Boka inneholder praksis- og empirinære forskningsbidrag, teoretiske perspektiv på hva som kjennetegner ledelse og organisering i helsetjenesten, samt vitenskapelige essay som tar utgangspunkt i temaer knyttet til tillitt og autonomi, innovasjon, og ledelse i kommunene. Bokas mål er å inspirere til refleksjon om ledelse og lederroller. Bidragsyterne har bred undervisnings- og forskningserfaring og bakgrunn fra praktisk ledelse i spesialist- og kommunehelsetjenesten.
Ralf Kirchhoff, Erlend Vik og Atle Ødegård (red.)
Helseledelse - om utfordringer og lederroller i endring er en vitenskapelig antologi for alle som er opptatt av helseledelse. Den er skrevet for deg som vil forstå endringene og utfordringene som har formet helsetjenestene i Norge.
Fagredaktører for boken er:
Erlend Vik er utdannet sosiolog og har en doktorgrad i helse- og sosialfag. Han er førsteamanuensis i helseledelse ved Høgskolen i Molde, førsteamanuensis II ved NTNU, Institutt for helsevitenskap i Ålesund, og forskningsrådgiver ved Helseinnovasjonssenteret i Kristiansund.
ISBN 978-82-450-3708-1
om utfordringer og lederroller i endring
Atle Ødegård er psykologspesialist i Helse Møre og Romsdal HF (Avdeling for spesialisert habilitering) og professor ved Høgskolen i Molde.
Helseledelse
Ralf Kirchhoff er utdannet statsviter (cand.polit.) og er professor i helsevitenskap - fagområdet organisering og ledelse i helsetjenesten. Ved NTNU, Institutt for helsevitenskap i Ålesund, er han studieprogramleder for helsevitenskap. Masteren er et samarbeid mellom NTNU, Høgskolen i Molde og Høgskulen i Volda. Kirchhoff har i tillegg en 20 prosent bistilling som professor ved Høgskolen i Molde.
Ralf Kirchhoff, Erlend Vik og Atle Ødegård (red.)
Helseledelse om utfordringer og lederroller i endring
Ralf Kirchhoff, Erlend Vik og Atle Ødegård (red.)
Helseledelse om utfordringer og lederroller i endring
Copyright © 2024 by Vigmostad & Bjørke AS All Rights Reserved 1. utgave 2024 / 1. opplag 2024 ISBN: 978-82-450-3708-1 Grafisk produksjon: John Grieg, Bergen Omslagsdesign ved forlaget Omslagsfoto: © nepool/shutterstock Spørsmål om denne boka kan rettes til: Fagbokforlaget Kanalveien 51 5068 Bergen Tlf.: 55 38 88 00 e-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no Materialet er vernet etter åndsverkloven. Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor. Vigmostad & Bjørke AS er Miljøfyrtårn-sertifisert, og bøkene er produsert i miljøsertifiserte trykkerier.
Forord
Med denne boka, Helseledelse – om utfordringer og lederroller i endring, ønsker vi å sette et bredt søkelys på ledelse innen helsesektoren i Norge. Vi tenker at det er viktig å få fram kunnskap om helseledelse og håper denne boka vil supplere litteratur som allerede finnes på dette fagfeltet. Først og fremst ser vi for oss at det mangfold av temaer som berøres i boka vil kunne bidra til spennende diskusjoner rundt sentrale utfordringer ved ledelse og lederrollene i helsetjenestene. Forfatterne som bidrar med sin kunnskap i denne boka kommer fra en rekke ulike fagfelt og representerer med det en rekke perspektiver på ledelse i helsetjeneste som vi tenker gjør denne boka spesielt interessant. Ledelse er som kjent et svært mangfoldig fenomen og det kan følgelig belyses på mange måter. Sentralt i boka står også ideen om at ledelse er sterkt kontekstavhengig, det vil si at ledelse ikke kan endres, formes eller forstås uavhengig av den organisasjonen personen opererer innenfor. En del ledelsesteori synes å overse dette poenget og fremstiller ledelse mer eller mindre som en egenskap som kan læres og utøves på tvers (og uavhengig) av type kontekst. Kanskje bør vi, som flere forfattere er inne på i denne boka, igjen løfte fram det særegne ved de kontekster ledelse skal utøves innenfor? For det er vel en forskjell på å lede et sykehus, eller en kommunal tjeneste enn en fiskeribedrift? Eller spiller det ingen rolle hvilken organisasjon og hvilke personalressurser lederen må forholde seg til? Vi håper boka vil være et nyttig bidrag både for ansatte i helsetjenestene – i kommunene og spesialisthelsetjenesten. Boka vil også kunne anvendes av studenter som ønsker å fordype seg i det spesielle med ledelse i helsetjenestene – kanskje først og fremst masterstudenter, men også studenter på andre nivå.
