Innledning
Utgangspunktet for kvalitet i psykisk helse- og rustjenester er møtet mellom fagperson og pasient.1
Kvalitet handler om mange forskjellige aspekter ved dette møtet. Kvalitet handler om hvorvidt pasientens problemer blir løst, og om hen opplever å ha innflytelse over tilbudet. Det handler om hvorvidt innholdet er basert på godt faglig grunnlag, og om fagkunnskapen blir tilpasset pasientens individuelle behov, ønsker og preferanser. Kvalitet handler om at fagpersonen gjør gode vurderinger, og klarer å møte pasienten på en god og respektfull måte. Det handler om at pasienten er trygg, og unngår unødig skade eller forverring. Kvalitet handler også om at pasienten får slike møter når hen trenger det. Møtene må skje hyppig og lenge nok, og på en forutsigbar måte. I tillegg handler kvalitet også om at det er smidige overganger og god kommunikasjon mellom tjenestene når pasienter trenger hjelp fra flere deler eller nivåer av tjenesten. Og – kvalitet handler om at samfunnet fordeler ressursene til hjelp på en rettferdig måte, og at tjenestene bruker ressursene effektivt, uten å sløse. Kvalitet handler med andre ord om mange ting, fra det som skjer i møtet mellom fagperson og pasient, gjennom ledelse og styring av klinikkene, til de overordnede beslutningene som fattes av politikere.
Politikere og byråkrater, ledere, fagfolk og pasienter er opptatt av forskjellige ting når de skal beskrive hva som kjennetegner god kvalitet. Myndighetene har et overordnet ansvar for helsetjenesten, men møter ikke pasienter direkte. De er derfor mest opptatt å beskrive generelle regler og standarder som skal gjelde for alle som kommer i kontakt med helsetjenesten. I dette perspektivet handler kvalitet om å sikre forsvarlig innhold i tjenester, at tjenestene er lett tilgjengelige, og at ressursene fordeles rettferdig og brukes kostnadseffektivt. Fagfolkene gjør selve det praktiske arbeidet, og er primært opptatt av pasienten foran seg. For fagfolk handler kvalitet om å tilpasse tjenesten til den enkelte pasient sine individuelle behov. Lederne har ansvar for å lede profesjonsutøvere, og prøver å sørge for at institusjonene de leder, løser oppdraget de er gitt. For ledere handler kvalitet om å bygge bro mellom byråkratiets regler og fagfolkenes arbeid. Pasientene på
1 I fagfeltet brukes begreper som pasient, klient, tjenestemottaker eller bruker. I denne boken har vi valgt å bruke ordet pasient.
sin side forventer i økende grad å ha avgjørende innflytelse over behandlingen de får. De forventer å få sine rettigheter ivaretatt, bli lyttet til og forstått, og at tiltakene hjelper dem til bedre helse og høyere livskvalitet. Kvalitet vurderes i dette perspektivet primært ut fra om behandlingen svarer til pasienter og pårørendes forventninger. Kvalitet eies med andre ord av alle involverte i helsevesenet, der alle har sine egne roller og interesser.
Vi vil gjennom boken presentere hvordan de ulike nivåene i psykisk helse- og rustjenester jobber for å skape og sikre god kvalitet, fra det politiske nivået og de sentrale myndigheter, ned til det kliniske møtet mellom profesjonsutøver og pasient.
Vi vil også løfte fram noen uenigheter som oppstår i arbeidet med kvalitet, med spesielt fokus på myndighetenes og profesjonsutøvernes ulike syn på hva som utgjør god kvalitet. Disse uenighetene speiler ulike syn på helsepolitiske og helseadministrative virkemidler, men berører også grunnlagsdiskusjoner i fagfeltet. Men først – hva er egentlig kvalitet?
Hva er kvalitet?
Verdens helseorganisasjon (WHO) definerer kvalitet som «i hvilken grad helsetjenestene som gis til individer og pasientpopulasjoner, øker sannsynligheter for ønskede helseutfall».(1) Kvalitet er dermed avhengig av egenskaper ved selve tjenesten pasienten får(2) , og egenskaper ved organisasjonen eller systemet som tilbyr tjenesten.(3) Dette betyr at kvalitet er avhengig av enkeltmenneskers kunnskap, ferdigheter, vilje og holdninger, men også hvordan organisasjonene de jobber i, er utformet. Det stilles mange ulike krav fra både myndigheter, fagfeltet og pasienter, og disse kravene endres i takt med stadig skiftende forventninger til hva som er god helse.(4) Om en tjeneste har høy kvalitet, avhenger dermed også av hvem som gjør vurderingen, og hvilke krav og forventninger de stiller.
Kvalitet omtales som helsetjenestens viktigste merkevare(5), og er hovedingrediensen i befolkningens tillit til helsetjenesten. Tjenester som ikke har effekt, er utilgjengelige, farlige, urettferdig fordelt eller utdaterte, vil ikke få befolkningens tillit, og kan også få alvorlige konsekvenser for både enkeltpasienter og samfunnet som helhet.(6) De fleste reformene innen helsesektoren har derfor som mål å heve kvaliteten på ulike vis.(7) Svekket tillit til helsetjenestens kvalitet kan også bidra til mindre nytte av behandling, ettersom det å ha tiltro til tjenestens råd og følge anbefalinger er en viktig og nødvendig ingrediens i effektiv behandling.(8)
I WHOs definisjon vurderes kvalitet gjennom syv dimensjoner, som kan deles inn i to kategorier; tjenesteinnhold og tjenesteforvaltning. De syv dimensjonene for kvalitet bør ses i sammenheng(9), og manglende kvalitet i en dimensjon vil kunne undergrave de andre dimensjonene av kvalitet.
10 godt nok og bedre
Tjenesten skal være:
• Virkningsfull: Helsetjenesten tilbyr kunnskapsbasert helsehjelp til de som trenger det.
• Sikker/trygg: Helsetjenesten gis på en måte som minimerer risiko og skade for brukeren. Dette inkluderer å unngå skader som er mulig å forebygge, og å redusere medisinske feil.
• Brukersentrert: Helsetjenesten tar hensyn til ønsker, mål og behov for den individuelle pasient og kulturen hen tilhører.
For at gevinstene av god kvalitet skal realiseres må tjenesten være:
• Gitt til rett tid: Helsetjenesten tilbys på en måte som reduserer forsinkelser i hjelpen.2
• Rettferdig: Helsetjenesten er rettferdig fordelt og gis med samme kvalitet uavhengig av personlige egenskaper som kjønn/identitet og etnisitet, eller betingelser som bosted eller sosioøkonomisk status.
