Medical Market - Gastroenterologie 2025 by Fin Watch

Prof. Univ. Dr. Liana Gheorghe

Președintele Societății Române de Gastroenterologie și Hepatologie

Prof. Univ. Dr. Anca Victorița Trifan

UMF „Grigore T. Popa” din Iași

Acad. Prof. Univ. Dr. Carol Stanciu

Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie, Spitalul Clinic Județean de Urgență „Sf. Spiridon“ Iași

Prof. Univ. Dr. Cristian Gheorghe

UMF „Carol Davila” din București

Prof. Univ. Dr. Ioana Andreea Gheonea

Universitatea de Medicină și Farmacie din Craiova

Prof. Univ. Dr. Dan Ionuț Gheonea

Rectorul Universității de Medicină și Farmacie din Craiova

Conf. Univ. Dr. Irina Gîrleanu

UMF „Grigore T. Popa” din Iași

Conf. Univ.

Dr. Bogdan Procopeț

UMF „Iuliu Hațieganu” din Cluj Napoca

Citește revista integral

„Integrarea managementului obezității în planul diagnostic sau terapeutic este în momentul de față un „must” în afecțiunile gastroenterologice”

Interviu cu Doamna Prof. Univ. Dr. Liana Gheorghe

Actualități privind gestionarea medicală a Sindromului de Intestin Iritabil – combinațiile farmacologice pot crește complianța la tratament

As. Univ. Dr. Mihai-Radu Pahomeanu, Dr. Calisa Andreeana, Prof. Univ. Dr. Lucian Negreanu

„Efectele screeningului, ale tratamentului pacienților identificați, ale conștientizării populației asupra pericolelor hepatitei C și asupra posibilității tratamentului eficient au înregistrat progrese remarcabile“

Interviu cu Doamna Prof. Univ. Dr. Anca Trifan

„Microbiota intestinală are un impact important în funcția pancreatică și în modularea afecțiunilor pancreatice”

Interviu realizat cu Domnul Prof. Univ. Dr. Cristian Gheorghe

Impactul gastroplastiei endoscopice la pacienții cu obezitate Prof. Univ. Dr. Dan Ionuț Gheonea, Dr. Mădălin Niculici

Hipertensiunea portală la pacientul cirotic - actualități de diagnostic și tratament Șef lucrări Dr. Laura Huiban, Șef lucrări Dr. Cristina Muzîca, As. Univ. Dr. Raluca Ioana Avram, Acad. Prof. Univ. Dr. Carol Stanciu, Conf. Univ. Dr. Bogdan Procopeț, As. Univ. Dr. Sebastian Zenovia, Conf. Univ. Dr. Irina Gîrleanu, Prof. Univ. Dr. Anca Victorița Trifan

Intesta – postbiotic cu butirat de sodiu microîncapsulat 50

Biomarkeri IRM în cancerul rectal: cum contribuie la decizia clinică Dr. Mihai-Alexandru Ene, Dr. Gabriela-Simona Ene, Șef lucrări Dr. Lucian-Mihai Florescu, Prof. Univ. Dr. Ioana-Andreea Gheonea

Rolul și eficacitatea terapiei suportive nutriționale în radioterapia pacienților cu carcinoame ale sferei ORL Șef lucrări Dr. Crișan Anda-Elena, Șef lucrări Dr. Drăcea Sanda Amelia, Dr. Rusu Oana, Fiz. Bălan Răzvan Marian, Slodoneanu Silvia Loredana

De la descoperire la tratament: povestea în evoluție a Helicobacter pylori

As. Univ. Dr. Anca Elena Duduveche

Copierea fără acordul scris al editurii a oricăror elemente de grafică sau conținut editorial apărute în revistele editurii sunt considerate furt de proprietate intelectuală și intră sub incidența legii.

Trimite email pe adresa redactie@finwatch.ro, solicită un abonament la revista Medical Market şi primeşti 10 puncte EMC.

Șef lucrări Dr. Laura Huiban

UMF „Grigore T. Popa” din Iași, Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie, Spitalul Clinic Județean de Urgență „Sf. Spiridon”, Iași

Șef lucrări Dr. Cristina Muzîca

UMF „Grigore T. Popa” din Iași, Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie, Spitalul Clinic Județean de Urgență „Sf. Spiridon”, Iași

lucrări Dr. Lucian-Mihai Florescu

Universitatea de Medicină și Farmacie din Craiova, Medic specialist Radiologie-Imagistică Medicală,

UMF „Grigore T. Popa” din Iași, Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie, Spitalul Clinic Județean de Urgență „Sf. Spiridon”, Iași

Univ. Dr. Raluca Ioana Avram

UMF „Grigore T. Popa” din Iași, Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie, Spitalul Clinic Județean de Urgență „Sf. Spiridon”, Iași

Dr. Gabriela-Simona Ene

Doctor în Științe Medicale, Medic primar Medicină internă, Spitalul Militar Craiova Dr. Mihai-Alexandru Ene

Doctorand Școala Doctorală Universitatea de Medicină și Farmacie din Craiova, Medic rezident Radiologie-Imagistică Medicală, SCJU Craiova

Dr. Mădălin Niculici

Medic rezident Gastroenterologie, Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova

„Integrarea

managementului obezității în planul diagnostic sau terapeutic este în momentul de față un „must” în afecțiunile gastroenterologice”

Interviu realizat cu Doamna Prof. Univ. Dr. Liana Gheorghe, Medic Primar gastroenterologie și hepatologie, Doctor în Medicină, Șef secţia a III-a Gastroenterologie - Hepatologie, Centrul de Gastroenterologie și Hepatologie, Institutul Clinic Fundeni, UMF „Carol Davila” din București, Președintele Societăţii Române de Gastroenterologie și Hepatologie

Stimată Doamnă Profesor Liana Gheorghe, ce obiective de modelare v-aţi propus în calitate de Preşedinte în exerciţiu al Societăţii Române de Gastroenterologie şi Hepatologie?

Gastroenterologia este o specialitate complexă și ofertantă. Componenta ei intervențională atrăgătoare (tehnicile endoscopice, eco-endoscopice, ecografia diagnostică și intervențională), completată de componenta ei mai reflexivă și științifică reprezentată de hepatologie sau pancreatologie, oferă miriade de oportunități clinice, de cercetare și academice.

Am preluat acest mandat cu convingerea că a fi președintele Societății Române de Gastroenterologie și Hepatologie (SRGH) este un privilegiu, dar și un angajament față de principiile și obiectivele acestei asociații profesionale.

Ca urmare, obiectivul global al echipei de conducere este continuarea tradiției celor 67 de ani de gastroenterologie românească, creșterea prestigiului și vizibilității gastroenterologiei și hepatologiei românești - un tribut adus mentorilor noștri, celor care au constituit-o și susținut-o de-a lungul acestor decenii.

Un obiectiv specific major pe agenda conducerii SRGH este de a face o prioritate din educația și formarea medicală a tinerei generații de gastroenterologi. În acest sens, am transformat site-ul SRGH (srgh.ro) într-un hub educațional care contribuie la transferul de informație medicală și abilități practice printr-o interfață inovatoare, dinamică și expresivă la care tinerii gastroenterologi își aduc contribuția prin cazuri clinice, webinarii, concursuri de tip Quiz dotate cu premii, promovarea proiectelor de cercetare, a

activității din cadrul școlilor doctorale și a profilelor tinerilor gastroenterologi cu realizări științifice importante. Continuarea Școlii Naționale de Vară de Gastroenterologie și Hepatologie, burse de susținere pentru activități de tip schimb de experiență, pentru susținerea unor lucrări la evenimente internaționale, stagii de pregătire sau realizarea unor proiecte (obținute prin concurs) sunt, de asemenea, destinate formării și promovării tinerei generații de gastroenterologi.

Un alt obiectiv pe care îl urmărim este creșterea vizibilității europene a SRGH prin numărul de membri în organizațiile științifice europene - UEG, EASL, ESGE, Young Gastroenterologists etc., prin participarea activă (lucrări originale, conferințe) meetingurile anuale UEGW, EASL, ESGE etc., în comitete de conducere, profesionale, editoriale, organizatorice etc.

Un treilea obiectiv major constă în standardizarea, armonizarea și creșterea calității îngrijirilor medicale acordate pacienților cu afecțiuni digestive din România. În acest context, prin Consiliul Director al SRGH, comisiile de specialitate, Colegiul Medicilor inițiem și să susținem demersurile necesare pentru promovarea

sănătății digestive ca prioritate pe agenda politică, prin inițierea unor acțiuni de informare și prevenție, creșterea accesului la resurse și dotări medicale și, nu în ultimul rând, prin creșterea respectului și recunoașterii profesiunii de medic în societate. În relație cu pacientul, acest raison d’etre al profesiei noastre, promovăm informarea și educația medicală, angajăm pacientul în decizia medicală, construim o relație empatică și constructivă, bazată pe umanism, încredere și colaborare.

Dar pentru ca toate aceste obiective sa fie realizabile, avem nevoie de un număr cât mai mare de membri activi în SRGH. Proiectul mandatului meu este unul care necesită întreaga energie a președintelui, comitetului executiv și consiliului director, suportul și implicarea tuturor membrilor SRGH, partenerilor, asociațiilor de pacienți, grupurilor profesionale asociate și entităților non-guvernamentale interesate în promovarea sănătății digestive. Este, în alte cuvinte, un proiect de echipă.

Congresul Naţional de Gastroenterologie, Hepatologie şi Endoscopie Digestivă va avea loc la Bucureşti în perioada 11-14 iunie 2025. Ce noutăţi de excepţie va cuprinde programul ştiințific?

Consiliul Director al SRGH și Comitetul de Organizare au pregătit un program fantastic, a cărui organizare conține toate ingredientele succesului: cursuri post-universitare de actualizare a cunoștințelor în patologia gastrointestinală, pancreatică și hepato-biliară; sesiuni tematice coordonate și susținute de experți; cursuri teoretice și practice (hands-on) de endoscopie și ecografie; conferințe tip State-of-theArt susținute de prestigioși invitați națio-

nali și internaționali; sesiuni de prezentări orale ale celor mai bune lucrări originale. Pentru a fi ușor de urmărit în raport cu interesul fiecărui participant, programul este sistematizat în cateva arii sau culoare de interes care pot fi urmărite de-a lungul celor 4 zile: patologia gastro-intestinală, hepato-biliară, pancreatică, boli inflamatorii intestinale, tulburări funcționale digestive, endoscopie digestivă diagnostică și terapeutică, ecografie digestivă și, nu în ultimul rând, un culoar dedicat perfecționării profesionale a asistenților medicali - cadre medicale indisolubil implicate în asigurarea calității îngrijirilor medicale oferite pacienților cu afecțiuni digestive. Manifestarea păstrează formatul tradițional:

• Deschiderea festivă va avea loc în seara de 11 iunie, precedată de 2 cursuri organizate de Societatea Română de Oncologie Digestivă (SROD): Oncologia în 2025 pentru gastroenterologi și Managementul CCR precoce - perspective ESTVEST (cu participarea unor prestigioși experți din Europa și Asia) și urmată de 3 conferințe State-of-the-Art susținute de invitați externi (Rajendeer Reddy, SUA; Han-Mo Chiu, Taiwan; Peter Hegyi, Ungaria) și Recepția de bun venit.

• Cea de a doua zi, 12 iunie, este dedicată cursurilor post-universitare pre-Congres - cu cele 4 secțiuni: tub digestiv, patologie hepato-biliară, endoscopie digestivă și ultrasonografie. Cu titluri evocatoare (From Guidelines to Clinical Practice; Introducing Scientific Progress into Clinical Practic; Bridging the Gap Between Theory and Practice in GI Endoscopy) acestea se referă la aplicarea recomandărilor ghidurilor de bune practici în practică.

• Ziua va fi încheiată de Conferințele traditionale Octavian Fodor, Teodor Spârchez și Rising Star in Gastroenterology - o conferință în cadrul căreia un tânăr gastroenterolog este selectat pe baza activității profesionale, de cercetare și publicistice și invitat să prezinte o lucrare care îi definește activitatea și personalitatea.

• 13 și 14 iunie sunt zile plenare cu simpozioane clinice, dezbateri academice, conferințe tematice, sesiuni translaționale, prezentări orale și sesiuni e-poster unde tinerii cercetători își vor prezenta activitatea și rezultatele.

• Un interes aparte au suscitat sesiunea dedicată tinerilor gastroenterologi și competiția Gastroenterology Brainstorm Arena

în cadrul căreia tinerii gastroenterologi au fost invitați să intre în competiție cu propuneri de proiecte care vor fi prezentate, jurizate și premiate de către SRGH (2 proiecte câștigătoare vor fi finanțate de SRGH astfel încât tinerii să își poată pune în practică obiectivele de studiu).

• Congresul Național de Gastroenterologie, Hepatologie și Endoscopie Digestivă este creditat cu 22 de puncte de EMC, în acord cu programul științific.

• Obezitatea și Boala hepatică steatozică asociată disfuncției metabolice, MetALD (boala mixtă metabolică și alcoolică hepatică), Ciroza hepatică și complicațiile ei, Rolul inteligenței artificiale în variate domenii ale gastroenterologiei și hepatologiei (endoscopie, histopatologie), Patologia oncologică digestivă, Screeningul și diagnosticul precoce al afecțiunilor digestive, Terapia minim invazivă, Infecțiile în gastroenterologie și hepatologiesunt doar câteva teme de actualitate și de mare interes pe agenda congresului. Prin aportul științific și organizare, Congresul Național de Gastroenterologie, Hepatologie și Endoscopie Digestivă 2025 își propune sa fie un forum interactiv care să încurajeze schimbul de idei, experiență și bune practici, colaborarea interdisciplinară și aplicarea progresului știintific în practica de specialitate, un punct de întâlnire între specialități, între cercetarea fundamentală și practica clinică, între mentori-formatori și tineri în proces de formare. Împreună vom încerca să unim verigile lanțului de îngrijiri medicale pentru creșterea calității îngrijirii pacienților cu afecțiuni gastrointestinale, pancreatice, hepato-biliare.

Îi invit pe toți cei interesați sa facă parte din acest eveniment științific de excepție în care fiecare își va găsi locul și pasiunea. Să plecăm de la acest eveniment îmbogățiți științific, cu idei și cu dorința de colaborare, de a le transpune în practică.

Obezitatea este o boală cronică persistentă sau recurentă, cu efecte multifactoriale şi trebuie privită dintr-o perspectivă multidisciplinară. Care este impactul obezităţii asupra bolilor cronice hepatice?

Așa este. Obezitatea este o boală cronică sistemică și multifactorială cauzată de interacțiunea complexă dintre variați

factori genetici, psihologici, de mediu, nutriționali și metabolici, iar gastroenterologul se află în linia întâi a frontului în bătălia cu obezitatea și consecințele ei digestive multiple.

Obezitatea este un factor de risc pentru o pleiadă de afecțiuni gastrointestinale și hepato-bilio-pancreatice, fiind asociată cu un risc de 2 până la 14 ori mai mare de a dezvolta steatoză hepatică asociată disfuncției metabolice/ciroză hepatică metabolică, litiază biliară, pancreatită, boală de reflux gastroesofagian, esofagită sau sindrom Barrett, boală diverticulară sau polipi colonici și o varietate de cancere digestive (hepatocarcinom, colangiocarcinom, cancer gastric, adenocarcinom esofagian, cancer colonic). De aceea, gastroenterologul are oportunitatea de a interveni precoce în managementul obezității - prin sublinierea rolului pe care aceasta îl are în patologia digestivă și inițierea intervențiilor anti-obezitate (dieta, activitate fizică, combaterea sedentarismului, schimbarea stilului de viață). Integrarea managementului obezității în planul diagnostic sau terapeutic este în momentul de față un „must” în afecțiunile gastroenterologice.

Cea mai frecventă afecțiune digestivă asociată cu obezitatea este boala steatozică hepatică asociată disfuncției metaboliceMASLD (meetabolic dysfunction-associated steatotic liver disease) (în noua nomenclatură). Recent (2023), această nouă nomenclatură a fost propusă și asumată de către societățile științifice internaționale; ea reprezintă nu doar o schimbare de nomenclatură, ci și una conceptuală, care recunoaște asocierea acestei patologii hepatice cu factori de risc cardiometabolici (obezitatea, diabetul zaharat de tip 2, dislipidemia, HTA și boala coronariană). În noua nomenclatură, MASLD se definește prin prezența acumulării de grăsime în celulele hepatice plus cel puțin unul din factorii metabolici enumerați.

Noua terminologie corectează o suită de limite anterioare în această condiție: definește un set de criterii a(con)firmative de diagnostic bazate pe parametri simpli, ușor de determinat și larg disponibili, integrează factorii de risc cardiometabolici validați de mecanismele patogenetice și, nu în ultimă instanță, ellimină termenii cu potențial stigmatizant - alcool, gras - din vechea denumire (ficatul gras non-alcoolic).

În momentul actual, MASLD este cea mai frecventă boală hepatică, afectând 1 din 3 adulți, 1 din 4 adolescenți și 1 din 8 copii; se estimează că 33% din populația adultă a globului prezintă una din formele de MASLD (aproximativ 2 miliarde de persoane la nivel mondial), iar prevalența crește cu aproximativ 1% pe an, fiind estimată o dublare a mortalității până în 2030. MASLD este o afecțiune dinamică, cu potențial progresiv în 25% din cazuri, progresând de la steatoza hepatică simplă, la steatohepatită (caracterizată prin steatoză, inflamație și injurie celulară - balonizare hepatocitară, corpi Mallory), fibroză, ciroză și hepatocarcinom. Mortalitatea secundară MASLD variază regional între 1 și >7/105, în raport de factorii de risc metabolici, nivelul socio-economic și accesul la îngrijiri medicale adecvate; principalele cauze de mortalitate la pacienții cu MASLD sunt reprezentate de afecțiunile cardiovasculare (în stadiile inițiale) și boala hepatică avansată (în stadiile avansate). Fibroza hepatică, care poate fi evaluată în acest moment pe scară largă cu ajutorul testelor non-invazive (Fibroscan, elastografie ecografică, biomarkeri și scoruri complexe), este cel mai important factor corelat cu riscul de progresie a bolii către ciroză și cancer hepatic. Ca urmare, pentru identificarea acestor pacienți se recomandă aplicarea unor scoruri simple și larg accesibile de tip FIB-4 (un calculator online bazat pe transaminaze, sex și număr de trombocite) în medicina primară, pentru excluderea bolii hepatice avansate, urmată de investigații specifice (Fibroscan, elastografie SWE/ARFI, scor ELF) la medicul specialist gastroenterolog pentru a iden-

tifica pacienții cu risc crescut de fibroză. Pacienții cu MASLD și indicație de a primi medicație tip GLP-1RA sau GLP1RA/GIP pentru tratamentul co-morbidităților metabolice (obezitate, diabet), pot înregistra, o dată cu scăderea ponderală, ameliorarea steatohepatitei și fibrozei hepatice; recent, un studiu a raportat răspunsul MASLD (reducerea steatohepatitei și fibrozei) la medicația GLP-1 RA, anticipând potențialul acestor agenți terapeutici pentru tratamentul MASLD. Terapia țintită hepatic pentru această afecțiune este aprobată doar în SUA și constă într-un agonist al receptorului tiroidian ß.

Rolul echipei multidisciplinare este crucial pentru tratarea obezității. Este esențial să adresăm această patologie într-o manieră holistică, dar în același timp bine structurată/articulată și colaborativă angajând diverse specialități și competențe.

Care sunt strategiile preventive în această patologie?

Mai întâi aș atrage atenția asupra caracterului asimptomatic al bolii hepatice în MASLD, ceea ce impune necesitatea testării regulate pentru prevenție și diagnostic precoce, îndeosebi la persoanele cu factori de risc: supraponderale/obeze, cu diabet zaharat, dislipidemie, hipertensiune arterială, cu antecedente familiale de MASLD/ciroză/cancer hepatic. Testarea trebuie să cuprindă investigații uzualetransaminaze, GGT, hemograma - care pot informa medicul de familie asupra necesității de a adresa pacientului unei consultații de specialitate.

