Medical Market - Chirurgie Cardiovasculara 2023 by Medical Market

Proton Impex 2000 SRL

Prof. Univ. Dr. Adrian Molnar

Președinte SRCCV Președinte Congres SRCCV 2023

Prof. Univ. Dr. Horațiu Moldovan

Vicepreședinte Congres East meets West 2023 Președinte ROMTRANSPLANT Prof. Univ. Dr. Grigore Tinică

Chirurgie Cardiovasculară, Vasculară și Flebologie Revista profesioniștilor din Sănătate • 2023 - 2024 • Publicație creditată B+ conform

UMF„G. T. Popa” Iași, IBCV„Prof. Dr. George I.M. Georgescu” Iași Prof. Univ. Dr. Lucian Dorobanțu

ARTEROPROTECT

Nord - Grupul Medical Provita, București

COLESTEROL Prof. Univ. Dr. Sorin Olariu

1 capsulă /zi

EFECT DE 5 ORI ASIGURAT PENTRU UN COLESTEROL ECHILIBRAT

Președinte Onorific Societatea Română de Flebologie

Col. Dr. Ionel Droc

Chirurgie Cardiovasculară SCUMC „Dr. Carol Davila” București

Șef Lucrări Dr. Alice Munteanu

SCUMC „Dr. Carol Davila” București

Dr. Georgel Țăranu

Clinica de Chirurgie Vasculară Spitalul Clinic Județean de Urgență „Pius Brînzeu”Timișoara

Ajută la menţinerea: echilibrului colesterolului HDL/LDL tensiunii arteriale normale nivelului normal de colesterol coagulării normale a sângelui

250 ULS capsule moi

600 ULS/2 ml soluție injectabilă

Acest material promoţional este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii. Pentru informaţii suplimentare vă rugăm să consultaţi rezumatul caracteristicilor produsului complet, disponibil la cerere sau pe site-ul www.anm.ro. Vessel Due F® 250 ULS capsule moi - o capsulă moale conţine sulodexid 250 ULS (unităţi lipasemice sulodexid). Administrare orală. Medicament eliberat pe bază de prescripţie medicală – P6L. Vessel Due F® 600 ULS/2ml soluţie injectabilă - 2 ml soluţie injectabilă conţin sulodexid 600 ULS (unităţi lipasemice sulodexid). Administrare im/iv. Medicament eliberat pe bază de prescripţie medicală – PRF. Profesioniștii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată sau reclamaţie cu privire la acest produs la adresa de e-mail: Drugsafety.alfasigma@addenda.ro sau la Agenţia Naţională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România, www.anm.ro. DAPP Alfasigma - S.p.A.

Alfasigma România S.R.L. str. Cluceru Udricani, nr. 18, parter și etaj 1, sector 3, București tel.: 031.805.35.26, 031.805.35.27; fax: 031.805.35.28. e-mail: info.ro@alfasigma.com

Sumar

„Comunicarea medic-pacient este foarte importantă și stă la baza câștigării încrederii pacientului”

Ș.L. Dr. Marian Broască

UMF „Carol Davila” București Spitalul Clinic de Urgență “Floreasca” București

Interviu cu Prof. Univ. Dr. Adrian Molnar

Rezolvarea integral endovasculară a unui anevrism toracoabdominal tip V Crawford recidivat și rupt folosind o endoproteză E-nside cu ramuri Prof. Univ. Dr. Habil Horațiu Moldovan, Ș.L. Dr. Marian Broască, Dr. Sabina Safta

UMFST „G.E. Palade” Tg Mureș

Valva Mitrală în Cardiomiopatia Hipertrofică Obstructivă Prof. Univ. Dr. Lucian Dorobanțu, Dr. Toma Iosifescu

As. Univ. Dr. Sergiu-Ciprian Matei

Xenotransplatul cardiac – o soluție promițătoare pentru penuria de corduri donate Prof. Univ. Dr. Grigore Tinică, As. Univ. Dr. Alberto Bacușcă

Isolated infrarenal aortic dissection – hybrid treatment Dr. Ionel Droc, Dr. Liviu Stan, Dr. Cosmin Buzilă, Dr. Tudor Păduraru, Dr. Sebastian Botezatu

Artera femurală comună – ultima frontieră în tratamentul endovascular periferic? Dr. Georgel Țăranu

Laserul cu diodă 1470 nm Șef Lucrări Dr. Cosmin Nicolescu, Dr. Radu Cristea

34 38

Nord - Grupul Medical Provita, București

Utilizarea scleroterapiei în tratamentul bolii venoase cronice – datele ultimelor ghiduri și considerații clinice As. Univ. Dr. Sergiu-Ciprian Matei, Prof. Univ. Dr. Ab. Sorin Olariu

Dr. Sabina Safta

Patologia arterelor carotide din viziunea medicului cardiolog Șef Lucrări Dr. Alice Munteanu, Dr. Alexandru Popescu, Dr. Cătălina Alexa

Tratamentul endovascular al anevrismelor de aortă abdominală infrarenală (EVAR) Prof. Univ. Dr. Habil. Horațiu Moldovan, Șef de Lucrări Dr. Marian Broască, Dr. Alexandru-Sebastian Zăman

Ș. L. Dr. Cosmin Nicolescu

UMF „Victor Babeș" Timișoara Clinica I Chirurgicală, Spitalul Clinic Universitar „Pius Brînzeu” Timișoara Secretar Societatea Română de Flebologie As. Univ. Dr. Alberto Bacușcă

UMF „G. T. Popa” Iași, IBCV „Prof. Dr. George I.M. Georgescu” Iași

Dr. Toma Iosifescu

UMF „Carol Davila” București Spitalul Clinic de Urgență „Floreasca” București

Consultant medical: Dr. Aurora Bulbuc, medic primar Medicină de familie

Editor Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 01, et. 1, cam. 4 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro ISSN 2286 - 3443

Copierea fără acordul scris al editurii a oricăror elemente de grafică sau conținut editorial apărute în revistele editurii sunt considerate furt de proprietate intelectuală și intră sub incidența legii.

Chirurgie Cardiovasculară, Vasculară și Flebologie 2023 - 2024

Interviu

„Comunicarea medic-pacient este foarte importantă și stă la baza câștigării încrederii pacientului” În perioada 23-25 noiembrie Clujul își deschide porțile pentru cea de-a 18-a ediție a Congresului Național al Societății Române de Chirurgie Cardiovasculară, eveniment de o înaltă ținută științifică. Cu această ocazie am discutat despre noutățile din sfera chirurgiei cardiovasculare precum și ale congresului cu domnul Prof. Univ. Dr. Adrian Molnar, Președintele Congresului Societății Române de Chirurgie Cardiovasculară, Președintele Societății Române de Chirurgie Cardiovasculară.

Stimate domnule profesor, care sunt elementele de noutate din punct de vedere al temelor științifice care vor fi discutate în cadrul congresului? În cadrul congresului vom avea sesiuni foarte interesante, dintre care aș dori să menționez o sesiune cu temă de larg interes, în care se va discuta despre anevrismul de aortă toracică la tineri, un subiect intens dezbătut în ultimul timp de cardiologi și chirurgi. Principala cauză a apariției acestor anevrisme o reprezintă încărcătura genetică a pacienților ce conduce la modificări structurale ale peretelui aortic și implicit la dilatarea și ruptura lui la un diametru mai mic decât se credea până nu demult. Aceste constatări au impus modificări esențiale ale ghidurilor noastre de management chirurgical.

O sesiune, cu un titlu deosebit de incitant „Cum să operăm un pacient inoperabil“, va avea ca subiect pregătirea pacienților cu afecțiuni cardiace severe, pentru ca aceștia să suporte cât mai bine o intervenție chirurgicală clasică, minim invazivă sau transcateter. O altă sesiune de interes este „De la teorie la practică în geometria valvei mitrale“ în care vor fi discutate procedurile de reparare a valvei mitrale și rezultatele acestor proceduri. Desigur vor fi discutate și rezultatele procedurilor miniminvazive și transcateter în tratamentul bolilor valvulare structurale, proceduri implementate și în România prin programe naționale finanțate de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate. Vor fi transmisii live din sala de operație și din laboratorul de cardiologie intervențională și o serie de work-

shop-uri pentru tinerii chirurgi, medicii rezidenți și studenții la medicină. Ultima zi de congres, sâmbătă 25 noiembrie, va fi dedicată unui simpozion de chirurgie cardiacă pediatrică, unde specialiști din țară și străinătate vor aborda diverse teme de actualitate din acest domeniu.

Calitatea științifică a acestui congres constă în participarea a numeroși experți români și de renume mondial din domeniul chirurgiei cardiovasculare. Ce personalități sunt invitate la acest eveniment? În primul rând doresc să menționez specialiștii români, șefi de clinici și colaboratorii acestora, printre care se numără Prof. Dr. Victor Sebastian Costache, Prof. Dr. Horațiu Suciu din Tg. Mures, Prof. Dr. Vlad Anton

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

Iliescu de la IUBCV „C.C. ILIESCU“, Prof. Dr. Horațiu Moldovan de la SCUB „Floreasca“, Conf. Dr. Cătălin Badiu de la SUUB, Prof. Dr. Grigore Tinică din Iași, Prof. Dr. Marian Gașpar și Conf. Dr. Horea Feier din Timișoara, precum și colaboratorii mei de la Institutul Inimii din Cluj-Napoca. Deasemeni, avem invitati străini de marcă din Italia, și menționez aici pe Francesco Bedogni, Mauro Cassese, Roberto Chiesa, Giuseppe Ciconte, Marco Diena, Lorenzo Menicantti, Alessandro Frigiola - profesor de renume mondial în chirurgie cardiovasculară pediatrică și profesorul Tamamm Yousef, Carlo Pappone unul dintre marii specialiști în tratarea aritmiilor cardiace, Guenther Laufer din Austria, Gheorghe Cerin-unul dintre cei mai buni specialiști în ecografia cardiacă, și nu în ultimul rând Aureliu Bătrînac și colaboratorii domniei sale din Republica Moldova.

Chirurgia cardiovasculară, ca specialitate, este în continuă mișcare, mai ales datorită tehnologiei din ce în ce mai avansate. Care sunt provocările unui chirurg cardiovascular român în contextul actual al sistemului de sănătate? Pe plan mondial, chirurgia cardiovasculară cunoaște o serie de transformări în ceea ce privește modul de abordare al patologiei cardiace corelată cu tehnologia – tehnici minim și micro invazive. Astfel, procedurile devin mai puțin invazive, cu incizii mai mici, estetice, cu complicații mai reduse și recuperarea mai rapidă, deci o calitate a vieții pacientului mult îmbunătățită. Amintesc de înlocuirea valvei aortice prin proceduri transcateter – apanajul chirurgiei cardiace și a cardiologiei intervenționale; introducerea tehnicilor de plastie mitrală și plastie tricuspidiană prin proceduri transcatater care sunt deja implementate și în România, urmând să fie lansat cât de curând programul național de finanțare al acestora; tratarea anevrismenlor de aortă abdominală și toracică prin proceduri transcateter. În chirurgia vasculară, utilizarea stentgrafturilor prin proceduri trans-

catater înlocuiesc tehnicile clasice de chirurgie deschisă. Provocările unui chirurg cardiovascular tânăr constau în învățarea și deprinderea tehnicilor miniminvazive, de trecerea de la metodele clasice de intervenție prin sternotomie traumatizante pentru pacient, la incizii mici sau la proceduri transcatater.

Aș dori să ne spuneți, din punctul dumneavostră de vedere, cum ar trebui să decurgă relația medic-pacient? Comunicarea cu pacientul „se învață“ sau este o aptitudine a fiecărui medic? Comunicarea medic-pacient este foarte importantă și stă la baza câștigării încrederii pacientului. Pe lângă pregătirea profesională, latura umană a specialistului arată că medicul este aproape de pacient, că îl susține și își pune toate abilitățile și cunoștințele în slujba acestuia. Comunicarea și compasiunea față de bolnav reprezintă baza vindecării pacientului. Activitatea unei echipe multidisciplinare (heart-team), formată din medici de diferite specialități, stă la baza managementului actual corect în tratarea unui pacient cu patologie cardiacă. Decizia luată de heart-team este comunicată pacientului și familiei acestuia și împreună se găsește soluția celui mai bun tratament, câștigând astfel încrederea pacientului.

Vă rugăm să ne comunicați care sunt obiectivele dumneavoastră în calitate de Președinte al

Societății Române de Chirurgie Cardiovasculară. În primul rând, doresc implementarea conceptului de heart-team în toate clinicile de chirurgie cardiovasculară din țară, pentru a se lua cea mai bună decizie în ceea ce privește managementul tratamentului unui pacient. Este foarte important să existe discuții între chirurgii cardiaci și cardiologi pentru a lua cea mai bună decizie terapeutică. Apoi, unul dintre cele mai importante obiective privește tinerii specialiști din România. Doresc să asigur posibilitatea trainingului acestora pentru dobândirea tehnicilor de chirurgie mini- și microinvazive, practicarea procedurilor transcatater. Cred că este foarte important pentru viitorul chirurgiei cardiovasculare din România ca tinerii să deprindă aceste tehnici deoarece consider că acesta este viitorul specialității noastre. Chiar dacă procedurile clasice și-au dovedit eficacitatea, putem să îmbunătățim calitatea vieții pacienților prin proceduri miniminvazive, cu incizii mici și recuperare rapidă. Voi propune conducerii societății noastre ca, prin intermediul SRCCV, să asiguram anual 2-3 burse pentru tineri chirurgi cardiovasculari pentru a studia în cele mai bune clinici din Europa tehnicile noi, astfel încât, la revenirea în România, să practice o medicină de înaltă calitate și să ofere pacienților tot suportul și susținerea lor în scopul îmbunătățirii calității vieții!

srccv.medevents.ro

Chirurgie Cardiovasculară, Vasculară și Flebologie 2023 - 2024

SOLUȚIA COMPLETĂ PENTRU ATINGEREA EFICIENȚEI OPTIME ÎN CHIRURGIA CARDIOVASCULARĂ

CINE SUNTEM NOI Încă din 1999, pentru a crește calitatea vieții din România, am căutat să ne extindem perspectivele și direcțiile de dezvoltare pentru a răspunde la cât mai multe nevoi din sectorul medical. Prin urmare, am reușit să devenim un lider de piață și un partener de încredere pentru toți clienții noștri, prin oferirea de soluții integrate la cheie, a căror performanță a fost demonstrată în cadrul a mai multor proiecte de amploare și medii spitalicești la nivel național. Totodată, societatea noastră a implementat și menține cu succes sistemele de management al calității în domeniul dispozitivelor medicale și al mediului, o activitate garantată și acreditată prin standardele ISO 9001, ISO 13485 și ISO 14001.

CELE 3 DOMENII DE ACTIVITATE Proiectarea și implementarea de camere curate

Distribuția și integrarea de echipamente medicale de înaltă performanță

Proiectarea, execuția și instalarea sistemelor de gaze și fluide medicale

CONDOR GOLDLINE CARDIOTORACIC Configurație de retractoare chirurgicale pentru o gamă extinsă de specializări ce se atașează direct de către masa de operație pentru a oferi stabilitate, flexibilitate și precizie actului medical, garantând eficiență optimă inclusiv în cadrul chirurgiei valvei cardiace sau operațiilor de bypass: • Ușurință și flexibilitate în reglare datorită articulațiilor sferice și componentelor ajustabile individual Condor MedTec • Compatibilitate cu stabilizatorul de țesut pentru garantarea stabilității organului vascular în timpul procedurilor • Compatibilitate cu orice model de masă de operație • Design modular ce permite ajustarea sistemului în funcție de morfologia pacientului DR. MACH LED 8MC Lampă scialitică de înaltă performanță pentru obținerea eficienței optime în actul chirurgical, îmbinând un design elegant cu o capacitate de funcționare sustenabilă și durabilă: • Luminozitate de 160.000 Lux concentrată în 99 de LED-uri la o rată de consum redusă • Capacitate de shadow management • Posibilitate de adăugare a unui monitor, camere integrate sau laser pointer în timpul procedurilor • Indicele Ra 98 în redarea culorilor oferă un suport optim în diferențeierea detaliilor anatomice ale pacientului la nivelul câmpului plăgii DR. MACH LED 6MC Lampă scialitică avansată ce oferă versatilitate și precizie actului chirurgical prin design-ul său modern, ce reflectă eficiența optimă redată de calitatea germană: • Luminozitate de 140.000 Lux concentrată în 69 de LED-uri la o rată de consum de energie redusă • Capacitate de shadow management • Posibilitate de adăugare a unui monitor, camere integrate sau laser pointer în timpul procedurilor • Indicele Ra 98 în redarea culorilor oferă un suport optim în diferențeierea detaliilor anatomice ale pacientului la nivelul câmpului plăgii PERIFLUX 6000 COMBINED Sistem inteligent de evaluare microcirculatorie ce include toate măsurătorile recomandate de către Global Vascular Guidelines și oferă performanța optimă în diagnosticarea și tratarea pacienților cu boli arteriale periferice sau ischemie critică a membrelor și care poate determina evaluarea vindecării rănilor, determinarea nivelului de amputație și evaluarea tratamentului hiperbaric cu oxigen: • Echipat cu sonde termostatice Doppler cu laser și electrozi transcutanați de oxigen • Ușor de instalat și utilizat, prezentând o interfață de navigare intuitivă • Poate fi conectat, prin PC-ul integrat, la infrastructura IT de tip DICOM sau HL7 a mediului spitalicesc • Monitorizează oximetria transcutanată, volumul pulsului, indicii deget-braț și gleznă-braț, tensiunea la nivelul gleznei și degetor picioarelor și tensiunea de perfuzie cutanată

Articole de specialitate

Rezolvarea integral endovasculară a unui anevrism toracoabdominal tip V Crawford recidivat și rupt folosind o endoproteză E-nside cu ramuri Abstract: Open surgery for the thoracic aorta pathology has raised special problems throughout its evolution, due to its reducible complexity as well as high morbidity and mortality. It is still considered the most difficult surgery in adult cardiovascular pathology. The introduction of endovascular techniques represented an important progress in solving complex cases of patients with complex pathologies such as thoracoabdominal aortic aneurysms associated with vertebral tuberculosis. Currently, endovascular techniques produce superior results to open surgery techniques and tend to become the first therapeutic option in both chronic and emergency cases.

