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“Algunas reflexiones acerca de éxitos y fracasos en la Comunidad Terapéutica” Mg. Elsa Gervasio

Lic. en Psicología, Universidad de Buenos Aires. Magister en Sistemas de Salud y Seguridad Social, Universidad ISALUD. Directora de la Comunidad Terapéutica El Reparo, Argentina.

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Introducción: A pesar de que se identifica que el consumo de drogas y alcohol es un problema social de gran importancia para la población argentina y que, las Comunidades Terapéuticas constituyen un modelo conocido en materia de tratamiento, creemos que si bien esta difundido, tal vez, no sea lo suficiente. Hemos observado ciertos prejuicios e imprecisiones en el mundo académico o, surgidos de parte de ciertos funcionarios pertenecientes a diversos estamentos de la administración publica, que posiblemente estén originados en una falta de información adecuada. El conocimiento de esta realidad motivó este trabajo con el objetivo de que reflexionemos juntos acerca de qué considerar éxito y fracaso en el modelo de Comunidad Terapéutica. Para ello realizaremos un recorrido por diversos autores acerca de este modelo de abordaje y, analizaremos los resultados obtenidos a partir de investigaciones destacadas y de gran experiencia en esta materia.

Algunas reflexiones acerca del éxito y fracaso en la Comunidad Terapéutica

Breve introducción a la problemática del consumo de drogas en el mundo y sus consecuencias sanitarias: El Informe Mundial sobre las Drogas1 presenta un panorama completo anual de las últimas novedades acontecidas en los mercados de drogas ilícitas del mundo. Según dicho informe se estima que un total de 246 millones de personas, o una de cada 20 personas de edades comprendidas entre los 15 y 64 años, consumieron drogas ilícitas en 2013. Si bien ello representa un aumento de tres millones de personas con respecto al año anterior, debido al crecimiento de la población mundial, en realidad el consumo de drogas ilícitas se ha mantenido estable. La magnitud del problema mundial de las drogas se hace más evidente si se tiene en cuenta que más de 1 de cada 10 consumidores de drogas es un consumidor problemático2 que sufre trastornos ocasionados por el consumo de drogas o drogodependencia. Es decir, unos 27 millones de personas, o casi la totalidad de la población de un país de la dimensión de Malasia, son consumidores problemáticos de drogas. Prácticamente la mitad de esos consumidores problemáticos (12,19 millones) consumen drogas inyectables, y se estima que 1,65 millones de ellos estaban afectados por el VIH en 2013. Ello presume una pesada carga para los sistemas de salud 1

Informe Mundial sobre las Drogas 2015: Resumen Ejecutivo UNODC. [en línea].26 de junio del 2015. [fecha de consulta 28 de agosto de 2015] Disponible en: http://observatorio.insusep.edu.ar/ultimasEstadisticasPublicadas 2

Según la OMS en su Glosario de Términos (Lexicon of Alcohol and Drug Terms, Organización Mundial de la Salud, 1994), se define Consumo problemático (drinking, problem) a un patrón de consumo que provoca problemas, ya sean individuales o colectivos, de salud o sociales. Cuando empezó a usarse esta expresión, denotaba que se bebía en respuesta a un problema en la vida. Cabe aclarar que utilizamos este término en tanto convención para explicar un tipo de consumo determinado cuando se trata de un evento académico pero, tenemos reservas en utilizarlo cuando nos dirigimos al público en general dado que, puede dar lugar a malas interpretaciones del tipo de efectos inocuos de otros tipos de consumo.

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pública en lo que respecta a la prevención, el tratamiento y la atención de los trastornos relacionados con el consumo de drogas y sus consecuencias para la salud. Un dato a destacar es que, únicamente 1 de cada 6 consumidores de drogas problemáticos en el mundo tiene acceso a tratamiento, dado que en muchos países hay un déficit considerable en la prestación de servicios. El número anual de muertes relacionadas con el consumo de drogas (estimadas en 187.100 en el año 2013) casi no ha variado. Un número inadmisible de consumidores de drogas sigue perdiendo la vida de forma prematura, a menudo a consecuencia de una sobredosis, pese a que la muerte por sobredosis puede evitarse. Se trata de un problema de salud crónico y, al igual que con otras enfermedades crónicas, las personas afectadas son vulnerables durante toda la vida y necesitan tratamiento de forma prolongada y contínua. El informe subraya que cada vez son más los estudios que ponen de manifiesto que muchas de las intervenciones orientadas a prevenir la iniciación en el consumo de drogas (o una posible derivación hacia trastornos relacionados con dicho consumo) consiguen ser eficaces si se consideran los distintos aspectos relacionados con la vulnerabilidad personal y ambiental de los niños y los jóvenes, factores que en gran parte no dependen de la voluntad del individuo. Argentina no puede permanecer ajena a este escenario por lo que en cuanto a las drogas, en un artículo publicado por el diario Infobae3 acerca de “Las alarmantes cifras sobre el consumo de drogas en Argentina” señala que los últimos números oficiales que se tienen disponibles sobre el uso de estupefacientes en el territorio argentino (SEDRONAR), se observa en la Provincia de Buenos Aires durante el periodo 2001 y el 2011 un sostenido y notorio aumento en el consumo de drogas duras en estudiantes secundarios. El éxtasis creció un 1200%, la cocaína un 300% (es decir, hay tres veces más jóvenes que la consumieron), mientras que en los solventes e inhalantes el aumento fue de un 227%, la pasta base un 120% y la Marihuana un 100%. Si bien porcentualmente la marihuana presenta el menor crecimiento, continua siendo la droga más consumida, más que triplicando al resto. El éxtasis es la droga de más crecimiento en el consumo de los jóvenes estudiantes bonaerenses en una década. Pasó de ser la droga menos consumida en 2001 para estar en el cuarto lugar de consumo en ranking. Estos altos niveles de consumo se presentan también a nivel nacional donde los jóvenes estudiantes consumieron en promedio de 2,2 pastillas de éxtasis en un mismo día, y cerca del 40% de los estudiantes que revelan ser consumidores, toman 3 o más pastillas en un mismo día. Se advierte así un incremento significativo del consumo de las drogas más adictivas como el paco, la cocaína o el éxtasis, lo que genera un alerta que se suma, ya que son estas drogas las que en su mayor parte están presentes en los cuadros de "sobredosis" en los adolescentes. Es importante señalar que a mediados de los años 90 la sobredosis sucedía entre los 31 y 35 años pero actualmente la edad bajo a los 16 y 20 años. 3