6 Helseledelse
Vi er svært glade for at så mange kompetente forfattere ble med på denne bokideen og er veldig takknemlige for deres bidrag i de 11 kapitlene som inngår i boka. De fortjener en stor takk! Videre vil vi takke de anonyme fagfellene for grundige og nyttige kommentarer. Sist, men ikke minst vil vi takke Fagbokforlaget ved forlagsredaktør Berit Aandal Gjendem for positivt og godt samarbeid gjennom hele bokprosjektet – fra ide til ferdig bok. En stor takk går også til andre medarbeidere i Fagbokforlaget som har bidratt i prosessen. Ålesund og Molde, februar, 2024 Ralf Kirchhoff, Erlend Vik og Atle Ødegård
Forord av Karsten Vrangbæk
De nordiske sundhedssystemer gennemgår en række løbende transformationer i disse år. Nogle er brede politisk besluttede strukturelle reformer, andre er drevet af teknologiske udviklinger og den ændrede demografiske sammensætning af vores samfund. Digitalisering og AI giver stadig nye muligheder for serviceudvikling og for styring af sundhedsorganisationer. Mangelen på sundhedspersonale og begrænsede økonomiske ressourcer giver udfordringer i en tid med aldrende befolkning og stadig flere multisyge kroniske patienter. Det stiller krav om effektivisering og styrket koordination på tværs af organisationer og administrative niveauer. Uanset hvor forandringspresset kommer fra, så spiller ledelse en vigtig rolle for oversættelse og implementering af de mange nye impulser. Det er derfor yderst relevant med en bog som denne, der analyserer sundhedsledelse, og som sætter fokus på det komplekse samspil af organisationsinterne, kontekstuelle og historisk betingede udviklinger. Bogen trækker på teoretiske input fra governance- og organisationsteori kombineret med professionssociologiske og ledelsesfokuserede indsigter. Dette giver et multifacetteret blik på den vanskelige rolle, som helseledere skal varetage. De teoretiske input understøttes af empiri fra det norske sundhedsvæsen og tilsammen giver det en nyttig og velunderbygget indføring i ledelsesproblematikker i sundhedsvæsenet og teoretiske perspektiver til at forstå dem. Bogen berører traditionelle ledelsesspørgsmål så som professionsledelse og ledelse på tværs af organisationsenheder, og nyere ledelseudfordringer knyttet til bæredygtighed og innovation. Bogen anbefales varmt til kommende og nuværende ledere i sundhedvæsenet, og til alle med interesse for ledelse i komplekse offentligt styrede organisationer. Karsten Vrangbæk
Innhold
Innledning Helseledelse – om utfordringer og lederroller i endring . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
Ralf Kirchhoff, Erlend Vik og Atle Ødegård Hvorfor trenger vi en bok om helseledelse? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Om bokas målgruppe og helsetjenestenes egenart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grunntanken i boka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Presentasjon av bokas struktur og de enkelte kapitlene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Del 1. Teoretiske perspektiver på organisering, styring og roller . . . . . . . . . . . . . Del 2. Ledelse i praksis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Del 3. Refleksjon om helseledelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13 14 15 16 16 17 20 21
Del 1 Teoretiske perspektiver på organisering, styring og roller . . . . . . . . . . . . . .
23
Kapittel 1 Profesjonsbyråkrati, styringsparadigmer og lederroller i endring . . . .
25
Alf Roger Djupvik, Turid Aarseth og Ralf Kirchhoff
Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25 26 33 40 42 44
Kapittel 2 Helselederes rolle i å fremme samhandling og integrasjon – Et systemteoretisk perspektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
49
Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Teoretisk rammeverk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Noen utviklingslinjer sett i lys av skiftende styringsparadigmer . . . . . . . . . . . . . Diskusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Konklusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Erlend Vik og Turid Aarseth Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ledelse i en funksjonelt differensiert, polyfon og lagdelt helsetjeneste . . . . Konklusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
49 51 62 64
10 Helseledelse
Del 2 Ledelse i praksis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
69
Kapittel 3 Hvordan opplever ledere i sykehus egen kompetanse? . . . . . . . . . . . . . . . . . .
71
Jannike Dyb Oksavik og Ralf Kirchhoff
Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
71 74 75 80 82 83
Kapittel 4 Linking pin eller missing link? – Samarbeidsutfordringer i et mellomlederperspektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . .
