UMF „Carol Davila“, Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „Grigore Alexandrescu“, Bucureşti
Prof. Univ.
Dr. Cătălin Cîrstoiu
UMF „Carol Davila“, Spitalul Universitar de Urgență, Bucureşti
Conf. Univ.
Dr. Bogdan Căpitănescu
Universitatea de Medicină şi Farmacie Craiova
Şef Lucrări
Dr. Georgiana Tache
UMF „Carol Davila“, Spitalul Clinic de Urgență Floreasca, Bucureşti
Asist. Univ. Dr. Alexandru Herdea
UMF „Carol Davila“, Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „Grigore Alexandrescu“, Bucureşti
Dr. Iulian Constantin Creangă
Medic primar, Doctor în Științe Medicale, Spitalul de Urgență „Prof. Dr. Dimitrie Gerota“, Bucureşti
Asist. Univ. Dr. Mihnea Ioan Gabriel Popa
UMF „Carol Davila“, Spitalul Universitar de Urgență, Bucureşti
Citește revista integral
Ortopedie și Traumatologie
„Liste lungi de așteptare pentru pacienții care au nevoie de artroplastie sunt o realitate inevitabilă în țările cu populații îmbătrânite și economii firave.“
Interviu cu Prof. Univ. Dr. Răzvan Ene, președinte SOROT
Ruptură de tendon achilian, veche de trei luni, la o pacientă cu obezitate gr.III, în vârsta de 56 ani, tratată prin sutură transcutanată Prof. Univ. Dr. Dan Nicolae Tarniță, Conf. Univ. Dr. Bogdan Căpitănescu
Arthroereisis versus the Grice Procedure in the treatment of pediatric flatfoot-valgus – clinical experience and practical considerations Dr. Alexandru Herdea, Dr. Harun Marie, Dr. Ruxandra Ilinca Marica, Prof. Univ. Dr. Alexandru Ulici
Recuperarea în cazul unei entorse de gleznă Marian Nițu,
Terapii regenerative pentru necroza capului femural Dr. Iulian Constantin Creangă
Când cancerul renal ajunge la oase: provocări și progrese în tratamentul modern
Asist. Univ. Dr. Mihnea Ioan Gabriel Popa, Prof. Univ. Dr. Cătălin Florin Cîrstoiu
Bolile metabolice osoase ereditare
Dr. Maria Stratan, Dr. Andreea Ţuţulan-Cuniţa
Cum ne ajută ecografia musculo-scheletală la evaluarea leziunilor de tendon și la aprecierea evoluției efectelor terapiei injectabile (monitorizare ecografică) Șef de lucrări Dr. Georgiana Tache
Osteocondrom cu unghi superomedial al omoplatului cu aspect de aripă la o pacientă tânără - Raport de caz și revizuire a literaturii
Dr. Cosmin Faur, Asist. Univ. Dr. Ahmed Abu-Awwad, Dr. Jenel-Marian Patrascu Jr., Dr. Simona-Alina Abu-Awwad, Dr. Cristina Tudoran
Ruptură iterativă deschisă de tendon Ahilian după tratament chirurgical deschis - Studiu de caz Asist. Univ. Dr. Andrei Vișoianu
6
10
12
14
18
22
24
28
Dr. Andreea Ţuţulan-Cuniţa
Genetică moleculară, PhD, profil cercetare
Dr. Ruxandra Ilinca Marica
Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „Grigore Alexandrescu”, Bucureşti
Dr. Harun Marie
Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „Grigore Alexandrescu”, Bucureşti
Dr. Maria Stratan
Medic specialist Genetică medicală
Asist. Univ. Dr. Andrei Vișoianu
Medic specialist Ortopedie şi traumatologie
29
„Liste lungi de așteptare pentru pacienții
care
au nevoie de artroplastie sunt o realitate inevitabilă
în țările cu populații îmbătrânite și economii firave.“
Interviu realizat împreună cu Prof. Univ. Dr. Răzvan Ene, președinte SOROT
Un articol recent aducea în atenția publicului existența unei lungi liste de aşteptare, pentru o intervenție chirurgicală de protezare, la o clinică de Ortopedie din Iaşi. Situația poate fi atribuită unei subfinanțări la acest capitol, sau este un rezultat al insuficienței de personal pregătit să efectueze asemenea intervenții pe scară mai largă?
Cu greu se poate spune care dintre cele două probleme amintite este într-o măsură mai mare determinantă pentru întreaga situație, fără îndoială însă, ați identificat principalele cauze care contribuie la apariția acestor lungi liste de așteptare.
Pe de o parte, este vorba despre finanțarea venită de la Casa Națională de Asigurări de Sănătate, prin care se derulează programe naționale la acest capitol pentru pacienți cronici, deasemenea programe care acordă prioritate cazurilor de traumă. Din păcate, pe fondul situației economice actuale, aceste programe au parte de o reducere a finanțării în ultima perioadă. Artroplastia este costisitoare, întrucât materialele folosite pentru protezare (în special pentru șold și genunchi, care sunt cele mai afectate de procese degenerative) sunt fără excepție importate la prețuri considerabile. Subfinanțarea acestui program presupune o reducere a numărului de materiale achiziționate și implicit crearea acestor liste de asteptare, care se pot întinde până la jumătate de an, poate chiar un an. Trebuie spus că asemenea liste cu pacienți există pretutindeni în Europa și nu au în vedere doar specialitatea noastră. În unele state europene ele sunt ceva mai puțin extinse doar datorită contribuției considerabile a sistemelor private de asigurări de sănătate, care mai degrevează programele nați-
onale finanțate de la buget. Din pacate, la noi acest sistem privat este mai puțin dezvoltat și preia într-o măsură mult mai mică din povara publică.
În ce privește partea problemei care ține de existența unui număr suficient de specialiști care să efectueze aceste intervenții... Este adevărat că unități medicale majore, de nivel orășenesc sau chiar județean, înregistrează un deficit de expertiză când vine vorba despre intervenții chirurgicale cu un nivel ridicat de complexitate. Nu reprezintă pentru nici un român o surpriză faptul că expertiza de vârf este concentrată în centrele universitare, care beneficiază în general și de finanțări mai consistente, poate nu cu mult, dar suficient cât să facă o diferență. Evident că și acest aspect contribuie în oarecare măsură la mărirea listelor de așteptare. Există limite privind numărul de intervenții pe care aceste echipe specializate le pot realiza în unitatea de timp și mai ales, în numărul de blocuri operatoare dotate corespunzător care le stau la dispoziție. Adăugând la problemele de finanțare amintite pe cele de personal, avem o explicație clară privind existența acestor lis-
te de așteptare care, foarte probabil, vor deveni mai lungi pe măsură ce economia scade și incidența crește.
Vorbind despre creşterea incidenței, un alt articol publicat în ultimele luni trage un semnal de alarmă legat de numărul tot mai mare de de cancere osoase, care se înregistrează de ceva vreme. Cât de îngrijorătoare este situația la acest capitol?
Trebuie spus că marea majoritate a cancerelor despre care vorbim sunt determinări osoase secundare pornind de la tumori primare cu diverse alte localizări. Prin urmare, incidența metastazelor osoase este direct corelată cu incidența tumorilor primare, care înregistrează ușoare creșteri de la un an la altul, din varii motive. Este o patologie complexă, dificil de tratat atât din perspectivă financiară cât și în ce privește nevoia de a fi abordată de echipe multidisciplinare, care includ oncologi, ortopezi și imagisti în cea mai simplă formulă. Satisfacția profesională pentru fiecare tratament reușit este mare, pe măsura eforturilor considerabile care stau în spatele fiecarui caz.
Ne întoarcem la tema artroplastiei şi vorbim despre leziunile degenerative care stau în spatele acestei proceduri chirurgicale, ce ocupă mult din timpul unui ortoped. În societatea modernă, cauzele acestora par a fi cu precădere o îmbătrânire a populației şi ceva mai nou, obezitatea.
Leziunile degenerative, după cum le spune și numele, sunt apanajul vârstei a treia. Evident că acestea pot apărea și mai devreme, pe fondul unor trau-
Suplimente alimentare destinat doar adulților.
me sau generate de suprasolicitări, dar sunt excepții. În societatea modernă se remarcă o creștere a duratei medii de viață, atât la bărbați cât și la femei. Nu o să intru în amănunte despre ce stă la baza acestui fenomen, care până recent era de remarcat în special la țările cu o economie mai dezvoltată. Cert este că am intrat și noi în această categorie, cu bune și rele și ca urmare, înregistrăm o creștere îngrijorătoare a incidenței patologiilor osoase degenerative. Este un fapt de viață și o nouă realitate la care lumea medicală româneasca trebuie să se adapteze vrând-nevrând. Pe viitor vom avea nevoie de mai mulți specialiști ortopezi și evident de o finanțare mai consistentă la acest capitol, ca să încheiem ideea primei întrebări. Vorbind despre obezitate, o altă realitate a vieții moderne, teoretic cu o rezolvare mai simplă decât uzura adusă de vârstă, nu sunt prea multe de analizat. Membrele inferioare sunt solicitate excesiv de supraîncarcărea mecanică iar consecința de nedorit, dar logică, este o degradare articulară mai accentuată la nivel de genunchi, șold și coloană vertebrală. Cum încercam să
subliniez, aceasta ar avea o rezolvare mai simplă, printr-o dietă adecvată și un tratament conservator, nonchirurgical. Urmează evenimentul anual principal al SOROT, Congresul, ajuns la ediția cu numărul XXI. Ce ar fi de remarcat în legătură cu programul reuniunii şi cum se anunță aceasta în ce priveşte participarea?
Ne-am pregătit serios, ca în ficare an, pentru principala noastră întrunire și sperăm ca lucrările să se deruleze fără sincope, cu același succes ca și până acum. Evenimentul va avea ca locație și anul acesta Poiana Brașov, iar la lucrări și-au anunțat prezența foarte mulți colegi din țară și străinătate. Va fi o participare internaționala considerabilă, cu nume grele din domeniul Ortopediei și Traumatologiei europene, iar din țară vom avea alături de noi pe toți liderii din specialitatea noastră. Formatul va fi cel clasic, cu unele noutăți care credem că vor fi o surpriză plăcută pentru colegi. Am urmărit ca, dincolo de prezentările științifice, partici-
panții să aibă discuții libere și mai multe sesiuni Q&A cu lideri de opinie din multele supraspecializări disponibile pentru ortopezi-traumatologi. Vor avea o secțiune aparte și dezbaterile despre viitorul chirurgiei robotice, deasemenea despre rolul AI în specialitatea noastră. Merită menționate și sesiunile speciale care se adresează atât rezidenților nostri cât și asistenților de bloc operator.
Congresul se va încheia cu alegerea unei noi conduceri SOROT, întrucât board-ul actual este la final de mandat.
Vă propunem să încheiem cu un ultim cuvânt adresat membrilor Societății din postura de lider SOROT.
Vă invităm cu drag în Poiana Brașov pentru reuniunea noastră anuală, cu promisiunea că programul științific al evenimentului va fi unul de excepție. Asteptăm cu mult interes să ne revedem cu colegii din țară și din străinătate, pentru a învăța unii de la alții și a ne bucura de întrunire atât ca profesioniști, cât și ca oameni care împărtășesc dificultățile și bucuriile frumoasei noastre profesii.