• Samordnet: Helsetjenestene er preget av kontinuitet og samordning, både mellom forskjellige tjenesteledd og over tid.
• Kostnadseffektiv: Helsetjenesten gis på en måte som fremmer effektiv bruk av ressurser og unngår sløsing.
Helsedirektoratet definerer kvalitet etter samme kriterier som WHO, men de formulerer seg litt annerledes: «Tjenester av god kvalitet er virkningsfulle, trygge og sikre, involverer brukerne og gir dem innflytelse, er samordnet og preget av kontinuitet, utnytter ressursene på en god måte og er tilgjengelige og rettferdig fordelt».(10) Disse overordnede definisjonene av kvalitet, og de underliggende dimensjonene, er allment akseptert i fagfeltet og i befolkningen(11) og brukes med små variasjoner i hele verden. Det er også stort sett enighet om verdiene som ligger til grunn.
Den store bredden i definisjonen gjør den imidlertid også litt uhåndterlig, og kvalitet blir et begrep som omfatter omtrent alt godt eller ønskverdig.(12) Dette kan gjøre kvalitet til et overfladisk begrep som dekker over vanskelige dilemmaer. Kvalitet blir da et «magisk begrep»(13); et fyndord med en tilsynelatende magisk evne til å løse eller skjule underliggende konflikter og motsetninger. En utfordring i helsetjenesten er å gå fra kvalitet som «magisk begrep» til å tydeliggjøre hvordan ivareta de ulike kvalitetsdimensjonene i praksis, og forholde seg til motsetningene mellom dem. To personer (eller tjenester) kan altså være skjønt enige i at god kvalitet er viktig, men samtidig vektlegge ulike kvalitetsdimensjoner
2 På originalspråket brukes begrepet «timely». Dette har blitt oversatt til «tilgjengelig» i Helsedirektoratets definisjon. I Helsedirektoratets definisjon slås også tilgjengelighetsdimensjonen og rettferdighetsdimensjonen sammen til «tilgjengelige og rettferdig fordelt».
Innledn I ng 11
eller fremgangsmåter for å skape kvalitet. Når tjenestene skal styres og praktiske utfordringer skal løses, er det å finne balanseganger mellom de ulike dimensjonene av kvalitet den viktigste og vanskeligste utfordringen. Disse utfordrende balansegangene finnes også i mange av de store tilbakevendende helsepolitiske debattene – by mot land, kontroll mot autonomi og diskusjonen om hvor mye vi som samfunn er villig til å betale for gode offentlige helsetjenester.
Så hvordan skapes kvalitet? Vi skal begynne med å beskrive hvordan myndighetene sørger for psykisk helse- og rustjenester av god kvalitet til befolkningen. Dette skjer gjennom etablering og justering av overordnede rammer for kvalitet gjennom politikk og styring av tjenestene.
12 godt nok og bedre
Rammer for kvalitet – lovverk, organisering, økonomi og faglig styring
Kvaliteten i psykisk helse- og rustjenester skapes i klinikken, men de overordnede rammene for kvalitet fastsettes av de sentrale myndighetene. Dette skjer gjennom fire virkemidler for styring: lovverk, organisering, økonomi og faglig styring gjennom normering og pedagogiske virkemidler.
Først vedtar Stortinget budsjetter og lovene som regulerer psykisk helse- og rustjenestene. Regjeringen og embetsverket forvalter så lovverket og iverksetter politikk innenfor budsjettet Stortinget har vedtatt. På psykisk helse- og rusfeltet er den mest sentrale delen av embetsverket Helse- og omsorgsdepartementet (HOD). HOD «fastsetter den nasjonale helsepolitikken, forbereder store reformer og forslag til lovgivning, overvåker gjennomføringen og bistår regjeringen i beslutningsprosessen».(14) I utformingen av virkemidlene er de faglige statsetatene underlagt HOD viktige, med Helsedirektoratet som et naturlig midtpunkt.
I denne første delen av boken skal vi gi et kort overblikk over den historiske utviklingen av styringen av tjenestene, og deretter beskrive hvordan de overordnede rammene for kvalitet fastsettes av sentrale myndigheter gjennom juridiske, organisatoriske, økonomiske og pedagogiske virkemidler.(15)
Hvordan har styringen utviklet seg?
Styringen av kvalitet i helsetjenester kan forstås i lys av de store helsepolitiske strømningene i Norge siden andre verdenskrig.3
På 1970-tallet var det fokus på likeverdighet og å sikre tilgang til helsetjenester uansett bosted. I løpet av 1980-tallet ble reformene innrettet mot å oppnå kostnadskontroll samt å desentralisere helsetjenester. På 1990-tallet ble det i stor
3 Utviklingen av psykisk helse og rus og avhengighet i befolkningen er regulert av to hovedområder innen helsepolitikken; folkehelsepolitikk og helsetjenestepolitikk.(16) Disse to politikkområdene har ulike mål og virkemidler, og de reguleres av forskjellige lovverk. I denne boken vil vi først og fremst fokusere på helsetjenestene og helsetjenestepolitikk.
