Je v pořádku zavřít Mary?

MUDr. Eliška Selinger a Anežka Selingerová

V roce 1938 - bez přátel, ale s bohem smířená. Tak prý zemřela Mary Mallon, první zaznamenaná asymptomatická nosička bakterie Salmonella Typhi v USA (Marineli et al 2013). Své poslední týdny života prožívala v nemocnici na ostrově North Brother v New Yorku, na kterém strávila v zájmu ochrany společnosti velkou část svého života. Života, ve kterém měla jen jeden sen, který se nikdy nemohl naplnit - být kuchařkou.

Psal se rok 1884, když Mary Mallon vystoupila z lodě, která ji převezla z jejího domovského Irska do Ameriky. Světa, ve kterém se Mary rozhodla hledat své štěstí. Místo něj se jí ale lepila na patu smůla, kterou, jak se později ukázalo, doslova nosila s sebou. Mary získala práci v kuchyni rodiny dobře situovaného bankéře. Jednoho dne však rodinu a i velkou část jejích přátel, postihla krutá nemoc - břišní tyfus. Z jedenácti lidí, kteří se v krátkém období několika dnů vyskytli v domě, šest onemocnělo. Nemoc, v dnešní době léčitelná pomocí antibiotik, tehdy v desetině případů znamenala rozsudek smrti. Navíc se, stejně jako mnoho dalších nemocí přenášených skrze vodu a jídlo kontaminované výkaly, týkala zásadně vrstev chudších. I proto malá epidemie propuklá v rámci zámožného kruhu upoutala pozornost a rodina si na prošetření celé delikátní situace najala i soukromého vědeckého detektiva, který měl zodpovědět zásadní otázku: Jak se tam nemoc chudých vůbec dostala?

První podezření padlo na mušle, které byly podávány jako lahůdka. Něco ale nesedělo - ne každý, kdo si infekční dáreček z domu odnesl, jedl mušle. A tak se pozornost přesunula na kuchařku. Mary během epidemie vykazovala jen mírné příznaky a podstoupení dalších vyšetření (již tehdy bylo možné prokázat původce tyfu) odmítla. Lékař se však nevzdával a začal Mary stalkovat. Sledoval její zaměstnaneckou dráhu z rodiny do rodiny, pátral po její minulosti, a s hrůzou hromadil další a další důkazy o tom, že Mary je původcem mnoha menších ohnisek této smrtelné nemoci, kterou roznáší skrze svou kulinářskou vášeň doslova kamkoliv se pohne. Z osmi rodin, u kterých sloužila, se v sedmi nemoc vyskytla. Celkově to znamenalo 22 případů nemoci, včetně několika úmrtí. Ve stejnou dobu také v New Yorku propukla epidemie břišního tyfu čítající zhruba 3000 případů - a Mary byla pravděpodobně hlavním z podezřelých zdrojů. Protože Mary opakované výzvy k vyšetření i přes jednoznačné důkazy odmítala, spojil se lékař s mocí výkonnou a i přes protesty a odpor byla Mary zadržena a vzorky jí byly odebrány. Verdikt byl jednoznačný: Mary Mallon je přenašečkou nemoci a je nutné ji izolovat. Tak se stalo poprvé v roce 1907, kdy byla odvezena do izolace do nemocnice Riverside na jednom z newyorských ostrovů.

I přestože farmakologické léčebné možnosti byly limitovány, a u Mary žádná z nich nezabrala, již tehdy bylo známo ještě jedno řešení - chirurgie. Bakterie břišního tyfu se ráda schovává ve žlučníku nakažených, odběr žlučníku, v té době již možný, byť jistě s rizikem, tedy mohl Maryino trápení ukončit. Ta však na chirurgickou léčbu přistoupit odmítla a místo toho bombardovala město a zodpovědné hygienické úřady žalobami. Smíření došlo s výměnou komisaře v roce 1910. Nový komisař učinil uvězněné Mary jednoduchou nabídku - smí se vrátit do běžného života. Ale pod jednou podmínkou - již nikdy nesmí pracovat v kuchyni.

