Basal radiologi - læs et uddrag

REDIGERET AF POUL ERIK ANDERSEN

Thorax Bevægeapparatet Abdomen Neurologi Urologi

FA D L’ S F O R L A G

REDIGERET AF

POUL ERIK ANDERSEN

FA D L’ S F O R L A G

1

INDHOLD

Forfatterliste 8 Forord 9

Solitære fortætninger i lungefelterne 46 Multiple fortætninger i lungefelterne 53 Den patologiske pleura 54

Thorax – færdighedstræning 58

1 Introduktion til radiologi 10 Introduktion 12

Digitalt billede 12 CT-skanning (computertomografi) 13 MR (magnetisk resonanstomografi) 14 UL-skanning 16

3 Bevægeapparatet 122 1 Radiologisk undersøgelse af bevægeapparatet 124

Valg af billeddiagnostik 124 Nuklearmedicinske undersøgelser 126

2 Thorax 18

2 Normal anatomi og anatomiske varianter 129

1 Radiologisk undersøgelse af thorax 20

3 Traumatiske læsioner 133

2 Det normale thoraxbillede 22

Den normale frontaloptagelse af thorax 22 Den normale sideoptagelse af thorax 24 Den normale CT-skanning af thorax 25 Ultralyd af thorax 26 MR-skanning af thorax 27

3 Det patologiske thoraxbillede 29 Det patologiske hjerte 29 Det patologiske mediastinum 31 Det patologiske lungebillede 32 Emfysem 39 Atelektase 41 Pneumoni 43

4

INDHOLD

Generelle principper vedrørende diagnostik og kontrol af frakturer/luksationer 133 Frakturer/luksationer 133 Træthedsbrud/stressfrakturer 140 Patologiske frakturer 140 Frakturkomplikationer 141 Bløddelslæsioner 143 Multitraumatiserede patienter 145

4 Degenerative ledlidelser 146

Artrose 146 Skulderlidelser, inkl. rotator-cuff-læsion 147 Degenerative aksiale forandringer 147

5 Tumorer/tumorlignende tilstande 153 Maligne knoglelidelser 153 Benigne knogletumorer 158 Tumorlignende knoglelidelser 160 Bløddelstumorer 162 Tumorlignende bløddelslidelser 162

6 Inflammatoriske reumatiske lidelser 165

Reumatoid artrit 165 Psoriatisk artrit 165 Reaktiv artrit 169 Ankyloserende spondylit (morbus Bechterew) 169 Juvenile artritter 171 Kondrokalcinose 172 Urinsyregigt/artritis urica 173

7 Osteomyelit/spondylit/septisk artrit 174 Bakteriel infektion 174 Akut osteomyelit 174 Subakut osteomyelit 176 Kronisk osteomyelit 177 Infektiøs spondylit 178 Septisk artrit 180 Tuberkuløs infektion 182

8 Osteonekroser 184

Generelle forhold 184 Idiopatiske aseptiske knoglenekroser 186 Osteochondritis dissecans 186

9 Mineralisationsforstyrrelser 188 Osteoporose 188 Osteomalacia 188

Bevægeapparatet – færdighedstræning 190

4 Abdomen 262 1 Abdominal radiologi 264

Radiologisk undersøgelse af abdomen 264 Gastrointestinalkanalen 264

2 Introduktion til abdominal radiologi 265

Radiografisk inddeling af abdomen i kvadranter 265 Vurdering af rørorganer 267 Øsofagus 267

Ventriklen 267 Tyndtarmen 268 Colon (tyktarmen) 269 Analkanalen 270 Vurdering af de parenkymatøse organer 270 CT-skanning af abdomen 272 Ultralyd 277

3 Øsofagussygdomme 278

Akalasi 278 Sklerodermi 279 Gastro-øsofagealt reflukssyndrom (GØRS)/refluksøsofagit og andre inflammatoriske tilstande 280 Barretts øsofagus 281 Øsofagit af andre årsager 281 Strikturerende forandringer 283 Schatzkis ring 283 Maligne øsofageale neoplasmer (øsofaguscancer) 284 Benigne øsofageale neoplasmer 285 Øsofagusdivertikel 285 Øsofagusperforation 286 Mallory-Weiss-læsion 287 Øsofageale varicer 287 Fremmedlegemer i øsofagus 287 Hiatushernie (spiserørsbrok) 288

4 Ventrikel- og duodenumsygdomme 290

Ulcus (mavesår) 290 Gastritter 291 Gastriske polypper 294 Gastrointestinal stromal tumor (GIST) 294 Pseudotumorer i ventrikel (gastrisk divertikel) 295 Ventrikelkræft 295 Linitis plastica 297 Gastrisk lymfom 297 Gastrisk volvulus (ventrikeltorkvering) 298 Gastrisk bypass 300 Gastriske fremmedlegemer 301

5 Duodenum (tolvfingertarmen) 303 Ulcus-sygdomme i duodenum 303 Duodenalt traume 303 Duodenal divertikel 304 Benigne tumorer i duodenum 304 Maligne tumorer i duodenum 305 Duodenalt karcinom 305

INDHOLD

5

6 Jejunum og ileum 306

Malrotation 306 Meckels divertikel 307 Inflammatoriske tyndtarmssygdomme 308 Sprue-cøliaki 308 Infektiøse tyndtarmssygdomme (enteritter) 309 Morbus Crohn (Crohns sygdom) 310 Intestinal pneumatose 311 Iskæmisk enterit 313 Akut tyndtarmsiskæmi 313 Kronisk tyndtarmsiskæmi 313

7 Tyndtarmsneoplasmer 315

Benigne tumorer i tyndtarmen 315 Primære maligne tumorer 316 Adenokarcinom 316 Karcinoid 316 Lymfom og metastaser i tyndtarmen 318 GIST-tumorer i tyndtarmen 318

8 Colons, rektums og analkanalens patologi 320

Obstipation og colon irritabile 320 Inflammatoriske colonsygdomme 322 Morbus Crohn 322 Ulcerøs kolit (colitis ulcerosa) 323 Toksisk megacolon 325 Infektiøs colonsygdom (fulminant kolit) 326 Neutropenisk kolit-tyflit 327 Colondivertikler (diverticulosis coli) 327 Appendixsygdomme (blindtarmssygdomme) 329 Akut appendicit 329 Epiploisk appendagit 330 Iskæmisk kolit 331 Neoplasmer i colon og rektum 333 Polypper 333 Kolorektal cancer 335 Sygdomme i analkanalen 336 Analcancer 338 Hernier (brok) 340

9 Lever og intrahepatiske galdeveje 343 Ultralyd 343 CT-skanning 346 MR-skanning 347 PET-CT 348 Diffuse parenkymatøse leverlidelser 348 Levercirrose 348

6

INDHOLD

Fokal fedtinfiltration 350 Fedtsparring (fatty sparring) 350 Regenerative noduli 350 Hæmokromatose 351 Leverabsces 351 Levertumorer 352 Benigne leverforandringer 352 Levercyster 352 Amøbeabscesser 354 Hæmangiomer 354 Fokal nodulær hyperplasi (FNH) 355 Hepatocellulære adenomer (HCA) 356 Hepatisk angiomyolipom 357 Maligne levertumorer 358 Hepatocellulært karcinom (HPC) 358 Kolangiokarcinomer 360 Metastaser i leveren 360

10 Galdeblære og eksterne galdevejssygdomme 362

Galdestensygdom (kolecystolitiasis og koledokolitiasis) 362 Galdeblærecancer 364

11 Pancreassygdomme 366

Inflammatoriske sygdomme i pancreas (pankreatit) 367 Akut pankreatit 367 Kronisk pankreatit 368 Pancreasneoplasmer 368 Pancreascancer 369

12 Milten og miltpatologi 372

Splenomegali 373 Miltruptur 374 Miltinfarkt 375 Splenisk siderotisk aflejring 376 Miltcyster (splenisk epidermoid cyste) 377 Miltabscesser 378 Metastaser og miltlymfom 379

13 Akut abdomen 380

Abdominalt traume 380 Akut intestinal obstruktion (ileus, tarmslyng) 385 Galdestensileus 386 Akut kolecystit 388 Akut pankreatit 388 Intussusception (invagination) 389

Sigmoideum volvulus 391 Coecum volvulus 392 Ogilvies syndrom (OS) 394 Ascites 396 Peritoneal karcinose og peritoneale tumorer 397

12 Calyxsystem, ureter og blæren 552 13 Prostata 558 14 Uretra og penis 562

14 Radiologiske tegn i abdominal radiologi 400

15 Scrotum 564

Abdomen – færdighedstræning 402

16 Traumatiske urologiske læsioner 567 17 Intervention i urinvejene 569

4 Urinveje og mandlige genitalia 510 1 Radiologisk undersøgelse af urinvejene 512

Konventionel røntgenundersøgelse 512 Intravenøs urografi 513 Gennemlysning 514 UL-skanning 514 Miktionscystografi 514 CT-skanning 515 MR-skanning 516 PET-CT-skanning 517 Renografi 517

2 Embryologi 519 3 Nyrernes anatomi og fysiologi 521 4 Binyrerne 523 5 Nyrecyster 526 6 Nyretumorer 531 7 Urinvejsinfektion 535 8 Vaskulære nyresygdomme og hypertension 538

Urinveje og mandlige genitalia – færdighedstræning 576

5 Neurologi 632 1 Radiologisk undersøgelse ved neurologiske lidelser 634

Billeddannende teknikker ved neurologiske lidelser 634 CT-skanning af hjernen (cerebrum) og ryggen (columna) 636 MR-skanning af hjernen og rygmarv (medulla) 636 Hyppigt anvendte MR-sekvenser 637 T1-vægtede billeder (T1W) 638 T2-vægtede billeder (T2W) 639 Diffusion-weighted imaging (DWI) 640 Apparent diffusion coefficient (ADC) 642 Fluid Attenuation Inversion Recovery (FLAIR) 644 Short T1 Inversion Recovery (STIR) 646 T2* (T2-stjerne) 647 Susceptibility weighted imaging (SWI) 647 MR-angiografi (MRA) 648 DSA (digital subtraktionsangiografi) 649

Neurologi – færdighedstræning 654

9 Medicinske nyresygdomme 543 10 Nyretransplantation 545

Supplerende læsning 717

11 Nefrokalcinose og nyresten 547

Register 718

INDHOLD

7

FORFATTERLISTE Gina Al-Farra Overlæge, ekstern lektor Radiologisk afdeling Herlev og Gentofte Hospital Poul Erik Andersen Professor, specialeansvarlig overlæge, ph.d.

Radiologisk Afdeling Odense Universitetshospital Michael Borre Professor, overlæge, dr.med., ph.d.

Urinvejskirurgisk afdeling K Aarhus Universitetshospital Ole Graumann Forskningslektor, specialeansvarlig overlæge, ph.d.

Radiologisk Afdeling Odense Universitetshospital Anne Grethe Jurik Professor, overlæge, dr.med.

Røntgen og Skanning Aarhus Universitetshospital Christina Kruuse Forskningslektor, overlæge, dr.med., ph.d.

Neurologisk afdeling Herlev og Gentofte Hospital Shazia Rehman Neuroradiologisk overlæge Radiologisk afdeling Herlev og Gentofte Hospital

8

FORFATTERLISTE

STUDENTERREVIEWERE: Josefine Tangen Jensen Københavns Universitet Henriette Madsen Aarhus Universitet Catarina Malmberg Københavns Universitet Mette Østergaard Poulsen Aalborg Universitet Frederik Martiny Københavns Universitet Pelle Petersen København Universitet

FORORD Denne bog er en basal lærebog i radiologi, specielt inden for fagområderne thorax, bevægeapparatet, neurologi, abdomen og urologi.

Bogen er ikke opbygget som gængse lærebøger. Den indeholder en teoretisk del med introduktioner til de enkelte fagområder og i forlængelse heraf en case-del med spørgsmål og svar, hvor man har mulighed for at teste sin viden og indlæring.

Billedmaterialet har fokus på almindeligt forekommende sygdomme, diagnostiske og differentialdiagnostiske overvejelser samt anvendelse af forskellige radiologiske modaliteter.

Målgruppen er primært medicinstuderende og yngre læger, herunder læger under uddannelse i det radiologiske speciale, men andre specialer og faggrupper med interesse for radiologi kan også have udbytte af bogen, fx radiografer. Bogen dækker det radiologiske pensum for medicinstuderende.

Poul Erik Andersen, april 2017

FORORD

9

1

RADIOLOGI

INTRODUKTION

Digitalt billede Digital radiografi (DR) er en samlebetegnelse for den billeddiagnostik, der opstår, når data fra stråleabsorptionen/gennemtrængningen omdannes til talværdier i en computer, hvorefter de præsenteres i form af et billede på en skærm.

12

INTRODUKTION

Røntgenstråling

Under røntgenstrålernes passage gennem en legemsdel vil graden af absorption og dermed ”gennemtrængningen” af røntgenstrålerne afhænge af vævets atomvægt, af vævslagets tykkelse (Fig. 1.1) og af strålernes kvalitet (”hårdhed”).

Jo større atomvægt, tykkere vævslag og ”blødere” røntgenstråling, desto større røntgenabsorption. Derved vil mindre stråling nå frem til de billeddannende detektorer, og det giver mindre sværtning og lavere gråtone af objektet, hvorfor området på røntgenbilledet fremtræder relativt hvidt.

Fedtvæv absorberer færre stråler end de øvrige bløddele, og det fremtræder derfor relativt mørkt, hvorimod knogler absorberer 30-40 gange så meget stråling, og de fremtræder derfor relativt hvide. Gennem luft passerer røntgenstrålerne så godt som uhindret frem til detektorerne, hvorved der opnås maksimal sværtning, og området fremtræder relativt sort.