DIARIO INFOBAE, [en línea]. Disponible en: < http://www.infobae.com/2014/06/27/1576597-las-alarmantes-cifras-el-consumo-drogasargentina>. [Fecha de consulta 9 de septiembre de 2015].

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En cuanto a la intensidad en el consumo de drogas, es decir, la frecuencia de consumo en un determinado plazo de tiempo, cerca de la mitad de los estudiantes bonaerenses que reconocen consumir drogas como marihuana, cocaína, paco o éxtasis dicen hacerlo de manera "ocasional", mientras que el 25% aproximadamente manifiestan ser consumidores "frecuentes", es decir lo hacen diariamente o semanalmente. Esto se agrava si se tiene en cuenta que el paco y la cocaína presentan un nivel o frecuencia de consumo similar al de la marihuana (esto significa que un cuarto de los encuestados que se adjudica consumir drogas lo hace cotidianamente). Otro perfil a tener en cuenta que arroja el informe es que no hay diferencias significativas entre el consumo "experimental" (una sola vez) y "frecuente" (diario o semanal), lo que implica que existe una fácil acceso a las drogas, lo que permite que, sin problemas, se crucen las barreras del consumo frecuente para que nuevos usuarios puedan acceder a este tipo de sustancias. En los resultados de la encuesta realizada a fines del 2013 a 16.000 pacientes atendidos en Centros de Salud de la Subsecretaría de Adicciones del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, el 43% de los pacientes que se atendieron en los centros de atención de adicciones de la Provincia en el primer semestre de ese año nombra a la marihuana como sustancia de inicio a la adicción, indicando, además, que esta droga lleva al consumo de otras. Es así que el 30% de los pacientes asevera que fue la cocaína la droga que los llevó a realizar el tratamiento para salir de las adicciones. Finalmente, en cuanto a las edades de inicio en el consumo de drogas, según la Secretaría de Adicciones Bonaerense, la edad entre los 12 y 16 años es la etapa en que los adolescentes se inician mayormente en la droga. De ellos el 20,7% lo hace a los 13 años y el 11,6% a los 12, lo que evidencia un inicio de consumo cada vez más precoz.

El modelo de Comunidad Terapéutica como respuesta a este problema de salud: Para tratar de ser precisos, definiremos algunos conceptos, y para ello utilizaremos el Glosario de Términos de la Organización Mundial de la Salud4, en el que Comunidad terapéutica (therapeutic community) es definida como un entorno estructurado en el que viven personas con trastornos por consumo de sustancias psicoactivas para lograr su rehabilitación. Estas comunidades están a menudo diseñadas expresamente para personas drogodependientes; operan bajo normas estrictas, están dirigidas principalmente por personas que se han recuperado de una dependencia y suelen estar en zonas aisladas geográficamente. Las comunidades terapéuticas se caracterizan por ofrecer una combinación de “pruebas de realidad” (mediante la confrontación del problema personal con las drogas) y de apoyo para la recuperación prestado por el personal y los compañeros. Suelen estar muy vinculadas a los grupos de ayuda mutua, como Narcóticos Anónimos.

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LEXICON OF ALCOHOL AND DRUG TERMS, Organización Mundial de la Salud. 1994.