Extract lichid de ardei iute (Capsicum annuum)
TRATEAZĂ DUREREA ȘI INFLAMAŢIA LOCALĂ
diclofenac sodic, 10 mg/g gel vanzari@tisfarmaceutic.ro • www.tisfarmaceutic.ro TISfarmaceutic str. Industriilor nr. 16, sector 3, București, ROMÂNIA
Medicament indicat în tratamentul local simptomatic al durerii şi inflamaţiei:
- musculare sau osteoarticulare de origine reumatică; - în cazul edemelor postoperatorii şi posttraumatice (de exemplu entorse); - musculare sau
osteoarticulare de natură traumatică (traumatisme uşoare ale tendoanelor, muşchilor, ligamentelor etc.).
Administrare cutanată. Se poate administra începând cu vârsta de 14 ani. Acest medicament se eliberează fără prescripție medicală. Acest material promoţional este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii. Pentru informații suplimentare vă rugăm să consultați rezumatul caracteristicilor produsului disponibil pe site-ul Agenției Naționale a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România (data revizuirii textului: Septembrie 2020). Deținătorul autorizației de punere pe piață: S.C. TIS FARMACEUTIC S.R.L., Str. Industriilor nr. 16, sector 3, București, România. Numărul A.P.P.: 13456/2020/01.
Ruptură de tendon achilian, veche de trei luni, la o pacientă cu obezitate gr.III, în vârsta de 56 ani, tratată prin sutură transcutanată
Achilles tendon rupture, three months old, in a 56-year-old patient with grade III obesity, treated by transcutaneous suture
The Achilles tendon is the largest tendon in the body and is located in the posteroinferior part of the calf, connecting the posterior calf muscles to the heel bone (calcaneus). By contracting, it allows the plantar flexion movement of the foot, basically lifting the heel off the ground, and is therefore very important during walking and especially running. The anatomy of the tendon ensures both elasticity (rebound) and shock absorption in the foot. Each of the two Achilles tendons supports the person’s body weight step by step. Depending on the speed, stride, terrain and additional weight that is carried or pushed, each Achilles tendon can support up to 3-12 times body weight during a sprint or push.
UMF Craiova
Cauzele leziunii
tendonului lui Ahile
Leziunile tendonului lui Ahile sunt frecvente în cazul persoanelor ale căror activități îl supun unor forțe de întindere mai mari decât capacitatea acestuia de rezistență (alergare, gimnastică, dans, fotbal, baseball, baschet, tenis, volei etc.), necesitând mișcari de pivotare, accelerare sau încetinire rapide.
Există mai mulți factori de risc care pot crește riscul de leziune și ruptură a tendonului lui Ahile, printre care:
• vârsta și sexul (bărbații peste 30 de ani sunt mai predispuși la leziuni ale tendonului lui Ahile, acestea fiind de cinci ori mai frecvente decât la femei);
• lipsa flexibilității;
• schimbări bruște ale intensității exercițiilor;
• utilizarea corticosteroizilor (pe cale orală sau injectabile) sau abuzul de an-
tibiotice din clasa fluorochinolonelor;
• pantofi cu tocuri înalte, care pot stresa tendonul;
• picioare plate (numite și arcuri căzute) – la fiecare pas impactul determină colapsul arcului piciorului și drept consecință, o întindere mai solicitantă a mușchilor și tendoanelor;
• jogging-ul și în general alergările pe suprafețe dure;
• alpinism, escalade, cățărări;
• vătămări anterioare ale tendonului lui Ahile
Scopul terapiei pentru ruptura tendonului lui Ahile este atât vindecarea acestuia, cât și refacerea funcțională completă a pacientului. Pentru aceasta, sunt necesare mai multe condiții, inclusiv evitarea complicațiilor, cum ar fi infecția, re-ruperea sau lezarea nervului sural. Se urmărește formarea unui tendon regenerat omogen, cu preîncărcare optimă a mușchiului triceps sural.
Tratamentul unui tendon rupt poate fi conservator sau chirurgical. O abordare conservatoare imobilizează piciorul pacientului într-un aparat gipsat, sau orteză, pentru o perioadă cuprinsă între 6 și 12 săptămâni, cu scopul restrictionării mișcărilor gleznei, pentru a ajuta reconectarea tendonului. Din păcate, abordarea conservatoare este asociată cu o rată mai mare de recidivă după recuperare. Mai mult, aceasta mărește, de obicei, timpul necesar vindecării. Deși timpul standard pentru recuperare este de circa 6 - 12 săptămâni, pentru unii pacienți recuperarea completă vine chiar și după 6 luni.
În cazul intervenției chirurgicale, medicul unește cele două capete ale tendonu-
lui rupt. Sunt disponibile diferite tehnici chirurgicale pentru a repara ruptura tendonului lui Ahile, iar chirurgul va selecta procedura cea mai potrivită pentru pacient. Tratamentul chirurgical poate fi aplicat fie prin chirurgie deschisă, fie prin tehnici percutane minim invazive. După intervenția chirurgicală, piciorul pacientului va fi imobilizat o perioadă de 6-12 săptămâni într-o gheată gipsată sau cu o atelă.
După o abordare conservatoare, sau o intervenție chirurgicală, va exista o perioadă de reabilitare, care implică exerciții de terapie fizică pentru a întări mușchii picioarelor. Majoritatea pacienților por relua activitățile normale în decurs de 4 până la 6 luni.
Material și metodă
Subiectul nostru a fost o femeie în vârstă de 56 de ani, cu obezitate gr. III și diabet zaharat, care în urmă cu trei luni a suferit o ruptură de tendon achilian în urma unui traumatism simplu suferit la urcarea unei trepte de scară cu sprijin mai mult pe vârful plantei. Bolnava s-a prezentat în mai multe servicii de ortopedie și în fiecare dintre ele a primit indicații pentru un tratament conservator (i s-a recomandat repaus la pat 45 zile și tratament cu antialgice, antiinflamatorii, fără imobilizare gipsată. După 3 luni bolnava prezenta aceeași simtomatologie, adică durere la nivelul tendonului achilian și impotență funcțională, adică imposibilitatea flexiei plantare și a mersului pe vârfuri. Din afirmațiile bolnavei, singurele simptome care s-au diminuat au fost semnele inflamatorii locale.
Prof. Univ. Dr. Dan Nicolae Tarniță
UMF Craiova
Conf. Univ. Dr. Bogdan Căpitănescu
Având în vedere experiența colectivului nostru, privind tratamentul rupturilor recente de tendon achilian prin sutură transcutană și ținând cont de contraindicațiile majore ale unui tratament chirurgical deschis (vârstă, obezitate, diabet zaharat) i-am propus bolnavei tratamentul minim invaziv prin sutură transcutană. Bolnava a acceptat propunerea echipei noastre, după ce a fost informată despre riscurile pe care le presupunea o intervenție chirurgicală deschisă în comparație cu cele aferente suturării transcutane (riscuri legate atât de tehnica operatorie propriu-zisă cât si de alți factori, precum vârsta si comorbidități)
Operația a fost efectuată sub rachianestezie, utilizând Marcaina 0,5% (5mg / ml) - 4 ml. Medicul anestezist a făcut injecția folosind ace spinale de 8-10 mm. Pacientul a fost pus în poziție ventrală pe masa de operație, cu membrul inferior accidentat întins, având planta liberă la marginea mesei, pentru a putea manipula piciorul
între poziția neutră și flexia plantară maximă. Pielea a fost curățată și dezinfectată în timpul pregătirii preoperatorii. S-a administrat un antibiotic generic, profilactic și o profilaxie antitrombotică Clexan 0,6. Pentru sutură, s-a utilizat fir absorbant - Vicryl nr. 2, pe ace lungi, semi-curbate, tăiate triunghiular. După aceea, aproximativ și distal (cca 4 cm) în jurul golului palpat, pielea a fost tăiată cu marginea bisturiului chirurgical în punctele marcate. Există șase sau zece găuri de perforare în care a fost condus firul, în funcție de retragerea capetelor tendonului. La fiecare loc al primei intrări sau ieșiri a acului incizia trebuie lărgită în direcție longitudinală prin împingerea lamei bisturiei. Procedura a fost începută în jurul golului palpat, pielea a fost tăiată cu vârful bisturiului chirurgical în perechi de incizii situate de o parte și de alta a tendonului achilian, la distanța de 3 cm între perechi, pe verticala tendonului. În fragmentul proximal, prima pereche de incizii se pozițio-
nează la inserția tendonului pe mușchiul triceps sural. Numărul perechilor de incizii poate să varieze în funcție de lungimea fragmentului proximal al tendonului rupt. În cazul nostru, am folosit trei perechi de incizii. Mărimea unei incizii a fost de aproximativ 2-3 mm. În fragmentul tendonului rupt am procedat similar, doar că distanța dintre perechile de incizii a fost de 1,5 cm pe verticala tendonului. Ultima pereche de incizii, separat de cele menționate pentru fragmentele proximal și distal ale tendonului, se plasează de o parte și de alta a golului dintre acestea. După efectuarea inciziilor s-a trecut la sutura propriu-zisă. Mai întâi a fost armat fragmentul proximal al tendonului cu firul de sutură care a traversat tendonul prin perechea de incizii proximale, continuând cu trecerea firelor în diagonală către perechea următoare și tot așa, până la ultima pereche de incizii de pe fragmentul proximal. Apoi, cele două capete ale firului de armare au fost trecute subcutan cu ajutorul acului și scoase la exterior, fiecare prin incizia de partea sa a perechii de incizii situate la nivelul golului de tendon. S-a procedat similar și cu fragmentul distal, începând armarea de la perechea de incizii distale. După aceea, am tras fiecare parte a firului în zig-zag. Capetele firului au fost apoi duse longitudinal, subcutanat și extratendinos, fiind exteriorizate cu acul tot prin cele două incizii situate la nivelul golului tendonului, fiecare de partea lui. Operatorul a prins zdravăn cu fiecare mână câte un capăt al firului trecut prin fragmentul proximal, iar ajutorul a făcut același lucru cu capetele firului trecut prin fragmentul distal. Amândoi au început să tensioneze firele, trăgând de ele axial și în sensuri opuse. Concomitent, un al treilea ajutor a făcut flexia plantară maximă. Treptat, capetele tendonului rupt s-au apropiat până au ajuns în contact. După strângere, când am simțit că ambele capete ale tendonului lui Ahile erau complet în contact și defectul nu mai era palpabil, am înnodat capul distal de cel proximal de fiecare parte a tendonului - unul medial și celălalt lateral (figura 1). Nodurile au fost ascunse subcutanat. După sutură, planta a fost relaxată până la poziția indiferentă. Capetele tendonului au ramas în contact și după această manevră. Am pansat inciziile și am instituit imobilizare gipsată cu planta în poziție indiferentă și cu genunchiul flectat la 30 de grade. Imobilizarea a fost menținută 45 zile, după care a început recuperarea.