85
Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Resultat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diskusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Konklusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Chris Mari Rodriguez Olsen, Erlend Vik og Turid Aarseth Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Teoretisk rammeverk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metode og datagrunnlag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Opplevelse av mellomlederrollen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dominerende lederroller og mulige konsekvenser for samarbeid . . . . . . . . . . . Linking pin eller missing link? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
85 87 94 95 98 99 103
Kapittel 5 Tilsynsperspektivet på ledelse innen tvungen somatisk helsehjelp . . 105 Ralf Kirchhoff, Linda Y. Bøyum-Folkeseth og Jannike Dyb Oksavik Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Forskningsmetode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Resultat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Diskusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Kapittel 6 Prioriteringer i helsetjenesten – Praksis og dilemma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Jorunn Hoås Rødal og Lisa Hansson Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Teoretisk perspektiv: Introduksjon til helseøkonomiske prinsipper og prioriteringskriterier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Innhold
11
Empiriske dilemmaer: Prioritering i de kommunale helse- og omsorgstjenestene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Diskusjon: Prioriteringskriterienes bidrag til å løse helselederes prioriteringsutfordringer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Kapittel 7 Fjern ledelse, god ledelse? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Roar Stokken, Frode Heldal, Janne Rong Haga og Henriette Holstad Urke Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Metode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Funn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Diskusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Konklusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Kapittel 8 Bærekraft i den norske helsetjenesten – En analyse av sentrale helsepolitiske dokumenter fra perioden 2015–2022 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Gerd Elisabeth Meyer Nordhus Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Metode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Resultat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Diskusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Oppsummering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
Del 3 Refleksjon om helseledelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Kapittel 9 Ledelse av helsetjenester i kommunene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Geir Dagfinn Sylte Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Kommunen som organisasjon og forutsetninger for ledelse . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Ledelsesutfordringer i helsetjenestene i kommunene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Lederrollen i helse- og omsorgstjenesten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Sammendrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
12 Helseledelse
Kapittel 10 Tillit og autonomi – Utfordringer i forholdet mellom lege og leder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Helge Skirbekk Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Tillit og mistillit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Betydningen av tillit mellom helseprofesjoner og ledere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 Legerollen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 Utfordringer fra pasientene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Utfordringer fra egne rekker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Utfordringer fra myndigheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Legerollen og lederrollen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 Avslutning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Kapittel 11 Hvordan kan ledere fremme innovasjon i helsetjenestene? – Utforming av lederroller og handlingsrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Elisabeth Willumsen, Tore Sirnes og Atle Ødegård Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Behovet for innovasjon i helsetjenestene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 Helsetjenestene som kontekst for ledelse av innovasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Innovasjon i helsetjenestene – sosial innovasjon? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Ledelse og innovasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 Handlingsrom for ledelse av innovasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 Lederroller på ulike nivå . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Avsluttende refleksjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Forfatteromtaler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Innledning
Helseledelse – om utfordringer og lederroller i endring
Ralf Kirchhoff, Erlend Vik og Atle Ødegård
Hvorfor trenger vi en bok om helseledelse? Staten og kommunene står overfor utfordringer knyttet til helse som må håndteres. Til dette forbedringsarbeidet trengs det kunnskap om helseledelse. Helseledelse handler om å ta beslutninger for å nå organisasjonens mål. De overordnede målene er gjerne bestemt på et politisk nivå, det vil normalt si utenfor helselederens handlingsrom og kontroll. En helseleder bidrar slik sett ikke bare til virksomheten hen har et lederansvar for, men også til helheten og det som er bestemt på et overordnet nivå. Helselederen er gjerne den personen i organisasjonen som setter prosessene i gang for å oppfylle målene, leder prosessene og som kan holdes ansvarlig ved eventuell mangelfull måloppnåelse. For å lede slike prosesser trenger helselederen innsikt og dybdekunnskap om utfordringene som ligger til helselederrollen. Vi tror at kunnskap om helseledelse er viktig for at helseledere, og andre som interesserer seg for fagfeltet, får en mer nyansert forståelse av helseledelse. Vi håper og tror at denne vitenskapelige antologien (heretter bare boka) kan være en døråpner for spennende diskusjoner rundt sentrale utfordringer ved ledelse og lederrollene i helsetjenestene. Helseledelse viser generelt til styring, ledelse og administrasjon av helseorganisasjoner eller helsetjenester, og spenner over ulike aktiviteter og nivåer i helsevesenet. Helseledere har i kommunale og statlig styrte helseorganisasjoner et betydelig ansvar og må ivareta en rekke roller. Disse
