Medical Market - Chirurgie generala 2021

Prof. Univ.

Dr. Traian Pătrașcu Medic chirurg, Spitalul Cantacuzino

Prof. Dr. Silviu Constantinoiu

Președintele SRC, Șef Centru de Excelență în Chirurgia Esofagului, Sp.„Sf. Maria”, București

Chirurgie generală Revista profesioniștilor din Sănătate

2021 - 2022

Prof. Dr. Mircea Beuran

Șef Secție III, Chirurgie de Urgență și Traumă, Spitalul de Urgență București

Prof. Dr. Traean Burcoș

Clinica de Chirurgie Generală a Spitalului Clinic Colțea, București UMF„Carol Davila”, București

Prof. Dr. Eugen Brătucu

Șef secție Institutul Oncologic București

LapSim INSTRUIRE VIRTUALĂ CU REZULTATE DOVEDITE LapSim este singurul sistem haptic de instruire care demonstrează transferul abilităților tehnice de la realitatea virtuală în sala de operație.

Valorile de competență standardizate și personalizabile, oferă atât feedback de performanță instantaneu, cât și o evaluare detaliată a cursanților.

Modulele complete, personalizabile, permit mii de scenarii, complicații și provocări, oferind posibilitatea de a exersa abilitățile chirurgicale fără a compromite siguranța pacientului.

Prin recrearea digitală a procedurilor și a mediului chirurgical, LapSim oferă o instruire eficientă.

Modulele software LapSim

Șef lucrări Dr. Iordache Florin

ŕ ŕ ŕ ŕ

Spitalul clinic de urgențe Floreasca

ŕ ŕ ŕ ŕ ŕ ŕ

Dr. Virgiliu-Mihail Prunoiu

UMF„Carol Davila” București Clinica I Chirurgie Generala și Oncologica, Institutul Oncologic „Al. Trestioreanu” București Dr. Maria-Manuela Răvaș

Rezident an II Chirurgie generală, doctorant an II, Clinica I de Chirurgie oncologică I.O.B

Abilități de bază Sutură și anastomoză Sutură și anastomoză Colecistectomie Apendicectomie Hernie inghinală Ginecologie Histerectomie Nefrectomie Chirurgie bariatrică VATS

Programul LapSim utilizează tehnologii 3D avansate, inclusiv filme live interactive, pentru a oferi studenților un mediu virtual de lucru realist. Interfața este menținută cât se poate de simplă iar sesiunile de practică sau de examinare pot varia atât prin complexitatea grafică, cât și prin nivelul de dificultate.

Sistemul LapSim include: ŕ ŕ ŕ ŕ ŕ ŕ

Platformă haptică Calculator personalizat cu monitor de 27” Ecran lateral tactil de 10” Instrumentar cu feedback haptic Pedală pentru exerciții de tăiere și coagulare Cameră video

office@medicalsimulat or.ro

CHIRURGIE GENERALĂ

R ETR ACTOAR E AB DOMINALE CHIRURGIE GENERALĂ

INSTR UMENTAR CHIR UR GIE Instrumentele pentru chirurgia generală de ultimă generație din ziua de azi, au în componență o gamă variată de materiale și metale pentru a asigura cele mai bune performanțe.

Calitate pe care vă puteți baza!

Telefon: (004) 0265 265 110 Email: office@timberstar-medical.ro Webshop: www.t-med.ro Showroom: Str. Republicii, nr.29, Târgu Mureș

Sumar

Consultant medical: Dr. Aurora Bulbuc, medic primar Medicină de familie

Editor Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 01, et. 1, cam. 4 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro ISSN 2286 - 3443

Peste 900 de participanți, din țară și din străinătate!

Interviu cu Prof. Universitar Dr. Traian Pătrașcu

4

„Modernizarea spitalelor vechi trebuie să rămână un obiectiv prioritar” Interviu cu Profesorul Universitar Dr. Silviu Constantinoiu

6

„Succesul chirurgului de urgență înseamnă supraviețuirea pacientului” Dialog cu chirurgul Mircea Beuran

12

Excizia locală în tumorile de rect Dr. Florin Iordache

16

Amintiri de peste o jumătate de secol de medicină Silviu Constantinoiu

20

TAPP: variante de fixare a materialului protetic E. Popescu, I. Boicu, N. Khamis, C. Dimitriu, D. Aslan, F. Grama, N. Jitea, E. Ciofic, N. Berevoescu, R. Scăunașu, A. Bordea, D. Cristian, T. Burcoș

24

Colecistopatii nelitiazice cu indicație chirurgicală Maria-Manuela Ravas, Virgiliu-Mihail Prunoiu, Eugen Brătucu, Laurențiu Simion

28

Afectarea cardio-vasculară la pacienţii obezi Cosmina Elena Jercălău, Irina Alexandra Calangea, Cosmina Elena Jercălău, Ionuţ Simion Coman, Dumitru Cristinel Badiu, Anwar Erchid, Sabina Gabriela Ciuvică-Tănăsescu, Valentin Titus Grigorean, Cosmina Elena Jercălău,

30

Chirurgia de urgenţă în patologia malignă colo-rectală Conf. Univ. Dr. Horia Doran, Prof. Univ. Dr.Traian Pătrașcu

42

Chirurgie generală 2021 - 2022

3

Interviu

Peste 900 de participanți, din țară și din străinătate!

Profesorul universitar dr. Traian Pătrașcu este Șeful Clinicii de Chirurgie „Prof. I .Juvara” a Spitalului Clinic „Dr. I. Cantacuzino”, București. După ce a ocupat funcția de președinte al Societăţii Naţionale de Colo-Proctologie (2014 – 2018) și al Asociației Române de Chirurgie Endoscopică ARCE (20112013), chirurgul Traian Pătrașcu este în prezent, începând din 2020, președintele Societății Române de Chirurgie. Dr. Traian Pătrașcu are oficial 35 de ani în activitatea clinică de chirurgie generală (din 1986), dacă nu luăm în calcul anii de secundariat (rezidențiat). După obținerea titlului de medic primar chirurg (1992) și de doctor în ştiinţe medicale (1992) și apoi absolvirea examenelor de Competenţă în Chirurgie laparoscopică (2002), este numit în 2004 Şef secţie chirurgie generală I a Spitalului Clinic „Dr. I. Cantacuzino”, Bucuresti, iar apoi șef de Clinică. În ultimul deceniu, pe lângă activitatea clinică din spital, a coordonat numeroase studii doctorale, cursuri și lucrări practice pentru studenți și post-universitare, a condus comisii doctorale și de acordare de posturi universitare, titluri profesionale și atestate de studii complementare. Profesorul dr. Traian Pătrașcu este autor și coautor la peste 100 de publicații indexate Medline, este citat în numeroase reviste de specialitate indexate ISI, are numeroase cursuri și capitole de curs pentru uzul studenților, este autor și coautor de tratate de chirurgie și monografii.

Î

n calitatea domniei sale de Președinte al Conferinței Naționale de Chirurgie din acest an, i-am solicitat câteva date preliminare referitoare la acest eveniment.

Conferința Națională de Chirurgie din acest an se desfășoară online datorită condițiilor epidemiologice, în perioada 9-12 iunie. În momentul de față avem înscriși peste 900 de participanți, din țară și din străinătate, medici, studenți, rezidenți, lucru care ne bucură foarte mult. Se anunță o participare numeroasă mai ales din partea celor tineri, ceea ce este de bun augur.

Cele două teme majore ale conferinței sunt Chirurgia tumorilor gastrice, maligne și benigne și Chirurgia defectelor peretelui abdominal - o patologie foarte frecventă. La lucrări participă un număr foarte mare de invitați, din țară și din străinătate, din SUA, Uniunea Europeană, Elveția, Serbia și Republica Moldova care au o notorietate deosebită în domeniu, ceea ce este extrem de important pentru a împărtăși noutățile lor în materie de defecte de perete abdominal.

Dacă ne referim la Chirurgia tumorilor gastrice, în special cele maligne, am dorit să abordăm această temă în cadrul conferinței pentru că este una din neoplaziile în care avem rezultate mai slabe decât în cazul altor malignități. Și la această temă participă un număr foarte mare de specialiști, atât din țară cât și din străinătate. În cadrul conferinței, vom face actualizarea protocoalelor de diagnostic și tratament al cancerului de sto-

4

mac, dar și al tumorilor benigne. Sunt foarte multe lucrări și în zona aceasta. Dacă mă întrebați de ulcer, acesta nu se mai tratează chirurgical așa cum se făcea pe vremuri, întrucât s-a descoperit agentul etiologic, infecția cu bacteria Helicobacter Pylori, pentru care există azi tratament medical. Chirurgia nu mai intervine în astfel de cazuri decât atunci când se produc complicații, precum hemoragia sau perforația, care amenință viața pacientului.

Cel mai important aspect legat de tumorile gastrice este realizarea unui diagnostic precoce. Pentru că, după cum se cunoaște cancerul gastric este o boală care nu doare decât atunci când tumora depășește limitele stomacului. Esențial pentru modificarea acestei situații ar fi să facem un screening prin investigare endoscopică, așa cum se face în Japonia după o anumită vârstă, după 40 de ani, o endoscopie gastrică la un an sau măcar la 2 ani. Numai în acest fel se pot depista cancere de stomac în stadiu incipient, când tratamentul are șanse mult mai mari să vindece boala. Noi ne aflăm acum în faza în care tratamentul, de cele mai multe ori, este aplicat unui pacient în stadiul

Chirurgie generală

3-4 al bolii și mult mai rar, întâmplător, în stadiul 1-2, în cazul fericit când se descoperă o anormalitate la nivelul mucoasei stomacului și se prelevează o probă care confirmă existența unui cancer gastric. În stadiul avansat, tumora depășește stomacul și generează metastaze, cel mai frecvent în ficat , dar poate să invadeze oricare din structurile învecinate: regiunea celiacă, colonul, pancreasul, moment în care chirurgia nu mai poate face mare lucru. În ceea ce privește Chirurgia defectelor peretelui abdominal sunt două categorii de defecte: hernii și eventrații. În ultimii ani s-au făcut progrese foarte mari în tratamentul chirurgical al acestor defecte parietale. Întrucât această categorie de patologie este foarte frecventă în practica curentă am considerat util ca toți chirurgii să cunoască procedee terapeutice moderne. Din ce în ce mai mult se practică intervenții pe cale laparoscopică, prin proceduri chirurgicale foarte bine puse la punct, care reduc suferința pentru pacient și au avantajul unor recidive mult mai rare. Se folosește de cele mai multe ori material alloplastic care să obtureaze aceste defecte parietale.

www.revistamedicalmarket.ro

SOLUȚII PERFORMANTE PENTRU MEDICI ȘI PACIENȚI

ECHIPAMENTE MEDICALE

CONSUMABILE BLOC OPEETOR

CONTACTAȚI-NE

CONSUMABILE ATI

TTTAMENTUL PLĂGILOR

ÎNGRIJIRE PACIENȚI

URMĂRIȚI-NE

ROBOTUL CHIRURGICAL SENHANCE

SERVICE

VIZITAȚI-NE MAGAZINELE

contact@rombiomedica.com

facebook.com/rombiomedica

Șoseaua Ștefan cel Mare 5, București

021 230 23 90

rombiomedica.com

Strada Moților 43, Cluj

Strada Nikolai Gogol 1A, București

Strada Gavril Muzicescu 6, Iași

Interviu

„Modernizarea spitalelor vechi trebuie să rămână un obiectiv prioritar” Profesorul universitar dr. Silviu Constantinoiu, președintele Societății Române de Chirurgie, membru al Academiei de Științe Medicale, președinte al Comisiei de Chirurgie Generală de la Ministerul Sănătății și șeful Centrului de Excelență în Chirurgia Esofagului de la Spitalul Sf. Maria, a avut amabilitatea de a realiza pentru revista Medical market – Chirurgie generală următorul expozeu al evoluției chirurgiei românești din ultimele decenii, din punctul de vedere al pregătirii medicilor, al specializării acestora, al dezvoltării învățământului medical, al îmbunătățirii și modernizării bazei tehnice chirurgicale, cu mențiuni privind evoluția spectaculoasă a altor discipline care sprijină unele proceduri complexe de diagnosticare și tratament chirurgical.

Domnule profesor, vă rog să ne vorbiți despre progresele și modernizările care s-au întâmplat după 1990 și până în prezent în ceea ce privește pregătirea profesională a medicilor. Iar aici, începutul îl reprezintă pregătirea rezidenților în chirurgie.

După 1990, examenul de rezidențiat în chirurgie generală s-a desfășurat împreună cu celelalte specialități chirurgicale, iar separat, examenele de rezidențiat pentru specialitățile medicale și de laborator, precum și cele pentru stomatologie.

Pregătirea chirurgicală a rezidenților de chirurgie generală se desfășoară mai nou pe o perioadă de 6 ani; pare mult dar și curricula este bogată. În acești 6 ani, primii 3 ani sunt consacrați stagiului de chirurgie generală, după care rezidenții au diverse stagii, cum ar fi: chirurgie laparoscopică, chirurgie de urgență, chirurgie oncologică, chirurgie vasculară, chirurgie toracică, neurochirurgie, urologie, ortopedie, chirurgie plastică și reparatorie. Aceste stagii de pregătire pe specialități diferite sunt utile pentru că un chirurg de chirurgie generală, care, ca și în occident, face o chirurgie viscerală digestivă, dar, trebuie să aibă o viziune de ansamblu asupra celorlalte ramuri desprinse din chirurgie generală, lucru care îl va ajuta în carieră să aibă un orizont mai larg. Sau, cum se spune, ”să cunoască bine copacul dar să vadă și pădurea în ansamblu”. De altfel, în practică, într-un spital vin diverși pacienți la orice oră cu diverse urgențe, și nu ar fi posibil să avem acolo câte un chirurg specialist din fiecare subspecialitate chirurgicală. De

6

aceea, chirurgul de chirurgie generală este obligat să aibă noțiuni din toate acestea.

Departamentul de Chirurgie Generală din cadrul UMF Carol Davila (pentru că, mai nou, pregătirwa în rezidențiat aparține direct de universitățile de medicină), a elaborat un tratat pentru rezidenții din anul I, iar după primul an de rezidențiat, obligatoriu, în chirurgie generală, au de susținut un examen. Toate clinicile de chirurgie din București ținem asemenea cursuri pe baza cărora am elaborat acest tratat. Trebuie să ținem cont că la un curs se prezintă subiectul cu cea mai mare importanță, cursul este interactiv, cu întrebări-răspunsuri. Mai nou, în curricula de pregătire a rezidenților s-au introdus și anumite manevre medicale și paraclinice foarte utile, care nu aparțin propriu-zis chirurgului de chirurgie generală. De exemplu, se face un stagiu și mai târziu se poate obține o competență în ecografie diagnostică și în endoscopie diagnostică digestivă superioară și inferioară.

Medicii chirurgi, care au cunoștințe serioase de anatomie și a rapoartelor organelor interne ale corpului uman, au avantajul că

Chirurgie generală

ei pot să rezolve și eventuale complicații care se pot întâmpla mai ales la endoscopia digestivă, de exemplu, o hemoragie sau o perforație. Gastroenterologul endoscopist dacă observă că apare o astfel de complicație este nevoit să apeleze la chirurgul de gardă care poate fi ocupat cu alte urgențe. În calitateatea pe care o dețin de președinte al Comisiei de Chirurgie Generală de la Ministerul Sănătății, am căutat să schimb tematica pentru examenul de medic specialist, fiindcă era oarecum desuetă. Am preluat ideea de la fostul președinte al acestei comisii, profesorul Mircea Beuran și am realizat o nouă tematică. Unele din tehnicile chirurgicale cerute la examenul de medic specialist și primar erau depășite și le-am eliminat. În schimb, am introdus tehnici noi, cum ar fi cele de chirurgie laparoscopică și, de asemenea, am actualizat în mod esențial și bibliografia, pentru că era învechită.

De asemenea, modalitatea de examinare pentru examenele de medic specialist și de medic primar se va schimba. Până acum, fiecare candidat avea 20 de minute alocate pentru examinarea bolnavului,

www.revistamedicalmarket.ro

Aesculap® Einstein Vision® 3.0.

Laparoscopie 3D Full HD Nativ. Priveşte şi simte diferenţa!

Interviu

apoi alte 20 de minute pentru a-și elabora prezentarea și încă 20 de minute pentru a o susține. La cazurile simple (cum ar fi o apendicită), timpul era prea mare și candidatul lungea cât putea prezentarea ca să se încadreze în timp. Pe de altă parte, la un caz complicat, cum ar fi un cancer de esofag, esogastric, de ficat, de pancreas, candidatul era nevoit să comprime în mod nejustificat prezentarea.

Pentru examenul de primariat, aș prelua ideea pe care a avut-o regretatul profesor Nicolae Angelescu, și anume, ca înainte de examenul de primariat, medicii specialiști care lucrează în cabinete ambulatorii să fie obligați să facă un stagiu de câteva luni într-o clinică cu un nivel ridicat de tehnici operatorii, timp în care să participe la vizite, la actul operator, ca ajutor și chiar ca operator principal și, la sfârșitul acestui stagiu șeful de clinică să dea un aviz favorabil, că respectivul candidat poate să participe la concursul de primariat. Altminteri, se înscriu la primariat chirurgi care au avut în ambulatoriu intervenții chirurgicale simple, precum un chist sebaceu, un panarițiu etc, în timp ce în calitatea de medic primar ar trebui să știe să execute rezecții gastrice, hepatectomii, pancreatectomii, colecistectomii etc. Consider că acest stagiu este indispensabil pentru un chirurg ca să candideze la examenul de medic primar, unde acolo există o tematică și o curriculă foarte complexă iar codurile operatorii sunt la nivel de medic primar.