Fig. 1. Vedere laterală a gambei și plantei pacientei la 30 de zile de la operație
Fig. 3. Vedere posterioară a gambei și plantei pacientei, cu planta în flexie maximă, la 30 de zile de la operație
Fig. 4. Vedere laterală a gambei și plantei pacientei la 90 de zile de la operație. Se observă relieful tendonului, care prezintă continuitate
Fig.6. Vedere posterioară a gambelor și plantelor pacientei la un an de la operație
Fig. 8. Vedere laterală a gambelor și plantelor pacientei la doi ani de la operație
Fig. 7. Vedere laterală a gambelor și plantelor pacientei la un an de la operație
Fig. 9. Vedere posterioară a gambelor și plantelor pacientei la doi ani de la operație.
Fig. 2. Vedere laterală a gambei și plantei pacientei cu planta în flexie maximă la 30 de zile de la operație. Se observă relieful tendonului achilian fără întrerupere
Arthroereisis versus the Grice Procedure in the treatment of pediatric flatfoot-valgus –clinical experience and practical considerations
Symptomatic flatfoot is one of the most common orthopedic conditions encountered in children and adolescents. Although most forms are flexible and do not require surgical intervention, there is a subgroup of patients in whom pain, fatigue when walking, or progressive deformity require surgical treatment. In recent decades, two surgical techniques have been consistently used to correct this deformity: arthroereisis and the Grice procedure.
Dr. Alexandru Herdea1,2
Dr. Harun Marie2
Dr. Ruxandra Ilinca Marica2
Prof. Univ. Dr. Alexandru Ulici1,2
1 UMF „Carol Davila“, București
2 Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „Grigore Alexandrescu“, București
Arthroereisis presupune implantarea unui dispozitiv la nivelul sinus tarsi, limitând excesul de pronație și permițând o realiniere progresivă a piciorului. Procedura Grice, descrisă clasic ca o artrodeză extraarticulară subtalară cu grefă osoasă, oferă o stabilizare definitivă, fiind preferată mai ales la pacienți cu instabilitate ligamentară severă sau patologie neurologică asociată.
Scopul acestui articol este de a prezenta experiența noastră clinică comparând aceste două tehnici și de a sublinia situațiile în care fiecare procedeu aduce beneficii.
Material și metodă
Am analizat retrospectiv pacienții operați în cadrul clinicii noastre pentru picior plat simptomatic între anii 01.01.2013 –01.05.2024 (11 ani). În total, au fost incluși peste 150 de pacienți, dintre care 123 au beneficiat de arthroereisis, iar 34 de procedura Grice. Criteriile de includere au presupus: vârsta pediatrică, deformare simptomatică, lipsa răspunsului la tratament conservator. Examinările radiologice au fost realizate cu piciorul în încarcare si au fost măsurate unghiurile Meary, Kite și Pitch-ul calcanean în radiografia de profil, iar pe radiografia de față unghiul Kite si cel de descoperire al astragalului. Evaluarea clinică s-a bazat pe
corecția arcului longitudinal și pe ameliorarea simptomatologiei.
Rezultate
Ambele tehnici au determinat o ameliorare semnificativă a parametrilor clinici și radiologici.
• În grupul arthroereisis (n≈123), unghiul Meary a scăzut în medie de la 13° la 4° postoperator, iar unghiul pitch calcanean a crescut de la 11° la 18° (p<0,001 pentru ambele). Aproximativ 85% dintre pacienți au raportat dispariția completă a durerii la 6 luni postoperator.
• În grupul Grice (n≈34), unghiul Meary a scăzut de la 15° la 5°, iar pitch-ul a crescut de la 10° la 16° (p<0,01). Corecția s-a menținut stabilă la controalele la 12 luni.
• Comparativ, pacienții cu arthroereisis au reluat mersul fără durere în medie după 3 săptămâni, în timp ce după Grice acest interval a fost de aproximativ 6 săptămâni (p<0,01).
Figura 1 – Măsurători radiologice post-operator, din față și din profil, la un pacient pediatric operat cu procedura Grice
Figura 2 – Măsurători radiologice post-operator, din față și din profil, la un pacient pediatric operat cu procedura Artroerezis
Complicațiile au fost rare: în grupul arthroereisis, ≈4% dintre pacienți au necesitat explantarea implantului din cauza durerii persistente, cu evoluție bună ulterior; în grupul Grice, ≈12% au avut
consolidare întârziată a grefei osoase, rezolvată conservator.
Discuție
Experiența noastră confirmă ceea ce literatura internațională a subliniat: arthroereisis s-a impus ca procedeu preferat în ultimii ani pentru tratamentul piciorului plat simptomatic la copil, datorită simplității tehnice, morbidității reduse și posibilității de reversibilitate. În schimb, procedura Grice, deși mai invazivă, își păstrează indicațiile în cazurile dificile.
Din perspectivă practică, alegerea metodei chirurgicale trebuie să fie individualizată, luând în considerare vârsta copilului, severitatea deformării și eventualele comorbidități.
Concluzie
• Arthroereisis: intervenție minim invazivă, cu rezultate foarte bune în cazurile idiopatice, recuperare rapidă și satisfacție crescută pentru pacient și familie.
• Procedura Grice: metodă stabilă, recomandată în cazuri selecționate, cu deformări severe sau patologie neurologică.
Mesajul principal pentru colegii ortopezi pediatri este că ambele tehnici rămân actuale, dar selecția corectă a pacientului reprezintă cheia succesului terapeutic.
Bibliografie
1. Viladot R. Surgical treatment of the child’s flatfoot. Clin Orthop Relat Res. 1992.
2. Mosca VS. Flexible flatfoot in children and adolescents. J Child Orthop. 2010.
3. Giannini S, Ceccarelli F, et al. Arthroereisis in flatfoot treatment: long-term follow-up. Foot Ankle Int. 2001.
4. Grice DS. An extra-articular arthrodesis of the subtalar joint for correction of paralytic flat feet in children. J Bone Joint Surg. 1952.
INOVAȚIE ȘI ERGONOMIE
Scaunele Medicale LEMI
Scaunele medicale joacă un rol esențial în asigurarea confortului pacienților și a eficienței procedurilor medicale. Printre cele mai renumite branduri din domeniu se află LEMI, un lider global în proiectarea și fabricarea de mobilier medical de înaltă calitate, cu o experiență de peste trei decenii. Originară din Italia, compania se remarcă prin excelența designului, durabilitate și funcționalitate.
LEMI în domeniul medical
Scaunele medicale LEMI sunt proiectate să întâmpine cerințele specifice mai multor domenii, inclusiv estetică, ginecologie, dermatologie și stomatologie. Acestea sunt concepute pentru a optimiza fluxul de lucru al medicilor, oferind în același timp confort maxim pacienților. Designul ergonomic reduce oboseala întâlnită în timpul procedurilor prelungite, iar materialele de înaltă calitate asigură durabilitatea pe termen lung.
Caracteristici cheie
1. Ergonomie superioară: Scaunele LEMI sunt reglabile în multiple direcții, adaptându-se perfect nevoilor medicilor și pacienților.
2. Materiale premium: Tapițeriile sunt realizate din materiale rezistente la uzură și ușor de curățat, respectând cele mai înalte standarde de igienă.
3. Tehnologie avansată: Modelele sunt dotate cu sisteme electrice de reglare, telecomenzi intuitive și funcții automate pentru memorarea pozițiilor utilizate frecvent.
4. Design personalizabil: Scaunele pot fi configurate în funcție de cerințele specifice ale cabinetului, cu o gamă variată de culori și accesorii disponibile.
De ce să alegeți LEMI?
Investiția într-un scaun medical LEMI este o alegere strategică pentru orice profesionist din domeniul medical. Aceste scaune nu doar că îmbunătățesc experiența pacienților, dar contribuie și la eficientizarea activităților zilnice. Designul italian, cunoscut pentru eleganță și funcționalitate, înseamnă că fiecare scaun LEMI este o combinație perfectă între estetică și performanță.
Concluzie
Scaunele medicale LEMI reprezintă un standard de excelență în domeniul medical, oferind soluții inovatoare pentru nevoile profesioniștilor. Dacă sunteți în căutarea unui produs care să asigure calitate, confort și durabilitate, LEMI este alegerea ideală.
Distribuție în România
Scaunele medicale LEMI sunt distribuite în exclusivitate în România de către GR Estetica Distribution SRL. Pentru mai multe informații, comenzi sau detalii despre produse, ne puteți contacta la:
- Email: office@grestetica.ro
- Telefon: 0745 099 881
- Website: www.facebodylips.ro
Explorați gama completă de scaune LEMI și transformați-vă practica medicală cu ajutorul tehnologiei de ultimă generație!
Recuperarea în cazul unei entorse de gleznă
Entorsa de gleznă reprezintă una dintre cele mai frecvente leziuni musculoscheletale, fiind cauzată de întinderea excesivă sau ruperea parțială a ligamentelor care stabilizează articulația gleznei. Majoritatea entorselor acute de gleznă apar în rândul populației generale si probabil nu sunt tratate în departamentele de urgență, iar multe persoane rănite nu solicită deloc îngrijiri medicale
Marian Nițu, Fizioterapeut Kineto Consult
Această afecțiune poate afecta pe oricine, de la sportivi de performanță până la persoanele care desfășoară activități obișnuite. Este important să înțelegem cauzele, simptomele și metodele de tratament pentru a gestiona corect această leziune și pentru a preveni complicațiile pe termen lung.
Deși frecvente, aceste leziuni nu sunt întotdeauna minore. Aproximativ 25% dintre cei care suferă o entorsă de gleznă vor prezenta pe termen lung durere în articulație și o oarecare sensibilitate. Aceste statistici subliniază importanța unei recuperări adecvate pentru a preveni complicațiile și recidivele. Ce este entorsa de gleznă?
Entorsa de gleznă apare atunci când ligamentele care susțin articulația gleznei sunt întinse sau rupte, de obicei ca urmare a unei mișcări bruște de răsucire sau inversiune. Ligamentele afectate cel mai frecvent sunt cele de pe partea laterală a gleznei, în special ligamentul talofibular anterior.
Tipuri de entorse:
1. Entorsă ușoară (gradul I): întindere ușoară a ligamentelor, cu o ușoară durere și umflare.
2. Entorsă moderată (gradul II): rupere parțială a ligamentelor, durere moderată, umflare, dificultate la mers.
3. Entorsă severă (gradul III): rupere completă a ligamentelor, durere intensă, instabilitate articulară, incapacitate de sprijin. Abordarea comună în tratarea entorsei de gleznă: metoda RICE
Tratamentul entorsei de gleznă a evoluat semnificativ în ultimele decenii, trecând de la metodele clasice la abordări mai moderne, bazate pe dovezi științifice. Alegerea metodei de recuperare depinde de particularitățile fiecărui pacient, dar și de nivelul de activitate fizică (sportiv sau nesportiv). Astăzi vorbim despre cea mai comună metodă de recuperare, metoda RICE.
Metoda RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation)
Această metodă este considerată standard în faza acută a leziunilor.
• Rest (odihnă): limitarea activităților care provoacă durere.
