2026 Reliant Holdings Benefits Book - Spanish

BENEFICIOS PARA EMPLEADOS CANINANDO HACIA EL

BIENESTAR

Una guía completa para comprender el programa de beneficios para empleados 2026

Contenido

3 Contactos importantes

4 Elegibilidad

5 Cómo inscribirse

6 Cobertura médica

8 Cobertura de Medicamentos Recetados

9 Cobertura internacional de recetas

10 Recursos de BCBSTX 11 Telemedicina

12 Servicio de Imágenes

Introducción

16 Seguro de vida y por muerte accidental y desmembramiento

Seguro

Contribuciones quincenales de los

Si usted (o sus dependientes) tiene Medicare o será elegible para Medicare en los próximos 12 meses, la ley federal le da más opciones para la cobertura de sus medicamentos con receta. Por favor, consulte la sección de Avisos Legales para más detalles.

Sabemos que usted trabaja duro cada día para alcanzar sus metas personales y profesionales. Dado que su salud y bienestar son clave para alcanzar estos objetivos, nos complace ofrecer un conjunto integral de beneficios que respalda su salud, mental y física. ¡Que siempre esté caminando hacia el bienestar!

Lea esta guía para obtener más información sobre estos y otros beneficios. Solo puede inscribirse o hacer cambios en sus beneficios durante la Inscripción Abierta (OE) o en caso de un evento que justifique una modificación (QLE) (vea la página 4)

Sus nuevos beneficios comienzan el 1° de enero de 2026

DISPONIBILIDAD DEL RESUMEN DE INFORMACIÓN MÉDICA

Su programa de beneficios ofrece tres opciones de cobertura de plan médico. Para ayudarlo a tomar una decisión informada, revise el Resumen de beneficios y cobertura de cada plan disponible en Recursos Humanos.

Contactos importantes

PROGRAMA

Médico

Beneficios de prescripción

Telemedicina

Servicio de imágenes

Plan dental

Oftalmológica

Seguro de vida y AD&D básico y voluntario

Discapacidad a corto y largo plazo

Accidente

Enfermedad grave

Indemnización Hospitalaria

Programa de asistencia al empleado

Nombre de la compañía/ Número de póliza

Blue Cross Blue Shield of Texas Número de póliza 100051

Terapéutica de primera calidad

MDLIVE

Green Imaging

Mutual of Omaha Número de póliza G000CMXK

Mutual de Omaha/EyeMed Número de póliza G000CMXK

Mutual of Omaha Número de póliza G000CMXK

Mutual of Omaha Número de póliza G000CMXK

Mutual of Omaha Número de póliza G000CMXK

Mutual of Omaha Número de póliza G000CMXK

Mutual of Omaha Número de póliza G000CMXK

Mutual of Omaha Número de póliza G000CMXK

Asistencia en viajes y por robo de identidad Mutual of Omaha/AXA Assistance USA

Seguro para Mascotas

Pet Benefit Solutions/Wishbone Número de póliza 10854

Número de teléfono

Sitio web o correo electrónico

800-521-2227 www.bcbstx.com

877-794-3574 www.myprime.com

888-680-8646 www.mdlive.com/bcbstx.com

844-968-4647 www.greenimaging.net info@greenimaging.net

800-775-6000 www.mutualofomaha.com

833-279-4358 www.mutualofomaha.com

800-775-8805 www.mutualofomaha.com

800-877-5176 www.mutualofomaha.com

800-788-5093 www.mutualofomaha.com

800-788-5093 www.mutualofomaha.com

800-788-5093 www.mutualofomaha.com

800-316-2796 www.mutualofomaha.com/eap

800-856-9947 en EE.UU. 312-935-3658 fuera de EE. UU. N/C

800-887-5708

www.wishboneinsurance.com/ reliantholdingsltd

Asistencia de beneficios Centro de Asistencia para el Empleado de Higginbotham 866-419-3518 helpline@higginbotham.net

Centro de Asistencia para el Empleado

Los beneficios para empleados pueden ser complicados. El Centro de Asistencia para el Empleado (ERC) de Higginbotham puede ayudarlo con lo siguiente:

• Información sobre beneficios

• Reclamaciones o preguntas de facturación

• Problemas de elegibilidad

Llame o envíe un mensaje de texto al 866-419-3518

Correo electrónico helpline@higginbotham.net

De lunes a viernes de 7:00 a.m. a 6:00 p.m. CT*

Se habla español

*Si deja un mensaje después de las 3:00 p. m. CT, su llamada o mensaje de texto será devuelto el siguiente día hábil.

Elegibilidad

¿Quién es elegible para recibir beneficios?

ESTADO Nuevo empleado

ƒ Empleado regular, a tiempo completo

Elegibilidad

Inscripción

La cobertura comienza

ƒ Trabajar un promedio de 30 horas a la semana

ƒ Inscríbase antes de la fecha límite indicada por Recursos Humanos.

ƒ El primer día del mes después de completar 60 días de empleo a tiempo completo

Empleado

ƒ Empleado regular, a tiempo completo

ƒ Trabajar un promedio de 30 horas a la semana

ƒ Inscríbase durante la OE o en caso de un QLE

ƒ Inscripción Abierta: Inicio del año del plan.

ƒ Acontecimiento que justifique una modificación: Preguntar a Recursos Humanos

Acontecimiento que justifique una modificación

ƒ Su cónyuge legal

Dependientes

ƒ Hijos menores de 26 años independientemente de su condición de estudiantes, dependencia o estado civil

ƒ Hijos de más de 26 años que dependen de usted en su totalidad para su sustento por una discapacidad mental o física y que se indican como tales en su declaración de impuestos federal

ƒ Debe inscribir a los dependientes durante la Inscripción Abierta o en caso de un acontecimiento que justifique un cambio.

ƒ Al cubrir dependientes, debe inscribirse y estar en los mismos planes.

ƒ Basado en las fechas vigentes de la Inscripción Abierta o de un evento que justifique un cambio.

Solo puede cambiar de cobertura durante el año del plan si es un empleado nuevo o en caso de un QLE, como:

Matrimonio

Divorcio

Separación legal

Anulación

Muerte

Nacimiento

Adopción

Colocación para adopción

Cambio en la elegibilidad para los beneficios

Muerte

Sometido a un evento de FMLA, COBRA, fallo o decreto judicial

Elegibilidad para Medicare, Medicaid o Tricare

Recibir una orden válida de manutención médica infantil

Ganancia o pérdida de cobertura de beneficios

Cambio de situación actual laboral que afecte a los beneficios

Cambio significativo en el costo de la cobertura del cónyuge

Debe notificarle a Recursos Humanos y realizar los cambios en un plazo de 30 días después del evento QLE

Cómo inscribirse

Inscribirse para recibir beneficios es sencillo a través de Greenshades en Inicio de sesión de Greenshades.

Contacte el Centro de Asistencia si tiene alguna pregunta sobre sus beneficios o necesita ayuda para inscribirse (vea la página 3).

CAMINANDO HACIA EL BIENESTAR

Cobertura médica

Lo protege a usted y a su familia de dificultades financieras importantes en caso de enfermedad o lesión.

Proveedor médico y red: Blue Cross Blue Shield de Texas (BCBSTX)

Organización de proveedores preferidos

Un plan de Organización de Proveedores Preferidos (PPO) le permite consultar a cualquier proveedor cuando necesita atención. Cuando consulta a proveedores de servicios médicos dentro de la red para recibir atención, pagará menos y obtendrá el mayor nivel de beneficios. Pagará más por la atención si utiliza proveedores de servicios médicos fuera de la red. Cuando consulta a proveedores de servicios médicos dentro de la red, sus visitas al consultorio, visitas de atención de urgencia y medicamentos recetados están cubiertos con un copago, y la mayoría de los demás servicios de la red están cubiertos a nivel de deducible y coaseguro.

Acerca de esta cobertura

Tiene la opción de elegir entre tres planes médicos:

• Plan básico: este plan PPO tiene un deducible dentro de la red de $3,000 por individuo y $6,000 por familia.

• Plan intermedio: este plan PPO tiene un deducible dentro de la red de $1,000 por individuo y $2,000 por familia.

• Plan de compra adicional: Este plan PPO tiene un deducible dentro de la red de $500 por individuo y $2,000 por familia.

Resumen de beneficios médicos

Deducible del año calendario

ƒ Por individuo

ƒ

Máximo de gastos de bolsillo

Incluye el deducible

ƒ Por individuo ƒ

Medicamentos con receta –

Venta al por menor

Suministro de hasta 30 días

ƒ Genérico preferido

ƒ Marca preferida

ƒ Marca no preferida

ƒ Medicamentos especiales

Medicamentos con receta –

Pedido por correo

Suministro de hasta 90 días

ƒ Genérico preferido

ƒ Marca preferida

ƒ Marca no preferida

1El monto que paga después de alcanzar el deducible.

Dentro de

Cobertura de Medicamentos Recetados

Su plan médico de BCBSTX incluye cobertura de medicamentos recetados a través de Prime Therapeutics. Vea las opciones que tiene para llenar o renovar su receta de medicamentos. Algunos programas de recetas bajo nuestro plan pueden requerir que usted se inscriba para obtener medicamentos especializados de bajo costo o gratuitos o medicamentos de mantenimiento a largo plazo.

myprime.com

Utilice el sitio web www.myprime.com para acceder a información específica, como buscar medicamentos y revisar costos y cobertura, encontrar farmacias de la red y revisar su historial de recetas. Nuestra cobertura de medicamentos recetados se ofrece a través de la red Traditional Select. Consulte la Lista de medicamentos recetados (Lista equilibrada de medicamentos) para saber qué medicamentos están cubiertos por este plan. Llame al 877-794-3574 para preguntas o para el servicio de farmacia.

Medicamentos especiales (suministro limitado)

Si necesita medicamentos especializados para tratar enfermedades complejas o crónicas, utilice Accredo para pedidos nuevos o de transferencia. Llame al 833-721-1619 para hablar con un representante y realizar su pedido. Se aplican ciertas exclusiones y limitaciones, así que visite www.accredo.com para obtener más detalles.

Express Scripts

Farmacias minoristas (suministro para 30 días)

Solicite sus recetas de 30 días en cualquier farmacia de la red Traditional Select. Las principales cadenas incluyen HEB, Walgreens, CVS y Walmart.

Pedido por correo (suministro para 90 días)

Para ahorrar dinero en medicamentos de mantenimiento o de largo plazo, también puede obtener o renovar sus recetas a través de Express Scripts, CANARX o ElectRx , según su inscripción en el plan médico. Estos programas se ofrecen además de su cobertura de BCBSTX, así que utilice el programa que mejor se adapte a sus necesidades individuales o familiares.

Express Scripts envía sus medicamentos de largo plazo (o de mantenimiento) a la dirección que elija.

