Page 1


Akutte gynækologiske og obstetriske tilstande Anne Gjesing Høj Eggers, Iben Katinka Greiber, Mette Elkjær Madsen, Christina Louise Rasmussen og Karen Vindfeld

FADL’s Forlag

akut_gyn_obs_bog.indb 1

06/07/2018 23.42


Akutte gynækologiske og obstetriske tilstande 1. udgave, 1. oplag Anne Gjesing Høj Eggers, Iben Katinka Greiber, Mette Elkjær Madsen, Christina Louise Rasmussen og Karen Vindfeld © FADL’s Forlag 2018 ISBN 978-87-7749-981-4 Forlagsredaktion og projektledelse: Carl-Albert Demidoff Tekstredigering: Joachim Sømark Omslag: Lene Nørgaard Layout: Lene Nørgaard Sats: Kat·Art, Kathinka Fennestad Illustrationer: Birgitte Lerche (Figur 3.1.1: Andreas Erstling) Tryk: Opolgraf Printed in Poland Vi har gjort alt, hvad vi kunne for at sikre, at oplysningerne i denne bog er korrekte. Vi kan dog ikke garantere, at den er fejlfri. Man bør derfor altid holde sig orienteret om de nyeste anbefalinger og retningslinjer, f.eks. vedrørende procedurer, doser og parametre. Forlaget og forfatterne kan ikke holdes ansvarlige for lægelige fejl, der er sket som følge af brug eller misbrug af information i denne bog. Mekanisk, fotografisk eller anden gengivelse af denne bog eller dele heraf er kun tilladt ifølge overenskomst mellem Undervisningsministeriet og Copy-Dan. Enhver anden udnyttelse uden forlagets skriftlige samtykke er forbudt ifølge gældende dansk lov om ophavsret.

Fagfællebedømt mærke FADL’s Forlag teksten hænger fat i mærket

Amagertorv 29B, 3. sal 1160 København K, Danmark redaktion@fadlsforlag.dk www.fadlforlag.dk

FAGFÆLLEBEDØMT / I henhold til ministerielle krav betyder bedømmelsen, at der fra en fagfælle på ph.d.niveau er foretaget en skriftlig vurdering, som godtgør denne bogs videnskabelige kvalitet.

akut_gyn_obs_bog.indb 2

06/07/2018 23.42


Indhold Forkortelser�������������������������������������������������������������������������������������������������11 Forfattere����������������������������������������������������������������������������������������������������13 Forord ����������������������������������������������������������������������������������������������������������14 Del 1 - Gynækologi 1.1 Den gynækologiske journal ����������������������������������������������������������15

Anamnese����������������������������������������������������������������������������������������������������������15 Objektivt������������������������������������������������������������������������������������������������������������17 Konklusion��������������������������������������������������������������������������������������������������������19 Plan����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������19 Gynækologisk undersøgelse���������������������������������������������������������������������20 Referencer og supplerende læsning������������������������������������������������������� 22

1.2 Gynækologisk og obstetrisk ultralyd ��������������������������������������� 23

Ultralydsapparatet ��������������������������������������������������������������������������������������� 23 Skanneplaner ������������������������������������������������������������������������������������������������� 25 Procedure ved TVUL ����������������������������������������������������������������������������������� 27 TVUL af tidligt gravide ������������������������������������������������������������������������������� 29 Referencer og supplerende læsning������������������������������������������������������� 30

1.3 Komplikationer i tidlig graviditet ������������������������������������������������ 31

Normal graviditet ������������������������������������������������������������������������������������������31 Ufrivilligt graviditetstab����������������������������������������������������������������������������� 32 Pregnancy of unknown location ������������������������������������������������������������� 37 Ekstrauterin graviditet�������������������������������������������������������������������������������� 39 Intrauterint hæmatom �������������������������������������������������������������������������������42 Abortus habitualis ���������������������������������������������������������������������������������������42 Mola hydatidosa��������������������������������������������������������������������������������������������� 43 Hyperemesis gravidarium������������������������������������������������������������������������� 47 Referencer og supplerende læsning�������������������������������������������������������48

1.4 Akutte underlivssmerter��������������������������������������������������������������� 49

Akut underlivsbetændelse�������������������������������������������������������������������������50

3

akut_gyn_obs_bog.indb 3

Akutte gynækologiske og obstetriske tilstande

06/07/2018 23.42


Ovariecysteruptur�����������������������������������������������������������������������������������������50 Endometriosesmerter ��������������������������������������������������������������������������������� 52 Ovarie- og adnextorsion����������������������������������������������������������������������������� 52 Tuboovariel absces ��������������������������������������������������������������������������������������� 54 Fibromsmerter����������������������������������������������������������������������������������������������� 54 Referencer og supplerende læsning������������������������������������������������������� 54 1.5 Gynækologiske infektioner����������������������������������������������������������� 55

Infektioner, der giver udflåd og dysuri ������������������������������������������������� 55 Infektioner, der giver anogenitale læsioner�����������������������������������������60 Referencer og supplerende læsning������������������������������������������������������� 67

1.6 Akut kraftig vaginalblødning hos ikke-gravide kvinder����������������������������������������������������������������������� 68

Definition���������������������������������������������������������������������������������������������������������69 Udredning�������������������������������������������������������������������������������������������������������69 Behandling af akut kraftig vaginalblødning ����������������������������������������71 Referencer og supplerende læsning��������������������������������������������������������71

1.7 Fertilitetspatienter i vagten��������������������������������������������������������� 72

Ovarielt hyperstimulationssyndrom (OHSS)��������������������������������������� 72 Ekstrauterin graviditet�������������������������������������������������������������������������������� 75 Ovarie- og adnextorsion����������������������������������������������������������������������������� 77 Blødning efter ægudtagning��������������������������������������������������������������������� 77 Infektion efter ægudtagning��������������������������������������������������������������������� 77 Referencer og supplerende læsning������������������������������������������������������� 77

1.8 Provokeret abort ����������������������������������������������������������������������������� 78

Provokeret abort i første trimester ��������������������������������������������������������� 78 Procedure ved medicinsk abort ���������������������������������������������������������������80 Komplikationer ved medicinsk abort�����������������������������������������������������82 Procedure ved kirurgisk abort������������������������������������������������������������������� 83 Komplikationer ved kirurgisk abort�������������������������������������������������������84 Prævention i forbindelse med abort�������������������������������������������������������86 Provokeret abort i andet trimester (senabort)�������������������������������������86 Referencer og supplerende læsning�������������������������������������������������������88

1.9 Almindelige gynækologiske indgreb����������������������������������������� 89

Anlæggelse af Intrauterine Device (IUD) ���������������������������������������������89 Evacuatio uteri������������������������������������������������������������������������������������������������91 Marsupialisation (marsupialisatio glandula Bartholinii) ��������������� 92

