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EN PRIMER PLANO
EN PRIMER PLANO/Reportaje
Alzheimer en fase temprana
Diagnosticar la enfermedad de Alzheimer en su fase temprana es una realidad posible y necesaria para el neurólogo, que aporta ventajas clínicas y emocionales al paciente y a su entorno familiar.
Helena Vico.
Médico de familia, psicóloga y neuróloga. Actualmente es neuróloga de la Unidad de Memoria del hospital Peset y de la Unidad de Memoria del hospital 9 de Octubre.
Durante el envejecimiento cerebral se producen cambios estructurales, como la disminución de volumen en la corteza iprefrontal, hipocampo y regiones temporales. Además hay una pérdida de conectividad cerebral, con preferencia a activar más las regiones frontales y menos las temporales. Y una reducción en la asimetría de la actividad cerebral, con tendencia a que ambos hemisferios se activen durante la realización de una tarea.
Todos estos cambios llevan a cambios fisiológicos en la esfera cognitiva; se produce una reducción de las capacidades atencionales, ejecutivas y una pérdida de memoria.
Por el contrario, en el seno de una enfermedad neurodegenerativa que cursa con demencia, se produce un envejecimiento cerebral patológico, donde una cascada de alteraciones va produciendo daños progresiva e irremediablemente mayores, que dan lugar a alteraciones funcionales y estructurales. Y éstas, sucesivamente llevarán a la aparición de síntomas
cognitivos y a la pérdida de la independencia del individuo.
Una pregunta temida
Cada vez es más frecuente que los pacientes o sus familiares acudan a la consulta de neurología con síntomas leves y la temida pregunta: “doctor, ¿esto es un principio de Alzheimer?”
Contestar a esta pregunta supone con frecuencia un reto diagnóstico para el neurólogo, que tiene que saber diferenciar si esos síntomas leves son debidos a la percepción del paciente de los cambios fisiológicos que ocurren en el cerebro sano al envejecer o por el contrario corresponden a los primeros síntomas de un envejecimiento patológico, en el seno de una demencia.
La enfermedad de Alzheimer es la enfermedad neurodegenerativa que cursa con demencia más frecuente. En España tiene demencia Alzheimer cerca del 4% de la población entre 50 y 75 y hasta casi el 34% de mayores de 85 años. Y esta prevalencia se duplica cada 5 años, debido a que la edad es un factor de riesgo principal para desarrollar la enfermedad y al envejecimiento de la pirámide poblacional. Además, se estima que el 7,5% de los mayores de 65 años tienen enfermedad de Alzheimer en fase inicial, antes de la aparición de la demencia.
La enfermedad de Alzheimer es un proceso continuo. Aunque el proceso fisiopatológico no se conoce en su totalidad, la hipótesis de la cascada amiloidea tiene un papel fundamental. Esto se debe a que una gran evidencia científica apunta al papel iniciador o precoz del amiloide (Aβ).
La proteína precursora de amiloide (APP), que es una proteína transmembrana cuya función no se ha determinado, puede ser cortada normalmente por dos lugares alternativos para liberar péptidos extracelulares con diferente número de aminoácidos. Los oligómeros Aβ derivados de la APP
EN PRIMER PLANO/Reportaje
Los biomarcadores, avance en la comprensión del proceso patogénico y en la precisión diagnóstica
La aparición de los biomar- de medicina nuclear mediante la hipometabolismo en áreas parieto- cadores en los últimos años cual se inyecta en la sangre una temporales. ha supuesto un gran avance, pequeña cantidad de material Secuencialmente se evidencia el tanto en la comprensión del radiactivo, capaz de unirse de forma daño neuronal debido al acúmulo de proceso patogénico como en la preci- específica a la proteína beta amiloide proteína tau, la cual puede detec- sión diagnóstica. cerebral y emitir rayos que son tarse mediante punción lumbar.
Los biomarcadores son marcadores captados y transformados en una Seguidamente, las alteraciones en diagnósticos de la enfermedad de imagen. la estructura cerebral, se objetivan
Alzheimer, que permiten detectar “in Posteriormente se puede deter- mediante resonancia magnética vivo” tanto la pérdida de neuronas o minar la pérdida de sinapsis o zona nuclear (RMN), técnica en la que el neurodegeneración, como el depó- de comunicación entre neuronas, paso de ondas de radio por el paciensito de proteína beta amiloide y el mediante Tomografía por emisión de te, sometido a un campo magnético depósito de proteína tau. Se correla- positrones con fluorodesoxiglucosa y una computadora, genera imáge- cionan con los cambios patológicos (PET-FDG), técnica de medicina nes detalladas de las estructuras de la enfermedad de Alzheimer, por lo nuclear mediante la cual se inyecta anatómicas cerebrales. Esto permite que también puede establecerse una en la sangre un derivado de la gluco- detectar zonas de atrofia o secuencia temporal en su determi- sa marcado con pequeñas cantida- envejecimiento prematuro. En la nación. des de material radiactivo. Éste emite enfermedad de Alzheimer, la atrofia
El acúmulo de proteína beta ami- rayos que se captan y transforman se inicia en las áreas temporales loide es el biomarcador más precoz. en un mapa de colores que mediales.