• Ice (gheață): aplicarea crioterapiei pentru reducerea inflamației.
• Compression (compresie): utilizarea bandajelor elastice pentru a controla edemul.
• Elevation (elevare): menținerea piciorului ridicat pentru a reduce umflătura.
Avantaje:
• Eficientă în faza acută, mai ales în primele 48-72 de ore.
• Reduce rapid inflamația și durerea.
Limitări:
• Poate întârzia procesul de vindecare dacă este utilizată excesiv, deoarece inhibă fluxul sanguin necesar regenerării tisulare.
Tratamentul de recuperare al entorsei de gleznă
Tratamentul variază în funcție de severitatea leziunii și de particularitățile fiecărui pacient. Obiectivele sunt reducerea durerii, limitarea inflamației, restabilirea mobilității și prevenirea complicațiilor. În funcție de gravitatea accidentării, recuperarea medicală începe la indicațiile medicului ortoped și al medicului de recuperare, care supraveghează pacientul și evoluția cazului pe tot parcursul tratamentului, în strânsă legătură cu echipa de terapeuți.
Cât durează recuperarea?
Timpul de recuperare depinde de gravitatea entorsei:
• Entorse ușoare: 1-2 săptămâni.
• Entorse moderate: 3-6 săptămâni.
• Entorse severe: 2-3 luni sau mai mult. Recuperarea completă presupune reluarea treptată a activităților fizice, învățarea unei tehnici corecte de mișcare și respectarea sfaturilor specialiștilor.
Cum poți preveni entorsele de gleznă?
1. Încălțăminte adecvată:
o Purtați pantofi sport care oferă suport adecvat pentru gleznă.
2. Exerciții de întărire și echilibru:
o Includeți în rutina de antrenament exerciții care să consolideze musculatura și stabilitatea articulației.
3. Evitarea suprafețelor instabile:
o Fiți atenți la terenurile denivelate sau alunecoase.
4. Folosirea bandajelor sau a ortezelor:
o Persoanele cu risc crescut de entorsă pot folosi dispozitive de protecție în timpul activităților sportive.
Undele de șoc sunt unde acustice tranzitorii care au capacitatea unică de a transmite energie de înaltă intensitate la nivelul punctelor dureroase ale sistemului musculo-scheletal. Undele de șoc determină stimularea celulară și eliberarea factorului de creștere, rezultând regenerarea tisulară. Această terapie favorizează procesele de reparare de la nivelul tendoanelor și oaselor, elimină calcificările, reduce durerea persistentă și relaxează musculatura suprasolicitată.
Indicații:
Tendinopatii
Calcificări
Pseudoartroze
Sindromul miofascial
Cu adâncimea sa de penetrare reglabilă și intensitatea maximă constantă, unda de șoc focalizată este potrivită pentru tratamentul ţesuturilor superficiale și profunde.
Principiu electroacustic brevetat
Dispozitivul generează o tensiune înaltă, care utilizează un singur cristal piezoelectric și creează o undă acustică convergentă care se propagă prin corpul pacientului.
Înainte După Shockwave Therapy
Non-uniune osoasă, rezultat după 3 ședințe cu BTL-6000 FSWT
Scanează pentru mai multe detalii.
Puterea a Două Tehnologii într-un Singur Echipament
SIS DUO combină două unități într-un singur echipament, fiecare având canale complet independente care pot funcționa simultan. Astfel, pot fi tratate mai multe zone sau chiar doi pacienți în același timp, fiecare cu setări personalizate pentru confort și eficiență maximă.
Primul aplicator dual din lume generează două câmpuri electromagnetice sincronizate, care interacționează adânc în țesut. Această sinergie între profunzime și concentrarea energiei permite un tratament mai eficient al structurilor mari articulare, conducând la progrese mai rapide, rezultate mai bune și pacienți mai mulțumiți.
Indicații:
3× 67% 92%
Densitate Energetică mai Mare*
Livrare mai
Profundă a Energiei*
*În comparație cu un aplicator convențional.
Eficiența Terapiei
Versatilitate Clinică Nelimitată
2 Pacienți în Același Timp
Fiecare pacient tratat separat, cu parametri diferiți. Ideal pentru programe încărcate și flux ridicat de pacienți.
Două Zone Simultan
Doar această configurare tratează simultan cauza durerii lombare și simptomele resimțite în picioare.
Durere acută și cronică
Blocaje articulare
Fractură
Reducerea spasticității
Terapie Musculară Dinamică
Optimizat pentru tratamentul mușchilor mici. Aplicat dinamic de-a lungul mușchiului pentru a-i restabili funcția.
Terapii regenerative pentru necroza capului femural
Regenerative therapies for femoral head necrosis
Avascular necrosis (ANC) of the femoral head is a type of aseptic osteonecrosis that is caused by interruption of the blood supply to the proximal femur, leading to the death of osteocytes. ANC can occur due to ischemia that develops in a traumatic or non-traumatic setting [1,2]. The most common etiological factors include corticosteroid treatment, fractures, hip dislocation, and alcohol abuse [3]. It usually affects physically active individuals between the ages of 20 and 40. Femoral head AVN represents a significant challenge, usually caused by various pathologies manifested by blood circulation disorders that can result in the death of bone cells in the femoral head area and the appearance of microfractures in the trabecular bone.
Dr. Iulian
Constantin Creangă
Medic primar OrtopedieTraumatologie, doctor în ştiințe medicale, Spitalul de Urgență „Prof. Dr. Dimitrie Gerota“, Bucureşti
Etiolopatologia
necrozei de cap femural
Mecanismul exact al apariției necrozei capului femural este adesea neclar. Fiecare caz este probabil determinat de factori diferiți, inclusiv afecțiuni subiacente, sau medicamente care cresc probabilitatea de obstrucției a vaselor de sânge, alterarea metabolismului osteocitelor deasemenea, factori genetici.
Cele mai frecvente cauze non-traumatice sunt tratamentul cu corticosteroizi și abuzul de alcool. Corticosteroizii modifică diferențierea adipocitelor, crescând dimensiunea și numărul acestora. Acest proces duce la acumularea intracelulară de lipide. Ca urmare a creșterii presiunii în interiorul celulelor osoase, celulele endoteliale vasculare se deteriorează, ducând la coagulopatie locală, tromboză vasculară și ischemie [1]. Un astfel de eveniment ischemic culminează adesea cu durere debilitantă, disfuncție articulară și în stadii ulterioare, colaps articular, afectând substanțial calitatea vieții persoanei afectate [2] .
Abuzul de alcool este raportat de 2030% dintre pacienții cu NAV.
Alcoolul poate provoca moartea osteocitelor prin mai multe căi, de exemplu, prin creșterea depunerii intracelulare de trigliceride, ceea ce duce la picnoza osteocitelor similar corticosteroizilor, și scăderea osteogenezei prin promovarea diferențierii celulelor stromale în adipocite [6] .
Alte medicamente (cum ar fi antiretroviralele) sunt, de asemenea, legate de un risc crescut de NAV [4,5]
Alte afecțiuni legate de NAV includ boala Gaucher. Pacienții care au dezvoltat anemie în cursul acestei boli au șanse crescute de dezvoltare a NAV cu 60%, în comparație cu grupul non-anemic [7]. În hemoglobinopatia falciformă, ischemia este provocată de restricțiile fluxului sanguin local de către celulele sanguine aderente anormal [8]. În cazul transplantului de celule hematopoietice, s-a propus ca tratamentul imunosupresor concomitent cu corticosteroizi și boala grefă contra gazdă să inducă modificări ale microcirculației și în consecință, noduli arteriovenoizi (NAV) [9]. O cauză mai puțin frecventă este boala Legg-Calvé-Perthes, o NAV idiopatică la copii [10, 11]
Necroza de cap femural se mai poate datora unui eveniment posttraumatic (NAV) si apare atunci când alimentarea cu sânge a capului femural este întreruptă din cauza unei fracturi sau luxații a acestuia. În majoritatea cazurilor, NAV este legată de fracturi în regiunea subcapitală a colului femural. Leziunea în această regiune perturbă anastomoza dintre vasele epifizare laterale, limitând alimentarea cu sânge a capului femural [12,13]
Deși mai mulți factori etiologici (inclusiv traumatisme, utilizarea de corticosteroizi, consumul excesiv de alcool și diverse afecțiuni sistemice) au fost asociați cu NAV [3], preocuparea principală a clinicienilor rămâne gestionarea eficientă a acesteia.
Terapia necrozei de cap femural
Tratamentele actuale pot fi clasificate în metode non-chirurgicale și chirurgicale. Abordările non-chirurgicale includ
controlul greutății , fizioterapia și terapia medicamentoasă. Atitudinea chirurgicală include transplantul non-vascular, osteotomia, decompresia, transplantul vascularizat și proteza articulară. Câteva strategii terapeutice dezvoltate în ultimii ani pentru tratarea necrozei avasculare a capului femural sunt: pierderea în greutate, unele terapii medicamentoase, terapia cu unde de șoc extracorporală (ESWT), terapia cu câmp electromagnetic pulsat, terapia cu oxigen hiperbaric (HBO), terapia cu celule stem, plasmă bogată în trombocite (PRP), decompresia nucleului, care este cea mai frecventă procedură chirurgicală pentru osteonecroza în stadiu incipient și este utilizată pentru ameliorarea durerii, promovarea regenerarii și a reparării osoase [14]
Alte terapii, mai invasive, includ transplantul osos simplu, transplantul osteocondral și transplantul cu grefă osoasă vascularizată. Toate acestea prezintă efecte clinice bune, dar presupun o abordare mai laborioasă.
Grefa osoasă previne dezvoltarea osteoartritei prin restaurarea sfericității capului colabat și remodelarea zonei necrotice folosind țesut osos autolog [15, 16] . În prezent, grefele osoase obișnuite includ grefa osoasă autologă (ABG), grefa osoasă din biomaterial (BBG), grefa osoasă combinată cu grefă de măduvă osoasă (BG+BM) și grefa osoasă vasculară liberă (FVBG). Cu toate acestea, care metodă de grefă osoasă este cea mai bună alegere după BC rămâne o controversă [17]
Concluzii
și perspective
În mod tradițional, spectrul de tratament pentru AVN a variat de la intervenții chirurgicale, cum ar fi decompre-
sia centrală și artroplastia totală de șold, până la tratamente conservatoare. Acestea din urmă, care includ modalități precum restricții de susținere a greutății, farmacoterapia și terapia fizică, au fost utilizate în principal în stadiile incipiente ale bolii. Pe măsură ce prevalența AVN continuă să crească, în special la populațiile mai tinere, accentul pus pe înțelegerea și optimizarea tratamentelor conservatoare devine primordial.
Tratamentele conservatoare, văzute în mod tradițional ca soluții intermediare sau potrivite pentru AVN în stadiu incipient, sunt acum evaluate riguros pentru potențialul lor ca terapii de bază.