Trebuie menționat că în modalitatea actuală de susținere a primariatului, examenul nici nu mai poate fi numit concurs pentru că nu sunt mai mulți candidați decât numărul de locuri. Actualmente, candidatul la examenul de medic primar trebuie doar să obțină o notă minimă de trecere, care este nota 8.

Progrese importante în pregătirea medicilor de chirurgie generală s-au mai realizat și datorită congreselor naționale și internaționale la care noi am putut să participăm. Înainte de 90, participarea la congresele internaționale era extrem de limitată și foarte restrictivă. Acum, putem să invităm medici străini la congresele și conferințele naționale, o bună parte dintre dânșii sunt în board-ul revistei ”Chirurgia”, revistă fanion a Societății Române de Chirurgie și acest lucru a contribuit la creșterea nivelului științific și al indecsărilor și citărilor în bazele de date internaționale.

Pe lângă facultățile de medicină cu tradiție din la București, Iași, Cluj, Timișoara, Târgu Mureș și Craiova, s-au înființat și

8

centre universitare de profil medical, inclusiv chirurgie, prima, după 90 la Constanța – Universitatea ”Ovidius”, unde profesorul Vasile Sârbu a avut un mare merit ca decan al Facultății de Medicină. Apoi, au mai apărut facultăți de medicină la Sibiu - în cadrul Universității ”Lucian Blaga” , la Brașov - în cadrul Universității Transilvania, la Arad, la Oradea, la Galați - în cadrul Universității ”Dunărea de Jos” și de asemenea, au apărut și facultăți de medicină private, din care două s-au menținut, și anume cea de la Universitatea ”Titu Maiorescu” din București și de la Universitatea ”Vasile Goldiș” din Arad.

Un progres în specializarea și diversificarea din chirurgia românească este marcat și de apariția și dezvoltarea unor societăți medicale conexe Societății Române de Chirurgie, care este societatea mamă. Prima care a făcut acest lucru a fost ARCE (Asociația Română de Chirurgie Endoscopică), apoi Asociația de Chirurgie Hepato-Bilio-Pancreatică, Societatea de Chirurgie de Urgență și Traumă, Societatea de Coloproctologie, Societatea de Chirurgie Bariatrică, Grupul Pancreas de la Cluj, Societatea de Senologie și altele. Toate aceste societăți au conducere și trezorerie proprie și colaborează foarte bine cu SRC, fiind invitate la congresele și conferințele naționale pe care le organizăm și în care au sesiuni separate.

Aș mai menționa progresele care s-au făcut mai ales în neurochirurgie și în ORL, printre care menționez sistemul de neuronavigație și tehnicile de chimioterapie intraoperatorie la cald în chirurgia generală (HIPEC). În 2004, când se aniversau 300 de ani de la înființarea Spitalului Colțea, l-am invitat pe profesorul P.H. Sugarbaker, directorul Institutului Național de Oncologie din Washington, care a ținut o conferință foarte importantă despre chirurgia carcinomatozelor peritoneale. Această tehnică prezentată la Colțea a fost incorporată apoi și pe lista tehnicilor operatorii ale unor clinici din București și din țară.

Aș menționa, de asemenea, dezvoltarea unor secții de chirurgie hepatică majoră și chiar transplant hepatic, la care profesorul Irinel Popescu, după stagii făcute în Franța, în Germania de Est și în SUA, a reușit să implementeze programul de transplant hepatic în România și, mai mult decât atât, să dezvolte o școală prin care și alți chirurgi au mandat să efectueze asemenea chirurgie dificilă, asistați fiind de anesteziști care au făcut și ei stagii de pregătire în vest. Pe lângă

Chirurgie generală

centrul de la Fundeni, care este cel mai important, au mai fost deschise centre de transplant hepatic și în clinica de chirurgie de la Spitalul Sf. Maria, de asemenea la Spitalul Sf. Spiridon din Iași, prin profesorul Cristian Lupașcu și de asemenea în Republica Moldova, la Spitalul Republican ”Nicolae Testemițanu” din Chișinău, prin profesorii Vladimir Hotineanu și fiul său Adrian (care este și el profesor), care au realizat o gamă importantă de operații de transplant hepatic și rezecții hepatice majore. În Spitalul Sfânta Maria, există un centru de chirurgie esofagiană, în care abordăm practic toată chirurgia esofagului și a joncțiunii esogastrice, cu o adresabilitate extraordinară: toate centrele din București și din țară, centre universitare și județene și chiar și bolnavi din străinătate. Aceste operații, care sunt dificile, operații de hernii hiatale, de acalazia cardiei, diverticuli esofagieni cervicali sau toracici, cancere esofagiene și esogastrice, am reușit să le rezolvăm în ultima vreme prin chirurgie toraco-laparoscopică integrală în proporție de 75%.

Aceste operații nu se pot face fără o dotare de excepție. Noi avem 3 truse laparoscopice, din care una este trusă 3D HD care ne ajută foarte mult. Nu dispunem de robot chirurgical DaVinci, cu care se lucrează doar în câteva clinici din București și din țară. Robotul are un preț de achiziție ridicat, o întreținere scumpă dar este util mai ales în operații în spații înguste, cum este chirurgia radicală a prostatei, chirurgia rectului inferior, chirurgia cardiacă pentru bypass-urile coronariene în chirurgia toracoscopică.

Pe baza experienței pe care am căpătat-o și am dezvoltat-o în Clinica de Excelență în Chirurgia Esofagului din Spitalul Sfânta Maria, am reușit să publicăm un tratat de Patologie și Chirurgie Esofagiană în 2017 la Editura Academiei, tratat reeditat în 2019 în limba engleză, ”Surgery of the Esophagus”, versiune adăugită și îmbunătățită, apărută tot în Editura Academiei.

Vă rugăm să ne vorbiți despre cum arată azi dotarea secțiilor de chirurgie generală S-au realizat multe lucruri bune la acest capitol, blocul operator actual din spitalele cu un anumit nivel arată într-un format cu totul nou. De exemplu, acea faianță din blocurile operatorii a dispărut, pentru că nu permitea igienizarea pereților și a par-

www.revistamedicalmarket.ro

Sistem Endoscopie Ginecolgie

Sistem Endoscopie Urologie

Sistem Laparoscopie

Sistem Artroscopie

Săli de Operaţii

Sistem Endoscopie ORL

Interviu

doselilor. Acum se aplică pe pereți și pe podea materiale speciale, de tip linoleum anti bacterian, care permit o igienă strictă.

Au apărut sterilizatoare performante, toate tubulaturile cad către masa de operație din plafon, către anestezist și către chirurg și astfel, nu împietează asupra mobilității echipei operatorii și anestezice; există multiple prize, nu se mai folosesc prelungitoare care se pot încălzi, pentru că sunt aparate cu care lucrăm în electrochirurgie, în laparoscopie și care au un consum ridicat, cu risc de incendiu în sala de operație; sunt monitorizați permanent parametrii vitali ai bolnavului, care sunt afișați pe ecrane mari, într-un mod cât se poate de vizibil. Într-un bloc operator modern parcă te afli într-o cabină NASA, vezi tot felul de truse de chirurgie laparoscopică, uneori truse de chirurgie robotică, aparate de anestezie, monitoare, aspiratoare etc.

Mai nou introduse în ultimii 30 de ani, sunt tehnicile alloplastice pentru defectele parietale, materiale de tip plase sau meșe din materiale compozite care sunt ușor de sterilizat și bine suportate de pacient, nerejectabile, care se montează atât clasic cât și prin chirurgie laparoscopică.

Au apărut aparatele de sutură mecanică, așa-zisele staplere (a fost și un program de staplere susținut de Ministerul Sănătății).

Aceste staplere însă, chiar dacă nu sunt ieftine, scurtează actul operator și amploarea hemoragiei intraoperatorii. Într-o operație, practic, o mare parte din timp îl ocupă hemostaza. Din acest punct de vedere, tehnicile pe cadavru sau pe mulaj sunt bune (doar cu o singură observație, anume că nici cadavrul, nici mulajul nu sângerează).

De asemenea, clinicile și secțiile cu activitate în domeniu, au beneficiat de un program de dotare a blocurilor operatorii cu truse de chirurgie laparoscopice, program elaborat prin Ministerul Sănătății, cu concursul ARCE (presedinte, prof. dr.asociat Cătălin Copăescu).

Ce rol joacă în chirurgia de azi performanțele din imagistică?

Progresele medicinei și chirurgiei n-ar fi existat fără un diagnostic cât mai precis preoperator. Din acest punct de vedere, imagistica, o disciplină care a pătruns până la urmă și la noi cu pași repezi, ne ajută foarte mult. Avem azi aceste mijloace moderne de investigație, chiar și cele mai sofisticate, cum ar fi: RMN cu reconstrucție 3D,

10

tomografiile computerizate, eco-endoscopiile etc. Toate acestea ajută foarte mult mai ales în oncologie, la o stadializare preoperatorie în sistemul TNM (tumoră – nodul limfatic -metastază). Vă dau un exemplu de utilizare a imagisticii în cancerul de esofag.

Putem la ora asta să punem un diagnostic preoperator destul de precis. Tumora se stadializează prin tranzit baritat, endoscopie digestivă, computer tomograf, RMN, biopsii. Pentru nodulul metastatic mediastinal, înainte aveam puține relații, pentru că în diagnosticarea nodulilor mediastinali din jurul tumorii nici CT-ul și nici RMNul nu sunt cele mai bune soluții. Cea mai fiabilă în acest scop este echo-endoscopia esofagiană și aspirația cu ac fin (aceasta este de preferat - noi avem în spital acest sistem de recoltare și diagnosticare). Pe un canal de lucru al endoscopului se introduce un ac fin care puncționează esofagul și pătrunde în ganglionul învecinat vizibil ecoendoscopic, făcând o mică puncție aspirativă prin care putem afla dacă acest ganglion este invadat metastatic sau nu (fine neddle aspiration). Metastazele pot fi decelate prin CT și RMN dacă au o anumită dimensiune și mult mai bine prin examenul PET-CT (pozitron emision tomography).

Contribuția anatomiei patologice la diagnostic și la decizia terapeutică Anatomia patologică și microscopia sunt de asemenea foarte importante pentru stabilirea unui diagnostic definitiv și mai ales pentru un tratament personalizat în cancer. Se pune accent foarte mult la ora asta pe examene extemporanee intraoperatorii dar există un deficit important de anatomo-patologi foarte bine specializați. Se numără ganglionii, invadați sau nu, se fac markeri histopatologici, piesele se trimit apoi la teste de imunohistochimie, se fac teste genetice, analize mutaționale. Noi, de exemplu, cei de la Clinica Sfânta Maria, colaborând cu doamna profesor Carmen Ardeleanu și doamna biolog Maria Dobre (de la Institutul de Cercetare și Dezvoltare ”Victor Babeș” din București), am fost primii care am realizat analiza mutațională în GISTuri (Gastrointestinal Stromal Tumor) și pe baza acestor analize putem să prescriem un tratament cât mai personalizat pentru că nu toți bolnavii răspund la aceleași tratamente, la celebrul ”Imatinib (Glivec)”, sau la cele de a doua, a treia sau a patra generație din această categorie. Au apărut foarte multe

Chirurgie generală

tratamente, precum anticorpii monoclonali, care sunt prescriși în funcție de examenele histopatologice și imunohistochimice.

Care este contribuția specialiștilor în anestezie și terapie intensivă la dezvoltarea chirurgiei?

Activitatea chirurgilor a evoluat de-a lungul secolelor și mai ales în ultimele decenii în strânsă legătură cu tehnicile de anestezie. Anesteziștii cu care colaborăm azi sunt foarte bine pregătiți și execută tehnici de intubație selectivă traheobronșică, instalează multiple catetere centrale pentru aport volemic masiv, măsoară presiunea de capilar pulmonar blocat, tensiunea arterială sângerândă etc. În cazuri de hemoragie importantă, preocuparea este să aibă o cale de admisie de sânge și de volume plasmatice importante.

S-a schimbat medicina românească în ultimii 30 de ani?

Nouă, celor care locuim aici, ni se pare că nu s-a schimbat mai nimic în România. În realitate, discutând cu un bun prieten de-al meu din Grecia, un chirurg care a terminat facultatea de medicină în România și a fost primul grec care și-a sustinut doctoratul în chirurgie (și care m-a vizitat recent), a apreciat ca esențiale schimbările de la noi, atât în ceea ce privește urbanistica orașelor dar și privitor la serviciile de sănătate. Din păcate, noi am pierdut o bună parte din cadrele valoroase medicale, medici și asistente, din cauza salariilor total descurajante pe care le-a oferit statul român și a condițiilor de lucru. Acum, când retribuția a devenit ceva mai onorabilă, exodul creierelor din medicină s-a cam stopat și chiar asistăm la un fenomen de reîntoarcere în țară a unor medici specialiști. Totuși, mai sunt multe de făcut. Factorul politic este fundamental, pentru că ne întrebăm unde sunt acele spitale interdepartamentale promise la Iași, Cluj și Craiova? Dar, și modernizarea spitalelor vechi trebuie să rămână un obiectiv prioritar, pentru că nu trebuie să aruncăm la gunoi tot ce funcționează foarte bine doar pentru că e vechi.

Dacă avem un mare talent în a demola ce e vechi, hai să încercăm să consolidăm ce ne-a rămas și să punem în valoare, cum foarte bine reușesc străinii, locurile care au însemnat ceva pentru medicina românească.

www.revistamedicalmarket.ro

TEHNOLOGIE MEDICALĂ PENTRU VIITOR SERVICE ECHIPAMENTE MEDICALE

FLARE – FAMED/Polonia

• Este prima masa de operatie bariatrica cu baza si coloana complet confectionate din fibra de carbon, adaptabila pentru toate tipurile de proceduri chirurgicale; • Cel mai bun parametru de translucenta din lume de 0,25 mm Al; • Design-ul modular al mesei permite atasarea in locul sectiunilor cap si picioare a unei extensii confectionata din fibra de carbon pentru a oferi o imagine clara la 360˚ pentru orice zona a corpului pacientului.

Quasar® eLite - Brandon Medical/ Marea Britanie

• Tehnologie HD-LED; • Cel mai mare fascicul de lumina; • Confortul HALO - reduce solicitarea ochilor de la contrastele mari ale intensitatii luminii; • Controlul temperaturii de culoare de la 3.100°K la 5000°K in 5 trepte; • Ajustarea intensitatii de lumina in 6 trepte.

DISTRIBUITOR EXCLUSIV:

Mioveni-Argeș • Tel: +40 348 451 038 • E-mail: office@primeramed.ro • Web: www.primeramed.ro

Interviu

„Succesul chirurgului de urgență înseamnă supraviețuirea pacientului” În dialog cu chirurgul Mircea Beuran despre specificul profesiei de chirurgie de urgențe

Profesorul universitar dr. Mircea Beuran este Vice-Președinte Executiv al Academiei de Medicină din România, Șeful Clinicii de Chirurgie din Spitalul Clinic de Urgență Floreasca și a mai deținut funcțiile de Președinte al Senatului Universității de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, Președinte al Societății Române de Chirurgie, președintele Societății Române de Chirurgie de Urgență și Traumatologie. Nu mai puțin important, Dr. Mircea Beuran este un chirurg de prestigiu, apreciat de colegi și de pacienți, cu multe vieți salvate la activ, din mâinile căruia mulți bolnavi aduși la spital în stare critică și-au redobândit sănătatea.

Domnule profesor dr. Mircea Beuran, vă rugăm să definiți mai clar obiectul muncii chirurgului de urgență.

Chirurgia de urgență este disciplina chemată să rezolve două sau trei ipostaze în care sănătatea poate fi pierdută definitiv.

Este vorba în primul rând de situații de traumatism, în care avem cazuri de la monoleziune până la politraumă. A doua situație o constituie bolile cronice, care pot să aibă un episod de acutizare și a treia situație o pot constitui urgențele care apar uneori postoperator, datorită comorbidităților pacientului sau anumitor condiții de lucru, în care, chiar și cu tehnicile operatorii actuale, mult mai performante, materialul biologic nu răspunde întotdeauna cerințelor și succeselor așteptate. În urgență, vorbim deci și de boli cronice care vin cu forme acute, și aici

12

includem bolile oncologice care pot înregistra complicații, cu hemoragii, cu ocluzii, cu peritonite prin perforații. Lucrurile acestea necesită recunoașterea pacientului în starea critică și pe care trebuie să îl reechilibrezi, cu toate comorbiditățile acestuia. Deja, starea de urgență a unui bolnav este cu totul altceva decât o stare de boală cronică și în aceste condiții nu îți poți permite să pierzi timpul.

Atunci care sunt cerințele pentru a fi un bun chirurg în urgențe?