Da de fleste legemsdele indeholder flere forskellige vævskomponenter, vil de stråler, der når frem til det billeddannende medium (detektor/digital plade), være svækkede i forskellig grad og danne et summationsbillede af vævskomponenterne. Dette er forudsætningen for, at der på røntgenbilleder kommer et ”skyggebillede” af legemets forskellige komponenter.

Billede

Objekt/vævslag

| FIGUR 1.1 | Jo tykkere vævslag, desto mindre stråling vil trænge igennem.

Det digitale todimensionale billede er opbygget af talrige små firkantede elementer/punkter kaldet pixels (Fig. 1.2). I tre dimensioner taler man om voxels (Fig. 1.3 og 1.4) Digital billeddiagnostik omfatter computertomografi (CT-skanning), magnetisk resonanstomografi (MR), UL-skanning, digital subtraktionsangiografi og forskellige former for almindelige røntgenundersøgelser, hvor strålerne rammer ”elektroniske” billedplader eller detektorer i stedet for røntgenfilm som tidligere. Ved direkte DR danner røntgenstrålerne, efter at have passeret gennem patienten, et billede på en digital plade, som er direkte forbundet til en computer, og systemet er således ”filmløst”. Fordelene ved DR er mange: Digitale data kan bearbejdes med henblik på gråtoner og kontrast, de kan rekonstrueres i forskellige planer, og de kan sendes, lagres og hentes frem igen til demonstration på monitorer via netværk. Billederne kan betragtes fra flere arbejdsstationer samtidigt. Da digitale billeder kan bearbejdes og manipuleres elektronisk efter eksponering, og idet man ved elektronisk korrektion i høj grad kan tilpasse billedets sværtning, bliver antallet af billeder, der skal tages om pga. over- eller undereksponeringer, betydeligt reduceret. Man kan desuden dæmpe eller fjerne uønskede informationer, forstærke ønskede informationer, ændre på gråtonerne, foretage forstørrelser, målinger mv.

CT-skanning (computertomografi) CT-skanning-skanneren består af et leje og vinkelret herpå et rør (gantry), der indeholder røntgenrør og detektorer (Fig. 1.5).

Lejet transporterer patienten igennem røret, som samtidig roterer omkring patienten, og røntgenstrålingen (fotoner) passerer gennem patienten og detekteres på modsatte side (Fig. 1.6 og 1.7).

Detektorregistreringen er proportional med antallet af fotoner, som rammer, og dermed med vævstætheden.

Mens røntgenrøret cirkulerer omkring patienten, vil de opsamlede absorptionsdata give forskellige værdier i forskellige positioner, og disse digitale data bearbejdes i en computer, som herefter kan opstille en numerisk aflæsning, som repræsenterer røntgenabsorptionen i hvert tyndt segment af væv, der bliver gennemstrålet.

Informationen kan præsenteres som et todimensionalt billede, hvor hver numerisk værdi repræsenteres af et enkelt billedelement (pixel). Billedet fremstår som en horisontal skive med en tykkelse på sædvanligvis

1.2

1.3

1.4

| FIGUR 1.2, 1.3, 1.4 | Pixels synliggjort ved kraftig forstørrelse. Voxels er billedelementer i de tredimensionale billeder.

| FIGUR 1.5 | Skitse viser rotation af røntgenrør og detektorer omkring patienten.

INTRODUKTION

13

| FIGUR 1.6, 1.7 | Eksempel på CT-skanning-skanner og skitsering af rotationen i skanningsrøret samt lejebevægelsen gennem dette.

o,5-5 mm og visualiseres normalt digitalt med patienten set nedefra. Desuden kan man foretage rekonstruktioner i koronalt og sagittalt plan samt i rotationer og skrå planer og yderligere som 3D-overfladerekonstruktioner.

Kontraststoffet, som anvendes ved CT-skanninger, er jodholdigt og udskilles via nyrerne, hvorfor estimeret glomerulær filtrationsrate (eGFR) ofte skal oplyses. Anvendelsen af jodholdigt kontraststof har betydning, hvis man har nyreproblemer eller skal udredes for sygdom i skjoldbruskkirtlen. Der kan således ikke laves thyroideaskintigrafi eller foretages behandling af thyroidealidelser med radioaktivt jod de første 2 måneder efter en CT-skanning med kontrast. Ved normal nyrefunktion er kontraststoffet ude af kroppen efter ca. 24 timer, men ved nedsat nyrefunktion, dvs. ved estimeret glomerulær filtrationsrate (eGFR) under 45 ml/min/1.73 m2, forlænges udskillelsen, og nyrefunktionen kan forringes yderligere med risiko for kontrast-induceret nefropati.

Samtidig indtagelse af metformin kan forværre risiko

for nefropati ved kontrastanvendelse. Hvis eGFR er under 45 ml/min/1.73 m2, skal metformin derfor pauseres 48 timer før skanning og først genoptages 48 timer efter skanning, forudsat nyrefunktionen er uændret. Ved normal nyrefunktion kan metformin indtages som vanligt.

Ofte vil den radiologiske afdeling i samråd med ordinerende læge tage stilling til, om CT-skanningen ved påvirket nyrefunktion skal laves uden kontrast, eller om en anden undersøgelse vil være bedre.

MR (magnetisk resonanstomografi) MR-skanning er en teknik baseret på magnetisme og ikke røntgenstråling. De fysiske principper, der ligger til grund for denne form for billeddannelse, er meget komplicerede, og for mere detaljerede oplysninger herom henvises til speciallitteraturen.

Patienten placeres i et relativt langt og tykt rør med

| CT-SKANNING HOUNSFIELD UNITS (HU) | Luft: maksimal sværtning ~ sort

HU -1000

Vand: middel sværtning ~ gråt

HU 0

Fedt: middel sværtning ~ mørkegråt Blod: ringe sværtning ~ lysegråt

Knogle: minimal sværtning ~ lyst/hvidt

14

INTRODUKTION

HU -100 til -50 HU 30 til 45

HU 700 (spongiosa) til 3000 (corticalis)

| FIGUR 1.8 | Eksempel på en MR-skanner.

et kraftigt magnetfelt, hvorved kroppens væv bliver magnetiseret (Fig. 1.8). Dette betyder blandt andet, at kroppens talrige brintkerner, der er små magnetiske dipoler, retter sig ind i magnetfeltets længderetning og begynder at rotere omkring magnetfeltets retning. Ved efterfølgende kortvarigt at påvirke magnetfeltet med radiobølgesignaler ændres magnetismen, og brintkernemagneterne i kroppen søger tilbage til neutral position (relaksation). Dette udløser elektriske signaler, der registreres i en modtagespole placeret over det område, som ønskes undersøgt. De elektriske signaler digitaliseres og anvendes til rekonstruktion af snitbilleder, der kan placeres i vilkårlige planer.

Kontrasten i MR-billederne bestemmes blandt andet af vævets magnetisme, der først og fremmest afhænger af tætheden i vævenes brintkerner. Få brintkerner, som fx i luft og kortikal knogle, giver svage signaler og fremtræder herved sort, mens vand og andre væsker, som har højt brintkerneindhold, kan fremtræde signalrige og blive lyse på billedet. Det er imidlertid også muligt at optage MR-billeder således, at væske fremtræder mørkt. Dette skyldes, at andre faktorer end mængden af brintkerner kan være bestemmende for billeddannelsen – vigtigst er vævenes T1- og T2-relaksationstider, der varierer for forskellige vævstyper. Ved at vælge forskellige tidsintervaller mellem de radiobølgesignaler, der påføres vævene, kan man styre, om det er T1- eller T2-relaksationstiderne, der skal være bestemmende for kontrasten i billederne.

Fedtvæv har kort T1-relaksationstid og vil fremtræde signalrigt (lyst) på optagelser, hvor det netop er denne, der er bestemmende for billeddannelsen (T1-vægtede

| FIGUR 1.9 | Eksempel på et ultralydapparatur.

optagelser). Vand har derimod lang T1-relaksationstid og vil være signalfattigt (mørkt) på sådanne optagelser.

Foruden de traditionelle T1- og T2-vægtede optagelser findes mange andre optagelsesmåder, der optimerer MR-undersøgelsen til specielle problemstillinger. Der er mulighed for funktions- og perfusionsundersøgelser, spektroskopiske, dynamiske, farmakologiske og andre avancerede MR-genererede undersøgelser. Billederne kan bearbejdes, manipuleres og rekonstrueres i lighed med CT-skanning-optagelser, og udmålinger mv. er også muligt. Fordelene ved MR er, at metoden ikke er røntgenstrålingsbelastende, og den er således velegnet til hyppige kontrolundersøgelser. Apparaturet er dog relativt dyrt, og nogle undersøgelsestyper er tidskrævende. MR er ikke egnet til patienter med pacemaker eller med store metaldele i kroppen nær det område, der ønskes undersøgt. Nogle patienter vil desuden føle klaustrofobi i skanningsrøret.

Der findes flere typer af MR-billeddannelse. Følsomheden over for forskellige vævstyper afhænger af den præcise varighed og timing af magnetfeltsgradienter samt radiofrekvenspulser; dette kaldes en MR-sekvens.

MR-sekvenser er dedikerede computerprogrammer, der styrer rækkefølgen af magnetfeltsgradienter og radiofrekvenspulser og derved kan differentiere mellem vævstyper og vævsforhold. Dvs. stort set alle billedsekvenser kræver en separat optagelse, og det er derfor vigtigt at INTRODUKTION

15

klargøre, hvilke differentialdiagnoser der overvejes før udførelse af skanningen.

Ved beskrivelse af MR-billeder anvendes begreberne; hyperintenst signal (dvs. mere hvid), isointenst signal (samme farve eller intensitet) eller hypointenst signal (mørkere end). Dette vurderes ud fra en referencestruktur, fx grå substans.

Før patienten kommer i en MR-skanner, forespørges om eventuelle kontraindikationer ved udfyldelse af et MR-kontrolskema. Det skal klarlægges, om patienten har implantater eller andre metalgenstande indopereret.

Kontraindikationer kan være pacemaker, pace-elektroder, neurostimulatorer, øreimplantater, implanterede medicinpumper, nervestimulatorer eller metalsplinter i øjet eller andre kropsdele. Klaustrofobi er en relativ kontraindikation, som i en del tilfælde kræver forudgående behandling af patienten med beroligende medicin. På vital indikation og under overvågning kan MR-skanning foretages trods fx pacemaker, men kun på højt specialiserede enheder.

Hofteproteser, ortopædisk materiale som marvsøm og plader kan give forstyrrelser på billederne, men indebærer i almindelighed ingen risiko for patienten, da det som hovedregel er fremstillet af MR-kompatibelt materiale og derfor ikke opfattes som en kontraindikation.

Radiologisk afdeling har adgang til lister over, hvad der er MR-kompatibelt.

Det aktive stof ved MR-kontrast er gadolinium (Gd).

Gd er et grundstof med paramagnetiske egenskaber. Det gives efter vægt, hvorfor det er vigtigt at oplyse patientens vægt ved bestilling af skanningen.

Som ved CT-skanning skal den aktuelle eGFR oplyses, hvis der skal anvendes kontrast ved MR. Ved svært nedsat nyrefunktion (eGFR under 30 ml/min/1,73 m2) kan indgift af Gd-kontrast udvikle nefrogen systemisk fibrose (NSF). NSF medfører deponering af kollagen med fibrosedannelse i huden og i nogle tilfælde også i lungevæv, skeletmuskulatur, hjerte, blodkar og øsofagus.

Der er ingen kendte behandlingsmuligheder til at bedre tilstanden. NSF varierer betragteligt i sværhedsgrad fra lettere kosmetiske gener til svær invalidering med kontrakturer over led, immobilitet og betydelig påvirkning af det daglige funktionsniveau.

som et smalt lydbundt ind i det vævsområde, der ønskes undersøgt (Fig. 1.9).

Ultralyden reflekteres uensartet fra forskellige vævsstrukturer og kastes tilbage til lydhovedet som ekkoer, der danner basis for et snitbillede af området. Ultralyd kan også anvendes til måling af blodets strømningshastighed (Doppler-undersøgelse). Da ultralyd i høj grad reflekteres af luft og kortikal knogle, er undersøgelsen mindre egnet til vurdering af fx forandringer i lunger og knogler. Ultralydundersøgelser er i almindelighed forholdsvist hurtige at udføre og kan foretages på sengeafdelinger, operationsstuer mv. Apparaturet er relativt billigt i forhold til andet radiologisk udstyr og har den fordel, at det ligesom MR virker uden anvendelse af røntgenstråling. UL-skanningens ulemper er, at det er vanskeligt at give objektiv dokumentation; det er vanskeligt at reproducere præcis samme snit (vinkel og plan) ved fx follow up-undersøgelser, samt at der er stor undersøgerafhængighed (kræver ekspertise og erfaring).

| DEN GODE HENVISNING | En mangelfuld henvisning kan blive afvist, og

mangelfulde oplysninger kan medføre en dårligere radiologisk diagnostik.

Henvisningen bør indholde: 1) Patientdata

2) Graviditet, patienthandicap

3) Henvisningsårsag, indikation, klinisk problemstilling

4) Anamnese med relevante oplysninger om aktuel sygdom og tidligere relevante sygdomme

5) Objektive fund af relevans for aktuel udredning 6) Præliminær klinisk diagnose

7) Ønsket undersøgelse (kan evt. ændres af radio-

logisk afdeling, hvis anden undersøgelsesmodalitet findes mere egnet i udredningen)

8) Akut, haste eller elektiv undersøgelse?

