Myanmar (ြမနမာ): Desarrollo de una estrategia de alfabetización en salud

Dra. Lisa Luger

Introducción

Poco se sabe de Myanmar. El país no es un destino turístico. Yo tampoco sabía mucho sobre Myanmar, aparte de que una dictadura militar lo había gobernado desde que se independizó del dominio colonial británico, en 1948 Myanmar, antes llamado Birmania, está situado en el sudeste asiático e incorpora 135 grupos étnicos que hablan alrededor de 100 idiomas diferentes. El birmano es el idioma oficial, hablado por dos tercios de la población.

Myanmar ha sufrido décadas de un régimen represivo y enfrenta enormes desafíos, como la pobreza y el subdesarrollo generados por conflictos internos, guerra civil, aislamiento y sanciones internacionales. El movimiento democrático a partir de 2011 y las elecciones de 2015 ganadas por Aung San Suu Kyi, que se convirtió en líder del Estado, trajeron la esperanza de reformas democráticas a la población y el fin del aislamiento internacional, pero las Fuerzas Armadas mantuvieron el control sobre áreas vitales del Gobierno, como el Ministerio del Interior y el Ministerio de Asuntos Exteriores. Las Fuerzas Armadas, implicadas en continuos conflictos armados con algunos grupos étnicos minoritarios, iniciaron una campaña de limpieza étnica contra uno de estos grupos, los Rohingya (1).

Myanmar tiene zonas muy remotas, donde la población no puede acceder a servicios, como los servicios de salud. El país tiene una infraestructura crónicamente sobrecargada y con escasos recursos.

El estado de salud de la población de Myanmar es en general deficiente, con servicios de baja calidad y altas tasas de mortalidad materno-infantil.

Tras la elección de Aung San Suu Kyi como consejera de Estado en 2015, el Ministerio de Salud y Deportes de Myanmar (MSD) introdujo un ambicioso Plan Nacional de Salud. Su objetivo era garantizar la Cobertura Universal de Salud y permitir el acceso a los servicios básicos de atención primaria a toda la población de Myanmar para 2030.

Como profesional de la salud pública en el Reino Unido, me he interesado en tratar de mejorar la vida de grupos desfavorecidos. En 2018 acepté la oportunidad de trabajar como voluntaria de VSO (Voluntary Service Overseas) en Myanmar, para desarrollar una estrategia nacional de educación en salud. Hacer esto en un país al cual el acceso es muy limitado fue un reto apasionante

El plazo dado para mi estancia en Myanmar fue de 7 meses, plazo imposible para desarrollar una estrategia tan completa, con los limitados recursos disponibles. En su lugar, propuse elaborar un marco que sirviera de orientación y guía para desarrollar dicha estrategia.

Estado de alfabetismo en salud de la comunidad: un estudio piloto

Dar a la población acceso a la atención de salud y medicamentos es solo una parte. La educación en salud es esencial para mejorar la salud de la población, la calidad de la atención, reducir la carga de morbilidad del país y mejorar la comunicación y la confianza entre el personal de salud y los pacientes.

Es esencial ver qué hace la gente cuando tiene acceso a los servicios. Por ejemplo: ¿Entienden los consejos e instrucciones del personal de salud? ¿Saben qué les hace enfermar y cómo algunos de sus comportamientos contribuyen a su enfermedad? ¿Conocen qué hacer cuando alguien de la familia está enfermo? ¿Saben cómo gestionar el tratamiento si padecen una enfermedad crónica como la diabetes?

Alfabetismo en Salud: se ha definido como las habilidades cognitivas y sociales que determinan la motivación y la capacidad de las personas para acceder, comprender y utilizar la información de manera que les permita promover y mantener una buena salud (OMS, 2016).

(1) Pueblo Rohingya: es un grupo étnico Indo-Ario que predominantemente sigue el Islam y reside en el Estado de Rakhine, Myanmar.

Me enviaron a trabajar al Ministerio de Salud y Deportes (MSD), sin intérprete, lanzada al agua fría, por así decirlo Aparte del ministro de Salud y la jefa del Departamento, ninguno de mis colegas sabía por qué estaba allí. La comunicación era difícil y casi me dolía la cara de sonreír todo el día a todos los que pasaban a mi lado.

Para evaluar el grado de alfabetismo en salud y aportar conocimientos locales, realizamos un estudio piloto trabajando en talleres con grupos pequeños en la comunidad, en regiones seleccionadas.

Queríamos entender sus niveles de conocimiento en salud, los factores que influyen en su salud y su comportamiento en la búsqueda de ayuda.