NUEVAS RECETAS

• Envíe su receta por correo a Express Scripts o pídale a su médico que la envíe por fax o por correo electrónico.

• Pídale a su médico que le escriba una receta para un suministro de noventa días de cada uno de sus medicamentos a largo plazo. O pídale a su médico que le envíe su pedido por fax o por correo electrónico.

• Para imprimir un nuevo formulario de pedido de receta, visite www.express-scripts.com/rx o llame al 833-715-0942

• Envíe por correo su receta, formulario completo y pago a Express Scripts.

• Los medicamentos tardan aproximadamente cinco días en entregarse después de recibir su pedido.

RESURTIDO O TRANSFERENCIA DE RECETAS

• En línea – Visite www.express-scripts.com/rx para registrarse y crear un perfil, o inicie sesión en www.myprime.com y siga los enlaces a Express Scripts Pharmacy.

• Teléfono – Llame al 833-715-0942 y tenga a mano su tarjeta de identificación de miembro y la información de su médico y sus recetas.

• Correo – Visite www.bcbstx.com e inicie sesión en Blue Access for Members (BAM). Complete el formulario de pedido por correo y envíelo con su receta y pago a Express Scripts.

• Médico – Pídale a su médico que envíe por fax, llame o envíe por correo electrónico su receta a Express Scripts por usted.

¿PREGUNTAS?

Visite www.bcbstx.com o llame al número que figura en su tarjeta de identificación de miembro.

Cobertura internacional de recetas

Programa de medicamentos con recetas por correo internacional de CANARX

reliant Holdings se asocia con CANARX para ofrecer un programa de pedidos por correo internacional asequible para recetas de marcas seleccionadas. Este programa es voluntario y se ofrece además de los beneficios de medicamentos recetados disponibles con todas nuestras coberturas médicas.

Ventajas

• Copago de $0

• Suministro para tres meses con tres resurtidos

• Envío gratuito directamente a su casa

• Sin gastos de bolsillo

CÓMO FUNCIONA CANARX

Si su receta está disponible en el vademécum de CANARX que cuenta con más de 400 medicamentos de marca y ha tomado medicamentos durante al menos 30 días sin complicaciones, puede enviar su receta a CANARX para volver a surtirla. Su médico puede enviar la receta por fax a CANARX o usted puede descargar un formulario de inscripción en línea y enviar por correo el formulario completado con su receta original a CANARX. Cuando pida nuevos medicamentos, puede tardar hasta cuatro semanas en recibirlos. CANARX le llamará antes de cada resurtido para asegurarse de que tiene un suministro continuo de medicamentos.

Comuníquese con CANARX

Llame al 866-89v3-6337

Fax 866-715-6337

En línea www.canarx.com

Referencia rápida

Reliant Holdings ofrece dos opciones internacionales para obtener recetas médicas de marca o especiales por correo: CANARX y ElectRx . Estos dos programas son casi iguales, excepto por el tipo de medicamentos que ofrecen. Si toma uno de los medicamentos cubiertos en su lista de medicamentos, puede elegir inscribirse en uno de los programas o puede recibir una invitación para inscribirse en un programa. Sitio

ElectRx International

el programa de pedidos por correo de ElectRx International ofrece ahorros en ciertos medicamentos recetados especiales y medicamentos para la diabetes. Se elimina su copago y usted paga $0 por todos los medicamentos del formulario de ElectRx.

A continuación le explicamos cómo puede empezar a utilizar el programa:

• Correo – Si su receta está disponible a través del formulario de ElectRX y ha tomado el medicamento durante al menos 30 días sin complicaciones, entonces puede enviar su receta a ElectRx para su surtido.

• Fax – Pídale a su médico que escriba una receta con tres recargas y envíela por fax al 833-353-2879

• Por teléfono – Llame al 855-353-2879 para inscribirse. Un representante del servicio de atención al cliente completará el proceso de inscripción y el pedido por usted.

Cuando pida nuevos medicamentos, puede tardar hasta cuatro semanas en recibirlos. ElectRx le llamará antes de cada resurtido para asegurarse de que tiene un suministro continuo de medicamentos. También recibirá notificaciones recordatorias para resurtidos. El envío de resurtidos demora aproximadamente de 5 a 15 días hábiles a partir de la fecha en que se completan los requisitos.

Comuníquese con ElectRx

Servicio de atención al cliente de ElectRx 855-353-2879

Fax del médico de ElectRx 833-353-2879

Correo electrónico de atención al cliente info@electrx.com

Recursos de BCBSTX

Portal para miembros de BCBSTX

BAM es el sitio web seguro para miembros de BCBSTX donde puede:

• Verificar el estado de la reclamación o el historial de la reclamación

• Confirmar elegibilidad del dependiente

• Registrarse para recibir estados de cuenta electrónicos de Explicación de beneficios.

• Localizar proveedores dentro de la red

• Imprimir o solicitar una tarjeta de identificación

• Revisar sus beneficios

Aplicación móvil

La aplicación móvil BCBSTX puede ayudarlo a mantenerse organizado y a controlar su salud en cualquier momento y en cualquier lugar. Inicie sesión desde su dispositivo móvil para acceder a su cuenta BAM y llevar a cabo lo siguiente:

• Seguimiento de los saldos de las cuentas y de los deducibles

• Información de la tarjeta de identificación de acceso

• Encuentre médicos y farmacias

Nurseline

Regístrese para obtener una cuenta en www.bcbstx.com

• Obtener consejos para vivir y comer más saludable Visite www.bcbstx.com

Llame al 800-581-0368 para acceso inmediato a enfermeras registradas que pueden responder preguntas generales sobre salud, programar citas con su médico y ayudar a determinar a dónde ir para obtener servicios de atención médica o de emergencia inmediatos. También puede acceder a una biblioteca de audio de más de 1000 temas relacionados con la salud, tanto en inglés como en español.

Telemedicina

Permite acceso las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año a médicos certificados desde su teléfono móvil o computadora.

Su cobertura médica ofrece servicios de telemedicina a través de MDLIVE . Conéctese en cualquier momento del día o de la noche con un médico certificado por la junta a través de su dispositivo móvil o computadora por el mismo costo o por uno inferior que una visita a su médico habitual.

Aunque la telemedicina no sustituye a su médico primario, es una opción cómoda y rentable cuando necesita atención médica y:

• Tiene un problema sin urgencia y está considerando una clínica de asistencia médica fuera del horario laboral, una clínica de atención de urgencias o una sala de emergencias para recibir tratamiento.

• Está en un viaje de negocios, de vacaciones, o fuera de casa.

• No puede ver a su médico de atención primaria

Cuándo utilizar la telemedicina

Utilice telemedicina para afecciones menores , como :

• Dolor de garganta

• Dolor de cabeza

• Dolor de estómago

• Resfriado/gripe

• Problemas de salud mental

• Alergias

• Fiebre

• Infecciones del tracto urinario

No utilice la telemedicina para emergencias graves o que pongan en peligro la vida.

Inscríbase en MDLIVE para tener acceso a este útil servicio cuándo y dónde lo necesite.

Visite www.mdlive.com/bcbstx . Llame al 888-680-8646

Envíe un mensaje de texto con la palabra BCBSTX al 635-483

Obtenga la aplicación MDLIVE

¡NUEVO para 2026!

Servicio de Imágenes y Diagnóstico

Si está inscrito en uno de nuestros planes

PPO, Green Imaging ofrece servicios de diagnóstico por imagen GRATUITOS, que incluyen:

• Radiografía

• Ultrasonido

• Resonancia magnética

• Tomografía computarizada

• Tomografia por emisión de positrones (PET)

• Medicina Nuclear

• Mamografía

• DXA

• Artrografía

• Ecocardiograma

Contacte a Green Imaging

Llame – 844-968-4647

Por texto – 713-524-9190

Charla en – www.greenimaging.net

Cómo funciona Green Imaging

Si su médico le receta una prueba de imagen diagnóstica, sigua estos pasos.

1 Pídale a su médico que envíe la orden por fax al 866-653-0882

2 Contacte a Green Imaging para concertar una cita y solicitar un voucher.

3 Green Imaging le ayudará a concertar la cita y le enviará un voucher. Llévelo a su cita.

4 Green Imaging tomará sus radiografías o imágenes, y luego enviará el informe médico a su cuenta de Green Imaging y a su médico

Opciones de Atención Médica

Familiarizarse con sus opciones de atención médica puede ahorrarle tiempo y dinero.

PROVEEDOR DE ATENCIÓN MÉDICA

Atención que no es de emergencia

Obtenga acceso a la atención médica por teléfono, video en línea o aplicación móvil, ya sea que esté en casa, en el trabajo o de viaje; se pueden recetar medicamentos.

Consultas virtuales

Consultorio del médico

Clínica minorista

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Por lo general, el mejor lugar para el cuidado preventivo de rutina; relación establecida; puede atenderlo basándose en el historial médico

Las horas de atención varían

Por lo general, los gastos de bolsillo son menores que los de la atención de urgencia; cuando no puede ver a su médico; se encuentran en tiendas y farmacias

Las horas dependen del horario de la tienda

ƒ Alergias

Síntomas Costo promedio Espera promedio

ƒ Tos, resfriado, gripe

ƒ Sarpullido

ƒ Dolor de estómago $ De 2 a 5 minutos

Atención de Urgencia

Cuando se necesita atención inmediata; se suele atender sin cita previa

Por lo general, incluye noches, fines de semana y feriados

Atención de emergencia

Afecciones críticas o que ponen en peligro la vida; tratamiento de traumatismos; múltiples facturas del médico y el centro médico

ƒ Infecciones

ƒ Dolor de garganta y faringitis estreptocócica

ƒ Vacunas

ƒ Lesiones menores, esguinces y torceduras

ƒ Infecciones comunes

ƒ Lesiones leves

ƒ Pruebas de embarazo

ƒ Vacunas

ƒ Torceduras y esguinces

ƒ Fractura de huesos menores

ƒ Pequeños cortes que pueden requerir puntos de sutura

ƒ Quemaduras e infecciones menores

ƒ Dolor en el pecho

ƒ Dificultad para respirar

ƒ Hemorragia grave

Sala de emergencias del hospital

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Los servicios no incluyen atención de traumatismos; pueden parecer similares a los de un centro de atención urgente, pero las facturas médicas podrán ser 10 veces más caras

Sala de emergencias independiente

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana

ƒ Visión borrosa o pérdida repentina de la vista

ƒ Fracturas graves de huesos

De 15 a 20 minutos

15 minutos

De 15 a 30 minutos

4 horas o más

ƒ La mayoría de las lesiones graves, excepto traumatismos

ƒ Dolor intenso

Varía

Nota: Los ejemplos de síntomas no incluyen todos los problemas de salud. Los tiempos de espera descritos son solo estimaciones. Esta información no pretende ser un consejo médico.