Ved kontrastindgift desuden oplysninger om:

UL-skanning UL-skanning er en undersøgelse, hvor ultralyd i frekvensområdet 2-15 MHz via et lille lydhoved sendes 16

INTRODUKTION

9) Allergi (kontraststoffer, andet)

10) Nyresygdom, evt. oplyst P–Kreatinin eller eGRF 11) Diabetes (metformin)

2

Poul Erik Andersen professor, specialeansvarlig overlæge, ph.d.

THORAX 1 Radiologisk undersøgelse af thorax 20 2 Det normale thoraxbillede 22 3 Det patologiske thoraxbillede 29

Thorax – færdighedstræning 58

1

RADIOLOGISK UNDERSØGELSE AF THORAX

Konventionel røntgenundersøgelse af thorax udgør ca.

20-25 % af alle røntgenundersøgelser og er dermed den hyppigste undersøgelse på røntgenafdelingerne.

Radiologisk udredning af sygdomme i thorax vil almindeligvis starte med konventionel røntgenundersøgelse og evt. følges op af mere ressourcekrævende undersøgelser som CT-skanning, positron-emissions-tomografi (PET)/CT-skanning eller MR hvis indiceret.

En frontaloptagelse af thorax tages med patienten stående med brystet mod detektoren. Det betyder, at bille-

| FIGUR 2.1 | Optimal frontaloptagelse i stående position og med maksimal inspiration.

20

THORAX

det ses ”in situ”, dvs. at patientens højre side er til venstre på billedet. Hænderne anbringes i flankerne, og albuer og skuldre drejes fremad. Afstanden mellem røntgenrør og detektor bør være 2-3 m, og optagelsen tages, mens patienten holder vejret i maksimal inspiration (Fig. 2.1).

Har man kendskab til patologiske forandringer i den ene lunge, tages sideoptagelsen med den syge side mod detektoren. I modsat fald er det hensigtsmæssigt altid at tage sideoptagelsen med samme side – almindeligvis venstre – mod filmen. Begge arme løftes fremad-opad.

Også denne optagelse tages i maksimal inspiration og med 2-3 meters afstand (Fig. 2.2).

Drejer det sig om alment dårlige patienter, kan det være nødvendigt at tage thoraxbilledet med patienten siddende eller liggende i rygleje. Afstanden mellem røntgenrør og detektor må derfor reduceres til 1-2 m, hvorved lungestrukturen bliver lidt grovere end ellers, og ofte vil optagelsen blive urolig og ikke i maksimal inspiration. Den kortere afstand giver mere divergerende stråler, og da hjertet befinder sig i større afstand fra detektoren end ved normal stående optageteknik, bevirker det, at hjertet fremtræder relativt større end på en stående standardoptagelse (geometrisk forstørrelse) (Fig. 2.3 A og B).

Gennemlysning kan være af værdi for at vurdere, om de to diafragmaer bevæger sig symmetrisk og naturligt og for at vurdere, om der forekommer overskydning af mediastinum under respiration, eventuelt forceret respiration.

A

| FIGUR 2.2 | Optimal sideoptagelse i stående position og med maksimal inspiration.

B

| FIGUR 2.3 A og B | Tegningen viser geometrisk forstørrelse af hjertet, når det er nærmere detektoren, og røntgenstrålingen samtidig er divergerende pga. kortere afstand. Figuren nederst demonstrerer samme patient.

Til venstre under optimale omstændigheder og til højre i rygleje, hvor hjertet fremtræder relativt mere fyldigt.

RADIOLOGISK UNDERSØGELSE AF THORAX

21

2

DET NORMALE THORAXBILLEDE

Den normale frontaloptagelse af thorax Systematik ved gennemgang af thoraxoptagelsen er en fordel, således at alle komponenterne analyseres.

På Fig. 2.4 ses en normal frontaloptagelse af thorax.

Hjerte og mediastinum med de store vævsmasser og blodfyldte organer absorberer mange røntgenstråler og fremtræder derfor som hvidlige skygger.

Opadtil i venstre side er afgrænsningen arcus aortae (aortaknoppen) (ao), herunder truncus pulmonalis/ venstre pulmonalarterie (tr), derpå venstre aurikel/atrium (au) nederst i venstre side venstre ventrikel (ve). (ve). Hos ældre mennesker er aorta ofte let forkalket, forlænget og evt. breddeøget (ektatisk), hvorfor aorta ascendens kan prominere mod højre lateralt for v. cava

| THORAXRØNTGEN OG CT-SKANNING AF THORAX, SYSTEMATISK GENNEMGANG | • Mediastinum og hjerte

superior. Hele den konvekse højre kontur dannes af højre atrium (ha), og ovenfor ses almindeligvis v. cava superior (cs) (Fig. 2.4).

Hjertets tværdiameter er summen af højre og venstre hjerterands afstand fra midtlinjen (fraregnet perikardiefedt ved venstre ventrikels apex), og dette mål må normalt ikke overstige halvdelen af den største indvendige thoraxbredde målt i højde med diafragmakuplerne (cardio-thoracic index) (Fig. 2.5).

tra cs ao hil hil hil ha

tr au ve

- størrelse, form og lejring, udfyldninger/lymfeknuder

• Lungefelterne

- karstruktur, gennemskinnelighed, abnorme fortætninger/tumorer, infiltrater m.v.

• Pleurae

- luft, væske, kalk, udfyldninger

• Thoraxskelet

- destruktioner, skleroseringer, frakturer

• Bløddele

- tumorer, forkalkninger

| FIGUR 2.4 | Markeringer af de vigtigste strukturer i thorax. tra: trachea, ao: arcus aortae, tr: truncus pulmonalis, au: venstre atrium/aurikel, ve: venstre ventrikel, cs: v. cava superior, hil: hilus dxt., ha: højre atrium.

22

THORAX

| FIGUR 2.5 | Mediastinum-, hjerte- og thoraxtværmål.

Udgør hjertets tværdiameter mere end 50 % af thoraxbredden, taler man om en relativ breddeforøgelse af hjertet (ectasia cordis). En sådan bedømmelse er dog meget grov, og et hjerte kan godt være forstørret, selvom det ikke når op på 50 % af thoraxbredden (børn har i øvrigt normalt relativt større hjerter end voksne).

Det er altid markeret på billedet, om det er optaget i stående, siddende eller liggende stilling. Hjerte- og mediastinumbredden vil fremtræde relativt større i siddende og liggende stilling, end i stående stilling som beskrevet ovenfor.

Hvor den luftfyldte trachea (tra) passerer ned gennem mediastinum, vil strålerne passere et mindre tæt vævslag, og på en veleksponeret optagelse kan man derfor følge trachea (sort) helt ned til trakeal-bifurkaturen (Fig. 2.4). Truncus pulmonalis smelter sammen med hjerteskyggen, men hvor højre og venstre a. pulmonalis forlader hjertets kontur og passerer ud i lungehilus, vil de i kraft af deres tykkelse kaste en kraftig hvid skygge på røntgenbilledet. Det samme er tilfældet med vv. pulmonales’ centrale afsnit, der ligger lidt mere kaudalt end arterierne og konvergerer ind mod venstre atrium, og som i nogen grad er skjult bag hjerteskyggen. Tilsammen danner disse kar nogle uregelmæssige konturer kaldet hilusskyggerne (hil). En uddifferentiering af arterier og vener er kun i mindre grad mulig på en thoraxoptagelse,

men i højere grad mulig på CT-skanning, hvor karrene kan følges igennem snittene ind mod hjertet.

Umiddelbart uden for hili vil de større forgreninger af arterier og vener stadig kunne erkendes som hvide karskygger, men jo længere man kommer ud i lungerne, desto finere bliver forgreningerne samtidig med, at deres antal forøges. Summationseffekten vil derfor medføre, at skyggerne af de mange kar smelter sammen, således at man kun ser korte fragmenter af enkelte kar eller summationsbilleder af flere kar, hvis skygger tilfældigvis falder sammen. Tilsammen vil disse karskygger danne det, vi kalder den normale lungestruktur eller lungekartegningen. Lungekartegningen er på en stående optagelse lidt kraftigere basalt i lungerne end apikalt, og kartegningens intensitet er aftagende ud mod periferien.

Hvis et større blodkar løber horisontalt og parallelt med strålerne, kaster det en hvidlig, rund skygge sv.t. karrets diameter (Fig. 2.6).

De store, luftfyldte bronkiegrene i lungernes hili vil ofte kunne erkendes, men uden for hilusskyggerne er bronkiegrenene så små, og væggene så tynde, at de ikke eller kun i ringe grad bidrager til dannelse af lungestrukturen. De talrige luftfyldte alveoler giver tilsammen en ensartet beskeden absorption af røntgenstrålerne, og der fremkommer derfor en relativt kraftig (sort) sværtning på billedet. Løber en større bronkiegren horisontalt og parallelt med strålerne, præsente-

Kar

Bronkie

| FIGUR 2.6 | Markering af bronkie og kar.

DET NORMALE THORAXBILLEDE

23

rer den sig som en (sort) ringformet skygge (Fig. 2.6).

Pleurae viscerale og parietale ligger normalt tæt op til hinanden, således at cavum pleurae ikke kan ses, medmindre der er luft eller abnormt øget væske- eller vævsindhold deri. Væske vil på en stående optagelse lægge sig deklivt, dvs. sløre sinus phrenicocostalis basalt, mens luften vil søge mod den apikale del af cupulae. På liggende optagelse vil fordelingen af væske og luft være hhv. bagtil og fortil og ses som diffus sløring på billedet; vil evt. kunne erkendes som en (hvid hhv. sort) bræmme lateralt, apikalt eller basalt.

Thoraxskelettet udgør en væsentlig, men til dels uønsket komponent af thoraxbilledet. Ofte vil man gennem den tætte hjerteskygge kunne skelne de enkelte torakalhvirvler, og ribbenene vil tegne sig ud over lungefelterne og begrænse disse lateralt. Opadtil ses klavikler passere symmetrisk ind over de apikale afsnit af lungerne. Scapulae projiceres almindeligvis helt fri af lungefelterne på en optimal optagelse, men margo medialis ses af og til som en vertikal streg lateralt over lungefeltet (Fig. 2.7).

Ved at anvende høj spænding i røntgenrøret på 150 kV (højkilovolt-teknik) opnår man, at knogleskyggerne bliver mindre fremtrædende, samt at stråledosis til patienten reduceres.

| FIGUR 2.7 | Margo medialis scapula (røde pile) og mamma (blå pile).

24

THORAX

Nedadtil begrænses lungefelterne af diafragmakuplerne, der sammen med abdominalorganerne giver en tæt skygge. Under venstre diafragma ser man ofte luft i fundus ventriculi/venstre colonflexur. Pga. diafragmas kuplede form kan man på et frontalbillede ikke bedømme de forreste og bageste basale afsnit af lungerne. Under normale forhold vil diafragmakuplerne ved maksimal inspiration stå i højde med 10.-11. torakalhvirvel.

Hos kvinder giver mammae som regel en lys skygge over de nederste lungeafsnit (Fig. 2.7), mens en veludviklet poralismuskulatur kan give en synlig skygge over midterste del af lungefelterne hos mænd.

Den normale sideoptagelse af thorax En sideoptagelse af thorax er meget væsentlig for vurderingen af patologiske forandringers lokalisation og udbredelse. Hjertets forreste og bageste kontur ses tydeligt på et korrekt eksponeret sidebillede. Hjertets forreste begrænsning (tæt under corpus sterni) (st) udgøres af højre ventrikel (hv), og opadtil af højre ventrikels udløbsdel/truncus pulmonalis (tr), mens hjertet nedadtil bagtil afgrænses af venstre ventrikel (ve) og opadtil bagtil af venstre atrium (au). Man kan almindeligvis se en udvidelse af venstre atrium eller venstre ventrikel i form af bagudprominens af disse. Arcus aortae kan som regel afgrænses mere eller mindre fuldstændigt, og navnlig hos ældre patienter er det tillige muligt at få et indtryk af udseende og forløb af aorta descendens pga. forkalkninger i karvæggen. Opadtil ser man den luftholdige trachea (tra). De to lungehili (hil) overlejres og fremtræder tætte og hvide (Fig. 2.8).

Store dele af lungerne, specielt ved breddeøget hjerte og mediastinum, kan bedst bedømmes på sideoptagelsen. Til påvisning af retrokardiale forandringer i lunger eller hilusregioner samt retrosternale forandringer er sidebilledet uundværligt. Bemærk, at underlapperne bagtil når ½-⅔ op på thoraxbagfladen, og forandringer i underlapperne kan således være beliggende meget apikalt i lungerne på et frontalbillede. Forandringer i forreste og bageste sinus phrenicocostalis ses ofte bedst og undertiden alene på sideoptagelsen(sin). Pleuravæske samler sig fx ofte primært i bageste sinus phrenicocostalis, der ligger lavest i stående stilling.

Nedadtil begrænses lungerne af de to diafragmakupler. Af projektionsmæssige grunde vil skyggen af

tra st

hil

tr

au

hv

ve

sin sin

| FIGUR 2.8 | Markeringer af de vigtigste strukturer i

| FIGUR 2.9 | Højre diafragmakontur kan følges fra bage-

thorax.

ste til forreste thoraxvæg, mens venstre diafragmakontur fortil udviskes.

den diafragmakuppel, der befinder sig nærmest detektoren, fremstå skarpest. Højre diafragmakuppel kan normalt følges fra bageste til forreste thoraxvæg (i kontrast til leveren), mens venstre diafragmakuppel fortil udviskes og smelter sammen med hjerteskyggen (Fig. 2.9).