14 Helseledelse
lederrollene endres i takt med samfunnets, politikkens og pasienters/brukeres skiftende forventninger om bedre og mer effektive helsetjenester. Den ideelle helselederen kombinerer prinsipper for ledelse og organisasjonsstyring med kunnskap om helsesystemet og helsetjenester. Det lovpålagte, formelle lederansvaret i helsetjenestene er nedfelt i forskrift for ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (Helseog omsorgsdepartementet, 2016), ofte omtalt som kvalitetsforskriften. Kvalitetsforskriften er åpen for lokale tilpasninger, men det at det finnes denne typen rammeverk, gir ingen garantier for bedre ledelse i helsetjenestene. Antall avvik som årlig avdekkes av helsetilsynet og virksomhetenes egne rutiner, tyder på et stort behov for bedre ledelse og ledere. Helseledere må forholde seg til samfunnets prioriteringer og ressursbruk i sektoren. Helseutgiftene pr. innbygger øker hvert år (se Helseregnskapet, SSB), samtidig som man innenfor sektoren fremover kan regne med økende knapphet når det gjelder bemanning og inntekter, med stadig flere som har behov for helsetjenester. Det å håndtere endringene som følger av ressursknappheten, krever robusthet og endringsvillighet hos helseledere. Boka gir imidlertid ingen konkrete lederoppskrifter når det gjelder hvordan helseledere bør håndtere utfordringer som ledere står i, og som vil komme. Vi er kritiske til ideen at om at det finnes ferdige løsninger som helseledere kan ta i bruk. Ledelse som aktivitet foregår i stor grad i her og nå-situasjoner. Hvordan helseledere håndterer utfordringer i sin arbeidshverdag, er som regel resultat av strukturelle og kulturelle forhold på arbeidsplassen, trekk ved leder og trekk ved situasjonen.
Om bokas målgruppe og helsetjenestenes egenart Boka er rettet mot masterstudenter som er opptatt av helseledelse, men også praktikere som ønsker å lære mer om endringer som trer frem gjennom den historiske utviklingen. Vi tenker at det er viktig at alle som arbeider som ledere og/eller profesjonsutøvere innen helsefagene, herunder alle som arbeider i primær- eller spesialisthelsetjenesten, har et reflektert forhold til det å lede og bli ledet. Den nordiske helsetjenestenes egenart og kontekst bestemmes av mylderet av aktører og nivåer innenfor den offentlige helsetjenesten, forekomsten
Innledning: Helseledelse – om utfordringer og lederroller i endring
15
av en rekke profesjoner, politikk, lover- og regelverk, tendenser til monopolsituasjon og dermed lite reell konkurranse, reorganiseringer, reformer og «det offentlige etos». Konflikter og endringer, som gir spesielle vilkår for ledelse, knytter seg i stor grad til spenninger om autonomi, faglig integritet, skjønn, faglig forsvarlig arbeid vs. økonomiske rammer, håndtering av politiske og administrative styringssignaler, for å nevne noen.
Grunntanken i boka Helseledere må forholde seg til og håndtere en rekke ulike forventninger og normer til deres rolle som ledere. Videre bygger boka på premisset om at konteksten som ledelse utøves i har betydning for hvordan lederroller endres, formes og forstås. Med kontekst forstås her ulike aspekt ved helsetjenesten, slik som økonomiske, juridiske, organisatoriske, kulturelle og politiske faktorer, og som kan virke inn på lederrollen. Selv om konteksten er relevant for forskning på ledelse, er det først de siste årene denne betydning har fått utbredt oppmerksomhet i ledelsesforskningen. For å bedre forstå helseledelse som fenomen argumenterer vi for at det er avgjørende at man drøfter og reflekterer rundt hva som kjennetegner nettopp helsetjenesten som kontekst for ledelse. I denne sammenheng blir spørsmål om hva som kjennetegner helsetjenestens organisering, og hvordan helsetjenesten styres gjennom helsepolitiske reformer og føringer, viktige. Den organisatoriske konteksten kommer til uttrykk i organiseringen av sykehus, kommuner, tjenester og profesjoner, og den formelle organiseringen består som regel av ulike ledernivåer. Rollen som leder av en klinikk i spesialisthelsetjenesten vil være annerledes enn rollen som enhetsleder i kommunen. I denne boka er vi opptatt av å belyse både empiriske og teoretiske sider ved hvordan helsetjenestenes organisering har betydning for helseledelse. De ulike kapitlene studerer helseledelse fra ulike organisasjoner og nivåer. Samtidig benyttes ulike organisasjonsteoretiske perspektiver som, profesjonsbyråkratiet (Mintzberg, 1979), funksjonelle differensiering (Vik & Hjelseth, 2022) og byråkrati (Weber, 1971/2000), for å drøfte hvordan helsetjenestens organisering påvirker og setter rammer for ledelse. Mange av forventningene og normene om ledelse i helsetjenesten er et resultat av politiske trender og reformer. Bokas kapitler belyser den
16 Helseledelse
helsepolitiske innflytelsen på helseledelse både gjennom konkrete reformer og politiske føringer, og gjennom mer overordnede perspektiver på offentlig styring, som New Public Management (Hood & Dixon, 2015) og New Public Governance (Osborne, 2010). Flere kapitler diskuterer også hvilken rolle ledere spiller når samfunnet skal oppnå politiske målsettinger innen områder som samhandling, prioritering, bærekraft og innovasjon. Slik gir ikke boka bare perspektiver på helseledelse, men også innblikk i mange av de sentrale helsepolitiske føringene som helseledere må forholde seg til.