Akutte gynækologiske og obstetriske tilstande

akut_gyn_obs_bog.indb 4

4

06/07/2018 23.42


Diagnostisk laparoskopi����������������������������������������������������������������������������� 93 Referencer og supplerende læsning������������������������������������������������������� 97 1.10 Postoperative komplikationer����������������������������������������������������� 98

Den blødende patient ���������������������������������������������������������������������������������98 Blødning efter intraabdominale indgreb��������������������������������������������� 100 Blødning efter abort������������������������������������������������������������������������������������101 Blødning efter konisatio ����������������������������������������������������������������������������101 Den inficerede patient������������������������������������������������������������������������������� 102 Sepsis��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 102 Sårinfektion ������������������������������������������������������������������������������������������������� 105 Infektion efter konisatio��������������������������������������������������������������������������� 105 Vaginaltophæmatom og absces ������������������������������������������������������������� 106 Vaginaltopruptur����������������������������������������������������������������������������������������� 107 Intraabdominal absces������������������������������������������������������������������������������� 109 Nekrotiserende bløddelsinfektion ������������������������������������������������������� 109 Ileus������������������������������������������������������������������������������������������������������������������110 Fascieruptur ��������������������������������������������������������������������������������������������������110 Tarmperforation���������������������������������������������������������������������������������������������111 Urinretention������������������������������������������������������������������������������������������������ 112 Læsion på urinvejene���������������������������������������������������������������������������������� 112 Referencer og supplerende læsning������������������������������������������������������ 113

Del 2 - Svangre 2.1 Den obstetriske journal ���������������������������������������������������������������� 115

Anamnese�������������������������������������������������������������������������������������������������������� 115 Objektivt���������������������������������������������������������������������������������������������������������� 117 Konklusion������������������������������������������������������������������������������������������������������ 119 Plan�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 119 De klassiske fire håndgreb ���������������������������������������������������������������������� 119 Referencer og supplerende læsning������������������������������������������������������ 121

2.2 Obstetrisk ultralyd��������������������������������������������������������������������������122

Vægtestimering��������������������������������������������������������������������������������������������122 Flowmåling i a. umbilicalis ��������������������������������������������������������������������� 124 Fostervandsmængden ������������������������������������������������������������������������������� 126 Placenta������������������������������������������������������������������������������������������������������������127 Blæreskanning����������������������������������������������������������������������������������������������127 Cervixlængdemåling ��������������������������������������������������������������������������������� 128 Referencer og supplerende læsning����������������������������������������������������� 130

5

akut_gyn_obs_bog.indb 5

Akutte gynækologiske og obstetriske tilstande

06/07/2018 23.42


2.3 Blødning i graviditeten efter uge 20������������������������������������������ 131

Behandling af ante partum-blødning���������������������������������������������������� 131 Årsager til blødning ������������������������������������������������������������������������������������132 Blødning ved placenta prævia ����������������������������������������������������������������134 Abruptio placentae ��������������������������������������������������������������������������������������137 Vasa prævia����������������������������������������������������������������������������������������������������138 Uterusruptur��������������������������������������������������������������������������������������������������139 Referencer og supplerende læsning����������������������������������������������������� 140

2.4 Mindre liv������������������������������������������������������������������������������������������ 141

Definition��������������������������������������������������������������������������������������������������������141 Referencer og supplerende læsning������������������������������������������������������143

2.5 Fostervæksthæmning ����������������������������������������������������������������� 144

Udredning����������������������������������������������������������������������������������������������������� 145 Referencer og supplerende læsning������������������������������������������������������147

2.6 Leverbetinget graviditetskløe��������������������������������������������������� 148

Definition������������������������������������������������������������������������������������������������������� 148 Symptomer og kliniske fund������������������������������������������������������������������� 148 Differentialdiagnoser��������������������������������������������������������������������������������� 148 Udredning����������������������������������������������������������������������������������������������������� 148 Behandling ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 149 Forløb��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 149 Forløsningstidspunkt��������������������������������������������������������������������������������� 150 Referencer og supplerende læsning ����������������������������������������������������� 150

2.7 Partus præmaturius imminens (PPI) – truende for tidlig fødsel ������������������������������������������������������������ 151

Præterme veer������������������������������������������������������������������������������������������������ 151 Præmatur vandafgang (PPROM): vandafgang (VA) før GA 37+0������������������������������������������������������������������ 154 Referencer og supplerende læsning����������������������������������������������������� 158

2.8 Traumer i graviditeten ����������������������������������������������������������������� 159

Genoplivning af den gravide patient���������������������������������������������������� 161 Referencer og supplerende læsning������������������������������������������������������162

2.9 Hypertension, præeklampsi og HELLP����������������������������������� 163

Definition��������������������������������������������������������������������������������������������������������163 Patogenese og ætiologi ����������������������������������������������������������������������������� 164

Akutte gynækologiske og obstetriske tilstande

akut_gyn_obs_bog.indb 6

6

06/07/2018 23.42


Symptomer og kliniske fund��������������������������������������������������������������������165 Udredning����������������������������������������������������������������������������������������������������� 166 Diagnostiske kriterier ��������������������������������������������������������������������������������167 Differentialdiagnoser����������������������������������������������������������������������������������167 Klinisk håndtering/behandling ��������������������������������������������������������������167 Forløb, komplikationer og prognose������������������������������������������������������173 Referencer og supplerende læsning������������������������������������������������������173 2.10 Venøs tromboemboli i graviditeten ������������������������������������������174

Dyb venøs trombose (DVT) ����������������������������������������������������������������������174 Lungeemboli (LE)������������������������������������������������������������������������������������������176 Referencer og supplerende læsning������������������������������������������������������177

2.11 Diabetes i graviditeten������������������������������������������������������������������178

Før graviditet��������������������������������������������������������������������������������������������������178 Under graviditet��������������������������������������������������������������������������������������������179 Under fødslen����������������������������������������������������������������������������������������������� 180 Efter fødslen ������������������������������������������������������������������������������������������������� 180 Insulintilfælde i graviditeten (hypoglykæmi) ������������������������������������ 181 Diabetisk ketoacidose hos insulinbehandlede gravide ��������������������������������������������������������������������� 182 Referencer og supplerende læsning����������������������������������������������������� 184

2.12 Thyroideasygdomme i graviditeten����������������������������������������� 185

Før graviditet������������������������������������������������������������������������������������������������� 185 Under graviditet������������������������������������������������������������������������������������������� 185 Efter fødslen ������������������������������������������������������������������������������������������������� 186 Referencer og supplerende læsning����������������������������������������������������� 186