Bagtil ses de fleste af torakalhvirvlerne tydeligt fremstillet, ligesom costae kan ses bagtil. Sternum (st) vil kunne erkendes fortil (Fig. 2.8).

Den normale CT-skanning af thorax CT-skanning foretages almindeligvis med patienten i rygleje og med armene op over hovedet. En konventionel CT-skanning foretages under rolig vejrtrækning eller respirationsstop. Lejet forskydes med patienten kontinuert igennem røntgenrøret, samtidig med at røntgenrøret roterer omkring patienten, og CT-skanningen foretages. En fuldstændig CT-skanning af thorax tager kun få sekunder.

CT-skanningen afbilder de anatomiske strukturer som horisontale tværsnit set nedefra (Fig. 2.10, 2.11 og DET NORMALE THORAXBILLEDE

25

Truncus brachiocephalicus Sternum

Aorta ascendens

V. brachiocephalica sin.

A. carotis comm. sin.

V. brachiocephalica dtx.

Bronchus principalis sin.

A. pulmonalis dxt.

A. subclavia sin.

Bronchus principalis dxt

Øsofagus Scapula

Truncus pulmonalis

V. cava sup

2.10

Trachea

Aorta descendens

2.12

| FIGUR 2.10 - 2.12 | Tre aksiale CT-skanning-snit med Atrium dxt.

Aorta ascendens

Truncus pulmonalis

Bronchie

Kar

Aorta descendens

Atrium sin.

V. azygos

2.11

2.12). I lungerne ses de hvide forgrenede karstrukturer.

Arterierne kan følges fra truncus pulmonalis og perifert, mens venerne konvergerer ind mod venstre atrium. Ved at ændre på ”vinduet” kan gråtonerne ændres, således at man kan få en optimal fremstilling af enten lungefelterne, mediastinum eller knogledelene.

CT-skanning af thorax er velegnet til at belyse forholdene i lungeparenkymet, mediastinum og pleurae.

Det er den grundlæggende billeddiagnostiske undersøgelse i udredningen af lungecancer. Den kan anvendes til at vurdere tumors udseende, lokalisation, størrelse, ind26

THORAX

markeringer af de væsentligste anatomiske strukturer.

vækst og spredning, lymfeknudestatus i mediastinum, hili og axiller, eventuelle andre lunge- eller pleuraforandringer og visualisering af eventuelle fjernmetastaser i lever, binyrer eller andre steder. CT-skanning er også velegnet til udredning af mediastinale processer, hvor lokalisation, størrelse, indvækst og struktur kan vurderes. Skanningen er desuden velegnet som vejledning ved perkutan biopsi (Fig. 2.13).

Ultralyd af thorax Ultralyd er velegnet i thoraxregionen til undersøgelse af udfyldninger i mediastinum, lunger og pleurae, som ligger nær thoraxvæggen og ikke er lungedækkede, som fx tumorer og væske (Fig. 2.14). Ultralyd kan ofte bruges som vejledning ved biopsi, drænage eller pleuracentese. Ved forandringer i lungeparenkymet er ultralyd ikke velegnet pga. ultralyds refleksion af luft.

MR-skanning af thorax MR-skanning kan give væsentlige oplysninger omkring forholdene i mediastinum, specielt tumorer samt i de store centrale kar (Fig. 2.15 og 2.16), herunder fx forandringer i aorta som dissektion (Fig. 2.17 og 2.18) eller aneurisme. Der er som ved CT-skanning muligheder for at fremstille snit i koronal-, sagittal- (Fig. 2.19), transversal- og andre skråplaner.

MR-skanning giver hos flertallet af patienter med sygdomme i lungeparenkymet ikke flere diagnostiske bidrag end almindelig thoraxrøntgen og CT.

| FIGUR 2.13 | Aksial optagelse i bugleje. Biopsi fra tumor i højre lunge med synlig biopsikanylespids i tumor. Ved aspiration udhentes materiale til patologisk undersøgelse.

2.15

| FIGUR 2.14 | Ultralydbillede af basale del af højre lunge og diafragma med væske i pleura (Eff), atelektase af lungen (Atl) og levervæv (Lvr).

2.16

| FIGUR 2.15 og 2.16 | Aksialsnit med fremstilling af de store kar (sorte) øverst og alle fire hjertekamre og aorta descendens nederst.

DET NORMALE THORAXBILLEDE

27

2.17

| FIGUR 2.19 | Sagittal rekonstruktion, hvor aorta fremtrĂŚder lysegrĂĽ.

2.18

| FIGUR 2.17 og 2.18 | Koronale snit med fremstilling af dissektion i aorta descendens (karrene hvide).

28

THORAX

3

DET PATOLOGISKE THORAXBILLEDE

Det patologiske hjerte En volumenforøgelse af hjertet (ektasi) kan skyldes hypertrofi eller dilatation af et eller flere hjerteafsnit (Fig. 2.20).

Ved forskellige medfødte og erhvervede hjertesygdomme opstår der mere eller mindre karakteristiske ændringer af hjertets form. De vigtigste formændringer ved erhvervede hjertesygdomme er: 1 Den mitrale konfiguration (ved mitralklapstenose eller -insufficiens) er præget af en udvidelse af ven-

stre atrium, der herved kan prominere uden for både den normale venstre og eventuelt højre hjertekontur samt bagud (Fig. 2.21 og 2.22).

2 Aortakonfiguration (ved fx aortaklapstenose eller -insufficiens) er karakteriseret ved en udvidelse af venstre ventrikel, samtidig med at aorta ascendens som regel prominerer mod højre, også kaldet ”ande”eller ”støvle”-hjerte (Fig. 2.23 og 2.24).

| FIGUR 2.20 | Prominerende venstre hjerterand pga.

| FIGUR 2.21 | Prominens af venstre atrium pga. mitral-

forstørret venstre ventrikel.

klapsygdom.

DET PATOLOGISKE THORAXBILLEDE

29

Ved alle de tilgrundliggende hjertelidelser vil der ofte tillige være en mere eller mindre udtalt diffus forstørrelse af hjertet. Også ved fx kardiomyopati (Fig. 2.20 og 2.25) og perikardieansamling (Fig. 2.26) kan ses en diffus forstørrelse af hjertet både på thoraxbilledet og CT-skanningen.

| FIGUR 2.22 | Prominens af venstre atrium pga. mitralklapsygdom.

Aorta ascendens

Venstre ventrikel

2.23

Venstre ventrikel

2.24

| FIGUR 2.23 og 2.24 | Prominens af venstre ventrikel pga. aortaklapsygdom.

30

THORAX

Forstørrede lymfeknuder

2.27

2.25

Perikardieansamlinger

2.28

2.26

| FIGUR 2.27 og 2.28 | Sarkoidose før og efter behandling.

| FIGUR 2.25 og 2.26 | Diffust forstørret hjerte – kardiomyopati og CT-skanning, der viser forstørret hjertekontur pga. perikardieansamling.

Det patologiske mediastinum Patologiske mediastinale udfyldninger ses i reglen tydeligt på et almindeligt thoraxbillede. Forstørrede lymfeknuder ses som puklede, rundagtige, drueklaselignende fortætninger som fx ved sarkoidose (Fig. 2.27 og 2.28), hvorimod andre forstørrede mediastinale struktu

rer kan give et billede af mere sammenhængende prominenser (Fig. 2.29, 2.30 og 2.31, og 2.32). Ofte vil CT og evt. MR give væsentlige oplysninger om forandringernes lokalisation, størrelse og udbredelse, og om hvorvidt processen er homogen, solid, cystisk, fedtholdig, kalkholdig, blodholdig eller eventuelt luftholdig.

DET PATOLOGISKE THORAXBILLEDE

31

| FIGUR 2.29 | Mediastinal blodansamling efter hjertekirurgi.

2.30

| FIGUR 2.32 | Aortaaneurisme.

Det patologiske lungebillede

2.31

| FIGUR 2.30 og 2.31 | Mesoteliom med spredning til mediastinum.

32

THORAX

De fleste strukturforandringer i lungefelterne er ikke patognomoniske. En bedømmelse af røntgenbilledet må derfor i første række være baseret på røntgenmorfologiske kriterier, og en nøje analyse af strukturforandringerne sammenholdt med anamnestiske og objektive kliniske fund er en forudsætning for effektiv diagnostik og differentialdiagnostik. Naturligvis kan flere sygdomme give karakteristiske eller typiske røntgenforandringer, men ofte er det nødvendigt at følge forandringernes udvikling ved kontrolundersøgelser, før en diagnose kan stilles med stor sandsynlighed. Ændringer af det normale vævs struktur afspejler sig som regel i røntgenbilledet. Øget gennemskinnelighed, hvilket viser sig ved en kraftigere (sort) sværtning af filmen, er betinget af en reduktion af den vævsmængde, som strålerne passerer. Det kan dreje sig om emfysem med forøget luftholdighed af lungevævet pga. alveolær distension (Fig. 2.33 og 2.34); pneumothorax (Fig. 2.35 og 2.36), hvor lungen er kollaberet og omgivet af en kappe af luft i pleura; bullae (Fig. 2.37) eller andre luftholdige kaviteter som fx abscesser (Fig. 2.38, 2.39 og 2.40).

| FIGUR 2.33 og 2.34 | Forøget luftholdighed i lungerne pga. emfysem.

2.35

2.36

| FIGUR 2.35 og 2.36 | Venstresidig pneumothorax. Billederne er før (2.35) og efter (2.36) drænanlæggelse med lille rest pneumothorax opadtil. Lungegrænserne er markeret med hvide pile.

DET PATOLOGISKE THORAXBILLEDE

33

bulla

2.38

2.39

| FIGUR 2.37 | Bulla i højre lunge.

2.40

| FIGUR 2.38, 2.39 og 2.40 | Absces apikalt i højre lunge.

Oppefra og ned: Frontalbillede (2.38), sidebillede (2.39) og CT-skanning (2.40).

34

THORAX

Lungeembolier giver uspecifikke og usikre fund på thoraxbilledet, evt. kun med lille pleuraansamling, men CT-skanning er sensitiv og specifik efter kontrastindgift med opklaringer i kontrasten sv.t. embolierne (Fig. 2.41).

Nedsat gennemskinnelighed skyldes en forøget vævsmængde eller -tæthed og kan ses ved atelektase (Fig. 2.42), ved betændelsesprocesser med ophobning af ekssudat i alveolerne (Fig. 2.43), ved ødem (Fig. 2.44) eller ved benigne (Fig. 2.45, 2.46 og 2.47) samt maligne tumorer (Fig. 2.48 og 2.49).

| FIGUR 2.42 | Atelektase af højre overlap.

| FIGUR 2.41 | CT-skanning viser mørke ormelignende

| FIGUR 2.43 | Venstresidig Legionella-pneumoni med tæt

opklaringer i kontrasten i de pulmonale hovedstammer

konsolideret væv, især opadtil.

– embolier. Tilsvarende thoraxbillede uden patologiske forandringer.

| ØGET GENNEMSKINNELIGHED I THORAX | •

Pneumothorax

•

Bullae

• •

Emfysem

Evt. lungeembolier

DET PATOLOGISKE THORAXBILLEDE

35

2.46

| FIGUR 2.44 | Symmetrisk fordelt lungeødem.

2.47

2.45

| FIGUR 2.45, 2.46 og 2.47 | Benignt neurofibrom dorsalt, medialt på højre side. På Fig. 2.47 foretages CT-vejledt biopsitagning.

36

THORAX

2.48

Også en forøgelse af mængden og tætheden af interstitielt bindevæv (fibrose) (Fig. 2.50 og 2.51) vil medføre en nedsat gennemskinnelighed, ligesom venstresidig hjerteinsufficiens med stase og virus- eller mycoplasmapneumonier kan give øget interstitiel lungetegning.

2.50

2.49

2.51

| FIGUR 2.48 og 2.49 | Adenokarcinom apikalt, dorsalt i venstre lunge.

| FIGUR 2.50 og 2.51 | Thoraxrøntgen og CT-skanning af ældre patient med kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL).

Diffust udbredte fortættede strøg, som repræsenterer fibrose.

DET PATOLOGISKE THORAXBILLEDE

37

| NEDSAT GENNEMSKINNELIGHED I THORAX | •

Atelektase

•

Tumorer – benigne og maligne

• • • •

2.53

Infektionstilstande/inflammationer Fibrose

Ødem/stase

Pleuravæske

Mange lungeforandringer har anatomisk udbredelse til lungelapper eller -segmenter, og det er derfor vigtigt for forståelsen af de patologiske forandringers udseende samt af hensyn til fx planlægning af kirurgisk indgreb at have et nøje kendskab til lungernes anatomiske opbygning (Fig. 2.52, 2.53, 2.54 og 2.55).

2.54

2.55

2.52

| FIGUR 2.52, 2.53, 2.54 og 2.55 | Illustration af lapdelte lunger med fissurer mellem lapperne (2.52). Adenokarcinom i højre overlap tæt på mellemlapsfissuren, som ses på sagittal CT-skanning-rekonstruktion (2.53, 2.54 og 2.55)

38

THORAX

Emfysem

2.58

Emfysem betegner en tilstand, hvor lungealveolerne er abnormt udvidede (Fig. 2.56 og 2.57). Det kan være lokaliseret i den ene side ved stenose af en bronkiegren eller en bronkiepolyp (Fig. 2.58 og 2.59) eller forårsaget af et aspireret fremmedlegeme, ved infektion med sekretstagnation eller ved tryk på en bronkie, fx af forstørrede lymfeknuder, og svinde, når obstruktionen ophæves. I disse tilfælde er emfysemet reversibelt.