Mary nabídku ochotně přijala, ovšem bez stejné ochoty dodržet její základní podmínku kolidující s jejím životním snem. Krátce po propuštění se nechala pod falešným jménem, Mary Brown, zaměstnat v další rodině a především - v nemocniční kuchyni. Tento prohřešek si pak během její tříměsíční utajené kariery vyžádal dalších nejméně 25 nakažených lidí, včetně sester a lékařů, dva lidé pak zemřeli. Událost přinesla rozhodně Mary slávu, byť jinou než si představovala. Novinové titulky plnily její portréty s přezdívkou, pod kterou její příběh můžeme naleznout dodnes: Tyfová Mary. Další epidemie společně se společenským pohoršením, které její chování vzbudilo, vedlo k dalšímu odsouzení k izolaci, tentokráte již definitivnímu.

Celkově byla Mary potvrzeně přímo spjatá se 122 případy, pět z těchto lidí pak následkem nákazy zemřelo, Finální čísla ale pravděpodobně jsou ještě vyšší (dle některých odhadů až padesát mrtvých), vzhledem k tomu, že od mnoha nakažených se mohla nemoc, byť nepoznaně, šířit dále v komunitě.

Příběh Mary se vypráví ve dvou verzích. Jedna z nich hovoří o nezodpovědné sobecké ženě, která odmítala podstoupit léčbu a nedbala toho, že přináší utrpení a smrt. Druhá verze hovoří taktéž o selhání, ale ne individuálním. Mluví o tom, že pro tehdejší systém hygienické kontroly bylo snazší sáhnout po výhružkách a represi než po snaze vysvětlit ženě váhu a význam její kondice. O systému, který se nenamáhal věnovat dostatek energie vysvětlení, proč jako asymptomatická, a tedy vlastně zdravá, nosička nemoci má podstupovat ponížení z pravidelných testů a rizika léčby. Proč něco, co jí osobně nijak neomezuje, má zastavit splnění jejího jediného velkého snu. V kontextu současných debat je možná trefné zkusit zodpovědět zásadní otázku: Jak by Mary Mallon dopadla dnes?

Veřejné zdraví: Systém pro dobro lidí, lidem navzdory?

Při naší návštěvě může existovat nebezpečí; ovšem není nebezpečné mít s námi soucit, náš dech může být nakažlivý, naše slova jsou však nevinná; vyslyš nás a pak se nás vzdej, psalo se v dopise “The Shutting up Infected Houses”, publikovaném anonymním obyvatelem Londýna během morové epidemie v roce 1665 na protest proti povinné domácí izolaci obyvatel, v jejichž rodinách se vyskytla nákaza (Verweij et al 2020). Dopis, obsahující diskuzi o neetičnosti a možné kontraproduktivitě povinných izolací morově nakažených, přetisknutý znovu v roce 2010 v žurnále věnovaném etice ochrany veřejného zdraví, ilustruje rozporuplnou a dlouhou historii debat o (ne)přijatelnosti opatření v zájmu ochrany veřejného zdraví. Historii dlouhou jako historie ochrany veřejného zdraví sama. Od prvních snah izolovat města do karantény v dobách, kdy černá smrt obcházela Evropou, přes první pokusy o monitorování zdravotního stavu obyvatel a vedení databází úmrtí a nemocí až po rozsáhlé screeningové a preventivní programy dneška. Již od počátku však všechny snahy spojovala jedna myšlenka: Fokus na zlepšení zdraví celé anonymní populace a snížení sociálních nerovností, místo péče o individuální blaho konkrétního pacienta, tak typické pro klinické medicínské obory.

Se snahou o dobro pro všechny nutně přichází i diskuze o etických hranicích omezení jednotlivce. Etika nabízí celou řadu možných přístupů k vyřešení tohoto dilematu. Utilitariánství, tedy přístup propagující rozhodnutí, která vedou k největšímu možnému dobru pro co možná nejvíce lidí, komunitarismus, rozhodnutí založená na hodnotách a tradicích lokální komunity, nebo liberální individualismus, založený na důrazu na svobodu, ovšem s rozpoznáním toho, že privilegia jednoho mohou znamenat omezení pro druhé (Guest et al 2013). Jednoduchá a jasná odpověď je však v nedohlednu, za hradbou pluralitních názorů jednotlivců společnosti, rozdílných hodnotových žebříčků, daných individuálním temperamentem i kulturními zvyklostmi. Proč v některých zemích je možné v řádu týdnů implementovat detailní sledovací systémy monitorující potenciální přenašeče a v jiných se vedou hluboké kulturní války i o tak relativně bezbolestná a anonymní opatření jakými jsou roušky? Kdo určuje, co je přijatelné? A jaké prostředky jsou pak adekvátní v rámci vynucování společenského konsensu na nesouhlasících jednotlivcích? Kolik životů je adekvátní zaplatit za ochranu jedné lidské svobody? A kde je svoboda těch zaplacených?