Si tiene alguna pregunta, llame al número de teléfono que figura en el reverso de su credencial de identificación médica.

Cobertura odontológica

Ayuda a mantener el aliento fresco, las encías y los dientes sanos y otros trabajos dentales.

Plan DPPO

El plan DPPO tiene dos niveles de beneficios disponibles: dentro de la red y fuera de la red. Puede acudir a cualquier proveedor de servicios dentales, pero pagará menos y obtendrá el mayor nivel de beneficios con los proveedores de servicios médicos dentro de la red. Podría pagar más si usa un proveedor fuera de la red.

Resumen de beneficios dentales

Deducible del año

ƒ Por individuo

ƒ Familiar

Cuidado preventivo

Exámenes, limpiezas, series completas de radiografías

Restaurativo básico

Empastes, extracciones, periodoncia, endodoncia, cirugía dental

Restauración mayor Coronas, puentes, dentaduras postizas

Ortodoncia

Hijos dependientes solo hasta los 26 años

Proveedor y red dental: Mutual of Omaha

CAMINANDO HACIA LA SALUD

Cobertura oftalmológica

Ayuda a detectar ciertos problemas médicos, prolongar la vista y corregir problemas de visión o de los ojos.

Nuestro plan oftalmológico ofrece atención de calidad para ayudar a preservar su salud y su vista. Los exámenes periódicos pueden detectar ciertos problemas médicos, como la diabetes y el colesterol alto, además de identificar problemas de la vista y oculares. Puede acudir a cualquier proveedor de servicios oftalmológicos, pero el plan pagará el nivel más alto de beneficios cuando acuda a un proveedor de servicios médicos dentro de la red. La cobertura se proporciona a través de Mutual of Omaha utilizando la red de visión EyeMed .

Resumen de beneficios oftalmológicos

OFTALMOLÓGICA

Examen

Lentes

ƒ Visión simple

ƒ Bifocales alineados

ƒ Trifocales alineados

ƒ Lenticulares

Marcos

Lentes de contacto

(En lugar de marcos y lentes)

ƒ Prueba y evaluación

ƒ Optativos

ƒ Médicamente necesario

Frecuencia del beneficio

ƒ Examen

ƒ Lentes

ƒ Marcos

ƒ Lentes de contacto

$0

$0

$0

$0

Bonificación de $175; 20% de descuento en saldos superiores a $175

$40

$175 de asignación

$0

Hasta

Hasta $40

Hasta $56

Hasta $84

Hasta $84

Hasta $77

N/C

Hasta $119

Hasta $210

Una vez cada 12 meses

Una vez cada 12 meses

Una vez cada 12 meses

Una vez cada 12 meses

Proveedor de la vista: Mutual of Omaha Red: EyeMed

Dentro de la red

Fuera de la red

Seguro de vida y por muerte accidental y desmembramiento

Proporciona a sus seres queridos una red de seguridad financiera después de su muerte o después de un accidente que cause pérdida de vida, extremidades o funciones.

El Seguro de Vida y por Muerte Accidental y Desmembramiento (AD&D) a través de Mutual of Omaha es una parte importante de su seguridad financiera, especialmente si otros dependen de usted para su sustento o viceversa. Con el seguro de vida, usted o su(s) beneficiario(s) puede(n) utilizar la cobertura para pagar deudas, como tarjetas de crédito, préstamos y facturas. La cobertura AD&D proporciona beneficios específicos si un accidente causa daños o pérdidas corporales (por ejemplo, la pérdida de una mano, un pie o un ojo). Si se produce la muerte por causa de un accidente, se pagaría a sus beneficiarios el 100% del beneficio por muerte accidental y desmembramiento. Los montos de cobertura de vida y AD&D se reducen al 65% a los 65 años y al 50% a los 70 años.

Seguro de vida básico y por muerte accidental y desmembramiento

El Seguro de vida básico y AD&D se proporcionan sin costo adicional. Está cubierto automáticamente por cada beneficio por el siguiente monto, según la clase de empleado:

• Clase 1: Todos los demás empleados: $50,000

• Clase 2: Empleados de gestión: $250,000

• Clase 3: Empleados ejecutivos: $500,000

Seguro de vida voluntario y por muerte accidental y desmembramiento

Si necesita más cobertura que la del seguro de vida básico y AD&D, puede comprar el seguro de vida voluntario y AD&D para usted y su(s) dependiente(s). Si no elige el seguro de vida voluntario y AD&D cuando reúna los requisitos por primera vez o si desea aumentar la cantidad de su beneficio en una fecha posterior, debe proporcionar una prueba de buena salud. Debe elegir la cobertura de vida voluntaria y AD&D para usted antes de cubrir a su cónyuge o hijo(s).

Inscripción abierta real

Durante esta inscripción abierta, usted puede inscribirse o aumentar su cobertura voluntaria de vida y AD&D hasta el monto de Emisión garantizada sin responder ninguna pregunta médica (Evidencia de que sea asegurable). Los montos superiores a la Emisión garantizada están sujetos a derechos adquiridos.

Seguro de vida voluntario y por muerte accidental y desmembramiento

ƒ Incrementos de $10,000 hasta cinco veces su salario anual, hasta $500,000

Empleado

Cónyuge

Hijo(s)

ƒ Emisión garantizada para nuevos empleados cinco veces su salario anual, hasta $200,000

ƒ Incrementos de $5,000 hasta $250,000 que no excedan el 100% de la elección del empleado

ƒ Emisión garantizada para nuevos empleados 100% a elección del empleado, hasta $50,000

ƒ $10,000 ƒ Emisión garantizada para empleados nuevos: $10,000

Seguro de vida voluntario y por muerte accidental y desmembramiento

Empleado y cónyuge1 Tasas mensuales por cada $1,000

Cobertura infantil

$0.050

1 La tasa del cónyuge se basa en la edad del cónyuge del empleado.

Designación de un Beneficiario

Un beneficiario es la persona o entidad que usted elige para recibir los beneficios por fallecimiento de sus pólizas de seguro de Vida y AD&D. Puede nombrar a más de un beneficiario y puede cambiarlos en cualquier momento. Si nombra a más de un beneficiario, debe identificar cuánto recibirá cada beneficiario (por ejemplo, 50% o 25%).

Seguro por discapacidad

Proporciona protección de ingresos parcial si no puede trabajar debido a un accidente o enfermedad cubiertos.

Ofrecemos incapacidad a corto plazo (STD) e incapacidad a largo plazo (LTD) sin costo para usted a través de Mutual of Omaha

Discapacidad

a corto plazo

La cobertura de Discapacidad a Corto Plazo (STD) paga un porcentaje de su salario semanal si está temporalmente incapacitado y no puede trabajar debido a una enfermedad, embarazo o lesión no relacionada con el trabajo. Los beneficios de STD no se pagarán si la discapacidad se debe a una lesión o enfermedad relacionadas con el trabajo. Si una condición médica está relacionada con el trabajo, se considera compensación laboral, no una STD.

Beneficios por discapacidad a corto plazo

Inicio de los beneficios

Día 15

Porcentaje de ganancias que recibe 60%

Beneficio semanal máximo

$2,000

Período máximo de beneficios 24 semanas

Exclusión de condiciones preexistentes Ninguno

CAMINANDO HACIA LA SEGURIDAD

Si no pudiera trabajar temporalmente, ¿podría cubrir sus facturas?

Discapacidad a Largo Plazo

El seguro LTD paga un porcentaje de su salario mensual por una discapacidad o lesión cubierta que le impide trabajar durante más de 180 días. Los beneficios comienzan al final de un período de eliminación y continúan mientras está incapacitado hasta un período máximo de beneficios.

Beneficios por discapacidad a largo plazo Clase 1 Clase 2 y 3

Inicio de los beneficios Día 181 Día 181 Porcentaje de ganancias que recibe

Máximo beneficio mensual

Período máximo de beneficios 24 meses 24 meses

Exclusión de condiciones preexistentes 3/12* 3/12*

*Es posible que no se paguen los beneficios por cualquier afección tratada dentro de los tres meses anteriores a su fecha de entrada en vigor hasta que haya recibido la cobertura de este plan durante 12 meses.

LEYENDA

• Clase 1: Empleados de la Dirección Ejecutiva

• Clase 2: Todos los empleados que no son elegibles en otro grupo

• Clase 3: Conductores

Beneficios complementarios

Estos planes complementan nuestros programas de atención médica tradicionales y le paga directamente por los costos de atención médica inesperados.

Seguro por accidente

El seguro contra accidentes ofrece una protección asequible contra un accidente repentino e imprevisto. El plan de accidentes ayuda a compensar los gastos directos e indirectos derivados de un accidente, como copagos, deducibles, ambulancias, fisioterapia y otros costos no cubiertos por los planes médicos tradicionales. Consulte el documento del plan para obtener detalles completos.

ACCIDENTE

Ambulancia

ƒ Terrestre

ƒ Aérea

Sala de emergencias

Admisión al hospital

Reclusión en Hospital

Unidad de Cuidados Intensivos

Lesiones con sumas específicas

Dislocaciones, discos rotos, lesiones oculares, fracturas, laceraciones, conmociones cerebrales, etc.

Muerte accidental y desmembramiento*

ƒ Empleado

ƒ Cónyuge

ƒ Hijo(s)

$300

$1,500

$300

$1,500

$300 por díahasta 365 días por accidente

$600 por díahasta 15 días por accidente

$200-$10,000

$50,000

$25,000

$10,000

Tasas de accidentes Quincenalmente

Empleado

Empleado + Cónyuge

Empleado + Hijos

Empleado + Familia

* El porcentaje de beneficio que se paga por desmembramiento depende del tipo de pérdida.

Proteja sus ahorros

El seguro de salud cubre las facturas médicas, pero si tiene una emergencia, un accidente o una estancia hospitalaria, puede enfrentar muchos costos imprevistos que deberá pagar de su bolsillo. Proteja sus ahorros con cobertura adicional de Mutual of Omaha

Seguro de Indemnización Hospitalaria

El Plan de Indemnización Hospitalaria le ayuda con el alto costo de la atención médica al pagarle una cantidad establecida cuando tiene una estancia hospitalaria como paciente internado. A diferencia del seguro tradicional que paga un beneficio al hospital o al médico, este plan le paga a usted directamente. Depende de usted cómo desea utilizar el beneficio en efectivo. Estos costos pueden incluir comidas, viajes, cuidado de niños o de ancianos, deducibles, coseguro, medicamentos o tiempo fuera del trabajo. Consulte el documento del plan para obtener detalles completos.