2.56

2.59

2.57

| FIGUR 2.58 og 2.59 | Venstresidigt emfysem pga. polyp i venstre hovedbronchus, hvorved der er opstået en ”ventileffekt” med nedsat evne til at tømme venstre lunge under ekspiration. Almindelig thoraxoptagelse og tilsvarende CT-skanning på samme patient.

| FIGUR 2.56 og 2.57 | Hyperinflaterede lunger og tøndeformet thorax med lavtstående, affladede diafragmae.

Irreversibelt og mere eller mindre generaliseret emfysem hos voksne ses særligt ved kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL) og er ledsaget af en gradvis destruktion af alveolevæggene og udvikling af ektasi af bronkiegrenene (Fig. 2.56, 2.57 og 2.60).

Emfysematøse områder vil være mere gennemskinnelige for røntgenstrålerne end det omgivende lungevæv. Karrene fremtræder slankere og mere distinkte end normalt og kan ved udtalt emfysem næsten forsvinde.

Ved ensidigt emfysem vil hjerte og mediastinum som regel være forskudt mod den raske side (Fig. 2.58 og 2.59). Ved generaliseret emfysem er diafragmakuplerne lavtstående, hjertet ofte relativt smalt og dråbeformet, og hilusskyggerne forstørrede (Fig. 2.56 og 2.57). Hvis DET PATOLOGISKE THORAXBILLEDE

39

en del af en lunge bliver atelektatisk eller fjernes, vil de resterende lungeafsnit udvides, og man taler da om kompensatorisk emfysem (Fig. 2.61).

Ved interstitielt emfysem slipper luften fra bristede alveoler ud i det interstitielle væv, hvorfra den kan brede sig til mediastinum og videre ud under huden på hals og bryst som henholdsvist mediastinalt og subkutant emfysem (Fig. 2.62 og 2.63). Luften vil på røntgenbilledet præsentere sig som sorte striber sv.t. subcutis.

| INFILTRAT OG TUMOR | Infiltratio pulmonis

• Fortætninger i lungen, der er synlige på røntgenbilledet. Kan skyldes fx infektion, tumor, fremmedlegeme, blødning, aneurisme.

Tumor

• Svulst – dels enhver hævelse (volumenforøgelse), dels patologisk nyvækst (neoplasi) – kan være

| FIGUR 2.60 | Bronkiektasier mest udtalte på højre side.

benign eller malign.

| FIGUR 2.62 | Thoraxoptagelse med subkutant emfysem udbredt over hele thorax.

| FIGUR 2.61 | Følger efter højresidig bilobektomi med relativt emfysematisk venstre lunge.

40

THORAX

| FIGUR 2.64 | Atelektase af højre lunge med mediastinal overtrækning mod højre side.

| FIGUR 2.63 | CT-skanning: koronal rekonstruktion med subkutant emfysem overvejende på venstre side af thorax.

Atelektase Atelektase er en inkomplet ekspansion af lungen eller en del deraf. Atelektase opstår, når luften absorberes fra alveolerne i et lungeafsnit, således at dette falder sammen og dermed bliver mindre gennemtrængeligt for røntgenstrålerne. Den sammenfaldne og dermed skrumpede lunge(-lap) vil forårsage overtrækning til den syge side af mediastinum og modsidige raske lunge samt elevation af samsidige diafragma (Fig. 2.64) i modsætning til pleural væskeopfyldning, der giver overskydning af mediastinum til modsatte side (Fig. 2.65).

| FIGUR 2.65 | Venstresidig pleural væskeopfyldning (hydrothorax) med overskydning af mediastinum mod højre side.

DET PATOLOGISKE THORAXBILLEDE

41

Årsagen til en sådan absorptionsatelektase (primær atelektase) er en aflukning af den tilførende bronkiegren, pga. et fremmedlegeme, en tumor, som komprimerer bronkiegrenen udefra eller vokser ind i dens lumen (Fig. 2.66, 2.67 og 2.68), sekretstagnation, koagler m.v. Absorptionsatelektase kan også opstå, hvis en trakealtube er ført så langt ned, at den okkluderer en tilstødende bronkiegren (Fig. 2.69 og 2.70).

2.66

2.69

2.67

2.15

2.70

2.68

| FIGUR 2.66, 2.67 og 2.68 | Thoraxoptagelse med ate-

| FIGUR 2.69 og 2.70 | Barn med dybtliggende trakealtube

lektase af venstre lunge (Fig. 2.66) og atelektase af højre

i højre hovedbronchus. Atelektase af hele venstre lunge og

mellemlap demonstreret på CT-skanningsbillederne (Fig.

højre overlap. Efter korrekt placering af tuben er atelekta-

2.67 og 2.68).

serne ophævet.

42

THORAX

| FIGUR 2.71 | Dobbeltsidig pneumothorax med atelektase af begge lunger, mest udtalt på venstre side.

| FIGUR 2.72 | Patient med pneumokokpneumoni lokaliseret overvejende nedadtil i højre lungefelt, men også helt basalt på venstre side.

| ÅRSAGER TIL MANGLENDE ELLER UFULD-

STÆNDIG UDFOLDNING AF LUNGEALVEOLER | 1 Tilstopning af bronchus (primær atelektase.

– resorption)

2 Sammentrykning af lungen (sekundær atelektase.

– kompression)

Atelektase kan også være sekundær i form af kompressionsatelektase pga. udefrakommende kompression af lungen pga. tumor, ved pneumothorax eller pleuravæske (Fig. 2.71).

Pneumoni Pneumoni viser sig oftest som en uspecifik, inhomogen fortætning og sløring af en større eller mindre del af lungerne (Fig. 2.72 og 2.73). Egentlige lobære pneumonier er ret sjældne, og som regel er kun få segmenter af en lungelap afficeret. Konsolideringen fremkommer ved, at alveoleluften i det pågældende afsnit af lungen erstattes af væske, og da de fleste segmenter grænser op til en eller flere interlobærspalter, præsenterer den sig her skarpt afgrænset.

| FIGUR 2.73 | Patient med Legionella-pneumoni nedadtil i højre og opadtil i venstre lungefelt.

DET PATOLOGISKE THORAXBILLEDE

43

Bakteriologiske diagnoser kan ikke stilles ved en thoraxrøntgen- eller CT-undersøgelse. Forandringerne er uspecifikke, og kun ved at sammenholde de radiologiske forandringer med de kliniske fund og eventuelle tidligere radiologiske undersøgelser er det muligt at nå frem til en sandsynlighedsdiagnose.

Bronkopneumoni viser sig som uskarpt afgrænsede (”vatagtige”) fortætninger, ofte konfluerende og oftest lokaliseret og uensartet fordelt i de basale afsnit af lungerne (Fig. 2.74). De forekommer især hos immobile, ældre mennesker med kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL).

Forandringerne kan være udtryk for såvel bakterie- som (sjældnere) virus- eller svampeinfektion. Andre differentialdiagnostiske muligheder (hvor de kliniske fund i øvrigt ikke nødvendigvis tyder på infektionstilstand) er aspiration (Fig. 2.75), drukning (Fig. 2.76), tuberkulose (Fig. 2.77) eller visse former for lungemetastaser Endelig kan lungeødem give lignende forandringer, men vil som regel være symmetrisk udbredt i begge lunger og kombineret med abnormt hjerte og hilusregioner samt ofte pleuraeffusion (Fig. 2.44).

| FIGUR 2.74 | Bronkopneumoni.

| FIGUR 2.75 | Aspiration til lungerne.

| FIGUR 2.76 | Drukning i søvand. Der ses desuden sonde i ventriklen og højresidigt jugulariskateter.

44

THORAX

| FIGUR 2.77 | Tuberkuloseinfiltrater overvejende opadtil i

| FIGUR 2.78 | Sarkoidose.

højre lunge.

Interstitielle lungeforandringer kan ses ved fibrose (Fig. 2.50 og 2.51), sarkoidose (Fig. 2.78), pneumokoniose, immunologisk betingede sygdomme som fx allergisk alveolit (Fig. 2.79) og ved visse former for karcinomatose. Desuden ved viruspneumoni (Fig. 2.80), mycoplasmapneumoni og ved venstresidig hjerteinsufficiens med kronisk stase (fx ved mitralklapsygdom) (Fig. 2.81 og 2.82).

| FIGUR 2.79 | Allergisk alveolitis.

DET PATOLOGISKE THORAXBILLEDE

45

2.81

2.82

| FIGUR 2.80 | Cytomegalovirus-pneumoni.

| HISTOLOGISKE DIAGNOSER | Det er ikke muligt at stille histologiske diagnoser ud

fra thoraxrøntgen eller CT. Dertil kræves biopsitagning med udhentning af vævsmateriale til mikroskopisk

undersøgelse. En henvisning til røntgenundersøgelse med henblik på at udelukke malignitet giver således ingen mening, men på baggrund af udseendet af

tumor og omgivende strukturer kan man med en vis sandsynlighed udtale sig om, hvorvidt den har en overvejende benign eller malign karakter.

Solitære fortætninger i lungefelterne Solitære og skarpt afgrænsede fortætninger (tumorer/noduli), evt. med forkalkninger, vil ofte være benigne, og med forkalkninger er hamartom og tuberkulom de sandsynligste diagnoser. Hvis de er over 5 mm i diameter, kan det dreje sig om fx adenomer eller granulomer ved kollagenoser (Fig. 2.83, 2.84, 2.85 og 2.86, 2.87). Sådanne 46

THORAX

| FIGUR 2.81 og 2.82 | Venstresidig hjerteinsufficiens med kronisk stase og Kerley lines (pile).

fortætninger er næsten altid mindre end 3 cm i diameter.

Ved tumorer på under 1 cm i diameter, hvor diagnose ikke kan opnås ved biopsi, vil man ofte kontrollere med gentagne CT-skanninger for at følge tumorens vækst med tiden (Fleischner-kriterierne), eller med PET/CT-skanninger for at vurdere tumorens FDG-optagelse (Fig. 2.88).

2.83

2.86

2.87

2.84

| FIGUR 2.86 og 2.87 | Aksial og koronal CT-skanning med lille nodulus helt perifert i højre underlap.

2.85

| FIGUR 2.83, 2.84 og 2.85 | Almindelig thorax samt aksial

| FIGUR 2.88 | PET/CT-skanning med tydelig FDG-opta-

og sagittal CT-skanning med nodulus med forkalkninger

gelse og opladning i lille nodulus tydende på malignitet.

anterobasalt i højre mellemlap.

Samme som Fig. 2.86 og 2.87.

DET PATOLOGISKE THORAXBILLEDE

47

Af andre solitære, velafgrænsede fortætninger, der undertiden kan blive væsentligt større, kan nævnes neurofibrom (Fig. 2.45, 2.46 og 2.47), hamartom (Fig. 2.89 og 2.90), lungesekvester, cyste (Fig. 2.91 og 2.92), arteriovenøs malformation (Fig. 2.93, 2.94, 2.95, 2.96 og 2.97),

2.89

metastase eller pleuratumor. Er der tale om små, intense, velafgrænsede fortætninger under 5 mm i diameter, vil det ofte dreje sig om tværsnit af blodkar, der løber i strålernes retning (Fig. 2.6).

2.91

Hamartom

2.92

2.90

| FIGUR 2.89 og 2.90 | Rund, velafgrænset nodulus i højre

| FIGUR 2.91 og 2.92 | Stor, rund, velafgrænset, relativt

lunge – hamartom.

mørk tumor i venstre lunge – cyste.

48

THORAX

2.93

2.96

2.94

2.97

2.95

| FIGUR 2.93, 2.94, 2.95, 2.96 og 2.97 | Thoraxrøntgen af pulmonale arteriovenøse malformationer i højre underlap (Fig. 2.93), CT-skanningsbilleder (Fig. 2.94 og 2.95) og pulmonal angiografi før og efter embolisering (Fig. 2.96 og 2.97).

DET PATOLOGISKE THORAXBILLEDE

49

Til solitære og uskarpt afgrænsede evt. større fortætninger hører absces (Fig. 2.98 og 2.99), malign tumor (Fig. 2.100 og 2.101) og visse former for metastaser.

Tyndvæggede ringskygger, som regel uden væskespejl, er oftest lungecyster med forbindelse til bronkietræet (Fig. 2.91 og 2.92), emfysematøse bullae (Fig. 2.37) eller tuberkuløs infektion i regression. Tykvæggede kaviteter kan være karcinom med centralt henfald (Fig. 2.102), absces (Fig. 2.98 og 2.99), afkapslet empyem eller kavernøs tuberkulose (Fig. 2.103).

2.98

Der ses ofte væskespejl i stående stilling (Fig. 2.38 og 2.39). Fortætningernes lokalisation i lungefelterne og ledsagende strukturforandringer i omgivelserne er af betydning for den differentialdiagnostiske vurdering. Fortætninger fra ældre costafrakturer (Fig. 2.104 og 2.105), hudtumorer eller mammapapiller (Fig. 2.106) kan projiceres ind over lungefelterne.

2.100

2.99

2.101

| FIGUR 2.98, 2.99, 2.100 og 2.101 | Abscesser med luftopklaringer i højre lunge (2.98 og 2.99) og tæt, uregelmæssig malign tumor centralt i højre lunge (Fig. 2.100 og 2.101).

50

THORAX

2.104

| FIGUR 2.102 | Karcinom med centralt henfald bagtil i højre lunge.

| FIGUR 2.103 | Kavernøs tuberkulose apikalt i højre lunge.