Presentasjon av bokas struktur og de enkelte kapitlene Boka består av tre deler. Del 1 og tilhørende kapittelbidrag tar utgangspunkt i teori og argumenter for viktigheten av et mer enhetlig og overordnet teoretisk blikk i studier der helsetjenesten fungerer som kontekst. Her presenteres ulike teoretiske perspektiver på hva som kjennetegner helsetjenestens organisering, rådende styringsideologier samt ulike roller som helseleder kan ha. I del 2 presenteres praksis- og empirinære forskningsbidrag. Her gis det innblikk i sentrale utfordringer for helseledere, som samhandling, prioritering, fjernledelse og tilsyn, samt hvordan helseledere forstår egen kompetanse. Del 3 består av vitenskapelige essay som vi håper inspirerer til refleksjon rundt viktige områder som tillit og autonomi, innovasjon og kommunen som kontekst for helseledelse. Vi vil videre gi en presentasjon over de ulike bidragene i boka.
Del 1. Teoretiske perspektiver på organisering, styring og roller I kapittel 1 presenterer Alf Roger Djupvik, Turid Aarseth og Ralf Kirchhoff to av de grunnleggende teoretiske perspektivene i boka: Ichak Adizes’ (1980) PAIE-modell og Henry Mintzberg sin (1979) klassifisering av ulike typer organisasjoner. Profesjonsbyråkratiet blir her fremhevet som helsesektorens primære organisasjonsform. Med utgangspunkt i dette rammeverket diskuterer forfatterne endringer i lederrollen i lys av tre styringsparadigmer som har vært sentrale for helsetjenestens utvikling: Fagstyret, New Public Management og New Public Governance. Gjennom denne diskusjonen
Innledning: Helseledelse – om utfordringer og lederroller i endring
17
utvikler forfatterne et analyseskjema som kan være til hjelp for ledere i helseog sosialtjenesten når det gjelder å sette de forventninger de stilles overfor, inn i en større sammenheng. De teoretiske rammeverkene som presenteres, og vektleggingen av lederroller, organisering og styring, er noe som går igjen i boka. Å bedre samhandlingen i helsetjenesten er en helsepolitisk kjernesak. I kapittel 2 diskuterer Erlend Vik og Turid Aarseth lederes rolle i å fremme samhandling og integrasjon. Der man i kapittel 1 presenterer profesjonsbyråkratiet som helsetjenesten primære organisasjonsform, presenteres her en alternativ forståelse av hva som kjennetegner helsetjenestens organisering, nemlig funksjonell differensiering. Kapitlet tar utgangspunkt i tre systemteoretiske teser: at helsetjenesten er primært funksjonelt differensiert, at helsetjenesten er preget av polyfoni, og at helsetjenesten består av ulike systemiske nivåer (Vik & Hjelseth, 2022). Forfatterne viser hvordan tesene har både organisasjonsinterne og organisasjonseksterne implikasjoner for samhandling, og at ledere dermed må håndtere det forfatterne karakteriserer som ledelse i grenseland, polyfon ledelse og lagdelt samhandling i sitt arbeid med å fremme samhandling og integrasjon. Spesielt utfordringene knyttet til å skape integrasjon mellom styringsnettverk og praksisfelt blir fremhevet som sentralt for ledere i en tid der nettverksorganisering blir fremhevet som en mulig løsning på samhandlingsutfordringene i helsetjenesten.