Strategiile preventive pentru reducerea riscului și poverii medicale a MASLD pot fi individuale sau globale. Dintre cele individuale aș enumera modificarea stilului de viață, fundamentată pe câteva recomandări generale: • promovarea unei diete normocalorice, controlul porțiilor alimentare, o alimentație de calitate și proveniență controlată, bogată în vegetale (dieta mediteraniană „verde” și-a câștigat supremația în acest sens) și săracă în grăsimi saturate și dulciuri; se recomandă reducerea consumului de glucide (dulciuri) și grăsimi saturate (carne rosie, semipreparate din carne și mezeluri, lactate cu conținut crescut de grăsime, produse de patiserie) și creșterea consumului de grăsimi polinesaturate (ulei de măsline, pește); „farfuria perfectă” pentru o dietă sănătoasă trebuie să conțină legume (jumătate din suprafață) și carbohidrați (din făină integrală, cartofi dulci, fasole etc.) și proteine (carne, pește, ou) câte 1/4 din suprafață;

• limitarea alimentelor și băuturilor cu conținut crescut de fructoză (toate băuturile îndulcite);

• introducerea activității fizice regulate în rutina zilnică (mers alert, bicicletă, alergat, dans etc.): 8-10.000 de pași pe zi sau 150-300 min de activitate fizică pe săptămână;

• menținerea unei greutăți corporale în limite normale relativ la sex și vârstă;

• evitarea sau limitarea consumului de alcool;

• hidratare corespunzătoare (apa este lichidul preferat);

• consumul de cafea este recomandat. Dintre intervențiile globale:

• educație și awareness pentru promovarea unei alimentații sănătoase și a activității fizice ca politică de sănătate publică;

• educația în școli, limitarea accesului copiilor la alimente hipercalorice (dulciuri, grăsimi) și alimente procesate; încurajarea consumului de legume și fructe; promovarea activității fizice în școli;

• controlul determinanților comerciali (reclame, controlul calității nutriționale a produselor comerciale).

În final aș spune că obezitatea este o responsabilitate comună care include pacientul, familia, sistemul educațional, politic și social jucând un rol crucial în promovarea unui stil de viață sănătos și eliminarea stigmei.

Strălucește în orice rol și la orice vârstă

Cu o formulă special concepută din aminoacizi esenţiali și vitamina B12, TONOTIL-N susţine concentrarea și rezistenţa la stres, crește tonusul și grăbește recuperarea la copii, adulţi activi și vârstnici!

Pulbere și soluție pentru soluție orală L-fosfotreonină, L-glutamină, clorură de hidroxocobalamină, L-fosfoserină, clorhidrat de arginină

SINGURA COMBINAȚIE DE AMINOACIZI ȘI VITAMINA B12 ÎNREGISTRATĂ CA MEDICAMENT

Referinţă: 1. Rezumatul Caracteristicilor Produsului

Acest medicament se poate elibera fără prescripție medicală. Se recomandă citirea cu atenție a prospectului sau a informațiilor de pe ambalaj. Dacă apar manifestări neplăcute, adresați-vă medicului sau farmacistului. Medicamentele expirate și/sau neutilizate se consideră deșeuri periculoase.

Strălucește în orice rol și la orice vârstă

Pulbere și soluție pentru soluție orală

L-fosfotreonină, L-glutamină, clorură de hidroxocobalamină, L-fosfoserină, clorhidrat de arginină

DENUMIREA COMERCIALĂ

A MEDICAMENTULUI

Indicat în stări de convalescenţă1:

• După inter venţii chirurgicale

• Ca tonic în stări de slăbiciune, anorexie, anemie, surmenaj ﬁzic și intelectual (fenomen de Burnout)

• După evenimente vasculare acute

• În dereglări metabolice și ca adjuvant în terapia angiovasculară

Asigură supor tul organismului în boli cronice1:

• Reglează metabolismul celular (toate maladiile sunt cauzate de disfuncţii ale metabolismului celular)

• În boli neurologice

• În boli cardiovasculare

• Determină sinteza mediatorilor chimici

SINGURA COMBINAȚIE DE AMINOACIZI ȘI VITAMINA B12 ÎNREGISTRATĂ CA MEDICAMENT

Chirurgie:

TONOTIL-N pulbere şi soluţie pentru soluţie orală

COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ

Pulbere pentru soluţie orală (conţinută în dop)

170 mg pulbere pentru soluţie orală conţin

L-fosfotreonină 20 mg,

Este un tonic pentru organism; se recomandă în convalescenţă după intervenţii chirurgicale

Oftalmologie:

L-glutamină 75 mg, clorură de hidroxocobalamină 0,5 mg

Soluţie orală (conţinută în ﬂacon)

10 ml soluţie orală conţin L-fosfoserină 60 mg, clorhidrat de arginină 150 mg

Excipient cu efect cunoscut: sorbitol (E 420)

Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi prospectul FORMA FARMACEUTICĂ

Pulbere şi soluţie pentru soluţie orală

Soluţie: limpede, de culoare roşu-cireaşă, cu miros plăcut, caracteristic de vişine şi gust dulce

Pulbere: granulată, de culoare albă

DATE CLINICE

Indicaţii terapeutice Tonotil N este indicat în stări patologice, de exemplu: boli somatice şi psihice, demenţă senilă, boli în care intervine o disfuncţie în metabolismul neuronal Tonotil N stimulează activitatea cerebrală, producerea de energie şi posibilităţile de utilizare a oxigenului la nivel celular Tonotil N completează componentele biologice celulare deﬁcitare fără să genereze produşi de degradare Tonotil N este folosit ca tonic în stări de slăbiciune, anorexie şi în convalescenţă Datorită indicaţiilor de mai sus Tonotil N poate ﬁ administrat în următoarele "Specialităţi Medicale":

Pediatrie:

Retardare psihosomatică, convalescenţă, anorexie, oboseală în urma unui efort intelectual prelungit Medicină internă: Surmenaj ﬁzic şi intelectual, convalescenţă, stări de slăbiciune (anemie, anorexie)

Geriatrie:

Depresie senilă sau demenţă senilă, dereglări psihosomatice ale vârstei a III-a, în pierderea memoriei la persoane vârstnice, în scăderea performanţelor intelectuale, în dereglări metabolice şi ca adjuvant în terapia angiovasculară

Neurologie:

Tensiuni nervoase, oboseală asociată cu administrarea de medicam

Oboseală oculară, miopie progresivă, boli ale retinei datorate dereglărilor metabolice, irigare sangvină deﬁcitară la nivel ocular, ambliopie datorată fumatului, atroﬁa nervului optic, şi ca

aditiv în tratamentul combinat cu medicaţie anticataractă, pentru a preveni cataracta senilă (datorită efectelor asupra reglării metabolismului celular şi aprovizionării organismului cu aminoacizi esenţiali)

Obstetrică-ginecologie:

Convalescenţă, tensiune nervoasă, slăbiciune, climacteriu

Ortopedie-traumatologie:

Ca un tonic al organismului şi ca un tonic pentru pacienţii ce urmează a ﬁ operaţi Convalescenţă

(după intervenţii chirurgicale, traumatisme, etc )

Medicină sportivă

Recuperarea psihosomatică a atleţilor

DOZE ŞI MOD DE ADMINISTRARE

Se îndepărtează sigiliul de metal al flaconului, prin extragere Apoi se împinge dopul roşu în aşa fel încât să se golească conţinutul acestuia în partea lichidă din flacon Se agită bine flaconul

Se înlătură dopul şi se transvazează conţinutul

ﬂaconului într-un pahar

Tonotil N este uşor de administrat şi are gust plăcut

Se poate dilua cu apă

Tonotil N poate ﬁ administrat şi la diabetici, deoarece

nu conţine zahăr Soluţia se administrează imediat după constituire

Adul ţi: doza recomandată este de 1-2

ﬂacoane dimineaţa, înainte de micul dejun

Copii: doza recomandată este de 1 ﬂacon dimineaţa, înainte de micul dejun

CONTRAINDICAŢII Hipersensibilitate la substanţele active sau la oricare dintre excipienţi Tumori maligne, stări neoplazice datorită prezenţei hidroxocobalaminei Pentru mai multe amănunte, citiţi cu

NŢIONĂRI

insuﬁcienţă renală sau hepatică severă sau cu acidoză metabolică sau la pacienţii cu tulburări ale metabolismului aminoacizilor. Deoarece conţine sorbitol, pacienții cu afecțiuni ereditare rare de intoleranță la f ructoză, nu trebuie să utilizeze acest medicament

Interacţiuni cu al te medicamente şi al te forme de interacţiune

Nu s-au efectuat studii privind interacţiunile. Fertilitatea, sarcina şi alăptarea Tonotil N poate ﬁ administrat în timpul sarcinii și în perioada de alăptare.

Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje

Tonotil N nu inﬂuenţează capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. Reacţii adverse

Reacţii alergice în cazul hipersensibilităţii la unul dintre componenţii produsului.

Raportarea reacțiilor adverse

Dacă manifestaţi orice reacţii adverse, adresaţi-vă medicului dumneavoastră sau farmacistului. Acestea includ orice reacţii adverse nemenţionate în acest prospect. De asemenea, puteţi raporta reacţiile adverse direct prin intermediul sistemului naţional de raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul

Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale http: //www anm.ro/ Raportând reacţiile adverse, puteţi contribui la furnizarea de informaţii suplimentare privind siguranţa acestui medicament Supradozaj

Nu au fost raportate cazuri de supradozaj.

DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI

DE PUNERE PE PIAŢĂ: VIANEX S.A

8, Varibobi street, Nea Erythraia, 146 71 Kiﬁsia, Greece

Distribuitor/Reprezentant: S C. IMEDICA S A Șoseaua București – Ploiești nr. 141 D, sector 1, București

Tel: 021 301 70 10; 20; 30 / Fax: 021 319 77.51 ofﬁce@imedica.ro / www.imedica.ro NUMĂRUL AUTORIZAȚIEI DE PUNERE

PE PIAȚĂ: 9360/2016/01

VIZĂ DE PUBLICITATE: 6351/02 04 2024 Acest material promoțional este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății.

Actualități privind gestionarea medicală

a Sindromului de Intestin Iritabil – combinațiile farmacologice pot crește complianța la tratament

Sindromul de intestin iritabil (SII) este una dintre cele mai frecvente tulburări ale axei intestin-creier, afectând un procent semnificativ din populația globală. Acest articol de tip review-narativ analizează mecanismele fiziopatologice ale SII în contextul modelului biopsihosocial și al neurogastroenterologiei, punând accent pe influența tulburărilor de motilitate, a hipersensibilității viscerale și a dezechilibrului microbiotei intestinale. Sunt prezentate date epidemiologice recente, care evidențiază faptul că SII este frecvent sub-diagnosticat și că incidența sa este mai mare în rândul femeilor tinere. Managementul SII implică o abordare multidisciplinară, care cuprinde modificări alimentare, terapii psihosociale și diverse opțiuni medicamentoase. Printre acestea, combinația dintre citratul de alverină și simeticonă se distinge ca tratament de primă linie datorită eficienței în ameliorarea simptomelor. Noile direcții de cercetare se concentrează pe personalizarea tratamentului, în funcție de microbiomul intestinal și de anumiți biomarkeri specifici.

As. Univ. Dr. Mihai-Radu Pahomeanu1,2, Dr. Calisa Andreeana1, Prof. Univ. Dr. Lucian Negreanu1,2

1. Facultatea de Medicină, Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila București

2. Secția Medicină Internă & Gastroenterologie, Spitalul Universitar de Urgență București

Tulburările gastrointestinale funcționale, redenumite în 2016 „Tulburări ale interacțiunii intestin-creier” (DGBI)1, reprezintă un termen-umbrelă care include mai multe afecțiuni cu impact gastroenterologic, dar fără o cauză organică identificabilă. Acest cadru diagnostic reunește entități care prezintă următoarele modificări:

tulburări de motilitate, hipersensibilitate viscerală, disfuncție mucoasă și imunitate alterată, dezechilibru al florei intestinale și procesare anormală a digestiei la nivelul sistemului nervos central.

Modelul bio-psiho-social și neurogastroenterologia În ciuda eforturilor anterioare de a înțelege fiziopatologia tulburărilor din sfera DGBI, o înțelegere mai clară a apărut odată cu publicarea, în anii 1970, a teoriei bio-psiho-sociale propuse de George Engel, devenită în timp larg acceptată3. Acest model susține originea multifactorială a tulburărilor DGBI, propunând o relație între factori timpurii care influențează profilul psihosocial al individului, starea psiho-emoțională și interacțiunea bidirecțională dintre creier și sistemul digestiv, cunoscută în limbaj comun ca axa intestin-creier.

Date epidemiologice

O meta-analiză japoneză publicată în 20154, bazată pe definiția oferită de criteriile Roma III5, a estimat că prevalența tulburărilor din sfera DGBI în populația generală variază între 1,1% și 29,2%, în funcție de definiția utilizată. Dintre toate entitățile patologice incluse, SII este cea mai frecvent întâlnită în populația generală, cu o prevalență estimată la 13,1%, reprezentând aproximativ jumătate din cazurile DGBI. Mai recent, în 2021, un studiu desfășurat în 24 de țări, inclusiv România6 și bazat pe criteriile Roma IV2, indică faptul că DGBI este subdiagnosticat, estimând că tulburările afectează aproximativ 40% din populația globală. Studiul menționat evidențiază o prevalență mai mare a SII în rândul femeilor tinere, cu vârste cuprinse între 18 și 39 de ani.

Sindromul de intestin iritabil (SII)

Se caracterizează prin durere abdominală și modificarea tranzitului intestinal. În funcție de simptomul predominant, SII se clasifică în forme cu predominanța diareei, a constipației sau în formă mixtă.

Diagnosticul de SII este unul de excludere și trebuie stabilit doar în absența unei patologii organice. Conform recomandărilor actuale, acest lucru necesită un set de investigații adaptate individual fiecărui caz8, colonoscopia cu pregătire adecvată (cele mai noi studii indică sărurile de sulfat de volum mic drept cele mai eficiente pentru pregătire)9,10 fiind una dintre cele mai frecvent utilizate investigații paraclinice în evaluarea SII. În

Figura 1 – Prevalența mondială estimată a SII în 2020. Adaptat după Oka et al. 20207

Citrat de alverină Simeticonă

Capsule moi

Citrat de alverină

Simeticonă

Ameliorează durerea abdominală și balonarea1,2

Singurul medicament pe bază de citrat de alverină*3

Cea mai mare concentrație de simeticonă disponibilă pe unitate terapeutică*3

Combinația unică - tratamentul de primă intenție pentru ameliorarea durerii abdominale în SII, prin alverină și tratamentul balonării asociate, prin simeticonă 1,2,4,5

Acțiune țintită asupra durerii abdominale, spasmului și balonării 4,6

Ameliorează simptomatologia clinică și îmbunătațește calitatea vieții 1,2,4

Dovedit clinic - îmbunătățește gradul de satisfacție al pacientului 1,2

Pentru informații complete de prescriere, vă rugăm să scanați codul QR.

MeteoSpasmyl® este indicat adulţilor pentru ameliorarea simptomatologiei gastro-intestinale, indusă de acumularea excesivă de gaze în intestin, de exemplu, flatulenţa. Simptomatologia determinată de acumularea de gaze în tractul gastro-intestinal poate fi un semn al tulburărilor funcţionale de la acest nivel, manifestându-se ca presiune sau balonare, plenitudine, eructaţie, mişcări peristaltice intestinale şi flatulenţă.7 1. Wittmann et al. Aliment Pharmacol Ther 2010;31(6):615–624; 2. Ducrotte et al. Int J Clin Pract 2014;68(2):245–254; 3. Raport Cegedim – PHR Data Octombrie 2023. 4. Quigley et al. WGO Global Guidelines IBS 2015; 5. Annaházi et al. World J Gastroenterol. 2014;20(20):6031-6043; 6. Coelho et al. JPP 2001;53:1419-1426; 7. RCP MeteoSpasmyl® 2023 *În România

Acest material promoţional este destinat profesioniștilor din domeniul sănătăţii. Este important să raportaţi orice reacţie adversă suspectată la Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România, Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1, Bucureşti 011478- RO, e-mail: adr@anm. ro, Website: www.anm.ro. Totodată, reacţiile adverse suspectate se pot raporta și către reprezentanţa locală a deţinătorului autorizaţiei de punere pe piaţă, la Mayoly Romania SRL, Str. Mihai Eminescu, Nr. 108-112, București, Sector 2. Telefon: +40 371 575 757, e-mail: vigilance.ROU@mayoly.com.

afară de simptomele deja menționate, tabloul clinic al SII poate include: balonare abdominală, nevoia imperioasă de a defeca imediat după masă, dispepsie, greață, disfuncții sexuale, simptome urinare (de exemplu, urinare frecventă), precum și agravarea simptomatologiei în perioadele de stres emoțional intens.

Tabloul simptomului principal, durerea abdominală, este variabil, însă poate fi descris în termeni generali astfel: difuză, fără iradiere, cu predilecție pentru fosa iliacă stângă, uneori suprapusă de episoade de durere ascuțită; defecația ameliorează de regulă, dar nu întotdeauna, intensitatea durerii, iar aceasta poate fi accentuată postprandial11. Conform criteriilor de diagnostic pentru SII stipulate în ghidurile Roma IV2, pacientul trebuie să prezinte durere abdominală cel puțin o zi pe săptămână în ultimele 3 luni, asociată cu cel puțin două dintre următoarele elemente: apariția durerii în relație cu defecația, modificarea frecvenței scaunelor sau modificarea aspectului scaunelor.

În cazul pacienților peste 50 de ani care prezintă semne de alarmă (pierdere în greutate, anemie feriprivă și/sau antecedente familiale de boli gastrointestinale precum: boli inflamatorii intestinale, boală celiacă, cancer colorectal), sunt necesare investigații suplimentare.

Gestionarea medicală a sindromului de intestin iritabil.

Arsenalul terapeutic în SII este extrem de variat, pornind de la suportul psihosocial și ajungând până la molecule de generație nouă. Elementul cheie în gestionarea sa eficientă îl reprezintă relația strânsă dintre medic și pacient, precum și oferirea de re-asigurări că această afecțiune nu le va afecta speranța de viață. Tehnicile psihoterapeutice sunt esențiale pentru identificarea factorilor de stres și, ulterior, pentru eliminarea acestora din rutina pacientului.

Dieta în sindromul de intestin iritabil

Suplimentarea cu fibre alimentare poate ameliora simptomele digestive asociate cu SII, însă datele privind eficiența acestei intervenții sunt limitate și uneori contradictorii, un review sistematic din 201112 nereușind să identifice un beneficiu clar. Dintre toate dietele propuse pentru gestionarea SII, dieta săracă în FODMAP pare a fi cea mai promițătoare în ceea ce

privește ameliorarea simptomelor13. Într-un studiu retrospectiv care a inclus date de la 164 de pacienți irlandezi, dieta săracă în FODMAP a îmbunătățit simptomele la 3, 6 și 12 luni după adoptare14. Cercetătorii au constatat că eficiența acestei diete este strâns legată de microbiomul intestinal, reușind astfel să identifice modele microbiene care pot prezice care pacienți vor răspunde favorabil la această intervenție15

Terapia farmacologică în sindromul de intestin iritabil

Alegerea agentului farmacologic potrivit în Sindromul de intestin iritabil rămâne orientată în funcție de simptomele predominante. Arsenalul medicamentos disponibil este extrem de vast, diferențele importante dintre clasele farmacologice fiind legate, bineînțeles, de eficacitate și siguranță. Istoric, următoarele clase de medicamente au fost utilizate cu eficiență moderată: anticolinergice, antidiareice (ce pot agrava durerea abdominală), antidepresive triciclice (risc non-aderență), prokinetice, laxative, antagoniști ai receptorilor serotoninergici (risc de colită ischemică), miorelaxante (eficiente doar în formele diareice), blocanți ai canalelor de calciu, opiozi periferici, fitoterapii (pot agrava pirozis), antagoniști ai tachikininei, chelatori biliari, stabilizatori mastocitari, activatori ai canalelor de clor, antibiotice și probiotice.

Conform unei meta-analize12, agenții antispastici, care reduc tensiunea parietală intestinală, au o eficacitate superioară comparativ cu laxativele osmotice și antidepresivele și, prin urmare, sunt utilizați astăzi ca tratament de primă linie în SII16. Citratul de alverină, un compus musculotropic antispastic modern, fără efecte adverse cardiovasculare, cu o biodisponibilitate maximă relativ rapidă, de aproximativ 1 oră, combină efectul său antispastic (inhibând influxul ionilor de calciu în celulele musculaturii netede) cu efectul antinociceptiv prin acțiune selectivă asupra receptorilor serotoninergici, obținând astfel rezultate superioare în gestionarea simptomatologiei dureroase din Sindromul de intestin iritabil. Simeticona, un agent anti-balonare de generație nouă, farmacologic inert și lipsit de efecte adverse datorită absenței absorbției în circulația sistemică, acționează prin modificarea tensiunii superficiale a bulelor de gaz și prevenirea conluării acestora,

facilitând eliminarea lor din tractul digestiv. Prin eliminarea gazelor și reducerea balonării, se reduce și presiunea parietală care, prin iritarea terminațiilor nervoase libere, generează fenomene dureroase.

Două studii randomizate, multicentrice și comparative17,18 au analizat combinarea celor două substanțe, alverina și simeticon, datorită efectelor lor sinergice asupra tractului digestiv și profilului bun de siguranță. Rezultatele ambelor studii au fost pozitive, demonstrând un control al simptomelor și o calitate a vieții superioare față de tratamentele uzuale. Aceste studii au marcat începutul unei noi ere în farmacoterapia SII.

