită bilaterală la examenul RMN stabilesc diagnosticul de SPONDILARTRITĂ AXIALĂ NON-RADIOGRAFICĂ CU AG HLA B27 POZITIV.

Tratamentul S-au stabilit principalele obiective și măsuri terapeutice pentru următoarele 3 luni de zile care au inclus: oprirea fumatului, scăderea în greutate cu 10% (aproximativ 7 kg) prin stabilirea unei rații calorice zilnice de aproximativ 1300-1500 calorii, creșterea numărului de pași la o medie zilnică de 7.500 prin alocarea unei ore de mers pe jos seara după cină, exerciții fizice la recomandarea kinetoterapeutului (15 minute pe zi, preferabil dimineața înainte de micul dejun), ameliorarea durerii cu cel puțin 3-4 trepte pe scala VAS, reducerea duratei redorii matinale sub 1 oră, scăderea distanței degete-sol cu cel puțin 5-8 cm, îmbunătățirea somnului (dispariția durerilor nocturne),

16

atenuarea semnificativă a sindromului inflamator. Întrucât pacienta este una nou diagnosticată cu o formă axială de spondilartrită și fără alte localizări extra-axiale concomitente, măsurile farmacologice recomandate de ghidurile internaționale ASAS, EULAR și ACR trebuie să se limiteze la administrarea continuă a unui AINS în doza maximă tolerată care va fi menit să amelioreze durerea, să diminueze inflamația și să crească mobilitatea articulară.

A fost ales Dicloreum 150mg capsule cu eliberare prelungită pentru că este un produs inovator pe bază de diclofenac, știut fiind că diclofenacul este cel mai prescris AINS în bolile reumatice grave ca urmare a eficacității înalte și a unui foarte bun profil de siguranță14. Având în spate o tehnologie multistrat inovatoare, Dicloreum 150 mg capsule cu eliberare prelungită permite eliberarea rapidă în prima oră a unei cantități de 50 de mg de diclofenac ce asigură controlul imediat al durerii și inflamației, restul de 100 de mg ajungând să fie eliberate în următoarele 23 de ore și astfel se prezervă efectul antiinflamator și analgezic pe durata întregii zile. O asemenea tehnologie nu face decât să augmenteze atât eficacitatea moleculei de diclofenac, cât și tolerabilitatea și siguranța ei, iar administrarea unică pe zi a dozei optime recomandate (dimineața după micul dejun) vine să maximizeze și complianța la tratament a pacienților15. Și nu în ultimul rând, Dicloreum 150 mg capsule cu eliberare prelungită reprezintă și o opțiune extrem de accesibilă pentru pacienta în cauză, fiind compensat 100% de CNAS (lista C1/G19)16.

Conform ghidurilor internaționale în vigoare, administrarea de lungă durată a oricărui tip de AINS (indiferent de gradul său de inhibiție al COX!) impune asocierea unui inhibitor de pompă de proton (IPP) pentru protecția gastro-duodenală și minimizarea riscului gastro-intestinal.

Pentru cazul de față a fost ales Omeprazol 20 mg capsule gastrorezistente, cu recomandarea de a fi administrat în doza de 1 capsulă pe zi, dimineața, cu 15-30 de minute înainte de micul dejun. S-a ales acest produs și ținând seama de experiența proprie, dar și de recentele indicații ale ghidului NICE care insistă în a se utiliza în asemenea situații acele produse cu un foarte bun raport cost/beneficiu.