INDEMNIZACIÓN HOSPITALARIA

Admisión al hospital $1,000

Reclusión en Hospital

Admisión a la UCI

Hospitalización en UCI

Cuidado de recién nacido en guardería

$100 por día hasta 30 días

$2,000

$200 por día hasta 30 días

$75 por día hasta 2 días

Tasas de indemnización por hospitalización Quincenalmente

Empleado

Empleado + Cónyuge

Empleado + Hijos

Empleado + Familia

Beneficios complementarios

Seguro por Enfermedad Grave

El seguro por enfermedad grave ayuda a pagar el costo de los gastos no médicos relacionados con una enfermedad crítica o cáncer cubiertos. El plan le proporciona un pago de beneficio en suma global en el primer y segundo diagnóstico de cualquier enfermedad grave o cáncer cubierto. El beneficio puede ayudar a cubrir gastos como pérdida de ingresos, tratamientos fuera de la ciudad, dietas especiales, gastos de vida diaria y mantenimiento del hogar. Consulte el documento del plan para obtener detalles completos.

ENFERMEDAD GRAVE

Empleado

Cónyuge

Niños

Cobertura completa

Enfermedad

Enfermedad de Alzheimer; cáncer con beneficio completo; ataque cardíaco; accidente cerebrovascular; insuficiencia orgánica importante

Cobertura parcial

Arteriopatía coronaria

Beneficio de bienestar

Uno por persona cubierta por año calendario

Costo quincenal por enfermedad grave por cada $1,000 de beneficio

BENEFICIO BEWELL

Los miembros cubiertos también pueden recibir $50 por año por completar un examen de bienestar con su médico.

$10,000 o $20,000

$10,000 o $20,000, hasta el 100% del beneficio del empleado

Hasta el 50% del beneficio del empleado, hasta $10,000

Beneficio de primera vez

100% del monto del beneficio

25%-50% del monto del beneficio

$50

El seguro para hijos es automático. No existe prima separada.

Programa de Asistencia al Empleado

Le ayuda a usted y a los miembros de su familia a afrontar una variedad de problemas personales o relacionados con el trabajo.

El Programa de Asistencia al Empleado (EAP) de Mutual of Omaha brinda servicios de apoyo y asesoramiento confidenciales a bajo costo o sin costo alguno para usted a fin de ayudarlo con:

• Relaciones

• Equilibrio entre el trabajo y su vida personal

• Estrés y ansiedad

• Preparación de un testamento y resolución del patrimonio

• Duelo y pérdida

• Recursos para el cuidado de niños y ancianos

• Abuso de sustancias

• Servicios legales

• Orientación financiera

• Servicios y recursos en línea

Obtenga tres sesiones en persona por año (por hogar) o reúnase con su terapeuta por mensaje de texto, chat, teléfono o video a través de un portal seguro.

Extras de Mutual of Omaha

Como miembro de Mutual of Omaha, tiene los siguientes programas y servicios de valor agregado disponibles para usted y sus dependientes elegibles sin costo adicional.

ASISTENCIA CON VIAJES POR TODO EL MUNDO

AXA Assistance USA le brinda a usted y sus dependientes, asistencia durante viajes realizados a más de 100 millas de su hogar. Comuníquese con un representante para obtener asistencia en la planificación de su viaje, servicios de traducción, interpretación o legales, asistencia en caso de pérdida de equipaje, fondos de emergencia, reemplazo de documentos, ayuda de emergencia médica y más. Hay servicios disponibles para viajes de negocios y personales.

Para consultas dentro de EE. UU.: 800-856-9947

Fuera de los EE.UU.: 312-935-3658

Comuníquese con el EAP

Obtenga ayuda a cualquier hora del día o de la noche.

Visite www.mutualofomaha.com/eap Llame al 800-316-2796

Beneficios adicionales

La cobertura incluye tres sesiones presenciales con un terapeuta certificado. Estas sesiones se pueden utilizar para usted o cualquiera de sus dependientes elegibles. Se pueden comprar sesiones adicionales a un precio reducido.

SERVICIOS DE ROBO DE IDENTIDAD

La asistencia contra el robo de identidad, proporcionada por AXA Assistance USA, es un recurso educativo para ayudarle a comprender los riesgos del robo de identidad y aprender cómo prevenirlo. Si su información se ve comprometida, un representante le brindará los recursos para contactarse. Llame a AXA Assistance al 800-856-9947 para obtener más información.

PREPARACIÓN DE UN TESTAMENTO

Un testamento es una inversión importante en su futuro. En solo minutos, puede preparar un testamento personalizado que mantenga su información segura y protegida. Estos servicios a través de Epoq ofrecen un espacio de cuenta seguro para preparar testamentos y otros documentos legales. Inicie sesión en www.willprepservices.com y use el código MUTUALWILLS para inscribirse y recibir servicios GRATUITOS de preparación de testamentos en línea.

Seguro para Mascotas

¡Dele a su mejor amigo su mejor vida con los Planes de Salud para Mascotas Wishbone! Wishbone ofrece planes de salud para mascotas de alto valor y fáciles de usar a tarifas exclusivas de beneficios para empleados.

Con el Plan Advantage, usted obtiene:

• Hasta un 80% de reembolso en accidentes y enfermedades

• Un deducible anual bajo de $250

• Procesamiento rápido de reclamaciones

• Consulta con cualquier veterinario certificado

• Cuenta de miembro fácil de usar

• ¡Y mucho más!

También puede elegir uno de nuestros planes de bienestar opcionales para visitas rutinarias y regulares para todas las mascotas, incluidas las exóticas.

Todas las pólizas de Wishbone incluyen telemedicina para mascotas las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

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Contribuciones quincenales de los empleados

SEGURO

Glosario de términos

Beneficiario: quien recibirá un beneficio en caso de que fallezca el asegurado. Una póliza puede tener más de un beneficiario.

Coaseguro: su parte del costo de un servicio de atención médica cubierto, calculado como un porcentaje (por ejemplo, 20%) del monto permitido para el servicio, generalmente después de alcanzar su deducible.

Copago: la cantidad fija que usted paga por los servicios de atención médica rAecibidos.

Deducible: la cantidad que debe por servicios de atención médica antes de que su seguro médico comience a pagar su parte. Por ejemplo, si su deducible es de $1.000, su plan no paga nada hasta que alcance su deducible de $1.000 por servicios de atención médica cubiertos. Es posible que el deducible no se aplique a todos los servicios, incluida la atención preventiva.

Contribución del empleado: El monto que usted paga por su cobertura de seguro.

Contribución del empleador : El monto que Reliant Holdings. aporta al costo de sus beneficios.

Explicación de beneficios (EOB): Una declaración enviada por su compañía de seguros que explica qué procedimientos y servicios se brindaron, cuánto costaron, qué parte del reclamo pagó el plan, qué parte del reclamo es su responsabilidad e información sobre cómo puede apelar la decisión de compañía de seguros. Estas declaraciones también se publican en el sitio web de la compañía de seguros para su revisión.

Dentro de la red: médicos, hospitales y otros proveedores que tienen contrato con su compañía de seguros para brindar servicios de atención médica por tarifas con descuento.

Fuera de la red: médicos, hospitales y otros proveedores que no tienen contrato con su compañía de seguros. Si elige un proveedor fuera de la red, es posible que deba pagar costos que excedan el monto permitido por su compañía de seguros.

Aprenda algunos términos de beneficios comunes.

Máximo de desembolso personal: también conocido como límite de desembolso personal. El máximo que usted paga durante un período de póliza (generalmente un período de 12 meses) antes de que su seguro o plan de salud comience a pagar el 100 % del monto permitido. El límite no incluye su prima, cargos que excedan el límite razonable y habitual (R&C) ni atención médica que su plan no cubra. Consulte con su compañía de seguro médico para confirmar qué pagos se aplican al máximo de desembolso personal.

Medicamentos de venta libre (OTC): medicamentos que generalmente se venden sin receta médica.

Medicamentos recetados: Medicamentos recetados por un médico. El costo de estos medicamentos está determinado por su nivel asignado.

• Medicamentos de marca (formulario): medicamentos de marca en la lista de medicamentos aprobados de su proveedor. Puede consultar en línea con su proveedor para ver esta lista.

• Medicamentos de marca (fuera del formulario): medicamentos de marca que no están en la lista de medicamentos aprobados de su proveedor. Estos medicamentos suelen ser más nuevos y tienen copagos más altos.

• Medicamentos genéricos: medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE. UU. y considerados que son químicamente idénticos a las versiones de marca correspondientes. El color o el sabor de un medicamento genérico pueden ser diferentes, pero el ingrediente activo es el mismo. Los medicamentos genéricos suelen ser la versión más rentable de cualquier medicamento.

Atención preventiva: la atención que usted recibe para prevenir enfermedades. También incluye asesoramiento para prevenir problemas de salud.

Gasto razonable y habitual (R&C): también conocido como gasto elegible o gasto habitual y acostumbrado (U&C).

La cantidad que su compañía de seguros pagará por un servicio médico en una región geográfica basándose en lo que los proveedores de la zona suelen cobrar por el mismo servicio médico o uno similar.

SSNRA : edad normal de jubilación del Seguro Social.

Avisos Importantes

Ley de Derechos Sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998

En octubre de 1998, el Congreso promulgó la Ley de Derechos Sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998. Este aviso explica algunas importantes previsiones de esta Ley. Por favor revise la información detenidamente.

Como se especifica en Ley de Derechos Sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer, una participante del plan o beneficiaria que elija reconstrucción de mama debido a una mastectomía, también tiene derecho a los siguientes beneficios:

• Todas las etapas de reconstrucción de mama al cual se realizó la mastectomía;

• Cirugía y reconstrucción de la otra mama para apariencia simétrica; y

• Prótesis y tratamiento de complicaciones físicas derivadas de la mastectomía, incluyendo linfedema.

Los planes de salud deberán determinar la forma de cobertura consultanto tanto al cirujano como al paciente. La cobertura de reconstrucción de seno y servicios relacionados pudieran estar sujetos a deducibles y a cantidades de coaseguranza consistentes con los que son aplicables a otros beneficios bajo el plan.

Derechos Especiales de Inscripción

Este aviso se ha provisto para asegurar que entiendas tu derecho para aplicar para cobertura de seguro de salud grupal. Debes leer este aviso aún si no deseas aplicar para cobertura por el momento.

Pérdida de Otra Cobertura

Si declinas esta cobertura para tí o para las personas a tu cargo porque existe otro seguro de salud o un plan de cobertura de salud grupal, pudieras inscribirte después en este plan tú y las personas a tu cargo, si tú o las personas a tu cargo pierden la elegibilidad para la otra cobertura (o si el empleador deja de contribuir para tu otra cobertura o la de las personas a tu cargo) Sin embargo, debes inscribirte dentro de los primeros 31 días después de que tu otra cobertura o la de las personas a tu cargo sea terminada (o después de que el empleador que patrocina esa cobertura deje de contribuir para la misma).

