OGSMITTEVERNHYGIENEDENUSYNLIGEFARE6.UTGAVEJørnStordalen
Jørn Stordalen Smittevern og hygiene Den usynlige fare 6. utgave
Copyright © 2022 by Vigmostad & Bjørke AS All Rights Reserved 1. utgave 1997 2. utgave 2001 3. utgave 2005 4. utgave 2009 5. utgave 2015 6. utgave 2022 / 1. opplag ISBN: Grafisk978-82-450-4297-9produksjon:JohnGrieg, Bergen Omslagsdesign ved Omslagsillustrasjon:forlaget©shutterstock: amesto Bilde- og illustrasjonsliste: Alle illustrasjoner er tegnet av forlaget. FotoBilder:forfatter: 1.1, 1.4, 6.4, 6.6, 6.8a og b, 7.2, 11.1, Foto11.4.Turid Soldal: 3.7, 5.3 (hendene), 5.4 (hendene), 5.11, 8.2 Foto Folkehelseinstituttet: 3.5, 3.6, 5.3 (petriskålene), 5.4 (petriskålene), figur side 94 og 98 Foto © Lars Bahl/BAM/Samfoto: 6.2 Foto © mikeledray/shutterstock: 3.3 Foto Oddleiv Apneseth, Bergens Tidende: 8.1 Foto Martin Lundsvoll © Nasjonalt senter for aldring og helse: 5.5, 5.6, 5.7 Wikipedia: 4.1, 9.2 Foto Henry Hering (1814-1893), Public domain, via Wikimedia Commons: 2.2 Foto Jan van Grevenbroeck (1731-1807). (fl. 17th cent.), Public domain, via Wikimedia Commons: 2.1 Spørsmål om denne boken kan rettes til: hjemleteksemplarfremstillingUtenMaterialetwww.fagbokforlaget.noe-post:Tlf.:5068KanalveienFagbokforlaget51Bergen55 38 88 00fagbokforlaget@fagbokforlaget.noervernetetteråndsverkloven.uttrykkeligsamtykkeerbaretillattnårdeteri lovelleravtalemedKopinor.
Boka henvender seg først og fremst til studenter i helsefagutdan ningene, men den vil også være nyttig for sykepleiere i praksis.
For at pasienter i helseinstitusjoner skal kunne oppleve helse og velvære og ikke påføres unødige lidelser, må vi gjøre alt vi kan for å forebygge smittespredning og infeksjoner. For å unngå eller begrense smittespredning må alle helsearbeidere ha en grunn leggende forståelse av betydningen av hvert enkelt infeksjonsfore byggende tiltak.
Forord
Dette er sjette utgave av Den usynlige fare, som boka hadde som hovedtittel de fire første utgavene. Mange bruker fremdeles denne tittelen, som nå er bokas undertittel. «Den usynlige fare» viser til de usynlige mikroorganismenes evne til å forårsake stor skade i form av infeksjoner. Bokas hovedtittel ble fra forrige utgave endret til Smittevern og hygiene. Smittevern synes å være et mer tidsaktuelt begrep for temaet enn hygiene, men selv om begrepene i mange sam menhenger brukes synonymt, er det nyanseforskjeller i hva som lig ger i begrepene. Begrepet hygiene bruktes i mange sammenhenger, som sykehushygiene, håndhygiene, hygienesykepleier, samfunnshy giene, mathygiene og så videre.
I denne revideringen av boka er det gjort noen endringer i forhold til femte utgave. Kapittel 2 – «Hygienens utvikling fra oldtiden til vår egen tid» – er tatt inn igjen i boka og er noe bearbeidet i forhold til tidligere utgaver. Det gjør at de fleste kapitlene får nye nummer, men kapitlenes rekkefølge og bokas oppbygning er beholdt fra forrige utgave. Ellers er boka oppdatert etter nye retningslinjer, tidligere uklarheter er ryddet opp i, og en rekke nye referanser er tatt med.
6 • Forord I forskrift om nasjonal retningslinje for sykepleierutdanning (Kunnskapsdepartementet, 2019a) heter det i kapittel 2. Læringsut bytte for kompetanseområdet helse, sykdom og sykepleie, § 4. Helse, sykdom og sykepleie – Kunnskap at kandidaten e. har bred kunnskap om smittestoffer, smitterisiko og infeksjons forebyggende tiltak i. har kunnskap om biokjemi, mikrobiologi, antibiotikabruk og resistensutvikling og i § 5. Helse, sykdom og sykepleie – Ferdigheter at kandidaten j. kan beherske smittevernstiltak for å forhindre spredning av uøn skede I kapittel 5.mikrober.Læringsutbytte for kompetanseområdet faglig ledelse, kvalitet og pasientsikkerhet, § 14. Faglig ledelse, kvalitet og pasient sikkerhet – Ferdigheter heter det at kandidaten a. kan anvende oppdatert kunnskap om helse- og velferdssystemet, lover, regelverk og veiledere i sin tjenesteutøvelse Også i forskrift om nasjonal retningslinje for vernepleierutdanning (Kunnskapsdepartementet, 2019b) er hygiene indirekte fremhevet som et sentralt tema i kapittel 4. Læringsutbytte for kompetanseom rådet helsefremming og helsehjelp, § 10. Helsefremming og helsehjelp – Kunnskap, der det heter at kandidaten b. har bred kunnskap om folkehelsearbeid, sykdomsforebygging og helsefremming på individ-, gruppe- og samfunnsnivå og i § 11. Helsefremming og helsehjelp – Ferdigheter at kandidaten a. kan anvende faglig kunnskap for å bidra til god folkehelse gjen nom helsefremming og sykdomsforebygging i et livsløpsperspek tiv
Forord • 7 b. kan anvende faglig kunnskap for å identifisere symptomer på sykdom og sette inn nødvendige behandlingstiltak, samt ved behov innhente bistand hos annet helsepersonell eller henvise videre for å sikre forsvarlig bistand til personer med behov for I kliniskehelsehjelpstudier
Etter to år med pandemi og stort fokus på smitteverntiltak som hånd hygiene og bruk av beskyttelsesutstyr er smittevern og hygiene blitt aktu alisert, og mange har i sitt daglige arbeid større fokus på hygiene. Bokas bruksområde og oppbygning
Det er også en ordliste med ordforklaringer som skal hjelpe lese ren til å få mening i innholdet når det er brukt fremmedord eller fag terminologi.