1
Del
grad fokusert på effektivitet og effektivisering. Siden begynnelsen av 2000-tallet er det lagt vekt både på å få til strukturelle endringer på tilbudssiden og å organisere helsetjenesten. I tillegg har det vært gjennomført reformer for å styrke pasienter og brukere. De siste årene har innsatsen vært rettet mot bedre koordinering av helsetjenestene samtidig som kvalitet og pasientsikkerhet har fått økt oppmerksomhet.(14)
Helsepolitikere har altså fokusert på ulike utfordringer i helsevesenet gjennom de siste tiårene. Hvordan tjenestene blir styrt, har også endret seg over tid. I etterkrigstiden trakk myndighetene ofte fagfolk inn i de politiske avgjørelsene, og fagfolk fikk styre helsevesenet med vide fullmakter.(17) Dette gikk etter hvert så langt at det politiske ansvaret var i ferd med å pulveriseres.(17) Problemene som oppsto, handlet i stor grad om urettferdig fordeling av tjenester og manglende tilgjengelighet(18–22), samt lav kostnadseffektivitet.(18,20,23,24) Et annet problem var hvordan kvaliteten på tjenestene faktisk skulle måles. Sykehusene manglet informasjon om hvilke tjenester som ble gitt, i hvilket omfang, med hvilken kvalitet og til hvilke kostnader.(20,23,24) Disse problemene fortsatte gjennom 80- og 90-tallet, noe som ikke kunne aksepteres i en velferdsstat som ville sikre sosial trygghet uavhengig av bosted, nasjonal utjevning i helsetilbudet og helse som en individuell rettighet.(25)
Staten overtok derfor ansvaret for sykehusene, og opprettet statlige helseforetak i 2002. Det er ingen tvil om at den nye sykehuspolitikken var basert på new public managementprinsipper (NPM)(25,26), som kjennetegnes av at styringsprinsipper fra privat næringsliv innføres i offentlig forvaltning. Dette betød et klarere skille mellom politikk og administrasjon, økt desentralisering og delegering, økt markedsorientering, større fokus på pasienter som brukere, og mer vekt på konkrete mål og resultater, effektiv ressursbruk og kostnadskontroll.(27)
I helsesektoren ble også såkalt enhetlig ledelse en sentral byggestein.(21) Enhetlig ledelse er i stor grad basert på scientific management-bølgen, hvor ledelse ble sett som et eget fag uavhengig av fagdisiplinen som ledes.(28–30) Enhetlig ledelse bryter dermed med tradisjonell fagledelse, som vektlegger at ledere må ha spesifikk profesjonskunnskap for å være i stand til å sikre at fagkunnskap ble omsatt til praksis på en god måte.(30,31) I norske sykehus la man seg imidlertid på en linje hvor både administrativ lederkompetanse og klinisk kompetanse var viktig for å ivareta lederrollen.(21,32)
Enhetlig ledelse plasserer ansvaret for å nå virksomhetens mål – faglig og administrativt – hos lederne av tjenestene.(25) Virksomhetene får stor frihet i hvordan målene skal nås(25), samtidig som myndighetene kan ansvarliggjøre ledere gjennom tydelige mål og kvantifiserbare resultater. Denne styringsformen, som er kjent som mål- og resultatstyring, er fremdeles den rådende i offentlig sektor i Norge i dag.(33) Mål- og resultatstyring innebærer «å sette mål for hva en virksomhet skal oppnå, måle resultater og sammenlikne dem med målene, og bruke denne informasjonen til styring, kontroll og læring for
14 godt nok og bedre
å utvikle og forbedre virksomheten».(33) Mål- og resultatstyring krever altså at oppgaver og aktiviteter i tjenesten kan måles og telles, noe som gjør at de også kan prissettes. Tjenestetilbudet, som f.eks. en time psykoterapi for angst, defineres likt av alle, som gjør at sammenligninger på tvers av institusjoner er mulig. Den felles definisjonen kan gis en form for kode som registreres og telles. Sånn kan myndighetene vite hvilke tjenester som produserer flest timer psykoterapi for angst innenfor budsjettet de har til rådighet. Slike sammenligninger er viktige byggesteiner i mål- og resultatstyring, og dermed også det moderne helseadministrative arbeidet med kvalitet.
Samtidig har det de siste tyve årene blitt lagt stadig større vekt på standardisering, retningslinjer og formaliserte regler for å sikre kvaliteten i tjenestene.(3) Disse nye formene for faglig styring ble også gradvis integrert i mål- og resultatstyring av tjenestene, slik at tjenestene forholder seg til mål for både økonomi, aktivitet og faglig innhold. Dette har betydd at tjenestene har måttet forholde seg til en gradvis økende mengde krav, og myndighetene vurderer kvaliteten i tjenestene gjennom stadig flere parametere.
En annen sentral del av utviklingen de siste tiårene er dreiningen mot å definere pasienter som kunder.(25) Tydelige og transparente kvalitetskriterier skal sikre at pasienten kan velge den beste tjenesten.(28) Tjenestene skal deretter konkurrere seg imellom i et pseudomarked. I den norske sykehusreformen ga dette seg utslag i at sykehusene fikk tilført ressurser basert på antall og type behandlede pasienter.(34) Markedsmekanismene som har blitt innført, forutsetter også ledere som evner å forholde seg strategisk til måleinstrumenter og belønningssystemer.(25) Markedstenkning har altså de siste tiårene blitt viktigere og viktigere i forvaltningen av tjenestene. Allikevel har nok Norge stort sett fremdeles mer av et planfundert enn et markedsfundert helsevesen(35), der virksomheter i stor grad er statlig eid, finansiert og styrt, og den reelle konkurransen mellom tjenestene er begrenset.
Utviklingen de siste tyve årene har også blitt møtt med kritikk, og mange har ment at markedstenkningen som NPM representerer, egner seg dårlig til offentlig forvaltning av helsetjenester. Det drøftes derfor nye modeller for styring av offentlig sektor, som f.eks., new public governance (NPG). I NPG skal politikere, offentlige tjenesteytere, innbyggere, private aktører og frivillige organisasjoner samarbeide om å utvikle løsninger gjennom «samskaping» (se(36)). NPG beskrives gjerne som både en kontrast til og en videreutvikling av NPM. Der NPM baserer seg på konkurranse, kontroll, resultatmåling og dokumentasjon, skal NPG fokusere på dialog, tillit, faglighet, innbyggerinvolvering og innovasjon.(37)
Kvalitet skal skapes og operasjonaliseres i fellesskap, snarere enn fra toppen. I en slik tenkning skapes og formes et tjenestetilbud som f.eks. et dagsenter av brukerne selv, gjerne i samarbeid med privat eller frivillig sektor, snarere enn å være definert av myndighetene.
Det er allikevel grunner til å være varsom med å forvente et definitivt brudd med NPM. Digitalisering har gitt helsemyndighetene en stadig større mulighet for å drive måling og kontroll av tjenestene, og prinsippene i NPM dominerer fremdeles helsetjenesten.(38)
Distinksjonen mellom governance og management kan fort bli mer semantisk enn reell,
d el 1: r ammer for kval I tet – lovverk, organ I ser I ng, økonom I og fagl I g styr I ng 15
der retorikk om samskaping og involvering tildekker maktrelasjoner som nødvendigvis er preget av markedstenkning, kontroll og styring.
Helsepolitikk, helseøkonomi og hvordan helsevesenet forvaltes har også gradvis vekket mer offentlig interesse. Dette sammenfaller med en gradvis utbygging av helsevesenet, og et stadig mer komplekst system som driver tjenestene.