Del 2. Ledelse i praksis Som vi har pekt på i denne innledningen, møter helseledere krav og forventninger om at deres kompetanse skal bidra til å nå en rekke forskjellige mål på ulike områder i helsetjenesten. I kapittel 3 presenterer Jannike Dyb Oksavik og Ralf Kirchhoff resultater fra en spørreundersøkelse om hvordan helseledere selv vurderer egen kompetanse, samt kompetansebehovet i egen lederstilling. Gjennom en operasjonalisering av Adizes’ rolletypologi undersøker kapitlet også i hvilken grad ledere opplever forventninger om å innta rollen som produsent, administrator, integrator og/eller entreprenør. 97 ledere fra fire ulike sykehus har deltatt i undersøkelsen. Resultatet viser at ledere opplever å ha høy kompetanse på områder som mellommenneskelige relasjoner, samhandling og pasientsikkerhet, mens de har noe lavere
18 Helseledelse
kompetanse på juss og prosjektledelse. Kapitlet viser også at ledere med formell lederutdannelse har en høyere vurdering av egen kompetanse på flere sentrale områder. Kapittel 4 kan leses som en empirisk utforskning av flere av de teoretiske problemstillingene som presenteres i kapittel 1 og 2. Her retter Chris Mari Rodriguez Olsen, Erlend Vik og Turid Aarseth blikket mot mellomlederrollen i sykehus, og deres betydning i å fremme samarbeid og integrasjon. Mellomledere blir omtalt som «linking pin», selve navet som binder organisasjonen sammen, og forventes å bidra til integrasjon gjennom samarbeid både horisontalt og vertikalt. Gjennom kvalitative dybdeintervjuer med seks seksjonsledere i somatiske døgnenheter i tre ulike sykehus belyser studien mellomlederes opplevelse av egen praksis. Disse opplevelsene fortolkes deretter i lys av samhandlings- og rolleteori, og kapitlet videreutvikler PAIEtypologien ved å operasjonalisere hvordan de ulike rollene kan forstås i lys av interne og eksterne forventninger om samarbeid. Resultatene viser at produsent- og administratorrollen i størst grad preger seksjonsledernes opplevelse av egen lederpraksis, noe som antas å ha betydning for hvordan de arbeider med å sikre integrasjon. Integratorrollen ble i liten grad beskrevet av mellomlederne. Dette er interessant i lys av kapittel 3, som viser til at samarbeid og det relasjonelle aspektet ved ledelse var de områdene hvor utvalget beskrev å ha høyest kompetanse, og opplevde mest forventninger til. Avslutningsvis drøfter kapittel 4 hva som vil være betingelser for at ulike lederroller og samarbeidspraksiser kan realiseres. Ledere i den norske helse- og omsorgstjenesten har et overordnet ansvar for å sørge for at alle pasienter mottar faglig forsvarlige tjenester i tråd med lovgivningen, og de må forholde seg til at tilsynsmyndigheter gjennomfører tilsyn med virksomheten de leder. I kapittel 5 retter Ralf Kirchhoff, Linda Y. Bøyum-Folkeseth og Jannike Dyb Oksavik blikket mot hvordan tilsynsarbeidet gjennomføres av statsforvalterne i helsetjenesten. Gjennom en dokumentanalyse av tilsynsrapporter fra 21 kommuner, innen området tvungen somatisk helsehjelp, analyserer forfatterne hvilken rolle statsforvalterne inntar i møte med kommunene. Analysen er orientert av Pollitts (2003) fire idealtyper av tilsynsroller: offentlig regnskapsfører, ledelsesrådgiver, forsker og dommer, og kapitlet operasjonaliserer videre hvordan de ulike rollene kommer til uttrykk gjennom ulike funksjoner i tilsynsarbeidet.