Prof. Univ. Dr. Habil Horațiu Moldovan, FACC

UMF „Carol Davila”, Șef Clinica de Chirurgie Cardiovasculară SCUB „Floreasca” Membru titular Academia de Științe Medicale Membru corespondent Academia Oamenilor de Știință din România, Vicepreședinte Congres East meets West 2023, Președinte ROMTRANSPLANT

Ș.L. Dr. Marian Broască UMF „Carol Davila“, București, Spitalul Clinic de Urgență „Floreasca“, București

Dr. Sabina Safta UMF „Carol Davila“, București, Spitalul Clinic de Urgență „Floreasca“, București

ilnic ne confruntăm cu cazuri complexe cu diverse patologii, iar rolul nostru este să încercăm să rezolvăm cât mai eficient și personalizat, țintit pe fiecare pacient în parte. Astăzi, medicina personalizată și procedurile endovasculare devin „gold standard„ în rezolvarea patologiilor aortice și nu numai. Vă prezentăm un caz clinic al unui pacient în vârstă de 73 de ani cu multipli factori de risc cardiovasculari (hipertensiune arterială, dislipidemie, vârstă, sex masculin) cunoscut cu anevrism de aortă toracoabdominală tip V Crawford (42/42/43 mm) rupt, pentru care s-a practicat în 15.02.2018 angioplastie chirurgicală cu petec de Da-

cron. Se prezintă în clinica noastră cu anevrism de aortă toracoabdominală maxim 6 cm, pe o distanță de aproximativ 11,5 cm, până la nivelul emergențelor arterelor renale, cu importantă tromboză parietală cu aspect semilunar, lumen circulant de 2,6 cm, cu extravazare de substanță de contrast postero-inferior, tardiv; hematom/ abces placat la mușchiul psoas stâng de aproximativ 3/2 cm-în observație ruptura anevrism aortă abdominală cu sângerare posibil acută; atrofie prin presiune corpuri vertebrale L1/L2 („scalloping“), modificări de structură osoasă de tip osteolitic platouri vertebrale superior L2 și inferior L1, abces retroperitoneal paravertebral și la nivelul muschiului psoas. Din istoric reținem că s-a efectuat puncție biopsie sub ghidaj CT de la nivelul abcesului paravertebral retroperitoneal - cu dg de Mycobacterium tuberculosis depistat PCR - și a primit tratament inițiat cu Rifampicina, Izoniazida, Etambutol și Pirazinamida (9-12 luni). La internare se repetă CT toraco-abdomino-pelvin cu substanță de contrast, ce relevă status post-operator pentru anevrism aortă abdominală, la momentul actual se notează (fig 1 și 2): anevrism aortă abdominală maxim 6 cm, pe o distanță de aproximativ 11,5 cm, până la nivelul emergențelor arterelor renale, cu importantă tromboză parietală cu aspect semilunar, lumen circulant de 2,6 cm, cu extravazare de substanșă de contrast postero-inferior, tardiv; hematom placat la mușchiul psoas la mușchiul psoas stâng de aproximativ 3/2 cm-în observație ruptură anevrism aortă abdominală cu sângerare acută; atrofie prin presiune corpuri vertebrale L1/L2 („scalloping“), modificări de structură osoasă de tip osteolitic platouri vertebrale superior L2 și inferior L1; colecție pilier diafragmatic stâng de aproximativ 3,4/2,4 cm, cu conținut parafluid, ficat cu dimensiuni anteroposterior loc drept

17,3 cm, lob stâng, 10,6 cm, lob caudat 4,2 cm, fără prize de contrast patologice, fără dilatații de CBIH sau CBEH; colecist cu aspect dezorganizat, cu pereți iodofili maxim 5,5 mm, cu multiple imagini de calculi radioopaci, cu acumulare parafluidă pericolecistică; în patul colecistului se evidențiază multiple colecții cu densități parafluide, comunicante, cu pereți iodofili cu aspect sugestiv pentru abcese pericolecistice; duodenul adiacent prezintă modificări edematoase parietale, cu aparentă comunicare cu una dintre colecțiile periolecistice (colecție cu diametre de 38/33 mm, fără individualizare de incluziuni aerice cu multiple imagini radioopace)-colecistită acută litiazică cu abcese pericolecistice și aparent comunicare a duodenului cu unul dintre abcese pericolecistice; pancreas infiltrat lipomatos, fără dilatații de Wirsung, fără prize patologice de contrast, fără colecții peripancreatice; splină ax bipolar 9,6 cm. omogenă; glanda suprarenală dreaptă hiperplazică de tip pseudonodular, cu prezență de calcificări; glanda suprarenală stângă cu aspect pseudonodular și calcificări la nivelul brațului extern; rinichi cu dimensiuni normale, IP păstrat, fără imagini de calculi radioopaci, discrete dilatații pielocaliceale; secreție și excreție prezente bilateral; vezica urinară în repletie, fără înFig. 1

Fig. 2

Fig. 1 Secțiune sagitală CT preop. Fig. 2 Secțiune frontală CT preop

www.revistamedicalmarket.ro

SC EPSYLON GROUP SRL Tel/Fax: 0214140460 office@epsylon-group.ro

SOLUTIONS FOR VASCULAR DISEASE

Articole de specialitate

groșări parietale, fără imagini de calculi radioopaci; prostată 2,8/4,2 cm, omogenă; adenopatii abdominale: pericav de 28/10 mm, hil hepatic 14,5/5,5 mm, celiace 10/7 mm; - paniculită mezenterică. Fig. 4

Fig. 3 Fig. 3: Planning preprocedural Fig. 4: Planning angiografic preprocedural În colaborare cu cardiologul, anestezia și terapia intesivă, chirurgia generală și medicul infecționist, după un preplanning (fig. 3 și 4) amănunțit, se decide în echipa multidisciplinară rezolvarea acestui caz clinic prin repararea aortei toracoabdominale cu abord endovascular (EVAR). După procedură pacientul a prezentat o evoluție favorabilă și a fost externat în 5 zile postprocedural, fără complicații. În acest caz s-a folosit o proteză fenestrată E-nside (fig 5.). Din literatura de specialitate știm că, implantarea de proteză fenestrată, o procedură endovasculară minim invazivă, a fost utilizată în mod tradițional pentru a trata anevrismele de aortă și disecțiile de aortă. Cu toate acestea, aplicarea sa s-a extins pentru a include ca-

zuri complexe de tuberculoză vertebrală în care sunt afectate vasele de sânge majore. Această procedură presupune introducerea unei grefe de stent cu fenestrații special concepute, permițând poziționarea precisă și păstrarea fluxului sanguin către vasele vitale. Prin crearea unei grefe personalizate, tevarul fenestrat oferă o alternativă la repararea chirurgicală deschisă, reducând riscurile asociate cu intervențiile chirurgicale extinse și facilitând o recuperare mai rapidă. Benificiile acestei proceduri includ: 1. Păstrarea integrității vasculare: tubul fenestrat permite plasarea precisă a grefelor de stent, păstrând fluxul sanguin către vasele afectate. Acest lucru minimizează riscul de compromis vascular și complicațiile asociate, cum ar fi ischemia sau sângerarea[4,5,8]. 2. Abordare minim invazivă: în comparație cu procedurile chirurgicale deschise tradiționale, tubul fenestrat este minim invaziv, ceea ce duce la reducerea traumei operatorii, scăderea pierderii de sânge și spitalizarea mai scurtă. Oferă o opțiune mai puțin invazivă pentru pacienții care ar putea să nu tolereze bine intervențiile chirurgicale extinse[1,10,17]. 3. Stabilitate îmbunătățită a coloanei vertebrale: oferind suport structural vertebrelor afectate, tevarul fenestrat ajută la restabilirea stabilității coloanei vertebrale și previne deformarea ulterioară. Acest lucru facilitează procesul de vindecare și reduce riscul de complicații neurologice[3,24,19]. 4. Recuperare și reabilitare mai rapidă: natura minim invazivă a tevarului fenestrat permite o recuperare mai rapidă și inițierea mai devreme a reabilitării[9,12,14]. Pacienții își pot recăpăta funcționalitatea mai devreme, îmbunătățindu-și calitatea generală a vieții. În concluzie, rezolvarea cazurilor cu patologii complexe devine accesibilă prin abordul endovascular. EVAR fenestrat este opțiunea de elecție în multe cazuri unde chirurgia deschisă este dificilă și riscantă. Referinte:

Fig. 5: Proteza fenestrate E-nside

1. McCarthy A, Gray J, Sastry P, Sharples L, Vale L, Cook A, Mcmeekin P, Freeman C, Catarino P, Large S. Systematic review of endovascular stent grafting versus open surgical repair for the elective treatment of arch/descending thoracic aortic aneurysms. BMJ Open. 2021 Mar 4;11(3):e043323. doi: 10.1136/bmjopen-2020-043323. 2. Bavaria J E Appoo J J Makaroun M S Verter J Yu Z F Mitchell R S; Gore TAG Investigators. Endovascular stent grafting versus open surgical repair of descending thoracic aortic aneurysms in low-risk patients: a multicenter comparative trial J Thorac Cardiovasc Surg 20071332369–377. 3. Alireza Mahboub-Ahari, Fatemeh Sadeghi-Ghyassi , Fariba Heidari ;Effectiveness of endovascular versus open surgical repair for thoracic aortic aneurysm: a systematic review and meta-analysis J Cardiovasc Surg (Torino). 2022 Feb;63(1):25-

36. doi: 10.23736/S0021-9509.21.11894-4. Epub 2021 Jul 8. 4. Walsh S R, Tang T Y, Sadat U. et al. Endovascular stenting versus open surgery for thoracic aortic disease: systematic review and meta-analysis of perioperative results. J Vasc Surg. 2008;47(5):1094–1098. [PubMed] [Google Scholar] 5. Estrera A L Miller C C III Safi H J et al. Outcomes of medical management of acute type B aortic dissection Circulation 2006114(1, Suppl):I384–I389. 6. Kaya A, Heijmen R H, Overtoom T T, Vos J A, Morshuis W J, Schepens M A. Thoracic stent grafting for acute aortic pathology. Ann Thorac Surg. 2006;82(2):560–565. 7. Duebener L F Lorenzen P Richardt G et al. Emergency endovascular stent-grafting for life-threatening acute type B aortic dissections Ann Thorac Surg 20047841261–1266., discussion 1266–1267 8. Conrad M F, Crawford R S, Kwolek C J, Brewster D C, Brady T J, Cambria R P. Aortic remodeling after endovascular repair of acute complicated type B aortic dissection. J Vasc Surg. 2009;50(3):510–517. 9. Nienaber C A, Kische S, Rousseau H. et al. Endovascular repair of type B aortic dissection: long-term results of the randomized investigation of stent grafts in aortic dissection trial. Circ Cardiovasc Interv. 2013;6(4):407–416. 10. Brunkwall J, Kasprzak P, Verhoeven E. et al. Endovascular repair of acute uncomplicated aortic type B dissection promotes aortic remodelling: 1 year results of the ADSORB trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014;48(3):285–291. 11. L Botta, G Gliozzi, L Di Marco, A Leone, C Amodio, M Berardi, G Coppola, M Pagliaro, A Loforte, G Murana Open surgery versus TEVAR in complicated type B acute aortic syndromes: outcomes of a single referral center European Heart Journal, Volume 41, Issue Supplement_2, November 2020, ehaa946.2343, https:// doi.org/10.1093/ehjci/ehaa946.2343 12. Makaroun M S, Dillavou E D, Kee S T. et al. Endovascular treatment of thoracic aortic aneurysms: results of the phase II multicenter trial of the GORE TAG thoracic endoprosthesis. J Vasc Surg. 2005;41(1):1–9. 13. Ganaha F, Miller D C, Sugimoto K. et al. Prognosis of aortic intramural hematoma with and without penetrating atherosclerotic ulcer: a clinical and radiological analysis. Circulation. 2002;106(3):342–348. 14. Lee W A, Matsumura J S, Mitchell R S. et al. Endovascular repair of traumatic thoracic aortic injury: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg. 2011;53(1):187–192. 15. Canaud L, Ozdemir B A, Bee W W, Bahia S, Holt P, Thompson M. Thoracic endovascular aortic repair in management of aortoesophageal fistulas. J Vasc Surg. 2014;59(1):248–254. 16. van Bogerijen G HW, Williams D M, Eliason J L, Dasika N L, Deeb G M, Patel H J. Alternative access techniques with thoracic endovascular aortic repair, open iliac conduit versus endoconduit technique. J Vasc Surg. 2014;60(5):1168–1176. 17. Matsumura J S, Lee W A, Mitchell R S. et al. The Society for Vascular Surgery Practice Guidelines: management of the left subclavian artery with thoracic endovascular aortic repair. J Vasc Surg. 2009;50(5):1155–1158. 18. Riesenman P J Farber M A Mendes R R Marston W A Fulton J J Keagy B A Coverage of the left subclavian artery during thoracic endovascular aortic repair J Vasc Surg 200745190–94., discussion 94–95 19. Zhou W, Reardon M, Peden E K, Lin P H, Lumsden A B. Hybrid approach to complex thoracic aortic aneurysms in high-risk patients: surgical challenges and clinical outcomes. J Vasc Surg. 2006;44(4):688–693. 20. Mehta M, Darling R C III, Taggert J B. et al. Outcomes of planned celiac artery coverage during TEVAR. J Vasc Surg. 2010;52(5):1153–1158. 21. Ullery B W, Cheung A T, Fairman R M. et al. Risk factors, outcomes, and clinical manifestations of spinal cord ischemia following thoracic endovascular aortic repair. J Vasc Surg. 2011;54(3):677–684. 22. Cheung A T Weiss S J McGarvey M L et al. Interventions for reversing delayed-onset postoperative paraplegia after thoracic aortic reconstruction Ann Thorac Surg 2002742413–419., discussion 420–421 23. Khoynezhad A Donayre C E Bui H Kopchok G E Walot I White R A Risk factors of neurologic deficit after thoracic aortic endografting Ann Thorac Surg 2007832S882–S889.; discussion S890–S892 24. S. Hajibandeh, S. Hajibandeh, S.A. Antoniou, E. Child, F. Torella, G.A. Antoniou Percutaneous access for endovascular aortic aneurysm repair: a systematic review and meta-analysis Vascular, 24 (2016), pp. 638-648 25. G.B. Torsello, B. Kasprzak, E. Klenk, J. Tessarek, N. Osada, G.F. Torsello

www.revistamedicalmarket.ro

LOUPES INTERCHANGEABLE MAGNIFICATION OMNIOPTIC™ Discover the first and only interchangeable magnification loupe that allows clinicians to select the optimal magnification power for each procedure. Accommodating four magnification powers ranging from 2.5x – 5.5x, the OmniOptic is an ideal system for users looking to increase their magnification power over the course of their career.

MOUNTING OPTIONS

Through-the-Lens

LOUPE OPTIONS

HDL™ 2.5 Macro · HDL 3.5 · HDL 4.5 · HDL 5.5

SPECIFICATIONS Each loupe package includes side shields, head strap, personalized storage case, prescription lens, optical screw driver and cleaning cloth.

Series

FRAME OPTIONS

ErgoEdge™ · Rydon™ · Tempo™ Victory™ · XV1™

OmniOptic

Power

Working Distance

Weight*

2.5x

Customized to each user

2.02 oz (57.3 g)

3.5x

Customized to each user

2.66 oz (75.3 g)

4.5x

Customized to each user

2.79 oz (79.1 g)

5.5x

Customized to each user

2.90 oz (82.1 g)

The first ever 3-in-1 and 2-in-1 adjustable magnification loupes, EyeZoom and EyeZoom Mini were developed to assist healthcare professionals view an operating site from multiple perspectives, conforming to fit each user’s individual preference.

MOUNTING OPTIONS

FRAME OPTIONS

Through-the-Lens

ErgoEdge™ · Rydon™ · Tempo™ · Victory™ · XV1™

EyeZoom Mini

EyeZoom

SPECIFICATIONS Series EyeZoom

EyeZoom Mini

Orascoptic 6650, Ronald Reagan Ave, Madison, WI 53704, www.orascoptic.com

Each loupe package includes side shields, head strap, personalized storage case, prescription lens, optical screw driver and cleaning cloth.

Power

Working Distance

Field Width

Field Depth

3.0x

Customized to each user

4.0" (10.20 cm)

4.0x

Customized to each user

3.25" (8.30 cm)

5.0x

Customized to each user

2.50" (6.35 cm)

2.5x

Customized to each user

3.97" (10.10 cm)

4.76" (12.10 cm)

3.5x

Customized to each user

3.19" (8.10 cm)

3.78" (9.60 cm)

Weight* TTL 3.4 oz (97.6 g)

TTL 2.6 oz (73.7 g)

MAC’s MEDICAL SURGICAL S.R.L., Bulevardul Eroilor de la Tisa, nr. 45, Timişoara, ROMÂNIA, Tel. +40 356 464 136, +40 727 399 598, Fax. +40 356 176 346, www.macsmedical.eu

Articole de specialitate

Valva Mitrală în Cardiomiopatia Hipertrofică Obstructivă The Mitral Valve in Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy Abstract: Beside the asymmetric hypertrophy of the left ventricle, a near constant anomaly has been described in hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM), and that is a modified mitral valvular apparatus. Most patients diagnosed with HOCM have redundant and variably thickened mitral leaflets. There has been extensive debate if these modifications of the mitral valve are caused by the asymmetric hypertrophy of the left ventricle, with adaptation of the valve collagen structure, or a phenotypical expression of the disease. Currently, the abnormalities of the mitral valve are considered primary phenotypical expressions of this complex cardiac disease. These anomalies can interest any component of the mitral valve apparatus: the leaflets, the cordae tendinae, or the papillary muscles. Prof. Univ. Dr. Lucian Dorobanțu Medic primar chirurgie cardiovasculară, Nord - Grupul Medical Provita, București

Dr. Toma Iosifescu Medic specialist chirurgie cardiovasculară, Nord - Grupul Medical Provita, București

e lângă hipertrofia asimetrică a ventriculului stâng (VS), o anomalie aproape constantă s-a descris în cardiomiopatia hipertrofică obstructivă (CMHO), și anume un aparat valvular mitral modificat. Majoritatea pacienților diagnosticați cu CMHO au cuspele valvei mitrale (VM) îngroșate în mod variabil și sunt redundante. Multă vreme au fost dezbateri dacă aceste modificări ale VM sunt consecința hipertrofiei asimetrice a VS cu adaptarea structurii de colagen a valvei sau o expresie fenotipică a CMH. Actual, anomaliile aparatului mitral sunt considerate expresii fenotipice primare ale acestei boli cardiace complexe. Aceste anomalii pot interesa orice componentă a aparatului mitral. Se descriu modificări ale cuspelor VM: valva mitrală anterioară (VMA) este deplasată în raport cu valoarea de referință și alungită depășind de obicei 30 mm în comparație cu referința de 25 mm (în

cazuri rare a fost descrisă VMA de peste 40 mm lungime)[1]; valva mitrală posterioară (VMP) are de obicei o lungime mai mare de 17 mm. Alungirea VMA produce un deficit de coaptare deoarece de cele mai multe ori VMP nu este suficient de elongată și de mobilă pentru a se deplasa anterior cu VMA, astfel încât coaptarea nu mai are loc la marginea liberă a cuspelor, iar vârful VMA protruzionează în cavitatea VS în timpul sistolei mult sub planului inelului mitral. Se produce astfel regurgitare mitrală. În timpul mezo-sistolei se produce o angulare ascuțită a VMA către septul interventricular (SIV) – așa numita mișcare sistolică anterioară (systolic anterior motion - SAM), iar după contactul mitro-septal diferența de presiune împinge suplimentar VM în sept (Fig.1).

Fig.2. Cordaje secundare fibrozate și retractate ale valvei mitrale anterioare în cardiomiopatia hipertrofică obstructivă, care deplasează corpul valvei mitrale anterioare în tractul de ejecție al ventriculului stâng [7].

Fig.3. Cordaj secundar fibrotic al valvei mitrale anterioare. Vedere transaortică.

Fig.1. Ilustrarea forței hemodinamice asupra cuspelor valvei mitrale, în proto-sistolă (A) și mezo-tele-sistolă (B), cu apariția contactului mitro-septal și îngustarea tractul de ejecție al ventriculului stâng [2].

Aparatul subvalvular este la rândul lui modificat. Se descriu anomalii ale muș-

chilor papilari: deplasarea anterioară și apicală a mușchilor papilari, cu mutarea consecutivă a VMA spre anterior către tractul de ejectie al VS (TEVS)[3,4,5]; hipertrofia mușchilor papilari, a peretelui ventricular posterior sau a SIV poate provoca obstrucție medio-ventriculară[3,4]; creșterea numărului de mușchi papilari este descrisă la aproximativ 50% din pacienții cu CMH[5]; în 13% din cazuri, mușchii

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

papilari sunt inserați direct pe fața ventriculară a VMA[6]. De asemenea, se descriu cordaje secundare fibrotice și retractate ale VMA[7], care tracționează pânza VMA spre SIV, îngustând astfel tractul de ejecție al VS (Fig.2,3). Discontinuitatea mitro-aortică (Fig.4) este o malformație congenitală rar observată. Această anomalie poate fi descoperită în timpul operației fără a fi diagnosticată preoperator. Cuspa anterioară a VM este separată de rădăcina aortică și trigonul fibros intervalvular, iar aceasta poate produce obstrucție subaortică datorită lungimii excesive a VMA. Valva aortică poate fi poziționată anormal superior. De asemenea, s-a observat existența unei discontinuități ample cu un spațiu fibros profund subaortic, baza VMA fiind complet mobilă, „plutind” în partea centrală a TEVS. S-a mai observat prezența depozitelor dispersate de țesut fibros, produse de obstrucția dinamică a TEVS de către VMA elongată.

Fig.4. Discontinuitate mitro-aortică, definită ca cea mai scurtă distanță între baza cuspei non-coronare (CNC) sau a cuspei coronare stângi (CCS) și a valvei mitrale anterioare (VMA) [8].

În CMHO, anomaliile structurale ale aparatului mitral contribuie la obstrucția TEVS. Aceste modificări ale VM (elongația și deplasarea către anterior a VMA, hipertrofia mușchilor papilari și inserția anormală a acestora) duc la o coaptare deficitară ce se realizează nu între marginile libere a celor două cuspe, ci între corpul cuspelor[2,10]. Cel mai frecvent, VMA are contact cu SIV și obstrucționează TEVS. Rarisim, VMP se extinde anterior de linia de coaptare și contribuie la obstrucția TEVS[11]. Valva mitrală elongată este aspirată în TEVS către septul bazal hipertrofiat, datorită forței de tracțiune dezvoltată odată cu ejecția VS (Fig.1). Pe măsură ce VM are mai mult contact cu SIV, cu atât mai mare este gradientul presional între VS și aortă[2]. În cadrul evaluării pacientului, este importantă măsurarea lungimii ambelor cuspe mitrale. VMA se măsoară de la marginea liberă până la inserția cuspei non-coronare a valvei aortice. În majoritatea cazurilor, mușchii papilari sunt hipertrofiați iar 13% din pacienții cu CMH au o inserție anormală a mușchilor papilari (Fig.6,7). Se consideră inserție anormală când unul sau ambele vârfuri ale mușchilor papilari se inseră, fără a fi implicate cordajele tendinoase, la vârful, mijlocul sau la baza VMA, sau mai rar pe SIV subaortic. VMA poate fi fixată prin cordaje tendinoase de peretele lateral al VS. Aceste modificări structurale duc la modificări funcționale, VM fiind trasă în TEVS.

Discontinuitatea mitro-aortică de tip muscular (Fig.5) a fost recent identificată pentru prima oară la circa 1/4 din pacienții cu CMHO și a fost semnificativ mai frecventă la tineri[9].

Fig.5. Discontinuitate mitro-aortică (DMA) de tip muscular, la un pacient cu cardiomiopatie hipertrofică obstructivă.

Fig.6. Mușchi papilari normali (A) și anomaliile acestora în cardiomiopatia hipertrofică obstructivă [12]. B – mușchi papilar antero-lateral bifid, hipertrofic, anteriorizat. Un cap al mușchiului papilar antero-lateral se inseră pe corpul valvei mitrale anterioare, direct (C), sau prin intermediul unor cordaje aberante (D).

Fig.7. Mușchi papilar anomalic ce cauzează obstrucție. A – Rezonanță magnetică cardiacă: apoziția (3 săgeți lungi) dintre septul ventricular și acest mușchi (2 săgeți) care se inseră direct pe valva mitrală anterioară (3 săgeți scurte). B – Ecocardiografie transtoracică: mușchi papilar anomalic (roșu) care se se inseră pe corpul cuspei anterioare și o trage anterior și către apex (galben, efect de „tenting”); coaptarea cuspelor (portocaliu)[13].

