9 minute read
SOM SALUT
SOM SALUT/Atenció farmacèutica
Abordatge i prevenció de la migranya des de la farmàcia
La recent aprovació de nous fàrmacs per al tractament de la migranya ha originat un gran impacte mediàtic i altes expectatives. A continuació, actualitzarem els coneixements de la migranya i analitzarem els nous fàrmacs.
Dr. Robert Belvís, llicenciat en Medicina i Cirurgia per la Facultat de Medicina de la Universitat de Barcelona i doctorat a la Universitat Autònoma de Barcelona. Es dedica exclusivament a l’assistència i la investigació de les cefalees des de fa 13 anys i dirigeix la Unitat de Cefalees i Neuràlgies del Servei de Neurologia de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Actualment, és el secretari del Grup d’Estudi de les Cefalees de la Societat Espanyola de Neurologia.
Segons l’OMS, la migranya és la segona malaltia més freqüent de la humanitat i és també la segona malaltia més discapacitant. Afecta el 12 % de la població, tot i que l’OMS considera que està infraestimada i que la meitat dels pacients s’autotracta i no consulta el metge.
Com es diagnostica la migranya?
Es diagnostica mitjançant criteris clínics establerts per la Societat Internacional de les Cefalees. Habitualment, és una malaltia episòdica de baixa freqüència (menys de 4 dies de migranya al mes), però un 25 % de pacients la té d’alta freqüència (més de 4 dies i menys de 8 cada mes) i un 3-4 % la té crònica (més de 8 dies de migranya al mes), la forma més discapacitant.
Què passa al cervell durant l’atac de migranya?
Els pacients que tenen migranya presenten un dèficit d’habituació a estímuls prou comuns que anomenem factors precipitants. L’habituació és la funció cerebral que permet que una persona s’adapti amb normalitat a canvis al seu entorn o al seu organisme. D’aquesta forma, els pacients amb migranya no s’habituen correctament a canvis en el nivell d’estrès, a l’horari dels àpats o del son, a la menstruació, a la dieta, a l’activitat física o als ambientals i climàtics.
El dèficit d’habituació és heretat, ja que la possibilitat de trobar un altre familiar amb migranya en un pacient amb migranya es multiplica per quatre, respecte a trobar-lo en una persona sense migranya. S’està investigant quin és el polimorfisme genètic implicat en l’herència de la migranya.
Quan el pacient s’exposa als factors precipitants de forma intensa o repetida, les seves neurones consumeixen més energia i si es manté aquest escenari, conegut com a estat de vulnerabilitat, finalment les neurones comencen a disfuncionar i s’inicia l’atac de migranya, que té quatre fases (vegeu la figura 1). La primera és el pròdrom, consistent en símptomes premonitoris que antecedeixen el dolor: antulls alimentaris, contractura cervical, badalls, canvis a la cara…
A continuació, un 35 % dels pacients presenten l’aura abans que comenci el dolor. En aquesta fase, les neurones pateixen una depressió elèctrica per esgotament energètic davant del factor precipitant, al qual el segueix una disminució de flux sanguini cerebral. Apareixen habitualment símptomes visuals: taques al camp visual, llums i figures geomètriques. L’aura és visual en més del 95 % de casos, però infreqüentment també poden aparèixer símptomes sensitius (formiguejos a la cara i extremitats) o disfàsics (alteracions del llenguatge). Cada símptoma d’aura dura entre 5 i 60 minuts i apareix i desapareix habitualment de forma progressiva.
Després apareix la fase de cefalea en pràcticament el 95 % dels pacients, ja
SOM SALUT/Atenció farmacèutica
que un 5 % només presentarà l’aura. En aquesta fase, les neurones de l’escorça cerebral alliberen substàncies com hidrogen, ATP, potassi, glutamat, les quals activen les neurones del nervi trigemin i aquestes últimes, al seu torn, alliberen òxid nítric i neuropèptids com el CGRP, PACAP o VIP. Aquests activen els receptors de serotonina de les artèries meníngies i la cascada de l’àcid araquidònic.