opplever studenter ofte at hygiene ikke praktiseres slik de har lært. Det gjelder blant annet håndhygiene, bruk av han sker og annet beskyttelsesutstyr, tiltak ved blodsøl, desinfisering av dostoler, badekar og lignende, behandling og sortering av risikoav fall, sortering og behandling av tøy, personlig hygiene og ikke minst når det gjelder bruk av smykker. Mange sykepleiere er også usikre på hvordan ulike typer isoleringsregimer skal gjennomføres og avslut tes. Dette er en utfordring for høyere utdanning i samarbeid med kliniske studier. Mitt bidrag er å samle noen av de viktigste og mest elementære hygienekunnskapene i én bok. Boka kan, sammen med undervisning både i teori og praksis, bidra til å styrke kunnskap om infeksjonsforebyggende arbeid, smittevern og hygiene. Ved å samle den viktigste kunnskapen om smittevern/hygiene i én bok som er lett å forstå og finne frem i, håper og tror jeg at jeg kan øke interessen og forståelsen av hygiene hos studenter og andre som arbei der med pleie og behandling av pasienter. Når en har forståelse for faget, kan en i ulike situasjoner lettere vurdere tiltak og konsekvensene av det en gjør. Det øker også kvaliteten og sikkerheten i pasientpleie.
For at boka skal kunne brukes som en oppslagsbok, har den stikkord register til slutt. Innholdsfortegnelsen er også forholdsvis detaljert, noe som gjør søk etter spesielle emner enklere.
Konsulentene for manuskriptet til den første utgaven, Irene Lie og Solrun G. Holm, skal ha en takk for nyttige kommentarer til arbei det.I forbindelse med arbeidet med den andre utgaven skal Nina Sor knes ha en stor takk. Hun var da hygienesykepleier og gikk grundig gjennom den første utgaven av boka og ga tilbakemeldinger om unøy aktigheter og feil. Hun kom også med forslag til ny struktur som i stor grad har bidro til den oppbygningen boka har i dag.
Til den fjerde utgaven ga Anne M. Skjuli og Anne Karine Gjerlaug gode og nyttige kommentarer til Kristiansand,revideringen.februar2022
Etter hvert kapittel viser jeg også til aktuell litteratur og til nett steder for utdypende forståelse og en annen innfallsvinkel til kapit lets tema. Takk For det første vil jeg takke forlegger Arno Vigmostad som var en stor inspirasjonskilde og pådriver i arbeidet med den første utgaven. Han drev forprosjektering og samlet inn materiale om hygienepensum ved landets sykepleierutdanninger. Arno skal ha en stor del av æren for at dette prosjektet kom i gang og kom i havn. Forlagsredaktør Liv Tønjum var også en nyttig diskusjonspartner, pådriver og inspirator i forbindelse med de tre første utgavene av boka.
8 • Forord Til slutt i hvert kapittel finnes det to typer spørsmål: kontroll spørsmål og spørsmål til ettertanke. Kontrollspørsmålene skal hjelpe leseren til å se hva han eller hun har fått med seg av innholdet. Spørsmålene til ettertanke skal hjelpe leseren til å få en dypere inn sikt i og forståelse av de enkelte temaene innenfor hygiene. De hjel per leseren til å integrere kunnskapen slik at den blir en del av hans eller hennes basiskunnskap. På den måten får den enkelte et grunn lag for sin pasientkontakt som hjelper ham eller henne til intuitivt å handle hygienisk korrekt i ulike situasjoner – et grunnlag som gjør de nødvendige vurderingene i enhver situasjon enklere.