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Para Albert Sabatés5 la Comunidad Terapéutica esta concebida como un híbrido desde la asociación de la auto-ayuda y el apoyo público, es un experimento en proceso de desarrollo, que reconfigura el concepto de curación vital y muestra los ingredientes de las comunidades de auto-ayuda como elementos de una metodología sistemática para transformar vidas. En la actualidad las Comunidades Terapéuticas ayudan a muchos individuos y familias, conformando un grupo muy diverso cuyo historial con las drogas consiste en el consumo de una o varias de ellas y que, muchos de los cuales además, presentan problemas sociales y psicológicos complejos. George De León6, psiquiatra, Profesor de Psiquiatría Clínica de la Universidad de Nueva York y director del Center for Therapeutic Community Research fundado por el Instituto Nacional de Abuso de Drogas (NIDA por sus siglas en inglés), Estados Unidos, quien ha dedicado su vida profesional al acercamiento entre la teoría y la práctica y, en cierta medida ha zanjado ese vacío que se produjo debido a la escasa sistematización teórica característica del mundo de las Comunidades Terapéuticas, señala que la estrategia de este modelo de intervención en los inicios era tratar a la persona en su totalidad a través de comunidades de personas con los mismos problemas. Estas comunidades se desarrollaron inicialmente para solucionar el abuso de sustancias pero, posteriormente se han visto ampliadas en torno a una gran variedad de servicios adicionales relacionados con la familia, la educación, la formación, laboral, y la salud médica y mental. Para este autor, en el manual más importante que se ha escrito hasta la fecha sobre comunidades terapéuticas, “Cuanto mayor es el tiempo que los individuos permanecen en tratamiento, más probable será su recuperación y el logro de sus objetivos de recuperación. Aquellos que completan la duración planeada del tratamiento muestran los mejores resultados. Sin embargo, la mayoría de los admitidos en Comunidades Terapéuticas a largo plazo, no son capaces de completar la duración planeada total de 18-24 meses del tratamiento. La mayoría de estos abandonos ocurren durante los primeros 90 días del tratamiento (De León, 1991). A pesar de las diferencias personales en cuanto a progreso clínico, los individuos que abandonan el tratamiento en etapas tempranas generalmente no están preparados para implicarse de manera efectiva en el mundo exterior. Sus tasas de recaída y recidiva post tratamiento indican la importancia de la dedicación del tiempo indicado para cada etapa del programa.” Afirma De León que “Aproximadamente un tercio de los abandonos (y una proporción fraccionaria de graduados) solicitan la readmisión en el mismo u otro programa de Comunidad Terapéutica (De León, 1991; Simpson, 1986). Se espera de los readmitidos que completen todas las etapas del programa, a pesar de su tiempo de permanencia y status comunitario logrado en tratamientos de Comunidad Terapéutica anteriores. Sin embargo, el progreso clínico derivado de experiencias previas en Comunidades Terapéuticas podría tener como resultado una aceleración en los cambios de etapas y fases. {...}. Estos ejemplos de abandonos y readmisiones subrayan más aún las diferencias entre el tiempo de permanencia en el tratamiento, las etapas del programa y el progreso clínico. 5

Presidente de la Asociación Proyecto Hombre, una organización formada por 27 Centros que atienden anualmente, en toda España, a más de 20.000 personas con problemas de adicciones y a sus familias. 6 DE LEÓN GEORGE, “La Comunidad Terapéutica y las Adicciones”.Ed. Desclée De Brouwer. 2004

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Los resultados positivos que siguen al tratamiento están relacionados con el logro exitoso de todos los objetivos de las etapas del programa, y no con la simple permanencia durante toda la duración planeada del tratamiento (Coombs, 1991; Toumbourou, Hamilton y Fallon, 1998).” Siguiendo con las definiciones, en el mismo glosario, el término recuperación (recovery) se define como mantenimiento de la abstinencia del alcohol o/y otras drogas por el medio que sea. El término se asocia especialmente a los grupos de ayuda mutua y, en Alcohólicos Anónimos (AA) y otros grupos basados en los doce pasos, se refiere al proceso de conseguir y mantener un estado de sobriedad. Dado que la recuperación se considera un proceso que dura toda la vida, en el seno de AA se considera siempre que sus miembros son alcohólicos “en recuperación”, aunque de cara al mundo exterior se utiliza el término alcohólico “recuperado”. Otra definición que vamos a mencionar es la de reducción de daños (harm reduction) en el contexto del alcohol y otras drogas, que refiere a la expresión que describe las políticas o los programas que se centran directamente en reducir los daños derivados del consumo de alcohol o drogas. Se utiliza especialmente para referirse a las políticas o programas que intentan reducir los daños sin afectar necesariamente al consumo de drogas subyacente; podemos citar, a título de ejemplo, el intercambio de agujas y jeringas para contrarrestar el uso compartido de agujas entre los heroinómanos o la instalación de airbag en los automóviles para reducir las lesiones en los accidentes de tráfico, especialmente, los provocados por la conducción bajo los efectos del alcohol. Por tanto, las estrategias de reducción de daños tienen un mayor alcance que el binomio de reducción de la oferta y reducción de la demanda. Sinónimo: minimización de daños. Habiendo recorrido estas definiciones y teniendo en cuenta resultados de estudios hechos por parte de investigadores incuestionables, tenemos que reflexionar acerca de qué resultados pretendemos esperar u obtener de nuestro trabajo, y fundamentalmente, no reaccionar con explicaciones infundadas ante los ataques de organismos gubernamentales o críticos del modelo de abordaje que tan buenos resultados ha dado en la rehabilitación de las adicciones desde hace más de 50 años. En un reciente trabajo denominado “Relación entre la comorbilidad psicopatológica y las variables de resultados en dependientes de cocaína tratados en comunidad terapéutica”7 en la Universidad de Granada, España, encontramos la siguiente explicación: “Existen un número importante de estudios que se han dedicado a valorar la efectividad del tratamiento en CT. Como ejemplo, recientemente, Malivert, Fatséas, Denis, Langlois y Auriacombe (2012) quienes realizaron una revisión sistemática en la que seleccionaron 12 estudios de 321 encontrados y, concluyeron que, a pesar de que el porcentaje de recaída era importante tras el tratamiento, las personas que habían sido