Concluzii

Progresele în cercetarea și opțiunile terapeutice pentru Sindromul de Intestin Iritabil, permit în prezent o gestionare eficientă a simptomelor. Deși este necesară o abordare holistică care să includă psihoterapia și modificările dietetice, iar farmacoterapia poate implica polimedicație, antispasticele de generație nouă, în special combinația de citrat de alverină cu simeticonă, se impun ca tratamente de primă linie în arsenalul farmacologic împotriva SII.

Bibliografie

1.What Is a Disorder of Gut-Brain Interaction (DGBI). Rome Foundș 2. Drossman D.A., Hasler W.L. Gastroenterology 2016;150:1257–1261; 3.Engel, G.L. Science 1977;196:129–136; 4.Oshima T.; Miwa H.. J. Neurogastroenterol. Motil. 2015;21:320–329; 5.Drossman D.A.; Dumitrascu D.L. J. Gastrointest. Liver Dis. 2006;15:237–241; 6.Sperber et al. Gastroenterology 2021;160:99–114; 7.Oka et al. The Lancet Gastroenterology & Hepatology 2020;5(10):908 – 917; 8.Bercik et al. Gastroenterol. Clin. North Am. 2005;34:235–245; 9.Pahomeanu M.R.; Negreanu L. Mod. Med. 2020, 27; 10.Cozma et al. Mod. Med. 2024, 31; 11. Irritable Bowel Syndrome (IBS): Practice Essentials, Background, Pathophysiology. 2024; 12. Ruepert et al. Cochrane Database Syst. Rev. 2011;2011:CD003460; 13. Halmos et al. Gastroenterology 2014;146:67-75.e5; 14.Nawawi et al. Eur. J. Nutr. 2020;59:2237–2248; 15.Valeur et al. Dig. Dis. Sci. 2018;63:429–436; 16.Ducrotté P. Gastroenterol. Clin. Biol. 2009;33(Suppl 1):S68-78; 17. Ducrotté et al. Int. J. Clin. Pract. 2014;68:245–254; 18.Wittmann et al. Aliment. Pharmacol. Ther. 2010;31:615–624.

Recomandat de ghidul

COMPLIANŢA PACIENŢILOR în

REAL-LIFE

>90% la administarea de soluţie salină preparată și lichide limpezi5

Când complianţa devine eﬁcacitate

în practica medicală

Complianţă optimă a pacienţilor, dovedită în practica medicală, 1 de până la 96,8%

Eﬁcacitate dovedită inclusiv la nivelul colonului drept, mai diﬁcil 1-3 de investigat

Proﬁl de siguranţă dovedit în practica medicală, inclusiv la 1-5 pacienţii vârstnici

UȘOR DE ADMINISTRAT

EFICACITATE în REAL-LIFE la 9 din 10 pacienţi curăţarea colonului a fost bună și excelentă5

2 ﬂacoane al cărui conţinut se diluează cu apă Conţine sulfat de sodiu, magneziu și potasiu

Kit complet de pregătire intestinală, ce include pahar dozator pentru o pregătire corectă

1L de soluţie reconstituită - preparat LOW VOLUME 2L de lichide limpezi

Gust placut de cocktail de fructe

1.ENCEPP 2019. Data on file and available at http://www.encepp.eu/ encepp/viewResource.htm?id=30186 accesat iulie 2019; 2.Di Palma et al. Am J Gastroenterol 2009;104:2275-84; 3.Rex et al. Gastrointest Endosc 2010;72:328-36; 4.EZICLEN® RCP 2023; 5.Regula Endoscopy International Open 2020; 08: E247–E256. Acest material promoţional este destinat profesioniștilor din domeniul sănătăţii. Este important să raportaţi orice reacţie adversă suspectată la Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România, Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1, Bucureşti 011478- RO, e-mail: adr@anm.ro Website: www.anm.ro. Totodată, reacţiile adverse suspectate se pot raporta și către reprezentanţa locală a deţinătorului autorizaţiei de punere pe piaţă, la Mayoly Romania SRL, Str. Mihai Eminescu, Nr. 108-112, București, Sector 2. Telefon: +40 371 575 757, e-mail: vigilance.ROU@mayoly.com

„Efectele screeningului, ale tratamentului pacienților identificați, ale conștientizării populației asupra pericolelor hepatitei C și asupra posibilității tratamentului eficient au înregistrat progrese remarcabile“

Interviu realizat cu Doamna Prof. Univ. Dr. Anca Trifan, Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa“ din Iași, membru titular al Academiei de Științe Medicale

Stimată Doamnă Prof. Univ. Dr. Anca Trifan, ce noutăți terapeutice sunt în tratarea colitei ulcerative?

Peisajul terapeutic din colita ulcerativă (CU) s-a îmbogățit, diversificat foarte mult în ultimii ani. Cunoașterea mai profundă a mecanismelor de inițiere și perpetuare a inflamației a permis identificarea multor ținte terapeutice noi, cu posibile beneficii terapeutice amplificate. Terapiile biologice clasice (antiTNF alfa) au rămas etalonul cu care se compară toate moleculele noi; de asemenea, expunerea pacienților la aceste terapii poate modifica răspunsul la noile terapii (în general un răspuns mai mic). Ultimul an a adus în arsenalul terapeutic al CU, rambursat de casa de asigurări, o terapie cu molecule mici-upadacitinib-un inhibitor de JAK selectiv-care oferă o perspectivă absolut nouă: este indicat în forme moderat/severe, are acțiune rapidă, peste jumătate din pacienți obțin și mențin remisiunea clinică și endoscopică. În plus este cu administrare orală și are efecte adverse destul de rare. Există unele precauții la vârstnici cu factori de risc cardio-vascular și la tinere care doresc o sarcină. Experiența noastră din anul acesta a fost impresionantă, realitatea pare mai bună decât ceea ce promiteau studiile clinice. O altă opțiune terapeutică de care vorbim dar pe care nu-l avem încă rambursat de casa de asigurări este mirikizumabul, o medicație biologică selectivă care are efecte la pacienți naivi și experimentați la terapiile biologice anterioare și care a demonstrat în studiile pivotale că determină într-un procent impresionant răspuns clinic și vindecare mucosală. Mirikizumabul a demonstrat ameliorarea rapidă a unui simptom pe care uneori îl neglijăm dar

care chinuie pacienții noștri extrem de mult și le afectează aproape fiecare aspect al vieții cotidiene, anume urgența la defecație. Pacienții cu CU la care acest simptom are răsunet mare pe capacitatea de a-și desfășura activitățile uzuale și care plănuiesc ziua în funcție de locația toaletelor așteaptă nerăbdători noua terapie rambursată.

Astăzi, cazurile de CU sunt mai frecvente, mai severe și mai complexe decât cu ani în urmă. În plus, pacienții diagnosticați în ultimele decade înaintează în vârstă și au și alte patologii asociate care complică și mai mult abordarea. Totuși, multitudinea opțiunilor terapeutice permite gastroenterologului să inducă și să mențină remisiunea în imensa majoritate a cazurilor, utilizând judicios ce avem la dispoziție, analizând starea prezentă a pacientului și anticipând pe cât posibil viitorul, monitorizând, optimizând și mai ales comunicând cu pacientul. Există un model de abordare a pacientului STRIDE care ajută atât medicul cât și pacientul să eficientizeze terapia.

Sindromul hepato-renal reprezintă o patologie severă. Care sunt factorii de risc?

Sindromul hepato-renal este în imensa majoritate a cazurilor o complicație severă care apare la pacientul cu ciroză hepatică și care are celelalte complicații deja instalate (totdeauna ascită). Astăzi se definește mai bine disfuncția renală apărută în cazul unei boli hepatice cronice avansate în sensul unui efort de diagnostic mai precoce a oricărei alterări renale pentru a putea interveni mai rapid. Este vorba de injuria renală acută (Acute Kidney Injury) care se definește prin creșterea creatininei serice cu ≥0,3 mg/dL într-un interval de 48 de ore, sau o creștere cu ≥50% față de valoarea inițială cunoscută în ultimele 7 zile, conform criteriilor ICA-AKI.

În Statele Unite este un interes recent pentru SHR pentru că de puțină vreme au posibilitatea de tratament cu albumină și terlipresină. România are experiență de peste 20 de ani legată de această medicație uneori salvatoare. Este însă salutar interesul legat de AKI-SHR pentru o conștientizare a medicului curant asupra importanței oricărei creșteri subtile a creatininei și asupra nevoii de intervenție rapidă.

Ce progrese ştiințifice s-au înregistrat în testarea şi tratamentul hepatitei C în România?

Progresele științifice au atins apogeul în urmă cu o decadă. Ne aflăm la 10 ani distanță de acel moment și continuăm efortul susținut, încercând să nu obosim, în lupta de eliminare a hepatitelor virale în România. Efectele screeningului, ale tratamentului pacienților identificați, ale

Enhanced texture and color contrast

Real time digital image procesing Improved detection of ﬂat and subtle adenomas

conștientizării populației asupra pericolelor hepatitei C și asupra posibilității tratamentului eficient se văd cu ochiul liber. Prevalența infecției a scăzut în populația României. Nu am date exacte asupra infecțiilor noi la categoriile speciale (sigur există) dar cu siguranță în viitorii ani nu vom mai avea ciroze virale C. În prezent, mai avem pacienți diagnosticați cu infecție virală C la prima prezentare cu ciroză decompensată sau cancer hepatocelular avansat. Mai avem de muncă până când eliminarea va deveni realitate.

Când se recomandă puncția biopsică (biopsia hepatică)?

Biopsia hepatică (PBH), pe care generația mea de hepatologi a cam părăsit-o odată cu apariția Fibroscan-ului (evaluarea non-invazivă a fibrozei hepatice), a fost „coborâtă din pod” odată cu apariția medicației noi pentru ficatul gras asociat disfuncției metabolice și a diverselor studii clinice care solicitau demonstrarea efectului histologic prin biopsii repetitive. Astăzi, se fac iarăși biopsii de rutină în aceste situații.

De asemenea, PBH a fost întotdeauna indicată și efectuată în boli hepatice cronice la care etiologia nu a putut fi stabilită non-invaziv și la care se preconiza că această investigație ar putea aduce date valoroase.

PBH transjugulară este indicată în mod particular la pacienții cu coagulopatie severă sau ascită importantă, unde biopsia percutanată ar prezenta un risc crescut de complicații hemoragice. Aceasta permite obținerea de fragmente tisulare în condiții de siguranță și este frecvent utilizată și în contextul evaluării pre-transplant hepatic. În cadrul aceleiași proceduri transjugulare se poate realiza și măsurarea gradientului presiunii venoase hepatice (HVPG) care reflectă indirect presiunea venoasă portală și are o valoare prognostică importantă în ciroza compensată și în deciziile terapeutice legate de stabilirea indicației de șunt port-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS). În prezent, aceste proceduri se efectuează în România doar în centrele specializate din Cluj și Iași.

Care sunt potențialii pacienți predispuşi la steatoză hepatică?

Când vorbim de steatoză vorbim de un soi de „pandemie”. Se pare că mai mult de o treime din populația globului au un grad de steatoză cu sau fără inflamație sau/și fibroză iar acest procent va crește. Factorii asociați frecvent. sunt: obezitatea, diabetul zaharat sau scăderea toleranței la glucoză, consumul inadecvat de alcool, unele medicamente, guta, hiper-

tensiunea arterială, hipercolesterolemia, hipertriglicideridemia, ovarul polichistic. Obezitatea este o afecțiune conștientizată mai bine în anii din urmă ca o boală cronică recurentă care are nevoie de tratament cronic. Astăzi au apărut noi metode terapeutice pentru obezitate care vor influența și riscul de steatoză și boală progresivă determinată de aceasta. Remarc chirurgia bariatrică devenită rutină și inclusă în ghidurile terapeutice de mulți ani, metode endoscopice (balon, sau „sleeve” endoscopic) și medicația nou apărută care a determinat schimbări de paradigmă: semaglutida și tirzepatida-disponibile și la noi. Nu pot să nu menționez că pacienții care așteaptă de „o viață” medicație antiobezitate au experimentat medicația înainte ca noi să o recomandăm făcând eforturi și asumându-și și riscuri în speranța unei scăderi ponderale mult visate. Astăzi putem prescrie și monitoriza medicația în siguranță și sperăm să influențăm acest factor de risc al bolii steatozice, anume obezitatea. În plus, efectele nu sunt doar pe scăderea ponderală ci și asupra controlului glicemic (medicația fiind întâi indicată în diabet), comorbidităților cardio-vasculare și pe fibroza hepatică. Cu alte cuvinte, medicina s-a schimbat în acest domeniu radical!

Luaţi decizii de tratament informate pentru binele pacienţilor

QuikRead go® iFOB

• Testare imunochimică cantitativă realizată în imediata proximitate a pacientului (test FIT)

• Decizii optime privind tratamentul potrivit fiecărui pacient

• Gestionare optimă a resurselor în colonoscopii

Rezultate fiabile

• Reducerea potenţialului de eroare umană

• Trasabilitatea rezultatelor datorită funcţiilor de conectivitate şi memorare a rezultatelor

• Performanţă a testării dovedită şi fiabilă

Cu setul de recoltoare

QuikRead iFOB obţineţi rezultate de screening îmbunătăţite

• Procedura igienică de recoltare îmbunătăţeste conformitatea probelor

• Volumele de probă sunt uşor de recoltat datorită recoltorului furnizat

• Rezultatele sunt aliniate la recomandările naţionale privind testele de screening

QuikRead go® este marcă înregistrată Aidian Oy (Finlanda). Aidian dezvoltă, produce și comercializează sisteme de diagnostic pentru profesioniștii din sănătate, cu peste 40 de ani de experienţă în domeniu.

Distribuitor pe teritoriul României:

„Microbiota intestinală are un impact important în funcția pancreatică și în modularea afecțiunilor pancreatice”

Interviu realizat cu Domnul Prof. Univ. Dr. Cristian Gheorghe, Medic Primar Gastroenterologie și Medicină Internă, Șef Secția 1 Gastroenterologie, Centrul pentru Boli Digestive și Transplant Hepatic, Institutul Clinic Fundeni, Coordonator al Laboratorului de endoscopie digestivă diagnostică și intervențională, Institutul Clinic Fundeni, București

Stimate Domnule Profesor Cristian Gheorghe, care va fi una dintre temele pe care le veți prezenta în cadrul Congresului Național de Gastroenterologie, Hepatologie şi Endoscopie Digestivă, ce va avea loc la Bucureşti, în perioada 11-14 Iunie 2025?

Una dintre temele pe care le consider de mare interes în patologia tubului digestiv, din cauza frecvenței în creștere și abordării conservatoare sau minim invazive în ultima decadă este diverticuloza complicată cu diverticulita colonică. Există câteva mituri în această afecțiune și câteva noi concepte și abordări pe care le voi enunța succint.

Diverticulita colonică este un proces inflamator care de cele mai multe ori afectează colonul sigmoid. Diverticulul colonic este asemănător cu o „pungă” formată din mucoasa și submucoasa care herniază prin stratul muscular în punctele slabe ale acestuia, acolo unde vasele traversează peretele colonic. Termenul diverticuloză descrie diverticulii asimptomatici, în timp ce diverticulita reprezintă diverticulii asociați cu inflamație și care ulterior se pot complica cu abces, fistulă, stenoză, perforație și peritonită. La 50% dintre pacienți, riscul de diverticulită este asociat factorului genetic. Deci, diverticulita poate fi necomplicată sau complicată. Toate aceste manifestări stau sub umbrela denumirii de boală diverticulară.

Primul mit sau ne-adevăr, dacă vreți, este legat de „frecvența scăzută a diverticulozei colonice la tineri”. Prevalenţa

reală a diverticulozei colonice este dificil de estimat, majoritatea pacienţilor fiind asimptomatici sau prezentând manifestări subtile, nespecifice. Se considera în urmă cu mai multe decade că, 1 din 10 persoane (10% din populaţie) în Europa și America de Nord prezintă diverticuli colonici. Date recente indică însă o prevalență mult mai mare, între 5% pentru persoane de sub 40 ani și peste 50% la cei de peste 60 de ani și 70% la cei peste 80 de ani. Aproximativ 5% dintre pacienții cu diverticuloză vor dezvolta diverticulită, dar ceea ce este mai important este faptul că, din 1980 până în 2007, incidența diverticulitei la tinerii între 40-49 de ani a crescut cu 132%. Factorii de risc pentru diverticulită sunt fumatul, AINS dar nu și aspirina, inactivitatea fizică și obezitatea. Dieta săracă în fibre, bogată în carbohi-

drați și carnea roșie, s-au asociat de asemenea, cu un risc crescut de diverticulită. Un alt mit este că „semințele în alimentație, de orice fel, alunele, nucile, determină diverticulită și trebuie interzise”.

Tomografia computerizată cu contrast intravenos și luminal este metoda standard de evaluare a pacienților cu diverticulită, cu sensibilitate și specificitate excelente (98% și respectiv 99%). Colonoscopia este contraindicată în diverticulită din cauza riscului de perforație. Colonoscopia este indicată la pacienții cu diverticuloză colonică aflați în remisiune după un episod de diverticulită la 6-8 săptămâni, pentru excluderea unui cancer colorectal. Riscul de cancer colorectal este crescut la pacienții cu diverticulită complicată (7.9%) comparativ cu pacienții cu diverticulită necomplicată (1.3%). Un alt mit este acela că, „numărul episoadelor de diverticulită se corelează cu riscul de complicații”, abces sau perforație. Statistic, riscul cel mai mare de complicații este la primul episod de diverticulită. Pe de altă parte, riscul recurențelor crește cu numărul de episoade de diverticulită, iar pacienții cu multiple recurențe au un risc crescut de fistulizare. Diverticulita necomplicată nu are obligatoriu o indicație chirurgicală. Pacientul poate fi tratat cu antibiotic oral sau intravenos și dietă hidrică și este urmărită evoluția. Este important pentru alegerea terapiei să cunoaștem dacă pacientul este imunosupresat sau imunocompetent.

„Diverticulita complicată cu abces se operează obligatoriu”, este încă una dintre aserțiunile care nu mai sunt de actualitate. În funcție de dimensiunea abce-

Polibioticul cel mai puternic din lume

(450 miliarde de bacterii vii provenind din 8 tulpini)

R E S TA B I L EȘT E E C

M E N Ț I N E E C H I L I B R U L microbiotei

și C O N S O L I D E A Z Ă rezultatele!

· Un amestec concentrat de 90 de miliarde de bacterii vii într-o singură doză

Aceleași 8 tulpini bacteriene într-o combinație echilibrată

· Un plus de eﬁciență prin vitamina D, care contribuie la funcționarea normală a sistemului imunitar

30 de capsule - pentru 30 de zile!

8 tulpini bacteriene:

B. animalis subsp. lactis B L 03, S. thermophilus B T 01, B. animalis subsp. lactis B I 04, L. plantarum B P 06, L. acidophilus B A 05, L. paracasei B P 07, L. helveticus B D 08, B. breve B B 02.

Ingrediente: amestec de bacterii lactice lioﬁlizate și biﬁdobacterii, amidon de porumb, capsulă vegetală (hidroxipropilmetilceluloză), colecalciferol (vitamina D3), agent antiaglomerant: E470b

Doza zilnică recomandată: 1 capsulă pe zi! Nu depășiți doza zilnică recomandată!

A nu se utiliza dacă capsula este deteriorată A nu se lăsa la vederea și îndemâna copiilor mici

Dacă sunteți însărcinată, alăptați, aveți alte probleme medicale sau luați medicamente, consultați-vă cu medicul înainte de utilizare

Depozitare: A se păstra la loc uscat și răcoros, la temperatura camerei (până la 25°C)

Ingrediente: maltoză, bacterii lactice lioﬁlizate și biﬁdobacterii, amidon de porumb, agent antiaglomerant: silice

Doza zilnică recomandată: 1 - 2 plicuri (adică 4,4 – 8,8 g) pe zi!

A se dizolva conținutul plicului în apă, iaurt, suc de mere sau altă băutură rece necarbogazoasă și a se consuma imediat A nu se depăși doza recomandată pentru consumul zilnic În unele cazuri, este posibil să apară balonarea intestinală în primele zile de utilizare a V S L#3, acesta ﬁind un fenomen normal Nu este destinat copiilor sub 3 ani A nu se lăsa la vederea și îndemâna copiilor

Depozitare: V S L#3 păstrat la frigider (2 până la 8°C) poate fi utilizat până la data indicată pe ambalaj. Poate fi păstrat la temperatura camerei (< 25°C) timp de 7 zile fără ca proprietățile sale să fie afectate.

V S L#3 și V S L# Balance sunt suplimente alimentare și nu înlocuiesc o dietă variată și echilibrată și un stil de viață sănătos. Nu conțin gluten sau lactoză.