Recent, studiile au arătat că concentratul de aspirat de măduvă osoasă (BMAC), celulele stem mezenchimale expandate (MSC), grefa osoasă autologă (ABG) și alte terapii regenerative prezintă rezultate satisfăcătoare în tratamentul bolilor osoase [18-22]. Pe lângă BMAC, MSC și ABG, terapiile de regenerare comune includ și plasma bogată în trombocite (PRP), grefa osoasă autologă combinată cu concentrat de aspirat de măduvă osoasă (ABG + BMAC) și grefa osoasă autologă vasculară liberă (FVBG). În ciuda rezultatelor promițătoare ale acestor metode diferite, cea mai bună terapie de regenerare pentru ONFH nu a fost încă determinată.
Bibliografie:
1. Konarski W, Poboży T, Śliwczyński A, Kotela I, Krakowiak J, Hordowicz M, Kotela A. Avascular Necrosis of Femoral Head—Overview and Current State of the Art. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2022; 19(12):7348.
2. Konarski, W.; Poboży, T.; Śliwczyński, A.; Kotela, I.; Krakowiak, J.; Hordowicz, M.; Kotela, A. Avascular Necrosis of Femoral Head-Overview and Current State of the Art. Int. J. Envron. Res. Public Health 2022, 19, 7348.
3. Larson, E.; Jones, L.C.; Goodman, S.B.; Koo, K.H.; Cui, Q. Early-stage osteonecrosis of the femoral head: Where are we and where are we going in year 2018? Int. Orthop. 2018, 42, 1723–1728.
4. Wang, Y.; Li, Y.; Mao, K.; Li, J.; Cui, Q.; Wang, G.J. Alcohol-induced adipogenesis in bone and marrow: A possible mechanism for osteonecrosis. Clin. Orthop. Relat. Res. 2003, 410, 213–224.
5. Khan, A.; Hangartner, T.; Weinreb, N.J.; Taylor, J.S.; Mistry, P.K. Risk factors for fractures and avascular osteonecrosis in type 1 Gaucher disease: A study from the International Collaborative Gaucher Group (ICGG) Gaucher Registry. J. Bone Miner. Res. 2012, 27, 1839–1848.
6. Adesina, O.; Brunson, A.; Keegan, T.H.M.; Wun, T. Osteonecrosis of the femoral head in sickle cell disease: Prevalence, comorbidities, and surgical outcomes in California. Blood Adv. 2017, 1, 1287–1295.
7. Adesina, O.; Brunson, A.; Keegan, T.H.M.; Wun, T. Osteonecrosis of the femoral head in sickle cell disease: Prevalence, comorbidities, and surgical outcomes in California. Blood Adv. 2017, 1, 1287–1295.
8. Li, X.; Brazauskas, R.; Wang, Z.; Al-Seraihy, A.; Baker, K.S.; Cahn, J.Y.; Frangoul, H.A.; Gajewski, J.L.; Hale, G.A.; Hsu, J.W.; et al. Avascular necrosis of bone after allogeneic hematopoietic cell transplantation in children and adolescents. Biol. Blood Marrow Transplant. 2014, 20, 587–592.
9. Borges, A.H.; Hoy, J.; Florence, E.; Sedlacek, D.; Stellbrink, H.J.; Uzdaviniene, V.; Tomazic, J.; Gargalianos-Kakolyris, P.; Schmid, P.; Orkin, C.; et al. Antiretrovirals, Fractures, and Osteonecrosis in a Large International HIV Cohort. Clin. Infect. Dis. 2017, 64, 1413–1421.
10. Rampal, V.; Clement, J.L.; Solla, F. Legg-Calve-Perthes disease: Classifications and prognostic factors. Clin. Cases Miner. Bone Metab. 2017, 14, 74–82.
11. Moya-Angeler, J.; Gianakos, A.L.; Villa, J.C.; Ni, A.; Lane, J.M. Current concepts on osteonecrosis of the femoral head. World J. Orthop. 2015, 6, 590–601.
12. Large, T.M.; Adams, M.R.; Loeffler, B.J.; Gardner, M.J. Posttraumatic Avascular Necrosis After Proximal Femur, Proximal Humerus, Talar Neck, and Scaphoid Fractures. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2019, 27, 794–805.
13. Liu, N., Zheng, C., Wang, Q., Huang, Z.”Treatment of non traumatic avascular necrosis of the femoral head (Review)”. Experimental and Therapeutic Medicine 23.5 (2022): 321.
14. Wu CT, Yen SH, Lin PC and Wang JW: Long-term outcomes of phemister bone grafting for patients with non-traumatic osteonecrosis of the femoral head. Int Orthop. 43:579–587. 2019.
15. Osawa Y, Seki T, Okura T, Takegami Y, Ishiguro N and Hasegawa Y: Long-term outcomes of curved intertrochanteric varus osteotomy combined with bone impaction grafting for non-traumatic osteonecrosis of the femoral head. Bone Joint J. 103-B:665–671. 2021
16. Lou, Pengqiang MSca; Zhou, Guangzhi MSca; Wei, Bo MScb; Deng, Xiaolei MScb; Hou, Decai MDb. Bone grafting for femoral head necrosis in the past decade: a systematic review and network meta-analysis. International Journal of Surgery 109(3):p 412-418, March 2023. | DOI: 10.1097/JS9.0000000000000231
17. Purita J, Lana JFSD, Kolber M, Rodrigues BL, Mosaner T, Santos GS, et al. Bone marrow-derived products: a classification proposal - bone marrow aspirate, bone marrow aspirate concentrate or hybrid? World J Stem Cells. 2020;12:241–50.
18. Centeno CJ, Al-Sayegh H, Bashir J, Goodyear S, Freeman MD. A prospective multi-site registry study of a specific protocol of autologous bone marrow concentrate for the treatment of shoulder rotator cuff tears and osteoarthritis. J Pain Res. 2015;8:269–76.
19. Dallari D, Stagni C, Rani N, Sabbioni G, Pelotti P, Torricelli P, et al. Ultrasound-guided injection of platelet-rich plasma and hyaluronic acid, separately and in combination, for hip osteoarthritis: a randomized controlled study. Am J Sports Med. 2016;44:664–71.
20. Jo CH, Lee YG, Shin WH, Kim H, Chai JW, Jeong EC, et al. Intra-articular injection of mesenchymal stem cells for the treatment of osteoarthritis of the knee: a proof-of-concept clinical trial. Stem Cells. 2014;32:1254–66.
21. Lana JFSD, Weglein A, Sampson SE, Vicente EF, Huber SC, Souza CV, et al. Randomized controlled trial comparing hyaluronic acid, platelet-rich plasma and the combination of both in the treatment of mild and moderate osteoarthritis of the knee. J Stem Cells Regen Med. 2016;12:69–78.
22. Li M, Ma Y, Fu G, Zhang R, Li Q, Deng Z, et al. 10-year follow-up results of the prospective, double-blinded, randomized, controlled study on autologous bone marrow buffy coat grafting combined with core decompression in patients with avascular necrosis of the femoral head. Stem Cell Res Ther. 2020;11:287.
Când cancerul renal ajunge la oase: provocări și progrese în tratamentul modern
When kidney cancer reaches the bones: challenges and advances in modern treatment
RCC reprezintă un grup biologic heterogen de tumori clasificate în trei subtipuri histologice principale: cu celule clare (ccRCC), papilare (pRCC) și cromofobe (chrRCC) (13,14). Varianta cu celule clare reprezintă aproape 75% din toate cazurile și este strâns asociată cu inactivarea genei Von Hippel–Lindau (VHL), ceea ce duce la activarea constitutivă a factorilor induși de hipoxie (HIF) și la supraexprimarea factorului de creștere endotelial vascular (VEGF) (15,16)
MAsist. Univ. Dr. Mihnea
Ioan Gabriel Popa
UMF „Carol Davila“, Spitalul Universitar de Urgență, Bucureşti
Prof. Univ. Dr. Cătălin
Florin Cîrstoiu
UMF „Carol Davila“, Spitalul Universitar de Urgență, Bucureşti
etastazele apar la o treime dintre pacienți la momentul prezentării, în timp ce 2040% dintre cazurile inițial localizate recidivează după nefrectomie (17)
Locurile comune de metastazare includ plămânii, ganglionii limfatici, ficatul, oasele și creierul (18,19). Dintre acestea, metastazele osoase apar în aproximativ 35% dintre cazurile de mRCC și reprezintă o cauză majoră de morbiditate (20)
Distrugerea osteolitică, mediată de activarea osteoclastelor indusă de tumoră, duce la evenimente legate de schelet (SRE), cu răspuns limitat la chimioterapie și radioterapie datorită profilului ridicat de rezistență al RCC (21,22). Ca urmare, gestionarea afectării osoase se bazează în mare măsură pe terapii țintite și stabilizare ortopedică, susținute de bifosfonați sau denosumab (23,24)
Fiziopatologia
metastazelor tumorale
Patogeneza metastazelor osoase ale RCC implică o interacțiune complexă între celulele tumorale, osteoclaste și micromediul osos. Factorii secretați de tumoră, precum RANKL, IL-6 și TGF-β, promovează diferențierea osteoclastelor și resorbția osoasă (25,26). Axa de semnalizare RANK–RANKL–OPG reprezintă o cale
centrală în osteoliză, expresia RANKL corelându-se cu recurența și prognosticul nefavorabil (27–29)
Osteoclastele activate degradează matricea osoasă și eliberează factori de creștere, inclusiv TGF-β și IGF, care stimulează și mai mult proliferarea tumorii, creând un „cerc vicios” autosusținut de distrugere osoasă (30) Receptorul sensibil la calciu (CaSR) poate contribui, de asemenea, la tropismul metastatic, deoarece activarea sa îmbunătățește supraviețuirea celulelor tumorale în mediul bogat în calciu al oaselor (31)
S-a demonstrat că un raport RANKL/ OPG mai mare prezice rezultate inferioare în cazul mRCC tratat cu VEGFR-TKI, confirmând relevanța acestei căi pentru progresia bolii și rezistența la tratament (32) . Terapia medicală
Bifosfonați și denosumab
Bifosfonații inhibă resorbția osoasă mediată de osteoclaste și sunt adjuvanți standard în bolile osoase asociate cu malignitate (33). Acidul zoledronic și-a demonstrat eficacitatea în întârzierea SRE, reducerea durerii și îmbunătățirea calității vieții la pacienții cu mRCC (34). Efectul său sinergic cu radioterapia îmbunătățește și mai mult controlul local (35) . Denosumabul, un anticorp monoclonal care vizează RANKL, oferă o alternativă la pacienții cu insuficiență renală sau rezistență la bifosfonați (36). În studiile comparative, denosumabul a întârziat primul SRE mai mult decât acidul zoledronic și a obținut rezultate similare în ceea ce privește supraviețuirea (37). Cu toate acestea, ambii agenți prezintă un risc mic, dar semnificativ, de osteonecroză a maxilarului, necesitând o evaluare dentară preventivă (38) . Inhibitori VEGF și mTOR
VEGFR-TKI au revoluționat terapia
RCC. Sunitinib, standardul de primă linie
de peste un deceniu, a îmbunătățit supraviețuirea fără progresie (PFS) la 11 luni și supraviețuirea globală (OS) la 26 de luni (39). Au urmat sorafenib și pazopanib, oferind rezultate comparabile (40)
Temsirolimus, un inhibitor mTOR, a prezentat beneficii deosebite în grupurile cu prognostic nefavorabil (41). Au fost explorate regimuri combinate de agenți care vizează VEGFR și mTOR, dar acestea au fost adesea limitate de toxicitate (42)
Cabozantinib, un inhibitor multi-kinază care vizează VEGFR, MET și AXL, a demonstrat o activitate superioară în cazul bolii cu predominanță osoasă, prelungind PFS la 7,4 luni și OS la 20,1 luni în comparație cu everolimus (43)
Inhibitori ai punctelor de control imunitar
Imunoterapia reprezintă o schimbare de paradigmă. Studiile CheckMate 025 și CheckMate 214 au stabilit nivolumab singur, sau în combinație cu ipilimumab, ca noi standarde de îngrijire pentru RCC avansat (44,45). Răspunsuri durabile, care uneori depășesc cinci ani, au fost documentate la pacienții care au răspuns la tratament, deși leziunile osoase rămân mai puțin receptive decât metastazele viscerale (46)
Tratamentul chirurgical și local
Tratamentul chirurgical rămâne esențial pentru îmbunătățirea calității vieții pacienților cu metastaze osoase RCC (47) Procedurile sunt în primul rând paliative, concentrându-se pe stabilizare, controlul durerii și restabilirea mobilității. Chirurgia este indicată în mod obișnuit pentru fracturi patologice sau iminente (fig 1), compresia măduvei spinării sau leziuni solitare adecvate pentru metastasectomie (48,49) .