De las mujeres, también queríamos conocer sus principales preocupaciones, dónde acudirían en busca de ayuda, qué harían en caso de enfermedad y quién tomaba las decisiones en el hogar.

De los jóvenes, queríamos conocer sus principales preocupaciones, dónde pedirían consejo y sus conocimientos sobre salud sexual y planificación familiar.

Al diseñar y utilizar los cuestionarios, utilizamos un lenguaje sencillo, porque muchos participantes no podían leer ni escribir muy bien.

Una participante llena un cuestionario

Investigación en la comunidad: desafíos y soluciones

Realizamos cuatro talleres regionales, en centros de salud comunitarios, organizados por el personal de salud local. A pesar de la minuciosa preparación, planificación del plan piloto y desarrollo de los materiales, experimentamos retos inesperados que repercutieron en el proceso y el resultado del estudio, exacerbados por el entorno en el que se llevó a cabo la investigación: un país con una estructura política burocrática y autoritaria.

Autorización

En Myanmar, la autorización del Gobierno es necesaria para muchas cuestiones del trabajo diario. Siendo extranjera debía tener autorización, tramitada por separado, para cada viaje dentro del país. Aunque el ministro de Salud había solicitado y autorizado el proyecto de investigación, sufrimos graves retrasos por la burocracia del Ministerio. Tampoco se nos permitió llevar a cabo nuestra investigación con grupos étnicos en zonas remotas, sino solo en lugares elegidos por el Ministerio, todos ellos en las regiones centrales de Myanmar.

antelación, fue un desafío conseguir traductores y no pude facilitar los talleres. Mis colegas los entregaron con mi supervisión y aunque era conveniente tener a una persona de Myanmar facilitando el grupo para que la comunicación y la confianza se establecieran en forma más fluida, en la investigación que yo había planificado meticulosamente, yo ya no tenía el control.

Taller en una zona rural en el que se debatía lo que los participantes sabían sobre el tratamiento de enfermedades

Traducción

La mayoría de los extranjeros, como yo, no hablan ni leen birmano y la mayoría de los habitantes de Myanmar no habla ninguna lengua extranjera. Quienes han estudiado en una universidad pueden saber leer inglés, pero les da miedo hablar, temen equivocarse o hacer el ridículo. Además, por la falta de práctica, los que hablan inglés tienen mucho acento, haciendo difícil entenderles. Porque mi autorización para viajar solo se concedía con muy poca

Cuestionarios en los que se preguntaba a los participantes qué harían en caso de enfermedad y dónde acudirían en busca de ayuda

Por ejemplo, mis colegas del MSD eran investigadores experimentados, por lo que supuse que respetarían la norma básica de confidencialidad Sin embargo, sin que yo lo supiera, los facilitadores pidieron a los participantes que pusieran sus nombres en los cuestionarios. Como escribieron sus nombres en el alfabeto de Myanmar, solo me di cuenta durante el análisis. Es probable que esto haya afectado la franqueza de los participantes.

En los talleres yo seguía el proceso utilizando mis formularios idénticos en inglés, pero no era fácil seguir el debate sin una traducción fiable y constante.

En un taller le pedimos a un médico local que tradujera, pero su inglés era muy limitado Se olvidaba de su tarea de traducir, traducía de mala gana al recordárselo y solo resumía los debates.

A veces, me daba cuenta de que las preguntas se trataban con demasiada rapidez. Entonces pedía al moderador que hiciera preguntas adicionales para obtener mejores respuestas. Por ejemplo, al preguntar a los participantes sobre su experiencia de interacción y comunicación con el personal de salud local, en lugar de un debate animado, los participantes de uno de los talleres solo respondían con un breve "de acuerdo" sin dar más detalles. No se mostraban comunicativos, posiblemente porque la enfermera del distrito estaba presente y no querían expresar sus experiencias negativas, por miedo a repercusiones posteriores. Así es que pregunté a los participantes, traducido por el facilitador, cómo creían que deberían ser, idealmente, los servicios de salud para que los utilizaran. Esta vez recibimos muchas respuestas: el personal debe ser amable; deben escuchar a la gente de la comunidad; no se debe gritar a los pacientes, sino tratarlos con respeto.

Así, preguntando de otra manera, comprendimos mejor la experiencia de los miembros de la comunidad con el personal de salud local. Estoy consciente de que perdimos muchas oportunidades de este tipo debido a la barrera lingüística.