For 60 år siden var den medisinske logikken enerådende, og det var liten grad av ytre styring og kontroll med tjenestene. I dag er det mange som skal ha sitt. Helseforetakenes medarbeidere rapporterer internt, og ledelsen rapporterer til eget styre og til det regionale helseforetaket. De regionale helseforetakene svarer til eier, Helse- og omsorgsdepartementet, som i neste runde svarer for ressursbruken og kvaliteten i tjenestene til Stortinget. Helsedirektoratet forvalter nasjonale kvalitetsindikatorer, og Helfo gransker bruken av takster og DRG-koder. Helsetilsynet undersøker alvorlige hendelser og gjennomfører planlagte tilsyn.
I 2018 fikk vi en statlig undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten som gransker alvorlige hendelser og forhold. Riksrevisjonen har i økende grad interessert seg for helsetjeneste. Helse er et yndet tema i media. Helsetjenesten er blitt en stor budsjettpost som påkaller politisk interesse.(39)
Så hvordan styrer myndighetene tjenestene? Den mest grunnleggende formen for helsepolitisk styring skjer gjennom lovverk. Vi kan tenke på lovverk og forskrifter som samfunnets overordnede krav til tjenesten, som fremsettes på vegne av pasientene. Disse kravene er tema for neste del.
Lover og forskrifter
Psykisk helse- og rusfeltet reguleres av et bredt sett av lover og forskrifter. Vi skal beskrive noen av de mest sentrale lovene og forskriftene som berører kvalitet på feltet, før vi ser nærmere på lovverket som omhandler forsvarlighet, ettersom dette er et spesielt viktig begrep for vurdering av kvalitet.
Lover lages av Stortinget, mens forskrifter er bindende rettsregler som ulike institusjoner i helsetjenestesystemet (som f.eks. departementer, kommuner og lignende) lager for å regulere helsetjenester på vegne av Stortinget. Lover og forskrifter suppleres med rundskriv, som er orienteringer om hvordan lover og forskrifter bør tolkes. Helserett er en samlebetegnelse for disse rettsreglene, og helserett kan grovt sett deles i tre områder: det som angår selvbestemmelse (pasientautonomi, helsepersonellets faglige selvstendighet og det kommunale selvstyret), det som angår kommunikasjon (helsepersonellets taushetsplikt, pasienters rett til informasjon og journalinnsyn) og det som angår selve behandlingen (f.eks. pasientens rett til behandling, helsepersonellets plikt til forsvarlighet og statlig
16 godt nok og bedre
tilsyn og kontroll).(40) Alle disse områdene av helserett berører ulike dimensjoner av tjenestenes kvalitet. Brukerdimensjonen av kvalitet, for eksempel, understøttes av lovverk som regulerer både selvbestemmelse, kommunikasjon og innholdet i selve behandlingen.
Grunnverdiene likhet og rettferdighet spiller en sentral rolle i helselovene. Lov om pasient- og brukerrettigheter er sentral i så måte. Loven skal bidra til å sikre befolkningen lik tilgang på tjenester av god kvalitet ved å gi pasienter og pårørende rettigheter overfor helse- og omsorgstjenesten.(41) Pasient- og brukerrettighetsloven omtaler både rett til vurdering og behandling, krav om samtykke, rett til brukermedvirkning, innsyn i journal, særlige rettigheter for barn, rollen til pårørende og krav om pasient- og brukerombud i tjenestene. Den beskriver også kontrollmekanismer som skal være på plass for å sikre at lovens intensjon blir oppfylt. Loven er dermed spesielt viktig for å sikre brukersentreringsdimensjonen av kvalitet.
Spesialisthelsetjenesteloven, helseforetaksloven og helse- og omsorgstjenesteloven beskriver oppgavene og forpliktelsene til sykehusene og kommunene. Sykehusene reguleres også av psykisk helsevernloven, som har som formål «å sikre at etablering og gjennomføring av psykisk helsevern skjer på en forsvarlig måte og i samsvar med menneskerettighetene og grunnleggende rettssikkerhetsprinsipper»(42) og regulerer bl.a. bruk av tvang. Helsepersonelloven beskriver ansvaret og pliktene som alle helsepersonell har, uansett hvor i helsetjenesten de arbeider. Både sykehusene og kommunen er også regulert av lovverk som gir hjemmel til statlige tilsynsordninger som Statens helsetilsyn og statsforvalterne, samt ulike ombudsordninger. Vi skal komme tilbake til disse tilsynsordningene senere i del 2 av boken. I tillegg er tjenestene regulert av mange andre lovverk og bestemmelser, bl.a. folkehelseloven, personopplysningsloven, helseregisterloven og helseforskningsloven.4 Alle disse særlovene understøtter de ulike dimensjonene av kvalitet på ulike vis, og danner sammen et juridisk rammeverk for kvalitet i helsetjenester.
Faglige normer for praksis i psykisk helse- og rusfeltet har utviklet seg for å tilfredsstille lovverket, men profesjonsutøvere er ikke nødvendigvis bevisst at de også forvalter rettsregler i sine daglige gjøremål. Et eksempel på dette er journalskriving, som ikke bare utføres etter normer for praksis, men også etter regelverket i journalforskriften og helsepersonelloven. Lovverk former praksis, og på den måten er lovverk den mest kraftfulle metoden myndighetene har for å sikre kvalitet i tjenestene. Å lovfeste deler av praksis er allikevel ikke en garanti; selv om pasienter med langvarig og sammensatte utfordringer har en lovfestet rett på en individuell plan for å sikre samordnings- og brukersentreringsdimensjonen av kvalitet, er kravet bare i begrenset grad oppfylt i tjenestene.(43)
4 Mange viktige diskusjoner i fagfeltet er relatert til internasjonale konvensjoner som i varierende grad speiles i den norske særlovgivningen, som f.eks. barnekonvensjonen og menneskerettskonvensjonen. Også disse debattene omhandler ulike perspektiver på hva som er god kvalitet, og spesielt balansen mellom virkningsdimensjonen og brukersentreringsdimensjonen når disse kommer i konflikt.
d el 1: r ammer for kval I tet – lovverk, organ I ser I ng, økonom I og fagl I g styr I ng 17
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring
I tillegg til lovverk som setter overordnede rammer for kvalitet, er virksomhetene innen psykisk helse- og rustjenester også regulert av juridiske regler som direkte omtaler kvalitet. Det viktigste i så måte er forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, som trådte i kraft i 2017. Formålet med forskriften er å bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, og at øvrige krav i helse- og omsorgslovgivningen etterleves. Forskriften beskriver hvordan tjenestene skal legge til rette for kvalitet gjennom å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten.