Innledning: Helseledelse – om utfordringer og lederroller i endring
19
Kapitlet viser at rollen som dommer og offentlig regnskapsfører er mest fremtredende i tilsynsrapportene, men forfatterne identifiserer også en ny tilsynsrolle, nemlig rollen som motivator. Menneskeskapte klimaendringer medfører en betydelig trussel mot folkehelsen, og Norge har gjennom en årrekke engasjert og profilert seg i arbeidet for bærekraftig utvikling. Bærekraft knyttes vanligvis til tre dimensjoner: den økonomiske, den sosiale og miljødimensjonen. I kapittel 6 kartlegger Gerd E. M. Nordhus hvordan bærekraft tematiseres i sentrale helsepolitiske dokumenter i perioden fra 2015 til 2022. Gjennom en diskursanalyse viser kapitlet hvordan bærekraftsbegrepet i stor grad blir koblet til den økonomiske og sosiale dimensjonen ved bærekraft, og at klima og miljø nesten er fraværende. Dette kan forstås som et paradoks, da studier viser at helsetjenesten, som har en viktig rolle i å fremme og forbedre menneskers helse, har en negativ klima- og miljøpåvirkning som i sin tur kan bidra til dårligere helse i befolkningen. Kapitlet benytter seg videre av PAIE-modellen, som ble presentert i kapittel 1, for å diskutere hvordan helseledere kan ha en rolle i å redusere klima- og miljøavtrykk i tjenestene. I kapittel 7 gir Jorunn Rødal og Lisa Hansson en introduksjon til temaet prioriteringer i den kommunale helsetjenesten. Helse er en av de største utgiftspostene for samfunnet, og de offentlige helsetjenestene må fordele ressursene sine mellom en rekke ulike tjenester og mennesker. Hvor man i spesialisthelsetjenesten har etablerte mål og metoder knyttet til helsegevinster for å avgjøre prioriteringsspørsmål, er det mindre klare føringer i den kommunale helsetjenesten. Kapitlet gjør rede for sentrale teoretiske perspektiver på prioriteringskriteriene og helsemyndighetenes målsettinger, før man videre diskuterer ulike dilemmaer og spenninger når prioriteringer faktisk skal gjøres i praksis. Gjennom en empirisk inspirert vignett knyttet til tildeling av helse- og omsorgstjenester til eldre diskuterer forfatterne noen av de dilemmaene og spenningene som ledere kan bli stilt overfor når prioriteringer skal gjøres i praksis. I kapittel 8 setter Roar Stokken, Frode Heldal, Janne Rong Haga og Henriette Holstad Urke søkelyset på fenomenet fjernledelse. Fjernledelse viser til at det er fysisk avstand mellom lederen og de som blir ledet, og tar dermed en noen annen form en stedlig ledelse. Gjennom en komparativ casestudie av to sykehuslokasjoner analyseres hvordan faktorer som relasjon,
20 Helseledelse
tillit, autonomi og integrasjon i organisasjonen kan påvirkes av om man har stedlige ledelse eller fjernledelse. De studerte casene er i en endringsprosess, og kapitlet presenterer også en rolletypologi knyttet til lederrolle i endringsprosesser, som skiller seg noe fra PAIE, som er benyttet i mange av de andre kapitlene. Funnene indikerer at fjernledelse krever en litt annen tilnærming enn stedlig ledelse, og at man bør ha et særlig blikk på de relasjonelle og sosiale aspektene ved ledelse. Dette bryter med inntrykket som gis i tidligere forskning om at fjernledelse i stor grad kan løses ved hjelp av selvledelse og elektroniske hjelpemidler.
Del 3. Refleksjon om helseledelse En velfungerende helsetjenestene er avhengig av tillit. I kapittel 9 diskuterer Helge Skirbekk tillit og mistillit i relasjonen mellom ledelse, pasient og profesjon. Kapitlet gir en innføring i begrepet tillit, og gjennom en historisk analyse av legeprofesjonens utvikling viser kapitlet hvordan ulike endringer i helsetjenesten – som ny pasientrolle, en ledelseslogikk preget av økonomisk styring og kontroll, samt en svekkelse av den profesjonelle autonomien – har skapt en rekke spenninger og dilemmaer i tillitsforholdet mellom aktørene. På tross av at lederrollen i helsetjenesten ofte er besatt av profesjonsutøvere, viser kapitlet også at det har oppstått et betydelig skille mellom profesjonsrolle og lederrollen fordi lederrollen i dag er mer løsrevet fra det kliniske arbeidet. For å styrke tilliten mellom ledere og de profesjonelle argumenteres det for at det er behov for en mer gjensidig og åpen faglig kommunikasjon, og ledere som i større grad orienterer seg mot praksisfeltet. Helsetjenesten er under et konstant endringspress, og innovasjon i offentlig sektor blir sett på som en nødvendighet for å håndtere fremtidens utfordringer. I kapittel 10 diskuterer Elisabeth Willumsen, Tore Sirnes og Atle Ødegård hvilke roller og forutsetninger helseledere har i å fremme innovasjon. Kapitlet gir en introduksjon til teorier samt forskningsbasert og erfaringsbasert kunnskap om innovasjon og ledelse, og viser gjennom dette hvordan helsetjenesten har noen strukturelle barrierer som kan vanskeliggjøre innovasjon. Videre gjøres det et skille mellom helseleder i form av toppledere og politikere som har en rolle i å utforme visjoner og strategier
Innledning: Helseledelse – om utfordringer og lederroller i endring
21
for innovasjon, og mellomledere og enhetsledere som i større grad skal skape rom og engasjement for innovasjon hos sine medarbeidere. Felles for de ulike rollene er at lederens handlingsrom utgjør vesentlige forutsetninger for hva man kan bidra med i innovasjonsprosesser. Forfatterne presenterer her et skille mellom formelt, subjektivt og faktisk handlingsrom, som det kan være nyttig for helseledere å reflektere rundt i sitt eget arbeid i å fremme innovasjon. Kommunene får et stadig større ansvar for å gi helse- og omsorgstjenester til sine innbyggere. I kapittel 11 reflekterer Geir Sylte over kommune som kontekst for helseledelse. Målet med kapitlet er å fremheve det spesielle ved ledelse av helsetjenester i kommuner, og gjennom dette danne utgangspunkt for diskusjon om hvordan man kan videreutvikle helseledelse i en kommunal kontekst. Kapitlet gir et innblikk i hva som kjennetegner kommunen som organisasjon, og typiske ledelsesutfordringer. Politiske rammer og forventninger, mange ansatte i deltidsstillinger og turnusarbeid, døgnkontinuerlig drift, en rekke tjenester som skal koordineres, sterkt endringspress og forventninger om måloppnåelse og kostnadseffektivitet er noen av faktorene som løftes frem. For at kommunale helseledere skal kunne håndtere disse utfordringene og skape gode og fremtidsrettede tjenester argumenterer kapitlet for at tillit og handlingsrom er avgjørende. Ledere må ha tillit til sine medarbeidere og la disse prioritere de faglige oppgavene til organisasjonen, og ledere må få og opparbeide seg et reelt handlingsrom som gjør det mulig å utføre reell ledelse innenfor rammer som er håndterbare.