2.13 Infektioner i graviditeten�������������������������������������������������������������187

Urinvejsinfektioner�������������������������������������������������������������������������������������187 Cystitis ������������������������������������������������������������������������������������������������������������187 Pyelonefritis ������������������������������������������������������������������������������������������������� 188 Gruppe B-streptokok-syndrom (GBS-syndrom)������������������������������� 189 Asymptomatisk bakteriuri����������������������������������������������������������������������� 190 Andre infektioner i graviditeten������������������������������������������������������������� 190 Referencer og supplerende læsning������������������������������������������������������195

2.14 Hydronefrose i graviditeten��������������������������������������������������������196

Referencer og supplerende læsning������������������������������������������������������197

7

akut_gyn_obs_bog.indb 7

Akutte gynækologiske og obstetriske tilstande

06/07/2018 23.42


2.15 Igangsættelse af fødsel (partus provocatus)����������������������� 198

Mekaniske metoder����������������������������������������������������������������������������������� 199 Medicinske metoder����������������������������������������������������������������������������������� 201 Referencer og supplerende læsning�����������������������������������������������������204

Del 3 - Fødsel 3.1 Fødslen og fødestuen������������������������������������������������������������������ 205

Den normale fødsel�������������������������������������������������������������������������������������205 Status på fødestuen�������������������������������������������������������������������������������������� 211 Referencer og supplerende læsning������������������������������������������������������213

3.2 Dystoci ��������������������������������������������������������������������������������������������� 214

Referencer og supplerende læsning����������������������������������������������������� 218

3.3 Fosterovervågning intrapartum: CTG, STAN og skalp-blodprøver ����������������������������������������������� 219

Cardiotocografi (CTG) ��������������������������������������������������������������������������������221 STAN (ST-ANalyse): føtal EKG-monitorering�������������������������������������224 Skalp-pH/-laktat�������������������������������������������������������������������������������������������226 Navlesnors-pH��������������������������������������������������������������������������������������������� 227 Referencer og supplerende læsning����������������������������������������������������� 227

3.4 Feber under fødslen�����������������������������������������������������������������������228

Referencer og supplerende læsning����������������������������������������������������� 232

3.5 Indgreb i den sidste del af fødslen�������������������������������������������233

Instrumentel forløsning, vakuumekstraktion (cup) og tang ������� 233 Episiotomi �����������������������������������������������������������������������������������������������������238 Underkropsforløsning�������������������������������������������������������������������������������238 Forløsning af gemelli���������������������������������������������������������������������������������240 Referencer og supplerende læsning�����������������������������������������������������243

3.6 Hyperakut obstetrik ���������������������������������������������������������������������244

Skulderdystoci���������������������������������������������������������������������������������������������244 Fastsiddende, sidstkommende hoved���������������������������������������������������248 Navlesnorsfremfald �����������������������������������������������������������������������������������250 Uterusruptur�������������������������������������������������������������������������������������������������252 Amnionemboli��������������������������������������������������������������������������������������������� 253 Perimortem sectio��������������������������������������������������������������������������������������� 253 Referencer og supplerende læsning�����������������������������������������������������254

Akutte gynækologiske og obstetriske tilstande

akut_gyn_obs_bog.indb 8

8

06/07/2018 23.42


3.7 Post partum-blødning �����������������������������������������������������������������255

Kompression og kirurgisk behandling��������������������������������������������������261 Referencer og supplerende læsning�����������������������������������������������������262

3.8 Fødselslæsioner�����������������������������������������������������������������������������263

Collumrifter���������������������������������������������������������������������������������������������������270 Hæmatomer i fødselsvejen�����������������������������������������������������������������������271 Referencer og supplerende læsning����������������������������������������������������� 272

3.9 Intrauterin fosterdød �������������������������������������������������������������������273

Risikofaktorer����������������������������������������������������������������������������������������������� 273 Definition������������������������������������������������������������������������������������������������������� 273 Diagnose��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 273 Budskabet og lidt psykologi��������������������������������������������������������������������� 273 Forberedelse af igangsættelse�����������������������������������������������������������������274 Igangsættelsesprocedure������������������������������������������������������������������������� 275 Under fødslen����������������������������������������������������������������������������������������������� 275 Ligsyn og dødsattest����������������������������������������������������������������������������������� 275 Efter fødslen ������������������������������������������������������������������������������������������������� 275 Begravelse �����������������������������������������������������������������������������������������������������276 Barselsorlov��������������������������������������������������������������������������������������������������� 277 Eftersamtale og støtte ������������������������������������������������������������������������������� 277 Sorg ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 277 Referencer og supplerende læsning�����������������������������������������������������278

3.10 Neonatal genoplivning ���������������������������������������������������������������279

Forberedelse inden fødslen ���������������������������������������������������������������������279 Initial vurdering�������������������������������������������������������������������������������������������279 Håndgreb ved basal neonatal genoplivning��������������������������������������� 281 Indstilling af behandling �������������������������������������������������������������������������284 Referencer og supplerende læsning�����������������������������������������������������284

3.11 Almindelige obstetriske indgreb���������������������������������������������� 285

Skalp-pH-/-laktatmåling���������������������������������������������������������������������������285 Intrauterin palpation/manuel placentafjernelse �����������������������������287 Sectio caesarea���������������������������������������������������������������������������������������������289 Referencer og supplerende læsning�����������������������������������������������������293

3.12 Post partum-komplikationer�����������������������������������������������������294

Sen post partum-blødning�����������������������������������������������������������������������294 Puerperal feber���������������������������������������������������������������������������������������������297

9

akut_gyn_obs_bog.indb 9

Akutte gynækologiske og obstetriske tilstande

06/07/2018 23.42


Mastitis eller mammaabsces�������������������������������������������������������������������297 Endometritis�������������������������������������������������������������������������������������������������299 Sårinfektion i sectiocikatrice�������������������������������������������������������������������300 Sårinfektion i bristning eller episiotomi���������������������������������������������300 Toksisk shock-syndrom ��������������������������������������������������������������������������� 301 Urinvejsinfektion ��������������������������������������������������������������������������������������� 301 Urinretention����������������������������������������������������������������������������������������������� 301 Akut colon-pseudoobstruktion – Ogilvies syndrom�����������������������303 Fødselspsykose���������������������������������������������������������������������������������������������305 Referencer og supplerende læsning�����������������������������������������������������305 Appendiks���������������������������������������������������������������������������������������307 Appendiks 1 Menstruationscyklus�������������������������������������������������������307 Appendiks 2 Oversigt over nøglepunkter

i en singleton-graviditet ���������������������������������������������������������������������������308 Appendiks 3 Medicin til gravide og ammende��������������������������������� 310 Appendiks 4 Crown-rump length (CRL) og korresponderende gestationsalder (GA).����������������������������������������312 Appendiks 5 Sammenhæng mellem gestationsalder og forventet vægt����������������������������������������������������������313 Appendiks 6 Normalområdet for a. umbilicalis pulsatility index (PI).��������������������������������������������������������314 Appendiks 7 Udvendig vending��������������������������������������������������������������315 Reviewere ��������������������������������������������������������������������������������������� 316 Register ������������������������������������������������������������������������������������������� 319