Sobre la depressió elèctrica actuen els fàrmacs preventius orals; sobre els receptors de serotonina, els triptans i ditans; sobre la cascada de l’àcid araquidònic, els antiinflamatoris no esteroidals, i sobre el CGRP, els gepants, els anticossos monoclonals contra el CGRP i la toxina onabotulínica.
L’atac de migranya pot durar de 4 hores a 3 dies, ja que a partir d’una hora de l’inici del dolor aproximadament, les neurones del nervi trigemin romandran activades de forma persistent. Aquest fenomen és conegut com a sensibilització perifèrica i per evitar-lo, cal prendre la medicació immediatament a l’inici dels primers símptomes de l’atac de migranya. Si no s’actua o el tractament és ineficaç, se sensibilitzaran finalment les neurones cerebrals (sensibilització central) i apareixerà hipersensibilitat o al·lodínia (dolor a estímuls que habitualment no són dolorosos com ara acariciar el cabell).
Després de la fase de dolor, apareix el postdrom, que el pacient acostuma a denominar “ressaca”. El dolor ha desaparegut, però el pacient presenta un rendiment cognitiu alterat.
Finalment, quan el pacient experimenta atacs molt freqüents pot entrar en una fase de migranya crònica. Hi contribueixen esdeveniments vitals estressants, ansietat, depressió, trastorns del son, abús de cafeïna o d’analgèsics, guany ponderal…
Com es tracta la migranya?
Abans de valorar tractaments, s’ha d’indagar la causa dels atatcs i facilitar unes recomanacions al pacient per reduir-los. L’esquema bàsic del tractament és: Anti-inflamatoris no esteroidals a l’atac moderat de migranya i triptans a l’atac greu.
Tractament de l’atac moderat
Anti-inflamatoris no esteroidals. (AINE): aspirina, naproxèn, ibuprofèn i diclofenac són els únics AINE que presenten un nivell IA al sistema de medicina basada a l’evidència per tractar els atacs de migranya moderats. El dexketoprofèn, el flurbiprofè i l’àcid tolfenàmic presenten un nivell d’evidència inferior. Aproximadament un 40 % dels pacients es mostren satisfets amb els AINE. Analgèsics simples: el paracetamol oral presenta un nivell de recomanació IA, però té una eficàcia molt baixa, del 10 %, al tractament de l’atac de migranya moderat en adults, i només s’indica en dones embarassades i nens. El metamizol oral presenta un nivell d’evidència inferior.
Altres analgèsics: els inhibidors de la COX han mostrat una eficàcia molt pobra. Els opioides orals estan contraindicats pel seu alt risc d’abús i els corticoides només s’indiquen en pautes orals curtes en casos excepcionals.
Tractament de l’atac greu
Triptans. Són els fàrmacs d’elecció al tractament de l’atac de migranya greu. Presenten diverses formulacions
i totes tenen un nivell d’evidència IA: sumatriptan (oral, nasal i subcutani), zolmitriptan (oral, sublingual i nasal), rizatriptan (oral i sublingual), eletriptan (oral), naratriptan (oral), almotriptan (oral) i frovatriptan (oral).
Si es prenen per via oral a la primera hora de la migranya, fins a un 40 % de pacients estan lliures de dolor en menys de dues hores, i fins a un 65 % de pacients amb el subcutani. Esperar a prendre el triptan al moment de màxim dolor és un greu error que n’indueix la fallada més freqüent, ja que com abans es prenguin, més eficaços són. Si un triptan finalment falla, es pot canviar per un altre o es pot associar a un AINE. Aproximadament, un 84 % dels pacients es mostra satisfet amb els triptans.
Els ergotamínics, tot i ser populars i barats, són un grup de fàrmacs obsolets, ja que els triptans són més eficaços i segurs. No es recomana receptar-los en cap cas de nuovo i als pacients que ja els prenien amb èxit, es recomana que no excedeixin quatre comprimits al mes.