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UNIVERSIDAD DE GRANADA. FACULTAD DE PSICOLOGÍA. España. [en línea]. “Relación entre la comorbilidad psicopatológica y las variables de resultados en dependientes de cocaína tratados en comunidad terapéutica”7. Vergara-Moragues, E; González-Saiz,F; Lozano-Rojas,O.; Fernández Calderón, F; y otros. 2013. [fecha de consulta: 26 de agosto de 2015]. Disponible en: < http://www.adicciones.es/files/128136%20Vergara.pdf>

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asistidas a través de intervención de las CT disminuían su consumo de sustancias. Otros autores, mencionados en el estudio, señalan que en pacientes con trastornos por consumo de sustancias, y particularmente aquellos que presentan comorbilidad psicopatológica, la CT es uno de los tratamientos que mejores cifras de remisión presentan (De Leon, Sacks, Staines y McKendrick, 2000; Malivert et al., 2012; Mulder et al., 2009).”, sin embargo, señalan: “Pero, ¿a través de qué variables se puede evaluar los resultados de un tratamiento en este recurso asistencial? Todavía hoy, existe controversia sobre cómo valorar el éxito terapéutico en una CT. La mayoría de los autores están de acuerdo en considerar el tiempo de estancia como un indicador válido de resultados, siendo tres meses el tiempo medio estipulado para que el paciente pueda presentar una mejoría clínicamente relevante (Condelli y Hubbard, 1994; Greenfield, Burgdorf, Chen, Porowsk, Roberts y Herrell, 2004; VergaraMoragues, 2010)”. Por otra parte, señalan los autores: “No queda claro si la comorbilidad psicopatológica juega un valor predictivo en el éxito terapéutico en CT. Algunos trabajos le otorgan un papel neutro sobre la retención (Alterman, Rutherford, Cacciola, McKay y Woody, 1996; Malivert et al., 2012). Otros señalan que los pacientes con mayor gravedad de la sintomatología ansioso-depresiva permanecerían más tiempo en tratamiento (Agostini, Nunes, Stewart, Quitkin, 1991; Joe, Simpson y Broome, 1998). Finalmente, existen estudios que concluyen que tanto la gravedad de la psicopatología como la presencia de determinados diagnósticos psicopatológicos, conferirían un peor pronóstico respecto de la retención (Broome, Flynn y Simpson, 1999; Tull et al., 2012, Wise, Cuffe y Fischer, 2001). El otro objetivo del presente estudio fue evaluar la relación entre la presencia de comorbilidad psicopatológica y la retención en tratamiento en la CT. La hipótesis inicial es que aquellos pacientes que presentaran comorbilidad psicopatológica van a permanecer menos tiempo en el recurso y, en definitiva, iban a beneficiarse menos del tratamiento. Los resultados de este estudio han apoyado esta hipótesis, constatándose que la existencia de comorbilidad psicopatológica estuvo asociada a un abandono precoz de CT.” Es decir, para este estudio realizado por la Universidad de Granada, los pacientes con otros trastornos mentales, además de los relacionados con el consumo de sustancias, permanecen en el recurso menos días, obtienen un menor porcentaje de altas terapéuticas y cambios clínicos menos relevantes. Las CTs en Andalucía, al igual que en nuestro país, están tradicionalmente enfocadas a una intervención de carácter psicoeducativo, multidisciplinar, dirigida fundamentalmente a la conducta adictiva. Ello conlleva una dificultad a la hora de atender a los pacientes con comorbilidad psicopatológica, en tanto que demandan de otras atenciones especializadas. Por ello, y como se ha comentado con anterioridad, es necesario adaptar estos recursos a personas que presenten comorbilidad psicopatológica (Van Stelle et al., 2004). De este modo, los fundamentos de las tradicionales CT, como por ejemplo el sistema diario altamente estructurado, fomento de la responsabilidad personal, cambios continuos a través de un proceso gradual o la promoción de valores prosociales, deben mantenerse. Pero es necesario realizar modificaciones que se adapten a las necesidades de los pacientes con síntomas psicopatológicos señala dicho estudio. Por ejemplo, a) una adaptación del perfil de los profesionales donde se deben incluir expertos de la salud mental con experiencia en el campo de las drogodependencias, b) una disminución de la duración y una mayor flexibilidad en la ejecución de las actividades e intervenciones terapéuticas, c) un mayor acento puesto en la orientación e

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instrucción, d) disminuir el número de sanciones y confrontaciones, e) una aserción más explícita de los logros, f) mayor atención a las diferencias individuales y, por último, g) una mejor respuesta a las necesidades especiales de desarrollo de los pacientes. Deberán diseñarse estrategias de intervención flexibles, lo que cuestionaría el modelo tradicional de sanciones.