Akutte gynækologiske og obstetriske tilstande

akut_gyn_obs_bog.indb 10

10

06/07/2018 23.42


Forkortelser AFI Amniotic fluid index AO Abdominalomfang APAD Anterior-posterior abdominaldiameter ARDS Adult respiratory distress syndrome BPD Biparietal diameter CA-125 Cancer-antigen 125 (blodprøve) CPR Cerebro-placentar ratio CRL Crown-rump length CRP C-reaktivt protein CTG Cardiotocografi DIC Dissemineret intravaskulær koagulation D+R Dyrkning + resistens DVP Deepest vertical pocket DVT Dyb venøs trombose EUG Ekstrauterin graviditet FGR Fetal growth retardation FHA Fosterhjerteaktion FL Femurlængde FSH Follikelstimulerende hormon GA Gestationsalder GBS Gruppe B-streptokokker GnRH Gonadotropin-releasing hormone GU Gynækologisk undersøgelse HO Hovedomfang hCG Humant choriongonadotropin Hgb Hæmoglobin HELLP Hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets HPV Humant papillomavirus HSP Hindesprængning HSV Herpes simplex-virus ICP Graviditetsbetinget intrahepatisk cholestase IgA/G/M Immunglobulin A/G/M IUD Intrauterine device IUFD Intrauterin fosterdød IUGR Intrauterine growth retardation 11

akut_gyn_obs_bog.indb 11

Akutte gynækologiske og obstetriske tilstande

06/07/2018 23.42


IVF In vitro-fertilisation MCA A. cerebri media NSAID Nonsteroidal antiinflammatory drug OFD Occipito-frontal diameter OHSS Ovarielt hyperstimulationssyndrom PCOS Polycystistisk ovariesyndrom PCR Polymerase chain reaction PE Præeklampsi PI Pulsatility index PID Pelvic inflammatory disease PPI Partus præmaturius imminens PPROM Preterm prelabour rupture of membranes (præmatur vandafgang) PROM Primary rupture of membranes (primær vandafgang) PUL Pregnancy of unknown location RDS Respiratory distress syndrome Rtg. Røntgen SGA Small for gestational age S–hCG Serum humant choriongonadotropin SM Sidste menstruation STAN ST-Analyse TAUL Transabdominal ultralyd TAD Transversalabdominaldiameter TED Trombo-embolic deterrent (TED-strømper) TEG Tromboelastografi TORCH Toksoplasmose, rubella, cytomegalovirus og herpes TVUL Transvaginal ultralyd UL Ultralyd UK Underkropspræsentation UVI Urinvejsinfektion

Akutte gynækologiske og obstetriske tilstande

akut_gyn_obs_bog.indb 12

12

06/07/2018 23.42


Forfattere Anne Gjesing Høj Eggers

Læge, ph.d. Gynækologisk og Obstetrisk Klinik, Juliane Marie Centret, Rigshospitalet Gynækologisk og Obstetrisk Afdeling, Holbæk Sygehus Iben Katinka Greiber

Læge Gynækologisk og Obstetrisk Klinik, Juliane Marie Centret, Rigshospitalet Mette Elkjær Madsen

Læge Gynækologisk og Obstetrisk Klinik, Juliane Marie Centret, Rigshospitalet Christina Louise Rasmussen

Læge, ph.d.-studerende Afdeling for Virus, Livsstil og Gener, Kræftens Bekæmpelses Forskningscenter Karen Vindfeld

Læge Gynækologisk og Obstetrisk Klinik, Juliane Marie Centret, Rigshospitalet

13

akut_gyn_obs_bog.indb 13

Akutte gynækologiske og obstetriske tilstande

06/07/2018 23.42


Forord Denne bog udspringer af et ønske om at give dig, der er ny i det gynækologiske og obstetriske speciale, en overskuelig tilgang til de akutte tilstande. Vi har dermed skrevet den bog, vi selv syntes, vi manglede, da vi var nye i specialet. Kapitlerne giver dig et fokuseret overblik over de akutte tilstande i gynækologien og obstetrikken med vægtning af diagnostik, behandling og praktiske håndgreb. Bogen henvender sig især til yngre læger, medicinstuderende og andre, der skal til at beskæftige sig med det gynækologiske og obstetriske speciale. Målet med hvert kapitel er at give dig en kort og konkret tilgang til en given problemstilling. Kapitlerne starter med en kort introduktion til de enkelte emner, for at læseren kan blive bekendt med baggrund og patologi. Ønsket er at fremme forståelsen og give dig en nem tilgang til konkret problemhåndtering og forslag til behandlingsregimer. Derudover gennemgås de hyppigste procedurer, så novicen er rustet til de forskellige akutte situationer, der kan opstå på en vagt i gynækologien og obstetrikken. Indholdet er inspireret af lokale retningslinjer, lærebøger, www.uptodate.com samt Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologis (DSOG) nationale retningslinjer, hvor sidstnævnte har været afgørende i tvivlsspørgsmål. Bogens behandlingsregimer er kun vejledende, og læseren skal altid holde sig opdateret i forhold til lokale og nationale instrukser, hvilket denne bog ikke kan erstatte. Som yngre læge i specialet skal man kende sine egne grænser i klinikken og altid involvere mere erfarne kollegaer ved tvivl. De praktiske aspekter i gynækologi og obstetrik læres i høj grad ved sidemandsoplæring. Alle kapitler er gennemlæst og revideret af speciallæger med særlig interesse og ekspertise indenfor de enkelte problemstillinger; se reviewerliste bagest i bogen. Vi skylder vores reviewere en særlig tak for deres afgørende indsats. Vi takker også studenterreviewerne for gode kommentarer og forslag til manuskriptet. Vi håber, at du vil få glæde af bogen. Anne Gjesing Høj Eggers, Iben Katinka Greiber, Mette Elkjær Madsen, Christina Louise Rasmussen og Karen Vindfeld Akutte gynækologiske og obstetriske tilstande