Referanser Adizes, I. (1980). Lederens fallgruver og hvordan man unngår dem. Hjemmet fagpresseforlag. Helse- og omsorgsdepartementet (2016). Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Helse- og omsorgsdepartementet. Hood, C., & Dixon, R. (2015). A government that worked better and cost less?: Evaluating three decades of reform and change in UK central Government. OUP Oxford. Mintzberg, H. (1979). The structuring of organizations. Englewood Cliffs. Osborne, S. P. (2010). Introduction The (New) Public Governance: a suitable case for treatment? In The new public governance? (s. 17–32). Routledge.
22 Helseledelse
Pollitt, C. (2003). Performance audit in Western Europe: Trends and choices. Critical perspectives on accounting, 14(1), 157–170. https:/doi. org/10.2307/116353110.1006/cpac.2002.0521 Vik, E., & Hjelseth, A. (2022). Integrasjon av helsetjenester: åtte teser om samhandling i en funksjonelt differensiert helsetjeneste. Tidsskrift for samfunnsforskning, 63(2), 122–140. Weber, M. (1971/2000). Makt og byråkrati. Oslo: Gyldendal Akademisk.
Boka inneholder praksis- og empirinære forskningsbidrag, teoretiske perspektiv på hva som kjennetegner ledelse og organisering i helsetjenesten, samt vitenskapelige essay som tar utgangspunkt i temaer knyttet til tillitt og autonomi, innovasjon, og ledelse i kommunene. Bokas mål er å inspirere til refleksjon om ledelse og lederroller. Bidragsyterne har bred undervisnings- og forskningserfaring og bakgrunn fra praktisk ledelse i spesialist- og kommunehelsetjenesten.
Ralf Kirchhoff, Erlend Vik og Atle Ødegård (red.)
Helseledelse - om utfordringer og lederroller i endring er en vitenskapelig antologi for alle som er opptatt av helseledelse. Den er skrevet for deg som vil forstå endringene og utfordringene som har formet helsetjenestene i Norge.
Fagredaktører for boken er:
Erlend Vik er utdannet sosiolog og har en doktorgrad i helse- og sosialfag. Han er førsteamanuensis i helseledelse ved Høgskolen i Molde, førsteamanuensis II ved NTNU, Institutt for helsevitenskap i Ålesund, og forskningsrådgiver ved Helseinnovasjonssenteret i Kristiansund.
ISBN 978-82-450-3708-1
om utfordringer og lederroller i endring
Atle Ødegård er psykologspesialist i Helse Møre og Romsdal HF (Avdeling for spesialisert habilitering) og professor ved Høgskolen i Molde.
Helseledelse
Ralf Kirchhoff er utdannet statsviter (cand.polit.) og er professor i helsevitenskap - fagområdet organisering og ledelse i helsetjenesten. Ved NTNU, Institutt for helsevitenskap i Ålesund, er han studieprogramleder for helsevitenskap. Masteren er et samarbeid mellom NTNU, Høgskolen i Molde og Høgskulen i Volda. Kirchhoff har i tillegg en 20 prosent bistilling som professor ved Høgskolen i Molde.
Ralf Kirchhoff, Erlend Vik og Atle Ødegård (red.)
Helseledelse om utfordringer og lederroller i endring