Chirurgia de urgență și traumatologia leagă două noțiuni vizavi de evenimentul medical, atât în palierul viscerelor cât și în cel osteo-articular. În chirurgia de urgență nu faci altceva decât înveți recunoașterea patologiei bolnavului în stare critică după semne clinice și investigații radiologice și de alte tipuri care se pretează la a fi folosite în

Chirurgie generală

timpul cel mai scurt, în așa fel încât să poți să reechilibrezi homeostazia organismului cât mai repede. În traumatologie, există o școală germană, în care medicul traumatolog rezolvă în special leziunile osteo-articulare și unele elemente viscerale, de exemplu o splină ruptă care trebuie scoasă, un control de cavitate abdominală, dar medicul își face și partea de ortopedie. La noi, noțiunea de chirurgie de urgență înseamnă un medic chirurg care rezolvă patologia viscerală dar totodată este membru într-o echipă mixtă, alături de terapeutul intensiv, ortoped, chirurgul vascular, în așa fel încât poate să rezolve cazuri foarte complexe și dacă se poate într-o singură ședință. În ultimii ani, în schimb, dacă ne uităm la dovezile medicale vizavi de starea biologică a pacientului, mai putem judeca lucrurile și în felul următor. În situația unei patologii de urgență, de traumatologie sau a unor boli cronice acutizate, un chirurg de urgență trebuie să știe să facă un ”damage control” adică să pună în evidență leziunile cele mai grave, să sigileze sau să închidă leziunile vasculare, leziunile viscerale, în așa fel încât să nu piardă foarte mult timp, bolnavul să nu piardă foarte mult sânge. Chirurgul de urgență trebuie să poată ca după prima intervenție pentru depășirea momentului critic, în următoarele 24-48 de ore să reechilibreze bolnavul în terapie intensivă, pentru ca apoi să realizeze actul chirurgical definitiv. Lucrul acesta înseamnă să aibă o experiență chirurgicală foarte bună, să aibă o echipă performantă cu care lucrează pentru a obține un succes terapeutic în această situație.

Dintotdeauna, așa cum a fost școala de la Floreasca, și credem că și la fel sunt și celelalte spitale cu profil de urgență, chirurgii se pregătesc în așa fel încât spectrul activității lor să nu fie ”monocolor”. Chirurgia de urgență trebuie să îmbine această experiență, care presupune însușirea a foarte multor tehnici, a multor detalii de patologie a bolnavului, cu anatomia și fiziologia organelor din cavitatea toracică, abdominală și din retroperitoneu, iar timpii de lucru pe masa de operații să fie cât se poate de scurți și eficient utilizați, astfel încât mai ales pierderile de sânge și de substanțe biologice să

www.revistamedicalmarket.ro

Your partner in the operating room

MESE DE OPERAȚIE Sisteme și Accesorii pentru toate Specialitățile Chirurgicale

www.kral-medical.ro

Interviu

fie minimalizate și stopate. Cu cât păstrezi acest echilibru biologic al organismului, cu atât el se poate recupera rapid prin terapie intensivă și apoi să recuperezi definitiv pacientul respectiv. Chirurgul de chirurgie de urgență trebuie să dispună și de cunoștințe vaste, să aibă o îndemânare bună, să fie un chirurg lucrativ, pentru a-și ține o mână antrenată, eficientă și să aibă o orientare în plagă foarte rapidă, pentru a nu pierde potența biologică a organismului bolnavului.

Ce strategie alegeți în calitatea de chirurg de urgență în fața unui bolnav critic?

S-a realizat că o stare biologică precară, critică, datorită șocului prin care trece bolnavul, șoc traumatic, șoc hemoragic, șoc neurologic, dacă se prelungește printr-o chirurgie de durată, de câteva ore, rezultatele nu vor fi cele mai favorabile. De aceea, în urma experienței din ani de practică chirurgicală dar și din conferințe, simpozioane și consultări cu toată lumea medicală de specialitate chirurgicală, s-a văzut că este mult mai eficient pentru bolnav întâi să-l scoți din starea de șoc multiplu, să nu piardă sânge, să nu se contamineze cu conținut de intestin, în așa fel încât după o perioadă de reanimare, bolnavul să ajungă la o stare biologică bună. Pentru ca astfel, în timpul 2 să poți să finalizezi intervenția chirurgicală pe un teren biologic și energetic al organismului echilibrat, care poate să conducă la un succes chirurgical.

Prin ce se manifestă experiența chirurgului în situații de urgență?

Care sunt secretele reușitei sale?

Chirurgul de urgență trebuie să fie cu state vechi în chirurgie pentru că de foarte multe ori trebuie să ”citești” bolnavul doar văzându-l, prin această inspecție vizuală. Îl vezi palid, îl vezi dezechilibrat, nu răspunde la niște comenzi, trebuie să știi să faci niște gesturi minimale dar care să fie patognomonice, să mă duc direct la semnul care îmi dă certitudinea chiar înaintea aparatului de imagistică sau a altui tip de investigație.

Un pacient palid îți arată că are o hemoragie, un abdomen care este mărit în volum și printr-o percuție vezi că este ocupat de lichid sau dacă este hipersonor – o perforație, înseamnă că are gaz abdominal. Un murmur vezicular care la plămâni nu-l asculți și are matitate, asta arată că bolnavul are o problemă pulmonară, are un volum de

14

sânge care s-a strâns în cavitatea pleurală, respectiv, o respirație greoaie. O culoare vânăt-violacee a feței și a treimii superioare a toracelui arată o leziune de venă cavă superioară. O poziție vicioasă a piciorului sau a mâinii, lucrurile acestea sunt relevante pentru un chirurg cu experiență și îl ajută să știe imediat despre leziunea de care suferă bolnavul. În primul, primul rând bolnavul nu trebuie lăsat să piardă mult sânge sau dacă a pierdut sânge trebuie să oprești această sângerare. Pentru că dacă pierderea de sânge ar continua se vor produce modificări importante în echilibrul acesta dintre fluiditate și coagulabilitatea sângelui care este transportorul de oxigen. La un moment dat, dacă bolnavul nu este încălzit, poate să ducă la o stare ireversibilă în recuperarea sa.

Nu aș lăsa în ultimul rând o atitudine salvatoare modernă și progresistă a unor categorii de bolnavi traumatizați și anume cei cu leziuni traumatice viscerale (splină, ficat, rinichi) cu scoruri de traumă între 1-3 și status hemodinamic stabil, atitudinea de management nonoperator în leziuni viscerale posttraumatice. Am implementat lucrul acesta la Clinica de Chirurgie a Spitalului Floreasca, ca o premieră națională și totodată formarea unor echipe multidisciplinare care diagnostichează, tratează și supraveghează acești bolnavi.

Lucrurile acestea le poate determina și un laborator de hematologie, sau un serviciu de radiologie dar toate acestea trebuie făcute într-un timp foarte scurt. Aici bătălia pentru viață se măsoară în secunde și minute. Chirurgul de urgență trebuie să folosească acești timpi, nu mai mult de o ”oră de aur” în care succesul înseamnă supraviețuirea pacientului.

Sub ce auspicii s-a desfășurat activitatea de chirurgie de urgență sub pandemie?

Dacă ne gândim la perioada aceasta de 1,5-2 ani care a trecut de la ultima noastră discuție, întreaga chirurgie sau putem spune întregul palier de patologie medicală și chirurgicală a suferit o mutație prin intrarea în această pandemie, în care ne-am structurat îngrijirile medicale pe acest Covid-19. Lucrul acesta a făcut ca serviciile de chirurgie, rând pe rând, să fie asaltate și ocupate cu pacienți cu infecție Covid, când spitalele aveau nevoie de locuri de cazare și îngrijire de Covid. În paralel, s-a făcut o selecție pentru cazurile pe care le aminteam,

Chirurgie generală

de traumatologie sau cazuri medicale în formă acută, cazuri oncologice care aveau nevoie de o intervenție urgentă pentru a opri evoluția bolii, cât și evenimentele chirurgicale postoperatorii.

Din punctul de vedere al situației actuale, aceste servicii de chirurgie au trecut prin diferite ipostaze de lucru. Au fost zile în care se făceau gărzi, se primeau bolnavi dar echipele chirurgicale trebuiau să plece acasă 2-3 zile vizavi de contactul cu mediul acesta în care spitalul trebuia să fie sub controlul epidemiologic. Alteori, datorită faptului că spitalele erau aglomerate cu pacienți cu Covid, pacienții pentru intervenții chirurgicale erau programați și reprogramați astfel încât, așa cum știm, s-a ajuns la situații de mari urgențe care au trebuit să fie rezolvate. Toate lucrurile acestea nu au făcut decât să arate cel puțin două lucruri.

Un lucru important, că toată lumea medicală, de la cel mai de jos punct de îngrijire medicală până la cei care aduc performanță în secțiile de chirurgie, a rămas fidelă luptei cu boala, nu s-a retras nimeni, au rămas toți într-o luptă continuă și au făcut de foarte multe ori eforturi peste puteri, în regim de solicitare maximă și oboseală peste limite și și-au arătat devotamentul față de pacient. În același timp, s-au constatat și o seamă de deficiențe de organizare, lucruri pe care nu le putem pune numai pe seama sistemului sanitar românesc pentru că am văzut în foarte multe țări deficiențe similare legate de organizare, dotare, de lipsă de materiale, de personal medical. Din punct de vedere al materialelor, a fost dată o prioritate în special pentru îngrijirile care se făceau în perioada aceasta de pandemie și pe alocuri anumite dotări au rămas în urmă vizavi de necesarul din chirurgie, materiale de toate tipurile, nu doar mă refer la chirurgia de urgență. S-au înregistrat sacrificii din partea celor mai mulți din personalul sanitar, chiar și cu prețul propriei îmbolnăviri peste care unii au trecut iar alții nu, plătind cu viața în lupta împotriva acestui Covid-19 care nu se lasă dus așa de ușor, cum vedem și acum.

De aceea, ne așteptăm ca populația să înțeleagă faptul că pentru a ieși cu bine din pandemie, cum ne spun infecționiștii și epidemiologii, trebuie să avem un procent de 60-70% din populație care a făcut boala sau s-au vaccinat pentru a avea anticorpi și astfel această pandemie să se reducă din intensitate și să putem să intrăm într-o viață normală din punct de vedere, medical, profesional și social.

www.revistamedicalmarket.ro

SuperClot este ultima generație de hemostatic pudră, creat din particule polisacaride obținute din amidon din plante purificat. Acționează prin deshidratarea sângelui: absorbția apei din sânge, crează direct pe rană concentrație crescută de trombocite și proteine de coagulare, care accelerează procesul cascadă de coagulare. Se transformă într-un gel ce aderă la suprafața unde a fost aplicată pudra formând și o barieră mecanică ce oprește sângerarea difuză.

Este absorbit de organism în 48-72 de ore în funcție de metabolism și nu încetinește procesul de vindecare.

2150 Ringwood Ave. San Jose CA 95131 USA Tel: 408-428-9818 Fax: 408-383-9189 www.starchmedical.com

MAC’s MEDICAL SURGICAL S.R.L., Bulevardul Eroilor de la Tisa, nr. 45, Timişoara, ROMÂNIA, Tel. +40356464136, +40727399598, Fax. +40356176346, www.macsmedical.eu

Patologia colorectală

Excizia locală în tumorile de rect Rezecția rectului cu TME reprezintă soluția chirurgicală radicală de tratament a cancerului rectal în combinație cu chimio- și radioterapia. Această intervenție este o operație complexă cu mortalitate (1-6%) și morbiditate ridicate. Între 30-40% dintre pacienți pot prezenta ulterior acuze genito-urinare datorită lezării plexurilor nervoase în cursul intervenției. Pe de altă parte, în funcție de stadializare dar și de factorii caracteristici bolnavului o astfel de de intervenție are un raport risc-beneficiu mare. Din acest motiv se poate recurge la intervenții limitate de tip exereză locală.

Dr. Florin Iordache Șef de Lucrări UMF „Carol Davila” București

E

xcizia locală reprezintă o alternativă mai puțin invazivă dar cu risc oncologic mai mare. În primul rând, indiferent de tipul de excizie locală limfadenectomia nu face parte din intervenție ceea ce nu permite stadializarea și poate avea impact asupra supraviețuirii la distanță. Pe de altă parte, limitele exciziei sunt foarte apropiate de tumoră ceea ce face ca marginile de rezecție să fie insuficiente pentru asigurarea radicalității. Ca atare excizia locală se adresează în mare la două categorii diferite de bolnavi. Prima categorie este cea a bolnavilor care au risc major operator datorită comorbidităților. A doua categorie este cea a bolnavilor cu leziuni la limită sau cancere rectale incipiente (early cancer) care doresc prezervarea aparatului sfincterian. Asocierea terapiei

neoadjuvante și adjuvante poate contribui la obținerea unor rezultate mai bune la cei din ultima categorie dar acest lucru nu este foarte clar demonstrat [1].

Esențial în alegerea uneia sau alteia dintre metodele de excizie locală la bolnavii fără morbidități importante o reprezintă stadializarea cât mai corectă.

Aceasta se bazează pe utilizarea examinării digitale și a examenelor imagistice.

Tactul rectal și proctoscopia sunt obligatorii la bolnavii cu tumori rectale și permit o primă evaluare apreciind: mobilitatea tumorii, invazia locală și poziția acesteia. În până la 83% din cazuri examenul digital rectal permite aprecierea invaziei ceea ce exclude varianta exciziei locale [2]. Examenul RMN pelvin este astăzi standardul de diagnostic pentru stadializarea cancerului rectal din punctul de vedere al tumorii și ganglionilor. De asemenea, ultrasonografia transrectală (ERUS) este de ajutor deși este limitată ca profunzime față de examenul RMN. În tabelul 1 este prezentată acuratețea diagnostică a diferitelor metode de apreciere a invazivității tumorale (extensia tumorală în profunzime) respectiv

aprecierea posibilei invazii ganglionare la nivelul mezorectului. Din punctul de vedere al exciziei locale cu scop curativ diferitele ghiduri și asociații de profil au indicații relativ similare (vezi tabelul 2).

Excizia locală presupune excizia completă a peretelui rectal în profunzime ce conține tumora cu margini de securitate de cel puțin 3 mm. Variantele actuale ale exciziei locale includ: • Excizia locală transanală (Parks) • Excizia locală prin abord posterior: ▶ • Transacrat (Kraske) ▶ • Cu secționarea sfincterului anal (York-Mason) ▶ • TEM (Transanal Microscopic Surgery) ▶ • TAMIS (Transanal Minimally Invasive Surgery) Procedurile tip TEM și TAMIS permit abordarea transanală mult mai ușor precum și un acces mai înalt până la 12-15 cm de la nivelul orificiului anal.

TEM și TAMIS nu sunt potrivite pentru tumori situate la 4 cm de orificiul anal. În tabelul 3 sunt prezentate comparativ distanța de lucru optim pentru diferitele proceduri locale. Indiferent

Criteriu de evaluare

Ecografie transrectală

RMN

CT

Examinarea digitală

T

85-95%

75-85%

65-75%

62%

N

70-75%

60-65%

55-65%

-

Tabel 1 – Acuratețea diagnostică a diferitelor metode examinare a pacienților cu cancer rectal în vederea stadializării

16

Chirurgie generală

www.revistamedicalmarket.ro

Patologia colorectală

de tipul de abord ca principii ale exciziei locale enumerăm: • Obținerea unor margini laterale libere de tumoră • Excizia în bloc (se evită fragmentarea piesei) • Excizia completă în profunzime a peretelui rectal În tabelul 4 sunt sintetizate principalele avantaje și dezavantaje ale procedurilor de excizie locală. Toate aceste proceduri au complicații specifice dar acestea sunt mult mai reduse decât cele ale procedurilor majore de

ASCSR

NCCN

T1 Tumori sub 3 cm interesând sub 1/3 din circumferință Bine/moderat diferențiat Fără adenopatie Absența invaziei limfovasculare / perineurale

tip TME. Mai trebuie spus că datele existente arată că în cancerul rectal rata recidivelor este mai mare decât în cazul operațiilor radicale de aceea indicațiile trebuie foarte atent respectate. În cazul în care rezultatul histopatologic arată variante invazive sau stadializare avansată se va recomanda de urgență o intervenție zisă de salvare care va include rezecție zona de cicatrice. În cazul acestor intervenții supraviețuirea la distanță este mai redusă decât în situația unei rezecții cu TME de la început, între 53-79% [3]. Din acest motiv

ESMO

se recomandă o urmărire mai agresivă pentru depistarea eficientă a eventualelor recidive.

Bibliografie 1. Kim E, Hwang JM, Garcia-Aguilar J. Local excision for rectal carcinoma. Clin Colorectal Cancer.

2008;7(6):376–85.

2. Nicholls RJ, Mason AY, Morson BC, Dixon AK, Fry IK. The clinical staging of rectal cancer. Br J Surg.

1982 Jul 1;69(7):404–9.

3. Young DO, Kumar AS. Local Excision of Rectal Cancer. Surg Clin North Am. 2017;97(3):573–85.

ACGBI, FNCLC, AFC

JSCCR Tis și T1cu invazivitate redusă Sub reflexia peritoneală T < 2 cm Se evaluează histologia prin cromoendoscopie și ERUS

Tumori mobile, până la 8 cm de orificiul anal T1 Polipi maligni (Haggit 1-3, Sub 30% din circumfeBine/moderat diferențiat T1, sm1, N0) rință Tumori < 3 cm interesând Rezecție R0 Sub 3 cm sub 1/3 din circumferință Margini negative (>3 mm)

Tabel 2 – Indicațiile exciziei locale sau variantelor de tip TEM sau TAMIS după diferitele asociații de profil

Distanța de lucru Excizie transanală

TEM

TAMIS

<8 cm

4-18 cm

6-13 cm

Tabel 3 – Accesul optim pentru excizia locală a tumorilor rectale în funcție de procedeu

Dezavantaje TAE

TEM

TAMIS

Vizibilitate mai redusă Acces numai la nivelul rectului inferior Rată mai mare a recidivelor Fragmentarea piesei este frecventă (23,8%1)

Echipament scump Training mai lung Necesitatea poziționării în raport de topografia tumorii Incontinență fecală reversibilă

Echipament Procedură recentă Costuri mai reduse Training scurt

Tabel 4 – Dezavantajele diferitelor metode de excizie locală transanală în tumorile de rect

Chirurgie generală 2021 - 2022

17

PRIMUL AJUTOR PENTRU LEZIUNI ȘI ARSURI

THERESIENÖL MED - SER REPARATOR CU EXTRACTE DIN PLANTE CU PROPRIETĂȚI SPECIFICE: • Ajută la reducerea durerii și a riscului de infecție • Calmează senzația de mâncărime de diferite tipuri • Stimulează vindecarea rănilor • Accelerează regenerarea pielii • Hidratează țesuturile pe care se aplică • Stimulează refacerea leziunilor ce evoluează lent spre vindecare • Accelerează procesul de resorbție a hematoamelor

INDICAȚII ✓ Arsuri ✓ Leziuni traumatice ale pielii ✓ Contuzii ✓ Post intervenții chirurgicale ✓ Hematoame MOD DE UTILIZARE: Se recomandă tratarea zonei afectate de 2 ori pe zi.