Certiﬁcate de Notiﬁcare: V S L#3: A A 10499 / 2017

V S L#Balance: A D 3591 / 2022

VSL#3 și VSL#Balance sunt produse în Italia, ﬁind mărci comerciale înregistrate ale Actial Farmaceutica srl

Notiﬁcate în Romania de ADEXILIS srl, Calea Moșilor 199/25, București

sului și de disponibilitatea unui radiolog specializat în radiologie intervențională, abcesul se poate trata conservator prin drenaj și tratament medicamentos, fără să fie necesară intervenția chirurgicală. Astfel, abcesele de sub 4 cm pot fi tratate conservator cu antibiotic și dietă hidrică asociată medicației simptomatice iar cele de peste 4-5 cm pot fi drenate inițial radiologic cu antibioterapie asociată. Intervenția chirurgicală de urgență este indicată pentru sepsis sau peritonită. De asemenea, intervenția chirurgicală este indicată dacă terapia medicală și radiologia intervențională nu au îmbunătățit starea generală a pacientului. Un alt mit este acela că, intervenția chirurgicală este întotdeauna deschisă. Ultimele date indică faptul că, inclusiv în situații de urgență, intervenția poate fi efectuată laparoscopic cu unele contraindicații potențiale; instabilitatea hemodinamică, peritonita fecaloidă, abdomenul mult destins, obezitatea, aderențele extinse și evident lipsa unui chirurg cu experiență. Procedura comună este rezecția sigmoidiană. Indicația pentru rezecție electivă trebuie individualizată, este legată de calitatea vieții pacienților între puseele de diverticulită și de balanța dintre riscurile intervenției chirurgicale și riscurile acesteia; de regulă, se efectuează laparoscopic de către un chirurg specializat în coloproctologie. Mitul legat de această recomandare era „intervenția electivă se efectuează la pacienții tineri cu diverticulită, la cei cu repetate pusee de diverticulită (2 sau 3 anual), sau pentru prevenirea complicațiilor”.

În concluzie, conform celor mai noi ghiduri, diagnosticul de diverticulită se bazează pe examen CT în context clinic și nu colonoscopic, utilizarea selectivă a antibioticelor numai în situații particulare de diverticulită complicate, efectuarea colonoscopiei după 6-8 săptămâni de la puseul acut pentru a elimina un cancer colorectal și educația pacienților privind factorii de risc pentru diverticulită și intervenție chirurgicală.

Cum ați descrie criteriile de calitate pentru colonoscopie în bolile inflamatorii intestinale?

Colonoscopia este o tehnică esențială pentru diagnosticul corespunzător al pacienților cu boli inflamatorii intestinale în condițiile respectării unor criterii de

calitate. Le voi expune succint:

1. Este important să stabilim indicația colonoscopiei, dacă pacientul este pentru prima dată investigat, ce simptomatologie are, dacă este în tratament și cu ce medicație, dacă este operat și ce tip de rezecție are; toate aceste date trebuie notate înainte de a efectua investigația.

2. Pentru o colonoscopie de calitate, este necesară o pregătire corespunzătoare a pacientului, cu purgativ administrat standard în 2 prize, cu oprirea alimentației cu fibre vegetale cu 3 zile înainte și dietă hidrică în jumătatea de zi precedentă colonoscopiei.

3. Dacă nu sunt contraindicații, trebuie evaluat întregul colon și intubat ileonul terminal pentru inventarierea leziunilor; trebuiesc prelevate biopsii multiple din 5 segmente și trimise separat către laboratorul de anatomie patologică: rect, colon stâng, transvers, colon drept și ileon terminal; biopsiile trebuie prelevate perechi din mucoasa normală și patologică, dacă este cazul.

4. Este evaluat atent fiecare segment în parte începând cu regiunea perianală și canalul anal și terminând cu ileonul terminal sau anastomoza ileotransversă sau colocolică, colorectală, coloanală și pouch la cei operați.

5. Trebuie descrise leziunile standardizat, conform recomandărilor ghidului Societății Europene de Crohn și colită (cele 9 tipuri de leziuni: pierdrea vascularizației, eritem, friabilitate, ulcerații, ulcere, piatra de pavaj, stenoze, fistule, polipi inflamatori). Suplimentar trebuie descrise leziunile polipoide cu suspiciune de leziuni displazice.

6. Trebuie utilizată o scorificare și clasificare validată cum este cea Montreal sau scor Rutgeerts pentru pacienții cu ileo-transversoanastomoză, sau sub scorul endoscopic Mayo pentru colita ulcerativă, sau scorul endoscopic simplu pentru Boala Crohn ( SES-CD).

7. Este necesară evaluarea extensiei afecțiunii pentru colita ulcerativă și a segmentelor afectate pentru Boala Crohn în vederea stabilirii terapiei adecvate și modalității de administrare.

8. În cazul în care pacientul este cu suspiciune de leziune displazică, aceasta trebuie descrisă conform clasificării Paris, polip pediculat sau sesil, deprimat, etc.; trebuie evaluate marginile, dacă sunt evidente sau nu, de asemenea, încadra-

rea Kudo sau NBI (și echivalente) pentru a evalua tipul de rezecție endoscopică sau chirurgicală.

Toate aceste detalii trebuie notate în raportul final eventual standardizat. Consider că, și în această evaluare, programele de inteligență artificială vor fi extrem de utile pentru evaluare și concluzionare a deciziilor terapeutice.

Care este relația dintre modularea microbiotei intestinale şi bolile pancreasului?

Pancreasul controlează funcțiile metabolice endocrine și exocrine.

Afecțiunile pancreatice cuprind un spectru de afecțiuni variate ca evoluție și gravitate și se pot grupa simplificând mult, în pancreatite acute, pancreatite cronice și afecțiuni maligne cu sau fără prezența diabetului zaharat care poate fi o afecțiune independentă de toate celelalte sau corelată.

Funcția pancreatică exocrină pe de altă parte, poate fi afectată cu apariția insuficienței pancreatice cu repercusiuni uneori dramatice asupra pacientului.

În toate aceste afecțiuni, date recente demonstrează că, microbiota intestinală are un impact important în funcția pancreatică și în modularea afecțiunilor pancreatice.

Întrebarea este cum poate ajunge flora microbiană intestinală la pancreas. Răspunsul a fost dat relativ recent și căile de acces sunt calea orală, translocația bacteriană gastrointestinală prin sistemul port și prin ganglionii limfatici mezenterici. Influența bacteriană poate fi determinată de metaboliți bacterieni, cum sunt acizii grași cu lanț scurt, dar bacteriile pot acționa și prin modularea răspunsului imun. Secreția enzimatică pancreatică poate influența flora microbiană intestinală.

În pancreatita acută și cronică, o meta-analiză recentă a arătat că, peste 50% dintre pacienți aveau leziuni asociate barierei intestinale cu creșterea consecutivă a permeabilității mucoasei intestinale și translocație bacteriană cu necroza țesutului pancreatic și infecție. Implicația practică este că, această translocație bacteriană crește gravitatea pancreatitei acute. O meta-analiză recentă, de asemenea, arată beneficiul administrării pe sonda nasojejunală a fibrelor cu prebiotice care influențează flora microbiană la pacienții cu pancreatită acută.

În pancreatita cronică, disbioza intestinală prin translocație bacteriană și activarea macrofagelor cu eliberarea de citokine proinflamatorii, activează celulele acinare și ulterior agravează tabloul pancreatitei cronice.

Se discută o „semnătură bacteriană” în cancerul pancreatic prin flora orală (crește numărul coloniilor de Porphyromonas gingivalis de exemplu), disbioza intestinală (crește numărul bacteriilor din genu Bacteroidites, Veillonella, Streptococus) și microbiomul intratumoral (cu creșterea Gammaproteobacteriilor și Fusobacterium nucleolatum). Semnătura bacteriană poate fi implicată în diagnosticul precoce al acestei neoplazii extrem de grave, dar studiile sunt abia la început. De asemenea, aceste modificări bacteriene pot fi și ținte terapeutice.

Ce opțiuni terapeutice avansate există pentru tratarea bolilor inflamatorii intestinale moderat severe?

Bolile inflamatorii intestinale, atât colita ulcerativă cât și Boala Crohn, beneficiază în prezent de un spectru larg de terapii medicamentoase și chirurgicale. Pentru un tratament corespunzător al acestor pacienți, trebuie să ținem seama însă de câteva principii:

• După opinia mea, stabilirea tratamentului optim pentru pacienții cu boli moderat severe, trebuie efectuat în-

tr-un Centru de excelență pentru tratarea pacienților cu boli inflamatorii cum sunt cele din București (4 centre), Cluj Napoca, Timișoara, Craiova, Constanța sau Iași. Aceasta deoarece, pe lângă experiența acumulată în aceste Centre, există o echipă multidisciplinară în care în afara gastroenterologului specializat în IBD, anatomopatologul specializat în boli digestive, chirurgul specializat în coloproctologie, psihologul, imagiștii și specialiștii din alte specialități conexe la care poate fi îndrumat pacientul cu manifestări extraintestinale.

• Trebuie efectuată o stratificare a riscului pacientului, deoarece primul tratament pe care îl indicăm este poate cel mai important. Este necesar să avem în vedere date referitoare la afecțiune (severitate, manifestări extraintestinale, boală perianală și fistule), comorbidități, situații particulare, cum sunt gravidele, copii și vârstnicii, factori legați de medicație (eficacitate, rapiditate, instalare a efectului, imunogenicitate, efecte secundare, modalitate de administrare, accesibilitate și nu în ultimul rând, experiența medicului și dorința pacientului după ce i se expun aceste variante). Alegerea medicației trebuie efectuată după evidențele bazate pe dovezi.

Mai complicată este alegerea medicației de linia a doua sau a treia atunci când prima medicație este ineficientă, așa numitul non-răspuns primar, pacientul are efecte secundare sau a pierdut răspunsul

în timp sau a căpătat afecțiuni care fac medicația incompatibilă.

• Trebuie discutată de la primele contacte cu pacientul, posibilitatea intervenției chirurgicale care poate fi indicată de la început în situații bine statuate sau ca necesitate în timpul evoluției bolii.

• Legat de intervenția chirurgicală, trebuie să fie cunoscut faptul că, de exemplu, în Boala Crohn cu rezecție și anastomoză ileocolică, studiile indică medicația eficientă pentu prevenirea recidivelor, Infliximab, Adalimumab, Vedolizumab și recent Upadacitinib.

• Tot legat de intervenția chirurgicală perianală pentru fistule, tratamentele cu aceeași medicație așa numit avansată, se efectuează cu Infliximab, Adalimumab și recent Upadacitinib, după drenaj, chiuretaje traiect fistulă și seton (acestea fiind cele mai frecvente intervenții recomandate de chirurgul coloproctolog).

• Pentru pouchita cronică (pacienți cu colită ulcerativă severă la care este necesară proctocolectomia restaurativă și rezervor în „J”) este indicată terapia cu Vedolizumab atunci când alte terapii sunt ineficiente.

• Ustekinumab, cu indicație atât pentru colita ulcerativă cât și pentru Boala Crohn, este alături de Vedolizumab una dintre cele mai sigure terapii avansate pentru pacienții cu boli inflamatorii.

Toate aceste date trebuie integrate și găsită varianta de tratament optimă după evaluarea unui „puzzle” de condiții.

Impactul gastroplastiei endoscopice la pacienții cu obezitate

Obezitatea reprezintă o pandemie în continuă expansiune la nivel global, fiind asociată cu o creștere semnificativă a morbidității și mortalității prin multiplele patologii conexe. Este una dintre principalele cauze prevenibile de deces la nivel mondial, cu o incidență în creștere atât în rândul populației adulte, cât și al celei pediatrice, fiind considerată una dintre cele mai grave probleme de sănătate publică ale secolului XXI.

Numeroase studii au demonstrat că, obezitatea este asociată cu un risc crescut de apariție a afecțiunilor fizice și psihice, cele mai frecvente fiind incluse în cadrul sindromului metabolic - un complex patologic caracterizat prin: insulino-rezistență, obezitate abdominală, dislipidemie și hipertensiune arterială.

CMedic rezident

Gastroenterologie, Spitalul Clinic

Județean de Urgență Craiova

onform Organizației Mondiale a Sănătății, în anul 2022, 38,24% dintre adulții din România sufereau de obezitate, situând astfel țara noastră pe primul loc în Europa.

Deși criteriile utilizate pentru identificarea pacienților cu sindrom metabolic au avut un impact semnificativ în medicina preventivă, valoarea sa ca entitate științifică rămâne controversată. Prezența sindromului metabolic nu este în sine un predictor complet al riscului cardiovascular global. Totuși, obezitatea abdominală - componenta sa cea mai frecventă - este un marker al țesutului adipos disfuncțional și reprezintă un element central în evaluarea clinică.

Cele cinci variabile de screening utilizate pentru identificarea persoanelor cu sindrom metabolic sunt circumferința taliei, nivelurile circulante de trigliceride și fracțiunea HDL a colesterolului, glicemia a jeun (după un post alimentar de 8 ore) și tensiunea arterială. O meta-analiză a studiilor prospective care au utilizat aceste criterii a demonstrat asocierea sindromului metabolic cu un risc crescut de diabet zaharat de tip 2 și de boli cardiovasculare.

Obiectivul principal în managementul obezității este îmbunătățirea stării de sănătate și a calității vieții pacienților. O pierdere susținută în greutate, de peste 10% din greutatea corporală, ameliorează multe dintre complicațiile asociate cu obezitatea, de exemplu, prevenirea și controlul diabetului zaharat de tip 2, hipertensiunii arteriale, steatozei hepatice și apneei obstructive în somn.

Cu toate acestea, menținerea pierderii în greutate reprezintă principala provocare în managementul obezității. Ca orice afecțiune cronică, tratarea obezității necesită o abordare pe termen lung, multimodală, individualizată, care să țină cont de raportul beneficiu-risc al diferitelor terapii. În asociere cu intervențiile care vizează stilul de viață, medicamentele destinate tratamentului obezității și intervențiile bariatrice consolidează menținerea pierderii în greutate și efectele benefice ale acesteia.

Majoritatea medicamentelor disponibile acționează asupra căilor centrale ale apetitului pentru a reduce senzația de foame. În ultimii 5 ani, progresele terapeutice au condus la dezvoltarea tratamentelor țintite pentru obezitate și la apariția unei generații de medicamente inovatoare, cu eficiență crescută, asociate cu pierderi în greutate de peste 10% la peste două treimi dintre pacienți. Studiile actuale au demonstrat rezultate promițătoare privind siguranța, eficacitatea și impactul asupra riscului cardiovascular. Există date conform cărora procedurile bariatrice duc la o pierdere ponderală durabilă de aproximativ 25% și la îmbunătățiri rapide și susținute ale complicațiilor asociate obezității, deși comparația directă cu noile medicamente extrem de eficiente nu a fost încă realizată.

În regiunea Olteniei, începând cu luna ianuarie 2025, o echipă multidisciplinară formată din medici gastroenterologi, diabetologi - nutriționiști, cardiologi, anesteziști și psihoterapeuți, a introdus, o nouă metodă terapeutică în lupta împotriva obezității - gastroplastia endoscopică. Aceasta este o procedură inovatoare, minim invazivă, realizată prin abord endoscopic, ce oferă o alternativă sigură și eficientă comparativ cu metodele chirurgicale clasice, favorizând scăderea ponderală susținută și ameliorarea comorbidităților asociate. Implementarea gastroplastiei endoscopice în Oltenia, consolidează dezvoltarea unei medicini moderne, centrate pe pacient și adaptată noilor standarde internaționale de tratament al obezității.

Gastroplastia endoscopică (ESG) este o procedură endobariatrică, realizată pe cale orală, care modifică anatomia stomacului fără rezecția propriu-zisă a acestuia. Aceasta a câștigat popularitate ca opțiune de tratament pentru pacienții cu obezitate ce anterior aveau ca unică variantă terapeutică procedurile bariatrice prin abord chirurgical. ESG a fost descrisă pentru prima dată în 2013 și a trecut prin diverse îmbunătățiri, evoluând de la multiple suturi endoluminale întrerupte la suturi continue plasate de-a lungul marii curburi a stomacului, pentru a plica pereții anterior și posterior într-un model în U, cu suturi de întărire suplimentare. Elementul-cheie în realizarea ESG este capacitatea de a crea plicaturi transmurale utilizând un dispozitiv endoscopic.

Este indicat ca pacienții care optează pentru procedura de gastroplastie endoscopică să respecte un regim alimentar structurat, atât pre-operator, cât și post-operator, pentru a maximiza rezultatele intervenți-

Prof. Univ.

Dr. Dan Ionuț Gheonea

Rectorul Universității de Medicină și Farmacie din Craiova, Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova

Dr. Mădălin Niculici

ei și a reduce riscul de complicații. Etapa pre-operatorie este esențială pentru reducerea grăsimii viscerale, pregătirea pacientului pentru tranziția post-operatorie către dieta lichidă și semi-solidă, îmbunătățirea valorilor glicemiei și menținerea sub control a altor comorbidități cum ar fi hipertensiunea arterială și diabetul zaharat.

Nutriția post-operatorie reprezintă un aspect fundamental în succesul pe termen lung al intervenției de gastroplastie endoscopică. Această procedură care reduce volumul stomacului, necesită o adaptare a obiceiurilor alimentare. Alegerea corectă a alimentelor, respectarea etapelor progresive ale dietei și adoptarea unor noi obiceiuri alimentare sunt esențiale nu doar pentru o recuperare fizică reușită, ci și pentru a maximiza beneficiile pe termen lung ale intervenției. Ca și reguli generale, este necesar ca pacientul să monitorizeze aportul de lichide (minim 2 litri/zi), să evite carbohidrații, băuturile carbogazoase, alcoolul și cofeina (3 luni post-intervenție), să aibă un aport proteic minim (60g/zi), să evite alimentele la temperaturi extreme, să tritureze bine alimentele și să respecte porțiile mici și frecvente. Pentru a fi eligibil, există criterii stricte, stabilite pe baza evaluării multidisciplinare, precum: IMC ≥ 30 kg/m2 sau IMC între 27-29,9 kg/m2 cu cel puțin o comorbiditate asociată (diabet zaharat tip 2, hipertensiune arterială, dislipidemie); eșecul unor intervenții de schimbare a stilului de viață timp de minimum 3 luni, consiliere psihologică sau terapii alternative, fără obținerea unei scăderi ponderale susținute; aviz

psihologic pentru excluderea tulburărilor psihiatrice active, depresiei netratate sau tulburărilor alimentare.

Selecția pacienților implică și respectarea unor criterii de excludere, menite să identifice condițiile medicale sau psihosociale care ar putea compromite siguranța procedurii sau eficiența pe termen lung, printre care: intervenții bariatrice anterioare, tulburări psihiatrice netratate sau tulburări de alimentație active, boala de reflux gastroesofagian sau hernie hiatală mai mare de 5 cm, ulcer gastric sau duodenal, inflamație gastrică sau malignitate, lipsa aderenței la programul de urmărire post-procedură și la modificările stilului de viață, sarcina, accidentul vascular cerebral sau chirurgia cardiacă recentă.

Unul dintre pacienții la care a fost efectuată gastroplastia endoscopică de către echipa noastră multidisciplinară a prezentat o evoluție clinică remarcabilă, cu o scădere ponderală de 20 de kilograme pe parcursul a două luni post-intervenție. Acest rezultat evidențiază atât eficiența tehnicii utilizate, cât și complianța excelentă a pacientului, care a respectat cu rigurozitate recomandările medicale și nutriționale, atât în perioada pre-operatorie, cât și în cea post-operatorie.

Experiența pacientului ilustrează impactul pozitiv pe care gastroplastia endoscopică îl poate avea în managementul obezității, atunci când este integrată într-un program terapeutic complex și personalizat, bazat pe o colaborare eficientă între pacient și echipa medicală. În continuare, prezentăm feedback-ul

oferit de S. I. C. în legătură cu experiența sa medicală: „Numele meu este S.I.C., iar în data de 17 februarie 2025 am avut oportunitatea de a-l întâlni pe domnul profesor Dan Gheonea, în cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență Nr. 1 din Craiova. Pot afirma cu toată convingerea că această zi a reprezentat un moment de cotitură în viața mea, schimbându-mi profund și pozitiv parcursul personal. În urma discuției purtate cu domnul profesor, am înțeles în detaliu atât beneficiile, cât și riscurile pe termen scurt, mediu și lung ale procedurii, cu atât mai mult cu cât sunt tatăl unei fetițe în vârstă de un an și jumătate. După realizarea intervenției endoscopice, am fost constant sprijinit și consiliat de echipa domnului profesor, care m-a ghidat și susținut cu profesionalism și implicare. Sunt convins că starea mea de sănătate este în strânsă legătură cu bunăstarea familiei mele. Obiceiurile alimentare nesănătoase și stilul de viață haotic pe care le-am avut până atunci au fost înlocuite cu un regim echilibrat, axat pe alimentație corectă și activitate fizică zilnică, aspecte pe care, din păcate, nu le-am avut în vedere în ultimii 15 ani. Astăzi, sunt mai conștient ca niciodată de importanța unei vieți sănătoase. De curând am împlinit vârsta de 40 de ani și, în urma schimbărilor pe care leam făcut, mă simt mai încrezător ca niciodată în propriile forțe și pregătit, atât fizic, cât și psihic, pentru orice provocare. În cea mai grea încercare a vieții mele, am avut parte de sprijinul necondiționat al domnului profesor Dan Gheonea și al echipei sale, cărora le adresez și pe această cale cele mai sincere mulțumiri.”