Hablar de cuestiones de salud sexual y reproductiva

El tema es ampliamente tabú en la sociedad de Myanmar. Por mi experiencia previa en otros países y culturas, sé que a pesar de este tabú, la mayoría de las personas están muy interesadas y quieren aprender más del tema, una vez que superan su timidez. Convencí a mis colegas del MSD para que organizaran estos talleres conmigo.

La mayoría de los facilitadores no estaban familiarizados con este tema tampoco y les daba vergüenza hablar de cuestiones sexuales. Igualmente, algunos participantes se mostraban reacios a expresar sus opiniones delante de los demás o a hacer preguntas.

A medida que avanzaba el taller, se hizo evidente que los participantes tenían interés, pues hacían muchas preguntas. Esto, a su vez, ayudó a los facilitadores a superar su propia timidez. Al final, los participantes y los facilitadores quedaron satisfechos. La reacción general fue positiva y pidieron que se organizaran más talleres de este tipo

Resultados de nuestro estudio piloto

Taller en una zona rural en el que se debaten cuestiones de salud sexual y reproductiva

Los cuestionarios

El MSD insistió en que deberíamos usar el complejo cuestionario de educación en salud HLS-EU-Q47 (2). Sus preguntas están llenas de jerga médica y son difíciles de entender. Afortunadamente, los facilitadores y el personal del centro de salud local estuvieron disponibles para explicar el significado de las preguntas.

Al comparar las respuestas de los cuestionarios, con el registro de las discusiones grupales se revelaron grandes discrepancias. Por ejemplo, a las preguntas sobre el comportamiento de búsqueda de ayuda, la mayoría de los participantes respondieron que irían al médico o a la enfermera cuando estuvieran enfermos y que estaban satisfechos con la ayuda prestada. Sin embargo, el debate reveló lo contrario: los participantes apenas acudían a los centros de salud porque eran demasiado caros y porque sentían que el personal de salud local los maltrataba. En su lugar, primero pedían consejo a un vecino y quizás tomaban medicamentos que los vecinos habían recibido para síntomas similares O iban a una farmacia local a comprar medicamentos. Solo acudían a una enfermera o al hospital en caso de urgencia.

Es posible que los participantes no entendieran las preguntas de los cuestionarios o bien que, al escuchar las experiencias y opiniones de otros participantes, también se atrevieran a expresar las suyas, en lugar de responder lo que creían que los investigadores querían oír.

En todos los talleres, las principales preocupaciones expresadas en el cuestionario incluían la salud, las reparaciones necesarias en la casa, la falta

(2) HLS-EU-Q47: cuestionario basado en la definición de Alfabetismo en Salud de la OMS (Nutbeam, 1998, p.8 Oct 2020) para medir alfabetismo en salud en la población. https://www.lenus.ie/bitstream/handle/10147/304788/1471-2458-13-948-S1.PDF?sequence=3 de acceso a la electricidad o al agua potable. Sin embargo, fue en los debates donde quedó más clara la gravedad de estas preocupaciones Una participante, una mujer de unos 40 años, lo puso en perspectiva más allá de las preguntas del cuestionario contando su historia. No tener suficiente dinero y carecer de trabajo, es la fuerza que impulsa a muchas personas en Myanmar a pasar algún tiempo separadas de sus familias para ganar dinero. Como muchos, esta mujer también cruzó la cercana frontera con Tailandia. Pasó cinco años lejos de su familia. Trabajaba duro para ganar dinero y mantener a su familia. A su regreso, se dio cuenta de que todo el dinero que había enviado durante esos años se había usado en gastos de salud para sus padres. Como consecuencia, ninguno de sus cinco hijos pudo ir a la escuela, porque no les quedaba dinero para pagar las matrículas, ni los uniformes.

El uso conjunto de cuestionarios individuales y discusión en grupo nos permitió obtener una imagen más completa del problema. Los resultados del proyecto sirvieron como estudios de casos en un seminario nacional con representantes del MSD de todas las zonas del país, para destacar la relación entre la educación en salud y la salud de las personas y su comportamiento en cuanto a salud.

También sirvieron para entrenar a los participantes de este seminario sobre cómo, a su vez, llevar a cabo este tipo de investigación en sus comunidades

Otras reflexiones

A primera vista, los habitantes de Myanmar parecían hostiles hacia los extranjeros. Son tímidos y observan atentamente, posiblemente porque no muchos extranjeros visitan el país Pero una vez que te aceptan y abren sus corazones, son muy amables. Por ejemplo, los niños de nuestro barrio, cuando ya me conocían, me saludaban alegremente cuando pasaba caminando o en bicicleta. El personal de administración y limpieza sabía más que yo de teléfonos celulares y me enseñó a descargar aplicaciones bancarias y a utilizar mi celular como punto de acceso, cuando no había Internet. Esto demuestra el interés de la población por abrir su sociedad a lo nuevo y salir del aislamiento.