2.105

| FIGUR 2.104 og 2.105 | Lungeinfiltrat opadtil, medialt på højre side på thoraxbilledet (Fig. 2.104), viser sig på CT-skanningen nedenunder at være ophelet costafraktur med callus bagtil (Fig. 2.105).

DET PATOLOGISKE THORAXBILLEDE

51

2.108

| FIGUR 2.106 | Mammapapiller hos rask mand.

2.107

| FIGUR 2.107 og 2.108 | Små nodulære fortætninger diffust udbredt i lungerne.

52

THORAX

Multiple fortætninger i lungefelterne Multiple, småplettede fortætninger i lungefelterne kan skyldes en lang række forskellige sygdomme. Afhængigt af fortætningernes størrelse, mere eller mindre skarpe afgrænsning og deres udbredelse i lungefelterne er en vis differentiering mulig. Små nodulære fortætninger på op til ca. 4 mm i diameter kan ses ved sarkoidose (Fig. 2.107 og 2.108), miliær tuberkulose, pneumokonioser, hæmosiderose, visse viruspneumonier, histoplasmose og ved karcinose. Undertiden også ved variceller, især hos voksne.

Større pletter, op til 10 mm i diameter, kan optræde ved kronisk progredierende tuberkulose, sarkoidose,

2.109

svampe- og virusinfektioner, bronkopneumoni og metastaser. Multiple nodulære fortætninger af forskellig størrelse må give mistanke om metastaser (Fig. 2.109 og 2.110).

Acute Respiratory Distress syndrome (ARDS) er et sygdomsbillede med dyspnø og hypoksi, hvor den pulmonale kapillære permeabilitet er ændret, hvorved proteinholdige væsker siver ud i interstitser og alveoler.

Dette giver diffuse lungeinfiltrater, i starten interstitielle og efterhånden alveolære, småplettede og overvejende centralt i lungerne, siden tiltagende i størrelse og antal og mere konfluerende og bredende sig længere perifert.

Der vil kunne ses en retikulær ”bikage”-tegning. Hjerteskyggen er almindeligvis normal (Fig. 2.111 og 2.112).

2.111

Metastase Metastase

Metastase

2.110 Metastase

2.112

Metastase Metastase

| FIGUR 2.109 og 2.110 | Multiple metastaser i begge lunger synlige på thoraxrøntgen og CT-skanning.

| FIGUR 2.111 og 2.112 | ARDS på røntgen af thorax og aksialt CT-snit.

DET PATOLOGISKE THORAXBILLEDE

53

Den patologiske pleura Ved mistanke om pneumothorax (luft i pleura) kan det være en fordel at tage en supplerende optagelse i eksspiration, hvorved den pleurale luftkappe bliver bredere og mere iøjnefaldende. Pneumothorax er karakteriseret ved at være homogent sort uden lungestrukturer (Fig. 2.71 og 2.113, 2.114, 2.115).

Hvis der kan ses lungestrukturer perifert for den pneumothorax-suspekte linje, er der ikke tale om pneumothorax (Fig. 2.116), men om hudfold eller anden skyggegivende struktur uden på/uden for patienten.

Væskeansamling i pleura kan, afhængigt af dens størrelse, forårsage mere eller mindre massive, homogene sløringer af lungefelterne (2.117 og 2.118). Ved små væskemængder eller hvis man ønsker at kvantificere væskemængden, vil sidelejeoptagelse med horisontal strålegang og den væskeholdige pleura nedad kunne demonstrere, at væsken flytter sig op langs thoraxvæggen, og væskebræmmens tykkelse kan udmåles (Fig. 2.119, 2.120 og 2.121).

Kombinationen af luft og væske i pleura vil danne et ”væskespejl” sv.t. overgangen mellem luft og væske, men kan kun ses på en (stående) optagelse med horisontal strålegang (Fig. 2.122).

2.113

2.114

2.115

| FIGUR 2.113, 2.114 og 2.115 | Total højresidig pneumothorax og udfoldet lunge efter drænbehandling (2.113 og 2.114) og traume CT-skanning med pneumothorax fortil på venstre side og subkutant emfysem (2.115) 54

THORAX

| FIGUR 2.116 | Den vertikalt forløbende linje ud for laterale del af højre lunge er en hudfold. Der ses lungestruktur lateralt for linjen, og derfor kan det ikke dreje sig om pneumothorax.

Hudfold

Hudfold

2.117

2.118

| FIGUR 2.117 og 2.118 | Venstresidig basal homogen hvid sløring – væskeansamling.

DET PATOLOGISKE THORAXBILLEDE

55

2.119

2.120

| FIGUR 2.122 | Kombinationen af luft og væske giver, hvis strålegangen er horisontal, et luft/væskespejl, som det ses nedadtil på højre side. Der er desuden apikal pneumothorax og subkutant emfysem.

2.121

| FIGUR 2.119, 2.120 og 2.121 | Væskeansamlingen i højre pleura ses at være flydende og flytbar i højre sideleje, hvor væsken lægger sig langs thoraxvæggen (deklivt).

56

THORAX

2.123

2.124

| FIGUR 2.123 og 2.124 | Pleurafortykkelser på begge sider opadtil, lateralt og basalt og på CT-skanning ses de desuden at være beliggende fortil og bagtil. På CT-skanning ses desuden tætte hvide forkalkninger i de pleurale plaques.

Lejlighedsvis ses uregelmæssige belægninger (plaques) eventuelt med forkalkninger i pleurae, opstået efter pleurit eller som led i fx asbestose (Fig. 2.123 og 2.124).

Store pleurafortykkelser med eller uden flytbar væske hos patienter, der har været eksponeret for asbest, bør give mistanke om mesoteliom.

Forandringer af thoraxskelettet i form af fraktur (Fig.

2.104 og 2.105), primær eller sekundær tumor, destruktioner og betændelsesforandringer kan ofte erkendes.

Endelig vil forandringer af bløddelene omkring thoraxkaviteten, specielt tumorer, kunne give anledning til skygger, som projiceres ind over lungefelterne (Fig. 2.106). Dette kan føre til fejldiagnoser, hvis man ikke er opmærksom på det.

DET PATOLOGISKE THORAXBILLEDE

57

58

THORAX

Færdighedstræning

59

1

SPØRGSMÅL

Henvisningsårsag: Hoste

Disse syv patienter er alle henvist pga. hoste som et væ-

sentligt symptom. Dette er den hyppigste henvisningsårsag til thoraxrøntgenundersøgelse fra primærsektoren.

Gennemgå thoraxoptagelserne systematisk: hjerte, mediastinum, lunger, pleurae, thoraxskelet og

bløddele. Notér positive fund.

1 Er nogle af disse thoraxbilleder normale?

2 Har nogle af patienterne forandringer i mediastinum?

3 Har nogle af patienterne infektiøst udseende lungeinfiltrat – pneumoni?

4 Er nogle af patienterne suspekte for cancer?

5 Andre patologiske fund?

| 2.1 CASE A-1 | 60

THORAX · SPØRGSMÅL

| 2.1 CASE B-1 |

| 2.1 CASE D-1 | | 2.1 CASE C-1 |

| 2.1 CASE D-2 |

THORAX · SPØRGSMÅL

61

| 2.1 CASE F-1 |

| 2.1 CASE E-1 |

| 2.1 CASE G-1 |

| 2.1 CASE E-2 |

62

THORAX · SPØRGSMÅL

THORAX · SPØRGSMÅL

63

1

SVAR

Henvisningsårsag: Hoste

Hoste er et meget hyppigt, men uspecifikt symptom og støtter ikke den radiologiske diagnostik væsentligt.

A 65-årig mand med tiltagende hoste gennem 1-2 år.

Mangeårig ryger. Uregelmæssigt perifert afgrænset tæt infiltrat apikalt, medialt på venstre side. Det drejer sig om adenokarcinom A-2.

B 44-årig mand med tør hoste i længere tid. Havde et thoraxtraume i barndommen. Regelmæssigt perifert afgrænset tæt infiltrat apikalt, medialt på venstre side med lignende lokalisation som på A-1. Det drejer sig om

aneurisme proksimalt i aorta descendens, formentlig på traumatisk basis. Supplerende CT-skanning B-2, hvor

der ses hvid kontrast i det blodførende lumen (hvid pil)

og mørkere farve sv.t. trombebelægninger i aneurismet (lilla pil), bekræfter diagnosen. Aortografi bekræfter et lidt over 6 cm stort aortaaneurisme (B-3). Behandlingen

er anlæggelse af endoprotese (TEVAR), som dækker aneurismet og aflaster trykket på den svage aneurismevæg (B-4).

| 2.1 CASE A-2 | 64

THORAX · SVAR

| 2.1 CASE B-2 |

| 2.1 CASE C-2 |

C 42-årig kvinde med hoste, ekspektoration og feber. Der ses relativt tæt, men diffust udbredt infiltrat basalt i høj-

re lunge, foreneligt med pneumoni. Bemærk desuden tæt infiltrat apikalt, medialt på venstre side umiddelbart lateralt for aorta med lignende lokalisation som A-1 og

B-1. Begge infiltratområder forsvandt efter antibiotisk behandling ved kontrolrøntgen efter 3 uger. Et infiltrat er i princippet malignt, indtil andet er bevist, herunder ved at det forsvinder på kontrol-thoraxoptagelse.

| 2.1 CASE B-3 |

| 2.1 CASE B-4 |

THORAX · SVAR

65

D 68-årig mand med langvarig uproduktiv hoste. Mangeårig ryger og med kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL).

Der ses et relativt lille, tæt, uskarpt afgrænset infiltrat apikalt, medialt på højre side (D-3 og D-4).

Dette er et område, der erfaringsmæssigt let overses

på thoraxoptagelser. Der ses desuden emfysematisk

thoraxform med lavtstående, affladede diafragmakupler og tøndeform på sideoptagelsen

Patienter med malignitetssuspekte infiltrater skal til-

bydes fremskyndet infiltratudredningsforløb i henhold til kræftpakke, som primært indebærer tilbud om supple-

rende CT-skanning inden for 48 timer med henblik på nærmere afklaring af infiltratets karakter. Herved findes hos denne patient stærkt malignitetssuspekt, tæt infil-

trat med spikulerende perifer afgrænsning, store lym-

feknuder i højre hilus og mediastinum, forstørret venstre binyre og levermetastaser (D-5, D-6, D-7, D-8).

| 2.1 CASE D-4 |

| 2.1 CASE D-3 | 66

THORAX · SVAR

| 2.1 CASE D-5 |

| 2.1 CASE D-7 |

| 2.1 CASE D-6 |

| 2.1 CASE D-8 |

THORAX · SVAR

67

E 79-årig kvinde, ikke-ryger med hoste, feberfølelse og ekspektoration. Der ses et tæt infiltrat i højre mellemlap med perifere atelektasestrøg, radiologisk suspekt for malignitet. På baggrund af de kliniske fund blev det be-

sluttet at behandle med antibiotika og foretage kliniske

og radiologiske kontroller. Efter 1 måned var der tydelig

regression af lungeforandringerne, og efter 7 måneder var der total regression af infiltratet (E-3 og E-4). Dette bekræfter, at det ikke er muligt på thoraxrøntgen (eller CT-skanning) at stille bakteriologiske eller histologiske diagnoser.

| 2.1 CASE E-3 |

| 2.1 CASE E-4 | 68

THORAX · SVAR

F Yngre mand med hæmoptyse efter thoraxtraume. Dif-

fust udbredte infiltratstrøg i højre lunge. Det radiologiske fund er uspecifikt, men foreneligt med blødning på baggrund af de anamnestiske oplysninger.

G Ventrikelsonde ses fejlplaceret i venstre underlapsbron-

chus (metalmarkering i enden af sonden). Fremmedlegemer i bronkiesystemet kan give anledning til hoste,

men det er kun røntgenpositive fremmedlegemer, der

kan ses på røntgenbillederne som fx metal eller kalkholdigt materiale. Thoraxbilledet er i øvrigt normalt.

| 2.1 CASE F-2 |

Svar: 1 G (dog fejlplaceret sonde).

2 B (og D, dog normal på thoraxbilledet).

3 C (F radiologisk udseende som pneumoni, men var blødning).

4 A, C, D og E (C og E var dog infektiøse).

5 F (blødning) og G (fejlplaceret sonde).

THORAX · SVAR

69

2

SPØRGSMÅL

Henvisningsårsag: Torakale smerter

Disse seks patienter er alle henvist til røntgenundersøgelse af thorax pga. torakale smerter.

Hvilke patienter har:

1 Normalt thoraxbillede?

2 Abnormt hjerte eller mediastinum?

3 Forandringer i thoraxskelettet?

4 Lungecancer?

5 Anden patologi?

| 2.2 CASE A-1 | 70

THORAX · SPØRGSMÅL

| 2.2 CASE A-2 |

| 2.2 CASE B-1 |

| 2.2 CASE C-1 |

| 2.2 CASE B-2 |

| 2.2 CASE D-1 |

THORAX · SPØRGSMÅL

71

| 2.2 CASE E-1 |

| 2.2 CASE E-2 |

72

THORAX · SPØRGSMÅL

| 2.2 CASE F-1 |

THORAX · SPØRGSMÅL

73

2

SVAR

Henvisningsårsag: Torakale smerter

Smerter i thorax er en hyppig henvisningsårsag til røntgen-

B Normalt thoraxbillede. Patienten havde interkostalmyo-

cifikke.