For det første beskriver forskriften plikten til å planlegge. Dette innebærer at virksomheten må ha oversikt over og beskrive sine mål, og hva den må gjøre for å nå målene. Videre må virksomheten beskrive klart hvordan ansvar, oppgaver og myndigheter er fordelt, og hvordan det planlegges og jobbes systematisk med kontinuerlig kvalitetsforbedring. Forskriften beskriver helt spesifikt at dette blant annet innebærer å innhente nødvendig informasjon, ha oversikt over regelverk, ha oversikt over hvor det er risiko for svikt og mangler, gjøre tiltak for å redusere risiko og ha oversikt over personalets kompetanse og opplæringsbehov. Virksomheten må også ha oversikt over avvik, og tiltak for å lukke dem.
For det andre beskriver forskriften virksomhetens plikt til å gjennomføre kvalitetsforbedringsoppgaver. Dette innebærer å sørge for at virksomhetens oppgaver og planer er kjent og gjennomføres. Man må også sørge for at medarbeidere har nødvendig kompetanse om fagfelt, regelverk og styringssystemer. Videre må virksomheten utvikle og iverksette nødvendige prosedyrer og rutiner for å avdekke, rette opp og forebygge regelbrudd. Virksomheten må også sørge for at ansatte får medvirke i tjenestens utvikling og drift, og man må sikre at man gjør bruk av erfaringer fra pasienter, brukere og pårørende.
For det tredje beskriver forskriften virksomhetens plikt til å evaluere. Dette innebærer å føre kontroll med at oppgaver, tiltak, planer og mål gjennomføres, samt å vurdere om virksomhetens tiltak er egnet til å etterleve lover og regler, med særlig vekt på helse- og omsorgslovgivningen. Evalueringsplikten innebærer også å gjennomgå avvik og planlegge for å forebygge nye avvik. I tillegg skal virksomheten spesifikt evaluere hvordan de baserer seg på pasienter, brukere og pårørendes erfaringer. Evalueringsplikten innebærer også at man minst én gang i året skal gjøre en full gjennomgang av hele virksomhetens styringssystem.
Til sist stadfester forskriften virksomhetens plikt til å korrigere. Dette innebærer å rette opp i uforsvarlige og lovstridige forhold, og sørge for tiltak som sørger for etterlevelse av lover og regler, samt tiltak som sørger for etterlevelse av arbeidet for å sikre kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet. Korrigeringsplikten innebærer også å forbedre prosedyrer, instrukser og rutiner.
18 godt nok og bedre
En kan tenke på forskriften (og veilederen som følger med) som et kart for ledere som viser hvordan de skal arbeide systematisk med kvalitet i tjenestene. Forskriften er en lovfesting av Plan-Do-Study-Act-sirkelen (PDSA), som er en prosessmodell for kvalitetsforbedring som beskrives i mer detalj senere i boken. I del 2 av denne boken skal vi gå gjennom mange av de mest sentrale verktøyene og metodene for dette arbeidet. I del 3 vil vi også beskrive hvordan ledere må innrette seg for å ivareta kravene i forskriften.
I tillegg utarbeider myndighetene overordnede handlingsplaner som er spesifikt rettet mot kvalitetsarbeid. Handlingsplaner skal tydeliggjøre hvilke tiltak som er nødvendige for å nå et mål. Den nasjonale handlingsplanen for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring skal understøtte arbeidet med å etterleve forskriften, og viser hvem som skal gjøre hva for å bedre kvaliteten og forebygge pasientskader.(44) Det er verdt å merke seg at tjenestene for psykisk helse og rus får lite særskilt fokus i handlingsplanen, samtidig som flere spesifikke områder innen somatikken omtales spesifikt.
Forskriften er også en viktig standard når tilsynsmyndigheter og andre kontrollinstanser skal vurdere om tjenestene gjør jobben sin, og har god nok kontroll på kvaliteten i virksomheten. Styringssystemene som kreves i forskriften for ledelse og kvalitetsforbedring, skal være forholdsmessige, slik at omfanget av kvalitets- og styringssystem tilpasses virksomhetens egenart, som f.eks. størrelse, aktivitet og risikoforhold.
Forsvarlighet: Faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp
Det kanskje viktigste kravet til kvalitet i helsetjenesten er at tilbudet skal være forsvarlig. Begrepet forsvarlighet er en faglig, etisk og rettslig norm for hvordan den enkelte bør utøve arbeidet.(45) Forsvarlighetskravet stadfester at alt helsepersonell har en plikt til å opptre i samsvar med gjeldende faglige normer og lovbestemte krav til yrkesutøvelsen. Forsvarlighet innebærer to typer ansvar som er knyttet til hverandre: helsepersonellets individuelle ansvar og arbeidsgivers/lederes ansvar. Helsepersonell sitt individuelle ansvar for forsvarlighet er nedfelt i helsepersonelloven § 4, mens arbeidsgivers/lederes systemansvar for å sørge for nødvendige forutsetninger for å handle forsvarlig er nedfelt i helse- og omsorgstjenesteloven § 4.1, spesialisthelsetjenesteloven § 2.2 og helsepersonelloven § 16. Dette betyr at både virksomheten og det enkelte helsepersonell kan holdes ansvarlig for uforsvarlige handlinger.
Det finnes ikke entydige kriterier for hva som regnes som forsvarlig, og hva som regnes som forsvarlig, varierer derfor med faglig utvikling, verdioppfatninger og lignende.(46)
Hvis en prosedyre for utredning av autismespekterforstyrrelse ble ansett som forsvarlig i 1980, vil den altså ikke automatisk anses som forsvarlig i dag. Forsvarlighet er dermed en rettslig standard, der selve målestokken som rettsregelen viser til, endres over tid, og ligger utenfor loven.