Reumatologie

Și pentru că în ultima vreme tot mai multe studii dovedesc (chiar la pacienții cu spondilartrite axiale!) că există o creștere a reactanților de fază acută asociată cu o creștere a markerilor de stres oxidativ și o scădere a capacității antioxidante a organismului, s-a decis suplimentarea măsurilor terapeutice cu ALA 600-SOD comprimate (1 comprimat pe zi administrat dimineața, de preferat înainte de masă), întrucât este un produs cu un puternic efect antioxidant prin prezența în compoziția sa a unei combinații de ingrediente responsabile atât de neutralizarea enzimatică a radicalilor liberi de oxigen (SOD – superoxid dismutază), cât și de neutralizarea acestora prin donarea de electroni (acid alfa lipoic, vitamina E și seleniu). Prin acțiunea sa antioxidantă, ALA 600-SOD are rolul de a potența acțiunea antiinflamatorie și analgezică a Dicloreum 150 mg capsule cu eliberare prelungită și a crea astfel premize pentru reducerea perioadei active de boală.

Reevaluarea clinicobiologică la 3 luni După 3 luni de tratament, pacienta revine la control când se constată faptul că a încetat să mai fumeze de aproximativ 2 luni, a slăbit 5 kg cu un bun control al caloriilor, și-a crescut progresiv numărul de pași zilnic la 6.000, iar începând cu ultima lună a reușit să efectueze zilnic și programul de exerciții fizice recomandat de kinetoterapeut. Durerea lombară s-a ameliorat semnificativ (4-5 pe scala VAS), redoarea matinală s-a redus la numai 30 de minute, indicele degete-sol a scăzut la 16 cm, durerile nocturne s-au redus la jumătate ca frecvență, VSH a scăzut la 28 mm/h, iar PCR a ajuns la valoarea de 12 mg/dl.

Evoluția este apreciată ca favorabilă și pacienta este invitată să continue aplicarea

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

recomandărilor făcute anterior cu mențiunea de a muta administrarea medicației de dimineață seara cu condiția ca cina să nu fie mai târziu de orele 19:00.

Examenul clinic a evidențiat însă apariția unor leziuni eritematoase la nivelul coatelor și genunchiului drept motiv pentru care s-a solicitat consult dermatologic în urma căruia s-a stabilit diagnosticul de psoriazis vulgar și s-a recomandat utilizarea unor topice cu dermatocorticoizi.

(Mometazonă 1 mg/g cremă, aplicată cutanat, în strat subțire, seara înainte de culcare, timp de cel puțin 4 săptămâni.)

Reevaluarea clinicobiologică la 6 luni După alte 3 luni de tratament, controlul efectuat constată că pacienta a ajuns la 65 de kilograme (BMI 25), cu o medie zilnică de 8.000 pași și cu respectarea programului zilnic de gimnastică medicală. Rahialgiile s-au diminuat considerabil (2-3 pe scala VAS), redoarea matinală a ajuns la 15-30 minute, indicele degete-sol a scăzut la 10 cm, iar durerile nocturne au fost raportate ca sporadice. VSH a scăzut la 25 mm/h, iar PCR a ajuns la 9 mg/dl. Leziunile eritematoase s-au remis după 4 săptămâni de tratatment cu dermatocorticoizi. Deși administrarea medicației a fost mutată de dimineață seara cu scopul de a controla mai bine durerile nocturne (lucru care s-a dovedit a fi avut efectul așteptat!), nu au existat acuze digestive sau de altă natură care să fi afectat buna tolerabilitate a respectivei medicații.

Evoluția păstrează trendul favorabil și pacienta este rugată să continue să urmeze toate recomandările făcute anterior cu revenirea la control după 6 luni când va fi efectuată și o re-evaluare imagistică a cazului. În plus, va trebui elaborat și un plan de evaluare și monitorizare a riscului de apariție a bolii la cei doi copii, știut fiind că acest risc poate fi de până la 20% deoarece mama are HLA B27 pozitiv. (Altfel, în cazul unui HLA B27 negativ riscul scade la mai puțin de 1% conform datelor publicate în literatura de specialitate5).

Particularitatea cazului.

Concluzii.

Cazul de față vine să aducă în atenție câteva particularități care țin de medicația folosită și de anume aspecte clinice dezvoltate în evoluție.