Éxito y fracaso en la Comunidad Terapéutica: Rehabilitación, retención, permanencia, abandono, abstinencia, reducción de daños, etc. ¿qué palabra o qué concepto debemos analizar, hacer prevalecer y/o priorizar a la hora de pensar en éxitos y fracasos en el modelo de Comunidad Terapéutica en Argentina? En los últimos diez años se han producido grandes cambios en los tipos de drogas utilizados (aparición de nuevas drogas de síntesis por ejemplo), además de una considerable disminución en la percepción de riesgo y naturalización del consumo por parte de la población argentina. También se han desarrollado diversos tratamientos de tipo ambulatorio y de reducción de daños, lo que implica que, además de haberse modificado las vías de consumo, se ha modificado el perfil sociológico de los usuarios. Todos estos cambios han impactado en las estructuras asistenciales que, en algunos casos se adaptaban a una realidad pasada, mientras que el resto de los múltiples aspectos del complejo fenómeno del consumo de drogas se ha ido trasformando a su alrededor. En función de las verdaderas necesidades que nuestra sociedad plantea en la actualidad, debemos revisar los tipos de tratamientos y su verdadera dimensión en la actuación sobre el sujeto y su capacidad de relación con el entorno (independientemente de la sustancia que consume). Esto permitiría que un gran número de pacientes que son refractarios a tratamientos ambulatorios o, que por sus condiciones psicosociales no puedan sostener un tratamiento de este tipo, pudieran beneficiarse de un tipo de intervención psico-socio-educativa como la que plantea la Comunidad Terapéutica, encaminada a la resolución de problemas de esta naturaleza, pero teniendo en cuenta la necesidad de desarrollo de nuevos modelos en función de las necesidades sociales actuales. Usualmente recibimos jóvenes y adolescentes que presentan una grave problemática familiar, en general policonsumidores de sustancias y alcohol, adultos con un largo historial de consumo de drogas y alcohol, con deterioro cognitivo o patología dual que, por sus características psicológicas y/o sociofamiliares ven dificultada la adopción de patrones sociales que permitan la reinserción social y, finalmente, pacientes con diagnóstico dual de drogodependencia y enfermedad mental. La dependencia a las drogas y/o alcohol describe, como señalamos anteriormente, un recorrido temporal que acompaña al paciente a lo largo de su vida, esto es, en el caso de realizarse un tratamiento, éste se llevaría a cabo en términos de rehabilitación y no de cura, dado que ésta plantea una remisión completa. En EL REPARO-Comunidad Terapéutica, tal como lo describimos en el capítulo “La Recaida”8 consideramos que un tratamiento de rehabilitación es eficaz 8

GERVASIO, ELSA, Teoría de La Comunidad Terapéutica “El Reparo”.Capitulo 9. Disponible en: < http://www.elreparo.org.ar>

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cuando se registran los siguientes cambios conductuales básicos: La persona ha logrado abstinencia respecto del uso de drogas y/o alcohol, tiene un vínculo independiente o bien, ha trabajado convenientemente la codependencia con su familia de origen, ha logrado una salida exogámica (búsqueda de partenaires fuera del grupo familiar primario, esto es, debido a una cierta tendencia a establecer vínculos de tipo incestuosos o endogámicos en el seno familiar), ha establecido una adecuación en el área productiva (trabajo y/o estudio) y finalmente, ha excluido conductas delictivas o reñidas con la ley si ha incurrido en ellas. Consideramos que la recaída es parte del tratamiento (en cualquiera de sus etapas) así como también es parte de la rehabilitación y así se lo hacemos saber tanto al paciente como a sus allegados desde el momento mismo de su inicio de tratamiento. Alentamos a pacientes y a quienes lo acompañan a reanudar el tratamiento si los conflictos resurgen o si se manifiestan nuevos. Desde que tiene lugar el primer contacto del paciente y sus allegados explicamos las características de la dependencia remarcando, especialmente su carácter de permanencia a lo largo del tiempo, comparándolo a modo de ejemplo, con enfermedades tales como la diabetes, la hipertensión, etc., en las que es menester estar atento a señales de descompensación y consulta inmediata con el especialista, a fin de evitar perjuicios mayores y restituir a la persona a su vida cotidiana a corto plazo y con el mínimo costo personal posible. A lo largo del tratamiento se desarrollan diversos dispositivos terapéuticos a través de psicoterapias individuales y grupales, grupos de autoayuda, talleres de adquisición de habilidades para la vida que les ayudarán a reinsertarse gradualmente en su vida familiar, social, laboral, etc. El proceso motivacional por el cual una persona decide iniciar el cambio de conducta respecto a las drogas es muy complejo, contemplando elementos cognitivos, emocionales, familiares, ambientales y acontecimientos vitales, entre muchos otros. El proceso de tratamiento y rehabilitación debe concebirse a partir de alcanzar diversos objetivos terapéuticos, que otros programas describen como fases o etapas, que en su conjunto requieren meses para establecer una recuperación integral del individuo, siendo este proceso particular de cada uno. Para lograr este propósito debemos resaltar que sólo a través de una abstinencia prolongada de todas las sustancias psicoactivas (drogas y alcohol), junto a un proceso psicoterapéutico y de "crecimiento personal," el sujeto será capaz de retomar la responsabilidad en su vida y, por ende, de mejorar su calidad de vida personal, familiar, laboral, social y espiritual. El tratamiento, rara vez se desarrolla en forma lineal. Muy por el contrario, frecuentemente se observan episodios aislados de consumo, aunque realmente desee dejar de consumir, lo que se considera una "caída". Si estos episodios se repiten en un corto período, se transforman en "recaídas", pues los pacientes vuelven al tipo de consumo previo al tratamiento. Los pacientes pueden, a través de la intervención terapéutica, y si se empeñan en ello, aprender de las caídas y evitar que se transformen en recaídas. Esto es parte de la rehabilitación. Estas “caídas” o “recaídas” obedecen a diversos factores: dificultades en el manejo de los impulsos, presión de pares, presión social hacia el consumo, falta de manejo de situaciones personales, familiares, laborales, sucumbir a impulsos y/o tentaciones, etc. Entre tanto, la pregunta que debemos hacernos en función de lo anteriormente expuesto es, ¿la retención en el tratamiento en C.T. debe considerarse un éxito y, como consecuencia inmediata, el abandono del mismo es un fracaso terapéutico?, a veces pienso que sería como plantear