Fig. 4 - O femeie în vârstă de 66 de ani, cu probleme complexe de sănătate, suferă o fractură patologică la humerus
din cauza metastazelor. Imaginea A evidențiază metastaza osteolitică la humerus. Scintigrafia din imaginea B arată răspândirea sistemică. Imaginea C, realizată postoperator, arată o tijă centro-medulară utilizată pentru osteosinteză, care permite mișcarea imediată a brațului.
Deoarece metastazele RCC sunt hipervasculare, embolizarea arterială preoperatorie (fig.2) a devenit standard pentru a minimiza sângerarea intraoperatorie. Embolizarea completă poate reduce pierderea de sânge cu până la 50% și poate simplifica rezecția chirurgicală (50)
Fig. 2 Prezintă cazul unui bărbat în vârstă de 56 de ani cu metastaze vascularizate provenite din carcinomul cu celule renale în humerusul proximal. Imaginile A-C evidențiază irigarea sanguină bogată a tumorii, indicând potențiale riscuri de sângerare chirurgicală. Imaginea D, post-tratament, relevă o scădere semnificativă a vascularizării în urma angiografiei și embolizării, confirmând succesul procedurii și indicând riscuri reduse de sângerare intraoperatorie.
Când distrugerea osoasă duce la compromiterea structurală majoră, înlocuirea endoprotezică folosind proteze modulare sau personalizate oferă stabilitate durabilă (51). Augmentarea cu polimetil metacrilat (PMMA) asigură fixarea imediată și ameliorarea durerii prin exercitarea unei necroze termice locale asupra celulelor tumorale (52) . În cazurile cu încărcătură limitată a bolii, metastasectomia a fost asociată cu o supraviețuire prelungită, în special atunci când se realizează rezecția completă și nu există răspândire viscerală (fig.3) (53)
Fig. 3 - Un studiu al unei femei în vârstă de 62 de ani relevă: o metastază solitară neașteptată în femurul proximal, descoperită datorită unei fracturi după o cădere minoră, prezentată în imaginea A. Imaginea B, o tomografie computerizată transversală, arată traiectoriile fracturii și localizarea exactă a tumorii. Imaginile C și D oferă vederi sagitale și frontale ale tumorii, ilustrând natura tridimensională a acesteia și proximitatea față de structurile din apropiere. După operație, imaginea E ilustrează îndepărtarea tumorii și reconstrucția femurului folosind o proteză modulară, subliniind succesul operației în refacerea structurii și funcției osoase.
Radioterapia rămâne un adjuvant valoros, oferind ameliorarea durerii la
până la 80% dintre pacienți. Tehnici precum radioterapia stereotactică corporală (SBRT) sau radioterapia cu intensitate modulată (IMRT) oferă o precizie ridicată și minimizează daunele colaterale (54,55) SBRT este deosebit de utilă pentru metastazele spinale sau leziunile care nu pot fi tratate chirurgical (56) Rezistența la imunoterapie și perspective moleculare În ciuda progreselor înregistrate, rezistența la terapiile sistemice rămâne o barieră majoră în mRCC. Mecanismele includ sechestrarea TKI în lizozomi, mutații secundare care activează căi alternative de creștere și adaptarea în micromediul tumoral (18,55)
Instabilitatea genomică și heterogenitatea intratumorală (ITH) favorizează selecția subclonelor rezistente. Pierderea PTEN și activarea aberantă a căii PI3K/ AKT/mTOR au fost implicate atât în rezistența intrinsecă, cât și în cea dobândită (29,51)
Reprogramarea metabolică caracteristică RCC promovează, de asemenea, evitarea tratamentului. Semnalizarea determinată de hipoxie și acumularea de lipide modulează recunoașterea imunitară și absorbția medicamentelor (55,56). Transportorii ABC supraexprimați pe celulele tumorale reduc și mai mult concentrațiile intracelulare de TKI (1,9,43).
Noii antagoniști HIF-2α, precum PT2399, au demonstrat activitate în modelele preclinice de RCC rezistent la sunitinib, sugerând o cale către depășirea rezistenței mediate de hipoxie (52) .
Rezistența la imunoterapie apare din cauza epuizării celulelor T, supraexpresiei PD-L1 și infiltrării celulelor supresoare derivate din mieloid (MDSC). Blocarea combinată a punctelor de control care vizează axele PD-1/CTLA-4 a demonstrat efecte sinergice . Strategiile viitoare pot implica terapie secvențială sau combinată, integrând imunoterapia, terapia țintită și radioterapia pentru un control îmbunătățit al bolii (22,46) . Prognosticul și discuția
Metastazele osoase sunt un puternic factor predictor al prognosticului nefavorabil în RCC. Supraviețuirea globală mediană depășește rareori 12-14 luni odată ce leziunile scheletice sunt detectate (12,42) . Au fost identificați mai mulți factori prognostici, inclusiv vârsta > 60 de ani, gradul Fuhrman ridicat, CRP sau ALP cres-
cut, numărul de trombocite și prezența metastazelor viscerale (25,51)
Cu toate acestea, rezultatele variază semnificativ în funcție de subtipul histologic. Pacienții cu RCC cromofob tind să prezinte o progresie mai lentă a bolii, în timp ce cei cu RCC cu celule clare și diferențiere sarcomatoidă prezintă o biologie agresivă (45) .
Deși terapiile sistemice prelungesc supraviețuirea, rareori elimină complet leziunile osoase. Combinarea chirurgiei, radioterapiei și agenților țintiți a dat cele mai bune rezultate pentru ameliorarea simptomelor și îmbunătățirea funcțională (1,5,19)
Dovezi emergente sugerează că integrarea măsurilor de control local (embolizare, cementoplastie sau SBRT) cu imunoterapia sistemică ar putea spori durabilitatea răspunsului (15,22,50) .
În ansamblu, evaluarea multidisciplinară timpurie — care implică oncologi, radiologi și chirurgi ortopezi — este crucială. Selectarea pacienților pe baza stării de performanță, a numărului de metastaze și a supraviețuirii preconizate determină echilibrul beneficiu-risc al abordărilor chirurgicale față de cele conservatoare (29,44,56)
Concluzii
RCC cu metastaze osoase reprezintă o provocare oncologică complexă, marcată de morbiditate severă și eficacitate terapeutică limitată. Natura osteolitică a acestor leziuni provine din semnalizarea complexă tumoral-osoasă care implică căile RANKL, TGF-β și CaSR. Progresele recente în domeniul inhibitorilor VEGFR, blocării mTOR și inhibării punctelor de control imunitare au prelungit supraviețuirea, dar nu au dus la vindecare. Cercetările viitoare ar trebui să se concentreze pe înțelegerea mecanismelor de rezistență și pe dezvoltarea de regimuri combinate care vizează atât creșterea tumorii, cât și micromediul osos.
Diagnosticul precoce, strategiile chirurgicale adaptate pacientului și colaborarea multidisciplinară cuprinzătoare rămân pietrele de temelie ale îngrijirii.
În cele din urmă, integrarea terapiei moleculare țintite, a imunoterapiei și a intervențiilor locale precise poate redefini așteptările de supraviețuire pentru pacienții care suferă de RCC metastatic la schelet.
Text integral pe: revistamedicalmarket.ro
Bolile metabolice osoase ereditare
Bolile metabolice osoase ereditare sunt un grup de afecțiuni genetice rare, caracterizate de deficiențe ale structurii si rezistenței osoase, cu sau fără niveluri anormale ale calciului, fosfatului, metaboliților vitaminei D sau ale altor markeri. Acest grup de patologii sunt cauzate de perturbări ale căilor de semnalizare sau de dezechilibre hormonale care conduc la activitate de remodelare osoasă deficitară și includ bolile osoase sclerozante, deficiențele de mineralizare osoasă, respectiv bolile matricei osoase și ale formării cartilajelor (Charoenngam et al. Genes 2022;13:1880).
ÎDr. Andreea
Genetică moleculară, PhD, profil cercetare
ntre bolile sclerozante se numără osteopetroza, ce poate fi cauzată de anomalii ale oricăreia dintre genele LRP5, CLCN7, TCIRG1, OSTM1, SNX10, PLEKHM1, TNFSF11, TNFRSF11A, IKBKG sau CAI1; afectarea extraosoasă poate fi semnificativă: disfuncția genei CAI1 conduce la osteopetroză autozomal recesivă însoțită de acidoză tubulară renală, întârziere în dezvoltare, insuficiență medulară. Pe de altă parte, mutațiile TGFB1 conduc la displazie diafizeală progresivă (boala Engelmann), iar cele ale MAP2K1 și ale altor gene din calea de semnalizare KRAS – la meloreostoză. Pe de altă parte, boala Paget, fie în forma sa juvenilă, fie in cea a adultului, poate fi consecința funcționării defectuoase a oricăreia dintre genele TNFRSF11A, TNFRSF11B sau SQSTM1 În aceeași categorie, boala Paget, boala Pyle, hiperostoza corticalis generalizată, sclerosteostoza, picnodisostoza, osteopatia striata, osteopoikiloza sunt afecțiuni monogenice cauzate de variante patogene în SFRP4, SOST, CTKS, WTX ori LEMD3, pe când masa osoasă crescută este asociată mutațiilor genelor LRP5 şi LRP6, În categoria bolilor de demineralizare este inclusă hipofosfatazia, in cele cinci forme ale sale (infantilă, perinatală, a copilăriei, a adultului și odontohipofosfatazie), consecințe ale anomaliilor genei ALPL.
