EN PRIMER PLA

EN PRIMER PLA/Reportatge

L’al·lèrgia respiratòria i el seu tractament

Encara que molts pacients tenen símptomes respiratoris tot l’any, altres presenten símptomes estacionals, per exemple, a la primavera (època de gramínies). A l’hora de valorar aquests símptomes (tant perennes com intermitents) és molt important considerar la via respiratòria com una unitat anatòmica i funcional des del nas fins als bronquis.

Dra. Eva Martínez Moragón.

Servei de Pneumologia, responsable de la Unitat d’Asma. Hospital Universitari Dr. Peset. València.

L’asma i la rinitis/rinosinusitis comparteixen una epidemiologia, clínica i mecanisme inflamatori comú i per això es parla de “via respiratòria única” i és necessari un diagnòstic i tractament integral de la mateixa. Repassarem els símptomes, el diagnòstic i, sobretot, el tractament d’aquestes entitats, especialment les de la via aèria superior, que poden ser un motiu freqüent de consulta al farmacèutic.

Definicions i epidemiologia de les malalties respiratòries

La rinitis és la inflamació de la mucosa nasal caracteritzada per obstrucció nasal, rinorrea, esternuts i pruïja/picor nasal. Sovint, aquests s’acompanyen de símptomes oculars com pruïja i llagrimeig. La classificació clàssica de la rinitis es basava en la sensibilització a al·lèrgens perennes o estacionals. Les actuals guies avalen una classificació, més útil en la pràctica clínica, segons la durada dels símptomes (intermitent, persistent) i la gravetat de la malaltia (lleu, moderada, greu). Es distingeixen dos fenotips principals, rinitis al·lèrgica, intervinguda per IgE després d’exposició a l’al·lergen i positivitat a les proves al·lèrgic cutànies i/o sanguínies per al·lèrgens inhalats; i rinitis no al·lèrgica, amb proves al·lèrgiques negatives, sent una entitat molt menys definida i d’etiopatogènia diversa: inflamatòria, hormonal o neurògena.

La rinitis al·lèrgica és la més freqüent de les rinitis no infeccioses i representa un problema de salut global ja que afecta el 21 % de la població.

Entenem com rinosinusitis crònica la inflamació de la mucosa nasal i dels sins paranasals, de més de 12 setmanes de durada, que es manifesta amb dos o més dels següents símptomes: congestió/ obstrucció/taponament nasal i/o rinorrea anterior/posterior, amb o sense presència de dolor/pressió facial i/o reducció/pèrdua de l’olfacte. Hi ha dos fenotips principals de rinosinusitis crònica, amb o sense pòlips nasals. Afecta l’11 % de la població adulta i quan existeixen pòlips es veu limitada la qualitat de vida de forma considerable. És més freqüent la poliposi en els asmes no al·lèrgics, i un grup d’ells tenen a més intolerància a l’aspirina i als AINES (antiinflamatoris no esteroides), l’anomenada ASA triada que actualment es denomina EREA (Malaltia Respiratòria Exacerbada per AINES), i que constitueix la forma clínica més greu i recidivant de poliposi nasal associada a l’asma.

L’asma és una malaltia inflamatòria crònica de les vies respiratòries que cursa amb híper-resposta bronquial i obstrucció variable al flux aeri. Els seus símptomes guia són els sibilants, tos seca, opressió toràcica i dispnea. Constitueix un problema de salut pública al ser molt prevalent tant en adults (> 5% de la població) com en nens (> 10%). Els pacients amb asma han de ser estudiats des del punt de vista al·lergològic (prick i/o IgE específica)

EN PRIMER PLA/Reportatge

1

En tot pacient asmàtic s’ha d’investigar la presència de rinitis (al·lèrgica o no al·lèrgica), i/o rinosinusitis crònica amb o sense pòlips nasals.

4

La rinitis al·lèrgica lleu s’ha de tractar amb antihistamínics o corticoides intranasals. Quan és moderada-greu: corticoides interanuals o formulació intranasal de corticoide + antihistamínic.

6

La rinosinusitis crònica amb pòlips nasals lleu-moderada s’ha de tractar amb corticoides intranasals, en esprai o en gotes, a dosi plena (de 2 a 4 vegades la dosi de rinitis al·lèrgica).

2

El diagnòstic de rinitis al·lèrgica s’ha de fer amb la presència de símptomes nasals i proves cutànies al·lèrgiques positives i/o IgE específica en sang a al·lèrgens clínicament rellevants.

Punts clau

3

El diagnòstic de rinosinusitis crònica amb/sense pòlips nasals s’ha de fer mitjançant símptomes nasals (incloent la pèrdua de l’olfacte), endoscòpia nasal i/o TAC nasosinusal.

5

Per a la rinitis al·lèrgica que no respon al tractament mèdic o en pacients seleccionats amb un al·lergen clínicament rellevant es recomana immunoteràpia específica.

7

A la rinosinusitis crònica amb pòlips nasals greu es recomanen tandes de corticoides orals (fins a 3 /any) i si no es controla es realitza cirurgia endoscòpica.