Produsul se poate aplica direct pe răni sau pe un pansament.

www.theresienoil.ro

Istoria chirurgiei

Amintiri de peste o jumătate de secol de medicină Profesorul Constantinoiu îmi spunea odată că moștenește memoria mamei și îndemânarea tatălui. Este bine că a aplicat aceste prețioase facultăți în domeniul chirurgical. Și a făcut-o selectiv, alegând să opereze un organ atât de fin cum este esofagul, pentru care și-a dedicat cariera de chirurg. Și poate că, nu mai puțin important, memoria perfectă îi servește nu doar pentru a stoca înformații medicale cât pentru 5 limbi străine dar și pentru a păstra amintiri despre iluștri chirurgi români sau străini, care i-au fost mentori, profesori sau colaboratori și despre care povestește cu plăcere. Redăm aici câteva savuroase pasaje.

R

ezidențiatul în chirurgie sau secundariatul, cum i se spunea înainte de 1990, a fost înființat în secolul XIX de vestitul chirurg Joseph Conrad von Langhenbeck din Germania. Acesta a avut doi elevi eminenți: Emil Theodor Kocher, care a operat la Berna și fost priml chirurg care a primit premiul Nobel pentru medicină, pentru studiile sale privind chirurgia tiroidei și Theodor Bilroth, vienez, care a devenit creatorul școlii moderne de chirurgie gastrică, având elevi printre alții pe Hoffmeister și Pfinsterer (profesorul Dan Gavriliu, marele nostru chirurg pe esofag a fost secundar la Viena la profesorul Pfinsterer).

Personal, am condus o echipă desemnată să elaboreze subiectele de rezidențiat în specialități chirurgicale, echipă care a fost „sechestrată” 4 zile într-un centru securizat pentru a elabora subiectele, după care acestea au luat drumul către centrul unde se ținea rezidențiatul pe țară, pe grupe de specialități, echipa noastră raspunzând de cele chirurgicale.

Este importantă această mențiune pentru că ulterior rezidențiatul s-a dat „în bloc”, cu concurenți din toate specialitățile, în toate centrele universitare din țară.

20

Odinioară, într-un spital internul făcea cam toată treaba medicală, secundarul era un mare boss, specialistul sau primarul aproape că nu-l vedeai pe secție; fiecare avea culoarea diferită a bonetei, iar respectul pentru medic era uriaș. Primariatul se dădea în amfiteatru, la Colțea de obicei. Candidații erau numai chirurgi cu experiență: de exemplu, pe un post de medic primar au candidat odată profeso-

Chirurgie generală

rul Juvara, profesorul Mandache, doctorul Gerota și doctorul Gilorteanu, deci oameni care au ajuns toți profesori dar, pentru medic primar, era scos un singur post la acest concurs.

Exista o istorioară despre profesorul Burghele, care în timpul unei operații, dorind să vadă dacă ajutorul său l-ar putea sprijini într-o situație dramatică, a pensat pediculul renal, a secționat, după care l-a pus să se uite brusc în lombă și a dat drumul la pensă.

Evident, a sărit un jet de sânge până în lampa de operație și profesorul i-a spus: „prinde-i artera renală”. Atunci a putut verifica dacă ajutorul de chirurg știe să prindă artera între două degete, să aspire, să pună o pensă, să lege vasul și astfel profesorul Burghele a putut vedea dacă ajutorul său este în stare să rezolve o situație dramatică.

Chirurgia laparoscopică nu are o istorie veche. În 1987, francezul Philippe Mouret, ginecolog, a făcut prima colecistectomie laparoscopică. Imediat, aceste tehnici operatorii au demarat puternic și au pătruns relativ repede și în chirurgia românească după 90. Au fost câteva centre la Spitalul „Sf. Ioan”, la Institutul Fundeni, la Cluj (la profesorul Sergiu Duca), unde s-au ținut și cursuri de competență.

www.revistamedicalmarket.ro

Istoria chirurgiei

Profesorul Angelescu, care era pe vremea aceea Președintele Societății Române de Chirurgie, prin relații personale create cu ocazia unui stagiu în Franța pe probleme de transplant renal, a reușit să faciliteze unui număr de 150 de chirurgi români primirea de burse Robert Schuman pentru un stagiu la Institutul European de Telechirurgie de la Strasbourg, condus de profesorul Jacques Marescaux. Cei care am fost acolo am avut multe de învățat de la acest profesor, precum și de la profesorii Joël Leroy și Didier Mutter.

Odinioară, descoperirile științifice pătrundeau rapid în România și vă dau un singur exemplu. În anii 1895-1896, Wilhelm Conrad Roentgen descoperea razele X, care îi poartă numele. Șase luni mai târziu, la spitalul Colțea din București, profesorul Constantin Dimitrescu Severeanu înființează primul centru radiologic din Europa (e drept, empiric), avându-l asistent pe doctorul Dimitrie Gerota, viitorul mare profesor, care este considerat primul chirurg radiolog din lume. Mai târziu, fiul profesorului Severeanu a ajuns profesor de radiologie.

Deci am avut radiologie la 6 luni de la descoperirea teoretică a fenomenului de radiație Roentgen. Alt exemplu: după ce Bell descoperă principiul telefonului, la 4 ani apare în București prima centrală telefonică din Europa, cu 6 abonați.

Spun aceste lucruri ca să vedem cât de greu au pătruns la noi în aceste ultimele decenii tehnici medicale moderne precum: computer tomografia, rezonanța magnetică nucleară, neuronavigația, etc.

Principiul examinării PET-CT este o idee a profesorului Ioan Chiricuță, de la Institutul Oncologic din Cluj, care-i poartă numele. Prin anii 60, el a observat că celula canceroasă, având un metabolism foarte accentuat, este foarte avidă de glucoză (a avut o idee care nu s-a materializat decât mai târziu). De fapt, ce este PET-CT? Se injectează intravenos glucoză marcată (5,- dezoxifluoroglucoză), după care bolnavul este expus la un fel de contor Geiger-Muller și se vede prin fenomenul de scintilație dacă are o tumoră într-un anume loc: gastric, pancreatic, calotă craniană sau oase ale bazinului și care nu poate fi decât o metastază. Au fost desigur și alte descoperiri ale unor medici români, dintre care cele mai cunoscute sunt descoperirea de

către profesorul Paulescu a pancreinei, care era extract de pancreas și producea hipoglicemie și care a stat la baza tratamentului diabetului cu insulină (cosiderată cea mai mare descoperire medicală a secolului XX, care a salvat sute de milioane de bolnavi). Alte noțiuni anatomice, cum ar fi teaca rectului, a fost descrisă prima dată de profesorul Thoma Ionescu în tratatul lui Poirier (și pe care a numit-o ”la gaigne fibreusse”) și pe care abia 4 ani mai târziu chirurgul imperial german von Waldeyer a denumit-o în latina ”fascia recti”. Dimitrie Gerota a descris prima dată ”fascia renalis”. Profesorul Irinel Popescu, ca membru vechi al unei asociații elitiste de chirurgie numită ESA (European Surgery Association), cu doar 200 de membri din Europa, SUA, Canada, Japonia și Noua Zeelandă, a vorbit în fața acestei selecte adunări de profesioniști de mare prestigiu despre activitatea marelui nostru anatomist și chirurg Dimitrie Gerota. Dimitrie Gerota a lucrat la Paris împreună cu Toma Ionescu în laboratorul lui Poirier și împreună cu chirurgii și anatomiștii germani von Haan, von Bandeleben și mai ales von Waldeyer (cel cu ”fascia recti”) și a descris în premieră mondială injectarea vaselor limfatice cu albastru de Prusia, care a rămas și azi cea mai bună tehnică de explorare a sistemului limfatic pe cadavru. De asemenea, Dimitrie Gerota a descris această fascie renalis, utilizată azi de toți chirurgii urologi din lume. Datorită prezentării pe care a făcut-o profesorul Irinel Popescu, cei din audiență abia atunci au înțeles că doctorul Gerota este român și nu german, cum s-a crezut, pentru că-și publicase lucrările în reviste germane de specialiate. Din păcate, nu am știut și nici nu știm să ne facem reclamă (atunci când este cazul măcar).

Odinioară, operând înainte de revoluție o pacientă cu un limfom gastric, care și-a trimis lamele histopatologice la Institutul Oncologic Gustave Roussy din Paris, am fost impresionat de rezultatul histopatologic care cuprindea 5 pagini.

La ora asta și noi am evoluat foarte mult, cercetări s-au făcut și la Institutul de Cercetare și Dezvoltare ”Victor Babeș” din București și altele din țară. În acest fel, suntem ajutați foate mult de medicii anatomopatologi și geneticieni în a prescrie un tratament cât mai personalizat în cancer.

Societatea Română de Chirurgie are aproape 125 de ani vechime. Profesorul P.H.Sugarbaker, directorul Institutului Național de Oncologie din Washington, fiind în vizită la București, a rămas foarte impresionat când a auzit că împlinim 300 de ani de la înființarea la București a spitalului Colțea de către spătarul Mihail Cantacuzino și că profesorul Constantin Dimitrescu-Severeanu împreună cu Thoma Ionescu au fondat Societatea Română de Chirurgie în 1898 și revista ”Chirurgia” în 1897, la care primul editor șef a fost profesorul Severeanu și secretar de redacție chirurgul Thoma Ionescu.

Unul din cei mai importanți reprezentanți ai României în chirurgia laparoscopică și robotică a fost regretatul dr.

Adrian Lobonțiu, absolvent de medicină Tg. Mureș, care a lucrat 12 ani la Paris și 8 ani în SUA, la Silicon Valley, unde s-a specializat în chirurgie robotică, fiind și director medical la ”Endo Gastric Solutions”. S-a mutat la Washington D.C., iar după un episod de Covid peste care a reușit să treacă cu bine, a decedat, după puțin timp, în urma unui infarct miocardic acut. Era un medic foarte respectat, un chirurg itinerant, care mergea în toate centrele importante ale lumii să facă demonstrații. A operat și la noi, o premieră mondială în tehnicile endoscopice ESOFIX (în boala de reflux gastroesofagian) pe bolnavi investigați la Spitalul Clinic ”Sf. Maria” și la Spitalul Clinic de Urgență Floreasca.

Francezii au spitale vechi, de peste o sută de ani, precum Pitié-Salpêtrière, Bicêtre, Henri-Mondor, Villejuif, sunt ele cumva demolate? Sunt consolidate și adaptate cerințelor noi, cu circuite moderne. La noi, spre exemplu Spitalul Colțea, inițial cu 12 paturi pentru bărbați și 12 paturi pentru femei (primul spital din Țările Române înființat la 1706 de spătarul Mihail Cantacuzino), arată azi foarte bine cum este renovat. E drept că sunt unele saloane cam largi, dar acolo pot fi sedii ale unor societăți savante, cum este Academia de Științe Medicale sau un muzeu al medicinei. Din nefericire, Spitalul Brâncovenesc, care era o capodoperă arhitectonică (spital înființat prin contribuția personală a soției banului Grigore Brâncoveanu, Safta Brâncoveanu) și avea un trecut istoric și medical deosebit, a fost demolat de regimul trecut pentru a face loc bulevardului Victoria Socialismului.

Chirurgie generală 2021 - 2022

21

Phlebodia

®

Comprimate filmate 600 mg DIOSMINĂ

Înregistrată în Farmacopeea Europeană

libertatea pe care o merită O dată pe zi(1) doza optimă

(2)

Ameliorare efectivă a simptomelor venoase(3) Nivel superior de satisfacție ca urmare a tratamentului(4)

SFATURI UTILE PENTRU GESTIONAREA BOLII

Patologie abdominală

TAPP: variante de fixare a materialului protetic Cura chirurgicală a herniilor inghinale (HI) este una dintre cele mai frecvente operații în chirurgie, ponderea acestora ajungând la 75% din totalul intervențiilor reparatorii ale defectelor de perete abdominal. În ultimii 30 de ani tratamentul chirurgical al HI a beneficiat de numeroase progrese: tehnicile „tension free“, utilizarea materialelor protetice, operații laparoscopice, operații robotice etc. În prezent operațiile laparoscopice sunt larg răspândite. Acestea sunt efectuate în două variate: TAPP și TEP E. Popescu1,2, I. Boicu1, N. Khamis1, C. Dimitriu1,2, D. Aslan1,2, F. Grama1,2, N. Jitea1, E. Ciofic1, N. Berevoescu1,2, R. Scăunașu1,2, A. Bordea1,2, D. Cristian1,2, T. Burcoș1,2 1 - Clinica de Chirurgie Generală a Spitalului Clinic Colțea, București 2 - Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București

P

rincipalele probleme postoperatorii după procedeul TAPP sunt recidiva herniară prin migrarea plasei și afectarea calității vieții prin dureri cronice postoperatorii. Ambele situații menționate mai sus pot fi legate de problema fixării plasei.

Procedeul TAPP, reprezintă o intervenție chirugicală, efectuată prin abord minim invaziv transabdominal, ce permite plasarea materialului protetic în poziție preperitoneală, acesta fiind ulterior acoperit de peritoneu. Procedeul TAPP permite, prin abordul posterior al herniei inghinale, vizualizarea și managementul celor 3 tipuri de defecte herniare (direct, indirect și femural).

Tehnică: Identificarea elementelor canalului inghinal după abordul cavității peritoneale: ligamentele ombilicale median și medial, vasele epigastrice inferioare, vasele deferente, elementele funiculului spermatic, vasele iliace, defectul herniar.

Se practică incizia peritoneului începând de la marginea laterală a ligamentului ombilical median la minimum 4 cm superior de defectul herniar și se extinde 8-10 cm lateral.

Pentru pacieții cu hernii bilaterale se poate practica o singura incizie transversală peritoneală. Pe pacursul disecției trebuie evitată lezarea ramurii femurale a

24

nervilor genito-femural și femural cutanat lateral precum și elementele vasculare din zona de interes.

Sacul herniar indirect se mobilizează de la nivelul elementelor funiculului spermatic și se reduce în cavitatea peritoneală. Un sac mai voluminos este dificil de mobilizat, fară trauma vasului deferent sau a vaselor testiculare, astfel că, sacul se poate secționa și abandona în canalul inghinal. Pentru sacul herniar direct, se recomandă simpla reducere a acestuia.

Plasarea materialului protetic la nivelul spațiului properitoneal creat se face în așa fel încât să acopere complet toate spațiile inghinale. Studiile sugerează fixarea materialului protetic comparativ cu non-fixarea acestuia pentru a evita complicațiile asociate migrarii protezei, ce determină creșterea recurenței herniare fară o diferență notabilă în ceea ce privește incidența durerii cronice postoperatorii.

Plasa trebuie să fie bine întinsă, dimensiuni minime de 15/12cm, astfel încât să acopere toate zonele slabe ale regiunii inghinale.

Fixarea materialului protetic se poate realiza în manieră: atraumatică, respetiv traumatică. Reperele pentru fixarea plasei sunt tuberculul pubic, ligamentul Cooper, fascia rectală posterioară și fascia transversalis, la minimum 2 cm superior de defectul herniar.

Nu se recomandă fixarea prin mijloace traumatice a materialului protetic inferior de tractul ilio-pubic, lateral de funiculul spermatic și vasele epigastrice pentru a diminua riscul de lezare a structurilor vasculo-nervoase.

Structurile anterior menționate delimitează triunghiul durerii, la nivelul căruia se identifică nervul cutanat lateral și ramura femurală a nervului genito-femural. Adiacent triunghiului durerii se află triunghiul

Chirurgie generală

morții, ce conține vasele iliace externe, fiind delimitat de vasele deferente medial și vasele spermatice lateral.

Cea mai frecventă cauză de nevralgie postoperatorie este injuria structurilor nervoase.

Mijloace de fixare traumatice • Tack-urile Au o rezistență mecanică mult mai mare decât cea necesară pentru fixarea plasei. În funcție de materialul din care sunt fabricate, acestea pot fi din titan sau materiale resorbabile. Acestea pot da leziuni nervoase sau vasculare, reacție de corp străin, migrare de plasă. În prezent, singurele variante utilizate sunt variantele resorbabile. Pe diferite metaanalize, nevralgia asociată cu folosirea tacurilor variaza între 0,5-14% (Behrooz Kleidari, 2014)

Sorbafix

AbsorbaTack Securestrap

• Fixarea prin sutură Se poate utiliza un singur fir de Vicryl pentru fixarea plasei. În acest mod, scad durerile postoperatorii, seroamele și costurile intervenției chirurgicale. Princi-

www.revistamedicalmarket.ro

Patologie abdominală

palul dezavantaj este durata prelungită a intervenției comparativ cu celelalte mijloace de fixare.