Si tú o las personas a tu cargo pierden elegibilidad para un plan de Medicaid o CHIP, o si tú o las personas a tu cargo adquieren elegibilidad para un subsidio de Medicaid o CHIP, pudieras inscribirte tú y las personas a tu cargo en este plan. Debes notificar dentro de los primeros 60 días después de que tú o las personas a tu cargo, ya sea que sean canceladas, o se determine que son elegibles para dicha ayuda.

Matrimonio, Nacimiento o Adopción

Si tienes una nueva persona a tu cargo debido a matrimonio, nacimiento, adopción o solicitud de adopción, puedes inscribirte tú y las personas a tu cargo. Sin embargo, debes inscribirte dentro de los primeros 31 días después del matrimonio, nacimiento, o solicitud de adopción.

Para Más Información o Ayuda

Para solicitar inscripción especial u obtener más información, contactar:

Reliant Holdings, LTD.

Edward Savage, HR Director 8590 County Road 12 ½ Pampa, TX 79065 432-617-4251

Cobertura de Medicinas de Receta y Medicare

Por favor lea este aviso detenidamente y guárdelo donde lo pueda encontrar fácilmente. Este aviso contiene información acerca de la cobertura actual con Reliant Holdings, LTD. para medicinas con receta y acerca de sus opciones de cobertura para medicinas con receta bajo Medicare. Esta información puede ayudarle a decidir si quiere inscribirse en un plan para medicinas de Medicare. Al final de este aviso hay información de dónde puede conseguir ayuda para decidir sobre su cobertura de medicinas.

Si ni usted ni ninguno de sus dependientes cubiertos son elegibles o tienen Medicare, este aviso no le corresponde a usted o sus dependientes, según sea el caso. Sin embargo, debe conservar una copia de este aviso para el caso de que en el futuro usted o un dependiente califiquen para Medicare. Por favor tome en cuenta que avisos posteriores pueden suplantar este aviso.

1. La cobertura de medicinas con receta en Medicare empezó a estar disponible en el 2006 para los derechohabientes. Usted puede conseguir esta cobertura por medio de Medicare Prescription Drug Plan o Medicare Advantage Plan que ofrece cobertura para medicinas con receta. Todos los planes de Medicare para medicinas con receta proveen al menos un nivel estándar de cobertura fijado por Medicare. Algunos planes pueden ofrecer cobertura adicional cobrando una prima más alta.

2. Reliant Holdings, LTD. ha determinado que la cobertura para medicinas con receta ofrecida por su plan médico pagará, en promedio para todos los participantes, tanto como la cobertura estándar para medicinas de Medicare y es considerada como Cobertura Acreditable. El plan de HSA no es considerada Cobertura Acreditable

Debido a que su cobertura existente es, en promedio, por lo menos tan buena como la cobertura estándar de Medicare para medicinas con receta, puede conservar esta cobertura sin tener que pagar una prima más alta (una multa) si más tarde decide inscribirse en un plan de medicinas de Medicare, tomando en cuenta que debe inscribirse dentro de los períodos especificados.

Puede inscribirse a un plan de medicinas de Medicare cuando sea elegible para Medicare. Si decide esperar para inscribirse en un plan de medicinas de Medicare, lo puede hacer después, durante el período anual de inscripción de Medicare Part D, que es cada año de octubre 15 a diciembre 7. Pero por regla general, si al ser elegible para inscribirse no lo hace, más tarde pudiera tener que pagar una prima mayor (o multa).

Debe comparar su cobertura actual, incluyendo las medicinas cubiertas y el costo, con la cobertura y el costo de los planes de medicinas de Medicare en su área. Vea la descripción del resumen del Plan para un resumen de la cobertura de medicinas con receta. Si no tiene una copia, puede obtenerla contactando a Reliant Holdings, LTD. al teléfono o dirección que aparecen al final de esta sección.

Si decide inscribirse en un plan para medicinas con receta de Medicare y cancela su cobertura actual con Reliant Holdings, LTD., tenga presente que es posible que ni usted ni sus dependientes puedan volver a obtener la cobertura. Para recuperar la cobertura, tendría que volver a inscribirse en el Plan, según la eligibilidad del Plan y reglas de inscripción. Debe revisar el resumen de la descripción del Plan para determinar si, y cuándo, se le permite agregar la cobertura.

Si cancela o pierde su cobertura actual y no tiene cobertura para medicinas con receta durante 63 días o más antes de inscribirse en la cobertura para medicinas con receta de Medicare, su prima actual aumentará al menos 1% mensual por cada mes que esté sin cobertura, hasta que obtenga la cobertura de medicinas con receta de Medicare. Por ejemplo, si transcurren diecinueve meses sin cobertura, su prima será incrementada un mínimo de 19% comparada a lo que hubiera pagado sin la interrupción en cobertura.

Para más información acerca de este aviso o su cobertura actual para medicinas con receta: Contacte a Departamento de Recursos Humanos al 432-617-4251

Avisos Importantes

NOTA: En el futuro, usted recibirá este aviso anualmente y en otras ocasiones tales como antes del siguiente período en que se puede inscribir en el plan de medicinas con receta de Medicare o si existe algún cambio en la cobertura. También puede solicitar una copia.

Para más información acerca de las opciones bajo la cobertura de medicinas con receta de Medicare:

Para información más detallada acerca de los planes de Medicare que ofrecen medicinas con receta, la puede encontrar en el manual “Medicare & You”. Cada año recibirá por correo el manual de Medicare. También es posible que sea contactado directamente por Medicare acerca de los planes para medicinas con receta. Para más información acerca de los planes para medicinas con receta de Medicare:

• Visite www.medicare.gov

• Llame a Health Insurance Assistance Program de su estado para recibir ayuda personalizada (vea su copia del manual “Medicare & You” para obtener el número telefónico).

• Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048

Si usted tiene ingresos y recursos limitados, Medicare tiene ayuda extra disponible para pagar la cobertura de medicinas con receta. La información acerca de la ayuda adicional está disponible en Social Security Administration (SSA) en línea en www.socialsecurity.gov, o los puede llamar al 1-800-772-1213 . Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778

Recuerde: Conserve este aviso de Cobertura Acreditable. Si usted se inscribe en uno de los planes nuevos aprobados por Medicare que ofrecen cobertura para medicinas con receta, puede pedírsele que provea una copia de este aviso cuando se inscriba para demostrar que ha mantenido una cobertura acreditada o si no, es posible que deba pagar una prima más alta (una multa).

1° de enero de 2025

Reliant Holdings, LTD. Edward Savage, HR Director 8590 County Road 12 ½ Pampa, TX 79065 432-617-4251

Aviso de Prácticas de Privacidad

En este aviso se describe cómo se puede utilizar y divulgar la información médica sobre usted y cómo usted puede tener acceso a esta. Lea detenidamente el contenido.

Fecha de entrada en vigor de este aviso 23 de septiembre de 2013

El plan de Reliant Holdings, LTD. (el “Plan”) está obligado por ley a tomar las medidas necesarias para garantizar la privacidad de la información personal sobre su salud. Además, está obligado a informarle sobre lo siguiente:

• los usos y las divulgaciones que realiza el Plan de su PHI (Protected Health Information, información de salud protegida);

• sus derechos de privacidad respecto de su PHI;

• las obligaciones del Plan respecto de su PHI;

• su derecho a elevar una queja al Plan y a la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos y

• la persona o funcionario con quien contactarse para obtener más informaciónsobre las prácticas de privacidad del Plan.

El término “información de salud protegida” (PHI) incluye toda la información personal sobre la salud que el Plan transmita o almacene, independientemente de la forma (oral, escrita, electrónica).

Sección 1. Aviso de usos y divulgaciones de la información de salud protegida

Usos y divulgaciones obligatorios de la información de salud protegida

Cuando usted lo solicite, el Plan tiene la obligación de permitirle el acceso a su PHI para que usted la revise y obtenga una copia.

La Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos puede exigir el uso y la divulgación de su PHI para investigar o determinar el cumplimiento del Plan en lo que respecta a las regulaciones de privacidad. Usos y divulgaciones para realizar tratamientos, pagos y actividades de atención de la salud

El Plan y sus asociados comerciales utilizarán su PHI sin su autorización para realizar operaciones relacionadas con tratamientos, pagos y atención de la salud. Además, el Plan y sus asociados comerciales (además de todos los aseguradores de salud que proporcionen beneficios a los participantes del Plan) pueden compartir la siguiente información con la Junta Directiva del Plan: (1) su PHI por motivos relacionados con la administración del Plan (pagos y actividades de atención de la salud); (2) resumen de su información de salud por motivos relacionados con la suscripción al seguro médico o al reaseguro por exceso de pérdidas, o posibles modificaciones en el Plan; y (3) información de inscripción (en caso de que un individuo sea elegible para los beneficios del Plan). Los administradores modificaron el Plan para proteger su PHI tal como lo exige la ley federal.

Tratamiento es la provisión, coordinación o administración de la atención de la salud y los servicios relacionados. Esto incluye, entre otros, las consultas y las remisiones entre uno o más de sus proveedores.

Por ejemplo, el Plan puede informarle a su médico tratante el nombre de su radiólogo tratante para que el médico le solicite al radiólogo sus radiografías.

Pago incluye, entre otras, las acciones para determinar la cobertura y el pago (incluye facturación, procesamiento de reclamaciones, subrogación, revisiones sobre la necesidad médica y la pertinencia de la atención, revisión de la utilización y autorizaciones previas).

Por ejemplo, el Plan le puede informar a su médico tratante si usted es elegible para la cobertura o qué porcentaje de la factura será abonado por el Plan.

Las actividades de la atención de la salud incluyen, entre otras, la evaluación y mejora de la calidad, la revisión de la competencia o las calificaciones de los profesionales de la atención de la salud, suscripción, costo de primas y otras actividades de seguro relacionadas con la confección o la renovación de contratos con las compañías aseguradoras. También incluye la administración de los casos, la organización y la realización de revisiones médicas, los servicios legales y las funciones de auditoría que incluyan programas de fraude, abuso y cumplimiento, planificación y desarrollo de negocios, administración de negocios y actividades administrativas generales. Sin embargo, no se puede utilizar ni divulgar la información genética por motivos de suscripción.

Por ejemplo, el Plan puede usar información para proyectar los costos futuros de los beneficios o evaluar la pertinencia de sus funciones de procesamiento de reclamaciones.

Usos y divulgaciones para los cuales se le dará la oportunidad de aceptarlos u oponerse a ellos con anterioridad a su uso o liberación

A menos que usted se oponga, el Plan puede compartir las partes relevantes de su PHI con un miembro de su familia, amigo u otra persona que usted indique y que esté involucrada en su cuidado de la salud o que lo ayude en el pago de su atención. Además, si usted no puede aceptar estas divulgaciones u oponerse a ellas porque, por ejemplo, se encuentra en una situación de emergencia, el Plan divulgará su PHI (tal como lo determine el Plan) según sea más conveniente para usted. Después de esa emergencia, el Plan le dará la oportunidad de oponerse a futuras divulgaciones a familiares y amigos.