O atenție deosebită trebuie acordată depistării elementelor patologice ale mușchilor papilari care ar putea produce obstrucția TEVS: deplasarea anterioară sau apicală a mușchiului papilar antero-lateral, scurtarea distanței dintre cei doi mușchi papilari, mușchi papilar dublu sau bifid, inserarea directă a mușchiului papilar (fără cordaje) pe VM, mușchi papilar aberant, mușchi papilar antero-lateral hipermobil. Dacă SIV are grosime mai mică de 18 mm, iar gradientul din tractul de ejecție este mare, trebuie verificat dacă inserțiile mușchilor papilari sunt normale. Unul dintre cele mai importante roluri în procesul fiziopatologic de obstrucție a TEVS la pacienții cu CMHO îl au cuspele valvei mitrale. Mișcarea sistolică anterioară (SAM) a VM și contactul valvei cu SIV hipertrofiat îngustează TEVS, ducând la producerea de gradienți de presiune dinamică (principiul lui Bernoulli). La majoritatea pacienților este prezentă regurgitarea mitrală[14]. Studiile au arătat o creștere a lungimii cuspelor VM (Fig.8) și a ariei acestora în CMHO[15,16], această modificare favorizând SAM. Modificarea zonei de coaptare – ce nu mai are loc la nivelul marginii libere ci la nivelul corpului cuspelor, relaxarea cordajelor tendinoase datorită hipertrofiei mușchilor papilari, sunt mecanisme care conduc la regurgitare mitrală[17, 18]. Fiziopatologia care contribuie la obstrucția TEVS (Fig.9) este complexă și include anomalii interconectate precum hipertrofia asimetrică a VS, SAM, hipertrofia mușchilor papilari cu sau fără deplasarea acestora, inserții anormale ale mușchilor papilari, cât și modificări la nivelul cuspelor VM[5,6].

Chirurgie Cardiovasculară, Vasculară și Flebologie 2023 - 2024

Articole de specialitate

menelor obstructive. Ecocardiografia 2D și cea Doppler sunt de obicei fiabile pentru a determina gradul obstrucției din TEVS și mecanismul prin care obstrucția se produce, dar când imaginile transtoracice nu sunt de calitate se recomandă luarea în considerare a evaluării imagistice prin ecocardiografie transesofagiană (ETE) sau tehnici de imagistică prin rezonanță magnetică. Bibliografie

Fig.8. Valva mitrală normală (A) și anomaliile de lungime ale acesteia în cardiomiopatia hipertrofică obstructivă [12]. Elongația cuspei mitrale anterioare (B), posterioare (C), respectiv a ambelor cuspe (D).

Deși obstrucția dinamică a TEVS este comună la pacienții cu CMH, aceasta apare și în alte condiții, cum ar fi calcificarea inelului mitral posterior, hipertensiunea arterială, stările hipovolemice și hipercontractile. Este important să se facă distincția între CMHO și forma non-obstructivă, deoarece strategiile terapeutice sunt în mare parte dependente de prezența sau absența feno-

1. Maron MS. Clinical utility of cardiovascular magnetic resonance in hypertrophic cardiomyopathy. J Cardiovasc Magn Reson 2012;14:13. 2. Sherrid MV, Arabadjian M. Echocardiography to individualize treatment for hypertrophic cardiomyopathy. Prog Cardiovasc Dis 2012; 54:461-76. 3. Sherrid MV, Chaudhry FA, Swistel DG. Obstructive hypertrophic cardiomyopathy: Echocardiography, pathophysiology, and the continuing evolution of surgery for obstruction. Ann Thorac Surg 2003; 75:620-32. 4. Minakata K, Dearani JA, Nishimura RA, Maron BJ, Danielson GK. Extended septal myectomy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy with anomalous mitral papillary muscles or chordae. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127:481-9. 5. Kwon DH, Setser RM, Thamilarasan M, Popovic ZV, Smedira NG, Schoenhagen P, et al. Abnormal papillary muscle morphology is independently associated with increased left ventricular outflow tract obstruction in hypertrophic cardiomyopathy. Heart 2008; 94:1295-301. 6. Klues HG, Roberts WC, Maron BJ. Anomalous insertion

Fig.9. Ecocardiografie transtoracică – pacient sever simptomatic cu cardiomiopatie hipertrofică [19]. (A) Sept interventricular cu hipertrofie extremă. (B) Mișcare sistolică anterioară a valvei mitrale și contact mitro-septal. (C) Contact mitro-septal prelungit în timpul sistolei. (D) Gradient de circa 130 mmHg în tractul de ejecție al ventriculului stâng.

of papillary muscle directly into anterior mitral leaflet in hypertrophic cardiomyopathy. Significance in producing left ventricular outflow obstruction. Circulation 1991; 84:1188-97. 7. Ferrazzi P, Spirito P, Iacovoni A, Calabrese A, Migliorati K, Simon C et al. Transaortic chordal cutting: mitral valve repair for obstructive hypertrophic cardiomyopathy with mild septal hypertrophy. J Am Coll Cardiol. 2015; 66: 168799. 8. G C Rosenquist, E B Clark, L J Sweeney, H A McAllister.The normal spectrum of mitral and aortic valve discontinuity. 1976, 54 (2), 298-301. 9. Ferrazzi P, Spirito P, Binaco I, et al. Congenital Muscular Mitral-Aortic Discontinuity Identified in Patients With Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2020;76(19):2238-2247. 10. Cavalcante JL, Barboza JS, Lever HM. Diversity of mitral valve abnormalities in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Prog Cardiovasc Dis 2012; 54:517-22. 11. Maron BJ, Harding AM, Spirito P, Roberts WC, Waller BF. Systolic anterior motion of the posterior mitral leaflet: A previously unrecognized cause of dynamic subaortic obstruction in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1983; 68:282-93. 12. Sherrid MV, Balaram S, Kim B, Axel L, Swistel DG. The Mitral Valve in Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: A Test in Context. J Am Coll Cardiol. 2016 Apr 19;67(15):18461858. 13. Rowin EJ, Maron BJ, Lesser JR, Rastegar H, Maron MS. Papillary muscle insertion directly into the anterior mitral leaflet in hypertrophic cardiomyopathy, its identification and cause of outflow obstruction by cardiac magnetic resonance imaging, and its surgical management. Am J Cardiol. 2013 Jun 1;111(11):1677-9. 14. Hong JH, Schaf HV F, Rick A.Nishimura, Martin D.Abel, Joseph A.Dearani, ZhuoLi, Steve R.Ommen. Mitral Regurgitation in Patients With Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy: Implications for Concomitant Valve Procedures. J Am Coll Cardiol. Volume 68, Issue 14, 4. 2016, P 1497-504. 15. Moro E, ten Cate FJ, Leonard JJ, Hugenholtz PG, Roelandt J. Genesis of systolic anterior motion of the mitral valve in hypertrophic cardiomyopathy: an anatomical or dynamic event? Eur Heart J 1987; 8:1312–21. 16. Klues HG, Maron BJ, Dollar AL, Roberts WC. Diversity of structural mitral valve alterations in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1992; 85:1651–60. 17. DeGregorio C. Refined Echocardiographic Assessment and Contemporary Medical Treatment of Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy Cardiovascular & Haematological Disorders-Drug Targets. Bentham Science Publishers Ltd .2007, 7, 174-187. 18. DeGregorio, C. Left ventricular dynamic obstruction by atypical papillary muscle morphology: Is this finding so unusual in clinical practice? J. Am. Soc. Echocardiogr., 2007, 20, 100-1. 19. Dorobanțu FL, Spirito P, Căldăraru C, Alexandrescu M, Jurcuț R, Popescu BA, et al. Contemporary management of obstructive hypertrophic cardiomyopathy: Focus on technical advances in surgical myectomy. Romanian Journal of Cardiology. 2016.Vol. 26, No. 3. P 255-62.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Xenotransplatul cardiac – o soluție promițătoare pentru penuria de corduri donate Abstract. Approximately one in 20 chronic heart failure patients progresses to the terminal stage annually, a number that is expected to rise in the next decades. Advanced heart failure patients face grim prognoses and declining quality of life. While cardiac transplantation remains the gold standard, a growing gap between waiting-list patients and donor hearts persists. Recent progress in interspecies models has sparked interest in xenotransplantation as a solution to the organ shortage. Current genetic editing and immunotherapy advances led to 2 successful pig-to-human heart transplants, igniting hope for xenotransplantation. Challenges include managing rejection, toxicity, and regulatory and ethical issues. Clinical studies are required to compare long-term outcomes to current alternatives, but these instances serve as compelling evidence that the point at which xenotransplantation will effectively alleviate the organ donor shortage is now within closer reach than ever before. Prof. Univ. Dr. Grigore Tinică UMF „G. T. Popa” Iași, Inst. de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. George I.M. Georgescu” Iași

As. Univ. Dr. Alberto Bacușcă UMF „Grigore T. Popa” Iași, Inst. de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. George I.M. Georgescu” Iași

u o prevalență de aproximativ 64 milioane de cazuri în întreaga lume, insuficiența cardiacă reprezintă una dintre cele mai mari provocări de natură medicală, socială și economică cu care se confruntă umanitatea. Insuficiența cardiacă este cel mai frecvent întâlnită în rândul vârstnicilor, afectând 4,3% din persoanele cu vârste cuprinse între 65 și 70 de ani. Această prevalență este proiectată să crească treptat până în anul 2030, când se estimează că insuficiența cardiacă ar putea afecta până la 8,5% din populație. Ea este adesea asociată cu sindroamele geriatrice, care includ o încărcătură semnificativă de morbiditate și fragilitate, amplificând considerabil impactul acestei afecțiuni. Prevalența insuficienței cardiace când este evaluată prin screening ecocardiografic sistematic ajunge la 11,8%. Se estimează că unul din 20 de pacienți cu insuficiență cardiacă cronică progresează către stadiul terminal al bolii în fiecare an, iar această proporție este anticipată să înregistreze o creștere însemnată pe măsură ce terapia farmacologică de ultimă

generație continuă să extindă considerabil durata de viață a acestor pacienți. Pacienții ajunși în stadiul avansat al acestei afecțiuni se confruntă cu un prognostic nefavorabil și o dramatică scădere a calității vieții. Transplantul cardiac rămâne opțiunea terapeutică de referință, având o rată de supraviețuire de aproximativ 90% în primul an și o medie de supraviețuire de 12,5 ani. Deși Societatea Internațională pentru Transplantul de Inimă și Plămân (ISHLT) a raportat o creștere continuă a numărului de transplanturi efectuate la nivel mondial în ultimul deceniu, activitatea de transplant cardiac rămâne suboptimală, principala problemă fiind reprezentată de discrepanța dintre numărul tot mai mare de pacienți aflați pe lista de așteptare și numărul de inimi donate disponibile. În prezent, numărul transplanturilor de cord este de sub 6.000 de intervenții anual la nivel global, în timp ce numărul implanturilor de dispozitive de asistență ventriculară este de sub 3.500 de unități anual. Este important de menționat faptul că terapia cu dispozitive de asistență ventriculară rămâne inaccesibilă atât în țările în curs de dezvolta-

Figura 1. Prevalența insuficienței cardiace la nivel global (Groenewegen A, Rutten FH, Mosterd A, Hoes AW. Epidemiology of heart failure. Eur J Heart Fail. 2020;22(8):1342-1356)

re, cât și în țările dezvoltate, în special pentru anumite categorii socioeconomice. Progresele înregistrate în modelele experimentale care implică interacțiuni între specii au generat premise favorabile pentru introducerea utilizării clinice a xenotransplantului ca posibilă soluție la problema globală a penuriei de organe donate. Xenotransplantul are o istorie care se întinde pe mai multe secole. Conceptul de xenotransplant uman își are originea în anul 1667, când Jean-Baptiste Denys a efectuat transfuzii de sânge de la animale de fermă la oameni. Acesta a evoluat ulterior cu xenogrefe cutanate provenite de la iepuri, câini și chiar porumbei în secolul al XIX-lea. De asemenea, s-au realizat încercări repetate de implantare de rinichi porcin, de iepure și de capră la pacienții cu insuficiență renală. În anii 1960, Keith Reemtsma a efectuat 13 transplanturi de rinichi de la cimpanzei la oameni în timpul mandatului său la Universitatea Tulane, iar unul dintre pacienți a supraviețuit 9 luni. Această alegere a primatelelor nonumane ca donatori s-a bazat pe relația evolutivă strânsă cu specia umană. Cu toate acestea, majoritatea pacienților au decedat în termen de zile sau luni de la intervenție. În 1964, James Hardy a efectuat primul xenotransplant cardiac folosind un

Fig 2. Alternativele terapeutice la pacienții cu insuficiență cardiacă avansată

www.revistamedicalmarket.ro

SCANLAN® LEGACY High Precision Titanium Instruments

SCANLAN

Round Handle | Never Shear™ Dual Guide™ | Bayonet Style | 10 mm Diameter, Extended Knurling (enlarged to show detail)

Platform Ring Tip

Handle

Cat. No. 0.5 mm Tips

Cat. No. 1.0 mm Tips

Round

Perfect-Pyramid™ Provides a secure grasp. Platform Tip 3003-816

DeBakey Tip

Non-Magnetic The properties of titanium prevent Platformthe Tip needles from 1X2 Micro Teeth clinging to the instrument.

Total Length

Description

3003-804

Straight DIAMOND DUST™ Platform Ring Tips

3003-818

Straight DIAMOND DUST™ Platform Tips

3003-806

Straight Tapered DeBakey Tips

3003-810

8 3/4” (22 cm)

Puskas™ Straight DIAMOND DUST™ Tips 1 x 2 Micro Teeth

Titanium NEEDLE HOLDERS

SCANLAN® LEGACY Micro Forceps

Titanium FORCEPS

3003-810

Unique 10 mm Diameter and Extended Knurling • Provides the titanium instruments with the optimized weight and balance. • The extended knurling provides more surface area for the surgeon to grasp the instrument.

Tip

Features of LEGACY Titanium Needle Holders http://www.scanlaninternational.com/product-category/instrumentation/forceps/

Titanium FORCEPS

http://www.scanlaninternational.com/product-category/instrumentation/forceps/

SCANLAN

Features of LEGACY Titanium Forceps

http://www.scanlaninternational.com/product-category/instrumentation/needle-holders/

Bayonet Style

Perfect-Pyramid Provides a secure grasp.

Non-Magnetic The properties of titanium will prevent the needles from clinging to the instrument.

SCAN-II™ Handle Never Shear™ Dual Guide™ • Prevents the tips from scissoring • Prevents tissue from shearing

SCAN-II™ Handle Revolutionary design that features a flat surface for control with round knurled sides for a secured grip and the ability to roll the instrument during procedures.

Diamond-Dust™

Round Handle

Diamond-Dust™

Securely and delicately grips the needles to prevent slippage and any damage to the needle.

The original 10 mm round design provides the surgeon with a secure grip and the ability to roll the instrument during procedures.

Securely and delicately grips the needles to prevent slippage and any damage to the needle.

Dual Guide™ Patent No. 8,147,512

The Never Shear™ Dual Guide™ design was developed in cooperation with John D. Puskas, MD

Patent Pending SCAN-II™ Handle Design

Revolutionary design that features a flat surface for control with round knurled sides for a secured grip and the ability to roll the instrument during procedures.

Round Handle The original 10 mm round design provides the surgeon with a secure grip and the ability to roll the instrument during procedures.

Please check with your Scanlan Representative for Firm Sale status. Custom modifications available upon request. For a complete listing of models visit... www.scanlaninternational.com

SCANLAN SCANLAN INTERNATIONAL, INTERNATIONAL, Inc. Inc. One Scanlan One Scanlan PlazaPlaza • Saint • Saint Paul, Paul, Minnesota Minnesota 5510755107 • U.S.A. • U.S.A. • 800-328-9458 • 800-328-9458 • 651-298-0997 • 651-298-0997 • FAX•651-298-0018 FAX 651-298-0018 • www.scanlaninternational.com • www.scanlaninternational.com ©2019 ©2019 Scanlan Scanlan International, International, Inc. Inc.

SCANLAN INTERNATIONAL, Inc., One Scanlan Plaza, Saint Paul, Minnesota 55107, 800-328-9458, 651-298-0997, FAX 651-298-0018, www.scanlaninternational.com

MAC’s MEDICAL SURGICAL S.R.L., Bulevardul Eroilor de la Tisa, nr. 45, Timişoara, ROMÂNIA, Tel. +40 356 464 136, +40 727 399 598, Fax. +40 356 176 346, www.macsmedical.eu

Articole de specialitate

donor cimpanzeu, dar pierderea grefei s-a produs în doar 2 ore din cauza respingerii mediate de anticorpi. În 1984, Leonard Bailey de la Universitatea Loma Linda a efectuat cu succes un transplant ortotopic de cord provenit de la un donator babuin la o fetiță născută cu cord stâng hipoplazic. Pacienta a supraviețuit doar 21 de zile, iar decesul a survenit din cauza rejetului. Progrese recente în imunoterapie și tehnologie de editare a genelor din secolul 21 au reînviat ulterior interesul pentru xenotransplantare, când porcinele s-au afirmat ca specie de donatori cu cel mai mare potențial, datorită dimensiunii și anatomiei similare ale cordului, fezabilității modificărilor genetice precise și un risc relativ scăzut de infecții. În 2022, un cord porcin modificat genetic, cunoscut sub numele de „UHeart,” a fost transplantat cu succes la un bărbat în vârstă de 57 de ani pe nume David Bennet, fapt ce a deschis perspective promițătoare pentru viitorul xenotransplantării. Însă acesta a supraviețuit doar 60 de zile. Echipa de cercetare a făcut analiza detaliată a secvenței de evenimente care au condus la insuficiența cardiacă, evidențiind faptul că funcția inimii a rămas în parametri normali, până în ziua a 47-a postoperator. A fost frecvent menționată de către echipa medicală starea precară de sănătate și imunosupresia preexistentă xenotransplantului, ce au limitat utilizarea unui regim eficient de prevenire a rejetului. Pacientul s-a dovedit a fi mai vulnerabil la rejetul mediat de anticorpi, al căror dovezi indirecte au fost identificate pe baza analizelor histologice, a colorației imunohistochimice și a analizelor ARN la nivel de celule individuale. Prezența unui virus latent în cordul porcin, numit citomegalovirus porcin, ar fi putut să contribuie la disfuncția transplantului. Activarea acestui virus ar fi putut avea loc după inițierea regimului de tratament antiviral al pacientului, declanșând ulterior o reacție inflamatorie. La mai puțin de un an de la această premieră, Lawrence Faucette în vârstă de 58 de ani, diagnosticat cu o boală cardiacă terminală, a devenit al doilea pacient din lume care a beneficiat de un xenotransplant de cord porcin modificat genetic. Acesta fusese considerat ineligibil pentru un transplant tradițional cu o inimă umană din cauza bolii vasculare periferice și a coagulopatiei preexistente. Inima de porc a fost modificată genetic, într-o facilitate biosecurizată a United Therapeutics. Aceasta a fost supusă unei serii

de zece modificări genetice pentru a îmbunătăți compatibilitatea xenogrefei cardiace, inclusiv eliminarea a trei xenoantigene imunodominante și introducerea de proteine umane cu rol în reglarea trombozei și reducerea inflamației.

Fig 3. Procesul de editare genetică a cordului porcin (Boulet J, Cunningham J, Mehra M, et al. Cardiac Xenotransplantation. J Am Coll Cardiol Basic Trans Science. 2022 Jul, 7 (7) 716–729.)

Pentru noua procedură, echipa medicală a implementat măsuri suplimentare de precauție. Echipa de cercetare de la Revivicor a dezvoltat teste noi, caracterizate printr-o sensibilitate crescută, pentru detectarea ADN-ului viral și a anticorpilor împotriva citomegalovirusului porcin. După o intervenție ce a durat 8 ore, Profesorul Bartley Griffith declara „Încă o dată oferim unui pacient în fază terminală posibilitatea de a-și prelungi durata de viață și suntem deosebit de recunoscători domnului Faucette pentru curajul și dorința sa de a contribui la avansarea cunoștințelor noastre în acest domeniu.” Cu o experiență mult îmbogățită în urma primului xenotransplant, echipa medicala și- a readaptat strategia, oferind pacientului alături de medicamentele imunosupresoare convenționale, o terapie inovatoare cu un anticorp monoclonal numit Tegoprubart, care blochează CD154, o proteină implicată în activarea sistemului imunitar. Evoluția post-operatorie a pacientului este una favorabilă, însă este clar pentru toată lumea faptul că supraviețuirea transplantului cardiac xenogen va depinde în mod esențial de managementul problemelor asociate cu respingerea xenogrefei atât umorală și celulară. În plus, sunt esențiale soluționarea problemelor legate de toxicitatea complementului, disfuncția coagulării, disfuncția xenogrefei cardiace perioperatorii și dezvoltarea de medicamente imunosupresoare inovatoare. Aceste exemple sunt o dovadă clară a faptului că momentul în care xenotransplantul va reuși să rezolve criza de organe donatoare este mai aproape ca niciodată.

Succesul în transplantul de inimi porcine în primatele nonumane a fost stimulat în mare parte de tehnologia de editare genetică. Cu toate acestea, traducerea acestor progrese în transplanturi de succes la beneficiari umani ridică noi provocări de natură științifică, reglementară, etică și financiară. Deși xenotransplantul oferă un potențial imens, va fi necesară realizarea unor studii clinice atente pentru a evalua dacă rezultatele pe termen lung rivalizează cu alternativele disponibile în prezent, inclusiv dispozitivele de asistență circulatorie mecanică și utilizarea inimilor umane marginale sau respinse în prezent. Referințe

1. 2.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

18.