8

El tractament fonamental de l’asma són els corticoides inhalats, sols o combinats amb un broncodilatador d’acció llarga. El sobreús de salbutamol a demanda és un signe de mal pronòstic.

especialment si l’exposició a aeroal·lèrgens desencadena o empitjora els símptomes o quan hi ha altres malalties atòpiques associades. Però hem de recordar que no tots els asmes tenen un origen al·lèrgic.

Tractaments

Els antihistamínics i corticoides intranasals constitueixen la pedra angular del tractament de la rinitis al·lèrgica. Sobre els antihistamínics orals, els antihistamínics H1 de segona generació (bilastina, cetirizina, desloratadina, ebastina, fexofenadina, levocetirizina, loratadina, mequitazina, mizolastina i rupatadina), s’han d’utilitzar amb preferència davant dels de primera generació (sedatius), sobretot per la seva seguretat. En relació als antihistamínics tòpics (intranasals i oculars), els antihistamínics tòpics (azelastina, emedastina, epinastina, levocabastina i olopatadina) també s’han mostrat eficaços en la rinitis i conjuntivitis al·lèrgica, però els antihistamínics orals han demostrat una major eficàcia que els tòpics.

Els corticoides intranasals, com budesònida, ciclesonida, propionat i furoat de fluticasona, mometasona i triamcinolona, són fàrmacs antiinflamatoris molt potents i eficaços en el tractament de la rinitis al·lèrgica i no al·lèrgica tant en adults com en nens.

La combinació d’un corticoide i un antihistamínic (propionat de fluticasona i azelastina) en formulació intranasal (MP-AzeFlu) ha demostrat una eficàcia superior a l’administració per separat de cada fàrmac i amb un inici d’acció molt ràpid (5 minuts), estant aquesta formulació indicada actualment com a primera línia de tractament per a la rinitis al·lèrgica moderada-greu. D’altra banda, l’ús de corticoides orals (prednisona, metilprednisolona i deflazacort) en pautes curtes (1-3 setmanes), pot ser apropiat per al tractament de la rinitis greu que no respongui a altres tractaments.

Els descongestius intranasals (fenilefrina, nafazolina, oximeta-

Bibliografia:

1. Castillo Vizuete JA, Sastre J, Del Cuvillo Bernal A, Picado C, Martínez Moragón E, Ignacio García JM, Cisneros Serrano C, Álvarez Gutiérrez FJ, Mullol Miret J. Asthma, rhinitis, and nasal polyp multimorbidities. Arch Bronconeumol. 2019 Mar; 55(3): 146-155.

2. GEMA 4.4. 2019. Guia española para el manejo del asma. Disponible en: www.gemasma.com

PNEUMOAL·LERGÒGENS MÉS COMUNS

ÀCARS Dermatophagoides pteronyssinus Dermatophagoides farinae

GRAMÍNIES

ARBRES Betula verrucosa Olea europea

MALESES Parietaria judaica Artemisa vulgaris Ambrosia artemisiifolia

EPITELIS D’ANIMALS Felis domesticus Canis familiaris

FONGS Alternaria alternata Cladosporium herbarum Aspergillus fumigatus

PANEROLA

zolina, tramazolina i xilometazolina) poden utilitzar-se durant un període de temps curt (≤ 7 dies) en pacients amb obstrucció nasal important. No es recomana el seu ús en nens.

Per la seva banda, el tractament intranasal amb sèrum salí és beneficiós i està recomanat en la rinitis i la rinosinusitis crònica, bé com a teràpia única o associada a altres tractaments. Sobre el tractament conjunt de l’asma i la rinitis al·lèrgica, hi ha una sèrie de teràpies que són comuns tant per a la rinitis al·lèrgica com per l’asma al·lèrgic: mesures d’evitació al·lergènica, antagonistes dels receptors dels leucotriens (montelukast), anticossos monoclonals (anti-IgE - omalizumab- i altres biològics) i immunoteràpia específica subcutània o sublingual. L’evitació al·lergènica és una estratègia acceptada, encara que amb controvèrsia en el tractament de les malalties al·lèrgiques respiratòries. En el cas d’al·lèrgia als epitelis de mascotes, paneroles, fongs i agents ocupacionals el seu efecte sembla ser més evident.

Pel que fa al tractament de la rinosinusitis crònica, els corticoides intranasals són l’única opció amb una demostrada relació eficàcia/ seguretat òptima per al tractament de la rinosinusitis amb pòlips i l’administració de corticoides per via oral (1 a 3 setmanes) ha demostrat

ser d’utilitat en el tractament de la poliposi, però el seu ús a llarg termini està limitat pels seus efectes adversos. Sempre han d’anar acompanyats del tractament prolongat amb corticoides intranasals. A més, els rentats nasals amb solucions hipertòniques i en gran volum (150 ml o més) milloren els símptomes i la qualitat de vida de pacients amb pòlips nasals.

Abordant el tractament de l’asma, els corticoides inhalats són la peça central, sols o combinats amb LABA (broncodilatadors d’acció llarga). Com que aquesta malaltia té gran variabilitat de símptomes als pacients se’ls prescriu una teràpia inhalada de manteniment i una altra de rescat. El rescat sol fer-se amb salbutamol inhalat, encara que també pot fer-se amb una combinació de corticoide inhalat i LABA d’acció ràpida (formoterol). Si un pacient necessita molta medicació de rescat el control és dolent i hauria d’ajustar-se la medicació de manteniment.