În primul rând s-a optat pentru o formulă inovatoare de diclofenac (Dicloreum 150 mg capsule cu eliberare prelungită) care permite administrarea o singură dată pe zi a dozei optime de 150 mg recomandată pacienților cu spondilartrită axială, în condițiile unei eficacități crescute pe întreg intervalul de 24 de ore și a unei siguranțe ridicate. În plus, produsul a dovedit o mare versatilitate în ceea ce privește păstrarea eficacității și a siguranței chiar și atunci când, pentru un control mai bun al durerii nocturne, momentul administrării sale a fost mutat de dimineață (așa cum există recomandarea oficială) seara, imediat după cină. În al doilea rând, adăugarea ALA 600-SOD la tratamentul de bază cu AINS în spondilartrita axială oferă premizele unui control mai bun al bolii prin reducerea stresului oxidativ care însoțește și augmentează inflamația cronică specifică acestei patologii. Iar rezultatele favorabile obținute în cazul de față vin să susțină beneficiul asocierii AINS-antioxidant, cel puțin pentru această categorie de pacienți.

Nu în ultimul rând, apariția în evoluția cazului de față a leziunilor cutanate de psoriazis la nivel articular fără prezența inflamației articulare vine să ridice nivelul de alertă al unei potențiale „spondiloartropatii psoriazice“ spre care s-ar putea îndrepta evoluția cazului.

N.B. Într-o artropatie psoriazică, erupția cutanată precede, de regulă, apariția manifestărilor articulare. Numai într-un procent mic din cazuri (aproximativ 25%) manifestările articulare/axiale apar înaintea celor cutanate, după cum s-a întamplat și în cazul de față în care însă nu au fost prezente și artrite periferice de însoțire ale erupțiilor cutanate ce ar fi impus „recalibrarea” diagnosticului în artropatie psoriazică cu manifestări axiale și periferice. Lipsa artritelor periferice nu a justificat introducerea sulfasalazinei în schema terapeutică, iar ameliorarea erupției psoriazice sub tratament local cu dermatocorticoizi nu a mai impus recomandarea suplimentară de metotrexat.

Răspunsul foarte bun după 6 luni de tratament farmacologic și nefarmacologic (chiar dacă au apărut și unele erupții psoriazice care au dispărut relativ repede sub tratament exclusiv cu dermatocorticoizi) nu a justificat până în momentul de față nevoia introducerii vreunei terapii biologice. Pacienta rămâne sub supravegherea medicului reumatolog.

Referinte bibliografice:

1. Reveille JD, Witter JP, Weisman MH. Prevalence of axial spondylarthritis in the United States: estimates from a cross-sectional survey. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64(6):905-910.

2. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection Ann Rheum Dis. 2009;68(6):777-783.

3. Sieper J, van der Heijde D. Review: Nonradiographic axial spondyloarthritis: new definition of an old disease?. Arthritis Rheum. 2013;65(3):543-551.

4. van der Heijde D, Ramiro S, Landewé R, et al. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2017;76(6):978-991.

5. Ionescu R. Esentialul in reumatologie, Editura Medicala Amaltea, Bucureşti, 2007 6. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, et al. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2009;68 Suppl 2:ii1-ii44.

7. Shahla Danaii, Rozita Abolhasani, Mohammad Sadegh Soltani-Zangbar, Majid Zamani, Amir Mehdizadeh, Bahareh Amanifar, Bahman Yousefi, Mehdi Nazari, Tannaz Pourlak, Mehrzad Hajialiloo, Mehdi Yousefi. Oxidative stress and immunological biomarkers in Ankylosing spondylitis patients. Gene Reports. 2020, Volume 18, 100574, ISSN 2452-0144, 8. Baraliakos X, Braun J.Non-radiographic axial spondyloarthritis and ankylosing spondylitis: what are the similarities and differences? RMD Open.

2015;1:e000053.

9. Boonen A, Sieper J, van der Heijde D, et al. The burden of non-radiographic axial spondyloarthritis. Semin Arthritis Rheum. 2015;44(5):556-562.