d el 1: r ammer for kval I tet – lovverk, organ I ser I ng, økonom I og fagl I g styr I ng 19
God praksis kan være konkretisert i form av faglige instrukser utarbeidet av tjenestestedet, faglige retningslinjer fra myndigheter og/eller forskningsrapporter fra fagmiljøer. Uforsvarlig virksomhet kan defineres som praksis som klart avviker fra en god handlemåte, dvs. avvik fra det som kan forventes i det aktuelle tilfellet ut fra systematiserte erfaringer og vitenskapelige forskningsresultater. Eksempler på uforsvarlig virksomhet kan være manglende eller mangelfull kartlegging, manglende diagnose, manglende farlighets- eller suicidvurderinger, unnlate å handle på bakgrunn av foreliggende informasjon, unødvendige eller skadelige undersøkelser eller manglende viderehenvisning til relevant spesialist.(47)
Kravet til forsvarlighet innebærer også at en må samarbeide med andre profesjonsutøvere og andre deler av helsetjenesten når det er nødvendig,(48) Man skal altså kjenne sine begrensninger, og hvis man kommer til kort, må man sørge for å involvere andre som bedre kan håndtere utfordringen. Disse kravene kan knyttes spesielt til samordnings- og trygghetsdimensjonen for kvalitet, og at det er helsepersonell sitt individuelle ansvar å sikre pasienten et trygt tilbud gjennom å samarbeide med andre. Hva som er forsvarlig i f.eks. høyspesialiserte sykehusavdelinger, vil være annerledes enn på et fastlegekontor. Selv om det er et krav at fagfolk skal følge faglige retningslinjer og normer, vil det variere akkurat hva dette vil si i praksis. Forsvarlighet må vurderes ut fra hva som er hensiktsmessig for å nå pasientens mål, hvilken kompetanse man har, hvilke tjenester man er satt til å utføre og hva som er konteksten for hjelpen.(46)
God praksis
Forsvarlig praksis
Uforsvarlig virksomhet
Forsvarlighetskravet betyr heller ikke at tjenesten skal være ideell. Statens helsetilsyn har presisert at mange veiledere og retningslinjer beskriver god praksis (se figur 1.1), og at det ikke nødvendigvis innebærer uforsvarlighet hvis ikke alle elementer i retningslinjene er fulgt til enhver tid.(47) Ikke alt som faller utenfor god praksis, er dermed å anse som
20 godt nok og bedre
Figur 1.1 God praksis og forsvarlig virksomhet.
uforsvarlig. Molven og medarbeidere(49) påpeker at «det må foreligge et relativt klart avvik fra god praksis før den blir ansett uforsvarlig», og hvorvidt pasienten er skadelidende, er et viktig kriterium i så måte.(47) For myndighetene er beskrivelser av god praksis gjennom retningslinjer og lignende nødvendig for å sikre lav risiko for uforsvarlighet. Man vil altså ikke at tjenestene skal operere på grensen til uforsvarlighet, men heller strekke seg mot god praksis. En kaller gjerne rommet mellom god praksis og grensen for uforsvarlighet for veiledningsrom. Da er tjenestene på et nivå som ikke er uforsvarlig, men som bør forbedres gjennom læring, forbedring og utvikling, bl.a. gjennom egenkontroll og tilsyn. Verktøyene for kontroll og forbedring som beskrives i del 2 av denne boken, er viktige i dette arbeidet.
Rommet mellom uforsvarlighet og god praksis innebærer altså at tjenestene har en del slingringsmonn, men krever også at man hele tiden arbeider med å identifisere og arbeide med risiko for uforsvarlig praksis. Risikostyring, eller arbeid med særskilte risikoområder, er derfor en viktig oppgave for tjenestene. Det er spesielt viktig å følge med på områder av tjenestene der feil eller uforsvarlighet kan få store eller alvorlige konsekvenser for pasienter. Tjenestene må ha en klar tanke om hvilke tjenesteområder som bør følges tett opp gjennom kontroll og regelstyring, og hvilke områder der variasjon og skjønnsbruk er nødvendig, akseptabel eller ønskelig. Et eksempel er bruken av alarmer i en akuttpsykiatrisk sengepost. Det vil være uforsvarlig praksis å ikke ha alarmer, og fokus på alarmer bør være et prioritert område slik at man unngår skader på både pasienter, ansatte og eiendom. Det er også uforsvarlig å ikke ha gode rutiner for hvem som bistår i akutte situasjoner, mens hva som er forsvarlig bruk av alarmene, vil i enkelttilfeller innebære noe rom for skjønn.
Hva som vurderes som forsvarlig i tjenestene, blir tydelig gjennom brede tverrfaglige diskusjoner i fagfeltet. Forsvarlighet baserer seg dermed ikke bare på en sjablong-sammenligning med utvalgte kunnskapskilder, men på en helhetlig vurdering av enkelttilfeller opp mot rådende praksis, etiske normer og hensyn, og bred kunnskap fra feltet som helhet.(50) Denne forståelsen av forsvarlighet som et resultat av felles refleksjonsprosesser er spesielt relevant for psykisk helse- og rusfeltet, der kunnskapsbasen bare unntaksvis er entydig, og arbeidet i stor grad handler om komplekse problemstillinger.
I helselovgivningen som regulerer profesjonsutøvere, innebærer kravet om forsvarlighet både krav til faglig forsvarlighet og til omsorgsfull hjelp. Forsvarlighetsbegrepet er dermed også i praksis et samlebegrep som viser hvor tett sammenvevd fag og omsorg er i arbeid for helsepersonell. Helsehjelp som er faglig – men ikke omsorgsfull – er ikke forsvarlig, og omsorgsfull hjelp som ikke er faglig, er heller ikke forsvarlig. Omsorg handler om sensibilitet, medfølelse og å se mennesket man skal hjelpe. Helsepersonelloven med kommentarer beskriver noe av det som kan legges i kravet om omsorgsfull hjelp:
d el 1: r ammer for kval I tet – lovverk, organ I ser I ng, økonom I og fagl I g styr I ng 21
Plikten til omsorgsfull hjelp innebærer å gi helsehjelpen på en måte som yter pasienten omtanke og respekt og ikke krenker vedkommendes personlige integritet. Konkret gir dette seg uttrykk i måten helsepersonell opptrer overfor og kommuniserer med pasienten, så vel som med pasientens pårørende. Plikten til omsorgsfull hjelp vil kunne overlappe med forsvarlighetskravet, da det kan være uforsvarlig ikke å opptre omsorgsfullt overfor en pasient. Noen tjenester og helsehjelpssituasjoner kan kreve en særlig respekt og omsorg for at behandlingen eller pleien skal kunne anse å være forsvarlig.(46)
Etter vårt syn faller det aller meste arbeidet som gjøres i psykisk helse- og rustjenestene, inn i denne siste kategorien.