Bibliografie:

1. Li, P., Ma, B., Gong, S., Zhang, X., & Li, W. (2020). Efficacy and safety of endoscopic sleeve gastroplasty for obesity patients: a meta-analysis. Surgical Endoscopy, 34, 1253-1260.

2. Després JP, Lemieux I. Abdominal obesity and metabolic syndrome. Nature. 2006 Dec 14;444(7121):881-7. doi: 10.1038/nature05488. PMID: 17167477.

3. Perdomo CM, Cohen RV, Sumithran P, Clément K, Frühbeck G. Contemporary medical, device, and surgical therapies for obesity in adults. Lancet. 2023 Apr 1;401(10382):1116-1130. doi: 10.1016/ S0140-6736(22)02403-5. Epub 2023 Feb

9. PMID: 36774932

4. https://www.who.int/data/gho/data/indicators/indicator-details/GHO/prevalence-of-obesity-among-adults-bmi--30(crude-estimate)-(-)

Echipa multidisciplinară implicată în realizarea intervenţiilor de bariatrie endoscopică

Fig. A și Fig. B: Plasarea firului de sutură în timpul procedurii

Fig. C: Aspectul endoscopic al stomacului la finalul procedurii de gastroplastie

Str. Nisipari, nr. 27, sector 1, București; tel/fax 021.317.91.88/89, e-mail: office@vavian.ro

Hipertensiunea portală la pacientul cirotic - actualități de diagnostic și tratament

Hipertensiunea portală (HTP) reprezintă o creștere a presiunii venoase portale peste 5 mmHg (1). Ciroza hepatică este cea mai frecventă cauză a hipertensiunii portale, care este un determinant major al morbidității și mortalității la acești pacienți. Hipertensiunea portală reprezintă un eveniment esențial în evoluția bolii hepatice cronice avansate (cACLD), modificând fundamental prognosticul pacientului și strategiile de gestionare, fiind evenimentul cheie ce stă la baza trecerii dintr-un stadiu compensat al bolii către unul decompensat, asociat cu o creștere importantă a mortalității (2).

ÎUMF „Grigore T. Popa” din Iași, Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie, Spitalul

Clinic Județean de Urgență „Sf. Spiridon”, Iași

Dr. Cristina Muzîca

Conf. Univ.

Dr. Bogdan Procopeț

UMF „Iuliu Hațieganu” din Cluj Napoca, Institutul Regional de Gastroenterologie și Hepatologie „Octavian Fodor”, Cluj

UMF „Grigore T. Popa” din Iași, Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie, Spitalul Clinic Județean de Urgență „Sf. Spiridon”, Iași

As. Univ.

Dr. Raluca Ioana Avram

UMF „Grigore T. Popa” din Iași, Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie, Spitalul Clinic Județean de Urgență „Sf. Spiridon”, Iași Șef lucrări

Acad. Prof. Univ.

Dr. Carol Stanciu

Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie, Spitalul Clinic Județean de Urgență „Sf. Spiridon“ Iași

n ciroza hepatică, o componentă structurală determinată de fibroza hepatică și o componentă dinamică caracterizată prin creșterea tonusului vascular hepatic duc la creșterea rezistenței intrahepatice, care, la rândul său, provoacă hipertensiune portală (3) . Hipertensiunea portală duce la eliberarea de vasodilatatoare, cum ar fi oxidul nitric (NO), ceea ce duce în consecință la vasodilatație splanhnică, scăderea volumului sanguin arterial efectiv și a tensiunii arteriale, activarea sistemului renină-angi-

As. Univ.

Dr. Sebastian Zenovia

UMF „Grigore T. Popa” din Iași, Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie, Spitalul Clinic

Județean de Urgență „Sf. Spiridon”, Iași

Conf. Univ.

Dr. Irina Gîrleanu

UMF „Grigore T. Popa” din Iași, Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie, Spitalul Clinic Județean de Urgență „Sf. Spiridon”, Iași

Prof. Univ.

Dr. Anca Victorița Trifan

UMF „Grigore T. Popa“ din Iași, Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie, Spitalul Clinic Județean de Urgență „Sf. Spiridon”, Iași, membru titular al Academiei de Științe Medicale

otensină-aldosteron și retenție de sodiu și apă. Rezultă o circulație hiperdinamică, agravând și mai mult presiunea portală (3) . Principalele complicații clinice datorate acestor modificări fiziopatologice sunt ascita și complicațiile asociate, cum ar fi hidrotoraxul hepatic, peritonita bacteriană spontană (PBS) și sindromul hepatorenal (SHR), hemoragia variceală, encefalopatia hepatică (EH) (3)

În mod tradițional, diagnosticul HTP și al complicațiilor sale s-a bazat pe pro-

ceduri invazive, iar gestionarea acesteia a reprezentat mult timp o provocare semnificativă din cauza complexității fiziopatologiei sale, a diversității manifestărilor sale clinice și a limitărilor instrumentelor diagnostice și terapeutice disponibile. Consensul Baveno VII a marcat o evoluție semnificativă în domeniul hepatologiei, punând accentul pe îngrijirea personalizată și extinzând domeniul de aplicare al recomandărilor dincolo de hemoragia variceală pentru a cuprinde întregul spectru al complicațiilor hipertensiunii portale (4) .

Fiziopatologia hipertensiunii portale și consecințele clinice

Hipertensiunea portală rezultă dintr-o interacțiune complexă între creșterea rezistenței vasculare intrahepatice și creșterea fluxului sanguin portal, ambele fiind consecințe ale remodelării ficatului cirotic și ale modificărilor hemodinamice sistemice (5). Principalul factor care contribuie la HTP este creșterea rezistenței vasculare intrahepatice, care rezultă atât din factori ficși, cât și dinamici. Rezistența fixă se datorează predominant depunerii de matrice extracelulară (ECM) și formării de noduli regenerativi, reprezentând aproximativ 70% din creșterea rezistenței hepatice (5). Celulele stelate hepatice activate (HSC) sunt centrale în acest proces, promovând fibroza și înlocuind parenchimul funcțional cu țesut cicatricial (5). Rezistența dinamică, care constituie restul de 30%, este mediată de

Dr. Laura Huiban

contracția HSC și a celulelor musculare netede vasculare (VSMC), influențată de un mediu de vasoconstrictori precum angiotensina II (Ang II) și endotelina-1 (ET-1) (6). În special, Ang II, un efector cheie al RAS clasic, este crescut în ciroză, sporind proliferarea HSC și vasoconstricția sinusoidală prin creșterea expresiei receptorului Ang II de tip 1 (AT1R) (7). Disfuncția endotelială exacerbează și mai mult rezistența intrahepatică, deoarece biodisponibilitatea redusă a oxidului nitric (NO) afectează vasodilatația, fenomen atribuit scăderii activității oxidului nitric sintetazei endoteliale (eNOS) și creșterii legăturii cu proteinele inhibitoare precum caveolina-1 (7,8,9).

În plus față de factorii intrahepatici, HTP este perpetuată de creșterea fluxului sanguin splanhnic, secundară vasodilatației splanhnice și unei stări circulatorii hiperdinamice. În ciroză, celulele endoteliale splanhnice supraproduc NO ca răspuns la stresul de forfecare și la stimulii inflamatori, ceea ce duce la vasodilatație profundă și la creșterea fluxului sanguin mezenteric (10). La acest proces contribuie și alți vasodilatatori, inclusiv prostaglan-

dina I2 (PGI2), factorii hiperpolarizanți derivați din endoteliu (EDHF), hidrogenul sulfurat (H2S) și monoxidul de carbon (CO). Circulația hiperdinamică rezultată se caracterizează prin creșterea debitului cardiac și a volumului plasmatic, crescând în continuare presiunea portală (10) .

Fluxul crescut al venei porte datorat vasodilatației splanhnice este cauzat de o producție mare de vasodilatatoare locale, asociată cu hipocontractilitatea datorată stresului de forfecare, citokinelor inflamatorii și factorilor de creștere vasculară, promovată de alterarea structurii și funcției hepatice (9). În plus, datorită producerii mai multor factori de creștere, cum ar fi VEGF (factori de creștere vasculară), începe angiogeneza și se formează colaterale (10). Odată dezvoltate, se formează vase colaterale și apare vasodilatația arterială în circulațiile splanhnice locale și, mai important, în circulațiile sistemice, care cresc și mai mult fluxul portal și manifestă astfel sindromul circulator hiperdinamic (10). Acest flux crescut în vena portă și în circulația generală se traduce clinic printr-un debit cardiac cres-

cut și un volum plasmatic extins în vasele splanhnice, care se manifestă în cele din urmă sub forma reducerii volumului sanguin arterial efectiv. Prin urmare, pentru a contrabalansa acest efect, se activează sistemele hormonale și neurogene, cum ar fi sistemul renină-angiotensină-aldosteron și sistemul simpatic, care, prin promovarea vasoconstricției, creșterea debitului cardiac și creșterea retenției de apă și sodiu, încearcă să restabilească volumul sanguin arterial efectiv normal (11). Datorită dilatării arteriale prezente ca o consecință a cirozei hepatice, încercarea de a reduce HTP doar prin oprirea și reducerea formării vaselor colaterale nu este suficientă, inhibarea vasodilatației arteriale fiind esențială în reducerea hipertensiunii portale, care stă la baza indicației betablocantelor non-selective (BBNS) în această patologie (Figura 1) (11)

Consecințele clinice ale HTP sunt diverse și severe, cuprinzând apariția varicelor gastroesofagiene, a ascitei, a sindromului hepato-renal (SHR) și a sindromului hepato-pulmonar (SHP). Varicele gastroesofagiene, în special, sunt o consecință directă a presiunii portale crescute și sunt asociate cu un risc de efracție variceală de 10-30% în primul an de la diagnosticare, hemoragia variceală din primul episod având o rată de mortalitate de 20% la șase săptămâni (2)

Context istoric

Reuniunile de consens de la Baveno au jucat un rol esențial în modelarea abordării clinice a HTP încă de la înființarea lor în 1990. Fiecare iterație s-a bazat pe cea anterioară, rafinând definițiile, analizând dovezile emergente și formulând recomandări care au ghidat atât studiile clinice, cât și gestionarea pacienților. În timp ce reuniunile anterioare s-au axat în principal pe gestionarea varicelor și a sângerării variceale, Baveno VII a încercat să menționeze o gamă mai largă de complicații asociate cu ciroza și HTP, reflectând recunoașterea tot mai mare a eterogenității acestor afecțiuni, prin abordarea a nouă domenii-cheie: diagnosticul invaziv al HTP prin măsurarea gradientului de presiune venoasă hepatică (HVPG), instrumente de diagnostic neinvazive pentru HTP, impactul terapiilor, prevenirea decompensării, gestio-

Figura 1. Fiziopatologia hipertensiunii portale

narea sângerărilor acute, prevenirea decompensării ulterioare, diagnosticarea și gestionarea trombozei venei splanhnice și a altor afecțiuni vasculare hepatice (1)

Diagnosticul hipertensiunii portale

La pacienții cu ciroză compensată, diagnosticul hipertensiunii portale și stratificarea riscului pe baza presiunii portale sunt necesare pentru prognostic și pentru a determina abordarea terapeutică pentru prevenirea decompensării hepatice.

Proceduri invazive

de diagnostic

Măsurarea HVPG rămâne standardul de aur pentru diagnosticarea hipertensiunii portale, în special la pacienții cu ciroză hepatică de etiologie virală și alcoolică (4) Gradientul de presiune venoasă hepatică este un surogat pentru presiunea portală și reprezintă diferența dintre presiunea venoasă hepatică blocată (WHVP) și presiunea venoasă hepatică liberă (FHVP). WHVP este o măsură a presiunii sinusoidale hepatice și se măsoară prin extinderea unui cateter cu balon până la cele mai îndepărtate ramuri ale venei hepatice. În acest caz, ocluzia venei cu umflarea balonului are ca rezultat o coloană de sânge cu presiune egală cu cea a teritoriului vascular precedent, adică sinusoidele hepatice. WHVP trebuie măsurată de câte 3 ori timp de un minut fiecare, fără instabilitate, timp de 20 de secunde. WHVP se corelează bine cu presiunea portală. FHVP este o măsură a presiunii sistemice și se scade din WHVP pentru a obține HVPG. FHVP trebuie măsurată la 2-3 cm de confluența dintre vena hepatică și vena cavă inferioară (2) .

O valoare a HVPG >5 mmHg indică o hipertensiune portală sinusoidală, 6-9 mmHg este caracteristică pentru cACLD, iar o valoare a HVPG >10 mmHg marchează prezența CSPH. Hipertensiunea portală clinic semnificativă (CSPH) sau HVPG ≥10 mmHg este un eveniment cheie la pacienții cu ciroză compensată, deoarece este asociată cu un risc crescut de decompensare, deces, dezvoltarea de varice și carcinom hepatocelular (4)

Cu toate acestea, există câteva limitări ale HVPG în anumite etiologii. De exemplu, în colangita biliară primară, HVPG poate subestima severitatea hipertensiu-

nii portale datorită prezenței unei componente presinusoidale, în timp ce în ciroza legată de steatohepatita non-alcoolică (NASH) pot apărea semne clinice de hipertensiune portală chiar și la valori ale HVPG sub 10 mmHg (4). Aceste nuanțe subliniază necesitatea unei interpretări individualizate a rezultatelor HVPG și a unor cercetări suplimentare pentru a rafina pragurile de prognostic la diverse populații de pacienți.

Proceduri

non-invazive de diagnostic

În ultimul deceniu, s-au înregistrat progrese semnificative în dezvoltarea testelor neinvazive pentru diagnosticarea HTP. În funcție de disponibilitatea lor, mai multe teste elastografice și de laborator au fost încorporate în practica clinică. Rigiditatea hepatică (LSM), măsurată prin elastografie tranzitorie (Fibroscan), este utilizată pe scară largă în practica clinică și poate ajuta la diagnosticarea CSPH (12). Un prag de 21 kPa are o specificitate de peste 90% pentru diagnosticarea CSPH. O rigiditate hepatică sub 15 kPa și un număr de trombocite peste 150.000 pot exclude definitiv CSPH în majoritatea etiologiilor. Pe baza criteriilor Baveno VII, la pacienții cu boală hepatică cronică avansată compensată legată de virus, legată de alcool și cu NAFLD, LSM măsurată prin elastografie tranzitorie peste 25 kPa este suficientă pentru a confirma CSPH (4). Cu toate acestea, așa cum s-a demonstrat în studiul ANTICIPATE, rigiditatea hepatică măsurată prin elastografie tranzitorie între 20 și 25 kPa și numărul de trombocite sub 150.000 ar fi, de asemenea, suficiente pentru a stabili diagnosticul de CSPH (13)

Studiile longitudinale subliniază semnificația prognostică a modificărilor LSM în timp. O scădere a LSM la <10 kPa sau o reducere ≥20% (cu LSM <20 kPa) este asociată cu un risc semnificativ redus de evenimente legate de ficat și mortalitate. Dimpotrivă, creșterea LSM prevestește un risc mai mare de decompensare a bolii hepatice, consolidând utilitatea monitorizării neinvazive în practica clinică (14) . Măsurarea rigidității splinei se corelează bine cu prezența varicelor esofagiene și a CSPH, așa cum s-a demonstrat

recent într-o meta-analiză a 32 de studii (15). O rigiditate a splinei <21 kPa exclude CSPH, în timp ce o valoare ≥ 50 kPa confirmă diagnosticul de CSPH. Cu toate acestea, măsurarea rigidității splinei necesită un dispozitiv dedicat și este posibil să nu fie disponibilă în majoritatea centrelor importante (15)

Parametri biologici de laborator

Trombocitopenie este cel mai frecvent semn al hipertensiunii portale. Deși un număr normal de trombocite nu poate exclude prezența hipertensiunii portale, un număr de trombocite < 100.000 /ml este puternic asociat cu prezența CSPH. Mai mulți alți biomarkeri serici, cum ar fi indicele raportului TGO/trombocite, indicele LOK, scorul fibrozei-4 și fibrotestul, pot prezice cu precizie ciroza, dar sunt mai puțin sensibili pentru a diagnostica hipertensiunea portală (4,16). Aceste teste ar trebui utilizate în combinație cu altele și, în prezent, nu se recomandă bazarea exclusivă pe aceste analize de sânge pentru a exclude CSPH.

CirrhoMeter, un scor compozit care conține numărul de trombocite, indicele de protrombină, TGO, α2-macroglobulină, hialuronat, uree, vârstă și sex, este sugestiv de asemenea, pentru prezența varicelor esofagiene mari, care, la rândul lor, reprezintă un semn pentru CSPH. Un scor CirrhoMeter >0,99 prezice varicele esofagiene cu risc crescut, iar un scor ≤0,21 exclude varicele cu risc crescut (17)

Raportul dintre factorul von Willebrand și numărul de trombocite (VITRO) a fost studiat ca un alt marker de laborator neinvaziv pentru hipertensiunea portală. Un scor VITRO ≥2,5 este un predictor semnificativ al decompensării și mortalității la pacienții cu ciroză compensată, indiferent de etiologie (18)

Utilizarea tehnicilor endoscopice

O valoare a HVPG de 10-12 mmHg este necesară pentru dezvoltarea varicelor gastroesofagiene. Astfel, la pacienții cu ciroză, prezența varicelor esofagiene și/sau gastrice stabilește diagnosticul de CSPH (17) .

Alte modalități

de diagnostic al HTP

Scorul nodularității suprafeței hepatice (LSN) bazat pe tomografia computerizată, utilizarea estimării presiunii asistate subarmonice (SHAPE), o formă de ecografie cu substanță de contrast, și recent, utilizarea inteligenței artificiale, sunt utilizate pentru detectarea CSPH, însă aceste modalități de diagnostic necesită studii suplimentare pentru validare (19) .

Tratamentul complicațiilor acute ale HTP

Gestionarea complicațiilor acute, precum hemoragia variceală, sindromul hepatorenal - insuficiență renală acută (SHR-IRA) și encefalopatia hepatică, este foarte importantă, deoarece pun viața pacientului în pericol.

Hemoragia variceală, provenită în principal din varice esofagiene sau gastrice, este un eveniment acut decompensator care este asociată cu o mortalitate de 10%-20% la șase săptămâni (2). Principalele obiective în gestionarea hemoragiei variceale acute sunt controlul sângerării și prevenirea resângerării precoce și a decesului. În acest caz, pacientul trebuie supravegheat în secţia de terapie intensivă și necesită evidenţa și eforturile comune ale specialiștilor în gastroenterologie, endoscopie digestivă, chirurgie și radiologie intervențională. Principiile de tratament sunt următoarele (2): (1) Resuscitare volemică adecvată, ținând cont de vârsta pacientului, pierderea continuă de sânge, tulburările cardiovasculare și stabilitatea hemodinamică. Resuscitarea volumică excesivă poate crește presiunea portală în sângerarea variceală, ceea ce poate agrava sângerarea sau poate provoca resângerări precoce. Se recomandă transfuzia prudentă și restrictivă de sânge (ținta Hb între 7-9 mg/dl). INR-ul crescut în ciroză nu reflectă cu exactitate tendința la sângerare și nu justifică produse sanguine suplimentare. Utilizarea plasmei proaspete congelate sau a transfuziei de factor VII pentru a corecta timpul crescut de protrombină s-a dovedit a nu avea beneficii suplimentare în sângerarea variceală și poate fi potențial

dăunătoare.

(2) Administrarea timpurie a substanţelor vasoconstrictoare (somatostatina, octreotid, terlipresina) este asociată cu rezultate îmbunătățite în hemoragia variceală și trebuie continuate timp de 2-5 zile.

(3) Profilaxia infecțiilor bacteriene (Ceftriaxona 1 g intravenos la fiecare 24 de ore, maxim 7 zile) este asociată cu un risc scăzut de resângerare și deces, în special la pacienții cu ciroză avansată (Child C).

(4) Ligatura endoscopică a varicelor este terapia definitivă pentru varicele esofagiene și varicele gastroesofagiene (GOV) de tip 1. Scleroterapia este recomandată pentru sângerarea din varicele gastrice izolate și GOV de tip 2.

(5) Tratamentul radiologic, ce constă în obliterarea transvenoasă retrogradă ocluzionată cu balon, poate fi luată în considerare pentru GOV2, varice gastrice izolate sau varice ectopice, în funcție de anatomia varicelor și de disponibilitatea expertizei locale.