Boulet J, Cunningham J, Mehra M, et al. Cardiac Xenotransplantation. J Am Coll Cardiol Basic Trans Science. 2022 Jul, 7 (7) 716–729. Crespo-Leiro M.G., Metra M., Lund L.H., et al. „Advanced heart failure: a position statement of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology”. Eur J Heart Fail 2018;20:11: 1505-1535. Fastag E., Varon J., Sternbach G. „Richard Lower: the origins of blood transfusion”. J Emerg Med 2013;44:6: 1146-1150. Gibson T. „Zoografting: a curious chapter in the history of plastic surgery”. Br J Plast Surg 1955;8:3: 234-242. Rose A.G. . Histopathology of Cardiac Xenograft Rejection Heidelberg, Germany: Springer, 1991. Hardy J.D., Kurrus F.D., Chavez C.M., et al. „Heart transplantation in man. developmental studies and report of a case”. JAMA 1964;188:1132-1140. Bailey L.L., Nehlsen-Cannarella S.L., Concepcion W., Jolley W.B. „Baboon-to-human cardiac xenotransplantation in a neonate”. JAMA 1985;254:23: 3321-3329. Murthy R., Bajona P., Bhama J.K., Cooper D.K. „Heart xenotransplantation: historical background, experimental progress, and clinical prospects”. Ann Thorac Surg 2016;101:4: 1605-1613. Perkel J.M.„Xenotransplantation makes a comeback”. Nat Biotechnol 2016;34:1: 3-4. Mohiuddin M.M., Singh A.K., Corcoran P.C., et al. „Genetically engineered pigs and target-specific immunomodulation provide significant graft survival and hope for clinical cardiac xenotransplantation”. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;148:3: 1106-1113. Niu D., Wei H.J., Lin L., et al.„Inactivation of porcine endogenous retrovirus in pigs using CRISPR-Cas9”. Science 2017;357:6357: 1303-1307. Reardon S. „First pig-to-human heart transplant: what can scientists learn? Nature News”. https://www.nature.com/articles/ d41586-022-00111-9. Rabin R.C. „Patient in groundbreaking heart transplant dies. The New York Times”. https://www.nytimes.com/2022/03/09/health/heart-transplant-pig-bennett.html. Sykes M., Sachs D.H.„Transplanting organs from pigs to humans”. Sci Immunol 2019;4:41: eaau6298. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021; 42: 3599–3726. Crespo-Leiro MG, Metra M, Lund LH, et al. Advanced heart failure: a position statement of the HFA of the ESC. Eur J Heart Fail 2018; 20: 1505–1535 Costanzo MR, Mills RM, Wynne J. Characteristics of‘Stage D’heart failure: Insights from the Acute Decompensated Heart Failure National Registry Longitudinal Module (ADHERE LM). Am Heart J 2008; 155: 339–347 Groenewegen A, Rutten FH, Mosterd A, Hoes AW. Epidemiology of heart failure. Eur J Heart Fail. 2020;22(8):1342-1356

www.revistamedicalmarket.ro

Quasar® eLite - Brandon Medical/Marea Britanie

• Tehnologie HD-LED; • Cel mai mare fascicul de lumină; • Confortul HALO - reduce solicitarea ochilor de la contrastele mari ale intensităţii luminii; • Controlul temperaturii de culoare de la 3.100°K la 5000°K în 5 trepte; • Ajustarea intensităţii de lumină în 6 trepte.

Famed OPTIMA/Polonia

Famed OPTIMA este masa care poate fi utilizată în fiecare domeniu al chirurgiei. Telecomanda, blocarea electrică, design modular, capacitatea maximă de încărcare de 460 kg, blatul mesei și carcasa din fibră de carbon sunt doar câteva exemple de opțiuni și funcționalități ale modelului OPTIMA. În varianta „low“, este una dintre cele mai joase mese mobile din lume. Realizată pentru operații precise.

DISTRIBUITOR EXCLUSIV

ClotPro

O noua generatie in diagnosticul viscoelastic al HEMOSTAZEI

Principiul de masurare

Tehnologie tip "varf activ"

• Thrombelastografie (miscare elastica) • In timpul masurarii cupa de proba este rotita cu ajutorul unui element elastic iar pinul estestationar • Unghiul de rotatie este masurat prin intermediul unui sistem de detectie capacitiv • Corelatie excelenta stabilita prin intermediul tehnnolgiei Cupa - Pin

• Varful de pipeta contine un burete impregnatcu reactivii necesari liofilizati care se dizolva latransferarea probei de sange, astfel fiindeliminata manipularea acestora • Gama de meniu de testare cuprinzatoare• Stocarea reactivilor la temperatura camerei• Pipetare electronica simpla, monovolum (volum unic 340 µL)

Analizorul ClotPro®

Interfata utilizator

• 6 canale independente pentru a maximiza flexibilitatea și accesibilitatea la alegere intre urmatoarele teste EX-test [prezentare rapida a procesului de coagulare] FIB-test [nivelul functional al fibrinogenului] IN-test [evaluarea heparinei, sensibila la F-VIII] HI-test [IN-test cu inhibarea heparinei]

! Display mare, touch-screen, full HD ! Afisaj pe un singur ecran care prezinta rezultatul

AP-test [inhibarea fibrinolizei cu aprotinina[ RW-test (sensibilitate ridicata pentru anticoagulanti orali directi (DOAC) - de exemplu: rivaroxaban, edoxaban etc.) ECA-test [Sensibilitate ridicata pentru antagonistii directiai trombinei - de exemplu: dabigatran, argatroban] TPA-test [evaluarea coagularii cu activarea firbrinolizei] NA-test [non activated test] • Incalzire rapida, directa, in infrarosu , a pozitiei de testare • Analizor usor cu design compact • Sistem usor de utlizat

obtinut, parametrii si curba grafica

! Cititor coduri de bare, gestionare utilizatori ! Pipetare ghidata electronic ! Optiuni de transmitere rezultate: - conectivitate LIS / HIS - vizualizare la distanta (remote) - transmitere rezultate prin e-mail

Trombelastograful computerizat TEG® 6s este destinat analizării elasticității cheagului de sânge prin măsurarea proprietăților mecanice de la de inițierea formării până la lizarea acestuia fiind sensibil la toate interacțiunile dintre componentele celulare și plasmatice (factori de coagulare și fibrinoliză).

Global Hemostasis Citrated: K, KH, RT, FF

TEST Kaolin TEG1

(07-601) Kaolin TEG with Heparinase2 RapidTEG3

TEG Functional Fibrinogen4

PlateletMapping® Mapare plachetara ADP (07-615)

TEG PlateletMapping5

DESCRIERE Analiză cu activarea căii intrinseci. Această trasare generată de trombină identifică caracteristicile hemostatice subiacente și riscul de sângerare sau tromboză.

PROBĂ Sânge integral citrat

Elimină efectul heparinei în proba de testare. Utilizat împreună cu Kaolin standard TEG, evaluează prezența heparinei sistemice sau a heparinoidelor. Analiză cu activarea atât a căii intrinseci cât și a celei extrinseci care accelerează procesul de coagulare în vederea obținerii cât mai rapide a proprietăților și caracteristicilor de coagulare. Un test activat pe cale extrinsecă care utilizează un inhibitor puternic de GPIIb/IIIa plachetar pentru a restricționa funcția plachetară în vederea izolării contribuției fibrinei în coagulare. Utilizat împreună cu Kaolin TEG se poate evalua contribuția relativă a trombocitelor și a fibrinei la tăria globală a cheagurilor. Include o urmărire specifică a receptorului de trombină și a receptorului trombocitar (ADP/AA). Identifică nivelul inhibării și agregării plachetare, utilizând Kaolin TEG (care reprezintă potențialul hemostatic de bază al pacientului) ca și control.

Sânge integral heparinat

Departamentele pentru care utilizarea TEG® 6s aduce un plus calității actului medical și o scădere a costurilor asociate sunt: Urgențe, ATI, Chirurgie cardio-vasculară, Ortopedie, Neurologie, Oncologie, Transplant, Obstetrică-Ginecologie, Transfuzii, Neonatologie și Pediatrie. 1

Test can�ta�v in-vitro care se folosește la monitorizarea pacienților ce prezintă tulburări ale coagulării. Idem 1 pentru pacienți heparinizați. 3 Se folosește când este necesară determinarea rapidă (5 – 10minute) a tăriei cheagului de sânge (intervenții chirurgicale, tratamente cu an�coagulante heparinice, diferențierea între coagulopa�e și sângerare mecanică). 4 Se folosește pentru a determina și iden�fica coagulopa�ile asociate fibrinogenului (nivelul de fibrinogen, eliminarea ambiguităților asociate tăriei maxime a cheagului, anormalitate gene�că legată de fibrinogen, diagnos�care CID). 5 Se folosește când este necesară monitorizarea strictă a nivelului de inhibare al funcției plachetare de către an�coagulante față de hemostaza de bază a pacientului, pentru iden�ficarea potențialilor factori generatori ai sângerărilor, pentru ierarhizarea factorilor de risc în evenimentele trombo�ce, pentru determinarea eficacității terapiei an�plachetare precum și a rezistenței trombocitelor la terapie. 2

www.balmed.ro | office@balmed.ro | +40-213 275 269

Articole de specialitate

Isolated infrarenal aortic dissection – hybrid treatment The first reports of hybrid surgery were in 1970. Since then, their numbers have grown exponentially with the development of endovascular techniques. The procedures were initially performed in the angiography laboratory by a mixed team: surgeoninterventional cardiologist or radiologist, but the current trend is to be performed in hybrid rooms by a vascular surgeon. Dr. Ionel Droc,

Figure 1

Dr. Liviu Stan, Dr. Cosmin Buzilă, Dr. Tudor Păduraru, Dr. Sebastian Botezatu Central Military Hospital Bucharest

solated infrarenal abdominal aortic dissection (IAAD) is a rare pathology, accounting for 1-4% of all aortic dissections. It represents 13% of all patients with aortic dissections (AD) (Trimarchi - 2007) and 4,1% among cases with type B –AD (Wu, Elefteriades-2019). Jonker (2009) in a systematic review found only 92 cases across the world. Prior Ao dilatation was present in 57% of cases (Sen,2020 ). This is a pathology that should be regarded, studied and treated as a unique entity. It has a challenging treatment. Two main approaches exists; open surgery and endovascular approach. Figure 1 shows the open surgery treatment. The hybrid treatment we present here is a new method that combines the two approaches, but is less invasive and with a shorter intensive care stay and in hospital stay. As clinical status, abdominal pain is the most frequent symptom, although dissection may be painless. Usually the dissection of the abdominal aorta is diagnosed accidentally in asymptomatic patients during computed tomography examination for other reasons. Because

of the small number of patients, there are no guidelines of definitive treatment. The presence of complications such as unrelenting pain despite the blood pressure control, pulse deficit, limb ischemia, mesenteric ischemia or infarction, acute renal failure, must be treated surgically. The goal of the surgical treatment is to close the entry site and decompress the false lumen. We present a case of a 62 y.o. man with multiple cardiovascular risk factors (obesity 130 kg for 1.70 m; hypertension and dyslipidemia), asymptomatic, routine abdominal ecography discovered an

AAA with right iliac extension. The diagnosis was made by performing a multi-slice CT with 3D reconstruction (Fig 2). For surgical treatment we debated between three options: open surgery with an aorto-bifemoral bypass, but the patient was overweight and the operative risk was too high. Endovascular treatment with a bifurcated graft, but on the right side the true lumen of the common iliac artery was too small. Hybrid procedure, with an aorto-uniiliac graft, that blocks the entry orifice of the dissected area, and lands on the common iliac artery at the bifurcation, followed by a femoro-femoral bypass to avoid the right leg ischemia. In a multidisciplinary vascular team (cardiovascular surgeon, interventional cardiologist and anesthesiologist), we decided to operate the patient using the hybrid technique under locoregional anesthesia. The procedure was done in the Cath lab suite.

Figure 2

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Figure 3

Therapeutic strategy

IAAD Antihypertensive & Analgesic treatment

Survolance

Symptomatic

YES

Complicated

YES

We have used a Treo device from Bolton Medical (AORTO UNIILIAC GRAFT) with cut down for the two femoral arteries. After finishing the endovascular procedure, we proceeded with the femoro-femoral (extra-anatomic) bypass using a silver impregnated Dacron graft no. 8 from Impra Bard (Fig. 3).

Conservative treatment

The follow-up was simple and the patient was discharged the 4-th day postoperatively. Figure 4 shows the control CT-scan at one month after discharge (permeable stent-graft and functional femoro-femoral by-pass)

Figure 6 shows us the actual therapeutic strategy of IAAD. (Jinlin Wu, John A. Elefteriades, 2019) In the situation of coexisting of IAAD with abdominal aortic dilatation (6,2cm) the probability of aortic rupture is hygher: the dissection process affects the already abnormal vascular wall in a negative manner The aorto uniiliac graft (Bolton Treo) blocks the entrance orrifice of the dissected area and lands on the common iliac artery at the bifurcation Open repair has been considered for years the goldstandard procedure (Davidovic, JVS,2021) The goal of the treatment strategy is to close the entry site and decompress the false lumen. The endovascular approach is the modern alternative whenever is possible. There is a lack of strategies for management of IAAD in actual guidelines. Hybrid procedures, performed in patients at high surgical risk, have similar results to standard or endovascular surgical treatment, in short and medium terms, but with lower morbidity and morta-

CT scan at one month

Figure 4 The pathology of the terminal aorta was the subject of our research team and we have published in 2018 this book at Elsevier Editions (Figure 5).

Complicated Situations 1. signs of aortic rupture 2. visceral artery involvement 3. lower limb ischemia 4. aortic diameter exceeding 3 cm 5. concomitant with PAU or IMH 6. aortic rapid growth > 10mm/year

EVAR

Open surgery

lity and shorter stay time in intensive care and hospitalization Figure 5

Bibliography:

1. Faraj J., Tan R., Mwipatayi B.P., An off-label use of a Unibody aortic stent-graft system for the treatment of infrarenal aortic dissections, Hindawi-case reports in vascular medicine,vol.2019,articleID6853135 2. Wu J., Zafar M., Qiu J., Huang Y., Chen Y., A systematic review and meta-analysis of isolated abdominal aortic dissection, JVS,2019, p.1-8 3. Griffin K.J.,Bailey M.A., McAree B., Mekako A., Berridge D.C., NicholsonT., ScottD.J.A.,Spontaneus aortic dissection within an infrarenal AAA, Vascular medicine 17(6), 424-426. SAGE, 2012 4. Dorobantu, F.L., Dissection of the abdominal aorta, in New approaches to aortic diseases- from valve to the abdominal bifurcation, editors: Tintoiu I,Ursulescu A, Elefteriades J.A., Underwood M.J., Dro c I., Academic Press, Elsevier, 2018, 411-414 5. Sen I., D’Oria M., Weiss S., BowerT.C., OderichG.S., Kalra M., Colglazier J., DeMartinoR.R., Incidence and natural history of isolated abdominal aortic dissection; a populational – based assessment from 1995 to 2015, JVS,2021, 73(4), 1198-1204 6. Wu J., Wu Y., Li F., Zhuang D., Cheng Y., Chen Z., Yang J., Liu J., Li X., Fan R., Sun T., Natural history of isolated abdominal aortic dissection : a prospective cohort study, Frontiers in cardiovascular medicine, 2022 7. Callahan m., Campbell J., Spontaneus infrarenal aortic dissection in an athlete managed emergently with endovascular stent grafts, occluders and femoral-femoral artery bypass, The journal of the American osteopathic association, vol 118,no.12 dec.2018, 827-831.

Chirurgie Cardiovasculară, Vasculară și Flebologie 2023 - 2024

REVISMED MEDICAL comercializează pe piața medicală din România dispozitive medicale și instrumentar medical de la Sanamedi - Japonia, TisgenX - SUA, Corcym - Italia și Cardio Medical - Germania. 1. AVNeoTM Sistem Sizer - Sanamedi AVNeoTM Sistem Sizer este un dispozitiv de unică folosință utilizat la realizarea de neo-cuspidizare a valvei aortice cerută pentru toate bolile valvei aortice, inclusiv pentru stenoza aortică și pentru insuficiența aortică (cu sau fără endocardită infecțioasă). Sistemul Syzer permite chirurgilor să măsoare distanța dintre toate comisurile valvei aortice naturale pentru a determina dimensiunea potrivită a valvei cardiace pentru reconstrucția cardiacă folosind pericardul autolog al pacientului sau ceva similar.

1. Dimensiuni Standard AVNeoTM (19/21/23/25/27/29 mm) 2. Tavă Non-coronariană cu orientare stânga, dreapta 3. Foaie de identificare dimensiune cuspă 4. Plăci fixare pericard 5. Șablon de urmărire a cuspei 6. Tavă glutaraldehidă

2. InvengenX® Petec din Pericard Bovin – TisgenX Petecele din pericard bovin InvengenX® au un țesut reticular cu glutaraldehidă ce folosește o metodă patentată de fixare, care conservă structurile sale naturale de colagen. Aplicații Cardiovasculare • Repararea și reconstrucția vasculară • Defect de sept atrial/ventricular • Repararea și reconstrucția tractului de ieșire ventriculară a ventriculului drept • Tetralogia Fallot • Repararea și reconstrucția cuspelor valvelor inimii • Repararea și reconstrucția vasculară Aplicații în chirurgia toracică • Reconstrucția arterelor bronșice • Închideri ale diafragmei • Tratarea defectelor congenitale ale peretelui toracic • Tratarea defectelor traumatice congenitale

REVISMED MEDICAL www.revismed.ro Cluj Napoca, Str. Traian Vuia, Nr. 92 Email: revismed@yahoo.com, Tel: 0740.145.883

3. Pericarbon MoreTM Valvă cardiacă pericardică mitrală stentată - Corcym

Valvă ce face parte din prima generație de valve mitrale acoperite cu CarbofilmTM combinat cu un tratament tisular care vizează neutralizarea aldehidelor și atenuarea procesului de calcificare Se utilizează în înlocuirea valvei mitrale deteriorate. • design unic cu două foi: o foaie de pericard bovin în formă de tricuspidă este suturată la o a doua foaie plată folosind fir acoperit cu un strat subțire de carbon turbostatic (CarbofilmTM) • performanță clinică dovedită • stent festonat cu profil redus • manșetă de cusut moale • gata de utilizare, nu necesită clătire • tratament de neutralizare a aldehidelor

4. Cardio Medical Compania produce instrumentar medical pentru chirurgia cardiacă minim invazivă și clasică, chirurgia toracică și cardiacă vasculară.