Jørn Stordalen
DelInnholdI Introduksjon Kapittel 1 Den usynlige fare 15 Normalflora ............................................................................... 18 Viktige infeksjonsforebyggende prinsipper ........................................ 21 Smittevern ................................................................................ 24 Aktuell litteratur 29 Aktuelle nettsteder 29 Kapittel 2 Hygienens utvikling fra oldtiden til vår egen tid 31 oldtidens kultursamfunn (ca. 3000 fvt. – ca. 300 evt.) ........................... 31 Hygienens forfall ......................................................................... 33 Jødedommen 35 Utviklingen i Norge 36 Hygienen «gjenoppdages» 38 Personlig hygiene (fra 1870 til i dag) 41 Infeksjonsforebygging i dag 42 Aktuell litteratur 44 Del II Smittespredning og smittevernarbeid Kapittel 3 Smittespredning ................................................................. 47 Smittekjeden 47 Smittestoff 48
10 • I NNH old Smittekilde 52 Utgangsport 54 Smittemåte 54 Inngangsport 62 Smittemottaker 63 Naturlig motstand ....................................................................... 63 Aktuell litteratur .......................................................................... 67 Aktuelle nettsteder ...................................................................... 68 Kapittel 4 Smittevernarbeid 69 Helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAI) 69 Sykehushygiene.......................................................................... 80 Infeksjonskontrollprogram ............................................................. 81 Hygienesykepleier og sykehushygieniker .......................................... 84 Aktuell litteratur 86 Aktuelle nettsteder 86 Del III Basale smittevernrutiner Kapittel 5 Personlig hygiene 89 Håndhygiene ............................................................................. 89 Hudpleie ................................................................................... 103 Personlig hygiene 104 Arbeidsantrekk 105 Hår, negler og smykker 107 Hostehygiene 111 Beskyttelsesutstyr 112 Aktuell litteratur 120 Aktuelle nettsteder ...................................................................... 121
I NNH old • 11 Kapittel 6 Håndtering av rent og urent 123 Å skille rent og urent .................................................................... 123 Utstyr/gjenstander ...................................................................... 124 Tekstilbehandling og tekstilforsyning ............................................... 126 Senger og sengeutstyr .................................................................. 129 renhold 131 Avfall og avfallsbehandling 135 opprydding 140 desinfeksjonsrommet 141 Håndtering av utstyr og avfall i hjemmesykepleien 145 Aktuell litteratur 148 Aktuelle nettsteder ...................................................................... 149 Kapittel 7 Desinfeksjon og sterilisering 151 desinfeksjon 152 Teknisk desinfeksjon 153 Huddesinfeksjon 159 Antiseptisk metode ...................................................................... 161 Sterilisering ............................................................................... 161 Steriliseringsmetoder ................................................................... 162 Holdbarhet og lagring 164 Aseptisk teknikk 165 Anbefalt litteratur 166 Aktuelle nettsteder 167 Del IV Forebygging av smittespredning Kapittel 8 Pasientnære prosedyrer ..................................................... 171 Pasienthygiene 171 Stellet 172 Matservering 174 Sårstell 175 Trygg injeksjons- og punksjonspraksis 177 Aktuell litteratur 181 Aktuelle nettsteder ...................................................................... 181
12 • I NNH old Kapittel 9 Forebygging av helsetjenesteassosierte infeksjoner 183 Forebygging av urinveisinfeksjoner .................................................. 183 Forebygging av luftveisinfeksjoner ................................................... 186 Forebygging av trykksår og sårinfeksjoner ......................................... 187 Forebygging av mage- og tarminfeksjoner ......................................... 188 Forebygging av resistente mikroorganismer 189 Aktuell litteratur 193 Kapittel 10 Tiltak rettet mot personalet 195 Forholdsregler ved kontakt med blod ............................................... 195 Tuberkulosekontroll ..................................................................... 198 Kontroll for antibiotikaresistente bakterier 199 Vaksinasjon og immunisering av ansatte 200 Arbeidstakere med infeksjoner 201 Aktuell litteratur 202 Aktuelle nettsteder 203 Kapittel 11 Smitteregimer – isolering .................................................. 205 Generelt om smitteregimer – isolering 206 Formålet med isolering 209 Infeksjonsforebyggende standardtiltak 211 Generelle retningslinjer ved isolering 211 Isoleringsenheten ....................................................................... 215 opphør av isolering ..................................................................... 217 Isoleringsregimene ...................................................................... 218 Aktuell litteratur .......................................................................... 224 Aktuelle nettsteder 224 Litteratur 225 Ordforklaringer................................................................... 235 Stikkord 245
Del IntroduksjonI
Denne delen består av to kapitler. Disse gir en generell innføring i og oversikt over deler av det som omhandles senere i boka. Kapittel 1 gir en oversikt over hva hygiene og smittevern er, hvil ken betydning hygiene har, kroppens normalflora og de viktigste hygieniske prinsippene. Videre tar kapitlet opp aktuelle lover, ret ningslinjer og veiledere som er aktuelle i forbindelse med smitte vern.I kapittel 2 gjennomgås hygienens utvikling fra oldtiden og opp til vår egen tid.
Mikroorganismer
MikroorganismerInfeksjonsforebyggingHygieia
som finnes som normalflora ulike steder på kroppen vår, utgjør en usynlig fare fordi de kan utvikle infeksjon under visse betingelser. For å ha kontroll med denne usynlige faren iverksetter vi infeksjonsforebyggende tiltak som håndhy giene, å skille rent og urent og å anvende aseptikk og antiseptikk i arbeidsprosedyrer. Det er disse tiltakene denne boka handler om. Dette er en del av smittevernets basale smittevernrutiner i helsetjenesten. Smittevern går ut på å hindre spredning av infeksjoner. Som et ledd i det nasjonale smittevernarbeidet er det utarbeidet en rekke lover, retningslinjer og veiledere.
Kapittel 1
Den usynlige fare
av det greske ordet hygieia som betyr «sunn het». Hygieia var sunnhetens gudinne i den greske mytologien. Hun var datter av Asklepios, grekernes gud for medisin. Hygiene som begrep er i mange sammenhenger på vei ut. I dag brukes ofte begrep som smittevern og infeksjonsforebygging frem for hygiene. Likevel har begrepene litt ulik betydning. De brukes i mange sammenhenger synonymt, men hygiene brukes også som eget begrep i flere sammenhenger.
Mikroorganismer
– bakterier, virus, sopp og protozoer – er ørsmå organismer. De kan ikke ses med det blotte øye, men de kan under visse forutsetninger frembringe infeksjoner, blant annet hos oss mennesker. Mikrobene kan utgjøre en usynlig fare. For å beskytte oss mot denne faren kan vi iverksette ulike hygi eniskeHygienetiltak.kommer
Ved utdanningsinstitusjoner innen helse blir begrepene forebyggende medisin og samfunnsmedisin brukt, mens hygienearbeid i kommunehelsetjenesten går under begrepet miljørettet helsearbeid (Braut, 2021). Hygiene kan define res som praksis som holder mennesker og omgivelser rene for å fore bygge sykdom eller spredning av sykdom, eller som vitenskap om å etablere og opprettholde helse (Collins Dictionary, u.å.; MerrianWebster, u.å.). Vi bruker fremdeles hygiene i flere sammenhenger.