(6) Tamponarea cu balon a varicelor utilizând sonde cu lumen triplu (Sengstaken-Blakemore) reprezintă o metodă utilizată mai cu seamă în clinicile unde metodele endoscopice, radiologice și chirurgicale moderne încă nu se realizează și reprezintă o punte către terapii mai definitive, cum ar fi TIPS.

(7) TIPS-ul reprezintă o modalitate de tratament invaziv nechirurgical. Metoda constă din introducerea sub control radioscopic prin vena jugulară internă a unui cateter până la nivelul venelor hepatice. Pe această cale se puncţionează vena portă dreaptă și se fixează o proteză care realizează o șuntare intrahepatică între sistemul venos portal și cel cav. Pacienții cu clasa Child-Pugh C (<14 puncte) sau clasa Child-Pugh B (>7 puncte) cu sângerare activă sau HVPG >20 mmHg în timpul sângerării variceale prezintă un risc ridicat de resângerare și ar trebui luați în considerare pentru plasarea TIPS preemptiv în 24-72 de ore. Conform ghidurilor recente, prezența ACLF, a EH și hiperbilirubinemia la internare nu ar trebui considerate contraindicații pentru TIPS preemptiv.

Sindromul hepato-renal (SHR) este o formă de leziune renală cauzată de o scădere a fluxului sanguin renal care apare

la pacienții cu ciroză și ascită, fiind asociat cu o mortalitate crescută. SHR-IRA este o IRA cu dezvoltare rapidă, definită ca o creștere a creatininei serice cu ≥ 0,3 mg/dl în decurs de două zile sau ≥50% față de valoarea inițială și/sau o scădere a debitului urinar ≤0,5 ml/kg în ≥6 ore la pacienții cu ciroză și ascită fără altă cauză evidentă de leziune renală acută, cum ar fi șocul sau nefrotoxinele. Vasoconstrictoarele și albumina sunt principalii agenți farmacologici pentru tratamentul SHR care trebuie inițiați cât mai devreme (20)

Encefalopatia hepatică ascunsă poate fi întâlnită până la 80% dintre cirotici pe măsură ce boala hepatică progresează, în timp ce EH manifestă este observată până la 40% dintre pacienții cu ciroză în timpul bolii. Prin urmare, identificarea și corectarea factorului precipitant al EH este cel mai important aspect în gestionarea EH. Dizaharidazele neabsorbabile sunt terapia de primă linie pentru EH manifestă, Rifaximina fiind terapia de a doua linie (21)

Tratamentul complicațiilor cronice ale HTP

Principalele obiective ale tratamentului sunt prevenirea sângerărilor variceale recurente, controlul ascitei, prevenirea decompensării ulterioare (de exemplu, ascita refractară), și prevenirea exacerbărilor encefalopatiei hepatice.

Profilaxia primară a sângerării variceale. Beta-blocantele (BB) și ligatura endoscopică a varicelor reprezintă pilonul principal al terapiei pentru prevenirea primei sângerări variceale. BB sunt economice și pot preveni translocația bacteriană și PBS. BB pot preveni, de asemenea, decompensarea (ascita) la pacienții cu ciroză compensată și CSPH. Carvedilolul, cu blocarea adrenergică combinată beta- și alfa-1, este acum recomandat ca BBNS preferat datorită efectului său superior de scădere a presiunii portale și ratelor mai mari de răspuns hemodinamic comparativ cu propranololul. Ținta recomandată pentru prevenirea hemoragiilor variceale este o reducere cu 25% a ritmului cardiac sau o frecvență cardiacă în repaus de 55-60/minut (22)

Aproape 20% din sângerările variceale se datorează varicelor gastrice. GOV-1

Articole

trebuie gestionat similar cu varicele esofagiene. Gestionarea sângerării variceale gastrice acute cauzate de GOV-2 și varice gastrice izolate (IGV-1) este complicată, iar mortalitatea la acești pacienți este mai mare. Pentru GOV-2 și IGV-1, BB și obliterarea endoscopică cu cianoacrilat reprezintă pilonul principal al terapiei pentru prevenirea sângerărilor (23) .

Profilaxia secundară a sângerării variceale. Ligatura endoscopică a varicelor plus BBNS (propranolol, carvedilol) este terapia recomandată pentru prevenirea sângerărilor variceale recurente. TIPS este recomandat în prezent pacienților la care tratamentul cu BBNS și ligaturi variceale eșuează; cu toate acestea, o meta-analiză recentă a demonstrat un beneficiu semnificativ în ceea ce privește mortalitatea, TIPS precoce fiind definit ca plasarea stentului în decurs de 5 zile de la sângerarea variceală (24). În plus, TIPS precoce este, de asemenea, asociată cu o reducere a incidenței sângerărilor variceale recurente (la 1 an) fără riscul suplimentar de encefalopatie hepatică. De asemenea, s-a demonstrat că TIPS precoce este sigur și eficient în prevenirea sângerărilor variceale recurente și în îmbunătățirea supraviețuirii la pacienții cu ciroză care prezintă un risc crescut de sângerare (25) .

Ascita este cea mai frecventă decompensare în istoria naturală a cirozei. Restricția alimentară de sodiu (5 g sare sau 90 mmol de sodiu) și diureticele orale reprezintă tratamentul de primă linie pentru ascita necomplicată. Terapia combinată (antagoniști ai aldosteronului și diuretice de ansă) este bine tolerată și este asociată cu un control mai bun al ascitei decât terapia secvențială (antagoniști ai aldosteronului, urmat de diuretic de ansă) (26)

Pentru pacienții cu ascită refractară, transplantul hepatic rămâne terapia definitivă, însă, din cauza lipsei de donatori de organe și a poverii financiare, nu întotdeauna este fezabil. Paracenteza de volum mare cu albumină este terapia recomandată pentru a preveni disfuncția circulatorie indusă de paracenteză (27). TIPS la pacienții atent selectați poate prelungi supraviețuirea fără transplant și poate fi preferată paracentezei repetate cu volume mari (2). Stenturile acoperite cu politetrafluoroetilenă au rate de permeabilitate de 90% la doi ani și sunt preferate stentului

metalic. Vârsta <70 de ani, bilirubina serică <3 mg/dl și scorul MELD <18, fără antecedente de encefalopatie hepatică, sunt candidați excelenți pentru TIPS (28)

Prezența encefalopatiei hepatice este asociată independent cu o creștere semnificativă a riscului de mortalitate intraspitalică și pe termen scurt. Opțiunile terapeutice actuale pentru tratamentul EH sunt dizaharidele neabsorbabile (lactuloza) și antibioticele neabsorbabile (rifaximina). Au fost luate în considerare și alte opțiuni de tratament, cum ar fi aminoacizii cu lanț ramificat, probioticele și LOLA (29) .

Consensul Baveno VII a solicitat explorarea strategiilor antifibrotice care vizează căi precum receptorul farnesoid X, sistemul renină-angiotensină și angiogeneza, reflectând căutarea continuă de terapii de modificare a evoluției bolii hepatice și hipertensiune portală (4)

Statinele au apărut ca agenți promițători, sporind selectiv activitatea eNOS și reducând fibroza hepatică, meta-analizele indicând o reducere cu 46% a progresiei către decompensarea cirozei și a mortalității (30). Cu toate acestea, utilizarea lor necesită o validare suplimentară în studii randomizate la scară largă, iar efectele adverse precum rabdomioliza rămân o preocupare.

Sistemul renină-angiotensină (SRA), recunoscut în mod tradițional pentru rolul său în homeostazia cardiovascula-

Concluzii

ră, este acum înțeles ca având axe duble cu efecte opuse. Axa clasică, care cuprinde ACE, Ang II și AT1R, promovează vasoconstricția, fibroza și inflamația. În schimb, axa alternativă, care implică ACE2, angiotensina-(1-7) [Ang-(1-7)] și receptorul Mas (MasR), exercită efecte vasodilatatoare, anti-fibrotice și antiinflamatorii (1). Ambele axe ale SRA sunt suprareglementate în ciroză, dar efectele lor diferă în patul vascular hepatic și splanhnic. În ficatul cirotic, axa clasică predomină, Ang II determinând activarea HSC, depunerea ECM și creșterea rezistenței intrahepatice (6). Blocarea acestei axe cu inhibitori ECA sau blocante AT1R a demonstrat eficacitate în modelele animale, dar este limitată clinic de hipotensiunea sistemică și disfuncția renală (1). În schimb, axa RAS alternativă este crescută în circulația splanhnică, unde Ang-(1-7) promovează vasodilatația mediată de NO, exacerbând activitatea splanhnică și hipertensiunea portală. Studiile experimentale au demonstrat că blocarea MasR sau a receptorului cuplat la proteina G de tip D (MrgD) legat de Mas reduce presiunea portală prin inhibarea vasodilatației mediate de Ang-(1-7) (1). Aceste constatări sugerează că inhibarea selectivă a RAS alternativ în patul splanhnic poate oferi o abordare nouă, direcționată pentru ameliorarea hipertensiunii portale fără efectele secundare sistemice asociate cu blocarea RAS clasic.

În ultimele două decenii, progresele semnificative în domeniul hipertensiunii portale au îmbunătățit îngrijirea clinică și supraviețuirea pacienților cu ciroză și hipertensiune portală. Pe lângă strategii de tratament mai bune și opțiuni terapeutice îmbunătățite, problema stratificării riscului a devenit mai importantă, astfel încât, în cadrul fiecărei etape clinice, au fost identificate diferite subpopulații de pacienți care necesită un management diferit. În mod evident, sunt necesare cercetări suplimentare pentru a explora noi opțiuni farmacologice care ar permite majorității pacienților să răspundă hemodinamic. Astfel, gestionarea hipertensiunii portale și a bolii hepatice cronice avansate este imperios necesară pentru prevenirea mortalității de cauză hepatică.

Bibliografie:

1. Gunarathne LS, Rajapaksha H, Shackel N, Angus PW, Herath CB. Cirrhotic portal hypertension: From pathophysiology to novel therapeutics. World J Gastroenterol. 2020;26(40):6111-6140. doi:10.3748/wjg.v26.i40.6111

2. Kulkarni AV, Rabiee A, Mohanty A. Management of Portal Hypertension. J Clin Exp Hepatol. 2022 JulAug;12(4):1184-1199. doi: 10.1016/j. jceh.2022.03.002.

3. Hernandez-Gea V, Friedman SL. Pathogenesis of liver fibrosis. Annu Rev Pathol. 2011;6:425-56. doi: 10.1146/annurev-pathol-011110-130246. PMID: 21073339.

4. de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, Reiberger T, Ripoll C; Baveno VII Faculty. Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022 Apr;76(4):959-974. doi: 10.1016/j. jhep.2021.12.022. Epub 2021 Dec 30.

5. Gunarathne LS, Rajapaksha H, Shackel N, Angus PW, Herath CB. Cirrhotic portal hypertension: From pathophysiology to novel therapeutics. World J Gastroenterol. 2020 Oct 28;26(40):61116140. doi: 10.3748/wjg.v26.i40.6111.

6. Bataller R, Ginès P, Nicolás JM, et al. Angiotensin II induces contraction and proliferation of human hepatic stellate cells. Gastroenterology. 2000;118:1149-1156.

7. Paizis G, Cooper ME, Schembri JM, et al. Up-regulation of components of the renin-angiotensin system in the bile duct-ligated rat liver. Gastroenterology. 2002;123:1667-1676.

8. Pinzani M, Milani S, De Franco R, et al. Endothelin 1 is overexpressed in human cirrhotic liver and exerts multiple effects on activated hepatic stellate cells. Gastroenterology. 1996;110:534-548.

9. Herath CB, Warner FJ, Lubel JS, et al. Upregulation of hepatic angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) and angiotensin-(1-7) levels in experimental biliary fibrosis. J Hepatol. 2007;47:387-395.

10. Abraldes JG, Iwakiri Y, Loureiro-Silva M, et al. Mild increases in portal pressure upregulate vascular endothelial growth factor and endothelial nitric oxide synthase in the intestinal microcirculatory bed, leading to a hyperdynamic state. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2006;290:G980-G987.

11. Iwakiri, Y. Pathophysiology of portal hypertension. Clin Liver Dis. 2014, (2):281-91. doi: 10.1016/j. cld.2013.12.001.

12. Elmahdy AM, Berzigotti A. Non-invasive measurement of portal pressure. Curr Hepatol Rep. 2019;18:20–27.

13. Abraldes JG, Bureau C, Stefanescu H, et al. Noninvasive tools and risk of clinically significant portal hypertension and varices in compensated cirrhosis: the „Anticipate” study. Hepatology. 2016;64:2173–2184.

14. Petta S, Sebastiani G, Viganò M, et al. Monitoring occurrence of liver-related events and survival by transient elastography in patients with nonalcoholic fatty liver disease and compensated advanced chronic liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021;19:806–15.

15. Hu X, Huang X, Hou J, Ding L, Su C, Meng F. Diagnostic accuracy of spleen stiffness to evaluate portal hypertension and esophageal varices in chronic liver disease: a systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 2021;31:2392–2404.

16. Mitchell O, Feldman DM, Diakow M, Sigal SH. The pathophysiology of thrombocytopenia in chronic liver disease. Hepat Med. 2016;8:39–50.

17. Cales P, Sacher-Huvelin S, Valla D, et al. Large oesophageal varice screening by a sequential algorithm using a cirrhosis blood test and optionally capsule endoscopy. Liver Int. 2018;38:84–93.

18. Schwarzer R, Reiberger T, Mandorfer M, et al. The von Willebrand Factor antigen to platelet ratio (VITRO) score predicts hepatic decompensation and mortality in cirrhosis. J Gastroenterol. 2020;55:533–542.

19. Sartoris R, Rautou PE, Elkrief L, et al. Quantification of liver surface nodularity at CT: utility for detection of portal hypertension. Radiology. 2018;289:698–707.

20. Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, et al. Diagnosis, evaluation, and management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome: 2021 practice guidance by the American association for the study of liver diseases. Hepatology. 2021;74:1014–1048.

21. García-Martínez R, Diaz-Ruiz R,

Poncela M. Management of Hepatic Encephalopathy Associated with Advanced Liver Disease. Clin Drug Investig. 2022 Jun;42(Suppl 1):5-13. doi: 10.1007/s40261-022-01146-6.

22. Roccarina D, Best LM, Freeman SC, et al. Primary prevention of variceal bleeding in people with oesophageal varices due to liver cirrhosis: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Apr 6;4(4):CD013121. doi: 10.1002/14651858.CD013121.pub2.

23. Goral V, Yõlmaz N. Current approaches to the treatment of gastric varices: glue, coil application, TIPS, and BRTO. Medicina (Kaunas). 2019;55.

24. Pfisterer N, Unger LW, Reiberger T. Clinical algorithms for the prevention of variceal bleeding and rebleeding in patients with liver cirrhosis. World J Hepatol. 2021 Jul 27;13(7):731-746. doi: 10.4254/wjh.v13.i7.731.

25. Elhence A, Kumar R, Shalimar. Pre-emptive TIPS for acute variceal bleeding in acute-on-chronic liver failure: is there enough evidence for a routine recommendation? J Hepatol. 2020;73:976–977.

26. Kulkarni AV, Kumar P, Sharma M, et al. Pathophysiology and prevention of paracentesis-induced circulatory dysfunction: a concise review. J Clin Transl Hepatol. 2020;8:42–48.

27. Kulkarni AV, Kumar P, Sharma M, Menon B, Reddy DN, Rao PN. Letter to the editor: living donor liver transplantation or deceased donor liver transplantation in high model for end-stage liver disease score-which is better? Hepatology. 2021;73:2619–2620.

28. Bureau C, Thabut D, Oberti F, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts with covered stents increase transplant-free survival of patients with cirrhosis and recurrent ascites. Gastroenterology. 2017;152:157–163.

29. Bajaj JS, O’Leary JG, Tandon P, et al. Hepatic encephalopathy is associated with mortality in patients with cirrhosis independent of other extrahepatic organ failures. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15:565–574. e4.

30. Trebicka J, Hennenberg M, Laleman W, et al. Atorvastatin lowers portal pressure in cirrhotic rats by inhibition of RhoA/Rho-kinase and activation of endothelial nitric oxide synthase. Hepatology. 2007;46:242-253.

Indicații

• Hepatite cronice cu virus B şi C, coinfecție VHB-Delta, VHB/VHC-HIV

• Consum excesiv de alcool

• Sindrom metabolic: insulinorezistență, obezitate, dislipidemie, HTA, diabet zaharat

• Bilanț hepatic perturbat

• Tranzaminaze normale, dar factori de risc metabolic prezenți

• Steatoză sau ficat gras depistate ecografic

FibroMax cuprinde 5 teste: FibroTest, ActiTest, SteatoTest, NashTest şi AshTest

Rolul evaluării fibrozei hepatice în hepatita cronică cu VHC

FibroMax este un instrument de valuare a fibrozei hepatice la începutul tratamentului fără interferon, ce ghidează medicul în alegerea schemei şi a duratei de tratament, dar şi în privința monitorizării ulterioare a pacientului.

(Aliment Pharmacol Ther. 2016)

FibroMax este un test pentru identificarea cirozei sau a unui stadiu de fibroză avansat în cazul pacienților recent diagnosticați, fără evaluări anterioare şi fără semne clinice (pacienți la risc).

(BMJ Open 2015)

FibroMax este un instrument de evaluare a regresiei fibrozei sau a riscului de a progresa. Chiar şi după vindecarea virusologică a VHC, pacientul poate rămâne cu un risc de evoluție a fibrozei în prezența comorbidităților.

(Aliment Pharmacol Ther. 2018)

FibroMax este util în screeningul populației generale. La persoanele de 40 de ani, fără factori de risc identificați, prevalența observată a fibrozei hepatice avansate este de aproximativ 3%.

(Lancet Gastroenterol. Hepatol 2017)

Pacienții de sex masculin, cu ALD (boală hepatică alcoolică) sau NAFLD (ficat gras de cauză non-alcoolică), vârsta peste 30 ani, cu sau fără alte comorbidități, prezintă un risc crescut de progresie a fibrozei hepatice.

(J. Hepatol 2012)

FibroMax la inițierea tratamentului fără interferon permite:

Trierea pacienților cu VHC în vederea alegerii schemei terapeutice adecvate şi a duratei tratamentului (stadiu F3F4 vs F0F1F2).

Identificarea pacienților cu fibroză avansată care necesită monitorizare post RVS. Identificarea pacienților cu steatoză metabolică care vor necesita monitorizare ulterioară cu FibroMax.

FibroMax pentru monitorizarea pacienților cu fibroză avansată:

Scopul principal al terapiei fără interferon este vindecarea infecției, respectiv obținerea unui răspuns virusologic susținut (RVS).

Un RVS este în general asociat cu normalizarea rapidă a enzimelor hepatice, îmbunătățirea sau dispariția activității necrotico-inflamatorii hepatice (evaluată cu ActiTest) şi regresia fibrozei (evaluată cu FibroTest).

Pacienții cu fibroză severă (scorul METAVIR F3) sau ciroză (F4) rămân cu risc de complicații majore, în principal cancerul primitiv hepatic, chiar şi după RVS. (Aliment Pharmacol Ther. 2018)

În comparație cu pacienții netratați sau non-responderi, riscul de cancer primitiv hepatic şi mortalitatea hepatică sunt reduse în mod semnificativ după obținerea RVS, dar nu complet eliminate pentru pacienții cu RVS la stadiul de ciroză. (FibroTest stadiu F4 METAVIR).

Cofactorii de morbiditate hepatică cum ar fi sindromul metabolic, consumul excesiv de alcool şi/sau infecția concomitentă cu virusul hepatitei B (HBV), adaugă un risc de persistență a fibrozei severe care poate fi reevaluată prin FibroMax.

Intesta – postbiotic cu butirat de sodiu microîncapsulat

Intesta este un supliment alimentar inovator, ce conține butirat de sodiu microîncapsulat, formulat special pentru absorbție optimă în intestinul gros. Printre avantajele unei cure de minim 3 luni cu Intesta se numără și eliberarea țintită și controlată în colon, dar și protecția ingredientului activ de acțiunea sucurilor gastrice tocmai datorită acestui proces de microîncapsulare. Mai mult, nu creează iritații digestive și nici nu are un gust neplăcut.

Intesta este recomandat pentru:

• colită ulcerativă, boala Crohn (IBD),

• sindromul de intestin iritabil (IBS),

• dezechilibre ale florei intestinale,

• susținerea digestiei și a sistemului imunitar intestinal.