Puede detectarse mediante punción representa el consumo cerebral de Más tarde, las alteraciones cognilumbar, técnica en la que se extrae glucosa; así, aquellas áreas que no tivas, se detectan mediante test líquido cefalorraquídeo, que rodea al funcionen bien, tendrán hipometa- neuropsicológicos. En la enfermedad cerebro y a la médula espinal median- bolismo o menor consumo de de Alzheimer la memoria se altera de te un pinchazo en la columna lumbar. glucosa, que quedará reflejado en el forma precoz.
O mediante Tomografía por emisión mapa de color. En la fase inicial de la Finalmente se afecta la funcionali- de positrones (PET) amiloide, técnica enfermedad de Alzheimer se produce dad del paciente.
son las formas “tóxicas”, que han demostrado participar en los procesos iniciales de la enfermedad de Alzheimer. Los oligómeros se unen dando lugar a placas seniles extraneuronales, menos dañinas.
Además participa la proteína tau, una proteína intracelular cuya función principal es estabilizar los microtúbulos, estructuras celulares de sostén y transporte. Cuando se pliega de forma anormal y se hiperfosforila debido a la acción de diferentes proteínas quinasas, da lugar a los ovillos neurofibrilares intraneuronales, que se relacionan con la pérdida del neuronal, teniendo un papel neurotóxico fundamental.
Dos fases diferenciadas
Desde el punto de vista clínico, el continuo de la enfermedad de Alzheimer puede dividirse en dos fases, preclínica y clínica. La fase preclínica, que puede durar entre 10 y 25 años, abarca desde
el inicio del proceso fisiopatológico hasta que éste es lo suficientemente manifiesto como para originar los primeros síntomas, que son percibidos
Abnormal
Amyloid-ß accumulation (CSF/PET) Synaptic dysfunction (FDG-PET(fMRI) Tau-mediated neuronal injury (CSF) Brain structure (volumetric MRI) Cognition Clinical function
Normal Preclinical MCI Dementia
Clinical Disease Stage
(Sperling, R. A. et al. Alzheimer’s Dement. 2011; 7: 280-92)
por el paciente y/o su entorno. Y la fase clínica, que abarca desde la aparición de los primeros síntomas hasta el fallecimiento del paciente. A su vez, la fase clínica puede dividirse en dos períodos, deterioro cognitivo leve (DCL) y demencia. El deterioro cognitivo leve, el período inicial de la fase clínica, se caracteriza por la apari- ción de síntomas cognitivos, que se pueden objetivar mediante test neuropsicológicos y cuya intensidad es leve, por lo que el paciente conserva la capacidad de vivir de forma autó- noma, es decir, sus actividades coti- dianas o instrumentales están preser- vadas. Se sigue de la fase de demencia, que se caracteriza por el aumento de los síntomas cognitivos, que se objetivan fácilmente mediante test neuropsicológicos breves y cuya mayor intensidad lleva a que el paciente pierda la capacidad de vivir de forma autónoma o su independencia funcional. Este deterioro progresivo le llevará posteriormente a la pérdida también de las actividades básicas (comer, vestirse…) en la fase avanzada de la demencia.
El neurólogo, para responder a la pregunta “doctor, ¿esto es un principio de Alzheimer?”, cuenta con la ayuda de los biomarcadores, cuyo uso debe ser racional y de buena práctica clínica, por lo que algunos de ellos sólo se emplean en casos necesarios.
Realizar un diagnóstico precoz de la enfermedad de Alzheimer es esencial, ya que mejora claramente la calidad de vida del paciente. Por un lado, disminuye la ansiedad ante la incetidumbre diagnóstica. Además, le posibilita organizar sus asuntos y manifestar sus voluntades anticipadas. Y puede permitirle participar en ensayos clínicos con fármacos potencialmente modificadores de la enfermedad, lo que podría cambiar su futuro y el de todos.