Hygiene brukes i dagligtale om det som er rent, friskt og fremmer helse. Innen medisin er hygiene et samlebegrep for helsefremmende arbeid og forebyggende medisin.
16 • SMITT e V er N o G H y GI e N e
Vi bruker begrepet sykehushygiene, blant annet heter det seksjon for sykehushygiene eller sykehushygienisk enhet ved flere norske sykehus. Hygienesykepleier er også en tittel som er høyst levende.
Figur 1.1 Hygieia, sunnhetensgudinne. Hygiene
Vi snakker også om håndhygiene og personlig hygiene som viktige infeksjonsbyggende tiltak i smittevern. Vi bruker det også i sammen henger som samfunnshygiene, mathygiene, miljøhygiene osv.
Den primære oppgaven i forebyggende helsearbeid er å hindre at det oppstår komplikasjoner eller nye helseplager. Å hindre smittespred ning er én av flere viktige oppgaver i det forebyggende helsearbeidet.
Det innebærer å iverksette en rekke smitteforebyggende tiltak for å beskytte pasienten mot smitte utenfra og for å hindre smittespred
Smittevern er et fagområde innen epidemiologi og omfatter alle tiltak som har som formål å hindre at infeksjoner oppstår og spres i befolkningen (Braut, 2019). Det engelske begrepet for smittevern er infection control. Royal College of Nursing i England beskriver det som den kliniske anvendelsen av mikrobiologi i praksis. Det er definert som å forebygge og stoppe spredning av infeksjoner i hel seinstitusjoner (Centers for Disease Control and Prevention). The free Dictionary definerer det som retningslinjer og prosedyrer som skal minimere risikoen for infeksjonsspredning, særlig i helse tjenesten. Verdens helseorganisasjon definerer infection prevention and control (IPC) som en praktisk, kunnskapsbasert tilnærming for å beskytte pasienter og helsearbeidere mot infeksjoner, også som et resultat av resistente mikroorganismer. Smittevern handler om forebygging og bekjempelse av smittsomme sykdommer både medi sinsk, administrativt, organisatorisk, juridisk og politisk. Smittevern er et komplekst og sammensatt fagfelt. Smittevern i helsetjenesten spenner fra god praksis på individnivå til tekniske, ressursmes sige og økonomiske ressurser knyttet til institusjonsbygg og utstyr. Videre handler det om vaksinasjonsdekning i befolkningen og gene relt å beskytte befolkningen (folkehelse). Smittevern er avhengig av god ledelse, et godt kunnskapsgrunnlag, digital infrastruktur og gode helseregistre (Helse- og omsorgsdepartementet, 2019). Smittvern loven er vår mest sentrale lov for å forebygge og hindre spredning av smittsomme sykdommer. For å sikre god pleie og behandling av pasienter i sykehus, syke hjem, hjemmesykepleien og andre institusjoner er det viktig at å følge infeksjonsforebyggende tiltak. Vi må se til at pasientene ikke påføres unødige lidelser på grunn av slurv. Vi har plikt til å forebygge sykdom og lidelse og til å fremme helse. Dette omfatter å hindre smitteutbredelse. Det er en del av det forebyggende helsearbeidet.
K APITT el 1 d e N US y N l IG e FA re • 17
Smittevern
Den består i hovedsak av grampositive bakterier, trolig siden disse tolererer tørre og sure levekår på huden. Også gjærsopp er en del av Personlig assosiertHelsetjenestehygieneinfeksjonSykehushygiene
Med helsetjenesteassosiert infeksjon (tidligere kalt nosokomial infeksjon og sykehusinfeksjon) forstås en infeksjon som er oppstått under eller etter og som følge av opphold i en helseinstitusjon. Infek sjonene har ikke vært til stede eller i inkubasjonsfasen ved innleg gelsen eller ved behandling poliklinisk eller på legekontor.
18 • SMITT e V er N o G H y GI e N e ning innenfor ulike miljø. På den andre siden inkluderer hygiene også kontroll av omgivelsene – miljøhygiene.
Å ivareta personlig hygiene er nødvendig for å opprettholde balansen mellom helse, velvære og allmenntilstand. Personlig hygi ene kan påvirke allmenntilstanden. Å ivareta personlig hygiene er en viktig faktor som påvirker allmenntilstanden og kan bidra til å fore bygge sykdom. På samme måte har allmenntilstanden betydning for kroppens motstand mot sykdom.
Med sykehushygiene forstås all virksomhet som har til hensikt å holde helsetjenesteassosierte infeksjoner under kontroll gjennom forebygging eller andre tiltak for å begrense dem.
Med de kunnskapene vi i dag har om hygiene, kan vi med enkle midler ta de forholdsregler som er nødvendig for å hindre eller begrense smittespredning i pleie- og omsorgsarbeid.
Vi vet blant annet at et godt smittevern kan redusere antall hel setjenesteassosierte infeksjoner (HAI) med inntil en tredjedel. Vi kan derfor spørre oss om hvorfor ikke mer settes inn på å begrense slike infeksjoner i dag.
Sykehushygiene og helsetjenesteassosierte infeksjoner omfat ter ikke bare tiltak og forholdsregler eller infeksjoner i sykehus, de gjelder også kommunale helsetjenester. Normalflora Overalt i miljøet rundt oss finner vi mikroorganismer, også i og på oss mennesker. Vi har alle bakterier og gjærsopp kolonisert på huden og i kroppen vår. Millioner av mikroorganismer lever på hud, i slimhin ner i nese, i munn og svelg og i tarmkanalen. De lever i en naturlig balanse seg imellom og med mennesket. Dette kaller vi normalflora.