Set Clampă Aortică MICS

Retractor țesut moale MICS

Canule femurale arteriale și venoase MICS

Instrumente toracice pentru chirurgia VATS

Micro instrumente Galaxy acoperite cu ceramică

Micro instrumente Genesis acoperite cu ceramică

REVISMED MEDICAL www.revismed.ro Cluj Napoca, Str. Traian Vuia, Nr. 92 Email: revismed@yahoo.com, Tel: 0740.145.883

Phlebodia

Comprimate filmate 600 mg DIOSMINĂ

Înregistrată în Farmacopeea Europeană

libertatea pe care o merită O dată pe zi(1) doza optimă

(2)

Ameliorare efectivă a simptomelor venoase(3) Nivel superior de satisfacție ca urmare a tratamentului(4)

SFATURI UTILE PENTRU GESTIONAREA BOLII

Articole de specialitate

Artera femurală comună – ultima frontieră în tratamentul endovascular periferic? Common femoral artery – the final frontier in peripheral endovascular treatment? Abstract: During the last decade the endovascular approach became the first treatment option in patients with peripheral arterial disease, with a major exception – the common femoral artery (CFA). Despite the advances in the field of endovascular treatment CFA still remains a territory for open vascular surgery because of the very good long term results of open approach (especially the patch angioplasty, with or without profundoplasty) and reduced costs. On the other hand there are local anatomical particularities (flexion/extension movements at the hip joint, presence of the inguinal ligament, usually important calcifications at this level) which impair the long term results of an endovascular treatment. However there are some conditions when open surgery has limitations: infection (at the groin or distal in the leg), previous surgery in Scarpa’s triangle, morbide obesity, patients with increased surgical risc (advanced age, severe comorbidities). For this category of patients an endovascular approach would be quite a simple and effective solution, with a low risk and important benefit, at least for short and midterm. A better patency of an endovascular procedure at the level of CFA is directly related with the improvements of the materials we use, especially stents. In this regard a special remark should be done about the superflexible, biomimetic, stents which became a “game changer” for arteries like popliteal artery or CFA. As a consequence they appeared a lot of studies which showed a decent short and midterm patency for endovascular treatment of the CFA, especially in the last period when modern materials and techniques were used (atherectomy, drug elluted balloons, biomimetic stents). In this situation it became mandatory to find which criteria are important to select the appropiate case for an endovascular approach. It seems that a good iliac inflow, at least one good outflow vessel (superficial femoral artery or profonda femoral artery) and stenotic rather than occluded CFAs are good selection criteria. Although for the vast majority of the patients open surgery still remains the most accessible and the cheapest solution we can say that endovascular treatment of the CFA plays an important role for a lot of patients and the results are well documented. Certainly we need more data, especial from multicenter randomised double-blind trials regarding open versus endovascular treatment of CFA lesions, not only from the patency point of view but also regarding periprocedural complications rate and cost/efficiency index. But at this moment it seems to be clear that endovascular treatment for CFA lesions is a valuable option in cases when open approach has major risks and could compromise revascularization itself or even patient’s life. Dr. Georgel Țăranu

Medic primar Chirurgie Vasculară, Doctor în Științe Medicale, FEBVS, Clinica de Chirurgie Vasculară, Spitalul Clinic Județean de Urgență „Pius Brânzeu” Timișoara

ezumat: Deși tehnicile de tratament endovascular au înregistrat progrese remarcabile în ultimele două decenii, devenind practic prima alegere în tratamentul bolii arteriale periferice în marea majoritate a cazurilor, artera femurală comună (AFC) rămâne încă un teritoriu în care chirugia vasculară deschisă deține rolul primordial. Acest fapt este datorat atât rezultatelor foarte bune consemnate prin intervenții deschise (în principal angioplastia de lărgire cu petec, cu sau fără profundoplastie – intervenție relativ simplă ca tehnică și cu rezultate excelente pe termen lung) cât și particularităților anatomice existente la acest nivel, care reduc patența unei proceduri endovasculare (zonă de flexie/extensie, prezența ligamentului inghinal, frecvent calcificări masive la acest nivel). Există însă anumite situații în care indicația pentru intervenția chirurgicală deschisă este limitată de o serie de factori: infecția (locală sau la nivelul membrului inferior afectat), intervenții în antecedente la acest nivel, pacienți cu risc chirurgical crescut (vârsta, comorbidități). În aceste

cazuri o intervenție endovasculară poate oferi o soluție relativ simplă, bine tolerată de pacient și cu o patență rezonabilă pe termen lung. Rata succesului în revascularizările endovasculare ale AFC este corelată direct cu permanenta îmbunătățire a calității materialelor folosite, în special în privința stenturilor utilizate. Aici este necesară o mențiune specială privind stenturile biomimetice, superflexibile, care au schimbat “regula jocului” în privința stentării arterelor aflate în zone de flexie/ extensie, cum ar fi artera poplitee și AFC. Există numeroase articole care au arătat o patență acceptabilă pe termen scurt și mediu, chiar comparabilă cu cea a revascularizării chirurgicale deschise, în special atunci când au fost utilizate metode moderne de tratament endovascular (aterectomie, baloane active farmacologic și, mai ales, stenturi superflexibile). Au fost inițiate studii care să identifice criteriile de selecție ce permit optimizarea indicației de tratament endovascular al leziunilor AFC, fiind sugerate ca și criterii prezența unui inflow iliac de calitate, prezența a cel puțin a unui vas de outflow și abordarea mai degrabă a stenozelor decât a ocluziilor de AFC. Deși în practica de zi cu zi, pentru majoritatea pacienților, chirurgia deschisă rămâne opțiunea cea mai accesibilă și cu costurile cele mai reduse se poate afirma totuși că tratamentul endovascular al AFC își are un rol din ce în ce mai bine conturat și do-

cumentat. Cu siguranță sunt necesare studii pe loturi mai largi de pacienți, care să analizeze abordul chirurgical versus endovascular al leziunilor de AFC prin prisma nu doar a rezultatelor imediate sau pe termen lung ci și din punct de vedere al ratei complicațiilor periprocedurale cât și a raportului cost/eficiență. Ceea ce însă se poate afirma este, fără tăgadă, că tratamentul endovascular al AFC oferă rezultate consistente și trebuie luat în considerare cel puțin pentru acele cazuri unde chirurgia deschisă prezintă riscuri și complicații care pot să compromită revascularizarea sau chiar să pună în pericol viața pacientului. Intrate cu mulți ani în urmă în tratamentul de zi cu zi al bolii arteriale periferice metodele endovasculare au câștigat treptat teren, reușind să abordeze, progresiv, leziuni vasculare periferice din ce în ce în ce mai complexe. Au fost abordate, pe rând, leziunile stenotice de la nivelul arterei femurale superficiale și ale segmentului aorto-iliac, leziunile arterelor gambiere și arterelor pedale, apoi leziunile ocluzive complexe de la nivel aorto-iliac și femural superficial și, nu în ultimul rând, leziunile arterei poplitee. Toate aceste progrese au fost posibile prin dezvoltarea continuă atât a materialelor utilizate cât și prin dezvoltarea de tehnici specifice. Aici sunt incluse materiale destinate traversării leziunilor ocluzive lungi și calcificate (ghiduri dedicate, catetere de suport, catetere de reintrare),

www.revistamedicalmarket.ro

HORIZON KOMPASS

Oxigenatoare şi consumabile pentru chirurgie cardiovasculară şi ATI

REMOWELL

TRILLY

Monitor Eurosets Landing

Tel: +40 314.190.984; Fax: +40 314.190.994; Email: office@smarthealthgroup.ro; office@smart-ati.ro

Articole de specialitate

metode de pregătire a vasului în vederea aplicării tratamentului endovascular definitiv (baloane serate tip Chocolate, baloane cu ultrasunete tip ShockWave, diverse device-uri de aterectomie, etc), apariția a noi tipuri de stenturi (stenturi autoexpandabile, stenturi acoperite și, mai ales, apariția stenturilor biomimetice, superflexibile, tip Supera). De asemenea au fost introduse tehnici și metode noi de tratament care au permis traversarea și tratamentul leziunilor lungi ocluzive aorto-iliace (metoda CERAB) sau a celor femuro-poplitee (puncția retrogradă a arterei femurale superficiale distale – tehnica PRESTO sau chiar puncția retrogradă a arterelor pedale, pedioasă sau tibială posterioară). Nu în ultimul rând patența în timp a revascularizarilor endovasculare a fost net îmbunătățită prin introducerea pe scară largă a substanțelor active farmacologic (de tip paclitaxel, sirolimus, etc) astăzi fiind disponibilă o gamă largă de baloane și stenturi active farmacologic. În acest context de continuă expansiune a tratamentului endovascular un singur segment arterial rămâne încă puțin abordat prin metode intervenționale și anume artera femurală comună (AFC). Considerată a fi “ultimul bastion” al chirurgiei vasculare clasice, deschise, AFC are o serie de particularități care o fac dificil de abordat prin metode endovasculare: zonă importantă de flexie/extensie, prezența ligamentului inghinal, adeseori calcificări masive, “recoil” important după angioplastia cu balon, risc crescut de fractură/tromboză a unui stent plasat la acest nivel. Pe de altă parte tratamentul chirurgical deschis al AFC beneficiază de rezultate foarte bune pe termen lung, fiind considerat tratamentul de elecție1,2. Pricipalele abordări chirurgicale deschise ale leziunilor AFC sunt, în funcție de extensia proximală și distală a leziunilor, by-passul aorto/ilio-femural respectiv endarterectomia cu plastie de lărgire cu petec, cu sau fără profundoplastie (fig. nr. 1).

Cu toate aceste avantaje evidente există o serie de situații în care tratamentul chirurgical deschis prezintă o serie de dezavantaje sau chiar contraindicații: • obezitate morbidă • reintervenție sau intervenții multiple în antecedente în trigonul Scarpa • plagă inghinală infectată • infecții la nivelul membrului inferior afectat (cu risc subsecvent de infecție a unei reconstrucții arteriale inghinale) • pacienți în vârstă, cu patologie asociată multiplă și risc chirurgical crescut Din aceste considerente, în anumite situații, tratamentul endovascular poate oferi o alternativă rezonabilă unor pacienți în cazul cărora o revascularizare deschisă este riscantă sau chiar contraindicată. Abordarea endovasculară a leziunilor AFC aduce însă după sine nu doar avantajele unei revascularizări percutane ci și o serie de dezavantaje inerente, toate acestea fiind sumarizate în tabelul nr. 1. Metodele de tratament endovascular al leziunilor de AFC sunt în funcție de extensia procesului aterosclerotic la acest nivel. Din acest punct de vedere leziunile arterei femurale comune se clasifică în patru tipuri (fig. 2): • tip I – leziune AFC și arteră iliacă externă (AIE) (A) • tip II – leziuni limitate la AFC (B) • tip III – leziuni ale AFC și ale bifurcației acesteia, cu extensie pe artera femurală profundă (AFP) și/sau artera femurală superficială (AFS) (C) • tip IV – stenoza la nivelul anastomozei distale a unui by-pass aorto/ilio-femural (D)

Fig. nr. 2

Ca opțiuni de tratament endovascular, corelat cu tipul de leziune descris mai sus, avem la dispoziție următoarele alternative (fig nr. 3): • angioplastie cu balon standard, cu sau fără balon activ farmacologic • stentare AFC • stentare AFC și AFS • stentare AFC și AFP • stentare AFC, AFP și AFS • stentare AFC și AIE

Fig. nr. 3 De-a lungul timpului, în abordarea endovasculară a AFC, un rol important l-au jucat dispozitivele aflate la îndemâna medicului intervenționist, în special tipul și calitatea stenturilor disponibile. În 2011, L. Azema și colab. publică un articol privind rezultatele stentării AFC pe un lot de 35 de pacienți, folosind atât stenturi pe balon cât și autoexpandabile3. Rezultatele obținute au fost încurajatoare, având la un an o rată de patență primară de 80% și patență secundară 90%, fiind consemnată o rată de 20% a stenozei intrastent precum și fractura unui stent. În 2013 C. Keith și colab. prezintă rezultatele obținute în urma tratării a 17 leziuni de AFC prin implantarea de stentgraft-uri, obținând la doi ani o patență primară de 93,8% respectiv o patență secundară de 100%4. Un pas înainte l-a reprezentat publicarea trialului TECCO în 2017, de catre Y. Goueffic și colab., care a analizat evoluția a 61 de pacienți tratați chirurgical deschis vs. evoluția a 56 de pacienți care au beneficiat de tratament endovascular al leziunilor de AFC5. Astfel, după 24 de luni, nu au existat diferențe semnificative între cele

TRATAMENTUL ENDOVASCULAR AL AFC Avantaje

Fig. nr. 1

Dezavantaje

Minim invaziv (anestezie locală)

Patență inferioară pe termen lung

Durata scurtă a intervenției

Stentarea face ulterior dificilă o eventuală intervenție deschisă la acest nivel

Spitalizare de scurtă durată

Costuri crescute

Risc infecțios minim

Necesită aparatură dedicată și personal cu experiență în domeniu

Rata scazută a complicațiilor periprocedurale

www.revistamedicalmarket.ro

LIGHTVISION - HIGH DEFINITION NEAR-INFRARED FLUORESCENCE IMAGING SYSTEM

Coronary Artery Bypass Grafting (CABG)

CROSSOVER ANGIOGRAPHY SYSTEM TRINIAS C16s/C12s/F12s

Proton Impex 2000 SRL

Proton Impex 2000 SRL 63, Trilului Street, 030401 Bucharest; Tel/Fax: +40.21.224.5281; E-mail: office@proton.com.ro Website: http://proton.com.ro www.imagisticamedicala.ro www.shimadzumedical.ro

Articole de specialitate

două grupuri privind rata de patență primară a reconstrucției respectiv ameliorarea clinică a simptomatologiei. Semnificativă a fost însă diferența privind durata spitalizarii, respectiv incidența complicațiilor postoperatorii (hematoame, infecții, etc), toate în favoarea pacienților tratați endovascular. Un element important în tratamentul endovascular al leziunilor AFC l-a reprezentat apariția stenturilor biomimetice, superflexibile, de tip Supera. Un articol publicat în 2022 de către M.J. Tao și colab. arată că din 15 stenturi Supera implantate la 13 pacienți la nivelul AFC (un subgrup dintr-un lot de 69 de pacienți care au avut diverse tipuri de revascularizări intervenționale care au implicat și AFC) rata de patență primară la un an a fost de 100% fără a se constata nici o fractură la nivelul stentului6. Elementele moderne de tratament endovascular (aterectomie, baloane serate, baloane active farmacologic, etc) nu aveau cum să nu fie implicate și în tratamentul leziunilor de AFC. Astfel, M. Kronlage și colab. publică în 2023 rezultatele utilizării aterectomiei urmată fie de aplicarea unui balon activ farmacologic fie a unui balon serat, stentarea fiind rezervată doar acelor cazuri care au prezentat recoil important sau disecții care limitau fluxul (bailout stenting), majoritatea stenturilor folosite fiind superflexibile7. Rata de patență primară la un an a fost de 91% iar rata de complicații periprocedurale a fost de 2,8%. Având în vedere rezultatele încurajatoare ale tratamentului endovascular al leziunilor AFC, comparabile cel puțin pe termen scurt și mediu cu rezultatele tratamentului chirurgical deschis, a apărut necesitatea elaborării unor criterii mai clare care să permită o selecție a pacienților și identificarea acelor leziuni de AFC care beneficiază maximal de o procedură endovascular. În acest sens studiul CONFESS, publicat în 2022 de către G. Kaneta și colab., sugerează ca și criterii de abordare endovasculară a leziunilor de AFC prezența unui inflow iliac de calitate, prezența a cel puțin unui vas de outflow (AFP sau AFS) și abordarea leziunile de tip stenotic, nu ocluziv, la nivelul AFC8. De asemenea studiul estimează că circa 33% din leziunile de AFC sunt puternic calcificate, necesitând cu maximă probabilitate stentarea lor. Cu siguranță că sunt necesare în continuare studii mai aprofundate, de tip trial clinic randomizat dublu-orb, care să analizeze oportunitatea și eficiența extinderii

tratamentului endovascular și la nivelul AFC, coroborate cu noile metode de tratament dar și cu o justă comparație atât a complicațiilor peri și post operatorii cât și a raportului cost/eficiență vis-a-vis de tratamentul chirurgical deschis. Ca o exemplificare a celor descrise mai sus prezint un caz internat și tratat în Clinica de Chirurgie Vasculară a Spitalului Clinic Județean de Urgență “Pius Brânzeu” Timișoara - femeie, în vârstă de 66 de ani, cu patologie asociată semnificativă (hipertensiune arterială, fibrilație atrială, insuficiență cardiacă NYHA III, obezitate cu IMC 38,5), cu stare generală sever influențată pe fondul unei dureri ischemice permanente, de repaus, la nivelul membrului inferior stâng și care se prezintă cu o ulcerație circumferențială la nivelul treimii distale a gambei stângi (fig. nr. 4). În antecedentele recente (în urmă cu circa 3 luni) pacienta a prezentat o explorare a trepiedului femural stâng într-o clinică din alt centru universitar.

Fig. nr. 4 Angio CT-ul efectuat arată o subocluzie a AFC, cu calcificări severe la acest nivel, cu stenoză semnificativă a AIE în porțiunea distală, cu AFP de bună calitate dar cu o calcificare la origine și cu ocluzie cronică AFS (fig. nr. 5). Având în vedere obezitatea, patologia asociată, starea generală, intervenția în trigonul Scarpa în antecedente și riscul infecțios se decide recurgerea la o metodă de tratament endovascular și se practică abord brahial stâng cu teacă Destination 7F/90 cm și stentarea AFS cu stent Supera 7,5 mm (cu extensie în AFP) precum și stentarea AIE distale cu stent autoexpandabil 8 mm iVolution, cu rezultat angiografic final bun (fig. 6).

Fig nr. 5

Fig. nr. 6

Evoluția clinică ulterioară a fost favorabilă, cu dispariția imediată a durerilor de repaus, ameliorarea stării generale și reducerea treptată a defectului tisular gambier la 3 luni (fig. nr. 7), cu vindecarea acestuia la controlul de 6 luni (fig. nr. 8).

Fig. nr. 7 Fig. nr. 8 Deși suntem departe de a trage o concluzie finală în privința abordării optime a leziunilor de la nivelul AFC (în condițiile în care, în practica de zi cu zi, pentru majoritatea pacienților chirurgia deschisă rămane opțiunea cea mai accesibilă și cu costurile cele mai reduse) putem afirma totuși că tratamentul endovascular al AFC își are un rol din ce în ce mai bine conturat și documentat. Acesta oferă rezultate consistente, validate de numeroase studii, și trebuie luat în considerare cel puțin pentru acele cazuri unde chirurgia deschisă prezintă riscuri și complicații care pot să compromită revascularizarea sau chiar să pună în pericol viața pacientului. Bibliografie

1. Kechagias A et al., Long-term outcome after isolated endarterectomy of the femoral bifurcation, World J Surg 2008 2. Ballotta E et al., Common femoral artery endarterectomy for occlusive disease: an 8-year singlecenter prospective study, Surgery 2010 3. Azema L et al., Endovascular repair of common femoral artery and concomitant arterial lesions, Eur J Vasc Endovasc Surg, 2011 4. Keith C et al., Results of polytetrafluorethylene covered nitinol stents crossing the inguinal ligament, J Vasc Surg, 2013 5. Goueffic Y et al., Stenting or surgery for de novo common femoral artery stenosis, JACC Cardiovasc Interv, 2017 6. Tao M J et al., Supera stenting in the common femoral artery – early experience and practical considerations, Vasc Endovasc Surg, 2022 7. Kronlage M et al., Safety, effectiveness and mid-term results of endovascular treatment for the common femoral artery – a dual centre atherectomy trial, Eur J Vasc Endovasc Surg, 2023 8. Kaneta G et al., Eligibility of common femoral artery atherosclerotic disease for endovascular treatment – the CONFESS study, Eur J Vasc Endovasc Surg, 2022

www.revistamedicalmarket.ro

Acest material promoțional este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății Acest material promoțional este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății

Haemocomplettan P 1g pulbere pentru soluție injectabilă/perfuzabilă. Produsul conține 20 mg/ml fibrinogen uman, după reconstituire cu 50 ml apă pentru preparate injectabile pentru Haemocomplettan P 1g. Indicații terapeutice: Pentru terapia și profilaxia diatezelor hemoragice ca tratament de substituție în Haemocomplettan Pdisfibrinogenemie 1g pulbere pentrusau soluție injectabilă/perfuzabilă. Produsul conține mg/mlla fibrinogen uman, după reconstituire cu 50 ml apă pentru hipofibrinogenemie, afibrinogenemie congenitală la pacienții cu 20 tendință sângerare, pentru profilaxia preoperatorie; ca terapie preparate pentru Haemocomplettan P 1g. terapeutice: Pentru terapia și profilaxia diatezelor hemoragice ca sunt tratament de substituție în adjuvantă injectabile pentru tratamentul sângerărilor care potIndicații pune viața în pericol în caz de hipofibrinogenemie dobândită cum următoarele condiții: hipofibrinogenemie, disfibrinogenemie sau afibrinogenemie congenitală la pacienții cu tendință la sângerare, pentru profilaxia terapie hipofibrinogenemie de diluție în cazul pacienților cu traumatisme și pierderi severe de sânge, tulburări ale sintezei factorilor depreoperatorie; coagulare, deca exemplu: adjuvantă tratamentul sângerărilor pot pune viața în pericol în cazcreșterea de hipofibrinogenemie dobândităasociat cum sunt următoarele condiții: distrugereapentru marcată a parenchimului hepaticcare cu deficit de fibrinogen consecutiv, consumului de fibrinogen cu alte tipuri de sângerări hipofibrinogenemie de diluție înpune cazulviața pacienților cu în traumatisme și pierderi severe intravasculară de sânge, tulburări ale sintezei de coagulare, deșiexemplu: necontrolate terapeutic, care pot în pericol, caz de sindrom de coagulare diseminată și în cazfactorilor de hiperfibrinoliză. Doze mod de distrugerea marcată a parenchimului hepatic deficit de fibrinogen consecutiv, creșterea consumului de fibrinogen asociat cu alte sângerări administrare: Tratamentul trebuie inițiat subcu supravegherea unui medic specializat în terapia tulburărilor de coagulare. Dozele și tipuri duratadeterapiei de necontrolate terapeutic, care pot pune viața în pericol, înșicaz de sindrom de coagulare intravasculară diseminată și în caz de hiperfibrinoliză. Doze de substituție depind de severitatea tulburării, localizarea extinderea sângerării, precum și de statusul clinic al pacientului. Doza de fibrinogen (g)și=mod nivelul administrare: Tratamentul inițiat (g/l sub /supravegherea unuicorporală medic specializat în terapia tulburărilor de coagulare. Dozele și durata terapiei de dorit (g/l) - nivelul de bazătrebuie (g/l)x1/0,017 g/kg) x greutatea (kg). Viteza de injectare sau perfuzie nu trebuie să depășească 5 ml/min. substituție depindHipersensibilitate de severitatea tulburării, localizarea extinderea precum enumerați și de statusul clinic al 6.1 pacientului. de fibrinogen = nivelul Contraindicații: la substanța activă și sau la oricaresângerării, dintre excipienții la punctul din RCP. Doza Tromboză manifestă(g) sau infarct dorit (g/l) -cunivelul dehemoragiilor bază (g/l)x1/0,017 (g/l / g/kg) corporală (kg). VitezaÎnde injectare sau perfuzie nu trebuie ml/min. miocardic, excepția care pot pune viața xîngreutatea pericol. Atenționări speciale: cazul în care apar reacții alergice sau desătipdepășească anafilactic, 5injectarea Contraindicații: Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienții enumerați la punctul 6.1adverse: din RCP. Rar Tromboză manifestă saualergice infarct sau perfuzarea trebuie oprite imediat. În caz de șoc anafilactic se inițiază tratamentul standard al șocului. Reacții s-au observat reacții miocardic, cu excepția(precum hemoragiilor care pot pune viața înscăderea pericol. Atenționări speciale: În cazul temperaturii în care apar reacții alergice sau de anafilactic, sau de tip anafilactic urticarie generalizată, rash, presiunii sanguine), creșterea corporale și foarte rartip s-au observatinjectarea episoade sau perfuzarea trebuie opriteinfarctul imediat.miocardic În caz deșișoc anafilacticpulmonar. se inițiază tratamentul standard al șocului. Reacții adverse: Rar s-au observat reacții alergice tromboembolice, incluzând embolismul sau de tip anafilactic (precum urticarie generalizată, rash, scăderea presiunii sanguine), creșterea temperaturii corporale și foarte rar s-au observat episoade Grupa farmacoterapeutică: antihemoragice, uman, codul ATC: B02BB01. Perioada de valabilitate: 5 ani. Stabilitatea fizico-chimică a soluției tromboembolice, incluzând infarctul miocardicfibrinogen și embolismul pulmonar. reconstituite a fost demonstrată pentru 8 ore la temperatura camerei (max. +25 °C). Precauții speciale pentru păstrare: A se păstra la frigider (2 °C-8 °C). Grupa farmacoterapeutică: antihemoragice, fibrinogen uman, codul ATC: B02BB01. Perioada de valabilitate: ani. Stabilitatea fizico-chimică A nu se congela! A se păstra flaconul în cutie pentru a fi protejat de lumină. Deținătorul autorizației de5 punere pe piață: CSL Behringa soluției GmbH, reconstituite a fost demonstrată 8 oreGermania. la temperatura camerei +25 °C). Precauții speciale pentru păstrare: A se păstraconsultați la frigider (2 °C-8 °C). Emil-von-Behring-str. 76, 35041 pentru Marburg, Numărul APP (max. - 7708/2015/01, 28.05.2015. Pentru mai multe informații, rezumatul A nu se congela! A se păstra flaconul în (varianta cutie pentru a fi în protejat lumină. Deținătorul autorizației de prescripție punere pemedicală piață: CSL caracteristicilor produsului medicamentos revizuită ianuariede2020). Medicament eliberat pe bază de PR. Behring GmbH, Emil-von-Behring-str. 76, 35041 Marburg, Germania. Numărul APP - 7708/2015/01, 28.05.2015. Pentru mai multe informații, consultați rezumatul caracteristicilor produsului medicamentos (varianta revizuită în ianuarie 2020). Medicament eliberat pe bază de prescripție medicală PR.