10. Proft F, Poddubnyy D. Ankylosing spondylitis and axial spondyloarthritis: recent insights and impact of new classification criteria. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2018;10(5-6):129-139.

11. Zhang JR, Pang DD, Dai SM. Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs Are Unlikely to Inhibit Radiographic Progression of Ankylosing Spondylitis: A Systematic Review. Front Med (Lausanne). 2019 Oct 4;6:214.

12. Tsai WC, Ou TT, Yen JH, Wu CC, Tung YC. Long-Term Frequent Use of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs Might Protect Patients with Ankylosing Spondylitis from Cardiovascular Diseases: A Nationwide Case-Control Study. PLOS ONE 2015;10(5): e0126347 13. Machado P, Landewé R, Braun J, et al. A stratified model for health outcomes in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2011;70(10):1758-1764.

14. Henriksson K, From J, Stratelis G. Patient-reported adherence to coprescribed proton pump inhibitor gastroprotection in osteoarthritis, rheumatoid arthritis, and ankylosing spondylitis patients using nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Patient Prefer Adherence. 2014 Nov 18;8:1611-7.

15. Brown MT, Bussell JK. Medication adherence: WHO cares?. Mayo Clin Proc. 2011;86(4):304-314.

16. https://cnas.ro/lista-medicamente/

Reumatologie 2023 - 2024

17

Articole de specialitate

Osteoporoza și legătura acesteia cu afecțiunile tiroidiene Dr. Negoita Casandra Medic specialist reumatolog - Clinica Osteodensys

O

steoporoza este una dintre cele mai răspândite afecțiuni ale sistemului osos.

• Există peste 200 milioane persoane cu osteoporoză la nivel mondial.

• Aproximativ 50% dintre cazuri sunt diagnosticate (<25% sunt tratate).

• 40% din femei și 13% din bărbați fac o fractură osteoporotică.

Osteoporoza poate să apară din cauza pierderii de masă osoasă, odată cu înaintarea în vârstă, dar și secundar unor alte afecțuni și tratamente pentru diverse patologii. Osteoporoza se instalează treptat și fără prea multe simptome evidente.

Diagnosticul, tratamentul și monitorizarea pot fi preluate atât de medicul reumatolog cât și de medicul endocrinolog. Complicația cea mai de temută a osteoporozei este fractura de fragilitate în urma unui traumatism minor.

Cel mai important mesaj în ceea ce privește osteoporpoza este prevenția. Este mult mai facil să facem prevenția, decât să tratăm complicațiile ce pot apărea. Cel mai frecvent afectate sunt femeile după menopauză, dar este foarte important să știm că nici bărbații nu sunt ocoliți.

Osteoporoza și afecțiunile tiroidiene sunt afecțiuni comune, care pot avea un impact semnificativ asupra calității vieții dar adesea sunt diagnosticate târziu. Cu toate acestea, puțini oameni sunt conștienți de legătura dintre osteoporoză și afecțiunile tiroidiene. În acest articol, vom explora relația complexă dintre osteoporoză și afecțiunile tiroidiene precum și modul în care poate fi afectată sănătatea oaselor.

Glanda tiroidă, situată în partea frontală a gâtului, este responsabilă pentru producerea hormonilor tiroidieni. Acești hormoni, numiți T3 (triiodotironina) și T4 (tiroxina), au un impact semnifica-

20

tiv asupra metabolismului și funcționării normale a organismului. Bolile tiroidiene includ hipotiroidismul și hipertiroidismul. În cazul hipotiroidismui, glanda tiroidă subactivă produce cantități insuficiente de hormoni tiroidieni, ceea ce poate duce la o varietate de simptome, cum ar fi oboseala, creșterea în greutate și creșterea riscului de osteoporoză.

Pe de altă parte, în cazul hipertiroidismului, glanda tiroidă hiperactivă produce prea mulți hormoni tiroidieni, ceea ce poate duce la pierderea osoasă accelerată și un risc crescut de fracturi.