Avisos Importantes

Usos y divulgaciones que no requieren su consentimiento ni autorización y para los que no se le brindará la oportunidad de oponerse

El Plan puede usar y divulgar su PHI sin su autorización en las siguientes situaciones:

1. Cuando sea necesario para actividades relacionadas con tratamientos, pagos y atención de la salud.

2. Cuando se deba compartir su información de inscripción con los administradores.

3. Cuando se deba compartir su información de salud resumi da con los administradores por los motivos establecidos an teriormente.

4. Cuando lo exija la ley.

5. Cuando esté permitido por motivos relacionados con actividades de salud pública, incluso cuando sea necesario informar los defectos de un producto y para permitir que se lo retire del mercado. Su PHI también se puede divulgar si usted se expuso a una enfermedad contagiosa o está en riesgo de contagiar una enfermedad, si así lo exige la ley.

6. Cuando la ley lo exija para informar a las autoridades públicas sobre abuso, abandono o violencia doméstica, si existe un motivo razonable para creer que usted está siendo víctima de alguna de estas situaciones. Eneste caso, el Plan le informará de inmediato que esta divulgación se realizó o se realizará, excepto que dicho aviso pudiera significar un riesgo grave para usted. En el caso de denunciar abuso o abandono de un menor, no esnecesario informarle a este menor que se realizó o se realizará esta divulgación. Por lo general, esta divulgación se realizará a los padres u otros representantes del menor, aunque existen circumstancias establecidas por la ley federal o estata en las que los padres u otros representantes no podrán acceder a la PHI del menor.

7. Cuando se deban realizar actividades de supervisión exigidas por la ley. En este caso, el Plan podrá compartir su PHI con una junta examinadora de salud pública. Esto incluye el uso o la divulgación de la información en investigaciones civiles, administrativas o penales, inspecciones, accionesdisciplinarias o relacionadas con una licencia (por ejemplo, para investigar una queja sobre los proveedores) y demás actividades necesarias para una correcta supervisión de los programas de beneficios gubernamentales (por ejemplo, para investigar fraude a Medicare o Medicaid).

8. Cuando por procedimientos judiciales o administrativos se le exija al Plan divulgar su PHI. Por ejemplo, se compartirá su PHI como respuesta a una citación o petición para divulgar pruebas.

9. Cuando así lo exija la ley por motivos policiales, incluido el motivo de identificar o localizar a una persona sospechosa, fugitiva, desaparecida o a un testigo material. Además, cuando se solicite divulgar información sobre un individuo que es o está sospechado de ser víctima de un delito, pero solamente si ese individuo acepta la divulgación o si el Plan no puede obtener el consentimiento del individuo por circunstancias de emergencia.

10. Cuando lo requiera un examinador médico o forense con el motivo de identificar a una persona fallecida, determinar la causa de su muerte y otras tareas que la ley aurice. Además, se permite la divulgación a los directores de empresas funerias, según lo indica la ley y según sea necesario para realizar sus tareas con respecto a la persona fallecida.

11. Cuando así lo establezca la ley y los estándares de conducta ética, en caso de que el Plan, en su buena fe, crea que el uso o la divulgación de la informaciónson necesarios para prevenir o aminorar un riesgo grave e inminente a la salud o seguridad de una persona o de la sociedad, y la información se comparta conuna persona capaz de prevenir o aminorar el riesgo, incluido el objeto del riesgo.

12. Cuando esté autorizado y además sea necesario para cumplir con la indemnización de trabajadores u otros programas similares que establece la ley.

Excepto que en este aviso se indique lo contrario, el uso y la divulgación de su información solo se realizarán con su autorización escrita, sujeta a su derecho a revocar dicha autorización.

Usos y divulgaciones que requieren su autorización escrita Otros usos o divulgaciones de su PHI que no se hayan descrito anteriormente solamente se realizarán con su autorización escrita. Por ejemplo, en general y siempre sujeto a condiciones específicas, el Plan no usará ni divulgará sus notas psiquiátricas; tampoco usará ni divulgará su PHI para fines de mercadotecnia; ni venderá su PHI, a menos que usted nos autorice por escrito a hacerlo. Usted puede revocar las autorizaciones escritas en cualquier momento, siempre que la revocación también se realice por escrito. Una vez que el Plan reciba su pedido de revocación por escrito, este estará en vigencia únicamente para futuros usos y divulgaciones. No será vigente para información utilizada o divulgada como consecuencia de la autorización escrita y anterior a la recepción de su pedido de revocación por escrito.

Sección 2. Derechos de los individuos

Derecho a solicitar restricciones en el uso y la divulgación de la información de salud protegida

Usted puede solicitar que el Plan restrinja el uso y la divulgación de su PHI. Sin embargo, el Plan no está obligado a aceptar su solicitud (excepto en casos en los que el Plan deba cumplir con su solicitud para restringir la divulgación de su información confidencial para pagos o actividades de atención de la salud, si usted pagó por completo los servicios relacionados, como gastos de bolsillo).

Es necesario que usted o su representante personal envíen una solicitud por escrito para ejercer este derecho. Estas solicitudes se realizan al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad.

Derecho a solicitar comunicación confidencial

El Plan aceptará solicitudes razonables de recibir comunicaciones sobre su PHI por medios alternativos o en lugares alternativos, si es necesario para evitar una divulgación que podría ponerlo en riesgo.

Es necesario que usted o su representante personal envíen una solicitud por escrito para ejercer este derecho. Estas solicitudes se realizan al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad.

Derecho a revisar y obtener una copia de su información de salud protegida

Usted tiene derecho a revisar y obtener una copia de su PHI almacenada en un “archivo designado”, mientras el Plan mantenga esa información. Si la información solicitada está en un archivo designado electrónico, usted puede solicitar que le transmitan electrónicamente esos registros a usted o a quien usted indique.

Información de salud protegida (PHI)

Incluye toda la información de salud individualmente identificable transmitida o mantenida por el Plan, independientemente de la forma.

La “información de salud protegida” (PHI) incluye toda la información personal sobre su salud que el Plan transmita o almacene, independientemente de la forma.

El “archivo designado” incluye los registros médicos y de facturación de los individuos, los cuales son almacenados por o para un proveedor de atención de la salud cubierto; los sistemas de registro de inscripción, el pago, la facturación, la adjudicación de reclamaciones y la administración médica o de los casos almacenados por y para el Plan; u otra información utilizada en su totalidad o en parte por y para el Plan para tomar decisiones sobre los individuos. La información utilizada para el control de calidad o para el análisis de pares y que no se utiliza para la toma de decisiones sobre los individuos no se almacena en el archivo designado.

La información solicitada se enviará en el plazo de los 30 días posteriores si está en el sitio o en el plazo de los 60 días posteriores si está fuera del sitio. Se permite una única extensión de 30 días si el Plan no puede cumplir con el plazo.

Es necesario que usted o su representante personal envíen una solicitud por escrito para acceder a la PHI en su archivo designado. Estas solicitudes se realizan al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad.

Avisos Importantes

Si se le niega el acceso, usted o su representante personal recibirán una negativa por escrito con la correspondiente fundamentación, una descripción sobre cómo apelar la decisión del Plan y una descripción sobre cómo puede presentar una queja ante la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. El Plan podrá cobrarle una tarifa razonable por el costo de la copia de los registros que usted solicite.

Derecho a modificar su información de salud protegida

Usted tiene derecho a solicitar que el Plan modifique su PHI o un registro sobre usted en su archivo designado, mientras esa información o ese registro se encuentren en dicho archivo.

El plan tiene 60 días desde la presentación de la solicitud para actuar en consecuencia. Se permite una única extensión de 30 días si el Plan no puede cumplir con el plazo. Si se niega su solicitud en su totalidad o en parte, el Plan debe proporcionarle una negativa por escrito que explique los motivos del rechazo. Luego, usted o su representante personal pueden enviar una declaración por escrito en la que se manifieste el desacuerdo con el rechazo, para que esa declaración quede incluida en futuras divulgaciones de su PHI.

Estas solicitudes se realizan al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad.

Para solicitar la modificación de su PHI en su archivo designado, usted o su representante personal deben enviar una solicitud por escrito. Derecho a recibir información sobre las divulgaciones de su PHI

Cuando usted lo solicite, el Plan le proporcionará un informe sobre las divulgaciones de su PHI realizadas por el Plan durante los seis años anteriores a la fecha de la solicitud. Sin embargo, ese informe no incluirá las divulgaciones de su PHI realizadas (1) para actividades de tratamiento, pago o atención de la salud; (2) a individuos sobre su propia PHI; (3) de acuerdo con su autorización; (4) antes del 14 de abril de 2003; y (5) si fueron permitidas por la ley o las prácticas de privacidad del Plan. Además, el Plan no deberá responder por ciertas divulgaciones accidentales.

Si no se le puede entregar el informe en el plazo de los 60 días posteriores a la solicitud, se permite una extensión de 30 días si se le proporciona al individuo una declaración por escrito en la que constan las razones de la demora y la fecha en la cual se le entregará el informe. Si usted solicita más de un informe en un período de 12 meses, el Plan le cobrará una tarifa razonable basada en el costo por cada informe posterior. Estas solicitudes se realizan al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad.

Derecho a recibir una copia impresa de este aviso cuando usted lo solicite

Usted tiene derecho a obtener una copia impresa de este aviso. Estas solicitudes se realizan al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad.

Nota sobre los representantes personales

Usted puede ejercer sus derechos a través de un representante personal. El representante personal deberá presentar pruebas de su autoridad para actuar en su nombre antes de que pueda acceder a su PHI o que tome medidas en su nombre. La prueba de esa autoridad puede ser alguna de las siguientes:

1. poder notarial para fines de cuidado de la salud;

2. orden judicial que nombre a la persona como protector o tutor del individuo o

3. un individuo que es el padre de un menor no emancipado puede actuar como el representante personal del menor (sujeto a ley estatal).

El Plan se reserva el derecho a negar el acceso a su PHI a un representante personal con el fin de proteger a aquellas personas vulnerables que dependen de otros para ejercer sus derechos según estas reglas y pueden ser sujetos de abuso o maltrato.

Sección 3. Las obligaciones del Plan

El Plan está obligado por ley a mantener la privacidad de su PHI y a proporcionar a los individuos (participantes y beneficiarios) un aviso de las obligaciones legales y las prácticas de privacidad del Plan.

Este aviso entra en vigor el 23 de septiembre de 2013 y el Plan está obligado a cumplir con los términos que en él se establecen. Sin embargo, el Plan se reserva el derecho a modificar sus prácticas de privacidad y a aplicar los cambios a cualquier PHI recibida o almacenada por el Plan antes de esa fecha. Si se modifica una práctica de privacidad, todos los participantes cuya PHI aún sea almacenada por el Plan recibirán una versión modificada de este aviso. El aviso modificado se distribuirá de la misma manera que el aviso inicial o en cualquier otra forma permitida.