Mijloace de fixare atraumatice Adezivii chirurgicali pot fi biologici (derivați de fibrină) sau sintetici (cianoacrilați) • Derivații de fibrină Utilizați încă din 2002, derivații de fibrină facilitează aderarea materialului protetic la peretele abdominal prin crearea unui cheag de fibrină, cu o biodegrabilitate completă în aproximativ 3 săptămâni, fiind ulterior înlocuit de țesut fibros. Asigură o stabilitate optimă a plasei și au rol hemostatic local. Raportul fibrină /trombină influențează viteza de polimerizare și timpul de stabilizare al plasei, creșterea concentrație de fibrină variază direct proporțional cu viteza de polimerizare.

Viteza mică de polimerizare variază invers proporțional cu timpul de penetrare a plasei de către adeziv, fapt ce se traduce printr-o fixare de mai bună calitate. Adezivii pe bază de fibrină pot fi utilizați și pentru închiderea peritoneului și previn formarea de aderențe peritoneale.

(Ielpo, și alții, 2020) • Cianoacrilații Monomerii de cianoacrilat polimerizează în prezența umidității și formează o legatură solidă cu țesuturile umane în câteva secunde. A fost pusă în discuție posibila citotoxicitate și inițierea unei reacții inflamatorii locale care ar putea influența integrarea tisulară a materialuui protetic.

• Plase autofixante Prezintă microcârlige care fixează plasa pe suprafața tisulară, nu necesită

alte mijloace de fixare. Holinsky demonstrează într-un studiu comparativ al puterii de încorporare la 5 zile postoperator, superioritatea plaselor autofixante, acestea având o putere de 3,2N/cm². La 2 luni post TAPP, plasele autofixante au cea mai mare putere de încorporare (14,8 N/cm²) față de celelalte categorii. (M Cambal, 2012). Durerea postoperatorie la plasele autofixante este similară cu cea înregistrată la plase fixate cu adezivi.

• Fixare prin vaccum Presupune utilizarea unei presiuni negative properitoneale prin intermediul unui ac special, care nu permite plierea și deplasarea materialului protetic pe parcursul intervenției chirurgicale. Eficacitatea acestei metode de fixare, a fost descrisă și evaluată de Zhang et al., pe un lot de 242 de pacienți, la care rata de recurență, timpul operator, durerea cronică post-intervenție și durata de spitalizare nu au fost semnificativ diferite raportat la celelalte tehnici (Zhang G, 2016).

Discuții Durerea cronică postoperatorie apărută după procedeul TAPP, presupune persistența durerii la mai mult de 3 luni de la intervenție. H. Neibuhr et all Surg Endosc. 2018 , consideră incidența durerii cronice în jurul valorii de 10-12% și o menționează ca principal factor de insatisfacție postoperatorie a pacienților după TAPP. Disecția și fixarea plasei sunt în mare parte responsabile de apariția durerii cronice.

Una din cele mai frecvente cauze de durere postoperatorie este fixarea plasei la periostul pubian, afectarea nervilor din regiunea inghinocrurală prin contuzionare sau compresie, fibroză postoperatorie sau prinderea lor în sistemul de fixare a plasei. Migrarea plasei poate reprezenta o altă posibilă cauză de durere postoperatorie. Nervii cei mai frecvent afectați sunt: cutanat femural lateral, ilioinghinal, iliohipogastric. Literatura de specialitate menționează obligativitatea fixarii plasei la herniile voluminoase, hernii ireductibile, hernii directe, hernii recidivate sau dacă defectul herniar depășește 4 cm în diametru.

Mai mulți autori, pe diverse studii, au comparat incidența apariției durerii cronice postoperatorii la pacienții care au beneficiat de intervenție minim invazivă TAPP, fară să constate diferențe semnifi-

cative statistic pe diferite loturi de pacienți. Andersen et al., pe un lot de 1421 cazuri, compară durerea aparută post TAPP între fixarea cu tack-uri și adezivi.

Rezultatele obținute indică afectarea mai redusă a sexului masculin, apariția durerii cornice este mai frecventă la pacienții ce prezentau deja durere preoperatorie, indiferent de tipul de fixare ales al materialului protetic (Kristoffer Andresen, 2017).

Mayer et al., realizează un studiu comparativ pe 11228 pacienți de sex masculin, între fixarea și nonfixarea plasei în TAPP, fără diferențe semnificative în ceea ce privește recidiva sau în ceea ce privește vârsta, scorul ASA, BMI ca factori de risc pentru recidivă (Mayer F, 2016).

Concluzii Decizia de fixare a plasei în procedeul TAPP trebuie să pună în balanță riscul de migrare și riscul de leziuni vasculo-nervoase.

Utilizarea mijloacelor de fixare atraumatică a plasei în tratamentul electiv al herniei inghinale pe cale laparoscopică procedeu TAPP reprezintă o metodă asociată cu riscuri scăzute de complicații intra și postoperatorii imediate.

Bibliography

1. Behrooz Kleidari, M. M. (2014). Mesh fixation in TAPP laparoscopic hernia repair: introduction of a new method in a prospective randomized trial. Surgical Endoscopy, 531-536.

2. Ielpo, B. M., Ferri, V. M., Silva, J. M., Quijano, Y. M., Vicente, E. M., Diago, M. V., & Caruso, R. M. (2020).

Laparoscopic Transabdominal Preperitoneal (TAPP) Inguinal Hernia Repair Using Fibrin Glue for Fixation of the Mesh and Peritoneum Closure. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques, 24-27.

3. Kristoffer Andresen, A. Q.-C. (2017). Mesh fixation methods and chronic pain after transabdominal preperitoneal (TAPP) inguinal hernia surgery: a comparison between fibrin sealant and tacks. Surg Endosc, 4077-4084.

4. M Cambal, P. Z. (2012). Comparison of self-gripping mesh with mesh fixation with fibrin-glue in laparoscopic hernia repair (TAPP). Bratisl Lek Listy.

5. Mayer F, N. H. (2016). When is mesh fixation in TAPP-repair of primary inguinal hernia repair necessary? The register-based analysis of 11,230 cases.

Surg Endosc.

6. Zhang G, Z. X. (2016). Vacuum suction fixation versus staple fixation in TAPP laparoscopic hernia repair: introduction of a new technique for mesh fixation.

Surg Endosc.

Chirurgie generală 2021 - 2022

25

Patologie abdominală

Colecistopatii nelitiazice cu indicație chirurgicală Maria-Manuela Ravaș, Virgiliu-Mihail Prunoiu, Eugen Brătucu, Laurențiu Simion Clinica I de Chirurgie Generală și Oncologică Institutul Oncologic „Prof. Dr. Alexandru Trestioreanu” București UMF „Carol Davila” București

Rezumat Tratamentul chirurgical în colecistopatiile nelitiazice.

Indicațiile privind tratamentul chirurgical în colecistopatiile nelitiazice s-au extins foarte mult în ultimele decenii. Destinată inițial pentru colecistopatiile litiazice, chirurgia a devenit standardul tuturor afecțiunilor colecistopatiilor nelitiazice, cu mici excepții.

Anul 1882 a marcat începutul chirurgiei biliare, momentul la care Carl Langenbuch efectuează prima colecistectomie. De la acel moment, ablația rezervorului biliar a devenit o operație curentă, dedicată cu precădere litiazei veziculare, cu manifestările ei acute și cronice.

Autorii vin cu un lot de 532 colecistoze, majoritatea nelitiazice: adenomiomatoze şi colesteroloze, operate pe parcursul a 42 de ani (1974-2016). Din 1994, rezolvarea terapeutică a fost posibila prin colecistectomia laparoscopică în 98% din cazuri.

Discuția despre colecistoze rămâne în actualitate prin faptul că o parte dintre acestea evoluează în timp către complicatii supurative acute sau cronice.

The indications for surgical treatment în non-lithiasic cholecystopathies have expanded greatly în recent decades. Originally intended for lithiasis cholecystopathies, surgery has become the standard for all non-lithiasic cholecystopathies with small exceptions.

28

The year 1882 marked the beginning of biliary surgery, the time when Carl Langenbuch performed his first cholecystectomy.

From that moment, the ablation of the gall bladder became a current operation, dedicated mainly to gallstones, with its acute and chronic manifestations.

The authors come with a batch of 532 cholecystoses, mostly non-lithiasic: adenomyomatosis and cholesterol, operated on for 42 years (1974-2016). Since 1994, therapeutic resolution has been possible by laparoscopic cholecystectomy în 98% of cases.

The discussion about cholecystosis remains relevant because some of them evolve over time to acute or chronic suppurative complications.

Key words: cholesterol, adenomyomatosis, alithiasic cholecystitis Vezicula biliară este un organ cu rol de rezervor contractil, care stochează și concentrează bila. Cu o lungime de aproximativ 7-10cm şi o lățime de 5-6cm, capacitatea acesteia fiind de obicei de 30-50ml.

Clasificarea colecistopatiilor nelitiazice: I. Colecistoze (Colesteroloze, Ademiomatoze - diverticuloze intramurale) II. Malformații veziculare.

III. Colecistite nelitiazice Colecistozele: Collesson - reunește modificările parietale ale vezicii biliare, neinflamatorii, într-un vast ansamblu, nosologic eterogen, sub termenul de colecistoze. Jutrass (1960) - introduce termenul generic de colecistoze hiperplazice pentru un anumit grup de anomalii ale vezicii biliare, care apare însă separat față de infecțiile acute sau cronice. Practic, acestea sunt afecţiuni veziculare non-litiazice, distrofii veziculare cu sau fără componentă inflamatorie.

Clasificare Colecistoze după Arianoff (1966): • Colesteroloze • Polipi adevărați –papiloame/adenoame • Diverticuloză intramurală

Chirurgie generală

Colecistitis glandularis proliferans, denumire folosită în literatura de limbă engleză, este denumită colecistoză în restul literaturii europene. Termenul definește în fapt o distrofie, o displazie a peretelui vezicular, fără nicio legătură cu patologia tumorala benignă sau malignă. Formele cele mai frecvente sunt adenomiomatoza denumită și diverticuloză intramurală, precum și colesteroloza.

Adenomiomatoza îşi are originea în dezvoltarea exuberantă a sinusurilor Rokitanski-Aschoff, care constituie cripte invaginate în musculara veziculară, cripte tapetate de mucoasă. Aceste cripte devin locuri sau sedii de stagnare a bilei, stagnare care determină suprainfectarea conținutului şi generarea unei reacții proliferative a trei componente: celularitate inflamatorie, hipertrofie glandulară şi reacție fibropară. În plan macroscopic are loc o îngroșare accentuată a peretelui vezicular, dispariția stratului muscular şi apariţia de veritabili diverticului intramurali. Pe acest proces patologic se poate grefa şi litiaza, atât intramurală cât şi intracavitară. Vezicula se transformă intr-un „fagure de miere”.

Colesterolozele sunt considerabil mai frecvente decât entitatea anterior prezentată. Se întâlnesc destul de frecvent, cu precădere, la sexul feminin. Dar, mai ales, la femeia care a dus o sarcină la termen.

Substratul fiziopatologic al leziunilor rezidă într-o tulburare de metabolism colesterolic care permite apariţia unei bile suprasaturate în colesterol. Acesta din urma se va depune sub forma de cristale în celulele mucoasei veziculare., căpătând numele de achene. Conglomerarea de astfel de pachete celulare realizează veritabili polipi colesterolotici, achenele constituie în fapt o microlitiază intramucoasă. Detaşarea acestor microcalculi de colesterol şi migrarea lor va determina simptomatologia acută de tip colică biliară. Colesterolozele sunt renumite pentru capacitatea de a genera sindrom coledocian şi pancreatită acută.

www.revistamedicalmarket.ro

Patologie abdominală

Ilustrăm prin câteva imagini macro și microscopice: Piese operatorii:

Figura 1. Adenomiomatoză cu diafragm infundibular

Figura 2. Sinus Rokitansky Aschoff (hipertrofie glandulară-adenomiomatoză)

Figura 3. Colesteroloză veziculară difuză cu multiplii polipi colesterolotici

Figura 4. Veziculă de porțelan (colecția Arianoff)

Figura. 5. Polip de colesterol

Figura 1 prezintă macroscopic o adenomiomatoză. Se remarcă un diafragm infundibular adenomiomatozic şi un diverticul intramural fundic.

Figura 2 prezintă histologia tipică de adenomiomatoză, ilustrând un sinus Rokitansky-Aschoff excesiv dezvoltat în peretele vezicular, în plin strat muscular. Se observă proliferare şi hipertrofie glandulară.

Figura 3 Colesteroloza veziculei biliare este caracterizată de prezenţa la nivelul mucoasei veziculei biliare a unor depuneri de esteri de colesterol. Mucoasa este hiperemică şi prezintă numeroase granulații de culoare galbenă ce reprezintă acumulări de histiocite încărcate cu colesterol şi lipide la nivelul chorionului şi submucoasei.

Figura 4 Mult timp, vezicula de porțelan a fost considerată o contraindicație chirurgicală, fiind considerată un organ fără activitate contractilă. Vezicula de porțelan este o colecistopatie rară (0,6-0,8%) ce se caracterizează prin calcificarea cvasitotală a peretelui vezicular. Afecțiunea este de 5 ori mai frecventă la femei şi se asociază cu litiaza în peste 90% din cazuri. În majoritatea cazurilor este asimptomatică, diagnosticul stabilindu-se întâmplător, cu ocazia unei ecografii abdominale simple.

Figura 5 Imagine tipică de polip colesterolic cu cristale depozitate în histiocite și aflate în stratul submucos.

Diagnosticarea colecistopatiei nelitiazice este de obicei aleatorie şi începe prin prezentarea pacientului la un control imagistic de rutină. Ecografiei îi revine un rol important, fiind socotită gold standard pentru diagnostic în această patologie. Imaginile ecografice sunt sugestive și surprind modificările de morfologie ale peretelui vezicular consecutive distrofiilor descrise anterior. Astfel, colecistul apare cu dublu contur (imagine în „eclipsă parțială de lună”), de colecist în „halteră”, perete vezicular zimțat, prezenţa de cavități chistice în grosimea peretelui vezicular, hipertrofie de perete, imagini de polip. De cele mai multe ori, investigația ultrasonică încheie etapa de diagnostic specific. Sunt situații însă când afecțiunea se complică septic sau migrator. În astfel de situații se apelează la imagistică de rezoluție mai bună, cum ar fi ERCP (colecistopancreatografia endoscopică retrogradă) şi/sau colangioRMN. În acest fel, se pot obține date suplimentare privind participarea eventuală a arborelui biliar şi a pancreasului la procesul patologic.

Tratamentul colecistopatiilor nelitiazice are indicație chirurgicală în majoritatea cazurilor. Operaţia recomandată este colecistectomia laparoscopică sau pe cale deschisă (clasică). În unele cazurile mai severe, chiar dacă se începe o intervenție chirurgicală laparoscopică, necesită convertirea acesteia pe cale clasică.

O mențiune aparte o reprezintă vezicula de porțelan, care, dacă este depistată la pacienţii tineri în special, aceasta poate degenera malign. Astfel, în toate cazurile, aceasta are indicație fermă de colecistectomie.

Concluzii • Colecistozele rămân o patologie de interes, reprezentând 8% din patologia veziculară.

• Complicaţiile se suprapun în mare măsură cu cele întâlnite în litiaza veziculară.

• Transformarea metaplazică a peretelui vezicular, întâlnită în fazele finale ale adenomiomatozei conduce la defuncționalizarea rezervorului vezicular, cu posibilitatea asocierii litiazei.

• Colesterolozele rămân responsabile de complicații de temut: colecistite acute, pancreatite acute, episoade de sindrom coledocian acut sau cronic, angiocolită şi icter.

• Pentru toate aceste considerente, inclusiv posibilitatea degenerării neoplazice, colecistozele trebuie să rămână cu indicație absolută de colecistectomie.

Bibliografie

4. Ioan Părăian. Afecţiuni nelitiazice ale colecistului. Editura Sincron, 1994 5. M. Cîrstea. Colecitite nelitiazice. Editura medicală, 1977 6. Burlui D. şi colaboratorii. Colecistoze de indicații chirurgicale.

Chirurgia, 1969, 4, pag. 297 7. Burlui D., Condiescu M., Nissim F., L’ablation de la vésicule biliaire dans le cholecystoses. Acta gastroenterologica belgica 1974, 37, pag.49 8. Arianoff AA. Les cholecystoses Edit. Arscis, S.A., Brussels, 1966 9. Jones Monaham K, Gruemberg JC. Chronic acalculous cholecystitis: changes în patient demographics and evaluation since the advent of laparoscopy. J Surg Laparosc Surg 1999; 3: 221-4.

10. Reitter D, Aaning HL. Chronic acalculous cholecystitis: reproduction of pain with cholecystokinin and relief of symptoms with cholecystectomy. SD J Med 1999; 52: 197-200.

11. Frasinelli P, Wermer M, Reed JF, Scagliotti C. Laparoscopic cholecystectomy alleviates pain în patients with acalculous biliary disease. Surg Laparosc Endosc 1998; 8: 30-4.