Tehnologia MSB:

Eliberare Controlată

țintită

Tehnologia MSB utilizează o matrice de trigliceride hidrogenate care protejează butiratul de sodiu de absorbția prematură în tractul digestiv superior. Această matrice permite eliberarea treptată a substanței active pe suprafața întregului intestin, asigurând o acțiune localizată și eficientă în zonele intestinale necesare. Această tehnologie este patentată de compania producătoare și este folosită exclusiv pentru Intesta

Indicații conform studiilor clinice

1. Sindromul de colon iritabil (IBS): Administrarea de butirat de sodiu microîncapsulat a demonstrat o reducere semnificativă a simptomelor precum durerea abdominală, balonarea și tulburările de tranzit intestinal. Studiul multicentric: https://www.researchgate.net/publication/357924111

2. Boala diverticulară necomplicată: Studiul arată efecte benefice asupra microbiotei și reducerii durerii: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40078388/

3. Afecțiuni inflamatorii intestinale: Menține integritatea barierei intestinale și are efecte antiinflamatorii: https://pmc.ncbi. nlm.nih.gov/articles/PMC3936115/

Beneficiile

butiratului pentru sănătatea

intestinală

Este esențial să cunoaștem beneficiile butiratului pentru sănătatea intestinală, astfel încât să fim atenți la un aport corect, care să susțină buna funcționare a organismului.

Printre principalele beneficii se numără: Regenerarea mucoasei intestinale

Butiratul hrănește celulele epiteliale din colon și contribuie la refacerea barierei intestinale, reducând riscul de intestin permeabil („leaky gut”).

Efect antiinflamator

Este dovedit că butiratul reduce inflamația locală, fiind eficient în afecțiuni precum colita ulcerativă și boala Crohn. Echilibrarea microbiomului

Susține dezvoltarea bacteriilor benefice și inhibă bacteriile patogene, contribuind la un microbiom intestinal sănătos.

Microbiomul intestinal este în atenția tuturor în ultimii ani și reprezintă totalitatea microorganismelor care trăiesc în intestin – în special bacterii, dar și virusuri și fungi. Aceste microorganisme formează un ecosistem complex și echilibrat, esențial pentru sănătatea generală a organismului.

De ce este necesară suplimentarea cu butirat?

Există situații în care producția naturală de butirat scade, mai ales în caz de disbioză intestinală, afecțiuni inflamatorii intestinale sau după tratamente cu antibiotice sau intervenții chirurgicale.

Este necesară o atenție sporită in ceea ce privește suplimentele ce conțin butirat,

în sensul în care este de dorit utilizarea unui supliment cu butirat de sodiu microîncapsulat, care asigură o livrare eficientă direct în colon, fără degradare în stomac.

Butiratul și diverticuloza

Pentru că este un subiect căruia trebuie să îi acordăm mare atenție, printre afecțiunile intestinale unde butiratul de sodiu microîncapsulat poate juca un rol important se numără și diverticuloza.

Un studiu clinic publicat în International Journal of Colorectal Disease a demonstrat că suplimentarea cu 300 mg de butirat de sodiu microîncapsulat pe zi, timp de 12 luni, a redus semnificativ riscul de apariție a diverticulitei și a îmbunătățit calitatea vieții pacienților cu diverticuloză.

▶ Doar 6,7% dintre pacienții tratați au dezvoltat diverticulită, față de 31,8% în grupul placebo.

▶ Peste 50% au raportat o îmbunătățire clară a simptomelor digestive și a confortului intestinal.

Pentru pacienți diagnosticați cu diverticuloză sau cu risc crescut (vârstă înaintată, dietă săracă în fibre, istoric de constipație), Intesta poate fi un sprijin sigur și eficient, un partener de încredere, susținând sănătatea colonului, reducând inflamația și oferind un plus de protecție, pentru o viață echilibrată. Administrarea regulată, alături de o alimentație echilibrată și hidratare corectă, poate reduce semnificativ disconfortul digestiv și riscul de complicații.

Ai grijă de sănătatea ta digestivă cu Intesta – pasul tău natural spre echilibru intestinal!

Biomarkeri IRM în cancerul rectal: cum contribuie la decizia clinică

Cancerul rectal reprezintă și în prezent o problemă majoră de sănătate publică, iar stadializarea precisă a bolii este esențială pentru o planificare adecvată a conduitei terapeutice. Deși colonoscopia reprezintă principala investigație diagnostică, permițând prelevarea de material bioptic, dar și de screening, în ceea ce privește stadializarea locală a leziunilor maligne rectale, imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) de înaltă rezoluție s-a impus în ultimii ani drept standardul de aur [1]. IRM oferă detalii indispensabile despre extensia tumorală în straturile peretelui rectal și structurile de vecinătate, precum și despre afectarea ganglionilor limfatici loco-regionali [2]. Tehnicile avansate de IRM (ex. secvențele de difuzie) permit detectarea micilor focare reziduale și o mai bună caracterizare a răspunsului la tratament [3] .

ÎDr. Mihai-Alexandru Ene

Doctorand Școala Doctorală Universitatea de Medicină și Farmacie din Craiova, Medic rezident Radiologie-Imagistică Medicală, SCJU Craiova

Dr. Gabriela-Simona Ene

Doctor în Științe Medicale, Medic primar Medicină internă, Spitalul Militar Craiova

Șef lucrări

Dr. Lucian-Mihai Florescu

Universitatea de Medicină și Farmacie din Craiova, Medic specialist Radiologie-Imagistică Medicală, SCJU Craiova

Prof. Univ.

Dr. Ioana-Andreea Gheonea

Universitatea de Medicină și Farmacie din Craiova, Medic primar Radiologie-Imagistică Medicală, SCJU Craiova

n plus, față de toate acestea, IRM poate oferi informații cu valoare prognostică: anumite constatări imagistice, cunoscute azi sub numele de biomarkeri imagistici (BI), au fost corelate cu riscul de recidivă, riscul de boală metastatică, probabilitatea de răspuns la tratament și supraviețuirea pacienților [4, 5]

Printre cei mai importanți IBs identificați în literatură se numără:

Extensia tumorală extramurală (profunzimea invaziei în mezorect) - extensie >5 mm în mezorect (stadiu T3c sau T3d)

este asociată cu risc oncologic crescut, similar comportamentului unui T4 incipient [1]. O extensie extramurală semnificativă necesită terapie neoadjuvantă, chiar dacă fascia mezorectală nu este încă atinsă. Marginea de rezecție circumferențială (CRM) - definită din punct de vedere imagistic drept distanța minimă între tumora rectală și fascia mezorectală. O tumoră situată la mai puțin de 1 mm de fascia mezorectală indică o CRM „amenințată” - situație asociată cu risc crescut de margine pozitivă la rezecție și recidivă locală [6, 7]. Evaluarea preoperatorie a statusului CRM este un bun predictor al rezultatelor oncologice. La pacienții cu CRM (+), supraviețuirea globală la 5 ani este de ~42%, comparativ cu ~62% la cei cu margine liberă, precum și o rată mai mare a recidivei locale (20% vs 7% la 5 ani) [8] . Invazia venoasă extramurală (EMVI) - reprezintă prezența celulelor tumorale în interiorul structurilor venoase din afara peretelui rectal. EMVI (+) este recunoscută drept un BI independent de prognostic nefavorabil. Multiple studii au arătat că, prezența EMVI este asociată cu o rată crescută de recidivă și apariție a bolii metastatice [9-11]. Astfel, prezența EMVI la IRM califică tumora drept „high-risk” (cu risc înalt) și justifică administrarea unui tratament sistemic și local intensificat. Ganglionii limfatici regionali - stadializarea N prin IRM se bazează pe caracteristicile morfologice ale limfonodulilor: dimensiune (>5–8 mm în funcție de localizare), contur (neregulat/spiculat) și semnal (heterogen) sunt criterii de suspiciune malignă (N+). Implicarea ganglionară indică un prognostic mai rezervat și ne-

cesitatea tratamentului adjuvant sistemic [12]. O limitare importantă a metodei care impune prudență în strategiile non-operatorii, constă în faptul că, există un procent semnificativ de cazuri în care limfonodulii mezorectali reziduali post-terapie neoadjuvantă pot să nu fie detectați cu certitudine la IRM, chiar și în cazul unui răspuns cvasi-complet al tumorii primare [13]. Totuși, la stadializarea inițială, prezența mai multor ganglioni suspecți conferă bolii un status de risc înalt, justificând o abordare terapeutică mai agresivă.

Depozitele tumorale - reprezintă mase tumorale neregulate în mezorect, distincte de tumora primară și neîncadrabile ca ganglioni limfatici (deși dificil de diferențiat de aceștia în anumite cazuri) [14]. Prezența unor astfel de depozite (metastaze în mezorect) semnifică o boală mai avansată local, cu impact prognostic negativ dovedit [15, 16]

Integrând în contextul clinico-paraclinic informațiile detaliate furnizate prin IRM, echipa multidisciplinară poate personaliza abordarea fiecărui caz în parte, alegând una dintre strategiile de tratament existente:

• Terapie neoadjuvantă pentru cazurile local avansate sau cu risc înalt. Această abordare are scopul de a micșora tumora, de a eradica micrometastazele locale și de a transforma o rezecție potențial marginală într-una cu margini de siguranță. Studiile clinice au arătat că terapia neoadjuvantă poate obține rate semnificative de răspuns complet patologic (până la 20%) [17], îmbunătățind controlul local și pavând drumul către abordări organo-prezervatoare [18] .

VEGE TARIAN

• Chirurgie primară în cazurile cu risc scăzut. Pentru tumorile incipiente, bine diferențiate, fără semne de invazie extramurală semnificativă, fără EMVI și fără adenopatii suspecte la IRM, se poate opta pentru rezecție chirurgicală primară. Identificarea corectă la IRM a pacienților low-risk este importantă pentru a evita supra-tratamentul [19] .

• Strategia de „Watch-and-Wait” (observație activă fără chirurgie) în caz de răspuns complet. Un impact clinic revoluționar al IRM din ultimul deceniu este posibilitatea selecționării pacienților pentru management non-operator, în urma terapiei neoadjuvante [4, 20]. La pacienții cu răspuns clinic complet (dispariția tumorii la endoscopie și IRM, fără semne de boală restantă), unele centre optează pentru o supraveghere activă în locul rezecției chirurgicale imediate, evitând astfel morbiditatea asociată intervenției chirurgicale. Rezultatele pe termen lung ale studiului prospectiv OPRA, desfășurat în mai multe centre, susțin fezabilitatea acestei abordări: pacienții selectați care au amânat chirurgia și au fost monitorizați atent nu au prezentat o supraviețuire fără boală inferioară comparativ cu cei operați imediat [21]. Această abordare se asociază și cu o calitate a vieții îmbunătățită pentru pacienții care evită o colostomă permanentă.

Datele IRM sunt folosite nu doar pentru a decide dacă și când se intervine, ci și cum se intervine. Cunoscând cu precizie extinderea tumorii, chirurgul poate adapta protocolul operator, cu scopul obținerii marginilor negative de rezecție. Similar, radioterapeutul poate adapta câmpurile de radioterapie în funcție de posibile invazii suplimentare (EMVI, adenopatii laterale sau în teritorii neobișnuite) [1] Astfel, IRM, prin acuratețea sa de a delinia afectarea tumorală, contribuie direct la calitatea tratamentului radioterapic administrat și, implicit, la rezultatele clinice. În concluzie, IRM în cancerul rectal este nu doar o modalitate de stadializare, ci și un instrument de predicție și ghidaj terapeutic. Prin evidențierea biomarkerilor imagistici cu semnificație prognostică și prin evaluarea obiectivă a răspunsului la tratament, IRM-ul permite medicilor să ia decizii informate, vizând atât eradicarea țesutului tumoral, cât și prezervarea funcționalității și a calității vieții pacienților. În perspectivă, cercetarea în domeniu va extinde rolul și utilitatea biomarkerilor

imagistici, consolidând rolul IRM ca pilon al managementului modern al cancerului rectal.

Bibliografie:

1. Chan Wah Hak, C., et al., Radiological Biomarkers in MRI directed Rectal Cancer Radiotherapy Volume Delineation. Cancers (Basel), 2023. 15(21).

2. Fernandes, M.C., M.J. Gollub, and G. Brown, The importance of MRI for rectal cancer evaluation. Surg Oncol, 2022. 43: p. 101739.

3. Prezzi, D. and V. Goh, Rectal Cancer Magnetic Resonance Imaging: Imaging Beyond Morphology. Clin Oncol (R Coll Radiol), 2016. 28(2): p. 83-92.

4. Curcean, S., et al., The Role of Predictive and Prognostic MRI-Based Biomarkers in the Era of Total Neoadjuvant Treatment in Rectal Cancer. Cancers, 2024. 16(17): p. 3111.

5. Mendis, S., Y.H. To, and J. Tie, Biomarkers in Locally Advanced Rectal Cancer: A Review. Clin Colorectal Cancer, 2022. 21(1): p. 36-44.

6. Lahaye, M., et al. Imaging for predicting the risk factors—the circumferential resection margin and nodal disease—of local recurrence in rectal cancer: a meta-analysis. in Seminars in Ultrasound, CT and MRI. 2005. Elsevier.

7. Schmoll, H.J., et al., ESMO Consensus Guidelines for management of patients with colon and rectal cancer. a personalized approach to clinical decision making. Ann Oncol, 2012. 23(10): p. 2479-2516.

8. Taylor, F.G.M., et al., Preoperative Magnetic Resonance Imaging Assessment of Circumferential Resection Margin Predicts Disease-Free Survival and Local Recurrence: 5-Year Follow-Up Results of the MERCURY Study. Journal of Clinical Oncology, 2014. 32(1): p. 34-43.

9. Betge, J. and C. Langner, Vascular invasion, perineural invasion, and tumour budding: predictors of outcome in colorectal cancer. Acta gastro-enterologica Belgica, 2011. 74(4): p. 516-29.

10. Betge, J., et al., Intramural and extramural vascular invasion in colorectal cancer: prognostic significance and quality of pathology reporting. Cancer, 2012. 118(3): p. 628-38.

11. Siddiqui, M.R.S., et al., A meta-analysis comparing the risk of metastases in patients with rectal cancer and MRI-detected extramural vascular invasion (mrEMVI)

vs mrEMVI-negative cases. Br J Cancer, 2017. 116(12): p. 1513-1519.

12. Almlöv, K., et al., MRI Lymph Node Evaluation for Prediction of Metastases in Rectal Cancer. Anticancer Res, 2020. 40(5): p. 2757-2763.

13. Hughes, R., et al., Can pathological complete response in the primary tumour following pre-operative pelvic chemoradiotherapy for T3-T4 rectal cancer predict for sterilisation of pelvic lymph nodes, a low risk of local recurrence and the appropriateness of local excision? Int J Colorectal Dis, 2006. 21(1): p. 11-7.

14. Ryan, É.J., B. Creavin, and K. Sheahan, Delivery of Personalized Care for Locally Advanced Rectal Cancer: Incorporating Pathological, Molecular Genetic, and Immunological Biomarkers Into the Multimodal Paradigm. Frontiers in Oncology, 2020. 10.

15. Ueno, H., et al., Peritumoral deposits as an adverse prognostic indicator of colorectal cancer. Am J Surg, 2014. 207(1): p. 70-7.

16. Zheng, H., et al., Prognostic value of tumor deposits in locally advanced rectal cancer: a retrospective study with propensity score matching. International Journal of Clinical Oncology, 2021. 26(6): p. 1109-1119.

17. Glynne-Jones, R., Editorial: “Pathologic Complete Response, Total Neoadjuvant Therapy, and the Survival Paradox in Locally Advanced Rectal Cancer,” by Goffredo et al. Without Constancy There is Neither Love, Friendship, Nor Virtue in the World. Annals of Surgical Oncology, 2024. 31(10): p. 6344-6347.

18. Wookey, V., et al., Phase II study of organ preservation (OP) in node-negative (NN) low rectal cancer (RC): Updated clinical and patient reported outcomes (PROs). Journal of Clinical Oncology, 2025. 43(4_suppl): p. 148-148.

19. Lossius, W.J., et al., Completion surgery vs. primary TME for early rectal cancer: a national study. Int J Colorectal Dis, 2022. 37(2): p. 429-435.

20. Habr-Gama, A., et al., Management of the Complete Clinical Response. Clin Colon Rectal Surg, 2017. 30(5): p. 387-394.

21. Verheij, F.S., et al., Long-Term Results of Organ Preservation in Patients With Rectal Adenocarcinoma Treated With Total Neoadjuvant Therapy: The Randomized Phase II OPRA Trial. Journal of Clinical Oncology, 2024. 42(5): p. 500-506.

Rolul și eficacitatea terapiei suportive nutriționale în

radioterapia pacienților cu carcinoame ale sferei

ORL

Malnutriția și pierderea masei musculare sunt trăsături frecvent întâlnite la pacienții cu neoplazii (cancere colorectale, cancere ale sferei ORL, cancer bronhopulmonar) și sunt elemente care influențează negativ răspunsul la chimio și radioterapie și implicit au impact negativ asupra calității vieții și asupra ratei de supraviețuire.

1. Șef lucrări Dr. Crișan Anda-Elena – UMF Craiova, medic primar Radioterapie SCJU Craiova

2. Șef lucrări Dr. Drăcea Sanda Amelia – UMF Craiova, medic specialist Radioterapie SCJU Craiova

3. Dr. Rusu Oana – student doctorand Școala Doctorală a UMF, Craiova, medic rezident Radioterapie SCJU Craiova

4. Fiz. Bălan Răzvan Marian – student doctorand Școala Doctorală a UMF din Craiova, fizician medical Radioterapie SCJU Craiova

5. Slodoneanu Silvia Loredana – asistent medical coordonator laborator Radioterapie SCJU Craiova

De asemenea, studiile nutriționale intervenționale au decelat că pacienții oncologici consumă cu aproximativ 800 kcal/zi mai puțin decât aportul zilnic recomandat. Studiile din literatura de specialitate au arătat că 10-20% din decesele pacienților cu boli neoplazice sunt datorate malnutriției și nu evoluției bolii oncologice, astfel încât evitarea malnutriției devine imperios necesară pentru a crește nu doar supraviețuirea pacienților, ci și calitatea vieții.

Se impune elaborarea de strategii de management terapeutic al pacienților malnutriți, astfel încât să le fie asigurat un aport optim de nutrienți, păstrând în același timp și plăcerea actului alimentar în viață [1,2]

Am considerat util să abordăm problematica terapiei nutriționale în cazul carcinoamelor sferei ORL, unde locul și rolul radioterapiei sunt primordiale, însă posibilitatea de sterilizare loco-regională a tumorii și a diseminărilor ganglionare locoregionale depinde de factori legați de doza de radioterapie, fracționarea dozei și calitatea planului de iradiere.

Însă, având în vedere că toxicitatea secundară a radioterapiei în carcinoamele sferei ORL este reprezentată cu predilecție de disfagie, manifestată printr-o alimentare dificilă, cu scopul finalizării tratamentului la această categorie de pacienți malnutriți, terapia nutrițională rămâne un element de bază în cadrul tratamentului multidisciplinar al vieții [3,4] .

Tratamentul nutrițional bazat pe suplimente nutritive are impact pozitiv asupra statusului nutrițional al pacienților subponderali sau cu malnutriție și implicit asupra răspunsului terapeutic și în consecință asupra prognosticului pacienților, dovedind importanța elaborării de protocoale de îngrijire nutrițională a pacienților cu cancere ale sferei ORL.

Scopul pentru care ne preocupă în cancerele sferei ORL elaborarea de protocoale de îngrijire nutrițională este îmbunătățirea eficacității tratamentului în sensul posibilității finalizării terapiei iradiante la pacienții malnutriți sau subponderali și implicit îmbunătățirea prognosticului pacienților, întrucât radioterapia este modalitatea terapeutică care asigură creșterea controlului locoregional al bolii.

În cursul radioterapiei, pacientul poate dezvolta o serie de simptome care pot, de altfel, să îngreuneze și să limiteze alimentația corectă a acestuia. Ca atare, menținerea unei alimentații adecvate este imperativă în cursul terapiei oncologice, întrucât poate reduce intensitatea efectelor secundare și ajută la optimizarea calității vieții și creșterea eficacității tratamentului cu impact pozitiv în prognosticul pacienților oncologici în termenii ratei de supraviețuire [5-8]

Nestle România, parte a grupului raportat Nestlé - cea mai mare companie de produse alimentare și băuturi din lume - a avut ca obiectiv prin divizia Nestlé Health Science dezvoltarea unor soluții nutriționale personalizate pe baza unor activități susținute de cercetare și dezvoltare. Divizia Nestlé Health Science a fost fondată de oameni pasionați de puterea nutriției. În portofoliul Nestlé Health Science sunt incluse 6 produse din categoria adult liquid Medical Nutrition.

1. Resource 2.0 + fibre coffee - Aromă Cafea este un aliment recomandat pentru regimul dietetic al malnutriției și/sau al riscului de malnutriție asociat cu anumite afecțiuni, oferind o dietă polimerică echilibrată și completă din punct de vedere nutrițional, hipercalorică și cu fibre, cu un conținut de proteine de 9 g/100 ml, de grăsimi de 8,7 g/100 ml, și de lactoză < 1,0 g/100 ml, cu un aport energetic de 200 kcal/100 ml și cu gust de cafea.