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que el éxito de una cirugía es directamente proporcional al tiempo de permanencia del paciente en el quirófano o, mejor ¿debemos focalizarnos en términos de objetivos cumplidos? Considerando este último criterio tanto en uno como en otro ejemplo, ¿el objetivo cumplido no debería focalizarse en asegurar tanto para el paciente como para su entorno en el axioma de mejorar la calidad de vida, partiendo de la comparación de la instancia del inicio del tratamiento? En una discusión con el Padre Charly (Padre Carlos Olivero) en el marco de las Jornadas denominadas De la Ley al Territorio, organizadas por el Centro de Estudios en Adicciones y Psicopatías de la Universidad ISALUD9 , planteaba que “El modelo de Centro Barrial desarrollado en el Hogar de Cristo10 es un verdadero trabajo cuerpo a cuerpo centrado en el precepto que la vida se recibe como viene, en contrapartida con la “industria de rehabilitación” que establece un circuito que puede no acompañar al fin último de al recuperación, pero que no deja de representar una necesidad” y a raíz de una pregunta que le hice respecto de cual era su opinión acerca de las C.T. en el trabajo con la misma población de asistidos respondió, no sin antes adertirme “vos me lo pediste”, que “las comunidades terapéuticas no retienen, los pibes se van” . Primero quiero destacar el magnifico trabajo que desde el Padre Pepe, padre Charly y otros sacerdotes denominados “curas villeros” han realizado desde el año 2008 y que en palabras del mismo Padre Olivera entiende que parte de su misión es ocuparse de transformar al barrio hostil en un barrio mas amigable, menos acechante y riesgoso y que se oponga férreamente a la fragmentación social. El padre Charly expresa que el modelo Centro Barrial es un verdadero trabajo cuerpo a cuerpo centrado en el precepto que la vida se recibe como viene y se acompaña las personas a realizar cambios para mejorar su calidad de vida y fundamentalmente, se ocupa de su comprensión. A los “curas villeros” “¡Chapeau!”. No podemos culpar al sacerdote de no comprender nuestro accionar si no hacemos lo suficiente por difundir nuestra experiencia. Incluso los aportes que mutuamente podríamos vernos beneficiados si hacemos un trabajo en conjunto. El resultado de este intercambio fue una franca invitación a intercambiar una jornada de trabajo conjunta entre los sacerdotes y equipos de C.T. para ver que, probablemente, tenemos mas cosas en común que señalamientos discrepantes. Un ejemplo clarificador lo podemos encontrar, entre muchos otros, en el primer joven rehabilitado hace 30 años, Marcelo, que comentó cuando reingresó luego de abandonar el tratamiento: “Elsa, vine, por que cada vez que me drogaba veía tu cara y era mortal” u otro egresado de nuestro programa y, hoy uno de los Directores Asistentes de nuestra institución: Miguel Molina, psicólogo, operador socio terapéutico, con un hermosa familia, quien llegó derivado por el Consejo Nacional del Menor y la Familia cuando tenia 18 años, luego de haber transitado en su corta existencia por varios institutos de menores, siendo habitante, entre otros espacios del mismo tipo de la Villa Zabaleta, uno de los asentamiento barriales con muchísimas carencias y una alta conflictividad social, quien abandonó cuatro veces el tratamiento y, recién en su quinto intento logró alcanzar su rehabilitación. No se puede decir que en sus cuatro intentos anteriores Miguel haya fracasado en su tratamiento sino, muy por el contrario tanto él como su familia, necesitaron su tiempo 9

CEDROS, ISALUD, Hogar de Cristo es un espacio de encuentro de jóvenes que viven en la villa 31 y que se encuentran en situación de vulnerabilidad social, ya sea porque no estudian ni trabajan, o porque estudian y trabajan pero se encuentran en algún grado de compromiso en relación a la adicción a las drogas. 10