akut_gyn_obs_bog.indb 14

14

06/07/2018 23.42


1

1.1 Den gynækologiske journal

Den gynækologiske journal omhandler enten en ikke-gravid eller tidligt gravid kvinde. Den gravide tilhører gynækologien indtil omkring gestationsalder (GA) 20, men afgrænsningen er op til det enkelte hospital og dermed ikke skarpt defineret. Voldtægtsofre tilhører også akut gynækologi, men undersøgelsen er en specialistopgave, hvorfor den forurettede skal henvises til et af landets ni voldtægtscentre. I mange gynækologiske akutmodtagelser ses desuden tilsynspatienter fra andre specialer. De tentative diagnoser i gynækologisk akutmodtagelse er meget forskellige alt efter henvendelsesårsag, kvindens alder og graviditetsstatus. Ved journaloptag vægtes kun relevante symptomer ift. de tentative diagnoser. I grove træk følges det velkendte journalkoncept med anamnese og objektiv undersøgelse, men særligt for den gynækologiske journal er, at alle patienter får udført gynækologisk undersøgelse (GU) og transvaginal ultralydsskanning (TVUL) med få undtagelser (f.eks. virgo-­ patienter). Det er vigtigt at huske på, at jornalen ikke blot er et kommunikationsredskab til dine kollegaer, men også fungerer som juridisk dokumentation, hvorfor præcision og notering af både positive og relevante negative fund er vigtige.

Anamnese

I akutmodtagelsen henvender gynækologiske patienter sig ofte med vaginalblødning, underlivssmerter eller infektionsmistanke. Nedenfor er forslag til journalopbygning, samt hvilke symptomer der kan vægtes alt efter patientens klager. Kontaktårsag

Kort indledning med fokus på patienten (f.eks. alder og forventet GA, hvis pt. er gravid) og henvendelsesårsagen (f.eks. blødning eller smerter). 15

akut_gyn_obs_bog.indb 15

1.1 Den gynækologiske journal

06/07/2018 23.42


Eksempelvis: 28-årig kvinde gravid i GA 8+6 henvist fra egen læge med vaginalblødning gennem 2 dage. Allergi 1

Antibiotika, anden medicin, latex, plastre og kontraststoffer. Husk at beskrive reaktionen. Dispositioner og ekspositioner

Medtages kun, hvis det er relevant (f.eks. disposition til ovariecancer ved ovariecyste eller seksuel risikoadfærd ved mistanke om underlivs­ infektion). Tidligere medicinsk og kirurgisk Medicinsk: F.eks. hypertension, thyroidealidelser, tromboembolisk syg-

dom, diabetes eller psykiske sygdomme.

Kirurgisk: F.eks. abdominale indgreb, kendt galdesten eller nyresten. Tidligere gynækologisk Infektioner: Underlivsinfektioner, seksuelt overførte sygdomme. Neoplasier: Kendte cancere. Sidste cervixcytologi inkl. svar. Operationer: Foretaget på genitalia interna eller externa, inkl. evt. hi-

stologisvar.

Graviditeter: Fødsler inkl. fødselsmåde, aborter (spontane/provokerede), ekstrauterine graviditeter (EUG), graviditeter med ukendt lokalisation (PUL). Infertilitet: Udredning for infertilitet. Varighed af uhonoreret gravidi-

tetsønske.

Seksualliv: Seksuelt aktiv, skiftende partnere/samme partner. Aktuelt

Gennemgang af aktuelle symptomer, der har ført til henvendelsen. Symptomernes debut, varighed, udvikling, intensitet og hidtidig behandling. Eksemplerne nedenfor vægtes alt efter henvendelsesårsag. Blødninger: Menarche, menopause, sidste menstruation (SM sv.t. første Del 1 - Gynækologi

akut_gyn_obs_bog.indb 16

16

06/07/2018 23.42


Smerter: Styrke (VAS-score 1-10), lokalisation, karakter og forværrende/ lindrende faktorer.

1

blødningsdag), cykluslængde, regelmæssighed, blødningsmængde og ændringer.

Udflåd: Mængde, udseende, konsistens, lugt og ændringer. Graviditet: Naturligt gravid eller gravid efter fertilitetsbehandling (inkl. behandlingstype). GA udregnes ud fra SM indtil nakkefoldsskanningen. Sidste cervixcytologiske svar ved blødning. Antikonception: Præventionstype. Øvrige organsystemer CNS: Hovedpine, synsforstyrrelser, svimmelhed. Kardiopulmonalt: Hoste, åndenød, brystsmerter eller hjertebanken. Gastrointestinalt: Afføringsændringer, mavesmerter, evt. udstråling, appetit, vægttab, kvalme eller opkast. Urogenitalt: Kløe, svie, smerte ved vandladning. Hyppighed, inkontinens, urin (udseende, lugt). Bevægeapparatet: Ødemer, misfarvning eller udslæt. Medicin

Aktuel medicin. Alkohol, rusmidler, tobak og socialt

Beskrives, hvis det er relevant.

Objektivt

Udover GU og TVUL skal der som minimum medtages en vurdering af patientens almentilstand og de mest almindelige objektive undersøgelser, som findes listet nedenfor. Dette er bl.a. relevant før evt. anæstesi. For gennemgang af yderligere objektive undersøgelser henvises til kirurgisk og medicinsk journalkoncept. For proceduregennemgang af GU og TVUL se hhv. efter journalkonceptet og i Kapitel 1.2.

17

akut_gyn_obs_bog.indb 17

1.1 Den gynækologiske journal

06/07/2018 23.42


1 Figur 1.1.1 a) Depressor og spekel, b) tampontang, c) selvholdende spekulum (andenæb).

Objektiv undersøgelse Almentilstand: Akut/kronisk medtaget, dyspnø og farver. Bevidsthedsniveau: Vågen, klar og orienteret i tid sted og egne data. Værdier: BT, puls, saturation, temperatur, respirationsfrekvens. St.p.: Vesikulær/bronkial respiration. Bilyde. Perkussion: dæmpning. St.c.: Hjertefrekvens = perifer puls. Regelmæssig/uregelmæssig rytme. Mislyde. Abdomen: Inspektion: Flad/opdrevet/adipøs, synlige processer, tarmrejs-

ning og cikatricer. Palpation: Blødt/spændt, smerter (lokalisation, direkte/indirekte, slipømhed, perkussionsømhed, psoasømhed), nyreloger, tumorer, hepato-/splenomegali eller hernier. Perkussion: Dæmpning eller tympani. Auskultation: Tarmlyde

Paraklinik: Blodprøver, urinstix, U–hCG, A–Gas, mikrobiologi, røntgen-

svar eller EKG.

