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29-05-2012
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73° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC
Recentemente l’angioTAC ha fornito ottimi risultati riguardo ad una più precisa valutazione dell’irregolare anatomia portale. La ricostruzione tridimensionale dell’immagine aiuta a comprendere nel dettaglio la morfologia dello shunt, inclusi i piccoli vasi tributari. Di fondamentale importanza per una miglior risoluzione chirurgica della patologia è la gestione preoperatoria, il cui scopo principale è il controllo dei sintomi. Per ottenere questo è necessaria una combinazione di terapie mediche e dietetiche: • Lattulosio: velocizza il transito intestinale e riduce l’assorbimento di NH3 e altre tossine. • Neomicina (20 mg/kg PO 8-12 h) o metronidazolo (8 mg/kg PO 12 h): alterano la flora batterica responsabile della produzione di ammoniaca. • Dieta ipoproteica: riduce i substrati che portano alla formazione di ammoniaca ad opera dei batteri del colon. • Clisteri con lattulosio. • Glucosio ed elettroliti. Il trattamento chirurgico rappresenta la scelta d’elezione per la correzione dello shunt portosistemico. Purtroppo l’occlusione completa in forma acuta del vaso anomalo, spesso non è tollerata dalla ridotta vascolarizzazione epatica che non potrebbe sopportare il flusso sanguigno addizionale proveniente dalla deviazione emodinamica post-legatura. Questa condizione provocherebbe ipertensione portale con conseguente formazione di shunts porto sistemici acquisiti o morte. Per ovviare a questo, sono state messe a punto diverse tecniche chirurgiche. Per gli shunt extraepatici si attua la seguente procedura chirurgica: • Anestesia generale • Accesso laparotomico e identificazione del vaso anomalo tramite angiografia • Dissezione e applicazione del dispositivo di chiusura prescelto intorno al vaso anomalo. Di seguito la descrizione dei sistemi utilizzabili: Ameroid constrictors, dispositivi costituiti da caseina compressa circondata da un anello d’acciaio che si espande al contatto con i liquidi fisiologici. Questo sistema provoca un’attenuazione progressiva del flusso all’interno del vaso anomalo sia per espansione della caseina che per una risposta infiammatoria perivascolare. Lo svantaggio maggiore di questa tecnica è data dal fatto che il peso del dispositivo potrebbe occludere il vaso in maniera acuta. Cellophane bands: le strisce di cellophane possono essere allestite piegando una striscia che misura 12 mm di larghezza in tre strati da 4 mm. Le strisce così ottenute vengono applicate intorno al vaso anomalo e bloccate con delle clips metalliche per evitarne movimenti indesiderati e la migrazione del dispositivo. Con questa tecnica il cellophane causa un’occlusione del vaso attraverso una reazione infiammatoria. Anche questa, come la precedente tecnica permette di attenuare il diametro degli shunts portosistemici senza effettuare la misurazione della pressione portale ma in un periodo di tempo più lungo. Occlusore idraulico, consiste in un catetere port collegato ad un tubo con una cuffia anulare all’estremità opposta, la cuffia viene posizionata intorno al vaso e assicurata con una sutura. Attraverso questo sistema si può effettuare una occlu-
sione graduale iniettando del liquido nel port posto sottocute. A causa di alcune complicazioni come la rottura della cuffia e la perdita di liquidi intorno al vaso questa tecnica non ha riscosso molti consensi. Delle tecniche sopradescritte, la graduale occlusione degli shunt tramite cellophane banding, è la tecnica più accreditata, in quanto relativamente semplice da applicare e con maggiori margini di sicurezza ed efficacia in confronto alle altre metodiche. L’accesso laparotomico permette di effettuare biopsia epatica chirurgica e benché la letteratura indichi che la biopsia non risulta essere un fattore prognostico per i tempi di sopravvivenza, può comunque fornire informazioni utili riguardo ad eventuali altre patologie epatiche concomitanti e sullo stato di degenerazione epatica. Occlusione percutanea, questa metodica di radiologia interventistica permette di occludere shunt portosistemici intra ed extraepatici. Questa procedura si utilizza soprattutto per shunt intraepatici perché meno approcciabili chirurgicamente. La tecnica consiste nell’introduzione di coils trombogenici nello shunt per via endovascolare e nel posizionamento di uno stent nella vena cava caudale nel punto di ingresso del vaso anomalo. Lo stent si posiziona per impedire la migrazione dei coils nel circolo sistemico. Tutta la procedura avviene sotto il controllo di ecografia trans esofagea e fluoroscopia. Dopo le procedure chirurgiche o interventistiche, il paziente viene inviato in terapia intensiva per monitoraggio postoperatorio, dove rimane circa 48 h. Con l’impiego dei metodi descritti per l’attenuazione progressiva degli shunt porto sistemici, al momento dell’atto chirurgico le condizioni emodinamiche non variano nell’immediato post-operatorio, in quanto i dispositivi agiscono occludendo progressivamente i vasi nell’arco di alcune settimane. Per questo una gestione post-operatoria a breve e a lungo termine è necessaria per favorire il miglioramento delle condizioni cliniche del paziente. È consigliabile pertanto protrarre la terapia dietetica per almeno due mesi dopo l’intervento così come il resto della terapia medica. I parametri ematici e gli acidi biliari pre e post prandiali dovrebbero essere misurati ad 1 mese, 3 mesi e 6 mesi dall’intervento. Se i valori tendono a normalizzarsi si suggerisce di effettuare la determinazione dei suddetti parametri ogni 6 mesi e in seguito una volta l’anno. In molti casi tuttavia i valori possono non rientrare completamente nei range di normalità, la qual cosa non è necessariamente associata a sintomi clinici. Nel corso degli anni sono state proposte diverse tecniche chirurgiche e gestioni mediche per la risoluzione degli shunt porto sistemici. Purtroppo recenti studi, che hanno preso in considerazione tutto ciò che è stato messo in atto fin’ora, mostrano che la evidence base per il trattamento dello shunt è ancora debole. Non ci sono rilievi così determinanti negli esiti a breve o lungo termine tali da portare a consigliare un trattamento rispetto ad un’altro.
Indirizzo per la corrispondenza: Roberto Bussadori Clinica Veterinaria Gran Sasso - Via Donatello, 26 – 20131 Milano Tel +39 022663095 Fax 02-2362048 - E mail rbussado@tin.it
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