12. Brosseuk D, Demetrick J. Laparoscopic cholecystectomy for symptoms of biliary colic în the absence of gallstones. Am J Surg 2003; 186: 1-3. Porcelain Gallbladder 13. W. Jones; Connor B. Weir; Troy Ferguson. Porcelain Gallbladder - StatPearls - NCBI Bookshelf. https://www.ncbi.nlm.nih.gov March 26, 2021

Chirurgie generală 2021 - 2022

29

Chirurgie bariatrică

Afectarea cardio-vasculară la pacienţii obezi Supraponderea și obezitatea sunt definite ca o acumulare excesivă de țesut adipos care împiedică activitatea fiziologică a organismului. Cauza fundamentală a obezității este reprezentată de dezechilibrul dintre aportul și consumul caloric. Indicele de masă corporală, calculat pe baza a doi parametri, greutate și înălțime, este frecvent folosit pentru clasificarea obezității în rândul adulților, însă prezintă anumite limitări, deoarece poate să nu corespundă aceluiași nivel de adipozitate la doi indivizi cu parametri egali. În ciuda acestor limitări, indicele de masă corporală este frecvent întâlnit și folosit ca factor de risc pentru predicția consecințelor obezității, risc direct proporțional cu acesta.

Cosmina Elena Jercălău5, Irina Alexandra Calangea1, Cosmina Elena Jercălău1, Ionuţ Simion Coman2,3, Dumitru Cristinel Badiu2,3, Anwar Erchid2, Sabina Gabriela Ciuvică-Tănăsescu4, Valentin Titus Grigorean2,3 Cosmina Elena Jercălău5 1 – Clinica de Cardiologie, Spitalul Clinic de Urgenţă „Bagdasar-Arseni”, Bucureşti 2 – Clinica de Chirurgie Generală, Spitalul Clinic de Urgenţă „Bagdasar-Arseni”, Bucureşti 3 – UMF „Carol Davila” Bucureşti 4 – Secţia de Anestezie şi Terapie Intensivă, Spitalul Clinic de Urgenţă „Bagdasar-Arseni”, Bucureşti 5 – Autor corespondent Telefon: 0761.147.421 E-mail: cosmy_ella94@yahoo.com

I

mpactul obezității este un subiect intens cercetat în ultimele decenii. Prevalenţa în creştere este asociată unor costuri medicale extrem de ridicate, motiv pentru care această patologie necesită un management îmbunătățit al profilaxiei primare.

Creșterea globală a obezității a avut un impact masiv pe incidența bolilor cardiovasculare, a diabetului zaharat de tip 2, a neoplaziilor, osteoartritei sau a sindromului de apnee în somn şi se însoţeşte de o calitate scăzută a vieţii.

Diabetul zaharat este o boală cronică care conduce la complicații importante plurisistemice, fiind caracterizat de rezistență

30

tisulară la insulină. Strânsa legătură dintre diabetul zaharat de tip 2 și obezitate nu prezintă variabilitate etnică sau de sex, însă are o prevalență crescută la nivelul societăților puternic industrializate.

Hipertensiunea arterială este puternic corelată atât cu obezitatea, cât și cu pierderea în greutate. In plus, obezitatea cronică conduce la o scădere a eficacității medicației antihipertensive.

Pacienții cu obezitate prezintă un profil lipidic nefavorabil, cu anormalități ale nivelurilor serice de colesterol total, LDL-colesterol, VLDL, trigliceride și apolipoproteina B. Riscul crescut de apariție a bolii cardiace ischemice la pacienții supraponderali și obezi a fost intens cercetat în ultimele decenii, pe măsura creșterii alarmante a obezității infantile și adulte. Obezitatea reprezintă un factor de risc major în dezvoltarea bolilor cardiovasculare, fiind direct și independent corelată cu apariția insuficienței cardiace, chiar și în absența altor factori de risc. În plus, relația directă dintre indicele de masă corporală elevat și riscul de insuficiență cardiacă a fost demonstrată, în discuție fiind multiple mecanisme de acțiune.

Studiul Framingham demonstrează o corelație între riscul de apariție a fibrilației atriale și indicele de masă corporală, analizele multivariate asociind o creștere de 4% a riscului de apariție a fibrilației atriale pentru fiecare creștere cu 1 punct a indicelui de masă corporală.

Multiple studii au concluzionat o asociere puternică a obezității cu producerea de evenimente cerebrovasculare, femeile cu un IMC >30kg/m2 având un risc relativ de 1,5 ori pentru accidentele vasculare de orice etiologie, și un risc de 1,72 pentru cele ischemice, independent de ajustarea comorbidităților de tip hipertensiune, diabet sau hipercolesterolemie.

Sindromul de apnee în somn este frecvent la pacienţii obezi şi se corectează odată cu scăderea greutăţii.

Chirurgie generală

Boala ficatului gras non-alcoolic este una dintre cele mai frevente cauze de ciroză criptogenică, fiind caracterizată de o prevalență crescută în țările intens industrializate. Ea prezintă o legătura puternică cu sindromul metabolic, unde obezitatea joacă un rol principal, fiind considerată, de fapt, o consecință hepatică a acestuia.

International Agency for Cancer din cadrul Organizației Mondiale a Sănătății a estimat că supraponderea și sedentarismul sunt responsabile de aproximativ o treime dintre cancerele de sân, colon, endometru, rinichi și esofag.

Numeroase ghiduri de tratament au fost publicate în ultimii ani, cu scopul de a propune un tratament general al obezității, însă diferențele genetice, culturale și de mediu fac imposibilă o standardizare a acestuia. Pentru o prevenție primară eficientă sunt necesare programe de management și strategii multifactoriale puse în practică atât în sfera educațională cât și medicală de persoane echipate cu cunoștințele și aptitudinile necesare în a susține persoanele la risc sau deja cu obezitate. De cele mai multe ori primul pas în tratarea surplusului de kilograme constă în stabilirea unui plan alimentar hipocaloric şi a unui program de exerciţii fizice regulate.

Medicamentele destinate pierderii în greutate acționează prin diferite mecanisme, de la diminuarea senzației de foame, la accelerarea senzației de sațietate sau a diverselor procese metabolice cum ar fi lipoliza.

Chirurgia metabolică este definită ca intervenția asupra unui organ sau sistem normofuncțional cu scopul de a obține un rezultat biologic cu un potențial benefic.

Chirurgia bariatrică este ultima linie de tratament al obezității, fiind indicată în general pacienților cu un indice de masă corporală > 40kg/m2, care au multiple încercări eșuate de schimbare a stilului de viață și prezintă comorbidități succesive excesului ponderal, precum hipertensiune arterială, toleranță

www.revistamedicalmarket.ro

Chirurgie bariatrică

alterată la glucoză, diabet zaFig. 1 harat de tip 2 sau dislipidemie.

Decizia adoptării unei tehnici chirurgicale bariatrice trebuie determinată evaluând riscurile și beneficiile unei astfel de proceduri. Pacienții care prezintă boli în stadii terminale, sau care nu își asumă schimbările de viață necesare postoperatorii sunt contraindicați acestor intevenții. În determinarea eligibilății pentru o chirurgia bariatrică, screeningul psihiatric este critic Fig. 2 pentru determinarea succesului postoperator, având în vedere că pacienții cu obezitate morbidă prezintă un risc de cinci ori mai mare de a dezvolta depresie.

Studiul prezentat este unul prospectiv, care a analizat un lot de 40 de pacienţi supraponderali sau obezi, analizaţi în momentul zero şi după 6 luni de regim igieno-dietetic şi comparaţi cu un lot de persoane cu greutate normală. S-au efectuat chestionare de calitate a vieţii, examen cardiologic Fig. 3 complet - anamneză, cu colectare de date generale, examen fizic complet, profil biologic complet, examinare ecg de repaus şi holter ecg, monitorizare 24 de ore a tensiunii arteriale, ecocardiografie completă. Grupul de obezitate a fost numit O, iar grupul de normali N. În grupul N, vârsta minimă a fost de 18 ani, vârsta maximă de 37 de ani, cu o medie de 24.78 ani. În grupul O, vârsta minimă a fost de 20 ani, vârsta maximă de 33 de ani, cu o medie de 25.10 ani. Distribuţia pe grupe de vârstă în grupul O este redată în Fig 1. În grupul N, 35 de paciente (87.5%) au provenit din mediul urban, şi 5 paciente (12.5%) au provenit din mediul rural. În grupul O, 29 de paciente (72.5%) au provenit din mediul urban, şi 11 paciente (27.5%) au provenit din mediul rural. Din punct de vedere statistic nu există nicio diferenţă semnificativă între cele două grupuri, în ceea ce priveşte mediul de provenienţă. În grupul N, 9 paciente (22.5%) au terminat liceul, 24 de paciente (60%) au terminat facultatea şi 7 paciente (17.5%)

aveau studii postuniversitare. În grupul O, 5 paciente (12.5%) au terminat liceul, 24 de paciente (60%) au terminat facultatea şi 11 paciente (27%) aveau studii postuniversitare. Nu există diferenţe semnificative statistic din punct de vedere al nivelului educațional între cele două grupuri. În grupul N, 4 paciente (10%) au avut venituri scăzute, 19 de paciente (47.5%) au avut câştiguri medii şi 17 paciente (42.5%) au avut câştiguri peste medie. În grupul O, 21 de paciente (52.5%) au avut câştiguri medii şi 19 paciente (47.5%) au avut câştiguri peste medie. Nu există diferenţă semnifica-

tivă între cele trei grupuri din punct de vedere al statusului financiar. În grupul N, IMC minim a fost de 19.16 kg/m²sc, IMC maxim a fost de 24.77 kg/m²sc, cu o medie a IMC de 22.32 kg/m²sc.În grupul O, IMC minim a fost de 27 kg/m²sc, IMC maxim a fost de 36 kg/m²sc, cu o medie a IMC de 30.96 kg/m²sc. Distribuţia IMC în grupul O este redată în Fig. 2.

După 6 luni de regim, 28 de paciente (70%) au devenit normoponderale şi 12 paciente (30%) au fost supraponderale. Scăderea IMC la 6 luni (Fig 3) are semnificaţie statistică. În grupul N, 3 paciente (7.5%) aveau o calitate a vieţii scăzută, 9 paciente (22.5%) aveau o calitate a vieţii medie şi 28 paciente (70%) aveau o calitate a vieţii ridicată. În grupul O, 2 paciente (5%) aveau o calitate a vieţii scăzută, 27 paciente (67.5%) aveau o calitate a vieţii medie şi 11 paciente (27.5%) aveau o calitate a vieţii ridicată. Scăderea în greutate a dus la o creştere evidentă a calităţii vieţii în lotul O. În grupul O, IMC-ul se corelează semnificativ statistic, pozitiv, cu anii de obezitate şi negativ cu calitatea vieţii. Cu cât pacienţii au obezitate de mai mulţi ani, cu atât IMC-ul este mai mare şi calitatea vieţii mai scăzută.

Analizând AV pe ecg-ul de repaus, s-a observat faptul că pacienţii cu obezitate au prezentat într-un procent mic modificări ale segmentului ST-T, necorelate însă cu IMC şi care au persistat, independent de corecţia IMC, au prezentat într-un mic procent tulburări de ritm, direct proporţionale ca frecvenţă de apariţie cu IMC-ul crescut şi care au dispărut după 6 luni, după corecţia IMC. Niciuna dintre pacientele cu obezitate nu a prezentat tulburări de conducere.

Analizând AV pe ecg-ul de repaus, s-a evidenţiat faptul că pacienţii anorexici cu obezitate sunt mai tahicardici, aceste date corespunzând cu cele publicate în literatură.

După realimentare, AV medie s-a normalizat, aceste date statistice fiind concordante cu cele din literatură, care arată normalizarea valorilor AV de repaus la pacienţii obezi care pierd în greutate.

Interpretarea valorilor AV din monitorizarea holter ecg în 24 ore a evidenţiat

Chirurgie generală 2021 - 2022

31

Chirurgie bariatrică

faptul că, deşi datele din studii arată faptul că pacienţii obezi sunt mai tahicardici comparativ cu normalul, în studiul nostru nu a fost evidenţiat acest lucru la nivelul analizei AV minime, o explicaţie putând fi absenţa obezităţii extreme la pacientele studiate. La 6 luni, în grupul de obezitate AV minimă a scăzut faţă de evaluarea iniţială, valorile menţinându-se însă tot sub cele de normal.

Evoluţia valorilor AV minimă din grupul O este similară cu datele din literatură, care arată scăderea AV după pierderea în greutate. Deşi în grupul O, AV medie a scăzut după scăderea ponderală, a continuat să se menţină sub valorile similare din grupul N. Analizând datele obţinute privind TAS, s-a observat faptul ca în grupul de obezitate, valorile TAS în clinostatism au fost mai mari faţă de normalitate şi chiar dacă au scăzut faţă de prima vizită, după scăderea în greutate, au continuat să fie crescute faţă de normal la vizita de 6 luni. Pacientele cu obezitate au prezentat valori crescute ale TAS în ortostatism, ameliorate prin scăderea în greutate, dar nenormalizate faţă de normal, date similare cu cele publicate în literatură.

Analizând rezultatele obţinute privind TA din monitorizarea ambulatorie de 24 de ore, s-a observat faptul că în grupul de obezitate, la vizita zero, valorile TAS şi TAD au fost crescute semnificativ faţă de normal pe toată durata zilei. Odată cu corecţia excesului ponderal, o parte dintre valorile tensionale s-au corectat, astfel încât nu au mai fost diferenţe semnificative faţă de grupul de normalitate. În grupul de obezitate în momentul zero se observă valori ale glicemiei bazale crescute, valoarea medie fiind de 94.38 mg/dl (minim: 84 mg/dl, maxim 116 mg/ dl). Odată cu scăderea în greutate se observă o scădere a acestor valori, media fiind de 86.73mg/dl, valoare foarte apropiată de cea a grupului de control. Aceste rezultate se corelează cu datele din literatură, unde este demonstrat că excesul de kilograme se corelează cu valori crescute ale glicemiei și risc crescut de apariție a toleranței alterate la glucoză și a diabetului zaharat de tip 2, prin scăderea sensibilității insulinei în țesuturi. Reglarea statusului nutriţional este cunoscută a avea un beneficiu evident asupra profilului lipidic, indiferent de metoda de slăbire aleasă.

Dieta dezechilibrată care a dus la excesul ponderal poate justifica valorile uşor crescute ale acidului uric de la vizita zero, cu o medie de 4.42 mg/dl, care scade

32

la vizita de 6 luni la 3.99 mg/dl, continuând să fie mai mare faţă de media nomalului, 3.86 mg/dl. În ceea ce privește profilul lipidic al pacienților cu obezitate, se observă în momentul 0 o valoare minimă a colesterolului total, de 140 mg/dl, a LDL-colesterolului de 120 mg/dl și a trigliceridelor de 120 mg/ dl. Aceste valori sunt semnificativ crescute față de grupul de control unde valoarea minimă a colesterolului total este de 125 mg/ dl, a LDL-colesterolului de 67 mg/dl, iar a trigliceridelor de 56 mg/dl. Valorile profilului lipidic în grupul de studiu scad marcat la 6 luni, cu o valoare medie a colesterolului total de la 185.63 mg/dl la 166.63 mg/ dl, a LDL-colesterolului de la 146.35 mg/ dl la 120.10 mg/dl şi a trigliceridelor de la 139.53mg/dl la 127.78 mg/dl. Valoarea medie HDL colesterol la vizita zero este de 34.7 mg/dl, mai mică faţă de media grupului de normali, 47.08 mg/dl, dar creşte uşor la vizita de 6 luni, până la o valoare medie de 36.25 mg/dl, ce se menţine şi acum mai mică în comparaţie cu grupul de normali.

Rezultatele obţinute sunt similare cu cele publicate în literatura de specialitate, care arată dislipidemii importante la pacienţii cu exces ponderal, precum şi impactul net favorabil al scăderii ponderale asupra acestor parametri biologici.

Steatoza hepatică des întâlnită la persoanele cu exces ponderal poate justifica valorile uşor crescute ale transaminazelor din grupul O, la vizita zero, cu o medie a ALT de 51.3 mg/dl, faţă de 37.6 mg/dl în grupul N, valoare care scade totuşi după corectarea statusului nutriţional la o medie de 41.8 mg/dl care, deşi se înscrie în limitele normalităţii, continuă să fie mai mare faţă de grupul N. Statusul inflamator descris frecvent la pacienţii cu exces ponderal poate justifica valorile crescute ale cortizolului plasmatic, care, în momentul 0 prezintă o valoare minimă de 198.00nmol/L, o valoare maximă de 434.00 nmol/L, cu o medie de 329.53 nmol/L. Comparativ, în grupul de control valorile cortizolului sunt mult mai scăzute, valoarea medie fiind de 274.05 nmol/L, cu 55.48 nmol/L mai puțin decât grupul studiat. La 6 luni după inițierea scăderii în greutate se observă o scădere a valorilor de cortizol, media fiind de 302.20 nmol/L, cu 27.33nmol/L mai puțin față de valoarea medie din momentul 0.

Mediile valorilor următorilor parametri de la vizita zero nu sunt semnificativ diferi-

Chirurgie generală

te nici faţă de normal şi nici faţă de vizita de 6 luni: eritrocite, Hgb, HCT, MCV, MCH, leucocite, trombocite, sideremie, uree, creatinină, sodiu, potasiu, clor, magneziu, calciu total, calciu ionic, fosfatemie, proteine totale, albumină, CK, LDH, bilirubină totală, TSH. În literatura de specialitate se descriu modificări la nivel atrial în cazul pacienţilor cu obezitate, cu dilatare atrială ce reprezintă substrat pentru diferite tahiaritmii supraventriculare. În studiul nostru, la vizita zero, aria atriului stâng prezintă un minim de 14.3 cm2 și un maxim de 20.40 cm2 în grupul de obezitate, cu o medie de 16.69cm2, față de 14.63cm² în grupul de normali. Chiar dacă la vizita de la 6 luni valoarea medie a ariei scade la 16.34 cm², tot se menţine peste media grupului de normali. Acelaşi lucru se descrie şi legat de volumul indexat al atriului stâng, care prezintă valori crescute în cazul pacientelor cu indice de masă corporală crescut, valoarea medie fiind de 24.85 ml/m2/sc față de 24.10 ml/m2/sc în grupul de normali. Din punct de vedere al acestui parametru, valorile de la 6 luni, cu o medie de 21.68 ml/m² sc sunt mai mici decât valorile normalului. La nivelul atriului drept, aria prezintă valori mai crescute în cazul pacientelor cu indice de masă corporală crescut, valoarea medie fiind de 13.27cm2, față de valoarea medie a pacientelor normoponderale de 12.36 cm2.