Normalfloraen på huden deles gjerne i to typer. Vi snakker om den forbigående flora, som er fremmede mikroorganismer som påfø res huden og lever og formerer seg i kortere eller lengre tid. Disse formerer seg normalt ikke på huden. Den forbigående floraen lar seg fjerne ved håndvask og hånddesinfeksjon. Så har vi den perma nente floraen. Den lar seg ikke så lett fjerne. Den er forholdsvis stabil i antall og sammensetning hos det enkelte individ, men kan variere fra person til person. Den permanente normalfloraen består stort sett av ikke-patogene bakterier som hvite stafylokokker, koagula senegative stafylokokker og corynebakterier (Statens Serum Insti tut, 2021). Ved klimaforandringer som endrer fuktighetsgraden på huden, kan også den permanente floraen hos den enkelte endre seg. Også bruk av såpe og antibiotika kan fjerne mikroorganismer og der med endre sammensetningen av normalfloraen (Tjade, 2021).
Mikroorganismene
som hører til normalfloraen vår, kan være årsaken til helsetjenesteassosierte infeksjoner. Det er når det kommer mikroorganismer til et område der de normalt ikke hører hjemme, eller når forholdene på huden av ulike grunner endres, at mikroorganismene formerer seg og gir infeksjoner. Dersom krop pens forsvarssystem er svekket, generelt eller lokalt, kan mikroor ganismer fra normalfloraen også forårsake sykdom. På ulike steder på kroppen har normalfloraen ulik sammenset ning, og mikroorganismene har forskjellig funksjon. Denne normal floraen fungerer som beskyttelse nettopp mot overvekst av patogene (sykdomsfremkallende) mikroorganismer. På hendene består den permanente hudfloraen hovedsakelig av lavvirulente mikroorga nismer, dominert av hvite stafylokokker, men også visse typer cory nebakterier, propionsyrebakterier og mikrokokker er en del av nor malfloraen på hendene. Den forbigående normalfloraen på hendene består av bakterier, sopp og virus som tilføres ved kontakt med omgi
normalfloraen (Tjade, 2021). Denne normalfloraen er vi avhengig av for en normal funksjon. Dens tilstedeværelse hindrer sykdomsfrem kallende mikroorganismer i å få fotfeste på hud og slimhud. Dersom vi ikke fjerner svette og avfallsstoffer fra kroppen, gir det bakteriene muligheter for unormal vekst. Det kan føre til et unormalt høyt antall bakterier som igjen kan føre til sykdom.
K APITT el 1 d e N US y N l IG e FA re • 19
Forbigående flora Permanent flora
20 • SMITT e V er N o G H y GI e N e
Overalt hvor vi ferdes, skjer det en konstant utskilling av mikro organismer fra den enkelte av oss. Det skjer ved utskilling av hudpar tikler, spytt og annet sekret. Bakterier og andre partikler utskilles fra helsepersonale i vari erende grad, avhengig av blant annet påkledning og bevegelse. Disse partiklene er ofte mindre enn 0,3 mm. Når vi sitter, utskil les cirka 100 000 partikler i minuttet, mens mengden øker til Figur 1.2
Normalflora på ulike deler av kroppen. Hos enkelte kan gule
velsene. Denne floraen består ofte av mikroorganismer som er van lige ved helsetjenesteassosierte infeksjoner, som gule stafylokokker og gramnegative staver (Folkehelseinstituttet, 2017).
LactobasillusDöderleinsIoghbl.a.hudflorDenfinnesstafylokokkerineseborene.permanenteaenbeståravdifteroider,vitestafylokokkergjærsoppskjedensørgerbakterieforetsurt
miljø Tarmfloraen består av over 400 bakteriearter. 99 % av disse er anaerobe. Av de aerobe er E. coli,enterenterobacter,okokkerog proteusarter de vanlige. I munn og svelg finnes bl.a. hvite stafylokokker, grønne
storHårbenormalflorMunnenstreptokokker,mikrokokkerogdifteroiderharenrika,beståendeavmerenn300arterbakterierogsoppvoksteområderharettantallmikroorganismer,bl.a.kandetinneholdegulestafylokokker.
De viktigste hygieniske prinsippene er håndhygiene, å skille rent og urent og anvendelse av antiseptikk og aseptikk. Figur 1.3 Håndhygiene, rent og urent. Rent Urent Alltid håndhygiene før rent arbeid Jobb fra rent mot urent Alltid håndhygiene etter urent arbeid
K APITT el 1 d e N US y N l IG e FA re • 21 cirka 5 000 000 når vi beveger oss. De minste partiklene kan trenge gjennom pakkematerialet til sterilt utstyr (Andersen, 2016). Derfor er kunnskap om mikrobiologi og hygiene nødvendig for å skape de holdninger og rutiner som er nødvendige for å hindre smittespred ning.
Det er noen enkle, men dog viktige prinsipper en bør følge i alt arbeid rundt pasienten. For å kunne yte best mulig omsorg og ivareta pasi enten på best mulig måte er det viktig å vite noe om grunnleggende hygieniske prinsipper. Prinsippene gir et grunnlag for å kunne vur dere handlinger som kan få konsekvenser for hygiene og eventuelle infeksjoner i enhver situasjon. Prinsippene hjelper en til å unngå eller redusere faren for smittespredning.