Spenningsforholdet mellom profesjonsutøvelse som en vitenskapsbasert praksis og omsorgsbasert praksis er et velkjent tema i alle helsefagene.(51) Kravet om omsorgsfull hjelp er et spesielt viktig tema i psykisk helse- og rustjenestene, ettersom kunnskapsgrunnlaget for brorparten av behandlingsformene i feltet viser at omsorgsaspekter ved tjenestetilbudet spiller en avgjørende rolle i behandlingseffekt(52) og for forutsetningene for å motta helsehjelp. Omsorg lar seg vanskelig måle og standardisere, men allikevel er omsorgsfull hjelp en sentral del av tjenesteinnholdsdimensjonene av kvalitet; virkning, trygghet og brukersentrering. Omsorg bør være en integrert del av behandlingen, og ta utgangspunkt i pasienten. Nærvær og tid er vesentlig.(53) Utøvelsen av omsorg kan også være krevende for profesjonsutøvere, og til syvende og sist er omsorgspraksiser også en del av ledelsens ansvar, og er et aspekt av kvalitet som krever særskilt anerkjennelse og vern i forvaltningen av tjenestene.
Vi har sett at myndighetene lovfester krav om kvalitet gjennom befolkningens rett til tjenester av god kvalitet, gjennom tjenestens plikter og gjennom krav om forsvarlighet. Dette skaper en juridisk ramme for kvalitet i både tjenesteforvaltning og klinisk praksis. I tillegg stilles det juridiske krav til tjenestenes arbeid for kontinuerlig å forbedre kvalitet. Alt i alt er disse lovene og forskriftene grunnstener for et tjenestetilbud som er både «godt nok» og stadig blir «bedre.» Med dette som utgangspunkt må myndighetene organisere selve tjenestetilbudet, som er tema for neste del.
Organisering
Norge har, på lik linje med bl.a. de andre nordiske velferdsstatene og Storbritannia, godt utbygde offentlige helse-, omsorgs- og velferdstjenester, der det er primært et statlig og kommunalt ansvar å sørge for innbyggernes tilgang til helse- og velferdstjenester.5 Denne
5 Gjennom boken brukes «offentlig» i utvidet forstand, og omfatter tjenester som har avtaler med helseforetak eller kommune tjenester, inkludert private ideelle virksomheter.
22 godt nok og bedre
samfunnsmodellen kalles gjerne Beveridge-modellen, etter den britiske økonomen og politikeren William Beveridge.6 I Norge har Stortinget bestemt at ansvaret for det offentlige tjenestetilbudet primært ligger hos kommuner og helseforetak, samt hos individuelle profesjonsutøvere (som fastleger) og private ideelle institusjoner med avtaler med helseforetakene og kommunene.
Den offentlige helsetjenesten i Norge er delt inn i to nivåer. Primærhelsetjenesten drives av kommunene. Så lenge kommunene holder seg innenfor lovverket som regulerer virksomheten, har de relativt stor grad av frihet til å utforme tilbudet slik de ønsker. Dette handlingsrommet kalles gjerne kommunenes selvråderett, og medfører at det er en del variasjon i organiseringen av tjenestene mellom ulike kommuner. Spesialisthelsetjenesten er organisert i fire regionale helseforetak som eies av staten, og som er selvstendige juridiske enheter med egen ledelse og egne styrer. De regionale helseforetakene eier hver sin gruppe med helseforetak, som også er organisert på samme måte. Både kommunene og helseforetakene har et såkalt «sørge for»-ansvar, som betyr at de skal tilby likeverdige tjenester til alle innbyggere som har rett på tjenester i et gitt område. Dette kan de gjøre gjennom å drive tjenester selv eller kjøpe tjenester fra private virksomheter.
Spesialisthelsetjenesten har en klar faglig styringslinje fra lederne i de regionale helseforetakene, via helseforetak, til ansvarlige ledere for de ulike avdelingene og tjenestene. Situasjonen er annerledes i kommunehelsetjenesten. I hver kommune er det mange selvstendig næringsdrivende helsearbeidere, for eksempel fastleger og fysioterapeuter. Ut over sitt eget ansvar for å drive forsvarlig har de ikke noen faglig instruksjons- eller rapporteringslinje. Dette gjør det faglige standardiseringsarbeidet og kvalitetsutviklingen i kommunehelsetjenesten ekstra krevende.(54)
Myndighetene utformer også jevnlig styrings- og strategidokumenter som Nasjonal helse- og samhandlingsplan, som gir mer detaljerte langsiktige føringer for utvikling av tjenestetilbudet.(55)
Nasjonal helse- og samhandlingsplan gir føringer innenfor alle dimensjonene av kvalitet, og disse føringene har tjenestene i oppgave å følge opp. Føringene speiles også i de årlige oppdragsdokumentene som gis til helseforetakene sammen med bevilgningene til å drive tjenestene. Når helseforetak og kommuner så skal arbeide med å utvikle tjenestene, så er denne typen strategisk styring en viktig rettesnor. Hvis tjenestene klarer å utvikle seg på områdene som planen beskriver, bedres også kvaliteten på tjenestene. Det er verdt å merke
6 I kontrast til denne modellen har mange andre land, som f.eks. Tyskland og USA, ordninger hvor helse- og velferdsordninger primært baseres på forsikringsordninger via arbeidsgiver, ressurser i individets familie og ideelle eller veldedige organisasjoner. Denne modellen kalles gjerne Bismarck-modellen, etter den tyske rikskansleren som innførte syketrygdordninger via arbeidsgiver i Tyskland i 1883.
d el 1: r ammer for kval I tet – lovverk, organ I ser I ng, økonom I og fagl I g styr I ng 23
seg at flere verktøy for kontroll av kvalitet, som f.eks. kvalitetsregistre, kvalitetsindikatorer og helseatlas, nevnes spesielt. Disse verktøyene skal vi utforske i mer detalj i del 2 av boken. Myndighetene bestiller også ulike typer undersøkelser av tjenestebehov i befolkningen av Folkehelseinstituttet og av ulike kompetanseinstitusjoner. Et eksempel på dette er Brukerplan, som er et helseregister som brukes til kartlegging av brukere av kommunale tjenester, og dermed gir kunnskap om omfanget av rus- og psykisk helseproblemer i kommunen. Dataene fra registeret gir dermed bedre styringsgrunnlag, fordi tjenester i større grad kan planlegges etter etterspørsel.
Fordi Norge er et langstrakt og lavbefolket land har det vært viktig å sikre lokale tjenester nær der folk bor. Så mye av helsetjenestene som mulig skal ivaretas av kommunale primærhelsetjenester.(54) «Sentraliser der man må, desentraliser der man kan» har vært refrenget. Dette kalles LEON-prinsippet (lavest effektive omsorgsnivå).7 Målet fra myndighetene er å oppnå en optimal miks av tjenester i en såkalt balansert tjenestemodell(56), som illustreres i modellen fra WHO i figur 1.2.