Si la versión modificada de este aviso se publica, usted también recibirá una copia de este aviso o información sobre cualquier cambio sustancial y sobre cómo recibir una copia del aviso en la siguiente correspondencia anual que el Plan envíe. De lo contrario, la versión modificada de este aviso se distribuirá en el plazo de los 60 días de la fecha de entrada en vigor de cualquier cambio sustancial en las políticas del Plan en lo que respecta al uso y la divulgación de la PHI, los derechos de privacidad del individuo, las obligaciones del Plan u otras prácticas de privacidad establecidas en este aviso.

Estándar mínimo necesario

Cuando el Plan use o divulgue su PHI, o cuando otra entidad cubierta solicite su PHI, el Plan hará los esfuerzos correspondientes para no usar, divulgar ni solicitar más información que la mínima necesaria para cumplir con el fin previsto del uso, la divulgación o la solicitud, teniendo en cuenta las limitaciones prácticas y tecnológicas. Cuando la ley lo requiera, el Plan restringirá las divulgaciones a los datos limitados, o cuanto sea necesario, al mínimo de información necesaria para cumplir con el fin previsto.

Sin embargo, el estándar mínimo necesario no regirá para las siguientes situaciones:

1. divulgaciones al proveedor de atención de la salud o solicitadas por éste por motivo de un tratamiento;

2. usos o divulgaciones al individuo;

3. divulgaciones a la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos;

4. usos o divulgaciones requeridas por ley y usos o divulgaciones requeridas para que el Plan cumpla con las regulaciones legales.

Información que no revela la identidad

Este aviso no rige para la información que ha sido despersonalizada y no revela la identidad de un individuo. La información que no revela la identidad es aquella que no identifica a un individuo y con respecto a la cual no hay razones para pensar que puede usarse para identificarlo.

Información de salud resumida

El Plan puede divulgar “información de salud resumida” a los administradores para obtener ofertas de primas de seguros o para modificar, cambiar o finalizar el Plan. La “información de salud resumida” resume el historial de reclamaciones, gastos y tipos de reclamaciones experimentados por los participantes y excluye la información que revela la identidad en cumplimiento con la HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act, Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos).

Notificación de infracción

El Plan está obligado por ley a mantener la privacidad de la PHI de los participantes y a proporcionar a los individuos un aviso sobre las obligaciones legales y las prácticas de privacidad. En el caso de una infracción con PHI no asegurada, el Plan notificará a los individuos afectados sobre esta infracción.

Avisos Importantes

Sección 4. Su derecho a presentar una queja ante el Plan o la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos

Si usted considera que se han violado sus derechos de privacidad, puede presentar una queja ante el Plan, la cual debe dirigirse al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad. Puede presentar una queja ante la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos; Hubert H. Humphrey Building, 200 Independence Avenue SW, Washington, D.C. 20201.

El Plan no tomará represalias contra usted por presentar una queja.

Sección 5. Con quién contactarse en el Plan para obtener más información

Si tiene preguntas sobre este aviso o los temas tratados en él, puede comunicarse con el oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad. Tales preguntas deben dirigirse al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad a la siguiente dirección:

Reliant Holdings, LTD.

Edward Savage, HR Director 8590 County Road 12 ½ Pampa, TX 79065 432-617-4251

Conclusión

El uso y la divulgación de la PHI por parte del Plan quedan regulados por una ley federal conocida como HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act, Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos). Puede encontrar estas reglas en los incisos 160 y 164 del título 45 del Código de Regulaciones Federales. El Plan pretende cumplir con estas regulaciones. Este aviso pretende resumir estas regulaciones. En caso de discrepancia entre la información incluida en este aviso y las regulaciones, las regulaciones prevalecerán por sobre el aviso.

Asistencia con las primas bajo Medicaid y el Programa de Seguro de Salud para Menores (CHIP)

Si usted o sus hijos son elegibles para Medicaid o CHIP y usted es elegible para cobertura médica de su empleador, su estado puede tener un programa de asistencia con las primas que puede ayudar a pagar por la cobertura, utilizando fondos de sus programas Medicaid o CHIP. Si usted o sus hijos no son elegibles para Medicaid o CHIP, usted no será elegible para estos programas de asistencia con las primas, pero es probable que pueda comprar cobertura de seguro individual a través del mercado de seguros médicos. Para obtener más información, visite www.cuidadodesalud.gov

Si usted o sus dependientes ya están inscritos en Medicaid o CHIP y usted vive en uno de los estados enumerados a continuación, comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado para saber si hay asistencia con primas disponible.

Si usted o sus dependientes NO están inscritos actualmente en Medicaid o CHIP, y usted cree que usted o cualquiera de sus dependientes puede ser elegible para cualquiera de estos programas, comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado, llame al 1-877-KIDS NOW o visite https://espanol.insurekidsnow.gov/ para información sobre como presentar su solicitud. Si usted es elegible, pregunte a su estado si tiene un programa que pueda ayudarle a pagar las primas de un plan patrocinado por el empleador.

Si usted o sus dependientes son elegibles para asistencia con primas bajo Medicaid o CHIP, y también son elegibles bajo el plan de su empleador, su empleador debe permitirle inscribirse en el plan de su empleador, si usted aún no está inscrito. Esto se llama oportunidad de “inscripción especial”, y usted debe solicitar la cobertura dentro de los 60 días de haberse determinado que usted es elegible para la asistencia con las primas . Si tiene preguntas sobre la inscripción en el plan de su empleador, comuníquese con el Departamento del Trabajo electrónicamente a través de www.askebsa.dol.gov o llame al servicio telefónico gratuito 1-866-444- EBSA (3272)

Si usted vive en uno de los siguientes estados, tal vez sea elegible para asistencia para pagar las primas del plan de salud de su empleador. La siguiente es una lista de estados actualizada al 31 de julio de 2025. Comuníquese con su estado para obtener más información sobre la elegibilidad.

Alabama – Medicaid

Sitio web: http://myalhipp.com

Teléfono: 1-855-692-5447

Alaska – Medicaid

El programa de pago de Alaska primas del seguro médico

Sitio web: http://myakhipp.com/

Teléfono: 1-866-251-4861

Por correo electrónico: CustomerService@MyAKHIPP.com

Elegibilidad de Medicaid: https://health.alaska.gov/dpa/Pages/ default.aspx

Arkansas

– Medicaid

Sitio web: http://myarhipp.com/ Teléfono: 1-855-MyARHIPP (855-692-7447)

California – Medicaid

Health Insurance Premium Payment (HIPP) Program

Sitio web: http://dhcs.ca.gov/hipp

Teléfono: 916-445-8322

Fax: 916-440-5676

Por correo electrónico: hipp@dhcs.ca.gov

Carolina del Norte – Medicaid

Sitio web: https://medicaid.ncdhhs.gov

Teléfono: 919-855-4100

Carolina del Sur – Medicaid

Sitio web: https://www.scdhhs.gov

Teléfono: 1-888-549-0820

Colorado – Health First Colorado (Programa Medicaid de Colorado) y Child Health Plan Plus (CHP+)

Sitio web de Health First Colorado: https://www.healthfirstcolorado. com/es

Centro de atención al cliente de Health First Colorado: 1-800-2213943/retransmisor del estado: 711

CHP+: https://hcpf.colorado.gov/child-health-plan-plus

Atención al cliente de CHP+: 1-800-359-1991/retransmisor del estado: 711

Programa de compra de seguro de salud (HIBI, por sus siglas en inglés): https://www.mycohibi.com/

Atención al cliente de HIBI: 1-855-692-6442

Dakota del Norte – Medicaid

Sitio web: http://www.hhs.nd.gov/healthcare

Teléfono: 1-844-854-4825

Dakota del Sur – Medicaid

Sitio web: https://dss.sd.gov

Teléfono: 1-888-828-0059

Avisos Importantes

Florida – Medicaid

Sitio web: https://www.flmedicaidtplrecovery.com/ flmedicaidtplrecovery.com/hipp/index.html

Teléfono: 1-877-357-3268

Georgia – Medicaid

Sitio web de GA HIPP: https://medicaid.georgia.gov/healthinsurance-premium-payment-program-hipp

Teléfono: 678-564-1162, Presiona 1

Sitio web de GA CHIPRA: https://medicaid.georgia.gov/programs/ third-party-liability/childrens-health-insurance-programreauthorization-act-2009-chipra

Teléfono: 678-564-1162, Presiona 2

Indiana – Medicaid

Programa de pago de primas de seguro de salud

Todos los demás son Medicaid

Sitio web: https://www.in.gov/medicaid/ https://www.in.gov/fssa/dfr

Administración de familias y servicios sociales

Teléfono: 1-800-403-0864

Teléfono de servicios para miembros: 1-800-457-4584

Iowa – Medicaid y CHIP (Hawki)

Sitio web de Medicaid: https://hhs.iowa.gov/programs/welcomeiowa-medicaid

Teléfono de Medicaid: 1-800-338-8366

Sitio web de Hawki: https://hhs.iowa.gov/programs/welcome-iowamedicaid/iowa-health-link/hawki

Teléfono de Hawki: 1-800-257-8563

Sitio web de HIPP: https://hhs.iowa.gov/programs/welcome-iowamedicaid/fee-service/hipp

Teléfono de HIPAA: 1-888-346-9562

Kansas – Medicaid

Sitio web: https://www.kancare.ks.gov/

Teléfono: 1-800-792-4884

Teléfono de HIPP: 1-800-967-4660

Kentucky – Medicaid

Sitio web del Kentucky Integrated Health Insurance Premium Payment Program (KI-HIPP): https://chfs.ky.gov/agencies/dms/ member/Pages/kihipp.aspx

Teléfono: 1-855-459-6328

Por correo electrónico: KIHIPP.PROGRAM@ky.gov

Sitio web de KCHIP: https://kidshealth.ky.gov/es/Pages/default.aspx

Teléfono: 1-877-524-4718

Sitio web de Medicaid de Kentucky: https://chfs.ky.gov/agencies/dms

Louisiana – Medicaid

Sitio web: www.medicaid.la.gov o www.ldh.la.gov/lahipp

Teléfono: 1-888-342-6207 (línea directa de Medicaid) o 1-855-6185488 (LaHIPP)

Maine – Medicaid

Sitio web por inscripción: https://www.mymaineconnection.gov/ benefits/s/?language=en_US

Teléfono: 1-800-442-6003

TTY: Maine relay 711

Página web por primos de seguro de salud privado: https://www. maine.gov/dhhs/ofi/applications-forms