Viktige infeksjonsforebyggende prinsipper
Fra rent mot urentrent
22 • SMITT e V er N o G H y GI e N e
Håndhygiene For det første er håndhygiene et av de enkleste og rimeligste tilta kene vi kan sette i verk for å redusere antall infeksjoner. Samtidig er det også et av de mest effektive infeksjonsforebyggende tiltakene. Det er viktig at håndhygienen utføres korrekt og til rett tid. Et hovedprinsipp vil være at en alltid utfører håndhygiene både før en utfører rent arbeid, og etter at en har utført en uren prosedyre. Videre skal håndhygiene utføres før og etter enhver pasientkontakt. Jeg går nærmere inn på håndhygiene i kapittel 5. Rent og urent Et annet hovedprinsipp er å skille rent og urent. Bare rene hender håndterer rent utstyr. I alt arbeid skal en alltid begynne med rent og bevege seg mot urent, enten det gjelder rekkefølge av prosedyrer en utfører, stell av pasient, rengjøring eller annet. I tillegg er det viktig å skille rene og urene funksjoner. Desinfeksjonsrommet (skyllerom met) er derfor svært viktig i en sykeavdeling. Gode rutiner ved hånd tering av gjenstander, tøy og avfall samt gode rengjøringsrutiner er viktig for å hindre smittespredning. Det er viktig at en alltid begynner med rent arbeid og avslutter med urent arbeid. For eksempel begynner en alltid med å vaske de reneste områdene av en pasient og jobber seg mot de mindre rene områdene.Vedrent arbeid og behandling av rent utstyr skal en alltid begynne med rene hender. Etter urent arbeid avslutter en også med håndhygi ene.Det er ikke alltid like lett å gi et klart svar på hva som er rent, og hva som er urent. I mange tilfeller må en gjøre en vurdering, for eksempel i stell av pasient, selv om enkelte områder av kroppen klart kan defineres som renere enn andre. Vi vet at deler av huden kan være kolonisert med mikroorganismer som kan føre til infeksjon andre steder på kroppen. Det som i hvert fall bør være klart, er at alt rengjort utstyr og ubrukt utstyr er rent. Det er for eksempel rene tekstiler, rengjorte og ubrukte instrumenter og annet utstyr som bekken, vaskevannsfat og så videre.
På samme vis er det lett å si at brukte tekstiler, sengetøy og natt skjorter og så videre er urene, likeledes brukt utstyr og brukte instru menter. Enhver gjenstand som har vært i kontakt med pasient eller pasientens kroppsvæsker, er forurenset. Slikt forurenset utstyr utgjør en risiko for indirekte smittespredning til neste pasient som kommer i kontakt med gjenstanden.
Aseptikk handler om å ikke tilføre mikroorganismer til arbeids området. Antiseptisk metode er viktig i situasjoner der en bryter hudbar rieren. Antiseptikk betyr at en fjerner mikroorganismer fra arbeids området med et desinfiserende middel. Det kan for eksempel være huddesinfeksjon før injeksjoner, operasjoner og lignende. Aseptisk teknikk anvender vi alltid ved arbeid med sterilt utstyr. Aseptikk innebærer at arbeidsområdet behandles slik at det holdes fritt for mikroorganismer.Desinfeksjonog
Avfall vil i alle tilfeller betegnes som urent. I kapittel 6 og 8 kommer jeg nærmere inn på temaet å skille rent og urent. Antiseptikk og aseptikk De siste av hovedprinsippene jeg vil nevne her, er antiseptikk og aseptikkAntiseptikk. vil si forebygging av smitte ved bruk av kjemisk desinfiserende midler. Hensikten er å fjerne flest mulig patogene mikroorganismer fra arbeidsområdet.
UrentAntiseptikkAseptikkAntiseptisk metode Aseptisk teknikk Steriliseringdesinfeksjon
sterilisering er begrep som også har med anti septikk og aseptikk å gjøre. Desinfeksjon er en prosess som har til hensikt å uskadeliggjøre uønskede patogene mikroorganismer. Ved desinfeksjon drepes de fleste, men ikke alle mikroorganismer, blant annet vil sporer overleve. Hvor mange og hvilke mikroorganismer en tar livet av, avhenger av desinfeksjonsmetode. Sterilisering er en prosess som tar sikte på å drepe alle mikroorganismer. En steril gjenstand er fri for alle former for liv. Gjenstander og utstyr som skal brukes til aseptiske prosedyrer, må være sterile.
K APITT el 1 d e N US y N l IG e FA re • 23
Smittevern
Å bryte smitteveiene omfatter tiltak som tar sikte på å forebygge smittespredning. Det er i stor grad dette det meste av denne boka handler om, det vil si å hindre de til enhver tid eksisterende smit testoffene i ulike smittekilder i å komme i kontakt med smittemot takeren.Å gjøre smittemottaker mer motstandsdyktig dreier seg om å øke immuniteten og kan for eksempel gjøres ved vaksinasjon. Dette er tiltak som det generelt gis tilbud om i befolkningen gjennom helse stasjon og skolehelsetjeneste, eller det kan være tilbud eller pålegg om vaksinasjon for arbeidstakere i helseinstitusjoner. Det innebæ rer også å gi relevante helseopplysninger for å bryte smitteveiene.
24 • SMITT e V er N o G H y GI e N e Disse metodene eller teknikkene omtales i kapittel 7 om desin feksjon og sterilisering, og i kapittel 8 knyttet til pasientnære pro sedyrer.
Smittesporing vil si å identifisere smittekildene og behandle, sanere eller isolere dem. I tillegg er det viktig å informere og under vise aktuelle aktører (personale og eventuelt pasienter og pårø rende) om hvordan de skal forholde seg for ikke å spre smitte. Dette er blant annet sentralt i et infeksjonskontrollprogram. Et infeksjons kontrollprogram er et program som omfatter alle nødvendige tiltak for å forebygge og motvirke helsetjenesteassosierte infeksjoner og for å håndtere og følge opp utbrudd av slike infeksjoner (Helse- og omsorgsdepartementet, 2005b).