Na mnohé z těchto otázek nestačí přístupy tradiční bioetiky, právě proto, že i ona se soustředí více na zachování dobra jednotlivého pacienta, relativně bez ohledu na dopady jeho dobra na dobro okolí. Možným způsobem vybruslení z patové situace nabízí článek “The Primacy of Duty and Its Efficacy in Combating COVID-19”, publikovaný v reakci na současnou pandemickou situaci v říjnu letošního roku (Allinson 2020). Autor v něm přináší možnou cestu skrze přerámování celého konceptu lidských práv ve veřejném zdraví tak, aby svobody a povinnosti jednotlivce vůči druhým nebyly dávány do kontrastu, ale spíše vnímány jako součást jednoho konceptu. Protože jen ve společnosti, ve které jednotlivci vzájemně respektují své povinnosti vůči druhým, si může jednotlivec užívat plný potenciál svých rozhodnutí o svém zdraví, bez rizika jejich drastického omezení chováním druhého. Teoreticky znělé, jak ale v praxi? A je takový přístup opravdu ten nejlepší? A co dnešní Mary?

Ochrana základních práv - limit pro ochranu veřejného zdraví

Je zcela nepochybné, že nucené držení na ostrově bylo velkým zásahem do lidských práv Mary. Na počátku 20. století se sice lidská práva nebrala tolik v potaz, ale na základě vývoje, které nepochybně ovlivnily i události 20. stol., je dnešní demokratická společnost po celém světě postavena na úctě a ochraně lidské důstojnosti a práv. O respektu k lidským právům jako základního kamene např. české demokracie svědčí i znění preambule1 nejen Listiny2, ale i samotné Ústavy3 . 4

1 Preambule není závazná část právní normy, ale slouží jako výkladové vodítko a představuje vůdčí idee, na kterých stát, resp. jeho občané chtějí svou demokratickou společnost stavět. 2 Usnesení předsednictva České národní rady o vyhlášení Listiny základních práv a svobod jako součásti ústavního pořádku ze dne České republiky ze dne 16. 12. 1992. („Listina“) 3 „My, občané České republiky v Čechách, na Moravě a ve Slezsku, v čase obnovy samostatného českého státu, věrni všem dobrým tradicím dávné státnosti zemí Koruny české i státnosti československé, odhodláni budovat, chránit a rozvíjet Českou republiku v duchu nedotknutelných hodnot lidské důstojnosti a svobody jako vlast rovnoprávných, svobodných občanů, kteří jsou si vědomi svých povinností vůči druhým a zodpovědnosti vůči celku, jako svobodný a demokratický stát, založený na úctě k lidským právům…“ 4 Ústavní zákon č. 1/1993 Sb., Ústava České republiky, ve znění pozdějších předpisů.

Zároveň v článku 1 Listiny jsou vyjádřeny základní vlastnosti základních práv, a to tak, že základní

práva a svobody jsou nezadatelné, nezcizitelné,

nepromlčitelné a nezrušitelné. Z charakteristiky základních práv vychází i jejich obranná funkce vůči zásahu veřejné moci, ale i ostatních a umožňuje jedinci, od jehož práv je zasaženo se účinně proti takovému zásahu bránit. Zásah do základních práv lze definovat jako každé jednání státu (veřejné moci), které dopadá do oblasti chráněné některým základním právem, a které v ní jednotlivci zcela nebo zčásti znemožňuje anebo ztěžuje svobodné chování. Přitom nezáleží na tom, zda byl tento účinek cílem, který veřejná moc (stát) sledovala, anebo zda byl účinek vyvolán neúmyslně, a nerozhodné je rovněž to, zda šlo o zásah přímý nebo nepřímý, a zda byl vyvolán právním aktem nebo faktickým chováním. (Wagnerova 2012)