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particular y único para elaborar los cambios necesarios para estar preparados para insertarse en una vida personal, familiar y social de mejor calidad, en la que las drogas y el alcohol no eran mas que “la punta del iceberg”, que tapaba una realidad interpersonal-familiar-social muy dolorosa. En estos dos ejemplos de los miles que podemos mencionar ponemos en relieve el efecto transformador de la intervención que realizamos en las C.T. independientemente del período de permanencia o la cantidad de intentos que se efectúen, fundamentalmente si además se tiene en cuenta, el criterio de “puertas abiertas” que sostenemos desde los mismos inicios, en los que no hay llaves, ni candados sino, nada mas ni nada menos que intervenciones, señalamientos, acompañamiento, contención, etc. tanto del equipo tratante como de los compañeros de tratamiento. Es importante comprender que el proceso de recaída se inicia a partir de un cambio. Este pueden ser positivo o negativo, lo primordial que debemos advertir es que dichos cambios son vivenciados por la persona como modificaciones que le producen ansiedad, estrés, contradicciones, angustia, y que se percibe una dificultad para afrontarlos de manera adecuada. En toda recaída la persona comienza a descubrir señales que indican que está mal. En algunos casos comienza a tener alteraciones de sueño o se altera su alimentación. Otros, lo manifiestan a través de la desorganización de sus cosas. Muchas recaídas están desencadenadas por elementos de la relación interpersonal con su familia, equipo terapéutico o grupo de convivencia. Otros, sueñan mucho con consumo. En esta secuencia del proceso recaída-reingreso al tratamiento es cuando tanto el paciente como su entorno inmediato, irán paulatinamente, y cada uno en función de sus tiempos internos, elaborando, procesando los cambios necesarios para su recuperación. En dicho proceso trataremos de transmitirle, mediante dispositivos terapéuticos y de intervención vivencial (autoayuda/ayuda mutua) herramientas para enfrentar esos conflictos, internos y externos que vayan surgiendo del devenir de su cotidianeidad, analizando y ayudándolo a revisar todos los acontecimientos que acompañaron su recaída. Dicho esto, tendríamos que ver la recaída como un período necesario, tanto para el paciente y su entorno, como para nuestra intervención asistencial, tan importante como su periodo de adaptación y adherencia, en el que trabajaremos para ayudarlo a que pueda ir encausando sus estados caóticos, que pueda aprender a controlar su ansiedad, angustia, estados depresivos o actitudes impulsivas de manera de motivarlo a que considere que la recuperación, o el sostenimiento de su elección de suspender el consumo abusivo, es la mejor opción para lograr una mejor calidad de vida. Desconocer esta secuencia proceso de recaída-reingreso al tratamiento es desconocer la realidad de las personas atrapadas en situación de consumo abusivo de drogas o alcohol y, condenarlos a la desesperanza con respecto a su futuro mediato o inmediato. Creemos que, así como todavía insisten en vernos a las C.T. como “un cúmulo de “terapias” conductistas, confrontativas y paternalistas, cuando no opresivas y violatorias de los derechos humanos” tal como esta descripto por Emilio Ruchansky en su libro “Un mundo con drogas”11, independientemente de la existencia de espacios que, bajo la autodenominación de C.T, funcionan sin control de las autoridades sanitarias pertinentes, sostengan actuaciones iatrogénicas y alejadas de cualquier parámetro de comparación con el trabajo que realizamos desde hace mas de tres décadas las organizaciones que venimos trabajando seriamente y con estándares internacionales al respecto. 11

RUCHANSKY EMILIO, “Un mundo con drogas”. Ed. Debate. 2015.

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El planteo de los “derechos humanos no respetados” que se nos atribuye a las CT merece un capitulo aparte dado que no es el punto de este artículo pero no podemos dejar de mencionarlo, dado que muchas CT como la nuestra desde la apertura de sus puertas trabajamos con la premisa de la participación voluntaria de los pacientes y sus familias, aún en épocas de implementación de la Ley 27.737 (aun vigente aunque sin predicamento en los hechos) los jueces internaban pacientes en cumplimiento una medida curativa. En ese periodo, aunque llegaban algunos pacientes hasta con el dispositivo de monitoreo (pulseras electrónicas) para nosotros, estaba por su propia voluntad y abandonaba cuando quería nuestras instalaciones sin ninguna otra intervención de nuestra parte mas que para apelar a motivarlo a que siguiera con su rehabilitación. Justamente, desde hace un tiempo, muchos que trabajan con el criterio de reducción del daño, nos hacen un planteo desde una visión muy “particular” de defensa de los derechos humanos, impulsando las intervenciones del tipo de salas de consumo controlado, o desde las intervenciones territoriales de acompañamiento, responsabilizándonos de no retener a los pacientes para que finalicen los tratamientos, algo así como muy bien señala el refrán popular “palos por que bogas y palos por que no bogas”. Es importante aclarar que los que trabajamos desde una línea de trabajo focalizada en alcanzar la abstinencia no estamos, salvo algunas excepciones dentro de las que no nos encontramos, en oposición a programas orientados a brindar servicios a personas que deseen que se respete su decisión de seguir consumiendo pero que deseen minimizar los daños involuntarios del uso, sea problemático o no. Tanto los que promueven este tipo de intervenciones, que pueden derivar o no en la abstinencia, o intervenciones de los que trabajamos como objetivo (aunque no el único) en alcanzar la abstinencia, consideramos que el consumidor deba ser criminalizado por el uso de drogas para uso personal, desviando la atención de los verdaderos responsables de la narcocriminalidad, donde el drogodependiente no es mas que el principal damnificado. Para concluir, como quedó claramente expuesto en los párrafos anteriores y a la fundamentación desde un enfoque basado en evidencia científica, el éxito o fracaso de la intervención del modelo de Comunidad Terapéutica, nada tiene que ver con la permanencia de los pacientes y su entorno en esta modalidad de abordaje, sin perjuicio de conocer que, cuanto mas tiempo permanezcan para recibir beneficios de la adquisición de herramientas necesarias para enfrentar los conflictos internos y externos que vayan surgiendo del devenir de su vida cotidiana. La recaída es un período necesario, tanto para el paciente y su entorno, como para nuestra intervención asistencial, tan importante como su periodo de adaptación y adherencia al tratamiento. En ambas instancias trabajaremos para ayudarlo a que pueda ir encausando sus estados caóticos, que pueda aprender a controlar su ansiedad, angustia, estados depresivos o actitudes impulsivas de manera de motivarlo a que considere que la recuperación, o el sostenimiento de su elección de suspender el consumo abusivo, es una mejor opción para lograr una mejor calidad de vida y, fundamentalmente, que pueda ir elaborando y procesando los cambios necesarios para ello. Esto no implica que, sistemáticamente debamos revisar procedimientos y modalidades de abordaje, tanto en nuestros programas como en el trabajo conjunto con los organismos derivadores o con otras modalidades de abordaje, tan importantes como necesarias entre las que deseamos incluirnos sin confrontación. Creemos que no es tiempo de considerar un único modelo de abordaje, todos trabajamos por el bien común de nuestros asistidos y sus