Severitatea tabloului clinic este cu atât mai mare cu cât debutul este mai timpuriu, putând include deformare scheletală (inclusiv craniană) severă, fracturi datorate fragilității oaselor, traheomalacie, epilepsie dependentă de piridoxină, insuficiență cardiopulmonară, hemoragie intracraniană și anemie mieloftizică. Formele pediatrice pot fi dificil de diagnosticat, întrucât manifestările clinice sunt similare cu cele ale altor boli ale metabolismului osos, iar nivelurile de referință ale ALP seric nu sunt întotdeauna precizate pentru copii. Rahitismul hipofosfatemic este un spectru de boli caracterizate de mineralizarea defectivă a oaselor, secundar hipofostatemiei cauzate de niveluri circulante crescute de FGF23, un hormon secretat de osteocite. De asemenea, această afecțiune poate fi și consecința mutațiilor genei PHEX de pe cromozomul X, care codifică o endopeptidază implicată în catabolismul hormonului FGF23. Alte forme mai rare se datorează mutațiilor genelor DMP1 şi ENPP1, ambele reglatoare ale nivelelor circulante ale FGF23. Rahitismul dependent de vitamina D este, în fapt, cauzat cel mai adesea de reducerea calciului ionic seric, consecință a unei absorbții intestinale reduse, care conduce la o creștere compensatorie a expresiei și secreției de parathormon, respectiv la fosfaturie. Tipul I al acestui rahitism cunoscut și sub numele de rahitism cu pseudodeficiență de vitamina D este produs de mutațiile genei CYP27B1, iar tipul II, sau rahitismul ereditar rezistent la vitamina D – de cele ale genei VDR. Tipul III, recent descris, este consecința alterării catabolismului vitaminei D ca urmare a disfuncției genei CYP3A4. Din de-a treia categorie, bolile matricei osoase și ale formării cartilajelor, fac parte patologiile asociate disfuncțiilor genei FGFR3: acondroplazia, hipocondroplazia și displazia tanatoforică, ca și exostozele multiple (osteocondromatoza), consecin-
ță a mutațiilor din genele EXT1 şi EXT2 Osteoartropatia hipertrofică idiopatică sau sindromul Tourain-Solente-Gole este altă o boală genetică din acest grup, ce afectează predominant bărbații, cu afectare atât osoasă, cât și cutanată; determinismul său genetic este încă incomplet înțeles, însâ este considerată a fi cauzată de mutațiile genelor HGPD şi SLCO2A1, ceea ce ar conduce la niveluri crescute de prostaglandină E2 și, subsecvent, la remodelare tisulară, stimulare vasculară, finalmente la anomalii scheletale și epidermale. Sindromul osteoporoză-pseudogliom este o boală autozomal recesivă rară caracterizată de osteoporoză severă și orbire cu debut în copilăria mică; în acest caz, mutațiile cu pierdere de funcție ale genei LRP5 conduc la apariția de formațiuni similare glioamelor (pseudoglioame) și la tulburarea metabolismului osos. Anomaliile genelor COL1A1 şi COL1A2 conduc la osteogenesis imperfecta, afecțiune cu multiple subtipuri. Sindromul Ehlers-Danlos este, de asemenea, un spectru de 13 afecțiuni ale colagenului și elastinei, cauzat de mutații în diferite gene, pe când sindroamele Marfan și Loeys-Dietz sunt consecința anomaliilor genelor FBN1, TGFBR2 și, respectiv, TGFBR1/2, SMAD3, TGFB2/3.
Bolile osoase metabolice includ și afecțiuni genetice al căror mecanism sau cauze nu au fost elucidate deocamdată, precum osteomalacia axială, boală întâlnită predominant la vârste adulte, la bărbați. Până în prezent, 78 de gene au fost găsite a contribui la patogeneza acestor afecțiuni.
În algoritmul de diagnosticare a acestor patologii, testarea și consilierea genetică oferă informații suplimentare importante, ce ajută pacientul și familia acestuia să înțeleagă prognosticul afecțiunii, riscurile pentru rudele directe și opțiunile reproductive pe care le au. Secvențierea țintită pe panel de gene este testul de elecție in cazul acestui acestui grup heterogen de boli genetice.
Dr. Maria Stratan
Cum ne ajută ecografia musculo-scheletală la evaluarea leziunilor de tendon și la aprecierea evoluției efectelor terapiei injectabile (monitorizare ecografică)
Şef de lucrări Dr. Georgiana Tache
Medic primar MFRM, Doctor în Științe medicale, UMF „Carol Davila” din Bucureşti
1. Ecografia musculo-scheletală este un instrument rapid și neinvaziv, util pentru identificarea leziunilor de tendon
Examinarea prin ecografia musculo-scheletală (Eco MSK) este preferată de majoritatea medicilor specialiști care posedă această competență. Este utilizată pe scară largă în medicina fizică și de reabilitare, ortopedie, medicina sportivă și reumatologie.
Deși dependentă de experiența și cunoștințele examinatorului, precizia sa este cel puțin la fel de acurată precum cea a examinării RMN, cu privire la evaluarea tendoanelor, identificarea și gestionarea afecțiunilor acestora.
Este metoda imagistică dinamică (permite evaluare bazată pe mișcare în timp real), ceea ce examenul RMN nu o poate face. Oferă evaluare funcțională asupra ruperii sau a subluxării tendoanelor. Detectează modificări structurale fine, exprimate prin hipoecogenitate (pierderea luminozității normale a tendoanelor), identifică neovascularizație și îngroșarea tendoanelor.
Este o metodă mai eficientă financiar față de RMN, nu necesită substanță de contrast, fiind accesibilă și disponibilă, sigură și noninvazivă față de CT și examenul radiologic, asigură monitorizarea tratamentului și follow-up al modificărilor structurale post-terapie, permite ghidaj terapeutic (infiltrații PRP, corticosteroizi în sau peritendon), asigură evaluarea vascularizației (examinarea Doppler poate detecta creșterea fluxului sanguin, adesea asociată cu tendinopatia cronică și neovascularizație), permite diferențierea dintre procese inflamatorii și degenerative.
Deși calitatea imaginii și acuratețea diagnosticului se bazează pe abilitățile ecografistului, nefiind întotdeauna de preferat pentru structuri mai profunde la pacienții obezi, fiind mai puțin sensibilă
pentru modificările osoase incipiente sau a țesuturilor moi extinse față de RMN; este însă ideală în situația în care celelalte metode imagistice sunt inaccesibile sau contraindicate, în situații de urgență și pentru evaluare dinamică. Avantajele sunt descrise în cele ce urmează.
a. Ecografia poate identifica clar tipurile de leziuni ale tendoanelor. Tendinopatie (tendinită sau tendinoză; ce se caracterizează prin apariția de modificări ale grosimii tendonului, ecogenității (aspectului) și ale structurii sale interne. Ruptură parțială de tendon; care apare ca o zonă hipoecogenă (mai închisă la culoare) într-un tendon îngroșat sau neregulat. Ruptură completă de tendon; în care se vede o discontinuitate clară a fibrelor tendonului, adesea cu retracție și colecție lichidiană (hematom). Calcificări în tendon; acestea fiind vizibile ca formațiuni hiperecogene (foarte albe), uneori cu umbră acustică. Tenosinovită (inflamația tecii sinoviale); evidențiată prin lichid în teacă și îngroșarea peretelui sinovial.
b. Este o evaluare dinamică, deoarece permite observarea tendonului în mișcare (în timpul contracției musculare sau al testelor funcționale). Astfel, se pot identifica blocaje mecanice, subluxații sau luxații de tendon (ex. tendonul bicepsului brahial), mișcarea de fricțiune/frecare anormală a tendonului pe structuri/ tuneluri fibro-osoase (impingement).
c. Eco MSK oferă ghidaj pentru infiltrații. Ajută la ghidarea precisă a acului pentru infiltrații injectabile (corticosteroizi, PRP, ser autolog, acid hialuronic) direct în sau în jurul tendonului afectat.
d. Asigură monitorizarea tratamentului. Prin evaluări repetate, ecografia poate urmări evoluția procesului de vindecare. Se pot urmări: eficiența terapiei și modificările structurale ale tendonului după terapie fizică, infiltrații sau imobilizare/repaus. Permite comparația între tendonul afectat și cel sănătos contralateral.
În concluzie, Eco MSK este un instrument valoros în diagnosticul și ma-
nagementul leziunilor de tendon, oferind diagnostic rapid, accesibil și repetabil, obiectivând eficiența terapiei aplicate, jucând astfel un rol esențial în recuperare medicală, medicina sportivă, reumatologie, ortopedie.
2. Eco MSK este un instrument rapid și neinvaziv, util pentru efectuarea infiltrației ecoghidate și pentru evaluarea evoluției post terapie injectabilă
Terapiile injectabile sunt utile în leziunile de tendon (tratament conservator). Obiectivele urmărite sunt: reducerea inflamației, ameliorarea durerii și stimularea regenerării, mai ales în situația în care tratamentele conservatoare (proceduri fizical-kinetice, administrarea de medicație orală sau sub formă de topic local) nu sunt suficiente/eficiente ori sunt contraindicate. În cele ce urmează, sunt prezentate principalele tipuri de injecții utilizate în tratamentul leziunilor tendinoase, împreună cu indicațiile lor.
a. Corticosteroizi. Indicați în tendinopatii inflamatorii sau cu sinovită asociată (precum tenosinovită, entezită, bursite adiacente). Efectul obținut este cel antiinflamator și analgezic puternic, având avantajul efectului rapid. Nu se recomandă injectarea directă în tendon (risc de ruptură), ci peri-tendinos. Utilizarea este limitată ca frecvență (de obicei maxim 3 infiltrații peritendinoase/an, în aceeași zonă). Prezintă dezavantajul că nu favorizează regenerarea.
b. Plasma îmbogățită cu trombocite (PRP - Platelet Rich Plasma). Indicațiile PRP sunt reprezentate de tendinopatii degenerative cronice (precum tendinopatia Ahiliană, epicondilită laterală etc.). Efectul obținut este acela că stimulează regenerarea țesuturilor prin factori de creștere eliberați de trombocite. Avantajul este că reprezintă o terapie autologă (utilizează sângele propriu) și favorizează vindecarea biologică a tendonului. Printre dezavantaje se regăsește răspunsul variabil la tratament, cost ridicat și efect întârziat (sunt necesare săptămâni).
Osteocondrom cu unghi superomedial al omoplatului cu aspect de aripă la o pacientă tânără - Raport de caz și revizuire a literaturii
Supero Medial Scapula Angle Osteochondroma with Winging in a Young Female Patient – Case Report and Literature Review
Particularitatea cazului este dată de simptomatologia resimțită de pacient, aceea a amorțelii în membrul superior și faptul că masa tumorală a împins arcele costale C2C3, în timp, pacientul dezvoltând aripa scapulei (scapula alata). Simptomatologia a avut un caracter progresiv și agresiv până la momentul intervenției chirurgicale.