Legatura dintre osteoporoza si afecțiunile tiroidiene este complexă și nu este complet înțeleasă, dar există câteva mecanisme prin care bolile tiroidiene pot contribui la dezvoltarea osteoporozei: 1. Dezechilibru hormonal: Atât hipotiroidismul, cât și hipertiroidismul afectează nivelurile hormonilor tiroidieni, care au un rol important în menținerea densității osoase. Deseori, aceste tulburări conduc la dezechilibre în hormonii sexuali și corticosteroizi, care pot afecta negativ sănătatea oaselor.

2. Absorbția de calciu: Un nivel crescut de hormoni tiroidieni, cum ar fi T3, poate crește absorbția calciului în intestin, ceea ce duce la o reducere a calciului disponibil pentru întreținerea oaselor.

Pe de altă parte, în hipotiroidism, absorbția calciului poate fi redusă.

3. Remodelare osoasă anormală: Hipertiroidismul poate accelera procesul de remodelare osoasă, în care oasele vechi

Reumatologie

sunt reabsorbite mai rapid decât sunt înlocuite cu oase noi, ceea ce duce la pierderea densității osoase.

4. Niveluri scăzute de hormoni tiroidieni la menopauză: Femeile care suferă de hipotiroidism pot prezenta niveluri mai scăzute de hormoni tiroidieni la menopauză, ceea ce poate crește riscul de osteoporoză. Hormonii estrogeni și androgeni protejează oasele de pierderi minerale crescute. Însă, odată cu menopauza, nivelul de estrogeni la femei scade – ceea ce face ca femeile mai în vârstă să fie predispuse la osteoporoză, faţă de bărbații de aceeași vârstă. În circa 95% din cazuri este vorba despre osteoporoză primară.

Pe de altă parte, pacienții diabetici sunt afectați în principal de osteoporoză secundară, dezvoltată ca o complicație a altor boli; De asemenea sunt afectați și pacienții sub tratament cu cortizon.

Prevenția și managementul acestor afecțiuni Pentru a preveni sau gestiona osteoporoza în cazul persoanelor cu afecțiuni tiroidiene, este esențial să se țină sub control afecțiunea tiroidiană. Acest lucru poate implica ajustarea dozelor de medicamente sau alte tratamente prescrise de medicul specialist.

De asemenea, este important să se urmeze o dietă echilibrată, bogată în calciu și vitamina D, și să se facă exerciții fizice regulat pentru menținerea sănătății oaselor. Suplimentele de calciu și vitamina D pot fi recomandate, dar trebuie administrate sub supravegherea unui medic.

Concluzii Osteoporoza și afecțiunile tiroidiene pot fi strâns legate, dar cu o gestionare corespunzătoare și monitorizare medicală, riscul de dezvoltare a osteoporozei poate fi redus. Dacă pacientul suferă de o boală tiroidiană sau este supus la risc, trebuie realizată de către medicul endocrinolog, o evaluare completă a istoricului medical în vederea identificării riscului și pentru a stabili un plan de tratament adecvat. Prin luarea măsurilor potrivite, poate fi menținută sănătatea oaselor și pacientul se poate bucura de o viață activă și plină de vitalitate.

www.revistamedicalmarket.ro

DEZINFECȚIE AER & SUPRAFEȚE

cu lumină UVC

Roboți mobili și autonomi | Dispozitive smart Servicii Abonament "DAaaS" | Platformă integrată Consultanță proiectare | Sesiuni Demo

Wolf-e Robotics S.R.L. Jud. Prahova, România +40 733 263 259 office@wolfe.ro

CoBOT-Ultra WolfBOT WolfBOT-Mini CoBOT-Lite AER AER S AER 500+ Breez Beam Lift Wolf-SENSE

www.wolfe.ro

Articole de specialitate

Identificarea polimorfismului rs35705950 al genei MUC5B și importanța diagnostică Cosmin-Teodor Mihai - biolog principal Dr., CS II Dr.*, Roxana Popescu - șef lucrări Dr., medic primar Genetica medicala **, Eva Gavril - asistent universitar Dr., medic specialist Genetica medicala*,**, Irina Nuca - asistent universitar Dr., medic primar Genetica medicala *,** *Investigații Medicale Praxis, **Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” din Iași