C Patienten har et stort højresidigt diafragmahernie med

undersøgelse af thorax, men symptomerne er ofte uspe-

A Patienten har pectus excavatum (tragtbryst), hvor brystbenet danner en fordybning i forreste del af brystvæg-

gen. Pga. den reducerede diameter anteriort/posteriort fremtræder hjertet forstørret pga. ændring af lejringen, men er reelt normalt. Ses bedst på sidebilledet A-3.

ser.

tarmindhold. Det er formentlig medfødt, men først er-

kendt i voksenalderen, hvor det er blevet symptomgivende med periodevise nedre, højresidige torakale smerter.

D 69-årig mand med torakale smerter og hoste. Tæt og prominerende højre hilus (D-2). Det drejer sig om lun-

gecancer med metastaser i højresidige hilus’ lymfeknuder (D-3 (rød pil), hvor den relativt lille cancer også ses

beliggende bagtil (hvid pil), i mediastinum (D-4), venstre binyre (D-5) og embolier i centrale pulmonalarterier (D-6 og D-7).

| 2.2 CASE A-3 | 74

THORAX · SVAR

| 2.2 CASE D-2 |

| 2.2 CASE D-3 | | 2.2 CASE D-6 |

| 2.2 CASE D-4 |

| 2.2 CASE D-7 |

| 2.2 CASE D-5 |

THORAX · SVAR

75

E Har et stort hiatushernie med luft og væske, beliggende

bag hjertet E-3 og E-4, markeret med stjerne. Hjertet er ikke reelt forstørret, men har ændret lejring pga. af udfyldningen fra hiatusherniet.

F 42-årig mand med multiple venstresidige costafraktu-

rer (F-2). Mangelfuld tilheling med pseudoartroser har

givet smertefuld tilstand (F-3 og F-4 sagittal og aksial CT-skanning). Kan behandles med resektion af pseudo-

artroser og osteosyntese med metalskinner (F-5, hvor der postoperativt også ses basal venstresidig pneumothorax).

| 2.2 CASE E-3 |

| 2.2 CASE E-4 | 76

THORAX · SVAR

| 2.2 CASE F-4 |

| 2.2 CASE F-2 |

| 2.2 CASE F-5 |

Svar: 1 B

2 E (hiatushernie)

| 2.2 CASE F-3 |

3 A (pectus excavatum) og F (costafrakturer) 4 D 5 C

THORAX · SVAR

77

3

SPØRGSMÅL

Henvisningsårsag: Traumer

De følgende fem patienter er traumepatienter, alle udsat for højenergitraumer.

Hvilke patienter har: 1 Lungekontusion?

2 Costafrakturer eller andre frakturer?

3 Abnormt hjerte eller mediastinum?

4 Pneumothorax?

5 Anden akut behandlingskrævende patologi?

| 2.3 CASE A-1 |

78

THORAX · SPØRGSMÅL

| 2.3 CASE B-1 |

| 2.3 CASE E-1 |

| 2.3 CASE C-1 |

| 2.3 CASE D-1 |

THORAX · SPØRGSMÅL

79

3

SVAR

Henvisningsårsag: Traumer

A Yngre mand med svært højresidigt thoraxtraume. Der

B Yngre mand med venstresidigt thorakoabdominalt

diastaser (fra costa 4 og distalt) (A-2 (røde pile)). Des-

luftholdig ventrikel, der hernierer op i thorax (B-2 (mar-

er multiple dislocerede højresidige costafrakturer med

uden fortættede strøg nedadtil i højre lungefelt – for-

mentlig kontusionsblødninger, ca. 2 cm bred højresidig

pneumothorax (A-2 (hvide pile)) og afrunding af højre

sinus phrenicocostalis som udtryk for væskeansamling, højst sandsynligt blod. Der ses desuden dræn i højre pleura og kateter via højre v. subclavia med spidsen sv.t. v. cava sup.

traume. Der ses venstresidig diafragmaruptur med keret med stjerne)). Desuden ses venstresidig costafraktur (B-2 (hvid pil)), venstresidig pneumothorax (B-2

(røde pile)), infiltratstrøg perihilært på venstre side – formentlig kontusionsblødning, samt overskydning af de mediastinale strukturer mod højre side som udtryk

for overtryk i venstre hemithorax. CT-skanninger i koro-

nale rekonstruktioner demonstrerer diafragmarupturen

tydeligt (B-3 og B-4). Dagen efter operationen ses genskabt normal diafragmakontur. Der ses velplaceret tube

i trachea, sonde i ventriklen, højresidigt jugulariskateter (CVK), venstresidigt pleuradræn og i øvrigt også ven-

stresidig klavikelfraktur. Desuden lille venstresidigt subkutant emfysem (B-5).

Dræn

| 2.3 CASE A-2 |

| 2.3 CASE B-2 |

80

THORAX · SVAR

Tube

CVK

Pleuradræn

Ventrikelsonde

| 2.3 CASE B-3 |

| 2.3 CASE B-5 |

| 2.3 CASE B-4 | C Yngre mand, der har påkørt vejtræ med høj fart. Der ses breddeøget mediastinum (C-2). Desuden infiltratstrøg i lungerne, mest udbredt på højre side, hvor

der også ses væskebræmme i pleura og afrunding af højre sinus phrenicocostalis (blod). Der er desuden velplaceret tube i trachea. Breddeøget mediastinum skal

THORAX· SVAR

81

altid vække mistanke om aortalæsion, og dette skal un-

dersøges nærmere på traume-CT-skanningen (C-3 og C-4), hvor aorta ved overgangen mellem distale arcus

i begge pleurae samt pneumothorax fortil på højre side og højresidigt subkutant emfysem.

Behandlingen er akut anlæggelse af torakal endo-

og proksimale descendens (sv.t. ligamentum arteriosus)

protese (TEVAR) (C-9). Endoprotesen lægges under rø

rekonstruktion (C-5) ses på indersiden af distale arcus

og efter anlæggelsen. På C-8 og C-9 ses protesen under

er iturevet med flere intimalæsioner. På den sagittale en udposning og kontinuitetsbrud i intima. Der ses des-

uden svære kontusionsforandringer i højre lunge, væske

ntgengennemlysningsvejledning. På C-6 og C-7 ses før anlæggensen hhv. delvist udfoldet og helt udfoldet.

| 2.3 CASE C-4 |

| 2.3 CASE C-2 |

| 2.3 CASE C-3 | 82

THORAX · SVAR

| 2.3 CASE C-5 |

| 2.3 CASE C-6 |

| 2.3 CASE C-8 |

| 2.3 CASE C-7 |

| 2.3 CASE C-9 |

THORAX · SVAR

83

D 34-årig mand med thoraxtraume. Der ses højresidig

overtrykspneumothorax med overskydning af mediasti-

num mod venstre side. Dette er en livstruende tilstand, da overtrykket gradvist vil øges, hvis der ikke foretages pleurapunktur og drænanlæggelse (D-2 og D-3).

Bemærk, at der ikke foreligger pneumothorax, hvis man kan se lungekartegning perifert for den mistænkte (pneu-

mothoraxlignende) linje (D-4), hvor det drejer sig om en

hudfold, som forsvinder, efter patientens stilling er æn-

dret, og billedet er gentaget (D-5). Der er i øvrigt hos denne ældre patient også lungefibrose og venstresidig pleuravæskeansamling.

| 2.3 CASE D-4 |

| 2.3 CASE D-2 OG 2.3 CASE D-3 |

Delvis og hel udfoldelse af lungen efter drænanlæggelse.

84

THORAX · SVAR

| 2.3 CASE D-5 |

E Vandskiløber kollideret med faststående genstand på landjorden i høj fart. Svært højresidigt thoraxtraume

med klavikelfraktur, scapulafraktur, flere costafrakturer

og hvidt lungefelt med diffuse kontusions-/blødnings-

fortætninger og pleuraansamling (blod). På højre side

desuden sorte striber af subkutant emfysem. På venstre side lille infiltratstrøg lateralt og nedadtil. Der ses velplaceret tube i trachea og dræn i venstre pleura (E-2).

Ved supplerende traume-CT-skanning (E-3 og E-4) ses

på disse snit fraktureret og vinklet disloceret højresi-

digt ribben beliggende inde i højre lunge samt fraktur af højre processus transversus. Desuden tæt, lacereret og kontuderet højresidig lunge, pneumothorax fortil og subkutant emfysem. På venstre side også tæt hvid lunge bagtil med atelektasepræg, og der er anlagt dræn fortil.

Tre måneder senere ses på CT-kontrolskanning efter

behandling af thoraxskaderne, at højre lunge stort set

| 2.3 CASE E-3 |

fremtræder normal bortset fra beskedne restinfiltratlignende strøg og en smule fortætning apikalt på venstre side (E-5 og E-6).

Tube

Frakturer Dræn

Subkutant emfysem

| 2.3 CASE E-2 |

| 2.3 CASE E-4 |

THORAX · SVAR

85

Svar: 1 A, C og E

2 A, B, C og E

3 C (breddeøget og sløret mediastinum) 4 A, B og D

5 B (diafragmaruptur)

| 2.3 CASE E-5 |

| 2.3 CASE E-6 |

86

THORAX · SVAR

THORAX · SVAR

87

4

SPØRGSMÅL

Henvisningsårsag: Akut opståede torakale smerter

Disse fem patienter er alle henvist pga. akut opståede to-

tiske overvejelser ved akut opståede torakale smerter vil

eller forslag til supplerende radiologiske undersøgelser for

embolier eller aortadissektion, som alle kræver hurtig diag-

rakale smerter. Giv diagnoseforslag ud fra thoraxbillederne at komme diagnoserne nærmere. De differentialdiagnos-

sædvanligvis være: akut koronart syndrom (AKS), lungenostik og behandling.

Er nogle af thoraxbillederne: 1 Normale?

2 Har nogle af patienterne forandringer i mediastinum?

3 Har nogle af patienterne forstørret hjerte?

4 Har nogle af patienterne stase eller nedsat lungekartegning?

5 Har nogle af patienterne pleuravæske?

| 2.4 CASE A-1 | 88

THORAX· SPØRGSMÅL

| 2.4 CASEA-2 |

| 2.4 CASE B-1 |

| 2.4 CASE C-1 |

| 2.4 CASE C-2 |

THORAX · SPØRGSMÅL

89

| 2.4 CASE D-1 |

| 2.4 CASE E-1 |

| 2.4 CASE E-2 |

90

THORAX · SPØRGSMÅL

THORAX · SPØRGSMÅL

91

4

SVAR

Henvisningsårsag: Akut opståede torakale smerter

A 20-årig mand med hoste og hæmoptyse. Thoraxbilledet

C 63-årig kvinde med hypertension. Thoraxbilledet med let

venstre og lille pleural ansamling dorsalt, basalt i højre

og C-4 (pilemarkeringer)). Der er desuden let afrunding

viser let nedsat lungekartegning i højre lunge i forhold til pleura, men disse forandringer er svære at se og kræ-

ver stor erfaring i thoraxradiologi for at kunne erkendes.

Ofte vil thoraxbilledet ved denne tilstand være normalt

eller med lille pleuraansamling som eneste fund. Den-

breddeøget og prominerende aorta i begge planer (C-3

af begge sinus phrenicocostales, formentlig pleuritfølger. Fundene er usikre, og en intet abnormt-diagnose (i.a.) ville kunne forfægtes.

Pga. kliniske fund med pludseligt opståede krafti-

ne patient viste sig at have positiv D-dimer og Faktor V

ge torakale smerter og hypertension fortsættes med

strerer klart lungeembolierne, som er størst på højre side

indgift (C-5, C-6 og C-7). Der ses en tydelig (intima-)

Leiden. Supplerende CT-skanning (A-3 og A-4) demoni form af store udsparringer i kontrasten i højre og venstre pulmonale hovedstammer.

B Ung kvinde med interkostalmyoser. Disse kan give kraftige smerter og er symptomatisk vanskelig at skelne fra

andre akutte torakale lidelser. Palpation bør dog give

mistanke eller stille diagnosen. Thoraxbilledet er normalt.

CT-undersøgelse af thorax og abdomen med kontrast-

linje i aortalumen (pilemarkeret) fra aorta ascendens til aorta abdominalis pga. dissektion. Der foreligger en intimaruptur, hvor blodet baner sig vej mellem intima og

media, og der er således to lumina med et sandt (rødt) og et falsk (lilla) lumen (C-8). Når dissektionen starter i aorta ascendens, er der tale om en type A-dissektion.

Type B-dissektion starter distalt for venstre a. subclavia

C-8 og C-9, som viser hullet i intima), og i disse tilfælde vil anlæggelse af endoprotese ofte komme på tale (B-4).

Lungeembolier

Lungeembolier

| 2.4 CASE A-3 | 92

THORAX· SVAR

| 2.4 CASE A-4 |

| 2.4 CASE C-5 |

| 2.4 CASE C-3 |

| 2.4 CASE C-6 |

| 2.4 CASE C-7 |

| 2.4 CASE C-4 |

THORAX · SVAR

93

D 60-årig kvinde med AKS – ustabil angina. Hjertet er breddeøget, men der er ingen stase.