BryteInfeksjonskonSmittesporingSmitteverntrollprogramsmittevei
Smittevern i helseinstitusjoner omfatter alle tiltak som tar sikte på å hindre at infeksjoner oppstår og spres i en populasjon, for eksem pel til pasienter og Smittevernarbeidetpersonale.skalvære
systematisk og målrettet. Smitten spores opp, og det settes inn tiltak for å bryte smittekjeden/smitte veiene.Vaksinasjon er et tiltak som settes i verk på systemnivå for å gjøre personer mer motstandsdyktige. Gjennom barnevaksinasjonspro grammet har vi lykkes å minimere sykdommer som før var vanlige, men nå forekommer sjelden.
K APITT el 1 d e N US y N l IG e FA re • 25 Tiltakene en setter i verk, baseres på kunnskap om de ulike leddene i smittekjeden, om mikroorganismers og infeksjonssyk dommers natur, faktorer som påvirker forekomst, hyppighet og utbredelse, og om risikofaktorer i helseinstitusjonen, miljøet eller lignende.Vihar etter hvert mye erfaring med og kunnskap om hvordan vi kan forebygge infeksjonssykdommer og begrense smitteoverføring. Norske myndigheter har valgt å regulere smittevern aktivt gjennom lover og forskrifter. Lover og forskrifter I dag er det viktigere enn noen gang å samarbeide internasjonalt om smittevern. Global handel og reisevirksomhet gjør at mikroorganis mer krysser landegrenser raskere og mer effektivt enn tidligere. Norge har samarbeid internasjonalt gjennom EØS-avtalen, med det nordlige Russland og de baltiske statene og gjennom samarbeid i regi av Verdens helseorganisasjon (WHO). European Center for Disease Prevention and Control (ECDC) identifiserer, vurderer og varsler om smittsomme sykdommer og andre helsetrusler. ECDC foretar også indikatorundersøkelser om etterlevelse av sentrale smittevern tiltak i medlemslandene. Indikatorene er definert av både WHO og ECDC.Det finnes en rekke lover og forskrifter som har betydning for smittevern i helseinstitu sjoner. Å kjenne til de ulike krav og plikter samt å se til at de blir fulgt i institusjonen, er først og fremst et ansvar for ledere og smittevernper sonale heterskrifterkepleiere).smittevernleger,(sykehushygienikere,hygienesyI tilleggtilloverogforharsentralemyndigogsåutarbeidetenrekke Figur 1.4 Lover og forskrifter.
hører det en rekke forskrifter som plasserer ansvar for smittevernarbeidet og definerer oppgaver. Alle helsearbeidere har et ansvar for smittevernarbeid. Det er pålagt gjennom loven. I tillegg har loven forskrifter som pålegger ulike nivåer og deler av helse vesenet spesielt ansvar. For helseinstitusjoner er smittevernarbeidet regulert i forskrift om smittevern i helse- og omsorgstjenesten, fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet (2005b). Forskriften gjelder alle helsein stitusjoner som yter helsehjelp etter spesialisthelsetjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven.
ForskriftSmittevernlovenomsmittevern
26 • SMITT e V er N o G H y GI e N e retningslinjer og veiledere. Først og fremst er Folkehelseinstituttet sentralt i dette Folkehelseinstituttetarbeidet.
Smittevernloven har som formål å verne befolkningen mot smitt somme sykdommer ved å forebygge dem og motvirke at de overføres i befolkningen, samt motvirke at slike sykdommer føres inn i Norge eller føres ut av Norge til andre land. Loven sikrer at det settes i gang nødvendige smitteverntiltak. Loven klargjør Den enkeltes rettig heter og plikter i forbindelse med smittsomme sykdommer. Loven klargjør også myndighetenes ansvar for å iverksette smitteverntil tak. Når det gjelder smittsom sykdom, skal kommunene sørge for at alle som bor eller midlertidig oppholder seg i der, sikres nødvendige forebyggende tiltak, undersøkelsesmuligheter, behandling og pleie utenfor institusjon og pleie i sykehjem eller annen kommunal helse institusjon. Tiltak for å forebygge smittsomme sykdommer skal være et eget område i planen for kommunenes helse- og omsorgstje neste (§ 7-1). Det regionale helseforetaket skal sørge for at befolk ningen i helseregionen er sikret nødvendig spesialistundersøkelse, laboratorieundersøkelse, poliklinisk behandling og sykehusbehand ling, forsvarlig isolering i sykehus og annen spesialisthelsetjeneste (§ 7-3). Loven pålegger også leger meldeplikt om smittsomme syk dommer.Tilloven
arbeider for å bedre befolkningens helse ved å styrke det forebyggende helsearbeidet i samfunnet. Instituttet gir råd, yter tjenester og fremskaffer kunnskap om hvordan helse tilstanden utvikler seg, hvilke forhold som påvirker den, og hva som kan gjøres for å bedre den.
HelsepersonellovenomsorgstjenestelovenHelse-tjenestelovenSpesialisthelsesykdommersmittsommeomog
Forskrift om smittevern i helse- og omsorgstjenesten påleg ger alle omtalte institusjoner å ha et infeksjonskontrollprogram.