Del 1 - Gynækologi

akut_gyn_obs_bog.indb 18

18

06/07/2018 23.42


Gynækologisk undersøgelse

Vulva, vagina og portio forkortes VVP. slimhinde): hud, farve og tumores. Vagina: slimhinden (inflammation, farve), vaginal flour (farve, konsistens, lugt), descensus uteri eller rectocele/cystocele. Portio: slimhinden (farve, evt. erythroplaki, vulnerabilitet), tumores, orificium (polypper, snørehulsformet/tværstillet spalte), spiralsnore. Graviditet: fremstår orificum lukket/åben, synlige fosterhinder eller fostersmådele, evt. siven fra orificium (sv.t. vandafgang). Lokaliser evt. blødningskilde.

1

Inspektion: Vulva (inkl. perineum, perianalt, periurethralt og eksterne

Eksploration: Uterus (lejring, størrelse, rokkeømhed), portio (overflade,

konsistens, orificium, ovula nabothii), adnexer (smerter, palpable tumores) og evt. palpable Bartholinskirtler.

Podninger: D+R, klamydia, gonorré. Transvaginal ultralydsundersøgelse Uterus: Størrelse, lejring, form, fibromer, endometrietykkelse/regel-

mæssighed, polypper, evt. fri væske i fossa Douglasi. Graviditet: antal fostre, placering, blommesæk, CRL, hjerteblink evt. intrauterint hæmatom. Ovarier: Størrelse, evt. solide processer eller cyster (antal, størrelse, af-

grænsning, indholdets ekkogenicitet). Salpinges kan under normale forhold ikke visualiseres.

Konklusion

Resume med vigtigste positive og negative fund. Tentative diagnoser.

Plan

Akut behandling og monitorering. Evt. videre kontrolforløb. Ordinationer: Blodprøver, dyrkning, urinundersøgelse, procedurer

(f.eks. CT, evacuatio eller laparoskopi), medicin, væsketerapi.

Samtykke og sikkerhedsnet: Oplys, om patienten samtykker til planen,

hvilke risici der er informeret om ved de tilbudte tiltag, og i tilfælde af

19

akut_gyn_obs_bog.indb 19

1.1 Den gynækologiske journal

06/07/2018 23.42


1

Symfyse Blære Uterus

Rectum

Figur 1.1.2 Gynækologisk undersøgelse. Tommelfingeren skubber depressoren opad, mens hele hånden trækker det speklet nedad mod rectum.

hjemsendelse oplys da, hvilke symptomer der skal føre til genhenvendelse.

Gynækologisk undersøgelse

Mange kvinder finder den gynækologiske undersøgelse grænseoverskridende og ubehagelig. Undersøgeren kan mindske ubehaget ved at være afslappet, imødekommende og løbende fortælle, hvad der skal ske. Alle patienter kan selvfølgelig takke nej til undersøgelsen. De mest basale GU-instrumenter er vist i Figur 1.1.1. Forberedelse

1. Giv patienten lov til at tisse inden. 2. Hav helst en hjælper på stuen (altid, hvis du er mandlig læge). 3. Lejr kvinden uden benklæder på GU-lejet med benene i benstøtterne. 4. Bagdelen skal ligge helt ud til kanten af lejet og gerne en smule udover kanten. 5. Patienten skal slappe af og gøre bagdelen tung. 6. Husk handsker og eksplorationsgel til instrumenterne. Procedure

Der findes mange måder at introducere GU-instrumenterne på. Nedenfor er et eksempel på fremgangsmåden ved indføring af spekel og Del 1 - Gynækologi

akut_gyn_obs_bog.indb 20

20

06/07/2018 23.42


1 Figur 1.1.3 Vaginaleksploration.

depressor. Husk, det er vigtigt at inspicere løbende. Se journalkoncept for fokusområder og mulige fund. GU:

1. Hvis introitus ikke kan visualiseres, spredes labia nænsomt vha. spidserne på instrumenterne eller fingrene. 2. Speklet introduceres i lodret position. Undgå at røre klitoris og urethra, da det føles ubehageligt. 3. Roter speklet til vandret, efter introitus er passeret. 4. Speklet føres i bund, samtidig med det trækkes nedad mod rectum. Dette gør som udgangspunkt ikke ondt. 5. Depressoren introduceres lodret med den anden hånd. Undgå igen at røre klitoris eller urethra. 6. Roter depressoren til vandret, mens den føres i bund. 7. Depressor og spekel spredes med én hånd, hvorved speklet presser vaginas bagvæg ned og skaber plads, mens depressoren løfter vaginas forvæg (se Figur 1.1.2). 8. Portio visualiseres. Depressorens stilling ændres løbende for maksimal visualisering. 9. Foretag relevante podninger og retraher instrumenterne. Vaginaleksploration: Undersøgelsen afsluttes med bimanuel palpa-

tion fra stående stilling med fokus på portio, uterus og adnexer.Ill.Husk navn:

21

akut_gyn_obs_bog.indb 21

1.1 Den gynækologiske journal

Emne: Tegner: Dato:

Fig. 1.1.3 Akut Gynækologi og obste Birgitte Lerche 03.2018

Ret. dato: 060418

06/07/2018 23.42


løbende at mærke efter udfyldninger og vurdere smerter. Se journalkoncept for beskrivelse af mulige fund.

1

1. Husk handsker og eksplorationsgel. 2. Anden og tredje finger introduceres i vagina. 3. Den anden hånd lægges på nedre abdomen i midtlinen over symfysen. 4. Den ydre hånd trykker bugvæggen ned, hvorved kønsorganerne skubbes mod de to fingre i vagina og muliggør vaginal eksplorering af portio, uterus, og adnexer (se Figur 1.1.3). Boks 1.1.1 Normale fund ved vaginaleksploration 1. Uterus føles som en hård lille pæreformet struktur. Måler ca. 8 × 5 × 2,5 cm hos nullipara. 2. Portio føles som en lille fast, elastisk og glat halvkugle med et hul i. 3. Ovarier og salpinges kan under normale forhold ikke palperes. Ovariet måler ca. 3 × 2 × 2 cm hos en fertil kvinde. 4. Den gravide uterus er blødere. Størrelsen er afhængig af GA og antal fostre.

Referencer og supplerende læsning

Impey L og Child T. Obstetrik og gynækologi. FADL’s Forlag 2016. Tabor A et al. Føtalmedicinsk og gynækologisk ultralydskanning. Gads Forlag 2008. Forman A, Ottesen B og Mogensen O (red.). Gynækologi. Munksgaard 2013.