G

ena MUC5B (Fig. 1) este situată pe cromozomul 11 (chr11:1,223, 066-1,262,172 (GRCh38/hg38)), aceasta codificând mucina 5B, membru a familiei mucinelor și componentă a secrețiilor mucoase, contribuind major la proprietățile lubrifiante ale salivei, mucusului pulmonar normal și a celui cervical. Expresia acestei gene a fost găsită ca fiind supraexprimată în unele boli: în mucoasa sinusală a rinosinuzitei cronice (CRS), CRS a polipozei nazale, boala pulmonară cronică obstructivă, precum și în boala gastrică asociată H. pylori.

Figura 1. Localizarea genei MUC5B la nivelul cromozomului 11 Poliartrita reumatoidă,boala pulmonară interstițială (AR-BPI) și fibroza pulmonară idiopatică (FPI) au similitudini în ceea ce privește tabloul clinic, autoimunitatea și susceptibilitatea genetică. BPI și FPI au factori de risc similari, precum sexul masculin, vârsta înaintată și fumatul. În AR-BPI, pneumonia interstițială obișnuită, care este un model patologic al FPI, este subtipul cel mai frecvent. Deoarece anticorpul peptid ciclic anticitrulinat (anti-CCP) este asociat atât cu FPI, cât și cu AR-BPI, dă naștere la autoimunitate comună, corelată cu agregatele limfoide din plămânul pacienților cu FPI. În plus, AR-ILD și FPI au mai multe gene de susceptibilitate comune printre care și gena MUC5B, telomeraza, reverstranscriptaza și proteina C surfactant (SFTPC).

Deși AR are o frecvență mai crescută în cazul femeilor, AR-BPI apare mai frecvent la bărbați. Debutul bolii pulmonare are loc de obicei în a cincea până la a șasea decadă de

22

viață. Factorii de risc suplimentari asociați cu AR-BPI sunt reprezentați de instoricul de fumător, seropozitivitatea pentru anticorpii factorilor reumatoizi sau anti-CCP, precum și nivelul de activitate a bolii reumatoide (Fig. 2).

Cea mai frecventă manifestare a artritei reumatoide care vizează teritoriile extraarticulare este reprezentată de afectarea plămânilor, fiind întâlnită la peste 60% dintre pacienții diagnosticați cu artrită reumatoidă. Afectarea parenchimului pulmonar va determina manifestări asemănătoare bolii pulmonare interstițiale (BPI) sau nodulilor reumatoizi; poate afecta pleura, rezultând în inflamație pleurală și/sau revărsare; poate afecta căile respiratorii mici și mari (cricoaritenoidită, bronșiolită constrictivă sau foliculară și bronșiectazie) sau vasculatura pulmonară (vasculită și hipertensiune pulmonară).

O variantă comună în regiunea promotorului genei MUC5B a fost identificată ca fiind cel mai frecvent factor de risc genetic pentru fibroza pulmonară sporadică și familiară, deși rolul său în dezvoltarea bolii rămâne speculativ. Mai mult, alela T mutantă a fost asociată și cu fibroza pulmonară în azbestoză, pneumonia de hipersensibilitate cronică și artrita reumatoidă – boală pulmonară interstițială.