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familias, dejando que cada uno de ellos sea libre de elegir el modo de acompañamiento para su problemática y que mejor se ajusta a sus necesidades. Los organismos internacionales de las Naciones Unidas encargados de promover la salud tales como la OMS (Organización Mundial de la Salud, ONUSIDA (Oficina de Naciones Unidas para la lucha contra el VIH-SIDA) y el Fondo Mundial de la Población, recomiendan a los estados la promoción de las prácticas de reducción de daños y gestión de riesgos a causa del uso de alcohol y drogas, para las prácticas sexuales de riesgo y los efectos de padecer o ejercer violencia, pero las recomendaciones para la reducción de daños y gestión de riesgos no sustituyen a las recomendaciones de abstinencia o abandono de esas prácticas de riesgo, sino que las complementan o deben considerarse un camino, tránsito o objetivo intermedio para hacer abandono de las prácticas de riesgo. Es importante que podamos transmitir el concepto que hace muchos años, si es que alguna vez lo fuimos, dejamos de ser “una granjita de recuperación”, reservándonos el papel de meros procuradores de entretenimiento para que el paciente mantenga su “cabeza ocupada” y "se olvide de drogarse” como una forma de prejuicio y minusvalía de nuestro rol profesional. Creemos firmemente en la idea de discutir estrategias de tratamiento, en las que podamos transmitir nuestra experiencia, realizar investigaciones científicas tendientes a verificar la eficacia y conveniencia de cada una. Entendemos que en la participación conjunta del armado de políticas públicas como actores históricos (no los únicos), con funcionarios públicos que se dedican a la atención de los problemas relacionados con las drogas (en todas sus vertientes), otras organizaciones de la sociedad civil como las “madres del paco”, asociaciones de padres, la iglesia, investigadores, técnicos y usuarios de drogas, que no hay nada mas enriquecedor que escuchar y ser escuchados y, conjuntamente, construir el conocimiento necesario para dicho armado. Consideramos que, mas que seguir deteniéndonos en debatir acerca de la despenalización de la tenencia de drogas para consumo personal (que presenta otro aspecto de las presiones, contradicciones y tirantez entre los diferentes actores gubernamentales que intervienen en la definición de las políticas de drogas) y que, desde los inicios de nuestra intervención, hemos considerado a los usuarios como principales afectados y no sujetos activos de delito, debemos focalizarnos en analizar que pasa con los mecanismos de respuesta publica y privada para hacer frente a la demanda de asistencia de la población necesitada. Los derechos humanos tienen que referirse, no sólo a la libre voluntad de cada persona para hacer con su organismo lo que le plazca sino también al acceso a una atención sanitaria oportuna, aceptable, asequible y de calidad satisfactoria (OMS). Por otra parte debemos resaltar que hay una gran discusión acerca de “la libertad de decidir” de los niños y jóvenes acerca del uso problemático de las drogas, fundamentalmente en contextos de gran vulnerabilidad social. Otrora, afirmaciones del sacerdote Juan Carlos Molina, ex titular de la SEDRONAR (Secretaría de Prevención de la Drogadicción y Lucha contra el Narcotráfico), diciendo que había que legalizar el consumo generaron un gran impacto: “Yo habilitaría el consumo para todos y pondría más centros de rehabilitación”, aseveró el religioso, mientras anunciaba el envío de tres leyes al Congreso de la Nación sólo para despenalizar el consumo. La repercusión no tardó en llegar a todos los que nos dedicamos a la atención de drogodependientes afirmando que no están dadas las condiciones sanitarias para dar respuesta a los usuarios teniendo en cuenta que hoy el principal azote es el alcohol, de carácter legal y masivo, que le gana a la

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marihuana y a la cocaína a la hora de generar adictos y provocar los daños severos a la salud. Entre todos, debemos trabajar conjuntamente para revisar procesos y/o procedimientos de admisión, tratamiento y, socialización o re socialización pero, estamos seguros que desde la crítica infundada no vamos a llegar a ninguna parte.

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Algunas reflexiones acerca de exitos y fracasos en la Comunidad Terapéutica  

Trabajo desarrollado por la Mg. Elsa Gervasio para su disertación en la XV Conferencia de la Federación Latinoamericana de Comunidades Terap...