Del 1 - Gynækologi

akut_gyn_obs_bog.indb 22

22

06/07/2018 23.42


1

1.2 Gynækologisk og obstetrisk ultralyd

Ultralyd er et vigtigt diagnostisk redskab i gynækologi og obstetrik. Transvaginal ultralyd (TVUL) udføres på alle gynækologiske patienter inkl. tidligt gravide indtil omkring uge 12. Ultralyd betragtes som en sikker undersøgelse under graviditeten, men det anbefales at undgå brug af doppler i første trimester grundet teoretisk risiko for opvarmning af fosteret. TVUL udføres i gynækologisk leje, efter kvinden har tømt sin blære. Hvis patienten er virgo, kan man foretage transabdominal ultralyd (TAUL), men det er udfordrende grundet kønsorganernes dybe beliggenhed og lykkes bedst ved en fuld blære, der kan fungere som et akustisk vindue. Ved ultralydsundersøgelse af fosteret i andet og tredje trimester skannes primært transabdominalt, da fosteret ikke længere kan visualiseres optimalt ved TVUL. Undersøgelsen foregår på ryggen eller i let venstre sideleje, hvis den gravide bliver dårlig af v. cava-kompression fra uterus. Ved obstetrisk TAUL er det ikke nødvendigt med en fuld blære. I andet og tredje trimester kan TVUL foretages på indikation, f.eks. ved mistanke om placenta prævia eller afkortet livmoderhals.

Ultralydsapparatet

De individuelle ultralydsapparater er opbygget forskelligt, hvorfor det er en god ide at gøre sig bekendt med apparatet inden skanningsstart, så der er styr på de mest basale knapper. Inden ultralydsskanningen indledes, vælges probe (se Figur 1.2.1), frekvens og retninger, så indstillingerne er som ønsket. Retningsindstillinger

Indstil altid UL-apparatet på samme måde i forhold til op-ned- og højre-venstre-retning. Hvilke retningsindstillinger der foretrækkes, er op til den enkelte undersøger. 23

akut_gyn_obs_bog.indb 23

1.2 Gynækologisk og obstetrisk ultralyd

06/07/2018 23.42


1 Figur 1.2.1 Transvaginale og transabdominale prober.

Op-ned: Proben er illustreret ved halvcirklen på ultralydsbilledet og kan

ved brug af transvaginal probe være placeret oppe (se Figur 1.2.3B og 1.2.4B) eller nede i skanningsbilledet. Dette kapitel gennemgår TVUL med proben præsenteret øverst på skærmen, dvs. skanning oppefra og ned. Ved TAUL skannes altid oppefra og ned.

Højre-venstre: På proben er en markør, ofte i form af et lille hul til tommelfingeren eller en lille bule. På ultralydsbilledet er en lille indikator, der repræsenterer denne markør. Indikatoren kan placeres til højre eller venstre på skærmen. Dette kapitel gennemgår skanning med indikatoren øverst til venstre. Dette er tilfældet både for TVUL og TAUL. Billedoptimering Frekvens: Der er muligt at skanne med højere frekvens ved TVUL (5-9

MHz) end ved TAUL (3-5 MHz). Ultralydsskanning med høj frekvens har bedre opløsning, men dårligere penetrans, dvs. at det ikke er muligt at skanne så dybt. Da strukturerne ligger længere fra proben ved TAUL, er man nødsaget til at skanne med lavere frekvens på bekostning af billedopløsningen.

Del 1 - Gynækologi

akut_gyn_obs_bog.indb 24

24

06/07/2018 23.42


1

Præsentation: Under skanningen skal strukturen, der undersøges, præsenteres i centrum af ultralydsbilledet, mens der løbende foretages billedoptimering (se Boks 1.2.1). Som udgangspunkt skal strukturen, der undersøges, forstørres op til at fylde ca. ⅔ af skanningsbilledet. Interessante fund fryses, måles og dokumenteres. Boks 1.2.1 Knapper til billedoptimering Gain: Forstærkning af ultralydssignalet. Formålet er at få den bedste repræsentation af gråtoner. TIP: Ofte er lidt gain bedre end meget, så husk at slukke lyset i lokalet. Zoom: Forstørrer billedet op ved at zoome. TIP: Du kan zoome et udvalgt område på skærmen ved at bruge en zoombox. Dybde: Dybdeskalaen på skærmens venstre side illustrerer, hvilken dybde ultralydsmaskinen ”ser” i (sv.t. antal cm fra proben). Tip: Hvis dybden mindskes, forstørres strukturer tæt på proben. Fokus: Fokusmarkøren (ofte en lille trekant) ses på dybdeskalaen og kan justeres op og ned. Billedet stilles skarpt i niveau ud for markøren. TIP: Placer fokusmarkøren ud for eller lige under strukturen, du undersøger.

Skanneplaner

Fra ultralydsproben udsendes ultralydsbølgerne i en vifte. Viftens placering betragtes som et skanneplan. Da ultralydsprober kan roteres og vinkles, vil skanneplanerne kun være tilnærmede de kendte kropsplaner (se Figur 1.2.2). Skanneplanerne ved TAUL

Ved skanning af den obstetriske patient i sagittalplan holdes markøren så vidt muligt i kraniel retning, mens skanning i transversalplan forsøges udført med markøren i patientens højre side. Fosteret skannes primært i dets sagittale og transversale plan, dvs. i længde- og tværsnit (se Kapitel 2.2). Skanneplanerne ved TVUL

Ved skanning i sagittalplanet indføres proben i vagina med tommelfingeren placeret kl. 12 over probens markør (se Figur 1.2.3A). Uterus skal 25

akut_gyn_obs_bog.indb 25

1.2 Gynækologisk og obstetrisk ultralyd

06/07/2018 23.42


Sagittalplan

Transversalplan

Coronalplan

1 Figur 1.2.2 Kroppens planer.

som udgangspunkt præsenteres i længdesnit, hvilket ofte er i kvindens midtsagittale plan (se Figur 1.2.3). Sagittalplanet bruges til at gennemskanne strukturerne i det lille bækken fra side til side. Roteres proben 90° mod uret fra sagittalplanet, bliver tommelfingeren og probens markør placeret kl. 9 (se Figur 1.2.4A). Den anteverterede eller retroverterede uterus vil fremstilles i tværsnit efter rotation af proben (se Figur 1.2.4B). Dette plan bruges til at gennemskanne strukturerne i det lille bækken systematisk fra den anteriore til posteriore del af patienten.

Anteriort Anteriort

Posteriort Posteriort

Caudalt Caudalt

Figur 1.2.3 A) Probens placering i sagittalplanet. Pilen angiver håndens bevægelse ved gennemskanning. Den blå vifte illustrerer ultralydsbølgernes udbredelse i det lille bækken i sagittalplanet. B) Ultralydsbilledet viser de strukturer, der skannes, sv.t. den blå vifte. Her ses uterus og cervix i længdesnit. Endometrietykkelsen ses trelaget målende 8,9 mm. De gule prikker (indikatoren) på de to billeder er identiske og repræsenterer samme placering.