Přesto i z potřeb a povinností státu plyne, že nelze zachovat úplnou nedotknutelnost veškerých základních práv garantovaných Listinou. Mezi potřeby a povinnosti státu, na základě kterých vzniká nutnost omezení základních práv jednotlivce je bezesporu i povinnost i potřeba státu chránit své občany, a to včetně z hlediska veřejného zdraví. Vzhledem k šíři mezilidských vztahů a tedy skutečností, které mohou v reálně světě nastat, však právní řády neobsahují uzavřený výčet možností, kdy je možné základní práva omezit, ale poskytují vodítko zákonodárci, kdy a za jakých podmínek tak lze učinit. V rámci českého právního řádu takové vodítko poskytuje Listina ve svém čl. 4, a to tak, že meze základních práv mohou být stanoveny pouze zákonem, nesmí být diskriminační a zároveň šetří podstatu a smysl daného práva.5 Z výše uvedeného vyplývá, že v reálném životě může vzniknout situace, kdy stát z důvodu ochrany veřejného zdraví bude potřebovat omezit lidská práva jednotlivce, ale pouze za splnění pravidel dle čl. 4 Listiny. Tato situace nastala právě v případu Mary a ostatně my samotní ji zažíváme v průběhu celého roku 2020 z důvodu pandemie nemoci COVID 19.

5 Vzhledem ke genezi základních práv jako ochrany důstojnosti a svobody jedince teorie zná i tzv. neomezitelná práva, neboli absolutní, které nelze omezit. K takovému právu patří např. zákaz mučení a nelidského zacházení či zákaz otroctví Jak ale tuto kolizi mezi právy jednotlivce a úkolem státu vyřešit? Vývoj doktríny lidských práv nám přinesla elegantní řešení v podobě testu proporcionality. Test proporcionality v různých právních řádech může mít odlišnosti, ale vždy obsahuje 3 kritéria6, na základě kterých se chráněné hodnoty vzájemně poměřují, a to: • Kritérium vhodnosti, které sleduje, zda zvolený

prostředek je schopný dosáhnout sledovaného

cíle (V případě naší nebohé Mary tedy sledujeme, zda zavření Mary na ostrově docílíme zástavě šíření břišního typu u New Yorské bankovní smetánky). • Kritérium potřebnosti, které se snaží zodpovědět otázku, zda neexistuje jiný prostředek, který by

mohl dosáhnout stejného cíle za současně menšího

zásahu do základních práv jedince. • A test proporcionality v užším smyslu, tedy samotné poměření chráněných hodnot. Toto poměřování vychází ze zvažování empirických (tzn. faktické závažnost jevu), systémových (zvažování smyslu a zařazení základního práva do systému ochrany základních práv), kontextových (negativní dopady upřednostnění jednoho práva vůči druhému) a hodnotových argumentů.7

I když test jako takový vypadá jednoduše, samotné posouzení, který z chráněných zájmů má v konkrétním případě přednost, bývá složité a málokdy lze docílit jednoznačného výsledku. Soudy kromě výše zmíněného testu musí mít dále na paměti při vyvažování jednotlivých chráněných zájmů i omezení vycházející z článku 4 Listiny, tzn. daný prostředek nemůže nikdy naplnit kritéria testu proporcionality v případě, že není stanoven zákonem, je diskriminační nebo by zasahoval až do smyslu a podstaty samotného základního práva. Zároveň by při svém rozhodování měl zvážit i princip minimalizace zásahu veřejné moci do práv jednotlivce, který Ústavní soud ve svém nálezu Anonymní svědek dokonce zařadil jako další bod testu proporcionality (sledujeme “zda existuje prostředek

6 Např. Evropský soud pro lidská práva používá tzv. 5stupňový test. 7 Viz nález Ústavního soudu „anonymní svědek“ - Pl. ÚS 4/94 ze dne 12. 10. 1994.