Scăderea valorii medii la 13.09 cm² la vizita de 6 luni nu aduce acest parametru la un nivel similar cu cel al grupului de normali.

Nu există modificări semnificative la nivelul DTDVS, DTSVS, inclusiv valorile indexate, sau la nivelul volumelor ventriculare, inclusiv şi aceste valori indexate. Diametrul telediastolic al ventriculului stâng (DTDVS) prezintă o medie de 43,58mm în grupul de obezitate, cu 1.63mm mai mult decât valoarea regăsită în lotul de control, ia la 6 luni valoarea este de 43.45mm. Indexarea valorii pe suprafața corporală rezultă într-o valoare medie de 26.10 mm/m2/sc în cazul pacientelor normoponderale, și de 25.95 mm/m2/sc în cazul pacientelor obeze la vizita zero şi 25.50 mm/m²sc la 6 luni. Diametrul telesistolic al ventriculului stâng (DTS VS) prezintă o valoare maximă de 30mm în grupul de obezitate, cu 1 mm mai puțin decât valoarea maximă a pacientelor cu greutate normală. Indexarea acestui parametru pe suprafața corporală relevă o valoare medie de 16.50 mm/m2 în grupul de control, față de 15.88 mm/m2 în cel de

www.revistamedicalmarket.ro

Echipamente Medicale Specializate Mobilier & Sisteme de Gaze Management Spitalicesc SISTEM DE COMPARTIMENTARE CU PEREȚI DE CAMERĂ CURATĂ – LINDO® (SHD)

• Sistemul de compartimentare cu pereţi cât și a celor montate pe pereţi (grile de intervenții realizându-se fără a perturba modulari de cameră curată, împreună cu admisie a aerului, ceasuri, negatoscoape, activitatea din blocul operator ecrane cu plasmă, trape pentru instrumentar, • Ușile LINDO® etanşe şi ermetice sunt integrate instalaţia de flux de aer laminar, sunt ideale ghene pentru evacuarea materialului murdar, pentru controlul contaminării bacteriene în coplanar în sistemul de compartimentare. blocul operator, asigurând folosirea optimă şi dulapuri).

• Uşile pot fi batante sau glisante, cu unul • Această integrare totală cuprinde, de asemenea, flexibilă a spaţiilor critice din spital sau două canaturi, cu deschidere automată sistemele auxiliare (de curent electric, • Include podele, pereţi şi tavane pentru cameră sau manuală. Aceleaşi tipuri de uşi pot fi, de curată, uşi glisante sau batante, ventilaţie transmisie date, gaze medicale) precum şi asemenea, instalate în pereţii convenţionali medicală cu flux de aer laminar sistemul modern de control al parametrilor sălii pentru a crea o estetică omogenă a blocului • Sistemul LINDO® permite o integrare etanșă de operaţie, al aparatelor medicale electrice şi operator. și fără suduri a tuturor echipamentelor, atât de vizualizare a imaginilor.

• Încă din stadiul de proiectare, beneficiarul are a celor montate pe plafon (pendante, sisteme • Compartimentarea permite intervenţii posibilitatea să facă un tur virtual al viitoarei de iluminat, plenumuri de aer laminar, braţe ulterioare rapide asupra instalaţiilor în caz săli de operaţii, simularea luând în calcul suspendate, C-arm-uri, lămpi scialitice), de avarie sau service, în unele situații aceste inclusiv informaţiile bio-motorii ale medicului

București Str. Giuseppe Garibaldi nr. 8-10 sector 2, 020223 București, România Tel.: +40 314 250226/27 Fax: +40 372 560250 office@medicalmall.ro www.medicalmall.ro

Timișoara Str. Coriolan Brediceanu nr. 31B, Timișoara, 300012 Județul Timiș, România Tel.: +40 720 393269 Fax: +40 256 110233 office@medicalmall.ro www.medicalmall.ro

Iași Aleea Al. O. Teodoreanu nr. 55A, Bloc 1, Demisol, Iași, 700155 Județul Iași, România Tel: +40 725 119393 Fax: +40 372 560250 office@medicalmall.ro www.medicalmall.ro

Chirurgie bariatrică

obezitate la vizita zero. În lotul de control volumul telesistolic al ventriculului stâng (VTSVS) are o valoare minimă de 46ml și o valoare maximă de 42ml, media fiind de 32.25ml. În lotul de obezitate, valoarea minimă este de 18ml, valoarea maximă de 41ml și valoarea medie de 31.40ml la vizita zero şi 31.78 ml la 6 luni. VTSVS indexat prezintă o valoare medie cu 0.42 ml/m2/sc mai mare în grupul de paciente obeze, comparativ cu lotul de control la vizita iniţială.

Volumul telediastolic al ventriculului stâng (VTDVS) prezintă o valoare medie uşor mai mare la pacientele cu indice de masă corporală crescut (72.53ml) față de pacientele cu indice de masă corporală normal (71.47ml) la momentul zero, fără modificări semnificative la 6 luni. Raportarea la suprafața corporală rezultă într-o valoare medie a VTDVS indexat de 45.60 ml/m2/ sc în cazul pacientelor normoponderale și de 45.33 ml/m2/sc în cazul pacientelor cu exces de greutate la vizita iniţială, fără modificări semnificative la 6 luni. Ventriculul drept ca dimensiune are valori apropiate în cazul pacientelor obeze comparativ cu lotul de paciente cu greutate normală, valoarea minimă a acestora fiind de 25 mm, valoare maximă de 36 mm, față de 26mm și 33mm. Media dimensiunilor ventriculului drept este de 29.28mm în cazul grupului O la prima vizită, față de 29.23 mm în grupul N. Nu se înregistrează variaţii semnificative de dimensiune la vizita de 6 luni.

Grosimea septului interventricular și a peretelui posterior prezintă un maxim de 12 mm comparativ cu 9 mm în grupul de paciente cu greutate normală, media acestora depășind valorile normale cu 1.01 mm și respectiv 1.4mm. Deşi ambele valori scad la vizita de 6 luni, media continuă să depăşească media din grupul de normali: 8.88 mm, faţă de 7.93 mm în cazul SIV, respectiv 9.2 mm faţă de 7.88 mm în cazul peretelui posterior. Hipertensiunea arterială, frecvent întâlnită la pacienţii cu exces ponderal şi care reprezintă o suprasarcină de presiune în faţa ventriculului stâng, determină hipertrofie ventriculară stângă concentrică.

Masa ventriculului stâng prezintă o creștere importantă, proporțională cu indicele de masă corporal; astfel, în grupul de obezitate valoarea maximă este de 172 g, comparativ cu valoarea maximă a grupului de control, de doar 131 g; şi aceste date sunt similare cu cele publicate în literatură. La vizita de 6 luni, se notează o îmbunătăţire a valorii medii pentru masa VS, cu o medie de 130.65 g,

34

care continuă să fie semnificativ mai mare comparativ cu media de 113.10 g din lotul de normali. Indexarea la suprafața corporală a masei ventriculului stâng rezultă într-o valoare medie de 80.42 g/m2sc în cazul lotului de paciente obeze, la vizita zero, care scade apoi la 6 luni la 70.83 g/m² sc, față de 68.30g/ m2sc în cazul lotului de paciente normoponderale.

Hipertensiunea arterială necomplicată, aşa cum a fost şi situaţia din grupul de obezitate analizat nu are influenţă asupra funcţiei sistolice a VS. În ceea ce privește fracția de ejecție a ventriculului stâng şi valoarea VTI (LVOT), nu se notează diferenţe semnificative între lotul de obezitate şi cel de control.

Parametrul MAPSE (excursia sistolică a planului inelului mitral) prezintă o valoare medie de 12.83 mm în grupul de control, față de 13.05mm în lotul de obezitate la vizita iniţială, fără variaţii semnificative la vizita de 6 luni. Valorile minime ale acestui parametru sunt 10 mm respectiv 11 mm, iar cele maxime de 16mm în ambele grupuri, fără a se nota diferenţe semnificative la analiza acestui parametru. Literatura de specialitate citează valori scăzute ale MAPSE în situaţiile hipertrofiilor ventriculare stângi concentrice severe, la pacienţi mari hipertensivi, lucru care nu a fost pus în evidenţă în studiul nostru. Parametrul TAPSE prezintă aceleași valori minime și maxime în grupurile studiate, la vizita zero, valoarea medie fiind în cazul lotului de obezitate 21.40mm, față de 21.38 mm în lotul de control.

Debitul cardiac prezintă o valoare minimă de 5 L/min în ambele loturi de paciente studiate, cu valoarea maximă este de 6L/ min în cazul pacientelor obeze, şi de 5.80 L/ min în grupul de control la vizita zero, fără variaţii semnificative la 6 luni. Similar, nu sunt diferenţe notabile la analiza indexului cardiac între cele două loturi.

Valorile normale ale velocităţii aortice în ambele cazuri exclud patologia semnificativă de valvă aortică. Dimensiunile aortei la inel și a aortei ascendente sunt minimal crescute în cazul pacientelor cu exces de greutate, valoarea medie fiind de 18.72 mm, respectiv 26.33mm în lotul de obezitate, față de 18.45mm și 25.65 mm în lotul de control.

Din punct de vedere ecocardiografic, diametrul venei cave inferioare și colapsul inspirator al acesteia, 50% nu prezintă diferențe semnificative între cele două grupe

Chirurgie generală

de studiu. Hipertensiunea pulmonară nu a fost evidenţiată în grupurile studiate. Presiunea sistolică în artera pulmonară (PAPS) prezintă o valoare medie de 25.95 mmHg în cazul pacientelor obeze la vizita zero, față de valoarea lotului de control de 25.75 mmHg. Nu a fost evidenţiat lichid pericardic în loturile studiate.

Morfologia valvulară nu a prezentat modificări nici la nivelul valvei mitrale şi nici la nivelul valvei tricuspide şi nici nu au fost evidenţiate regurgitări valvulare semnificative.

Unda e prezintă valori medii reduse comparativ cu lotul de control, 70.7 cm/ sec la vizita zero, valoare care creşte până la 76.23 cm/sec la 6 luni, ambele fiind mai mici faţă de 81.05 cm/sec din lotul de control. Velocităţile scăzute ale undei E s-au notat la pacienţii cu IMC> 32 kg/m²sc. Unda A a prezentat valori apropiate de normal, atât la prima vizită, cât şi la vizita de 6 luni.

Pe baza scăderii velocităţii undei E, funcția diastolică a ventricului stâng (E/A) prezintă valori ușor mai scăzute în grupul de obezitate, valoarea medie fiind de 1.08 la vizita zero, ulterior apropiindu-se de normal la 6 luni: 1.19, comparativ cu valoarea de 1.18 a lotului de control. TdE prezintă la vizita zero o valoare maximă cu 40 de msec mai crescută față de valoarea maximă a lotului de control, media pacientelor obeze fiind de 192.05 msec, comparativ cu 183.55 msec a grupului de control, cu normalizare la vizita de la 6 luni.

Tissue Doppler a arătat că unda E’ determinată la nivelul septului interventricular și la nivelul peretelui lateral prezintă o valoare minimă de 7.70 cm/sec, respectiv 9.50 cm/sec, o valoare maximă de 10.20 cm/sec, respectiv 15.70 cm/sec în cazul pacientelor cu indice de masă corporală crescut, iar în grupul de control aceste valori minime fiind de 7.70 cm/sec, respectiv 12 cm/sec, iar valorile maxime de 10.20 cm/sec, respectiv 15.70 cm/sec. Mediile valorilor atât la nivelul SIV, cât şi la nivelul peretelui lateral nu sunt semnificativ diferite faţă de normal.

Unda A’ la nivelul septului interventricular și la nivelul peretelui lateral prezintă o valoare minimă de 6.90 cm/sec, respectiv 8.00 cm/sec, o valoare maximă de 10.30 cm/sec, respectiv 16.10 cm/sec în cazul pacientelor cu indice de masă corporală crescut, iar în grupul de control aceste valori minime sunt de 6.90 cm/sec, respec-

www.revistamedicalmarket.ro

BIOTECHNICS IMPLANT SRL - Adresa: Str. C.F. Robescu, Nr. 12, Sector 3, București, Email: office@biotechnics.ro, Telefon: 0726.573.905 Distrubuit de

Adeziv chirurgical IFABOND®

Adeziv chirurgical pentru uz intern, cu aplicații în chirurgia generală. Adezivul este recomandat în intervenții chirurgicale laparoscopice sau deschise precum hernia laparoscopică, sleeve gastric, by-pass gastric, disecția axilară, etc.

Ifabond® Tehnologie inovativă de fixare și hemostază

Chirurgie bariatrică

tiv 8 cm/sec, iar valorile maxime de 8.20 cm/sec, respectiv 11.10 cm/sec. Mediile valorilor atât la nivelul SIV, cât şi la nivelul peretelui lateral nu sunt semnificativ diferite faţă de normal.

Raportul E/E’ la nivelul septului interventricular prezintă o valoare medie comparabilă în lotul de obezitate comparativ cu lotul de control.

S’ la nivelul septului interventricular și la nivelul peretelui lateral prezintă o valoare minimă de 6.20 cm/sec, respectiv 6.60 cm/sec, o valoare maximă de 9 cm/ sec, respectiv 12 cm/sec în cazul pacientelor cu indice de masă corporală crescut, spre deosebire de grupul de control, unde valorile minime sunt de 6.60 cm/sec, respectiv 7.40 cm/sec, iar valorile maxime de 8.30 cm/sec, respectiv 12.10 cm/sec.

Valoarea medie a velocităţii undei S’ de la nivelul SIV la vizita zero a fost de 7.43 cm/sec, a crescut la 6 luni la 7.53 cm/sec, similar cu valorile medii din grupul de control: 7.52 cm/sec. La nivelul peretelui lateral, valorile medii ale velocităţii undei S’ sunt mai mici comparativ cu normalul: 9.56 cm/sec, faţă de 10.13 cm/sec din lotul de normali, a crescut la 6 luni la 9.63 cm/sec, sugerând o uşoară disfuncţie longitudinală la acest nivel şi a continuat să rămână sub valorile medii ale normalilor. Nu a fost pusă în evidenţă disfuncţie sistolică longitudinală de VD, unda S’ a peretelui liber al ventriculului drept prezentând o valoare medie de 12.63 cm/sec la vizita zero, respectiv 12.52 cm/sec la 6 luni, în cazul pacientelor cu exces de greutate, față de 12.85 cm/sec în grupul de control. În concluzie, afectarea cardio-vasculară în obezitate este complexă, regăsindu-se atât la nivelul parametrilor clinici, biologici şi paraclinici, modificările fiind însă reversibile odată cu corecţia statusului nutrițional.

Subliniem atât importanţa prevenţiei primare în prevenţia acestei maladii, cât şi importanţa echilibrării statusului nutrițional la aceşti pacienţi.

Bibliografie:

1. Haslam DW, James WP . Obesity. Lancet, 2005, Vol. 366, pp. 1197-1209.

2. Bloomgarden, Zachary .Prevention of obesity and diabetes. Diabetes Care, 2003, pp. 3172-3178.

Tommy LS Visscher, Jacob C Seidell. The Public Health Impact of Obesity. Annual Review Of Public Health.

May 2001, Vol. 22, pp. 355-375.

36

3. Tsan-Hon Liou, F.Xavier Pi-Sunyer, Blandine Laferrere. Physical Disability and Obesity. utrition Reviews, 2005, 10; Vol. 63, pp. 321-331.

4. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Johnson CL. Prevalence and trends in obesity among US adults. JAMA, 2002, Vol. 288, pp. 1723-7.

5. A. Keys.Seven countries: a multivariate analysis of death and coronary heart disease. Cambridge : Harvard University Press, 1980.

6. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Bautista L, Franzosi MG, Commerford P et al . Obesity and the risk of myocardial infarction in 27.000 participants from 52 countries: a case control.Lancet, 2005, Vol. 366, pp.

1640-9.

7. PJ, Bradley. Is obesity an advantageous adaptation?

Int J Obes, 1982, Vol. 6, pp. 43-52.

8. Lissner L, Odell PL, D’Agostino RB, Stokes Jerd, Kreger BE, Belanger AJ et al. Variability of body weight and health outcomes in the Framingham population. N Engl K Med, 1991, Vol. 324, pp. 1839-1844.

9. Knowler WC, Pettitt DJ, Saad MF, Charles MA, Nelson RG, Howard BV et al. Obesity in the Pima Indians: its magnitude and relantionshop to diabetes. Am J Clin Nutr, 1991, Vol. 53, pp. 1543S-51S. 10. laire M Steppan, Shannon T Bailey, Savitha Bhat, Elizabeth J Brown, Ronadip R Banerjee, Christopher M. Wright, Hiralben R. Patel, Rexford S Ahima, Mitchell A Lazar.The hormone resistin links obesity to diabetes.

C Nature, 2001; 566-87 11. Schillaci G, Pasqualini L, Vaudo G, Pirro M, Gemelli F, De sio M, et al. Effect of body weight changes on 24-hour blood pressure and left ventricular mass; a 4-year follow-up. Am J Hypertens, 2003, Vol. 16, pp.