Șef de Lucrări Dr. Cosmin Faur1,2,3, Asist. Univ. Dr. Ahmed Abu-Awwad1,2,3*, Dr. Jenel-Marian Patrascu Jr. 1,2,3, Dr. SimonaAlina Abu-Awwad2,4, Dr. Cristina Tudoran2,5
1 Departmentul XV – Disciplina OrtopedieTraumatologie, UMF. „Victor Babeș’’, Timișoara
2 Spitalul de Urgență „Pius Brinzeu’’, Timișoara
3 Centrul de Cercetare „Profesor Doctor Teodor Șora’’, UMF.’„Victor Babeș’’, Timișoara
4 Departmentul XII – Disciplina ObstetricaGinecologie, UMF.’„Victor Babeș’’, Timișoara
5 Disciplina Cardiologie, UMF. „Victor Babeș’’ ,
Rezumat: Context: Osteocondroamele sunt cele mai comune tumori osoase benigne, găsite în principal în oasele lungi, în timp ce osteocondroamele scapulare sunt rare și reprezintă mai puțin de 1% din toate osteocondroamele.
Metode: Prezentăm un caz al unei paciente tinere cu o prezentare unică a osteocondromului scapular. Pacienta a arătat osteocondrom în unghiul superomedial al scapulei cu aripa scapulei, o manifestare rară a osteocondromului scapular. Pacienta avea o masă în creștere lentă pe scapula stângă de mai mulți ani. Examinarea fizică a relevat o deformare vizibilă cu aripa semnificativă a scapulei.
Studiile de imagistică au demonstrat un osteocondrom mare provenind din unghiul superomedial al scapulei stângi, cu un pedicul osos.
Rezultate: A fost efectuată excizia chirurgicală, iar analiza histopatologică a confirmat diagnosticul de osteocondrom. După operație, pacienta a experimentat o îmbunătățire semnificativă a aripii scapulei. O revizuire cuprinzătoare a literaturii
a dezvăluit doar un număr limitat de cazuri raportate de osteocondrom scapular cu aripă, subliniind semnificația acestui raport de caz ca o adăugire valoroasă la literatura existentă. Diagnosticul de osteocondrom scapular ar trebui considerat în diagnosticul diferențial al pacienților care prezintă o masă scapulară, în special atunci când este asociată cu aripă. Excizia chirurgicală este tratamentul recomandat, iar excizia completă este esențială pentru a preveni recidiva.
Concluzii: Acest raport de caz evidențiază o prezentare rară a osteocondromului scapular cu aripă și subliniază importanța luării în considerare a acestui diagnostic la pacienții cu mase scapulare însoțite de aripă. Intervenția chirurgicală reușită în cazul nostru a avut ca rezultat o îmbunătățire semnificativă. Medicii trebuie să fie conștienți de această entitate și să ia în considerare o intervenție chirurgicală promptă pentru excizia completă, asigurând rezultate optime ale pacientului și prevenind recurența. Ulterior, cercetările și rapoartele de caz suplimentare sunt necesare pentru a îmbunătăți înțelegerea osteocondromului scapular și a diferitelor sale prezentări clinice. De asemenea, studiile cuprinzătoare care implică cohortele mari de pacienți sunt necesare pentru a explora spectrul complet al prezentărilor clinice ale osteocondromelor scapulare. Documentând și analizând o gamă mai largă de cazuri, inclusiv variații în locația tumorii, dimensiunea și simptomele asociate, cercetătorii pot identifica modele și pot stabili criterii diagnostice mai precise. Aceasta va facilita detectarea timpurie și managementul adecvat al osteocondro-
melor scapulare, îmbunătățind în cele din urmă rezultatele pacienților.
Aripa scapulei este o afecțiune distinctă caracterizată prin proeminența anormală a scapulei din spate, dându-i un aspect vizibil „de aripă” [1]. Această anomalie de poziționare apare ca urmare a slăbirii sau paraliziei mușchilor responsabili de conectarea scapulei la torace, ducând la retragerea scapulei de la poziția sa anatomică normală. Deși leziunile nervoase, în special cele care afectează nervul toracic lung sau nervul accesoriu spinal, sunt cele mai comune cauze ale aripii scapulei, anomalii osoase, cum ar fi osteocondroamele, pot contribui, de asemenea, la dezvoltarea acestei afecțiuni [2] Osteocondroamele sunt tumori osoase benigne care au potențialul de a se dezvolta în orice os. Cu toate acestea, acestea sunt cel mai frecvent întâlnite în oasele lungi ale brațelor și picioarelor. Osteocondroamele care au originea în scapulă sunt considerate rare, iar cele localizate specific în unghiul superomedial al scapulei sunt și mai rare. Aceste osteocondroame ale unghiului superomedial al scapulei prezintă provocări unice în ceea ce privește diagnosticul și managementul. Înțelegerea prezentării clinice, abordărilor diagnostice, opțiunilor de tratament și rezultatelor asociate acestei manifestări rare este esențială pentru a oferi îngrijire adecvată pacienților afectați [3]
Această prezentare de caz nu numai că adaugă la literatura existentă, dar subliniază și importanța luării în considerare a osteocondroamelor scapulare în diagnosticul diferențial al pacienților care prezintă mase scapulare, în special când este observată ariparea scapulei (winging-ul scapulei). Text
Ruptură iterativă deschisă de tendon Ahilian după tratament chirurgical deschis - Studiu de caz
Iterative Rupture of the Achilles Tendon After Open Surgical Treatment - Case Report
Cases of open rerupture of the Achilles tendon represent a rare complication after open surgical repair of that tendon. Literature offers only 1 or 2 cases from every author without a consensus on how to deal with this pathology, so each patient should be treated according to the particularities of the case.
CMedic specialist Ortopedie şi traumatologie
azurile de ruptură deschisă a tendonului ahilian după o procedură chirurgicală deschisă de reparare a acestuia sunt rar descrise în literatura de specialitate. Chiar dacă incidența cazurilor de ruptură a tendonului
Ahilian este de aproximativ 31 de cazuri la 100.0001, acest tip de complicație este rar observată. Adesea ruptura de tendon Ahilian apare la aproximativ 6 cm de inserția calcaneană, de vină putând fi vascularizația precara, care impiedică și videcarea corespunzatoare. Rupturile apar în general în urma unei activități sportive (mai ales când implică sărituri), în căderi de la înălțime sau călcatul pe zone cu diferență de nivel (ex. gropi). Există o serie de factori de risc care trebuie luați în considerare, cum ar fi: vârsta (mai des între 30 și 40 de ani), sexul (barbații sunt mai expusi la acest tip de afecțiune), tipul de sport practicat (ex. fotbal, basket, tenis), injectarea locală de steroizi, utilizarea unor antibiotice (ex. fluorochinolone) sau obezitatea. Din punct de vedere al tratamentului, există două opțiuni; chirurgical și ortopedic. În ultimul timp s-a observat o scădere în ceea ce privește tratamentul chirurgical2, tot mai multe studii și meta analize demonstrând rezultate bune în cazul pacienților tratați non chirurgical. Spre exemplu, un studiu multicentric efectuat în Norvegia și care a urmărit peste 500 de pacienți timp de 12 luni, nu a observat diferențe semnificative în scorurile pacienților operați (fie deschis sau minim invaziv) vs. cei neoperați, dar a identificat o rată mai mare de rerupere a tendonului Ahilian în cazul celor tratați
ortopedic3. Alte meta analize au raportat o rată de rerupere care variază între 2 și 12%4. Sunt puține articole publicate care expun cazuri de ruptură iterativă de tendon Ahilian dupa o procedură chirurgicală, precum și managementul în aceste situații. În acest articol voi prezenta cazul unui pacient ce a beneficiat de tratament chirurgical pentru o ruptură de tendon Ahilian și care a revenit în clinică cu o reruptură a aceluiași tendon.
Prezentare de caz
Pacient în vârstă de 35 de ani se prezintă la camera de garda în urma unei accidentări în timp ce practica fotbal în scop recreațional, acuzând durere în regiunea posterioară a gleznei drepte după ce a simtit o pocnitură în acea zonă. Pacientul este fumator și cu un IMC de 28,6 și fără alte diagnostice în istoric. La momentul prezentării pacientul se deplasează fără sprijin pe membrul inferior drept, fiind adus de către un însoțitor. La examenul clinic se constată edem și echimoză locală, precum și durere la palparea tendonului Ahilian. Se efectuează testul Thompson care este pozitiv, după care pacientul este examinat ecografic, constatându-se o întrerupere completă a tendonului Ahilian în 1/3 medie a acestuia. În urma discuției avute cu pacientul și ținând cont de vârsta acestuia și de nivelul de activitate fizică zilnică, se decide intervenția chirurgicală care se efectuează în ziua următoare. Se practică o intervenție chirurgicală deschisă, trecând de paratenon până la nivelul leziunii. Se efectuează o debridare atentă și apoi reparea printr-o sutură Krackow cu fir neresorbabil multifilament Ethibond W4843, nodurile fiind efectuate ținând piciorul în flexie plantară maximă. Pentru închiderea paratenonului și a țesutului subcutanat s-a folosit un fir neresorbabil 2-0, iar pentru piele un fir monofilament. Ulterior pacientului i s-a aplicat o atelă gipsată gambiero-podală cu piciorul
în equin pe care a utilizat-o timp de 2 săptămâni, fără a putea călca pe membrul respectiv. La 2 săptămâni postoperator, pacientul s-a prezentat pentru îndepărtarea firelor de sutură, evoluția plăgii fiind una favorabilă. Se realizează conversia de la atelă gipsată la dispozitivul de tip AirWalker care conține o serie de înălțătoare la nivelului călcâiului pentru a menține în continuare piciorul în equin. Va îndepărta câte un increment de la nivelul călcâiului săptamânal reducând astfel gradul de flexie plantară. La început, pacientului i se recomandă ușoare mișcări de mobilizare a gleznei, iar la 6 săptămâni va începe procedurile de fiziokinetoterapie în mod susținut, după un protocol bine stabilit. La 8 săptămâni, pacientul este capabil să utilizeze o încălțăminte normală, evitând în continuare efortul fizic. La 14 săptămâni pacientul descrie că, în timp ce se juca cu copilul său, a efectuat o mișcare bruscă de săritură, moment în care a simțit o durere puternică la nivelul aceluiași tendon Ahilian și a descoperit că sângerează de la acel nivel. Se prezintă la camera de gardă unde se constată o plagă de aproximativ 4 cm. perpendiculară pe vechea incizie. Se efectuează sutura plăgii (fig.1) și pacientul este trimis să efectueze o ecografie musculoscheletală, care constată o ruptură, din fericire incompletă, a tendonului Ahilian la același nivel. Clinic se constată că la strângerea gambei se inițiază mișcarea de flexie plantară a piciorului. În urma examenului clinic și a celui paraclinic, precum și după discuția avută cu pacientul, se decide tratamentul ortopedic prin reluarea imobilizării inițial cu gips și apoi cu cizmă AirWalker. După 2 săptămâni de atelă gipsată și încă 4 de cizmă AirWalker, pacientul reîncepe procedurile de fiziokinetoterapie. Evoluția este favorabilă, atât din punct de vedere funcțional cât și local (fig. 2), pacientul revenind la activitate sportivă recreațională la 6 luni de la terminarea celui de-al doilea tratament.