HEALTHCARE

Dedicated to Life. Naturally. HEALTHCARE

Dedicated to Life. Naturally.

Distribuit în România prin: Prisum Healthcare SRL Distribuit în România prin: Clădirea Globalworth Square, Str. Gara Herăstrău nr. 6, et. 3 Prisum Healthcare SRL Sector 2, București, 020334 Clădirea Globalworth Square, Str. Gara Herăstrău nr. 6, et. 3 Tel.: 021.322.01.71/72, Fax: 021.321.70.64 Sector 2, București, 020334 E-mail: office@prisum.ro Tel.: 021.322.01.71/72, Fax: 021.321.70.64 www.prisum.ro E-mail: office@prisum.ro www.prisum.ro

Articole de specialitate

Laserul cu diodă 1470 nm Abstract: In recent years, new technologies have appeared that represent effective alternatives to the classic methods. The diode laser has revolutionized the minimally invasive techniques through the technological efficiency related to the absorption of the energy emitted at the level of the body’s aqueous environments. Șef Lucrări Dr. Cosmin Nicolescu, MD, PhD Medic primar Chirurgie UMFST „G.E. Palade“ Tg Mureș

Dr. Radu Cristea

n ultimii 20 de ani, unul din capitolele importante în achizițiile tehnologice a fost marcat de implementarea tehnologiei LASER și în medicină. Laserul cu diodă a revoluționat tehnicile miniinvazive prin eficiența tehnologică raportată la absorbția energiei emise la nivelul mediilor apoase ale organismului. Experiențele inițiale au debutat cu 810 nm, urmate de 960 nm apoi de 980 nm și rezultatele obtinuțe au fost remarcabile, astfel încât producătorii au continuat cerce-

tarea și studiile observaționale care au demonstrat o putere de absorbție de 5560 ori mai mare a energiei produse de către laserul cu dioda 1470 nm. Astfel, având această caracteristică principală, energia necesară proceselor de termocoagulare sau fototermocoagulare s-a diminuat, efectul adresându-se direct țesutului țintit, nu utilizând un mediu de transmisie gen sângele și puterea de absorbție a hemoglobinei, obținând efectul de „booble” și indirect efectul de termocoagulare. Energie mică, putere de absorbție marcată, control în profunzime, adică penetrabilitate de 3-4 mm, ceea ce determină și efecte secundare gen leziuni termice/arsuri diminuate sau absente, durere absentă respectiv echimoze reduse și pigmentare segmentară redusă semnificativ în comparație cu generațiile anterioare. Astfel, putem discuta în momentul de față de tehnologie laser cu dioda

1470 nm omniprezentă atât în dermatocosmetică, dermatologie, chirurgie dermatologică, chirurgie endovenoasă, proctologie. Posibilitățile de utilizare în sfera chirurgicală dar și estetică sunt numeroase: *Chirurgie endovenoasă: cura chirurgicală a venelor varicoase tronculare, colaterale dar și venelor perforante-ecoghidat. *Chirurgie proctologică: cura chirurgicală termofotocoagulare endoluminală a hemoroizilor, cura chirurgicală a fistului perianal prin termoacoagularea traiectului fistulos, a fisurii anale cronice prin termofoacularea patului fisurii și cura chirurgicală a chistului pilonidal prin termocoagularea traiectelor fistuloase. *Chirurgie estetică și dermatologie: lifting facial non-invaziv prin termofotopexia reticulară.

SAPHENOUS VEIN Before / After by courtesy of C. Baraldi MD

www.revistamedicalmarket.ro

LASER TREATMENTS FOR VEINS

ADVANTAGES

VARICOSE VEINS: WHAT ARE THEY?

Varices or varicose veins are dilated veins that tend to take a tortuous course. The phenomenon appears due to circulatory venous insufficiency: this disease is widespread and it affects almost 25% of the feminine population worldwide.

• Resolution of leg heaviness problems; • Maximum aesthetic comfort; • Rapid treatment; • Prompt return to normal activities and daily living; • Excellent clinical and aesthetic results; • The procedure is minimally invasive.

OTHER INDICATIONS

• Hemorrhoids; • Pilonidal cyst; • Fistula; • Analfissures; • Ulcers; • Hyperhidrosis.

The Endovenous laser procedure with Eufoton 1470nm devices is a a minimally invasive, delicate and fast procedure for the treatment of venous insufficiency through the use of an endovascular laser fiber.

The procedure is performed with the introduction of the fiber into the vein. The laser effect promotes the wrinkling of the vein which definitely disappears after a few weeks after the ablation. The limb is therefore put in motion in an elastic compression stock. Normal social activity is immediately restored.

INDICATIONS

The endovenous procedure with the 1470nm laser allows to treat the main pathologies that involve lower limbs: • Great and small saphenous veins; • Collateral and reticular veins; • Vascular and haemorrhoidal malformations; • Venous ulcers; • Teleangectasias.

www.cdbeauty.ro Tel.: 0744 674 103 ofﬁce@cdbeauty.ro

RESULTS Before and after photographs are courtesy of C. Baraldi MD, L. Tessari MD, F. Zini MD.

HOW DOES THE TREATMENT WORK?

Formula cu o experienţă clinică de 30 de ani în Italia Preţ de referinţă pentru DCI Sulodexide, decontat pe lista B

Coreflux 250 ULS capsule moi şi Coreflux 600 ULS/2 ml soluţie inj. (i.v./i.m.) sunt medicamente biologice autorizate pe bază de sulodexide. • Sulodexide este un antitrombotic marcant, activ la nivel arterial și venos cu un profil farmacologic deosebit susținut de efecte pleiotropice: inhibarea aderării plachetare şi de activarea sistemului fibrinolitic tisular şi circulator. • Sulodexide normalizează parametrii alteraţi ai vâscozităţii sanguine, această acţiune se manifestă în special prin scăderea concentraţiilor plasmatice ale fibrinogenului. • Profilul farmacologic al sulodexidei descris anterior este completat şi cu acţiunea de normalizare a concentraţiilor plasmatice crescute ale lipidelor, realizată prin activarea lipoproteinlipazei. Criteriile* de includere în tratamentul specific pentru Sulodexide/COREFLUX sunt:

• tromboza venoasă profundă (TVP)

• tratament al unei leziuni ischemice,

şi în prevenţia recurenţei TVP,

• tratamentul bolii ocluzive arteriale

• ameliorarea semnificativă a factorilor de risc pentru afecţiunile vasculare şi progresia bolii vasculare, recurenţa unor episoade ischemice fatale şi nonfatale,

• tratamentul insuficienţei cronice venoase (IVC) în oricare din stadiile CEAP,

periferice (BOAP), şi în alte patologii care pot fi considerate ca o consecinţă a unui proces aterosclerotic,

• tratamentul simptomatic al claudicaţiei intermitente, precum şi tratamentul durerii de repaus.

• Prevenţia şi stoparea complicaţiilor vasculare ale diabetului: nefropatia diabetică, retinopatia diabetică şi piciorul diabetic.

• Prin administrarea de Sulodexide poate fi evitată amputarea piciorului diabetic şi se poate opri evoluţia retinopatiei şi nefropatiei diabetice.

Siguranță la administrarea pe termen lung și în asocierile curente

Tratamentul antitrombotic cu Sulodexide/COREFLUX este un tratament de lungă durată, fiind destinat unor afecţiuni cronice şi de prevenţie a complicaţiilor diabetului.

RO/REV/02/2019 Data APP/Revizuirii textului 08. 2014

Eficacitatea sulodexide, ca medicament biologic, nu depinde de: vârstă, sexul pacientului şi nici de severitatea bolii, administrarea fiind benefică pentru toate aceste categorii de pacienţi. Acţiunea antitrombotică este datorată inhibării, dependente de doză, a unor factori ai coagulării, în principal factorul X activat. Interferenţa cu trombina rămâne însă la un nivel nesemnificativ, coagularea nefiind astfel influenţată.

Monitorizarea parametrilor sistemici ai hemocoagulării nu este necesară la dozele sugerate. Terapia combinată cu medicamente cu potenţial hemoragice (AINS, antiagregante plachetare etc.) este sigură.

Astfel, antitromboticul Coreflux pe bază de sulodexide nu prezintă efecte secundare hemoragice, când este administrat oral şi are un risc hemoragic redus comparativ cu alţi glicozaminogligani terapeutici (GAGi, ca de ex. heparina şi heparina cu greutate moleculară mică) când se administrează pe cale parenterală.

Datorită toleranţei deosebite şi a procentului foarte redus al efectelor secundare (sub 1%), nu sunt date publicate ce ar recomanda scăderea dozelor, faţă de dozele recomandate uzual.

Aceasta este o consecinţă a unei interacţiuni mai reduse cu antitrombina III şi a inhibiţiei simultane a cofactorului II al heparinei, obţinându-se o inhibiţie semnificativă a trombinei cu o anti-coagulare sistemică minimă.

Inițierea tratamentului se face de către medicii specialiști care diagnostichează şi tratează boli vasculare cu risc de tromboză. Continuarea se face de către medicul de familie în baza scrisorii medicale emise de specialist.

Articole de specialitate

Utilizarea scleroterapiei în tratamentul bolii venoase cronice – datele ultimelor ghiduri și considerații clinice Sclerotherapy in chronic venous disease treatment – latest guidelines and clinical considerations Abstract. Sclerotherapy is a therapeutic option frequently used in various stages of chronic venous disease treatment. This paper reviews some data from recent guidelines, as well as the clinical considerations for this procedure. As. Univ. Dr. Sergiu-Ciprian Matei Secretar Societatea Română de Flebologie, UMF „Victor Babeș“, Clinica I Chirurgicală, Spitalul Clinic Universitar „Pius Brînzeu” Timișoara

Prof. Univ. Dr. Ab. Sorin Olariu

Președinte Onorific Societatea Română de Flebologie, UMF „Victor Babeș“, Clinica I Chirurgicală, Spitalul Clinic Universitar „Pius Brînzeu” Timișoara

cleroterapia este o variantă terapeutică frecvent folosită în tratamentul diverselor stadii ale bolii venoase cronice. Prezentul articol trece în revistă câteva date din ultimele ghiduri, precum și considerațiile clinice ale acestei proceduri. Boala venoasă cronică (BVC) afectează un procent semnificativ din populația adultă, fiind o patologie cu o prevalență crescută în țara noastră. Tratamentul BVC este un complex terapeutic ce cuprinde mai multe aspecte, existând patru modalități terapeutice principale, două conservatoare și două intervenționale, și anume: tratamentul farmacologic, terapia elasto-compresivă, scleroterapia, tratamentul intervențional/chirurgical1. Aceste măsuri se pot aplica succesiv sau concomitent, în funcție de stadiul bolii. Scleroterapia este o intervenție vasculară neinvazivă folosită pentru a distruge vasele patologice. În cadrul procedurii, un agent chimic este introdus în vasul țintă cu scopul de a induce ocluzia imediată și abolirea sa definitivă. Scleroterapia își are aplicația în toate stadiile BVC, fiind recomandată în mod special în tratamen-

tul telangiectaziilor (microscleroterapie), unde este principala opțiune terapeutică, dar și al venelor reticulare sau varicelor2. Se recomandă ca înainte de procedură, în cazul în care vasele ce urmează să fie abordate sunt numeroase, acestea să fie marcate cu ajutorul unui marker fin pentru tegument. Scleroterapia se poate practica și sub control ecografic (ultrasound guided sclerotherapy - UGS), dirijată pe cateter (catheter-directed sclerotherapy CDS), sau în cadrul procedeului MOCA (mechanochemical ablation) care presupune administrarea unui agent sclerozant printr-un cateter special care induce deteriorarea mecanică a peretelui vasului, sporind acțiunea chimică a sclerozantului. Datorită faptului că în România agenții sclerozanți nu se găsesc uzual în farmacii, iar procedura nu este decontată de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, la noi în țară scleroterapia se practică exclusiv în mediul privat. Agenții sclerozanți sunt clasificați în trei categorii: detergenți, agenți osmotici și iritanți chimici. Polidocanolul și tetradecil sulfatul de sodiu (STS) rămân cei mai frecvent utilizați agenți sclerozanți, aceștia putând fi folosiți atât sub formă lichidă, cât și sub formă de spumă; ambele forme s-au dovedit eficace și sigure3,4. Cu toate acestea, compararea directă a acestor agenți sclerozanți la concentrații egale nu este posibilă, deoarece puterea de sclerozare a fiecăruia este diferită5. Au fost descrise și experiențe în care s-a folosit glucoză hipertonă 75% ca agent scelrozant, cu rezultate comparabile cu cele obținute cu STS 0.2%6. Cu caracter istoric, amintim faptul că primele inițiative în scleroterapie au aparținut Academicianului Pius Brînzeu, întemeietorul

clinicii noastre, care practica incluziuni intravenoase cu fir de catgut betadinat. Pentru ocluderea vaselor de calibre mai mari de 2-3 mm, se recomadă sclerozarea cu agenți sub formă de spumă. Scelroterapia cu spumă este cea mai populară formă modernă de scleroterapie. Sclerozanții sub formă de spumă au mai multe avantaje față de forma lichidă, cel mai important fiind potența crescută datorită deplasării sângelui intravascular și, prin urmare, evitând dezactivarea de către componentele sanguine. Adițional, sclerozanții cu spumă sunt clar vizibili ultrasonografic în modul B, o caracteristică importantă care facilitează ghidarea ecografică, adăugând enorm la siguranța generală a procedurii. Dezavantajul procedeului este că agenții sclerozanți sunt stabili pentru un timp foarte scurt sub formă de spumă, fiind indicat să fie folosiți în decurs de maxim un minut de la producerea acesteia6. S-au elaborat totuși câteva metode de menținere a spumei stabile pentru mai mult timp7. Cea mai avansată etapă în acest sens este procedeul electromagnetic de obținere a microspumei, care este de calitate superioară, stabilă, și produce un efect terapeutic mult crescut. Există o serie de modalități de îmbunătățire a rezultatelor scleroterapiei, cum ar fi utilizarea diferitelor dispozitive pentru o mai bună vizualizare a vaselor și locurilor de puncție (transiluminare, infraroșu), terapia compresivă după intervenție, puncționarea trombilor intraluminali, utilizarea unor combinații de agenți sclerozanți, combinarea scleroterapiei cu utilizarea unui laser long-pulse Nd:YAG cu lungime de undă de 1064 nm. Cu toate acestea, frecvența evenimentelor adverse minore

www.revistamedicalmarket.ro

FIBROVEIN 3 1 .5 .2 % TM

tetradecil sulfat de sodiu

VENE MARI

Fibrovein 3% poate fi transformată în spumă pentru tratarea varicelor de mari dimensiuni. Se recomandă pentru venele truncale interfaciale, cum ar fi vena safenă mare (VSM), vena safenă mică (VSm) și venele tributare majore. Se va injecta soluție de 0,5%-2.0 ml spumă în mai multe locuri de-a lungul venei de tratat (maxim 16 ml).

VENE MICI SPRE MEDII

Fibrovein 1% poate fi transformată în spumă pentru tratarea varicelor de dimensiuni mici spre medii. Se recomandă în cazul varicelor extrafaciale și a ramurilor laterale de mici dimensiuni. O soluție de 0.5-2ml spumă trebuie injectată în diverse locuri de-a lungul venei tratate (maxim 16 ml).

VENE RETICULARE

0.5%

Fibrovein 0,5% este recomandată în cazul venelor reticulare și a venulelor de mari dimensiuni. Se va injecta 0,1-1.0ml de lichid în locuri de-a lungul venei de tratat (maxim 10ml).

VENELE DE TIP PÂNZĂ DE PĂIANJEN

0.2%

Venele de tip pânză de păianjen și telangiectazia vor fi tratate exclusiv cu soluție Fibrovein 0,2%, concentrațiile mai ridicate putând să provoace dureri, pigmentare și ulcerații. Se va utiliza un ac de 30, cu injectare lentă și se va acorda atebirii.

GENERAL GULINES INDICAȚII GENERALE

Este important să alegeți concentrația adecvată de Fibrovein în funcție de mărimea venei. Dacă se utilizează concentrații prea ridicate pot apărea dureri, pigmentare și ulcerații. Atunci când se utilizează spumă, aceasta se va prepara imediat înainte de utilizare și se va administra de către un medic specialist pregătit în mod adecvat. În cazul venelor de mari dimensiuni, se recomandă ca piciorul tratat să fie în poziție ridicată. Această tehnică va minimiza cantitatea de sânge prezentă în segmentul injectat, care ar putea dilua soluția de Fibrovein. Se recomandă, în plus, o compresie corespunzătoare în toate situațiile, pentru reducerea efectelor adverse, cum ar fi hiperpigmentarea și tromboflebita.