šetrnější k právům jednotlivce”).81 (Kosař a kol., 2014)

Význam správného vyvážení chráněných zájmů, jeho úskalí ale i vodítko, jak k němu přistoupit přesně shrnuje Pavel Rychetský, který konstatoval: „Čím

větší váhu má základní právo, k jehož omezení má dojít, a čím vyšší je pravděpodobnost, že k jeho omezení dojde, tím vyšší musí být význam, potřeba a pravděpodobnost dosažení přínosu pro společnost, který je posuzovaným omezením

sledován.” (Rychetský)

Co bude s Mary?

V případu “tyfové Mary” zcela evidentně dochází ke kolizi dvou chráněných zájmů - ochrany veřejného zdraví před infekčním smrtelným onemocněním a zároveň lidská práva Mary, zejména právo na svobodu, soukromí a rodinný život. To, který z chráněných zájmů měl mít přednost posoudíme na základě testu proporcionality. Izolací Mary jsou zcela nepochybně úřady schopny naplnit cíl, tedy zamezit epidemii břišního tyfu. Ostatně i dnešní zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, ve znění pozdějších předpisů umožňuje v případě infekčních onemocnění osobu poslat do izolace.

Posouzení naplnění kritéria potřebnosti i zejména v kontextu principu minimalizace zásahu bude složitější. Je třeba si uvědomit, že na počátku 20. století neexistovala antibiotika a břišní tyfus představoval infekční chorobu, která u některých osob přetrvávala navždy a byly tak neustálými přenašeči, i když neměly žádné příznaky nemoci. Kromě izolace byl dalším způsobem zamezení infekčnosti Mary vyoperování jejího žlučníku, které však Mary odmítla, a poté dodržování zákazu nevařit, které ale Mary, poté co ji z izolace pod touto podmínkou pustili, porušila. Izolace tak byl jediný prostředek jak cíle dosáhnout.

Problém v postupu úřadu, a to zejména v kontextu

81 Princip minimalizace zásahu jako čtvrtý bod testu proporcionality byl ale odbornou veřejností dlouho diskutován, neboť dle mého názoru správně poukazovali na fakt, že hledání šetrnějšího prostředku je již prováděno ve druhém kritériu testu proporcionality principu minimalizace zásahu, ale spočíval v jejich další neaktivitě. Úřady se spokojily s uzavřením Mary do nemocnice pro infekční osoby a nadále se nesnažily případ Mary aktivně řešit. Ze zdrojů dostupných je zřejmé, že Mary nikdy nebylo řádně vysvětleno, proč je potřeba vyoperovat žlučník a proč její práce v kuchyni a výroba její zmrzliny ohrožuje zdraví obyvatelů New Yorku. Porušovala by Mary i poté zákaz práce v kuchyni? Nenechala by si vyoperovat žlučník? Nemůžeme to zcela určitě říci, ale je tu určitá pravděpodobnost, že pokud by úřady ochrany veřejného zdraví Mary celou situaci řádně vysvětlily, nemusela by se Mary stát jednou z nejznámějších kazuistik studentů epidemiologie. Mary bohužel nežila v době, kdy se dalo dovolat ochrany lidských práv, ale v dnešní době by soud pravděpodobně takovou neaktivitu úřadů ochrany veřejné moci označil za neúměrný zásah do práv Mary.

Vzhledem k tomu, že porušení práv Mary jsme již stanovili v rámci druhého kritéria testu proporcionality, k posouzení třetího kritéria nemusíme přistupovat. Přesto krátce autorky shrnují, že ve třetím bodě bychom de facto určovali, zda má přednost ochrana života a zdraví desítek osob, které Mary v případě dalšího nezodpovědného chování mohla ohrozit a znemožnění Mary svobodně žít a rozhodovat o svém životě. Do takového posouzení zcela jistě zasahuje vnímání hodnot osoby, který takovou kolizi rozhoduje a nelze jednoznačně určit, jaká odpověď je správná. Autorky se ale přiklánějí k názoru, že ochrana života a zdraví desítek lidí mají přednost před svobodou Mary. Zároveň ale autorky věří, že v případě, že by úřady Mary řádně situaci vysvětlily, sama Mary by pravděpodobně ochotněji přistoupila na chirurgickou léčbu, která by jí umožnila následovat svůj sen, nebo by dobrovolně dodržovala profesní omezení, pokud by léčba pro ni byla i přes to nepřijatelná. Její případ bychom tak v dnešní době asi vůbec neřešili.