Tractament preventiu
El primer pas abans de pautar fàrmacs preventius és revisar si el tractament dels atacs de migranya és l’òptim, comprovar que el pacient
actua correctament sobre els seus factors precipitants, corregir l’abús analgèsic i valorar malalties comòrbides (que s’associen a la migranya i que poden interactuar sobre ella) com són l’asma, ansietat, depressió, epilèpsia, vertigen, obesitat... L’abús analgèsic no només pot ajudar a cronificar la migranya, també pot ser perillós. S’ha informat fins a un 80 % dels pacients amb migranya crònica.
El tractament preventiu s’indica quan un pacient presenta més de 4 dies de migranya al mes durant més de tres mesos consecutius. Tot i que s’estima que el 25 % de tots els pacients el necessiten, menys d’un 5 % el rep. Es considera que és eficaç quan redueix més del 50 % els dies mensuals de migranya després de tres mesos de tractament. Presenten un nivell d’evidència IA els següents preventius orals a la migranya episòdica d’alta freqüència: propranolol, metoprolol, àcid valproic, topiramat, flunarizina i amitriptilina. D’altres amb nivell d’evidència inferior són: candesartan, lisinopril, zonisamida, lamotrigina o nebivolol. L’eficàcia, la disminució del 50 % dels dies mensuals de migranya, està al voltant d’un 55-66 % i s’aconsella mantenir el tractament durant sis mesos com a mínim.
Pot semblar que disposem de molts fàrmacs preventius, però les seves contraindicacions i intoleràncies minven les alternatives. Quan el pacient presenta una migranya crònica, l’únic fàrmac oral amb nivell d’evidència IA és el topiramat. Addicionalment, la toxina botulínica tipus A injectada trimestralment en punts específics del cap i coll (155-195 U en paradigma PREEMPT) també presenta un nivell d’evidència IA exclusivament a la migranya crònica.
Els nous anticossos monoclonals contra el CGRP, d’administració subcutània mensual, també presenten un nivell d’evidència IA al tractament preventiu de la migranya. Són l’erenumab, el galcanezumab i el fremanezumab.
El CGRP està augmentat durant l’atac de migranya i la injecció de CGRP intravenosa indueix atacs de migranya. Per aquests motius, als anys 90 es van dissenyar fàrmacs orals (gepants) per bloquejar el CGRP, però van induir hepatopaties greus als pacients dels assajos. Els anticossos monoclonals contra el CGRP no presenten aquests problemes en ser parenterals i no ser processats pel fetge. S’han mostrat eficaços i segurs a la prevenció de la migranya i els tres han estat aprovats a Europa, i dos d’ells, l’erenumab i el galcanezumab, ja estan aprovats a Espanya. Tot i ser autoinjectables, la seva dispensació és actualment hospitalària.
Paper del farmacèutic
En ser el professional de la salut més accessible per al ciutadà, el seu paper és fonamental. La primera funció és la d’educació sanitària informant el pacient de forma comprensible què és la migranya i explicant les mesures no farmacològiques per reduir el nombre d’atacs i evitar-ne la cronificació.
Des del punt de vista del tractament, el farmacèutic és l’element clau de la cadena assistencial per analitzar i fomentar l’adherència al tractament. En el cas de la migranya, com que es prescriuen sovint fàrmacs preventius fora de la fitxa tècnica, el farmacèutic haurà d’explicar al malalt que alguns fàrmacs com l’àcid valproic o el topiramat, tot i que no surti a la fitxa, no serveixen només per a l’epilèpsia o l’amitriptilina no només per a la depressió.
Un altre punt vital, on probablement només el farmacèutic pot incidir, és en la detecció i control de l’abús analgèsic. Segons l’OMS, un 50 % dels pacients s’autotracten amb fàrmacs sense recepta i, per tant, sense coneixement dels seus metges, cronificant la migranya i, de vegades, amb perill d’efectes sistèmics greus.
INIC E I DI D L’ATAC
LES FASES DE L’ATAC DE MIGRANYA
ESTAT DE VULNER ABILIT AT