Fibroza pulmonară idiopatică reprezintă o boală fatală, rezultat al interacțiunilor complexe dintre factorii genetici și mediu, are opțiuni limitate de tratament. Identificarea polimorfismului promotorului MUC5B și a altor variante genetice comune explică aproximativ o treime din riscul de apariție a bolii, fiind cel mai pertinent, corelat și confirmat factor de risc genetic pentru fibroza pulmonară. Rolul său pare a fi dual, atât protector, cât și predictiv, fiind probabil implicat în patogeneza bolii printr-o modulare a expresiei MUC5B în bronhiile terminale. În fibroza pulmonară idiopatică frecvența purtătorilor alelei de risc rs 35705950 T variază de la 54% la 67% la nivelul populației americane și europene, fiind cunoscută ca fiind cea mai puternică variantă de risc, determinând o creștere a fibrozei pulmonare idiopatice sporadice și familiale de până la 8,3 și respectiv 6,2 ori. În cazul artritei reumatoide – boală pulmonară interstițială, variază de la 13,5 la 32,6%, crescând riscul de 3,1 ori pentru dezvoltarea patologiei.

Reumatologie

Din punct de vedere al impactului asupra calității vieții, AR-BPI este asociată cu morbiditate și mortalitate crescute. Manifestările pulmonare sunt în general consecutive debutului artritei reumatoide, acestea se pot manifesta, mai rar, premergător apariției simptomatologiei caracteristice AR. Dintre polimorfismele identificate în patologia reumatoidă sau pulmonară, polimorfismul rs35705950 este unul dintre variantele de risc des întâlnite în artrita reumatoidă – boală pulmonară interstițială.

Figura 2. Ilustrarea schematică a conceptelor în patologia bolii pulmonare interstițiale asociate poliartritei reumatoide cu diverse ținte terapeutice.

Seibold et al. au utilizat secvențierea genomului și au demonstrat că alela (T) a polimorfismului genei MUC5B pe 11p15 (rs35705950) a fost prezentă în 38% din subiecții cu fibroză pulmonară și la 34% dintre subiecții cu pneumonie interstițială familială. Biondini et al. au studiat și ei importanța polimorfismului rs35705950 pe un lot de 88 pacienți cu fibroză pulmonară și tratament antifibrotic, urmăriți pe o perioadă de 5 ani și au subliniat importanța testării genetice a acestui polimorfism. Pacienții cu fibroză pulmonară și tratament antifibrotic care sunt purtători în stare homozigotă sau heterozigotă a polimorfismului rs35705950 au o rată de supraviețuire mai mare, testarea genetică fiind de mare importanță în managementul acestor pacienți.

Identificarea polimorfismului rs35705950 se realizează în Laboratorul Praxis prin tehnica RT-PCR, folosind primeri specifici pentru acesta, cu rezultate în 15 zile lucrătoare. Testarea genetică a acestui polimorfism poate ajuta clinicienii în managementul pacienților cu patologie reumatoidă sau pulmonară precum artrita reumatoidă și fibroza pulmonară.

www.revistamedicalmarket.ro

Un act medical de cea mai bună calitate este dependent și de aparatura și consumabilele medicale utilizate. De aceea, la MedAZ distribuție consumabile medicale și de laborator cu experiență. Echipa noastră vă oferă tot suportul necesar pentru achiziționarea actului medical.

Asigurăm calitatea și diversitatea produselor, prețuri accesibile și oferte avantajoase.

Suntem atenți la nevoile și la dorințele tale și venim în sprijinul actului medical cu o gamă variată de produse și consumabile bune soluții pentru reușita în activitatea desfășurată.

La MedAZ – consumabile medicale de la A la Z, găsiți, așa cum sugerează și numele, consumabile medicale de la A la Z. Fie că recipiente pentru prelevarea și depozitarea probelor biologice, seringi, ace sau branule, aici găsiți soluția integrată. Dispunem de consumabile medicale pentru orice fel de spațiu, domeniu medical.

Asigurăm promptitudine în preluarea comenzilor, tot suportul de care ai nevoie la alegerea produselor și realizarea comenzii, disponibilitatea produselor, seriozitate și profesionalism.

Vă invităm să consultați portofoliul nostru de produse pentru a vă convinge de calitatea și diversitatea produselor noastre și vă așteptăm cu drag comenzile.

Contact: www.medaz.ro •

• 0771 449 961