E 62-årig kvinde med AKS – akut myokardieinfarkt med

ST-segment elevation i EKG (STEMI). Hjertet er bredde-

øget. Der er desuden forkalkninger i arcus aortae, stase og små ansamlinger i begge pleurae (E-3 og E-4 (pile-

markeringer)) som udtryk for venstresidig hjerteinkompensation.

| 2.4 CASE C-8 |

| 2.4 CASE C-9 |

94

THORAX · SVAR

| 2.4 CASE E-3 |

| 2.4 CASE E-4 |

Svar: 1 B

2 C (let breddeøget/normal) 3 D og E

4 E og A (let nedsat kartegning i højre lunge) 5 E og A (minimal)

THORAX · SVAR

95

5

SPØRGSMÅL Hjerte og mediastinum

Disse fem patienter har globulusfornemmelse og inter-

uden et problem hos nogle af patienterne. Nogle er tidlige-

hævede overekstremiteter og hoved. Synkebesvær er des-

har hjertesygdom, og hvem har patologi i mediastinum?

mitterende smerter i thorax retrosternalt. Én har desuden

re opereret. Analyser billederne, og stil diagnoserne. Hvem

| 2.5 CASE A-1 |

96

THORAX · SPØRGSMÅL

| 2.5 CASE B-1 |

| 2.5 CASE C-1 |

| 2.5 CASE B-2 |

| 2.5 CASE C-2 |

THORAX · SPØRGSMÅL

97

| 2.5 CASE D-1 | | 2.5 CASE E-1 |

98

THORAX · SPØRGSMÅL

| 2.5 CASE G-1 | | 2.5 CASE F-1 |

| 2.5 CASE G-2 |

| 2.5 CASE F-2 |

THORAX · SPØRGSMÅL

99

5

SVAR

Hjerte og mediastinum

A Infiltrat omkring højre hilus med tæt og prominerende

hilusskygge sammenlignet med venstre (A-2). Denne patient havde ødematøst hoved og overekstremiteter

– vena cava superior syndrom. Et sådant fund skal al-

tid følges op med CT-undersøgelse (A-3 og A-4), som demonstrerer stor tumor, der omkredser v. cava sup.,

som er affladet og spalteformet med betydeligt redu-

ceret lumen (markeret med pile). Derfor er afløbet fra

overkroppen hæmmet, og der opstår ødem af hoved og overekstremiteter. Dette kan behandles palliativt med

anlæggelse af stent i v. cava sup. (A-5), hvorved flow

genetableres. Det har dog ingen indflydelse på grundmorbus.

| 2.5 CASE A-2 |

100

THORAX · SVAR

V. cava sup.

Tumor

V. cava sup.

Tumor

| 2.5 CASE A-3 |

| 2.5 CASE A-4 |

| 2.5 CASE A-5 | THORAX· SVAR

101

B 76-årig kvinde med synkebesvær og stridor. Der fin-

er komprimerede og disloceret mod venstre side (B-3).

højre thyroidealap. Supplerende CT-skanninger viser,

rige thyroidea lader formode, at det drejer sig om thyro-

des en stor struma intratorakalt med svært forstørret at trachea (anteriore pile) og øsofagus (posteriore pile)

| 2.5 CASE B-3 |

102

THORAX · SVAR

Strukturen, lokalisationen og sammenhængen med øvidea.

C Morbus cordis mitralis. Prominens af venstre atrium la-

teralt til venstre og bagud viser, at dette er forstørret, hvilket ses ved mitralklaplidelse (C-3 (pil) og C-4 (klamme)). Hjertet er desuden generelt let forstørret (ektatisk),

og der er sløring af højre sinus phrenicocostalis, enten væskeansamling eller følger efter pleurit.

| 2.5 CASE C-3 |

| 2.5 CASE C-4 |

THORAX· SVAR

103

| 2.5 CASE D-4 |

| 2.5 CASE D-2 |

| 2.5 CASE D-3 |

| 2.5 CASE E-2 |

D Breddeøget mediastinum superius, der prominerer mod

E Tydelig tæt, homogen, velafgrænset prominens ved

CT-skanning. Efterfølgende biopsi viste sarkom. Forud

anterolateralt til venstre i mediastinum (E-2). CT-vejledt

venstre (D-2). Et sådant billede skal altid følges op med

for planlagt operation er udført embolisering (aflukning

med coils) af a. mammaria int. sin. og af truncus thyrocervicalis sin., som forsynede sarkomet, for at reducere

den perioperative blødning (D-3 og D-4 (efter embolisering til højre)).

104

THORAX · SVAR

venstre hilus (pil). Supplerende CT-skanning viser tumor perkutan biopsi viste teratom.

F Der ses følger efter transsternal torakotomi med me-

G Patient med forstørret hjerte (ectasia cordis), perikardie-

kanisk aortaklap (F-3). Som sædvanligt efter sådan en

infarkt) og anlagt intrakardiel defibrillator (ICD) via ven-

talsuturer i sternum. Der er implanteret en kunstig me-

hjerteoperation ses i første døgn infiltrat og atelektase

i venstre underlap (pga. kompression af lungen under adgangen til hjertet) samt væske i venstre pleura. Hjertet er let breddeøget.

forkalkninger ved venstre ventrikel (følger efter tidligere

stre v. subclavia med elektroder i højre ventrikel, højre atrium og sinus coronarius (lille bølgeforløbende svagt synlig elektrode). Der er ikke lungestase (G-3 og G-4).

ICD-enhed Sternumsuturer

Perikardie-forkalkninger

Aortaklap

| 2.5 CASE G-3 |

| 2.5 CASE F-3 |

ICD-enhed

Perikardieforkalkninger

| 2.5 CASE G-4 |

THORAX · SVAR

105

6

SPØRGSMÅL Malign sygdom

Disse patienter har maligne sygdomme eller er mistænkt

for maligne sygdomme. Gennemse billederne grundigt og giv diagnoseforslag.

| 2.6 CASE A-1|

106

THORAX · SPØRGSMÅL

| 2.6 CASE B-1 | | 2.6 CASE C-1 |

| 2.6 CASE B-2 |

| 2.6 CASE C-2 |

THORAX · SPØRGSMÅL

107

| 2.6 CASE D-1 | | 2.6 CASE E-1 |

| 2.6 CASE D-2 |

108

THORAX · SPØRGSMÅL

| 2.6 CASE E-2 |

THORAX · SPØRGSMÅL

109

6

SVAR

Malign sygdom

A 72-årig mand med kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL)

og hoste. Der ses lungefibrose og pleuritfølger. Desuden et ca. 2 cm svagt synligt, uskarpt afgrænset infiltrat api-

kalt, medialt i højre lunge beliggende imellem ribbenene (A-2). Blev overset primært og genundersøgt 1½ år se-

nere pga. langvarig hoste (A-3). Infiltratet er vokset og

ses nu tydeligt. Det drejer sig om adenokarcinom. Lokalisationen gør, at sådanne infiltrater primært let overses med forværring af prognosen til følge.

B Patient med kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL). Der

ses lungefibrose og basale infiltrater samt sløring af venstre sinus phrenicocostalis. Desuden knap 1 cm tæt,

regelmæssig, afrundet fortætning lateralt, midt i højre

lungefelt, som ikke genfindes på sideoptagelsen. Der

ses en lignende, men lidt mindre rund fortætning i højre aksil uden for lungen (B-3). Det drejer sig om hudtumorer (nævi).

| 2.6 CASE A-2 |

Hudtumorer

| 2.6 CASE A-3 | 110

THORAX · SVAR

| 2.6 CASE B-3 |

C Der ses en oval, uskarpt afgrænset tumor nedadtil i høj-

re lunge. Desuden forekommer højre hilus mere fyldig end venstre (C-3, se klamme). Sådanne fund bør efter-

følges af CT-skanning i cancerpakkeforløb (C-4, C-5 og C-6). Der ses forstørrede lymfeknuder i højre hilus, i mediastinum foran og til højre for trachea og metastase

i leveren. Pga. dette stadie ændres behandlingsstrategien fra kirurgisk til onkologisk terapi.

D Planocellulært karcinom beliggende medialt, dorsalt,

OBS

| 2.6 CASE C-4 |

| 2.6 CASE C-3 |

| 2.6 CASE C-5 |

THORAX · SVAR

111

E Der er atelektase af højre underlap. Desuden knap 2 cm stort rundinfiltrat i venstre lunge. Kunne ligne metastase (E-3). På koronal rekonstruktion (E-4) ses i det

afbildede plan stort uregelmæssigt infiltrat basalt i højre lunge. Der er central opklaring i infiltratet (luft) pga. nekrose og desuden sløring af højre sinus phrenicocostalis som udtryk for lidt væskeansamling. Det drejer sig om

planocellulært karcinom med central nekrose. Bemærk

desuden hypodens metastase i leveren og muligvis i venstre nyre samt højresidig nefropati med afsmalnet

parenkymbræmme. Det kræver dog anden undersøgelsesplanlægning og valg af HU-vindue at udrede dette nøjere.

| 2.6 CASE C-6 |

Til sammenligning CT-skanning, der viser absces

i højre overlap (E-5, E-6, E-7) med lignende udseende

midt i venstre lunge. Bemærk metastase i højre humerus

(D-3). Histologisk diagnose kan ikke stilles ud fra CT-undersøgelse, men er verificerbar via biopsi.

og central opklaring som karcinomet. Det er ikke muligt at udelukke/bekræfte malignitetsmistanke på CTskanning, men fx fund af metastaser vil sandsynliggøre malignitetsmistanken. For definitiv diagnostik kræves

histopatologisk undersøgelse med udhentning af egnet materiale ved biopsi, fx ved CT-vejledt perkutan punktur (E-8 og E-9 (lille pneumothorax efter biopsitagning)).

PET/CT-skanning vil heller ikke kunne skelne mellem absces og malignitet, men kunne detektere metastaser

Osteolytisk humerusmetastase

(E-10)

Tumor Planocellulært karcinom

| 2.6 CASE D-3 |

Atelektase

| 2.6 CASE E-3 | 112

THORAX · SVAR

Tumor med central nekrose Metastase

| 2.6 CASE E-6 |

| 2.6 CASE E-4 |

| 2.6 CASE E-7 |

| 2.6 CASE E-5 |

THORAX · SVAR

113

Patienten i bugleje

Biopsikanyle

| 2.6 CASE E-10 |

| 2.6 CASE E-8 |

Pneumothorax

| 2.6 CASE E-9 |

114

THORAX · SVAR

THORAX · SVAR

115

7

SPØRGSMÅL Infiltrat, stase, fibrose

Der er erfaringsmæssigt vanskeligt for den utrænede at

skelne mellem infiltrater, stase og fibrose. Følgende otte

1 Hvem har infiltrater/atelektaser?

er normal.

3 Er nogle af billederne normale (i.a.)?

patienter har én af disse tilstande, og én thoraxoptagelse

2 Hvem har stase?

4 Hvem har fibrose?

| 2.7 CASE A-2 |

| 2.7 CASE A-1 |

116

THORAX · SPØRGSMÅL

| 2.7 CASE B-1 |

| 2.7 CASE C-1 |

| 2.7 CASE C-2 |

| 2.7 CASE B-2 |

THORAX · SPØRGSMÅL

117

| 2.7 CASE D-1 |

| 2.7 CASE F-1 |

| 2.7 CASE E-1 |

118

THORAX · SPØRGSMÅL

| 2.7 CASE G-1 |

| 2.7 CASE H-1|

THORAX . SPØRGSMÅL

119

7

SVAR

Infiltrat, stase, fibrose

D Lungeinfiltrater (Staphylococcus aureus-pneumoni). In-

A Atelektase af højre overlap.

B Atelektase af højre mellemlap.

C Lungefibrose. Relativt skarpe, fortættede interstitielle strøg udbredt til begge lunger, men ofte uensartet for-

delt i lungefelterne og med mest udtalte forandringer basalt. Hjertet og mediastinum vil almindeligvis være af normal størrelse og form. Supplerende CT-skanning

demonstrerer de interstitielle forandringer, som basalt er meget udtalte. Der er bikagelignende tegning og små bullae samt bronkiektasier (C3 og C4).

filtraterne er ujævnt fordelt, tættest basalt på venstre side, men udbredt til begge lunger. Fremtræder mere

sammenflydende og ikke som de skarpe strøg, som man ser ved fibrose. Der ses desuden cystiske opklaringer, især på højre side. Der er anlagt dræn (med si-

dehuller) i begge pleurae, CVK, og der ses subkutant emfysem (D-2).

E Lungeinfiltrater (Legionella-pneumoni). Ujævnt fordel-

te infiltratstrøg, mest udbredt og tættest på højre side.

Normalt lungefelt basalt på venstre side, hvor der ikke ses stase eller fibroselignende forandringer. Der ses

desuden tracheostomikanyle og højresidigt jugulariskateter.

F I.a. (normalt thoraxbillede). Diagnosen i.a. er en af de

vanskeligste at stille, idet den udelukker alle former for patologi.

Bronkiektasier Bronkiektasier

| 2.7 CASE C-3 | 120

THORAX · SVAR

| 2.7 CASE C-4 |

Bikagetegning

CVK

Subkutant emfysem

Cyster

Dræn

| 2.7 CASE D-2 | | 2.7 CASE G-2 | G Lungestase. Ved stase ses strøgformede fortætninger, almindeligvis mest udtalt omkring hilusregionerne (bat’s wing-tegning) og basalt i lungerne. Forandringerne er symmetriske. Som oftest vil hjertet (og mediastinum)

samtidig være forstørret eller med abnorm form, og der vil desuden ofte være væske (effusioner) i pleurae. Sam-

me patient få timer senere efter medicinsk behandling med afvanding med diuretika ses på (G-2).

H 60-årig mand med følger efter tuberkulose (TB). Lo-

kalisationen af infiltratstrøg apikalt i lungerne bør lede mistanken hen mod TB. Denne patient havde TB som 15-årig og præsenterer nu ikke-aktiv tuberkulose, men

følger heraf med fibroselignende strøg apikalt især på højre side samt lidt skrumpning med optrækning af høj-

re diafragma og let apikal pleurafortykkelse. Der er ingen miliære tuberkuloseforandringer i lungerne.

THORAX · SVAR

121