Teléfono: 1-800-977-6740

TTY: Maine relay 711

Massachussetts – Medicaid y CHIP

Sitio web: https://www.mass.gov/masshealth/pa

Teléfono: 1-800-862-4840

TTY: 711

Por correo electrónico: masspremassistance@accenture.com

Minnesota – Medicaid

Sitio web: https://mn.gov/dhs/health-care-coverage/

Teléfono: 1-800-657-3672

Missouri – Medicaid

Sitio web: https://www.dss.mo.gov/mhd/participants/pages/hipp.htm

Teléfono: 573-751-2005

Montana – Medicaid

Sitio web: https://dphhs.mt.gov/MontanaHealthcarePrograms/HIPP

Teléfono: 1-800-694-3084

Por correo electrónico: HHSHIPPProgram@mt.gov

Nebraska – Medicaid

Sitio web: http://www.ACCESSNebraska.ne.gov

Teléfono: 1-855-632-7633

Lincoln: 402-473-7000

Omaha: 402-595-1178

Nevada – Medicaid

Sitio web de Medicaid: http://dhcfp.nv.gov

Teléfono de Medicaid: 1-800-992-0900

Nuevo Hampshire – Medicaid

Sitio web: https://www.dhhs.nh.gov/programs-services/medicaid/ health-insurance-premium-program

Teléfono: 603-271-5218

Teléfono gratuito para el programa de HIPP: 1-800-852-3345, ext. 15218

Por correo electrónico: DHHS.ThirdPartyLiabi@dhhs.nh.gov

Nuevo Jersey – Medicaid y CHIP

Sitio web de Medicaid: http://www.state.nj.us/humanservices/ dmahs/clients/medicaid/

Teléfono: 1-800-356-1561

Teléfono de asistencia de prima de CHIP: 609-631-2392

Sitio web de CHIP: http://www.njfamilycare.org/index.html

Teléfono de CHIP: 1-800-701-0710 (TTY:711)

Avisos Importantes

Nuevo York – Medicaid

Sitio web: https://es.health.ny.gov/health_care/medicaid/

Teléfono: 1-800-541-2831

Oklahoma – Medicaid y CHIP

Sitio web: http://www.insureoklahoma.org

Teléfono: 1-888-365-3742

Oregon – Medicaid

Sitio web: https://cuidadodesalud.oregon.gov/Pages/index.aspx

Teléfono: 1-800-699-9075

Pensilvania – Medicaid y CHIP

Sitio web: https://www.pa.gov/en/services/dhs/apply-for-medicaidhealth-insurance-premium-payment-program-hipp.html

Teléfono: 1-800-692-7462

Sitio web de CHIP: https://www.pa.gov/en/agencies/dhs/resources/ chip.html

Teléfono de CHIP: 1-800-986-KIDS (5437)

Rhode Island – Medicaid y CHIP

Sitio web: http://www.eohhs.ri.gov

Teléfono: 1-855-697-4347 o 401-462-0311 (Direct RIte Share Line)

Texas – Medicaid

Sitio web: https://www.hhs.texas.gov/es/servicios/asistenciafinanciera/programa-de-pago-de-las-primas-del-seguro-medico

Teléfono: 1-800-440-0493

Utah – Medicaid y CHIP

Utah’s Premium Partnership for Health Insurance (UPP)

Sitio web: https://medicaid.utah.gov/upp/ Por correo electrónico: upp@utah.gov

Teléfono: 1-888-222-2542

Sitio web de expansión para adultos: https://medicaid.utah.gov/ expansion/

Sitio web de Programa de compra de Medicaid de Utah: https:// medicaid.utah.gov/buyout-program/

Sitio web de CHIP: https://chip.utah.gov/espanol/

Vermont– Medicaid

Sitio web: https://dvha.vermont.gov/members/medicaid/hippprogram

Teléfono: 1-800-250-8427

Virginia – Medicaid y CHIP

Sitio web: https://cubrevirginia.dmas.virginia.gov/learn/premiumassistance/famis-select https://cubrevirginia.dmas.virginia.gov/learn/premium-assistance/ health-insurance-premium-payment-hipp-programs

Teléfono de Medicaid y CHIP: 1-800-432-5924

Washington – Medicaid

Sitio web: http://www.hca.wa.gov

Teléfono: 1-800-562-3022

West Virginia – Medicaid y CHIP

Sitio web: https://dhhr.wv.gov/bms/ http://mywvhipp.com/

Teléfono de Medicaid: 304-558-1700

Teléfono gratuito de CHIP: 1-855-MyWVHIPP (1-855-699-8447)

Wisconsin – Medicaid y CHIP

Sitio web: https://www.dhs.wisconsin.gov/badgercareplus/p-10095. htm

Teléfono: 1-800-362-3002

Wyoming – Medicaid

Sitio web: https://health.wyo.gov/healthcarefin/medicaid/programsand-eligibility/

Teléfono: 1-800-251-1269

Para saber si otros estados han agregado el programa de asistencia con primas desde el 31 de julio de 2025, o para obtener más información sobre derechos de inscripción especial, comuníquese con alguno de los siguientes:

Departamento del Trabajo de EE.UU Administración de Seguridad de Beneficios de los Empleado www.dol.gov/agencies/ebsa/es/about-ebsa/our-activities/ informacion-en-espanol 1-866-444-EBSA (3272)

Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU Centros para Servicios de Medicare y Medicaid www.cms.hhs.gov 1-877-267-2323, opción de menú 4, Ext. 61565

Cobertura de Continuación de cobra Aviso General

Bajo la Ley Federal Consolidada Omnibus Presupuesto de Reconciliación de 1985 (COBRA), si usted está cubierto bajo el Reliant Holdings, LTD. plan de salud del grupo usted y sus dependientes elegibles pueden tener derecho a continuar su cobertura de beneficios para la salud del grupo bajo el Reliant Holdings, LTD. plan después de que usted haya dejado el empleo con la compañía. Si desea elegir la cobertura de la COBRA, comuníquese con su Departamento de Recursos Humanos para las fechas límites aplicables para elegir la cobertura y pagar el premio inicial.

Información de Contacto del Plan

Reliant Holdings, LTD.

Edward Savage, HR Director 8590 County Road 12 ½ Pampa, TX 79065 432-617-4251

Avisos Importantes

Sus Derechos y Protección en contra de Facturas Médicas Inesperadas

Cuando usted obtiene atención médica de un proveedor, hospital, o centro quirúrgico ambulatorio, que no pertenecen a la red, usted está protegido en contra de una factura inesperada o de un saldo restante en la factura médica.

¿Cómo se define “factura de saldo”? (“algunas veces llamada factura sorpresa”)

Cuando usted consulta a un doctor u otro proveedor de la salud, usted podría deber cierta porción de la cantidad de su desembolso anual máximo, como lo pudiera ser su copago o coseguro y/o el deducible. Usted podría incurrir en otros costos o tendría que pagar la factura completa si consulta algún proveedor o visita un centro de salud que no es parte de la red de su plan médico.

Se considera “Fuera de la Red” tanto a los proveedores como a las instalaciones médicas que no han firmado un contrato con su plan de salud. A los proveedores que no forman parte de la red se les podría permitir enviarle factura por la diferencia en costo entre lo que su plan de salud acordó pagar y la cantidad completa cobrada por dicho servicio fuera de la red. A esto se le conoce como “saldo de factura”. Generalmente esta cantidad es mayor de lo que usted pagaría por el mismo servicio dentro de la red y podría no aplicar a favor de su desembolso anual máximo.

“La factura Sorpresa” es una factura de saldo inesperada. Esto sucede cuando usted no puede controlar quien lo atiende medicamente, como lo podría ser en caso de una emergencia o cuando agenda una cita en un centro de salud perteneciente la red de servicios médicos, pero termina siendo atendido por un proveedor que no pertenece a dicha red.

Usted está protegido en contra de saldo de factura en los siguientes casos:

• Servicios de Emergencia – Si usted tiene una condición médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro de salud no perteneciente a la red, lo máximo que dicho proveedor o centro de salud le pueden cobrar serían los mismos costos asociados con su plan de salud perteneciente a la red (tales como el copago o coseguro). A usted no le pueden cobrar el balance de la factura por estos servicios de emergencia. Esto también incluye la atención médica que usted pudiera recibir después de que ya se encuentre en una condición estable, a menos de que usted a través de un consentimiento por escrito haya renunciado a su derecho de protección en contra de saldo de factura por concepto de servicios recibidos posteriormente a su estabilización.

• Ciertos servicios recibidos en un hospital o centro quirúrgico perteneciente a la red, algunos proveedores pueden estar fuera de la red, en estos casos lo máximo que estos proveedores podrían facturarle es la cantidad de costos compartidos acordada con su plan de salud dentro de la red. Esto aplica a medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, asistente de cirujano, internistas, o intensivistas. Dichos proveedores, no le pueden cobrar el saldo de factura y tampoco le pueden pedir que renuncie a su derecho de protección en contra del saldo de factura.

Si usted recibe otros servicios en centros de salud pertenecientes a la red, los proveedores no pertenecientes a la red no pueden cobrarle el saldo de la factura, tampoco se le puede pedir que reciba servicios médicos fuera de la red. Usted puede escoger un proveedor y un centro de salud perteneciente a la red de su plan médico.

Cuando la factura de saldo no es permitida, usted cuenta con la siguiente protección:

• Usted es solo responsable de pagar su costo compartido (copagos, coseguro y deducibles que usted pagaría si el proveedor o centro médico perteneciera a la red). Su plan de salud les pagara directamente a los proveedores de salud y centros médicos no pertenecientes a la red.

• Su plan de salud generalmente deberá:

• Cubrir servicios de emergencia sin requerir aprobación de servicios con anticipación (autorización previa).

• Cubrir servicios de emergencia proporcionados por proveedores no pertenecientes a la red.

• Determinar lo que usted debe al proveedor o centro médico (costo compartido) en base a lo que usted le pagaría a un proveedor en un centro médico perteneciente a la red y mostrar esa cantidad en su explicación de beneficios.

• Contar cualquier cantidad que usted paga por servicios de emergencia o servicios fuera de la red a favor de su deducible y desembolso anual máximo.

Contacte a su compañía de seguro si cree que se le ha facturado erróneamente. Visite a www.cms.gov/nosurprises para obtener mayor información acerca de sus derechos contemplados bajo la ley federal.

Este folleto destaca las características principales del programa de beneficios para empleados de Reliant Holdings. No se incluyen todas las normas, los detalles, las limitaciones ni las exclusiones del plan. Algunos documentos legales, incluidos los contratos de seguro, rigen los términos de sus planes de beneficios. Si existe alguna discrepancia entre este folleto y los documentos legales del plan, los documentos del plan prevalecerán como autoridad definitiva. Reliant Holdings se reserva el derecho de cambiar o descontinuar sus planes de beneficios para empleados en cualquier momento.