A la hora de comer, mis colegas se sentaban todos juntos en una gran mesa (médicos, personal administrativo e informático), traían sus cajas metálicas con el almuerzo y compartían el contenido con sus compañeros. Al principio, yo tenía cuidado con la picante y desconocida comida de Myanmar, pero decidí unirme a ellos con mi blanda comida europea. Me dieron la bienvenida, me ofrecieron una silla y alguien me preparó té. Se mostraron curiosos por mi comida, pero dudaron en probarla. Sin embargo, pronto me pusieron delante un plato en el que cada uno puso algo de comida de la suya, para que probara. La verdad es que estaba deliciosa. Con la traducción de mi celular, me enteré de lo que estaba comiendo: cerdo al curry

Los habitantes de Myanmar sienten mucho orgullo de su comida y por eso, mis compañeros estaban encantados de que me gustara.

Una mañana, el director de informática se me acercó tímidamente y me entregó un papel Le había pedido a su hija, que me pasara a máquina en inglés la receta del cerdo al curry que me había gustado, para que intentara cocinarla yo misma. A partir de entonces, se rompieron las barreras de la comunicación. Todavía no podíamos mantener conversaciones profundas sobre la vida, pero con el tiempo mis compañeros vencieron su timidez y empezaron a hablar un poco de inglés conmigo. Pronto mis clases de birmano mostraron signos de mejoría, y mis colegas se alegraban cada vez que aprendía una palabra nueva.

Finalmente

Pese a las limitaciones descritas, el estudio proporcionó un marco de orientación y guía para desarrollar la estrategia nacional de educación en salud.

Sobre la base de la experiencia del estudio piloto, se recomendó extender a todo el país la realización de estos talleres de investigación centrados en el ámbito local y en el empoderamiento de los participantes.

Con mis compañeros de proyecto, el

Biografía resultado fue que me aceptaron y nos hicimos amigos a través de la comida.

Solo me queda esperar que esta iniciativa de salud pública haya continuado, tras el reciente golpe militar que puso fin al gobierno democrático de Aung San Suu Kyi.

Referencias:

WHO (2016). Policy brief 4: Health literacy. In: 9th Global Conference on Health Promotion. Geneva. World Health Organisation. United Nations Development Program.

Nutbeam, Don (2000) Health literacy as a public health goal: a challenge for contemporary health education and communication strategies into the 21st century. Health Promotion International. Vol. 15, No. 3.

Berkman, N.D., Sheridan, S.L., Donahue, K.E., Halpern, D.J. and Crotty email: lisaluger@blueyonder.co.uk

K. (2011) Low Health Literacy and Heath Outcomes: An updated Systematic Review. Annals of international medicine. Vol. 155. No. 2. 19 July 2011.

La Dra. Lisa Luger es profesional de la salud pública en Londres, Reino Unido, especialmente interesada en mejorar la vida de grupos desfavorecidos. Sus áreas de especialización incluyen la promoción de la salud, la salud de la mujer, la salud sexual y reproductiva (VIH/SIDA), las enfermedades transmisibles, la salud mental, la competencia cultural y la diversidad, y el abuso de sustancias. Ella está retirada, pero continúa su labor como voluntaria de organizaciones internacionales como la VSO.

Apéndice

Myanmar actualizaciones: https://www.aljazeera.com/news/2023/2/1/myanmar-anti-coup-forces-retain-optimism-inface-of-air- attacks#:~:text=The%20country%20now%20appears%20embroiled,against%20their%20p oorly%2Darmed%20opponents. https://myanmar-now.org/en/news

Las insurgencias han estado en curso en Myanmar desde 1948, el año en que el país, entonces conocido como Birmania, se independizó del Reino Unido. El conflicto ha tenido en gran parte una base étnica, con varios grupos étnicos armados luchando contra las fuerzas armadas de Myanmar, el Tatmadaw, por la autodeterminación.

La resistencia al golpe militar que acabó con el gobierno de Aung Sang Suu Kyi en Myanmar continuó durante la primera mitad de 2022. Con gran parte del país en revuelta activa contra la toma de poder, los militares no han logrado consolidar el control, recurriendo en cambio a la violencia extrema.

El país parece ahora envuelto en una franca guerra civil y el ejército está utilizando cada vez más el poder aéreo y el armamento pesado contra sus pobremente armados oponentes.