Det er også fastsatt forskrift om tuberkulosekontroll (Helse- og omsorgsdepartementet, 2009). Denne har til hensikt å hindre over føring av tuberkulosesmitte og hindre at sykdommen utvikler seg hos dem som er smittet. Forskriften stiller krav om kontroll av per soner fra land med høy forekomst av tuberkulose, personer som de siste tre årene har oppholdt seg minst tre måneder i land med høy forekomst, og andre personer som det er mistanke om er eller har vært i risiko for å bli Spesialisthelsetjenestelovsmittet.en
(Helse- og omsorgsdpartementet, 1999) pålegger helsepersonale å ha en forsvarlig praksis. Det betyr blant Melding
Videre heter det at det skal finnes nødvendig personale, herunder hygienesykepleier(e) og lege(r) med innsikt i infeksjonsforebyg gende arbeid. Det skal være en lege som har ansvaret for å koordi nere smittevernet i institusjonen (se også kapittel 4). Kommunene skal sørge for at kommunale institusjoner har tilgang til tilstrekkelig smittevernekspertise (Helse- og omsorgsdepartementet, 2005c).
sier at virksomheten skal oppnevne et kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg. I forskrift om smittevern i helse- og omsorgstjenesten står det at ledelsen ved oppnevning av kvalitetsutvalg skal sørge for at helsepersonale med innsikt i syke hushygiene er representert i utvalget (Helse- og omsorgsdeparte mentet,Helse-2005c).ogomsorgstjenesteloven
Forskrift om Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSISforskriften) gir en oversikt over hvilke smittsomme sykdommer som skal meldes, og hvordan det skal gjøres. På bakgrunn av meldinger gir Folkehelseinstituttet ut informasjon om meldte sykdommer og gir råd og veiledning knyttet til dette (MSIS-rapport).
(Helse- og omsorgsdepartemen tet, 2011) pålegger kommunene oppgaver for å fremme helse og fore bygge sykdom, skade og sosiale problemer, blant annet gjennom opp lysning, råd og veiledning. Helse- og omsorgstjenestene skal bidra i kommunens folkehelsearbeid. Dette gjøres blant annet gjennom miljørettetHelsepersonellovenhelsevern.
K APITT el 1 d e N US y N l IG e FA re • 27
4 Hvilke grunnleggende hygieniske prinsipper har vi?
Arbeidsmiljøloven skal verne arbeidstakere, blant annet mot smittsomme sykdommer. Til loven er det blant annet gitt ut intern kontrollforskriften. Denne har som formål å fremme arbeidstakerens helse, miljø og sikkerhet.
2 På hvilken måte kan du best ivareta og utvikle gode hygieniske arbeidsrutiner? Arbeidsmiljøloven
Denne typen lover og forskrifter er, sammen med handlingspla ner, med på å holde fokus på smittevernarbeid.
28 • SMITT e V er N o G H y GI e N e annet at disse har en selvstendig plikt til å etterleve anerkjente nor mer for å hindre smitte.
7 Hva menes med smittevern?
6 Hva er rent, og hva er urent?
1 Hva er normalflora?
SPØRSMÅLtevern?TIL
3 Under hvilke forhold kan normalfloraen utgjøre en fare?
8 Hvilke lover og retningslinjer er de viktigste i forbindelse med smit
KONTROLLSPØRSMÅL
1 Hvilken betydning har godt innarbeidede hygieniske forholdsregler for pleie og behandling av pasienter?
ETTERTANKE
I henhold til lov om statlig tilsyn med helsetjenesten mv. (Helseog omsorgsdepartementet, 2017) skal enhver som yter helse- og omsorgstjenester, det vil si kommuner og helseforetak, etablere et internkontrollsystem som sørger for at virksomheten og tjenesten planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav som er fast satt i eller i medhold av lover og forskrifter.
2 Hvilken nytte har normalfloraen?
5 Hva menes med de ulike prinsippene?
På internettstedene til Folkehelseinstituttet og Helsetilsynet kan en søke etter artikler, dokumenter, publikasjoner og så videre: http://helsetilsynet.nohttp://fhi.no
K APITT el 1 d e N US y N l IG e FA re • 29 Aktuell litteratur Andersen, B.M. (2015). Håndbok i hygiene og smittevern på sykehus. Del 1 Mikrobiologi og smittevern. Bergen: Fagbokforlaget. Andersen, B.M. (2016). Håndbok i hygiene og smittevern på sykehus. Del 2 Praksis og teori. Oslo: Elefantus forlag. Folkehelseinstituttet (2013). Smittevernveilederen. Oslo: Folkehelseinstituttet. Tilgjengelig fra https://www.fhi.no/nettpub/ Tjade,smittevernveilederen/T.(2021).
På lovdata.no finner du lovverk og forskrifter knyttet til smittevern: http://lovdata.no
Medisinsk mikrobiologi og infeksjonssykdommer (5. utg.). Bergen: Fagbokforlaget. Aktuelle nettsteder Centers for Disease Control and Prevention (CDC) har et nettsted hvor en finner mye stoff om smittevern: http://wonder.cdc.gov
I del I introduseres viktige infeksjonsforebyggende prinsipper, en kort innføring om smittevern og lovverk, smittespredning og smittevernarbeid.
Jørn Stordalen er sykepleier, Stordalenhygienearbeidetakademisk.iforlagsredaktørogUniversitetetførstelektortidligerevediAgder,arbeidernåsomCappelenDammHanharmedtemaetsiden1990.harsinkliniske
Det er også tatt inn et kapittel om hygienens historiske utvikling. Del II handler om basale smittevernrutiner. Delen består av tre kapitler om personlig hygiene som håndhygiene og bruk av beskyttelsesutstyr, håndtering av rent og urent og desinfeksjon og Delsterilisering.IIIhandler om forebygging av smittespredning. Denne delen består av fire kapitler – om pasientnære prosedyrer, forebygging av helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAI), tiltak rettet mot personalet, og smitteregimer, som isolering.
Boken kommer nå i 6. utgave og har gjennomgått en generell oppdatering i tråd med gjeldende forskning og retningslinjer.
Smittevern og hygiene er en lærebok skrevet for sykepleie- og helsefagstudenter.
erfaring fra hjemmesykepleie og sykehjem. Stordalen har også tidligere gitt ut boken Praktiske sykepleieferdigheter, 2. utgave (2010) på Fagbokforlaget. ISBN 978-82-450-4297-9