Hvor of te tr engs t jenesten?
Uformelle tj enester
Omsorgsboliger og døgnbehandling i sykehus
Kommunale psykisk helse- og rust jenester
Polikliniske t jenester i sykehus
Fastleger
Uformell hjelp i lokalsamfunnet
Selvhjelp
Hvor høye er k ostnadene?
Ofte Lave
Hvor mye t jenester trengs?
7 Som i nyere tid har blitt omformulert som BEON-prinsippet – beste effektive omsorgsnivå – uten at dette endrer innholdet i prinsippet.
24 godt nok og bedre
Figur 1.2 Tjenestepyramide for psykisk helse- og rustjenester, basert på Verdens helseorganisasjons tjenestepyramide for psykisk helse. (57)
Sjelden
Høye
Miksen av tjenester i en balansert tjenestemodell gir et system av institusjoner som utfyller hverandre og har ulike oppgaver. Det overordnede prinsippet er at tjenester som folk ofte har behov for, organiseres så desentralisert og tett på folk som mulig. Slike allmenne tjenester kan løse et bredt spekter av problemer tidlig, ofte med små grep. De koster også lite. Samtidig må myndighetene ivareta pasienter med høyt omsorgsbehov, og tilby høyspesialiserte tjenester der det er nødvendig. Helseutfordringer som er sjeldnere, eller som innebærer særlig ressurskrevende behandling som krever spesifikk kompetanse, organiseres i mer sentraliserte og spesialiserte tjenester i sykehusene. En kan si at tjenestene har ulike kvalitetsprofiler. Fastleger tilbyr god tilgjengelighet, nærhet og bred kompetanse, men vil gjerne ha utfordringer med å sørge for effektiv og trygg behandling ved en akutt psykose. Når pasienten legges inn, vil en sengepost kunne gi trygg og effektiv behandling, men over tid vil tilbudet kunne være lite kostnadseffektivt. Derfor overføres pasienten til poliklinisk behandling når det er forsvarlig. De ulike tjenestene ivaretar altså forskjellige typer behov i en større helhet.
En balansert tjenestemodell består av tjenester som utfyller hverandre, men den store kompleksiteten i slike godt utviklede tjenestesystemer betyr også at samordning blir spesielt viktig og utfordrende. Samordningsproblemer har lenge kjennetegnet helsesektoren, og til tross for både reformarbeid og et stort statlig fokus på samhandling(58), er dette fremdeles et stort problem. Helsetjenestens organisering i to deler, kommuner og helseforetak, gjør samordning av tjenestetilbudet ekstra utfordrende, spesielt fordi kommunenes selvråderett skaper variasjon i tjenestetilbudet mellom de ulike kommunene. Denne variasjonen gjør det utfordrende å fastsette regler for god oppgavefordeling, differensierte mandat og gode pasientforløp på tvers av tjenester, og utfordrer både rettferdighetsdimensjonen og samordningsdimensjonen av kvalitet.
Tjenestetilbudet i Norge er stort sett organisert i tråd med modellen fra WHO over, og det er et uttalt mål at psykisk helsehjelp i større grad skal gå fra tradisjonelle spesialiserte sykehustjenester til å integreres i den desentraliserte primærhelsetjenesten.(59) Denne utviklingen beskrives som en utvikling mot lokalbaserte tjenester, med desentralisering, mer brukermedvirkning og mer samordning og samarbeid som viktige trekk.(58) En viktig milepæl i dette arbeidet er samhandlingsreformen.(60) Denne reformen ble iverksatt fordi pasientenes behov for koordinerte tjenester ikke ble godt nok ivaretatt, og tjenestene gjorde for liten innsats for å begrense og forebygge sykdom. I tillegg så myndighetene at den demografiske utviklingen og endring i sykdomsbildet i befolkningen ga utfordringer som vil kunne true samfunnets økonomiske bæreevne. I denne reformen fikk kommunene et større ansvar for å sørge for helse- og omsorgstjenester til befolkningen, uavhengig av om selve arbeidet skulle utføres av kommunen selv eller av sykehusene.(54) Reformen kan forstås som et forsøk på å bedre samordnings-, tilgjengelighets- og kostnadseffektivitetsdimensjonene av kvalitet, der tjenestene blir gitt og koordinert tettere på folk i kommunene i stedet for på dyre sykehus.
d el 1: r ammer for kval I tet – lovverk, organ I ser I ng, økonom I og fagl I g styr I ng 25
Godt nok og bedre. Kvalitet i psykisk helse- og rustjenester
Kvalitet i helsetjenester er allemannseie. Vi ønsker å være trygge på at hvis vi eller våre nærmeste får helseutfordringer, vil tjenestene gjøre det de kan for å hjelpe, og at kvaliteten på tjenesten er god. Om man følger den offentlige debatten om tjenestetilbudet til mennesker med psykisk helse- og rusutfordringer, vet man at det ikke alltid ser ut til å være tilfellet. Pasienter står fram med historier om manglende eller for dårlig behandling. Fagfolk uttrykker bekymring for at man ikke har gode nok rammer til å gjøre jobben sin. Politikere lover år etter år at tjenestene skal bli bedre.
I denne boken gir forfatterne en oversikt over kompleksiteten som kvalitetsbegrepet rommer. Både myndigheter, ledere, fagpersoner og pasienter har ulike perspektiver på kvalitet, og de ulike perspektivene kan noen ganger komme i konflikt. Forfatterne presenterer hvordan de ulike nivåene i psykisk helse- og rustjenester jobber for å skape og sikre god kvalitet, fra det politiske nivået og de sentrale myndigheter ned til det kliniske møtet mellom profesjonsutøver og pasient. De løfter også fram noen uenigheter som oppstår i arbeidet med kvalitet, med spesielt søkelys på myndighetenes og profesjonsutøvernes ulike syn på hva som utgjør god kvalitet. Disse uenighetene speiler ulike syn på helsepolitiske og helseadministrative virkemidler, men berører også grunnlagsdiskusjoner i fagfeltet.
Forfatterne har skrevet denne boken for å bidra til at både kommende, nye og etablerte profesjonsutøvere skal legge til grunn en nyansert forståelse av kvalitet. Boken vil også være nyttig for ledere, byråkrater, politikere og pasienter.
ISBN 978-82-450-3528-5