2. Resource 2.0 Aromă Ananas – Mango este un aliment recomandat pentru regimul dietetic al malnutriției și/sau al riscului de malnutriție asociat cu anumite afecțiuni, oferind o dietă polimerică echilibrată și completă din punct de vedere nutrițional, hipercalorică, cu conținut de proteine de 9 g/100 ml, de grăsimi de 8,7 g/100 ml, de lactoză < 0,5 g/100 ml, cu un aport energetic de 200 kcal/100 ml și un gust de ananas și mango.

3. Resource 2.0 Vanilla – Aromă Vanilie este un aliment recomandat pentru regimul dietetic al malnutriției și/sau al riscului de malnutriție asociat cu anumite afecțiuni, oferind o dietă polimerică echilibrată și completă din punct de vedere nutrițional, hipercalorică cu un conținut de proteine de 9 g/100 ml, de grăsimi de 8,7 g/100 ml, de lactoză < 0,5 g/100 ml, cu un aport energetic de 200 kcal/100 ml și cu gust de vanilie.

4. Resource 2.0 Aromă Caise este un aliment recomandat pentru regimul dietetic al malnutriției și/sau al riscului de malnutriție asociat cu anumite afecțiuni, oferind o dietă polimerică echilibrată și completă din punct de vedere nutrițional, hipercalorică cu un conținut de protein de 9 g/100 ml), de grăsimi 8,7 g/100 ml, de lactoză < 0,5 g/100 ml. cu un aport energetic de 200 kcal/100 ml și cu gust de caise.

5. Resource Protein Aromă Cacao este un aliment recomandat pentru regimul dietetic al malnutriției și/sau al riscului de malnutriție asociat cu anumite afecțiuni și necesar crescut de proteine, oferind o dietă polimerică echilibrată și completă din punct de vedere nutrițional, hiperproteicăcu un conținut de proteine de 9,4 g/100 ml, cu conținut adecvat de grăsimi 3,4 g/100 ml și de lactoză < 0,5 g/100 ml, cu un aport energetic de 125 kcal/100 ml și cu gust de cacao.

6. Resource Protein Aromă Căpșune este un aliment recomandat pentru regimul dietetic al malnutriției și/sau al riscului de malnutriție asociat cu anumite afecțiuni și necesar crescut de proteine, oferind o dietă polimerică echilibrată și completă din punct de vedere nutrițional, hiperproteică cu un conținut de protein de 9,4 g/100 ml, cu conținut adecvat de grăsimi 3,5 g/100 ml și de lactoză < 0,5 g/100 ml, cu un aport energetic de 125 kcal/100 ml și cu gust de căpșune.

Toate preparatele sunt alimente recomandate pentru regimul dietetic al malnutriției și/sau al riscului de malnutriție asociat cu anumite afecțiuni, în forma lichida, furnizate în recipienți din plastic de 200 ml, cu administrare facilă, pe cale orala sau pe sonda, putând fi folosite ca unică sursă de nutriție sau pentru completarea dietei. Se recomanda a se servi rece. Nu se administreaza parenteral.

Terapia oncologică convențională se bazează pe dovezi științifice și studii clinice și include chirurgia, radioterapia, chimioterapia, hormonoterapia, terapia țintită molecular și imunoterapia. Terapiile complementare includ tratamente utilizate împreună cu tratamentele medicale standard ca și terapii ajutătoare. Terapiile alternative sunt terapiile care substituie tratamentul standard. Terapia integrativă combină terapiile alternative și complementare cu tratamentul medical standard.

Concluzionând, terapia standard în carcinoamele sferei ORL este radioterapia. Este imperios necesar susținerea terapiei standard iradiante prin terapii complementare simptomatice și de susținere. Rolul terapiilor complementare este de a preveni malnutriția și de a asigura calitatea vieții pacienților.

Produsele Nestlé din categoria adult liquid Medical Nutrition sunt alimente recomandate pentru regimul dietetic al malnutriției și/sau al riscului de malnutriție asociat cu anumite afecțiuni, reprezentând o dietă hipercalorică/hiperproteică, și care poate fi administrată pe toată durata radioterapiei la pacienții care dezvoltă toxicități secundare, care fac dificilă sau imposibilă alimentarea, precum și la pacienții subponderali sau cu malnutriție.

Bibliografie

1. Moșoiu D. Protocoale clinice pentru îngrijiri paliative. Ediţia a II-a. Ed. Haco, Brașov, 2013 Carelle N et al

2. Bogdan C. Elemente de îngrijiri paliative, oncologice și non-oncologice. București: Ed.Universitară;2006

3. Changing patient perceptions of the side effects of cancer chemotherapy. Cancer. 2002;95(1):155-63.

4. Carelle N et al. Changing patient perceptions of the side effects of cancer chemotherapy. Cancer. 2002;95(1):155-63.

5. Watson M et al. Oxford Handbook of Palliative Care. 2nd edition. Oxford University Press, 2010

6. Barrz , M>M.,’ Well/ being and Life Satisfaction as components of Quality of Lifein Mental Disorders’ in A/ pg . 31 – 42

7. Dans M, Smith T, Black A, Baker JN et al. NCCN Guidelines Insights Palliative Care, Version 2.2017, Featured Updates to the NCCN Guideliness. JNCCN. 2017;15(8):989-997.

8. Radbruch L, Payne S. White paper on standards and norms for hospice and palliative care in Europe: part 1. European Journal of Palliative Care,2009 vol 16, no. 6.;278-289.

SUNTEM MAI APROAPE DE PACIENȚII ONCOLOGICI

CARACTERISTICI

RESOURCE

kcal

Dietă completă nutriţional

Hipercalorică (Resource 2.0, Resource 2.0 cu ﬁbre, Resource Protein), aport sporit de proteine (Resource Protein)

Aport de antioxidanţi: vitaminele A, C, E, Seleniu, Zinc

Fără gluten

Dietă lichidă polimerică gata preparată pentru consum

6 arome disponibile: Caise, Vanilie, Ananas-Mango, Căpșune, Cacao și Cafea

CUI SE RECOMANDĂ RESOURCE?

Adulţi şi copii cu vârsta peste 3 ani

De la descoperire la tratament: povestea

în evoluție

a Helicobacter pylori

Infecția cu Helicobacter pylori rămâne una dintre cele mai frecvente infecții bacteriene la nivel mondial, estimările recente ale prevalenței globale arătând variații geografice semnificative. În timp ce ratele de infecție au scăzut în multe țări dezvoltate datorită îmbunătățirii igienizării și utilizării antibioticelor, prevalența rămâne ridicată (>50%) în multe părți din Asia, Africa și America Latină. Capacitatea remarcabilă a bacteriei de a supraviețui în mediul dur acid al stomacului continuă să facă din aceasta o provocare persistentă pentru sănătatea publică.

Medic specialist boli infecțioase, Universitatea de Medicină și Farmacie din Craiova

Infecția cu

Helicobacter pyloriînțelegerea curentă

Descoperirea Helicobacter pylori de către Barry J. Marshall și J. Robin Warren în 1982 a transformat fundamental înțelegerea noastră asupra infecției cu Helicobacter pylori și le-a adus Premiul Nobel pentru Fiziologie sau Medicină în 2005 (1). Înainte de munca lor inovatoare, stomacul era considerat pe scară largă un mediu steril datorită condițiilor sale dure acide, iar boala ulcerului peptic a fost atribuită în primul rând stresului, factorilor dietetici și secreției excesive de acid gastric.

H. pylori este o bacterie în formă de spirală, gram-negativă, cu adaptări unice care îi permit să colonizeze și să persiste în mucoasa gastrică umană. Posedă 4-6 flageli unipolari, înveliți, care conferă motilitate, o caracteristică crucială pentru colonizarea mucoasei gastrice (2). Acum este recunoscută ca una dintre cele mai frecvente infecții bacteriene la nivel mondial, afectând aproximativ 50% din populația globală, cu variații considerabile în prevalență între regiuni și grupuri socioeconomice (3)

Semnificația clinică a H. pylori constă în relația sa cauzală cu diferite afecțiuni gastrointestinale. Este agentul etiologic primar al gastritei cronice

active și este puternic asociat cu boala ulceroasă peptică, cu aproximativ 95% din ulcerele duodenale și 85% din ulcerele gastrice atribuite infecției cu H. pylori (4). Mai mult, H. pylori a fost clasificat drept cancerigen de clasa I de către Agenția Internațională pentru Cercetare a Cancerului din cauza rolului său în patogeneza adenocarcinomului gastric și a limfomului MALT (5)

În ciuda potențialului său patogen, majoritatea indivizilor infectați rămân purtători asimptomatici, reflectând interacțiunea complexă dintre factorii de virulență bacteriană, susceptibilitatea genetică a gazdei și influențele mediului. Această variație a rezultatelor clinice a stimulat eforturi intense de cercetare pentru a elucida mecanismele moleculare care stau la baza patogenezei H. pylori și pentru a dezvolta strategii eficiente de diagnostic, preventiv și terapeutic.

Diversitate genetică

Analizele genomice ale multiplelor tulpini au demonstrat o diversitate genetică substanțială între izolatele de H. pylori.

Această heterogenitate genetică remarcabilă este atribuită mai multor factori, inclusiv rate ridicate de mutație, evenimente frecvente de recombinare și transfer orizontal de gene. Bacteria prezintă o rată excepțional de mare de mutație, parțial din cauza lipsei unui sistem complet de reparare a nepotrivirii ADN, rezultând o rată de mutație estimată a fi de 10-100 de ori mai mare decât cea a Escherichia coli (6) .

Genomul H. pylori conține numeroase secvențe ADN repetitive, inclusiv sisteme de restricție-modificare care

protejează împotriva ADN-ului străin și contribuie la diversitatea genetică prin generarea de rearanjamente genomice.

Prevalența

globală și distribuția geografică

Infecția cu H. pylori demonstrează variații geografice substanțiale în prevalență, cu rate în general invers corelate cu statutul socioeconomic și standardele de igienă. O meta-analiză cuprinzătoare a lui Hooi și colab. au estimat prevalența globală a infecției cu H. pylori la aproximativ 44,3%, cu diferențe regionale semnificative: Africa (70,1%), America Latină și Caraibe (63,4%), Asia (54,7%), Europa (30,0%) și America de Nord (28,5%). (3)

În cadrul regiunilor, există variații considerabile specifice țării. De exemplu, în Europa, se observă rate de prevalență mai mari în țările de est și de sud (>50% în Portugalia, Turcia și Rusia) în comparație cu țările din nord și vest (<30% în Țările de Jos, Danemarca și Elveția) (7). În mod similar, în Asia, prevalența variază de la >80% în Bangladesh și Coreea de Sud până la <40% în Japonia și Malaezia (8)

Factori de risc

Mai mulți factori influențează riscul de dobândire a H. pylori, statutul socioeconomic fiind cel mai semnificativ determinant. Condițiile de viață aglomerate, salubritatea precară, accesul inadecvat la apă curată sunt în mod constant asociate cu rate crescute de infecție.

Alți factori de risc raportați includ nivelul de educație mai scăzut, expune-

As. Univ. Dr. Anca Elena Duduveche

rea profesională (în special în rândul gastroenterologilor și al personalului de endoscopie) și anumite obiceiuri alimentare, deși influența acestora din urmă rămâne controversată.

Rezervoarele de mediu au fost, de asemenea, investigate, cu ADN de H. pylori detectat în sursele de apă, sol și legumele crude din regiunile cu prevalență ridicată. Cu toate acestea, viabilitatea acestor forme de mediu și contribuția lor la infecția umană rămân dezbătute.

Tendințe temporale

și proiecții viitoare

În ultimele decenii, a fost observată o tendință de scădere a prevalenței H. pylori în multe țări dezvoltate, atribuită îmbunătățirii condițiilor socioeconomice, igienității și utilizării pe scară largă a antibioticelor. De exemplu, în Japonia, prevalența a scăzut de la 70-80% la indivizii născuți înainte de 1950 la <20% la cei născuți după 1980 (9)

Cu toate acestea, povara globală a infecției cu H. pylori rămâne substanțială, cu aproximativ 4,4 miliarde de persoane infectate în întreaga lume în 2015. În ciuda prevalenței în scădere în țările dezvoltate, se estimează că numărul absolut de indivizi infectați va crește în regiunile în curs de dezvoltare datorită creșterii populației, în special în Africa și Asia de Sud (3) .

Manifestări clinice

Simptomele infecției acute pot include dureri epigastrice, greață, vărsături și ocazional diaree. Aceste manifestări sunt, în general, autolimitante, rezolvându-se în 1-2 săptămâni, în ciuda infecției persistente. Indivizii cu infecție cu H. pylori dezvoltă invariabil gastrită cronică, caracterizată prin inflamația persistentă a mucoasei gastrice.

Majoritatea cazurilor de gastrită cronică rămân asimptomatice, deși unii pacienți pot prezenta simptome dispeptice, cum ar fi durere epigastrică, balonare, sațietate precoce și greață.

H. pylori este cauza principală a bolii ulceroase peptice, reprezentând aproximativ 95% din ulcerele duodenale și 85% dintre ulcerele gastrice neasociate cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Riscul pe parcursul

Diagnostic

Infecția cu Helicobacter pylori (H. pylori) poate fi diagnosticată prin metode de testare neinvazive și invazive. Opțiunile non-invazive includ testul de respirație cu uree, care detectează capacitatea bacteriilor de a transforma ureea în dioxid de carbon; teste de antigen de scaun, care identifică proteinele H. pylori din probele fecale; și teste de anticorpi din sânge, care detectează răspunsurile imune la infecție. Aceste metode sunt convenabile, dar variază ca sensibilitate și specificitate. Tehnicile de diagnostic invazive presupun efectuarea endoscopiei digestive superioare și se bazează pe analiza fragmentelor gastrice biopsiate. Alegerea metodei de diagnostic depinde de contextul clinic, disponibilitatea locală, considerentele de cost și dacă este necesară testarea sensibilității antimicrobiene.

Orientările actuale recomandă strategia de „testare și tratare” cu metode non-invazive pentru pacienții mai tineri fără simptome de alarmă, în timp ce diagnosticul bazat pe endoscopie este preferat pentru pacienții mai în vârstă, cei cu simptome alarmante (cum ar fi scăderea în greutate, disfagie, sângerare) sau indivizii din regiuni cu prevalență mare a cancerului gastric.

vieții de a dezvolta boala ulceroasă peptică la indivizii infectați cu H. pylori este estimat la 3-10%.

Infecția cu H. pylori este cel mai puternic factor de risc cunoscut pentru adenocarcinomul gastric noncardic, aproximativ 89% dintre astfel de cazuri fiind atribuite bacteriei (Plummer și colab., 2015). Patogenia urmează cascada Correa de modificări histologice secvențiale: gastrită cronică → gastrită atrofică → metaplazie intestinală → displazie → adenocarcinom (10)

Limfomul de țesut limfoid asociat mucoasei gastrice (MALT), un limfom non-Hodgkin cu celule B de grad scăzut, este puternic asociat cu infecția cu H. pylori, bacteria fiind detectată în aproximativ 90% din cazuri.

Anemia feriprivă are o asociere bine stabilită cu infecția cu H. pylori, meta-analizele demonstrând niveluri îmbunătățite ale hemoglobinei și starea de fier după terapia de eradicare. Mecanismele propuse includ pierderea de sânge ocult din gastrita erozivă, absorbția re-

dusă a fierului din cauza hipoclorhidriei și utilizarea bacteriană a fierului. Purpura trombocitopenică idiopatică demonstrează, de asemenea, o relație semnificativă cu H. pylori, cu îmbunătățiri ale numărului de trombocite observate la 50-75% dintre pacienții infectați în urma terapiei de eradicare.

Alte afecțiuni cu asocieri sugerate, dar mai puțin concludente includ deficiența de vitamina B12, tulburările neurodegenerative, boala cardiacă ischemică și sindromul metabolic. Cercetările în aceste domenii continuă, cu investigarea în curs de desfășurare a potențialelor legături mecanice.

Tratament

Terapia infecției cu Helicobacter pylori a evoluat considerabil în ultimii ani, în special din cauza creșterii rezistenței la antibiotice. Schema actuală de tratament de primă linie în majoritatea regiunilor constă în terapia cvadruplă cu bismut, care include un inhibitor de

pompă de protoni (IPP), subsalicilat de bismut, tetraciclină și metronidazol, administrată timp de 14 zile. Această abordare a demonstrat rate de eradicare de peste 90%, chiar și în zonele cu rezistență ridicată la claritromicină, care anterior era considerată antibioticul de referință în tratamentul H. pylori.

Testarea susceptibilității antimicrobiene a devenit un instrument esențial în managementul infecției cu H. pylori. Tehnicile de secvențiere de nouă generație permit acum identificarea rapidă a mutațiilor genetice asociate cu rezistența la antibiotice, facilitând selecția regimurilor terapeutice personalizate.

Monitorizarea post-tratament rămâne un aspect crucial în managementul infecției cu H. pylori. Ghidurile actuale recomandă verificarea eradicării la cel puțin 4 săptămâni după finalizarea tratamentului și la cel puțin două săptămâni după oprirea medicamentelor pentru suprimarea acidului, utilizând teste non-invazive precum testul respirator cu uree sau testul antigen fecal. Testele serologice cu H. pylori nu sunt teste de diagnostic adecvate de vindecare, deoarece serologia nu distinge în mod fiabil între infecția activă și cea anterioară. În cazul eșecului terapeutic, se recomandă terapii de salvare care să includă antibiotice care nu au fost utilizate în schema inițială, precum levofloxacina sau rifabutina, ideal după testarea susceptibilității. Vaccinurile terapeutice și preventive împotriva H. pylori se află în faze avansate de testare clinică și promit să revoluționeze abordarea acestei infecții bacteriene persistente în viitorul apropiat.

Bibliografie:

1. Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet. 1984 Jun 16;1(8390):13115. doi: 10.1016/s0140-6736(84)918166. PMID: 6145023.

2. Goodwin CS, Armstrong JA. Microbiological aspects of Helicobacter pylori (Campylobacter pylori). Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1990 Jan;9(1):113. doi: 10.1007/BF01969526. PMID: 2406141.

3. Hooi JKY, Lai WY, Ng WK, Suen MMY, Underwood FE, Tanyingoh D, Malfertheiner P, Graham DY, Wong VWS, Wu JCY, Chan FKL, Sung JJY, Kaplan GG, Ng SC. Global Prevalence of Helicobacter pylori Infection: Systematic Review and Meta-Analysis. Gastroenterology. 2017 Aug;153(2):420429. doi: 10.1053/j.gastro.2017.04.022. Epub 2017 Apr 27. PMID: 28456631.

4. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon AT, Bazzoli F, Gasbarrini A, Atherton J, Graham DY, Hunt R, Moayyedi P, Rokkas T, Rugge M, Selgrad M, Suerbaum S, Sugano K, El-Omar EM; European Helicobacter and Microbiota Study Group and Consensus panel. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017 Jan;66(1):630. doi: 10.1136/gutjnl-2016-312288. Epub 2016 Oct 5. PMID: 27707777.

5. Asaka M, Sepulveda AR, Sugiyama T, et al. Gastric Cancer. In: Mobley HLT, Mendz GL, Hazell SL, editors.

Helicobacter pylori: Physiology and Genetics. Washington (DC): ASM Press; 2001. Chapter 40. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK2445/

6. Dorer M.S., Sessler T.H., Salama N.R. Recombination and DNA repair in Helicobacter pylori. Annu. Rev. Microbiol. 2011;65:329–348. doi: 10.1146/ annurev-micro-090110-102931.

7. Roberts SE, Morrison-Rees S, Samuel DG, Thorne K, Akbari A, Williams JG. Review article: the prevalence of Helicobacter pylori and the incidence of gastric cancer across Europe. Aliment Pharmacol Ther. 2016 Feb;43(3):33445. doi: 10.1111/apt.13474. Epub 2015 Nov 23. PMID: 26592801.

8. Eusebi LH, Zagari RM, Bazzoli F. Epidemiology of Helicobacter pylori infection. Helicobacter. 2014 Sep;19 Suppl 1:1-5. doi: 10.1111/hel.12165. PMID: 25167938.

9. Ueda, J., Gosho, M., Inui, Y., Matsuda, T., Sakakibara, M., Mabe, K., Nakajima, S., Shimoyama, T., Yasuda, M., Kawai, T., Murakami, K., Kamada, T., Mizuno, M., Kikuchi, S., Lin, Y. and Kato, M. (2014), Prevalence of Helicobacter pylori Infection by Birth Year and Geographic Area in Japan. Helicobacter, 19: 105-110. https://doi.org/10.1111/hel.12110

10. Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process--First American Cancer Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention. Cancer Res. 1992 Dec 15;52(24):6735-40. PMID: 1458460.