Adresa: Șoseaua Sibiului nr. 43, 557260, Șelimbăr, jud. Sibiu, tel.: +40.269.228.009, +40.269.224.955, fax: +40.269.220.116, e-mail: office@fideliofarm.ro

Articole de specialitate

Foto 2

Foto 3

Foto 4

Foto 5

legate de scleroterapie, cum ar fi pigmentarea, continuă să fie destul de mare, ceea ce reduce calitatea rezultatelor5. Pigmentarea post-scleroterapie este definită ca apariția unei hiperpigmentări pe traiectul venelor tratate, având o incidență ce variază de la 5 la 30%. Pentru consolidarea rezultatelor procedurii și diminuarea riscului de complicații, se recomadă tratamentul oral cu diosmină pură 600mg, un comprimat pe zi, și purtarea ciorapilor elastici, gradele de compresie I sau II. Contraindicațiile relative pentru această opțiune terapeutică sunt afecțiunile sau circumstanțele care pot pre-

dispune o persoană la un risc mai mare de complicații, dar beneficiile potențiale ale tratamentului propus depășesc riscul sau riscurile pot fi atenuate prin alte măsuri. Acestea includ sarcina, perioada postpartum și alăptarea, riscul de tromboembolism venos, boli sistemice slab controlate. Contraindicațiile absolute sunt reprezentate de afecțiuni sau circumstanțe care pot duce la evenimente adverse foarte grave sau care pun viața în pericol, în speță hipersensibilitatea la agenți sclerozanți, tromboembolism venos acut, evenimente neurologice sau cardiace severe, boli sistemice acute, in-

CRYO VEN Timișoara, Str. Gheorghe Adam Nr.17, parter Programări la telefon: 0741 033 387 • www.cryoven.ro

Foto 1

Scleroterapie cu agent lichid

Foto 2

Scleroterapie cu agent lichid

Foto 3

Micrsocleroterapie cu agent lichid

Foto 4

Microscleroterapie cu spumă (metoda Tessari), aspect înainte de injectare

Foto 5

Microscleroterapie cu spumă (metoda Tessari), aspect după injectare.

fecții, boli cronice decompensate, ischemie cronică a membrelor inferioare8,9. Ultimul document de consens referitor la scleroterapie elaborat de UIP (International Union of Phlebology) în luna mai a acestui an, concluzionează faptul că prin scleroterapie se pot obține rezultate clinice sigure cu condiția ca: factorii de risc legați de pacient să fie corect identificați, iar raportul risc/beneficiu să fie discutat clar și deschis cu candidații la tratament într-un interval de timp rezonabil înainte de procedura efectivă; atunci când o persoană nu este un candidat potrivit pentru această intervenție, sunt discutate opțiunile de tratament conservatoare; cazurile complexe să fie trimise către practicienii cu mai multă expertiză în domeniu din centrele specializate. Factorii de risc legați de procedură sunt minimizați prin asigurarea că medicii curanți: au o pregătire adecvată în flebologie generală, cu pregătire suplimentară în ecografie duplex, flebologie procedurală și în special scleroterapie; își mențin cunoștințele și competențele în timp; și își revizuiesc și optimizează strategiile și tehnicile de tratament în mod regulat pentru a ține pasul cu progresul în curs de desfășurare a tehnologiei medicale și a dovezilor științifice contemporane9.

www.revistamedicalmarket.ro

Referinţe ştiinţifice pe: revistamedicalmarket.ro

Foto 1

Articole de specialitate

Patologia arterelor carotide din viziunea medicului cardiolog Arterele carotide reprezintă o pereche de vase vitale ce își au originea la nivelul crosei aortice și trunchiului brahiocefalic, jucând un rol esențial în menținerea perfuziei cerebrale și în sănătatea cardiovasculară generală. Aceste artere sunt printre cele mai importante vase de sânge responsabile pentru furnizarea de sânge oxigenat către creier. Ateroscleroza reprezintă un proces sistemic ce progresează lent, odată cu înaintarea în vârstă și este caracterizat prin acumularea unor depozite de grăsimi, colesterol, calciu, țesut fibros și resturi celulare la nivelul peretelui arterial. Ateroscleroza carotidiană se definește prin îngustarea lumenului arterelor carotide prin depunerea plăcilor de aterom și reprezintă principala patologie a arterelor carotide. Șef Lucrări Dr. Alice Munteanu Medic primar cardiologie, Medic primar medicină internă, SCUMC „Dr. Carol Davila”

Figura I

Dr. Alexandru Popescu Medic rezident Cardiologie, SCUMC „Dr. Carol Davila” Dr. Cătălina Alexa Medic rezident Cardiologie, SCUMC „Dr. Carol Davila”

fectarea carotidiană se prezintă inițial prin creșterea grosimii intimă-media (>1 mm grosime), evoluează la placă carotidiană (1,5 mm până la <50% lumen)și în final la stenoză carotidiană (≥50% sau mai mult stenoză luminală)[1]. Cel mai mare studiu sistematic despre prevalența afectării carotidiane, publicat de Song et al în The Lancet Global Health în 2020, a raportat că la persoanele cu vârsta cuprinsă între 30 și 79 de ani din întreaga lume, prevalența creșterii grosi-

mii intima-media carotidiene este estimată la 27,6% (aproximativ 1,1 miliarde de cazuri), prevalența plăcilor de aterom carotidiene a fost de 21,1% (aproximativ 816 milioane de cazuri), iar prevalența stenozei carotidiene a fost de 1,5% (aproximativ 58 milioane de cazuri)[2]. La nivel mondial accidentele vasculare cerebrale reprezintă cauza secundară

de deces la nivelul adulților (figura 1). În România conform ultimelor date furnizate de Comisia Europeană, AVC este responsabil de peste 16% din decesele înregistrate în 2020 (figura 2)[3]. Factorii de risc ce potențează riscul de progresie rapidă a aterosclerozei carotidiene sunt: • Hipertensiune arterială: presiunea crescută pe care trebuie să o suporte vasele de sânge le face să își slăbească rezistența și să devină mai vulnerabile • Fumatul: nicotina are un efect iritant asupra pereților arterelor, ceea ce favorizează apariția microleziunilor; crește frecvența cardiacă și favorizează hipertensiunea arterială; • Diabetul: reduce abilitatea organismului de a procesa în mod eficient lipidele, ceea ce crește riscul de hipertensiune arterială și ateroscleroză • Dislipidemia: o concentrație crescută de nonHDL-colesterol și trigliceride este un factor favorizant al depunerii plăcilor de aterom;

Figura II

www.revistamedicalmarket.ro

Stratamed şi Strataderm

Terapia profesională pentru managementul rănilor și cicatricilor Folosiţi Stratamed imediat după orice tip de intervenție chirurgicală. Adresați-vă medicului sau farmacistului dumneavoastră pentru mai multe informații.

Chirurgie MOHS1 - buza superioară Monoterapie cu Stratamed

Stratamed – pansament pentru vindecarea mai rapidă a rănilor și prevenirea precoce a cicatricilor anormale

Începerea tratamentului cu Stratamed

Utilizaţi Strataderm pe cicatricile existente. Adresați-vă medicului sau farmacistului dumneavoastră pentru mai multe informații.

Strataderm - pentru prevenirea şi tratamentul cicatricilor anormale

După 2 luni de tratament cu Stratamed

Cicatrice hipertrofică liniară după excizia chirurgicală a unui nev2 - torace Vârsta cicatricilor înainte de tratament: 14 luni Cicatricea din stânga a rămas netratată, cicatricea din dreapta a fost tratată timp de 2 luni

Începerea tratamentului cu Strataderm

După 2 luni de tratament cu Strataderm

Stratamed este dispozitiv medical de clasa IIa, cu marcaj CE pentru Europa, înregistrat TGA și FDA. Strataderm este dispozitiv medical de clasa I, cu marcaj CE pentru Europa, înregistrat TGA și FDA.

SD-SM-RO-022-1-0123

Atenție: Numai pentru uz extern. Nu trebuie aplicat peste alte tratamente pentru piele fără sfatul medicului dumneavoastră. Dacă apare iritația, întrerupeți utilizarea și consultați medicul dumneavoastră. Poate păta hainele dacă nu este complet uscat. În cazul în care apar pete, curățarea chimică ar trebui să fie capabilă să le îndepărteze fără a deteriora țesătura. Pentru o depozitare corectă, vă rugăm să închideți tubul bine cu capacul. A nu se lăsa la îndemâna copiilor. Nu utilizați după data de expirare (EXP) imprimată pe tub. Data de expirare (EXP) nu se modifică odată ce tubul a fost deschis. Strataderm: nu trebuie aplicat pe arsuri de gradul trei sau pe răni deschise. Nu trebuie pus în contact cu membranele mucoase sau cu ochii. Stratamed: nu trebuie pus în contact cu ochii. Nu este adecvat pentru plăgi umede, foarte exsudative, răni tunelizate sau arsuri de gradul III. În cazul în care rana dumneavoastră prezintă semne de infecție sau nu se vindecă după 30 de zile, consultați medicul dumneavoastră. Ingrediente din Stratamed: Polisiloxani, rășină siloxanică. Ingrediente din Strataderm: Polidimetilsiloxani, siloxani, siliconi alchilmetilici. Referinţe: 1. Prezentat în cadrul Societății Internaționale de Chirurgie Dermatologică (ISDS) 2015. (Primăvara) de Dr. Benedetto, Cartagena (Columbia). 2. Date la dosar, 2010 (Studiul Dr. A. Irwin). Stratpharma AG. Produs de: Stratpharma AG, Aeschenvorstadt 57, CH-4051 Basel, Elveția Distribuit în România: Meditrina Pharmaceuticals SRL, Intrarea Măguricea Nouă, nr. 7-7A, Sector 1, Bucuresti, Romania, tel: +4 021 211 71 83

Articole de specialitate

• Istoricul familial: riscul de ateroscleroză carotidiană este mai mare la persoanele cu un istoric familial de ateroscleroză sau boală coronariană; • Vârsta: arterele devin mai puțin flexibile și mai predispuse la apariția de leziuni • Obezitatea: crește riscul de hipertensiune arterială, ateroscleroză și diabet; • Apneea de somn: poate cauza hipertensiune arterială și poate crește riscul de producere a accidentului vascular cerebral • Sedentarismul Ateroscleroza carotidiană poate să fie ințial asimptomatică, primele semne ale bolii sunt de cele mai multe ori apariția unui episod de AIT (atac ischemic tranzitor) sau de AVC (accident vascular cerebral). Principalele simptome care alertează medicul sunt: • Slăbiciune bruscă a unui braț sau picior pe o parte a corpului • Paralizia bruscă a unui braț sau picior pe o parte a corpului • Pierderea coordonării sau a mișcării • Confuzie, scăderea capacității de concentrare, amețeli, leșin sau dureri de cap • Parestezii sau pierderea senzației la nivelul feței, a unui braț sau picior • Pierderea temporară a vederii sau vedere încețoșată • Incapacitatea de a vorbi clar sau vorbire neclară AIT reprezintă un episod de difuncție focală cerebrală, retiniană sau medulară cu o durată < 24 de ore, care este de origine netraumatică. Crescendo AIT se referă la AIT-uri multiple într-o perioadă scurtă de timp, definite ca fiind mai mult de două AIT-uri în 24 de ore sau cel puțin trei evenimente într-o săptămână, cu recuperare completă între ele. AVC repezintă un deficit neurologic focal (mai degrabă decât global) cu debut brusc, cu simptome care durează > 24 de ore (sau care provoacă decesul în < 24 de ore), care este de natură non-traumatică. AVC în evoluție se referă la un deficit neurologic fluctuant (fără recuperare completă), sau la o înrăutățire progresivă a deficitului neurologic pe parcursul a 24 de ore[4]. Examenul clinic orientează medicul cardiolog către un diagnostic rapid și la identificarea pacienților aflați la risc. Presupune auscultația pentru identificarea unui suflu specific la nivelul carotidelor. La pacienții cu o îngustare luminală a arterei carotide de peste 2 mm, suflul carotidian este prezent în 70% până la 80% din cazuri [5].

Figura III

Investigațiile menite să contribuie la identificarea aterosclerozei carotidiene sunt (figura 3): 1. Ecografie doppler artere carotide (Doppler carotidian) – metodă de diagnostic non-invazivă, utilizează ultrasunete pentru a crea imagini ale fluxului sanguin carotidian. Aceasta este o metodă rapidă pe care medicul cardiolog o poate efectua în cabinetul medical. 2. Angiografia carotidiană este o procedură prin care un agent de contrast este injectat în arterele carotide, apoi sunt realizate radiografii ce permit stabilirea zonei blocajului parțial, la nivelul arterei carotide interne sau externe. 3. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) și tomografia computerizată (CT): pot oferi imagini detaliate ale arterelor carotide și pot fi utilizate pentru evaluarea plăcilor aterosclerotice și a gradului de stenoză. 4. Angiografia cerebrală - metodă suplimentară de diagnostic, utilizată în cazul în care se dorește evaluarea stării vaselor mici de la nivelul creierului.

Managmenetul ateromatozei carotidiene Endarterectomia carotidiană (CEA) este o intervenție chirurgicală vasculară

care elimină placa de aterom emboligenă din artera carotidă și reface vascularizația cerebrală. Este o intervenție chirurgicală profilactică ce are rolul de a preîntâmpina alte evenimente neurologice. Ea nu influențează cursul evenimentelor neurologice aflate în desfășurare

Indicațiile endarterectomiei carotidiene (CEA) Sunt luate în considerare două grupe de pacienți: simptomatici care au o placă ateromatoasă activă, emboligenă la bifurcația carotidei și care dezvoltă atacuri ischemice tranzitorii (AIT) sau deficite neurologice reversibile și pacienți asimptomatici care au de asemenea o leziune la nivelul bifurcației carotidiene, dar fără evenimente neurologice recente care să poată fi puse în legătură cu aceste leziuni. În ceea ce privește prima categorie – pacienți simptomatici (figura 4) cu o leziune stenozantă a arterei carotide comune la bifurcație > 70% în teritoriul corespondent suferinței, indicația de endarterectomie carotidiană este certă (Clasa I, B)[6]. Acestă indicație este susținută de două studii clinice mari considerate clasice: North American Symptomatic Endarterectomy Trial (NASCET) și European Carotid Surgery Trial (ECST), amândouă

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

comparând rezultatele endarterectomiei chirurgicale cu rezultatele tratamentului medical. Datele acestor trialuri, împreună cu studiul Veteran’s affairs trial, au fost reunite într-o metaanaliză de Rothwell et al. Aceasta a arătat: • beneficiu cert în ceea ce privește mortalitatea și accidentul vascular cerebral

la pacienții simptomatici cu stenoză peste 70%; • beneficiu cert, dar mai puțin important în ceea ce privește mortalitatea și accidentul vascular cerebral la pacienții simptomatici cu stenoze între 50%- 69%; • endarterectomia carotidiană nu prezintă beneficiu la pacienții simptomatici cu stenoze între 30%-49% sau cu stenoze preocluzive; • endarterectomia carotidiană face rău la pacienții simptomatici cu stenoze mai largi de 30%. În ceea ce privește a doua categorie de pacienți – asimptomatici (figura 5), indicațiile sunt mai puțin susținute de studiile clinice. Studiul ACAS (Asymptomatic Carotid Artery Stenosis) a arătat o reducere a incidenței accidentului vascular cerebral la pacienții cu endarterectomie de arteră carotidă comparativ cu cei tratați medical. Studiul ACST, care a înrolat pacienți asimptomatici cu stenoze carotidiene mai mari de 60%, a arătat un beneficu mai mare în ceea ce privește mortalitatea și incidența accidentului vascular cerebral la pacienții supuși endarterectomiei carotidiene comparativ cu cei tratați medical. Aceste rezultate sunt mai evidente la pacienții tineri și mai estompate la cei peste 75 de ani. Momentul operator optim pentru endarterectomia carotidiană la pacienții simptomatici este la aproximativ 2 săptămâni de la ultimul eveniment neurologic. La pacienții cu accident vascular în evoluție, în primele 24 de ore endarterectomia carotidiană (CEA) are rezultate incerte[6]. Pacienții cu boală carotidiană, candidați pentru endarterectomie carotidiană au o incidență crescută a bolii coronariene. Se consideră că 26% dintre acești pacienți suferă de boala coronariană care necesită revascularizare miocardică intervențională sau chirurgicală. Totuși, rata infarctului postoperator este de numai 2,2%. Interesant este că până la 16% dintre pacienții operați suferă o injurie miocardică subclinică manifestată prin nivele crescute de troponină. Toți pacienții operați cu endarterectomie carotidiană necesită tratament postoperator cu aspirină 75-325 mg/zi[5]. Nu există dovezi concludente asupra necesității administrării unor antiagregente mai puternice. Alternativa intervențională, de a rezolva stenoza carotidiană simptomatică prin angioplastie cu stent (CAS) s-a

dovedit a produce rezultate inferioare endarterectomiei carotidiene (CEA). Studiul EVA – 3S a demonstrat rezultate superioare ale operației chirurgicale în ultimii 10 ani. Alte studii: SAPPHIRE, CREST, ICSS, ACT-1 si SPACE au arătat rezultate la limită comparabile, dar cu anumite diferențe. Incidența mai mare a accidentului vascular cerebral periprocedural pentru CAS și a infarctului acut de miocard pentru CEA. În consecință, putem afirma superioritatea endarterectomiei chirurgicale (CEA) comparativ cu angioplastia intervențională cu stent la pacienții cu stenoză carotidiană simptomatică fără comorbidități prohibitive pentru operație și mai în vârstă de 70 de ani. Această patologie aparține unei echipe multidisciplinare - cardiolog și/sau neurolog, chirurg cardiovascular, diagnosticul fiind unul de echipă, ca și urmărirea pacientului. Gold standardul pentru urmărirea pacientului îl reprezintă ecografia Doppler vasculară a arterelor carotide urmată de angiografia CT și angiografia invazivă carotidiană care se poate solda cu implantarea de dispozitive (stent, acolo unde leziunea o impune). Totodată este foarte importantă examinarea arterelor carotide din punct de vedere ecografic carotidian a pacienților cu dislipidemie severă. Bibliografie

5. “Epidemiology of atherosclerotic carotid artery disease” , 2021, Shernaz Dossabhoy, Shipra Arya, ttps://doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2021.02.013. 6. “Global and regional prevalence, burden, and risk factors for carotid atherosclerosis: a systematic review, meta-analysis, and modelling study.”, 2020, Peige Song, Zhe Fang, Hanyu Wang, Yutong Cai, Kazem Rahimi, Yajie Zhu, F Gerald R Fowkes, Freya J I Fowkes, Igor Rudan, https://doi.org/10.1016/S2214109X(20)30117-0. 7. Profilul de țară din 2021 în ceea ce privește sănătatea - State of Health in the EU · România - https://health. ec.europa.eu/system/files/2022-01/2021_chp_romania_romanian.pdf 8. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 Clinical Practice Guidelines on the Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease 9. Grotta JC. Clinical practice. Carotid stenosis. N Engl J Med. 2013 Sep 19;369(12):1143-50. doi: 10.1056/ NEJMcp1214999. PMID: 24047063. 10. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS), March 2018, https://doi. org/10.1093/eurheartj/ehx095

www.revistamedicalmarket.ro

DEZINFECȚIE AER & SUPRAFEȚE

cu lumină UVC

Roboți mobili și autonomi | Dispozitive smart Servicii Abonament "DAaaS" | Platformă integrată Consultanță proiectare | Sesiuni Demo

Wolf-e Robotics S.R.L. Jud. Prahova, România +40 733 263 259 office@wolfe.ro

CoBOT-Ultra WolfBOT WolfBOT-Mini CoBOT-Lite AER AER S AER 500+ Breez Beam Lift Wolf-SENSE

www.wolfe.ro

Articole de specialitate

Tratamentul endovascular al anevrismelor de aortă abdominală infrarenală (EVAR) Abstract: Anevrismele aortei abdominale (AAA) reprezintă o condiție patologică, care prin evoluția lor amenință viața pacienților. În lipsa tratamentului adecvat, se consideră că aproximativ 30% dintre pacienții cu anevrisme de aortă abdominală (AAA), mor prin ruptura acestora, mai devreme sau mai târziu. Prof. Univ. Dr. Habil. Horațiu Moldovan, FACC, UMF Carol Davila, Membru titular al Academiei de Știinte Medicale, Membru Corespondent al Academiei Oamenilor de Știinta din România, Șeful Clinicii de Chirurgie Cardiovasculară SCUB, h_moldovan@hotmail.com Șef de Lucrări Dr. Marian Broască UMF Carol Davila, Șef de compartiment Chirurgie Vasculară SCUB marian.broasca@gmail.com Dr. Alexandru-Sebastian Zăman Medic rezident Chirurgie Cardiovasculară– SCUB alexandrusebastianzaman@gmail.com

n a doua jumătate a secolului XX a fost pusă la punct tehnica chirurgicală de rezolvare a lor prin extirpare și interpoziția unei proteze vasculare care să restabilească continuitatea la nivelul aortei abdomiale. Începând din ultimii ani ai secolului trecut și mai cu seamă după anul 2000 s-a dezvoltat tehnică de rezolvare endovasculară prin inserția în interiorul sacului anevrismal unui stentgraft bifurcat, folosind metodele radiologiei intervenționale. Metoda inserției endovasculare a stentgrafturilor aortice în tratamentul anevrismelor aortice infrarenale (EVAR) a cunoscut o dezvoltare impetuoasă, datorită în primul rând, caracterului ei minimalinvaziv, ea putând fi realizată percutanat cu anestezie locală. În prezent EVAR tinde să înlocuiască metoda chirurgicală deschisă, totuși anumite aspecte legate de evoluția pe termen lung al acestor pacienți rămân să fie elucidate. Introducere În general anevrismul arterial se definește ca o dilatație patologică a unei artere comparativ cu dimensiunea ei normală. Anevrismul aortei abdominale presupune creșterea acestui diametru cu peste

50%. El este localizat în 80% din cazuri distal de emergența arterelor renale, motiv pentru care este denumit uzual, anevrism de aortă abdominală infrarenală. În restul de 20% din cazuri sunt implicate și arterele renale sau arterele viscerale, când anevrismul se încadrează în categoria anevrismelor toracoabdominale. Dimensiunea normală a aortei abdominale infrarenale este de 2.5 cm. O creștere a acestui diametru peste 3 cm definește în general anevrismul aortei abdominale (AAA). Peste 5.5 cm diametru, anevrismul este considerat cu risc de ruptură și trebuie avută în vedere rezolvarea lui(1). Anevrismele aortei abdominale reprezintă în SUA, a 14 – cauza de mortalitate, producând aproximativ 6000 de decese pe an(2). Incidența este 7.6 % pentru bărbați și 4.2% pentru femei în populația peste 65 de ani(3). Dacă nu sunt tratate, se estimează că o treime din aceste anevrisme se rup în cele din urmă. Ruptura este de obicei fatală, cu o mortalitate de până la 90%. Factorii de risc care se asociază cu AAA sunt numeroși. Vârsta: AAA se întâlnește mult mai frecvent după 65 de ani (4.5 -7.5%), sexul: AAA este mai frecvent (x6) la bărbați, este mai frecvent la fumători și hipertensivi și deasemeni mai frecvent la pacienții cu ateroscleroză(4). În cursul primei jumătăți a secolului XX au fost încercate diferite proceduri de tratament chirurgical al acestor anevrisme, dar de abia în 1950, Charles Dubost realizează prima rezecție chirurgicală a unui anevrism de aortă abdominală și refacerea fluxului arterial la nivelul aortei prin inserția unei homogrefe de la cadavru(5). Câțiva ani mai tarziu, Michael De Bakey introduce utilizarea protezelor vascu-

lare sintetice (politereftelat de etilenglicol – dacron) în rezolvarea chirurgicală a anevrismelor aortice(6). În România, prima rezolvare chirurgicală a unui anevrism de aortă abdominală este atribuită lui Florian Mandache, la Spitalul Brâncovenesc din București în 1962. În ultimii 20 de ani, inserția endovasculară a unui stengraft (EVAR) a căpătat o largă răspândire, devenind cea mai comună metodă de tratament electiv al pacienților cu AAA. Deasemeni este în curs de evaluare aplicarea EVAR în urgență la pacienții cu AAA rupte.