Cephalt Cephalt

Del 1 - Gynækologi

akut_gyn_obs_bog.indb 26

26 Ill. navn: Emne: Tegner: Dato:

Fig. 1.2.3 Akut Gynækolog Birgitte Lerche 03.2018

06/07/2018 23.42

Ret. dato: 060418


Højre Højre

Venstre Venstre

Caudalt Caudalt

1

Figur 1.2.4 A) Probens placering efter 90° rotation mod uret fra sagittalplanet. Pilen angiver håndens bevægelse ved gennemskanning i dette plan. Den blå vifte illustrerer ultralydsbølgernes udbredelse i det lille bækken. B) Ultralydsbilledet viser strukturerne, der skannes, sv.t. den blå vifte. Uterus ses i tværsnit, og nederst til højre ses venstre ovarie. De gule prikker (indikatoren) på de to billeder er identiske og repræsenterer samme placering.

Cephalt Cephalt

Procedure ved TVUL

Proben gøres klar med ultralydsgel og kondom. Der skal både gel mellem probehovedet og kondomet samt uden på kondomet. Ultralydsapparatet indstilles. Oftest er der præfabrikerede startindstillinger i forhold til frekvens, probe og orienteringsretninger alt efter typen af undersøgelse. Ellers se under afsnittet ”Ultralydsapparatet”. Systematik

Den gynækologiske gennemskanning indledes med, at højre hånd introducerer proben i sagittalplanet af kvindens krop. Husk at have øjnene rettet mod ultralydsbilledet under introduktion, så vigtige fund ikke overses, og overblikket ikke mistes. Nedenfor er et forslag til en systematisk gennemskanning af det lille bækken: 1. Lokaliser blæren, der skal være placeret ud for indikatoren. 2. Fremstil uterus i længdesnit gerne inkl. cervix. 3. Gennemskan uterus i længdesnit, dvs. probespidsen bevæges fra side til side. 4. Gennemskan uterus i tværsnit, dvs. proben roteres 90°, og probespidsen bevæges fra kvindens mave mod ryg. 5. Fremstil et ovarie ad gangen. Skan begge ovarier i to planer. 6. Lokaliser evt. fri væske i fossa Douglasi (se Figur 1.7.3). 27

akut_gyn_obs_bog.indb 27

1.2 Gynækologisk og obstetrisk ultralyd

06/07/2018 23.42


1

Foster­ ekko

Cervikalkanal

Blommesæk

Figur 1.2.5 Intrauterint placeret foster. Gestationssæk med fosterekko og blommesæk ses placeret for enden af cervikalkanalen. Billede venligst udlånt af Henriette Svarre Nielsen.

Det er vigtigt at starte undersøgelsen med at få overblik, hvorfor det er en fordel at have større dybde på initialt og forstørre undervejs, når man ønsker at undersøge udvalgte strukturer nærmere. Generelt foretages løbende billedoptimering samt udmåling og dokumentering af relevante fund. Endometrietykkelsen skal måles vinkelret på det tykkeste sted Boks 1.2.2 Tips til tolkning af ultralydsfund 1. Anteverteret uterus = uterus vender mod blæren 2. Retroverteret uterus = uterus vender væk fra blæren 3. Fossa Douglasi kan fysiologisk indeholde en mindre mængde fri væske (< 2 × 2 cm) 4. Endometriets tykkelse og ekkogenicitet varierer gennem menstruationscyklussen • Postmenstruelt: smalt og skarpt afgrænset (ca. 5-6 mm) • Proliferationsfase: tredelt med tykke hypoekkogene slimhinder (ca. 7-10 mm) • Sekretorisk fase: samlet tykt hyperekkogent (ca. 8-16 mm) • Postmenopausalt: samlet tynd hyperekkogen (< 4 mm)

Del 1 - Gynækologi

akut_gyn_obs_bog.indb 28

28

06/07/2018 23.42


1 Figur 1.2.6 CRL-måling af foster i GA 11+5.

(se Figur 1.2.3B). Ovarier og ovariecyster skal måles i tre planer for at få indtryk af volumen (se Figur 1.7.2).

TVUL af tidligt gravide

Formålet med TVUL i den tidlige graviditet er ofte at sikre, at graviditeten er placeret intrauterint samt undersøge, om fosteret er i live. Derudover bestemmes antallet af fostre og gestationsalder ud fra CRL. Intrauterin placering er garanteret, hvis cervikalkanalen kan følges til gestationssækken indeholdende foster og/eller blommesæk (se Figur 1.2.5). Ved hjerteblink er fosteret levende. Manglende hjerteblink er ikke nødvendigvis ensbetydende med tilgrundegået foster (se Kapitel 1.3). Crown-rump length

Crown-rump length (CRL) bruges til at estimere gestationsalderen og kan anvendes fra GA 6+0 til GA 13+6. Fosteret skal måles i længdesnit (sv.t. midtsagittalt). I den helt tidlige graviditet ligger blommesækken klos op ad fosteret, hvorfor CRL fejlagtigt kan måles for lang. Derfor er god forstørrelse og grundig gennemskanning vigtig, inden CRL udmåles. I slutningen af første trimester skal fosteret være i hvileposition, da det ellers kan måles for kort (flekteret foster) eller for langt (ekstenderet). Proben skal roteres for at finde det længste korrekte CRL-mål. Længden måles i lige linje fra ydre kant af toppen af hovedet til ydre kant af halen (se Figur 1.2.6).

29

akut_gyn_obs_bog.indb 29

1.2 Gynækologisk og obstetrisk ultralyd

06/07/2018 23.42


Boks 1.2.3

1

Terminologi i den tidlige graviditet Gestationssæk: Ekkotom hule indeholdende graviditeten, dvs. fostervand, foster og blommesæk. Blommesæk: Ringformet struktur med hyperekkogen væg og ekkotomt indhold forbundet til fosteret. Obliterer i sidste del af første trimester. Foster: Hyperekkogent. Starter som lille C-formet immobil struktur forbundet med blommesækken.

Referencer og supplerende læsning

Dansk Føtalmedicinsk Selskabs hjemmeside, www.dfms.dk. Tabor A og Uldbjerg N (red.). Føtalmedicinsk og gynækologisk ultralydsskanning. Gads forlag, 2008.

Del 1 - Gynækologi

akut_gyn_obs_bog.indb 30

30

06/07/2018 23.42

AKUTTE GYNÆKOLOGISKE OG OBSTETRISKE TILSTANDE  

Denne bog giver et fokuseret overblik over de akutte tilstande i gynækologien og obstetrikken, med vægtning af diagnostik, behandling og pra...

AKUTTE GYNÆKOLOGISKE OG OBSTETRISKE TILSTANDE  

Denne bog giver et fokuseret overblik over de akutte tilstande i gynækologien og obstetrikken, med vægtning af diagnostik, behandling og pra...

Advertisement