634-9.

12. Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE. Influence of weight reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension, 2003, Vol. 42, pp. 878-84.

13. Stevens VJ, Corrigan SA, Obarzenak E, Bernauer E, Cook NR, Hebert P et al. Weight loss intervention in phase 1 trials of Hypertension prevention. The TOHP collaborative research group. Arch Intern Med, 1993, Vol. 153, pp. 849-58.

14. Grundy SM, Barnett JP. Metabolic and health complications of obesity. Dismon, 1990, Vol. 36, pp. 641-731.

15. Datillo AM, Kris-etherton PM. Effects of weight reduction on blood lipids and lipoproteins: a meta-analysis. Am J clin Nutr, 1992; Vol. 56, pp. 320-8.

16. James WPT, Jackson-Leach R, Ni Mhurvhu, Kalamara E, Shayeghi M, Rigby NJ et al. Overweight and obesity: Comparative quantification of health risks: global and regional burden of disease attributable to selected major risk factors. Geneva WHO, 2004, Vol. 1, pp. 497-596.

17. Kenchaiah S, Evans JC, Levy D, Wilson PW, Benjamin EJ, Larson MG et al. Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med, 2002, Vol. 374, pp. 305-313.

18. Kershaw EE, Flier JS. Adipose tissue as and endocrine organ. J Clin Endocrinol Metab, 2004, Vol. 89, pp.

2548-255.

19. Lamounier- Zepter V, Ehrhart-Bornstein M, Karczewski P, Haase H, Bornstein SR, Morano I. Human adipocytes attenuate cardiomyocyte contraction:

Chirurgie generală

characterization of an adipocyte-derived negative inotropic activity. FASE B J, 2006, pp. 1653-1659.

20. Pascual M, Pascual DA, Soria F, Vicente T, Hernandez AM, Tebar FJ et al. Effects of isolated obesity on systolic and diastolic left ventricular function. Heart, 2003, Vol. 89, pp. 1152-1156.

21. Scaglione R, Dichiara MA, Indovina A, Lipari R, Ganguzza A, Parrinello G et al. Left ventricular diastolic and systolic function in normotensive obese subjects: influence of degree and duration of obesity. Eur Heart J, 1992, Vol. 13, pp. 738-742.

22. Young CY, O’Moore- Sullivan T, Leano R, Byrne N, Beller E, Marwick TH. Alteration of left ventricular myocardial characteristics associated with obesity.

Circulation, 2004, Vol. 110, pp. 3081-3087.

23. Curtis JP, Selter JG, Wang Y, Rathore SS, Jovin IS, Jadbabie F et al. The obesity paradox. Body mass index and outcomes in patients with heart failure. Arch Intern Med, 2005, Vol. 165, pp. 55-61.

24. Wang TJ, Parise H, Levy D, D’Agostino RBSr, Wolf PA, Vasan RS et al. Obesity and the risk of new-onset atrial fibrillation. JAMA, 2004, Vol. 292, pp. 2471-2477.

25. Strazzullo P, D’Elia L, Cairella G, Garbagnati F, Cappuccio FP, Scalfi L. Excess body weight and incidence of stroke: meta-analysis of prospective studies with 2 million participants. Stroke, 2010, pp. 418-426.

26. Jood K, Jern C, Wilhelmsen L, Rosengren A . Body mass-index in mid-life is associated with a first stroke in men: a prospective population study over 28 years.

Stroke, 2004, pp. 2764-2769.

27. Towfighi A, Ovbiagele B. The impact of body mass index on mortality after stroke. Stroke, 2009, Vol. 40, pp. 2704-2708.

28. Tanne D, Medalie JH, Goldbourt U. Body fat distribution and long-term risk of stroke mortality. Stroke, 2005, Vol. 36, pp. 1021-1025.

29. Loscalzo, Joseph. Harrison: Pneumologie și Terapie Intensiva. All, 2017.

30. Weiss ST, Shore S. Obesity and asthma: directions for research. Am J Respir Care Med, 2004, Vol. 169, pp.

963-968.

31. Guerra S, Wright AL, Morgan WJ, Sherril DL, Holberg CJ, Martinez FD.Persistance of asthma symptoms during adolescence: role of obesity and age at onset of puberty. Am J Respir Crit Care Med, 2004, Vol. 170, pp. 78-85.

32. 32. Aaron SD, Fergusson D, Dent R, Chen Y, Vandemheen KL, Dales RE. Effect of weight reduction on respiratory function and airway reactivity in obese women.Chest, 2004, Vol. 125, pp. 2046-2052.

33. 33. Peters-Golden M, Swern A, Bird SS, Hustad CM, Grant E, Edelman JM. Influence of body mass index on the response to asthma controller agents. Eur Respir J, 2006, Vol. 27, pp. 495-503.

34. 34. Murray L, Johnston B, Lane A, Harvey I, Donovan J, Nair P. Relationship between body mass and gastro-oesophageal reflux symptoms: The Bristol Helicobacter Project. Int J Epidemiol, 2003, Vol. 32, pp. 645-650.

35. 35. El-Serag HB, Graham DY, Sattia JA, Rabeneck L. Obesity is an independent risk factor for GERD symptoms and erosive esophagitis. Am J Gastroenterol, 2005, Vol. 100, pp. 1243-1250.

www.revistamedicalmarket.ro

Real-time fluorescence imaging with the ENDOCAM Logic 4K camera platform

Guides your way Scan with RIWO AR

In greenICG mode, the conventional white light endoscopic image is simultaneously combined with the ICG/NIR image information in real time at the touch of a button. This allows the tissue to be differentiated with a high level of detail and contrast with the usual outstanding image quality.

Str. Nisipari, nr. 27, sector 1, Bucureşti; tel/fax 021.317.91.88/89, e-mail: office@vavian.ro

TRILOGY Locate. Ligate. Lift.

The new wireless way to treat haemorrhoids

HAL-RAR with TRILOGY Comfort and convenience for the patient.

Comfort and convenience for the surgeon.

The new generation TRILOGY combines all the proven advantages of the HAL-RAR procedures with the flexibility of wireless technology.

For patients, HAL-RAR offers a safe and gentle alternative to conventional treatment methods that provides effective relief from all the symptoms of haemorrhoids, even in the more advanced stages. Artery ligation and mucopexy of prolapsing mucosa can be carried out in one procedure under local anaesthetic, depending on the individual patient and the prevailing healthcare system.

For surgeons, TRILOGY gives you the benefit of Doppler-ultrasound technology with no strings attached. Literally.

With a Bluetooth connection between the unit and speaker, you can hear the system’s signals for precise, customised detection of haemorrhoidal arteries while enjoying absolute freedom to manoeuvre the unit and attached probe as required. In addition, the absence of a cable - which acts as an antenna for surrounding electromagnetic radiation - means the equipment is less sensitive to interference and the arteries can be heard more clearly than ever before.

Str. Nisipari, nr. 27, sector 1, Bucureşti; tel/fax 021.317.91.88/89, e-mail: office@vavian.ro

ClotPro

O noua generatie in diagnosticul viscoelastic al HEMOSTAZEI

Principiul de masurare

Tehnologie tip „varf activ“

• Thrombelastografie (miscare elastica) • In timpul masurarii cupa de proba este rotita cu ajutorul unui element elastic iar pinul este stationar • Unghiul de rotatie este masurat prin intermediul unui sistem de detectie capacitiv • Corelatie excelenta stabilita prin intermediul tehnnolgiei Cupa - Pin

• Varful de pipeta contine un burete impregnat cu reactivii necesari liofilizati care se dizolva la transferarea probei de sange, astfel fiind eliminata manipularea acestora • Gama de meniu de testare cuprinzatoare • Stocarea reactivilor la temperatura camerei • Pipetare electronica simpla, monovolum (volum unic340µL)

Analizorul ClotPro®

Interfata utilizator

• 6 canale independente pentru a maximiza flexibilitatea și accesibilitatea la alegere intre urmatoarele teste: EX-test [prezentare rapida a procesului de coagulare]

! Display mare, touch-screen, full HD ! Afisaj pe un singur ecran care prezinta rezultatul

FIB-test [nivelul functional al fibrinogenului] IN-test [evaluarea heparinei, sensibila la F-VIII] HI-test [IN-test cu inhibarea heparinei] AP-test [inhibarea fibrinolizei cu aprotinina] RRW-test (sensibilitate ridicata pentru anticoagulanti orali directi (DOAC) - de exemplu: rivaroxaban, edoxaban etc.)

ECA-test [Sensibilitate ridicata pentru antagonistii directi ai trombinei - de exemplu: dabigatran, argatroban] TPA-test [evaluarea coagularii cu activarea firbrinolizei] NA-test [non activated test] • Incalzire rapida, directa, in infrarosu, a pozitiei de testare • Analizor usor cu design compact • Sistem usor de utlizat

obtinut, parametrii si curba grafica

! Cititor coduri de bare, gestionare utilizatori ! Pipetare ghidata electronic ! Optiuni de transmitere rezultate: - conectivitate LIS / HIS - vizualizare la distanta (remote) - transmitere rezultate prin e-mail

Trombelastograful computerizat TEG® 6s este destinat analizării elasticității cheagului de sânge prin măsurarea proprietăților mecanice de la de inițierea formării până la lizarea acestuia fiind sensibil la toate interacțiunile dintre componentele celulare și plasmatice (factori de coagulare și fibrinoliză).

Global Hemostasis Citrated: K, KH, RT, FF

TEST Kaolin TEG1

(07-601) Kaolin TEG with Heparinase2 RapidTEG3

TEG Functional Fibrinogen4

PlateletMapping® Mapare plachetara ADP (07-615)

TEG PlateletMapping5

DESCRIERE Analiză cu activarea căii intrinseci. Această trasare generată de trombină identifică caracteristicile hemostatice subiacente și riscul de sângerare sau tromboză.

PROBĂ Sânge integral citrat

Elimină efectul heparinei în proba de testare. Utilizat împreună cu Kaolin standard TEG, evaluează prezența heparinei sistemice sau a heparinoidelor.

Analiză cu activarea atât a căii intrinseci cât și a celei extrinseci care accelerează procesul de coagulare în vederea obținerii cât mai rapide a proprietăților și caracteristicilor de coagulare.

Un test activat pe cale extrinsecă care utilizează un inhibitor puternic de GPIIb/IIIa plachetar pentru a restricționa funcția plachetară în vederea izolării contribuției fibrinei în coagulare.

Utilizat împreună cu Kaolin TEG se poate evalua contribuția relativă a trombocitelor și a fibrinei la tăria globală a cheagurilor.

Include o urmărire specifică a receptorului de trombină și a receptorului trombocitar (ADP/AA). Identifică nivelul inhibării și agregării plachetare, utilizând Kaolin TEG (care reprezintă potențialul hemostatic de bază al pacientului) ca și control.

Sânge integral heparinat

Departamentele pentru care utilizarea TEG® 6s aduce un plus calității actului medical și o scădere a costurilor asociate sunt: Urgențe, ATI, Chirurgie cardio-vasculară, Ortopedie, Neurologie, Oncologie, Transplant, Obstetrică-Ginecologie, Transfuzii, Neonatologie și Pediatrie.

1

Test cantitativ in-vitro care se folosește la monitorizarea pacienților ce prezintă tulburări ale coagulării.

Idem 1 pentru pacienți heparinizați.

3 Se folosește când este necesară determinarea rapidă (5 – 10minute) a tăriei cheagului de sânge (intervenții chirurgicale, tratamente cu anticoagulante heparinice, diferențierea între coagulopatie și sângerare mecanică).

4 Se folosește pentru a determina și identifica coagulopatiile asociate fibrinogenului (nivelul de fibrinogen, eliminarea ambiguităților asociate tăriei maxime a cheagului, anormalitate genetică legată de fibrinogen, diagnosticare CID).

5 Se folosește când este necesară monitorizarea strictă a nivelului de inhibare al funcției plachetare de către anticoagulante față de hemostaza de bază a pacientului, pentru identificarea potențialilor factori generatori ai sângerărilor, pentru ierarhizarea factorilor de risc în evenimentele trombotice, pentru determinarea eficacității terapiei antiplachetare precum și a rezistenței trombocitelor la terapie.

2

www.balmed.ro | office@balmed.ro | +40-213 275 269

Patologie colorectală

Chirurgia de urgenţă în patologia malignă colo-rectală În urmă cu aproape un secol, Henri Hartmann a descris tehnica chirurgicală care avea să-i poarte numele, care constă dintr-o colectomie stângă joasă, mai mult sau mai puţin întinsă, cu închiderea bontului rectal şi colostomie terminală. La început, tehnica a fost aplicată pentru tratamentul neoplasmului rectal superior, la bolnavii cu tare asociate severe sau cu leziuni extinse loco-regional, care făceau inoportună efectuarea unei rezecţii urmată de anastomoză primară.

Conf. Univ. Dr. Horia Doran Medic chirurg, Spitalul Cantacuzino

Prof. Univ. Dr. Traian Pătrașcu Medic chirurg, Spitalul Cantacuzino

U

lterior, indicaţiile s-au extins, iar astăzi ar putea fi sintetizate astfel: complicaţiile diverticulitei (perforaţia, ocluzia, fistula); cancerul colic complicat, prin ocluzie sau perforaţie; colita ischemică; volvulusul sigmoidian cu necroză secundară şi perforaţiile iatrogene, survenite la colonoscopie.

Majoritatea autorilor consideră că perforaţia colonului, determinată de boala diverticulară sau de tumori maligne, are un potenţial septic şi şocogen suficient de ridicat pentru a contra-indica de principiu efectuarea unei anastomoze primare, în favoarea unei intervenţii mai sigure. Se apreciază că obiectivul esenţial este rezolvarea urgenţei chirurgicale şi salvarea vieţii pacientului, urmând ca rezolvarea definitivă să se obţină în al doilea timp operator.

Există însă şi studii care pun la îndoială oportunitatea acestei secvenţe

42

terapeutice, pledând pentru restabilirea primară a tranzitului, cu sau fără derivaţie de protecţie. Pentru pacienţii cu patologie benignă sau cu neoplasme până în stadiul T3, se optează pentru rezecţie şi anastomoză primară, asociind eventual lavajul anterograd intra-operator al colonului şi ileostomie temporară.

O altă alternativă este stentarea endoscopică, rezolvarea ocluziei, rezecţie cu anastomoză primară (“bridging”), metodă care a determinat reducerea incidenţei colostomiilor de necesitate, precum si rata morbidităţii post-operatorii.

Reîncadrarea colonului în tranzit dupa operaţia Hartmann se efectuează după un anumit interval de timp de la intervenţia primară. În experienţa noastră, acesta a variat între 20 de zile şi 8 luni, dar apreciem că valoarea optimă este de 4-5 luni. Se obţine astfel atât echilibrarea biologică completă a pacientului, cât mai ales o ameliorare a condiţiilor tehnice locale, îndeosebi diminuarea procesului inflamator şi organizarea aderenţelor. De altfel, datele din literatură converg spre un interval minim de 6 săptămâni între intervenţia primară şi reîncadrare.

Tactica operatorie cuprinde ca prim timp laparotomia exploratorie, care permite aprecierea unei eventuale recidive neoplazice (“second look”).

După aderenţioliză, de regulă destul de laborioasă şi sângerândă şi după mobilizarea segmentelor digestive se poate aprecia corect posibilitatea teh-

Chirurgie generală

nică de reconversie. “Cheia” tehnică a restabilirii continuităţii digestive este reprezentată cu siguranţă de identificarea şi mobilizarea bontului rectal.

Acesta poate fi scurt, defuncţionalizat, înglobat într-un proces aderenţial organizat fibros, pe scurt greu de evidenţiat. De aceea, se pot dovedi utile: un protocol operator anterior amănunţit, care să precizeze datele anatomice ale bontului -lungime, eventuala fixare pe suprafaţa sacrului; evidenţierea sa imagistică pre-operatorie, prin clismă baritată sau colonoscopie şi, ca artificiu tehnic, introducerea unui tutore, care să faciliteze identificarea. În mod firesc, problema esenţială a intervenţiei rămâne creşterea siguranţei anastomozei. Au fost descrise mai multe metode, îndeosebi “degajarea” în amonte de anastomoză printr-o ileostomie sau colostomie temporară.

Experienţa clinicii noastre cuprinde însă rezultatele favorabile ale protezării cu tub trecut transanastomotic, exteriorizat transanal, tehnică prezentată pe larg, atât în literatura medicală europeană, cât şi în cea românească. Mecanismul principal este scăderea presiunii intra-lumenale, prin evacuarea gazelor, evitând astfel una dintre cauzele fistulelor anastomotice. Metoda are aceeaşi eficienţă ca ileo sau colostomiile, fiind mult mai uşor suportată de pacienţi. Nu în ultimul rând, are o durată scurtă, de 5-6 zile, adică pînă la reluarea tranzitului şi nu mai necesită o nouă intervenţie, de desfiinţare a ileostomiei sau colostomiei.

www.revistamedicalmarket.ro

VISERA 4K UHD de 4 ori rezolutie full HD ce permite operatorului vizualizarea structurilor fine ale tesutului

LAP 53 4.1 05/2021/A-E-RO

RoBi® Instruments Rotating bipolar forceps and scissors in sizes 3.5 mm and 5 mm

KARL STORZ SE & Co. KG, Dr.-Karl-Storz-Straße 34, 78532 Tuttlingen/Germany KARL STORZ Endoscopia Romania srl, Str. Prof. Dr. Anton Colorian, nr. 74, Sector 4, Bucuresti/Romania www.karlstorz.com