Avantajele EVAR comparativ cu operația chirurgicală sunt: eliminarea traumatismului chirurgical în sine (laparotomie, disecție retroperitoneală extinsă, sângerare, etc.) precum și abordul exclusiv percutanat prin puncția arterelor femurale și posibilitatea realizării procedurii cu anestezie locală. Pacienții tratați prin EVAR nu necesită îngrijiri de terapie intensivă și pot fi externați din spital la 2 zile de la procedură. Indicația de tratament Indicațiile de tratament sunt comune atât pentru tratamentul chirurgical deschis cât și pentru cel intervențional prin EVAR. Cel mai important parametru este diametrul, fiind unanim acceptat ca începând cu 5.5 cm este indicată rezolvarea lor. Dar și rata de creștere mai mare de 0.5 cm la 6 luni sau apariția simptomelor poate grăbi decizia de rezolvare intervenționala sau chirurgicală(7).

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Protezele endovasculare destinate AAA Protezele endovasculare sunt dispozitive alcătuite dintr–un exoschelet metalic și un tub sintetic. Exoscheletul este confecționat din inele metalice arcuate din oțel sau nitinol, un aliaj termoplastic de nichel cu titan. Recent au fost introduse și inele din crom–nichel. Tubul sintetic este confecționat dintr-un polimer biocompatibil (Politetrafluoretilen extrudat – ePTFE sau Politereftelat de etilenglicol – DACRON). Ele pot fi liniare pentru montaj aortoaortic liniare conice pentru montaj aortouniiliac, dar cel mai frecvent sunt bifurcate. Dispozitivul este compactat într–o teacă, aceasta fiind conectată cu un sistem de livrare. El este deschis în interiorul anevrismului și apoziționat la peretele aortic și la peretele vascular al celor două a.a. iliace prin forța radială a stenturilor metalice. La protezele cu exoschelet de nitinol forța radială este augmentată datorită caracterului termoplastic al aliajului: acesta dilatându–se marcat la temperatura de 37 grd., caracteristică mediului intern(8). La unele tipuri (Ovattion) corpul principal al protezei se poate etanșa suplimentar prin intermediul unor inele care se umplu cu un polimer siliconic.

Procedura de implantare Endoprotezarea aortică pentru AAA este o procedură intervențională nonchirurgicală. Ea se desfășoară în sala de angiografie și este ghidată radiologic. Pacientul este plasat în decubit dorsal pe masa angiografului. Este monitorizat invaziv, folosind abord radial dr. pentru TA medie sângerândă și cateter venos jugular intern. Anestezia poate fi generală, dar procedura este făcută de obicei doar cu anestezie locală și pacientul treaz. Abordul vascular se face prin puncție percutanată a celor două a.a. femurale. Primul este avansat un cateter diagnostic (pig tail) în aorta abdominală subdiafragmatică și este practicată o angiografie pentru reperarea a.a. renale. Apoi se avansează corpul principal al protezei pe un ghid dur (Landerquist extrastiff guide wire) și se poziționează sub emergența arterelor renale la nivelul coletului anevrismal. Tecile vasculare au diametre cuprinse între: 16F și 24F. Pasul următor este canularea și inserția ramurilor care se etanșează prin expandare la nivelul iliacelor comune înainte de bifurcația iliacă reperată angiografic. Procedura continuă prin umflarea unui balon de angioplastie la nivelul zonelor de apoziție aortică și iliacă bilateral și realizarea sigilării complete. Procedura se încheie cu o angiografie de control care trebuie să evidențieze permea-

bilitatea montajului, a celor două a.a. renale și a vaselor viscerale precum și permeabilitatea distală a a.a. iliace interne și externe(8). Pentru succesul procedurii este importantă existența zonelor de sigilare la nivel aortic subrenal (colet) și la nivel iliac bilateral. Se consideră o lugime de 2 cm ca fiind suficientă. Există și stent-grafturi fenestrate (FEVAR) care pot fi plasate deasupra emergenței arterelor renale și chiar a tuturor arterelor viscerale, conexiunea acestora făcându-se prin intermediul unor stentgrafturi separate(9),(10). Procedurile chirurgicale combinate de debranching și implantarea de stent-grafturi endoaortice extind și mai mult posibilitățile de aplicare a acestei tehnici(11). Diverse tehnici adjuvante au fost propuse pentru tratarea anevrismelor aortei abdominale. Una din variante este injectarea în sacul anevrismal de diversi polimeri.

Sistemul Endologix Nellix (Endologix, Irvine, CA) folosește două pungi de endopolimer PTFE care sunt introduse în sacul anevrismal cu rolul de a ocupa spațiul și de a ”îngheța” anevrismul, prevenind astfel continuarea expansiunii acestuia. Aceste tehnologii sunt încă în fazele incipiente de dezvoltare și nu fac parte din tehnicile de rutină(12).

Chirurgie Cardiovasculară, Vasculară și Flebologie 2023 - 2024

Articole de specialitate

Este foarte important, deasemeni, demonstrarea etanșeității protezei la locurile de sigilare și absența endo–leakurilor ceea ce realizează excluderea anevrismului din circulație. Procedura se încheie prin închiderea locurilor de puncție folosind dispozitive percutanate (Proglide sau Angioseal). EVAR a fost efectuat pentru prima dată de Nicholas Volodos în 1987 în Ucraina(13). Prima serie a fost publicată de Juan Carlos Parodi în 1991. Ulterior a căpătat o extindere globală(14, 15). Evaluare preoperatorie Anevrismele aortei abdominale sunt descoperite în cea mai mare parte la un examen ecografic abdominal sau CT abdominal efectuat pentru altă patologie.

Uneori anevrismele sunt simptomatice prin dureri abdominale sau lombare care iradiază caracteristic pe traiectul ureterelor în zona scrotului la bărbat sau a vaginului la femeie. Dacă diametrul maxim este mai mare de 5.5 cm este indicată evaluarea suplimentară pentru stabilirea oportunității de efectuare a unei proceduri EVAR. Pentru a stabili posibilitatea și strategia procedurii, investigația de elecție este

Angiografia CT cu reconstrucție digitală tridimensională. Sunt astfel evaluate, pe lângă morfologia și dimensiunea anevrismului, dimensiunea, forma și orientarea coletului anevrismal subrenal precum și dimensiunea și calitatea a.a. iliace comune. Este important ca aceste zone de sigilare să fie corespunzătoare pentru a obține etanșarea protezei și excluderea anevrismului. În situația unui colet subrenal insuficient (mai scurt de 15 mm) sau cu pereți neparaleli, încărcați cu plăci de aterom, cu tromboză parietală sau cu un unghi mai mare de 60 grd în raport cu aorta suprarenală trebuie luată în considerare alternativa chirurgicală. Deasemeni existența anevrismelor iliace poate orienta strategia. Măsurătorile sunt importante iar stent-grafturile sunt alese să aibă o lungime adecvată pentru suprapunere suficientă a componentelor modulare. De asemenea, este important ca orice comorbiditate constatată să fie luată în calcul și analizată în stabilirea strategiei și momentului operator optim(16). Complicații Complicațiile procedurii EVAR sunt precoce și tardive. Diferite studii randomizate controlate au arătat o rată de complicații cu 10-20% mai mare pentru EVAR în raport cu chirurgia deschisă(17). Complicațiile precoce: Sângerarea sau hematomul la locurile de puncție sunt relativ rare. Acestea pot fi rezolvate de cele mai multe ori intervențional. Deasemeni ocluzia unuia sau ambelor ramuri ale protezei cu ischemie acută consecutivă poate surveni în primele ore postprocedural și are un caracter de severitate deosebită, cu risc letal. Această situație poate fi datorată cudurii protezei sau existenței unei descărcări distale insuficiente. Rezolvarea este de obicei chirurgicală prin by pass extraanatomic axilobifemural. -Insuficiența renală acută poate fi consecința astupării ostiilor arterelor renale cu corpul principal al protezei sau consecința administrării excesive de substanță de contrast. În prima situație, extirparea protezei este evident necesară, pe când în a doua, tratamentul substitutiv al funcției renale poate fi suficient. Pe termen mediu și lung poate apărea scurgerea de sânge în interiorul sacului

anevrismal (endo leak–uri). Dacă aceasta se produce la nivelul zonelor de sigilare, se numesc endo leak de Grd I. Ele sunt de obicei restante de la momentul procedurii dar pot surveni și ulterior. Sângerările intraanevrismale generate de colaterale sunt denumite endo leak–uri de Grd II. Ambele tipuri au de obicei soluții intervenționale folosind postdilatări cu balon sau embolizări. Scurgerile de sânge la locul de conexiune al modulelor (endo leak de gr III) sau prin țesătura protezei (endo leak de grd IV) se tratează prin inserția de endoproteze suplimentare. Există și scurgeri intraanevrismale cu origine imposibil de identificat (endo leak de gr IV) a căror rezolvare implică o abordare chirurgicală deschisă. În general persistența creșterii diametrelor anevrismului după EVAR implica o atitudine promptă intervențională sau chirurgicală(18). Nu neapărat în ultimul rând, infecția endoprotezei este o complicație redutabilă care impune extirparea ei chirurgicală. Urmărirea posprocedurală a pacienților cu EVAR. Așa cum am arătat, evoluția postprocedurală a pacienților cu EVAR poate fi grevată de anumite complicații. Registrul EUROSTAR a raportat rezultatele EVAR și a evidențiat rate de reintervenție la 1, 2, 3 și 4 ani de 6%, 9%, 12% și respectiv 14%(19). S-a dovedit că post EVAR peretele anevrismal se atrofiază și diametrul saculului se oprește din creștere. Acest fapt se datorează scăderii presiunii din anevrism odată cu suprimarea alimentării arteriale. Deasemeni, tromboza parietală se extinde și în cazurie ideale, devine completă. Dacă există o represurizare tardivă a anevrismului din cauza endoleak-ului, atunci poate apărea ruptura. Ruptura este o urgență la orice pacient post-EVAR care se prezintă cu dureri abdominale acute cu sau fără colaps cardiovascular. În studiile EVAR din Marea Britanie au un fost raportate un total de 27 de rupturi post-EVAR. Optzeci și doi la sută din aceste rupturi au apărut la mai mult de 30 de zile de la implantare și majoritatea dintre acestea (63%) au fost la pacienți cu complicații sau semne de EVAR eșuate raportate anterior(20). De asemenea, într-o recenzie din literatura de specialitate Schlösser a raportat un număr de 270 de rupturi post EVAR.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

În această serie 35 de pacienți au avut complicații post EVAR constatate în timpul urmăririi, 39/101 pacienții cu ruptură nu au prezentat nicio modificare a diametrului anevrismului în timpul urmăririi, iar 26/101 au arătat dovezi ale regresiei anevrismului. Cercetările au identificat endoleak -ul de tip I și II (cu mărirea sacului anevrismal), migrarea și cudura grefei ca factori de risc pentru ruptura tardivă a peretelui aortic. La toți pacienții cu risc de rupere a peretelui anevrismal post EVAR se recomandă un follow-up regulat prin angio CT, în special la cei la care o intervenție secundară este luată în considerare. Protocoalele actuale de supraveghere a pacienților cu EVAR se bazează pe Angiografia CT cu reconstrucție tridimensională efectuată la 1, 6 și 12 luni postprocedural și apoi anual. Datorită costurilor, accesibilității limitate a metodei, expunerii la radiații și administrării de substanțe de contrast nefrotoxice, a fost propusă ecografia abdominală combinată cu radiografia abdominală simplă (AXR) pentru urmărirea pe termen lung a pacienților cu evoluție evident necomplicativă(21). Concluzii În patologia anevrismală a aortei abdominale și toracoabdominale, standardul de aur a fost chirurgia deschisă pentru 50 ani. Rezultatele acesteia au devenit foarte bune, totuși, intervențiile chirurgicale ample cu evoluție prelungită în terapie intesivă și în spital și suferința importantă a pacientului, a condus la dezvoltarea tehnicilor endovasculare(22). În ultimii 20 de ani, numărul de pacienți tratați prin EVAR/FEVAR a crescut constant. Protezele endovasculare au evoluat permanent fiind din ce în ce mai eficiente și totodată fiind din ce în ce mai facil de implantat. Limitele anatomice ale leziunilor s-au extins, astăzi putând fi tratați endovascular un număr din ce în ce mai mare de pacienți. Deasemeni pot fi abordate pe lângă anevrisme și alte patologii-disecții aortice de tip B, secțiuni traumatice sau chiar fistule aortoenterice. Un capitol de o mare importanță începe a fi EVAR în urgență pentru anevrisme

rupte, soluție care până la sfârșitul acestui an se consideră că va deveni prima opțiune de ghid(23). Bibliografie 1. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): A collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): Endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; Trans-Atlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation. 2006;113:e463–e654. 2. Silverberg E, Boring CC, Squires TS. Cancer statistics, 1990. CA Cancer J Clin. 1990;40:9–26. 3. McPhee JT, Hill JS, Eslami MH. The impact of gender on presentation, therapy, and mortality of abdominal aortic aneurysm in the United States, 2001–2004. J Vasc Surg. 2007;45:891–9. 4. Fleming C, Whitlock EP, Beil TL, et al. Screening for abdominal aortic aneurysm: A best-evidence systematic review for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2005;142:203–11. 5. Dubost, C; Allary, M; Oeconomos, N (1952). „Resection of an aneurysm of the abdominal aorta: reestablishment of the continuity by a preserved human arterial graft, with result after five months”. AMA Arch Surg. 64 (3): 4058. doi:10.1001/ archsurg.1952.01260010419018. PMID 14894065 6. Isselbacher EM. Thoracic and abdominal aortic aneurysms. Circulation. 2005;111:816–28. 7. Brewster DC, Cronenwett JL, Hallett JW, Jr, et al. Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg. 2003;37:1106–17. 8. Maher M M, McNamara A M, MacEneaney P M, Sheehan S J, Malone D E. Abdominal aortic aneurysms: elective endovascular repair versus conventional surgery—evaluation with evidence-based medicine techniques. Radiology. 2003;228:647–658. 9. O’Neill S, Greenberg R K, Haddad F, Resch T, Sereika J, Katz E. A prospective analysis of fenestrated endovascular grafting: intermediate-term outcomes. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006;32:115–123. 10. Haddad F, Greenberg R K, Walker E, et al. Fenestrated endovascular grafting: the renal side of the

story. J Vasc Surg. 2005;41:181–190. 11. Muhs B E, Verhoeven E LG, Zeebregts C J, et al. Midterm results of endovascular aneurysm repair with branched and fenestrated endografts. J Vasc Surg. 2006;44:9–15. 12. Semmens J B, Lawrence-Brown M MD, Hartley D E, Allen Y B, Green R, Nadkarni S. Outcomes of fenestrated endografts in the treatment of abdominal aortic aneurysm in Western Australia (1997–2004) J Endovasc Ther. 2006;13:320–329 13. Volodos NL, Karpovich IP, Shekhanin VE, Troian VI, Iakovenko LF. [A case of distant transfemoral endoprosthesis of the thoracic artery using a self-fixing synthetic prosthesis in traumatic aneurysm]. Grudn Khir 1988;(6):84-6. 14. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1991;5(6):491-9. 15. Juan Carlos Parodi, MD, Andrea Barone, MD, et al. Endovascular Treatment of Abdominal Aortic Aneurysms: Lessons Learned. Journal of endovascular terapy Volume 4, Issue 2 1991 16. Metcalfe D, Holt PJ, Thompson MM. The management of abdominal aortic aneurysms. BMJ 2011;342:d1384. 17. De Bruin JL, Baas AF, Buth J, Prinssen M, Verhoeven EL, Cuypers PW, et al. Long-term outcome of open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med 2010;362(20):1881-9. 18. White GH, Yu W, May J. Endoleak--a proposed new terminology to describe incomplete aneurysm exclusion by an endoluminal graft. J Endovasc Surg 1996;3(1):124-5. 19. Hobo R, Buth J, EUROSTAR collaborators. Secondary interventions following endovascular abdominal aortic aneurysm repair using current endografts. A EUROSTAR report. J Vasc Surg 2006;43(5):896-902. 20. Brown LC, Greenhalgh RM, Powell JT, Thompson SG, EVAR Trial Participants. Use of baseline factors to predict complications and reinterventions after endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. Br J Surg 2010;97(8):1207-17. 21. United Kingdom EVAR Trial Investigators, Greenhalgh RM, Brown LC, Powell JT, Thompson SG, Epstein D, et al. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med 2010;362(20):1863- 71. 22. De Bruin JL, Baas AF, Buth J, Prinssen M, Verhoeven EL, Cuypers PW, et al. Long-term outcome of open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med 2010;362(20):1881-9. 23. Improve Trial, Powell JT, Thompson SG, Thompson MM, Grieve R, Nicholson AA, et al. The Immediate Management of the Patient with Rupture: Open Versus Endovascular repair (IMPROVE) aneurysm trial—ISRCTN 48334791 IMPROVE trialists. Acta Chir Belg 2009;109(6):678-

Chirurgie Cardiovasculară, Vasculară și Flebologie 2023 - 2024

Articole de specialitate

Un nou orizont în abordarea patologiilor cardiovasculare şi neurologice AspiVita100 o formulă inovativă cu eliberare controlată conține Nattokinază, serin-proteaza care a revoluționat lumea medicală prin selectivitatea înaltă pentru acumulările proteice cu potențial patogenic și prin profilul de siguranță. AspiVita100 raspunde nevoilor profilactice și terapeutice din afecțiunile cronice vasculare cu potențial trombotic ridicat, în hipertensiunea arterială și în bolile neurodegenerative printr-un cumul deosebit de avantaje:

• Este singura enzimă fibrinolitică activă după administrare orală AspiVita100 conține nattokinază încapsulată într-o formă cu eliberare controlată, care asigură protecția sa împotriva degradării gastrice și eliberarea treptată la nivel intestinal, pentru un efect fibrinolitic prelungit.

• Mecanism fibrinolitic şi antiagregant plachetar cunoscut Nattokinaza are un mecanism fibrinolitic dual: atât direct (asupra fibrinei), cât și indirect (prin activarea plasminei). Profil de siguranţă ridicat: nu afectează coagularea fiziologică şi sinteza normală a fibrinei

• Siguranță la grupele de risc Studiile clinice au demonstrat siguranța administrarii, chiar și în doze de 6.000 UF, împreună cu: aspirină, clopidogrel, warfarină sau heparine injectabile la pacienții cu AVC1. De asemenea, administrarea este sigură la pacienții diabetici2 și dializați3

Motivele includerii cu succes a Aspi AspiVita Vita100 în planul de prevenţie şi tratament al pacienţilor cu risc de tromboze şi accidente vasculare: •E ficacitate în dizolvarea trombilor: nivelul produşilor de degradare ai fibrinei (PDF) creşte treptat4 cu până la 21,2% după administrarea orală a 2000 UF (unităţi fibrinolitice) de nattokinază • Protecție împotriva aterosclerozei arterei carotide: reduce dimensiunile plăcii de aterom cu până la 36,6% la administrare timp de 6 luni7 • Protecţia sistemului nervos împotriva degradării funcţionale: poate dizolva componentele plăcii de amiloid, indicator precoce al bolii Alzheimer6 • Acţiune antihipertensivă demonstrată5 la pacienţii cu pre-HTA şi HTA stadiul 1

Formula inovativă cu eliberare controlată Aspi AspiVita Vita100 asigură: •P rofil de siguranţă ridicat: nu afectează coagularea fiziologică şi sinteza normală a fibrinei •A dministrare uşoară şi efect prelungit: capsulele AspiVita100 cu eliberare controlată contribuie la menţinerea fluxului sanguin optim pe o perioadă de peste 12 ore • Produs fabricat sub licență elvețiană exclusiv în Europa sub condiții farmaceutice GMP Shah AB., An open clinical pilot study to evaluate the safety and efficacy of natto kinaseas as an add‐on; oral fibrinolytic agent to low molecular weight heparin & anti‐platelets în acute ischeamic stroke, 2004; 2Hitosugi M., Effects of bacillus natto products on blood pressure în patients with lifestyle diseases, 2014; 3Hsia CH., et al, Nattokinase decreases plasma levels of fibrinogen, factor VII and factor VII în human subjects, 2009; 4Kurosawa Y. et al., A single-dose of oral nattokinase potentiates thrombolysis and anticoagulation profiles, 20155Kim JY et al., Effects of nattokinase on blood pressure: a randomized, controlled trial, 2008; 5Kim JY et al., Effects of nattokinase on blood pressure: a randomized, controlled trial, 2008; 6Ruei-Lin Hsu et al., Amyloid-Degrading Ability of Nattokinase from Bacillus subtilis Natto, 2009; 7Ren NN. et al., A clinical study on the effect of nattokinase on carotid artery atherosclerosis and hyperlipidaemia, 2017

www.revistamedicalmarket.ro

CARDIO 24 2.0 02/2018/A-E-RO

VITOM® 3D – The 3rgonomic Dimension 3D visualization for Cardiovascular Surgery

KARL STORZ SE & Co. KG, Dr.-Karl-Storz-Straße 34, 78532 Tuttlingen/Germany KARL STORZ Endoscopia Romania srl, Str. Prof. Dr. Anton Colorian, nr. 74, Sector 4, Bucuresti/Romania www.karlstorz.com